HbA1c: the lower the better? Dr. F. Holleman, internist Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Jan 01, 2016
HbA1c: the lower the better?
Dr. F. Holleman, internistAcademisch Medisch Centrum
Amsterdam
linicaldiabetology
am
Controverse of non-issue?
linicaldiabetology
am
Enkele zekerheden
• Gezonden hebben per definitie geen hoog HbA1c (<6,5%)
• Een lager HbA1c is bij gezonden geassocieerd met een betere overleving
• Een lager HbA1c leidt bij beginnende type 2 diabetes tot minder complicaties en een betere overleving
linicaldiabetology
am ADA, Expert Committee,
Diabetes care 1997
HbA1c en retinopathieNHANES (USA)
linicaldiabetology
am
Risico op overlijden in relatie tot HbA1c
linicaldiabetology
am
Microvasculaire schade in UKPDSMicrovasculaire schade in UKPDS
p=0.0099
0%
10%
20%
30%
0 3 6 9 12 15
% o
f pa
tient
s w
ith a
n ev
ent
Years from randomisation
Intensive
Conventional
Risk reduction 25%(95% CI: 7% to 40%)
Nierfalen of sterfte, glasvochtbloeding of lasercoagulatie
linicaldiabetology
am
Mortaliteit SU/InsulineIntensieve (SU/Ins) vs. Conventionele glucose controle
HR (95%CI)
linicaldiabetology
am
Mortaliteit metformineIntensieve (metformine) vs. Conventionele glucose controle
HR (95%CI)
linicaldiabetology
am
HbA1c Mediane waarden
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
HbA
1c (
%)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2% upper limit of normal range
linicaldiabetology
am UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-
12
Elke vorm van schade tgv diabetes
0.5
1
5
0 5 6 7 8 9 10 11
21% decrease per 1% decrement in HbA1c
p<0.0001
linicaldiabetology
am UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-
12
Mortaliteit
14% decrease per 1% decrement in HbA1c
p<0.0001
0.5
1
5
0 5 6 7 8 9 10 11
linicaldiabetology
am
Wat is dan het probleem?
• Oversterfte in intensieve groep van ACCORD studie
linicaldiabetology
am NEJM 2008;358:2545-59
ACCORD
• Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
• Studie naar het effect van– Intensieve glycemische controle (HbA1c ≤6% vs. 7-
8%)– Intensieve bloeddrukverlaging (SBP<120 vs. <140
mm Hg)– Intensieve lipidenverlaging (statine + fibraat vs.
statine)
• Bij patiënten met DM2 die al cardiovasculaire ziekte hadden, of een hoog risico hierop
linicaldiabetology
am NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72
ACCORD
Duur follow-up (jaar) 3,5
Intensief Standaard
Aantal deelnemers 5128 5123
Behaald HbA1c (%) 6,4 7,5
Totale mortaliteit (%) 5 4
Ernstige hypoglycemie
3,1%/jaar
1,0 %/jaar
Gewichtsverandering (kg)
+3,5 +0,4
ACCORD kritisch bekeken (1)
linicaldiabetology
am
Kun je uit ACCORD afleiden dat een laag HbA1c
schadelijk is?
linicaldiabetology
am Riddle, Diabetes Care
2010;33:983-990
Nee, ook in ACCORD is laag HbA1c beter!
(log)
Haz
ard
Rat
io =
ris
ico
op o
verli
jden
Gemiddeld HbA1c tijdens de studie
linicaldiabetology
am NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72
ACCORD
Duur follow-up (jaar) 3,5
Intensief Standaard
Aantal deelnemers 5128 5123
Totale mortaliteit 5% 4%
HbA1c < 7,5% 4.8% 4.4%
HbA1c 7.5-8.4% 4.2% 4.1%
HbA1c >8.5% 6.1% 3.6%
ACCORD kritisch bekeken (3)
linicaldiabetology
am Riddle, Diabetes Care
2010;33:983-990
Sterfte vooral bij diegenen die niet daalden in HbA1c
Ste
rfge
valle
n/ja
ar
Daling HbA1c in eerste 12 maanden
linicaldiabetology
am Miller et al., BMJ 2010;340:b5444
Hypoglycaemie in ACCORD
linicaldiabetology
am Miller et al., BMJ 2010;340:b5444
Relatie hypoglycaemie en HbA1c in ACCORD
Intensieve groep
Intensieve groep
Controle groep
Controle groep
linicaldiabetology
am Wright et al. J Diabetes
Complic 2006;20:395-401
Relatie hypoglycaemie en HbA1c in UKPDS
linicaldiabetology
am
Samenvatting
• Er is overweldigend bewijs dat een lager HbA1c geassocieerd is met betere uitkomst
• De merkwaardige oversterfte in de ACCORD-studie is het grootst in diegenen met de hoogste HbA1c’s en de minste daling in HbA1c
• Hypoglycemie in ACCORD vooral bij hoog HbA1c
linicaldiabetology
am
Take home message
• Hoe lager het HbA1c, hoe beter
• De manieren waarmee een laag HbA1c bereikt wordt zijn niet zonder risico
• Een laag Hba1c is misschien niet voor iedereen haalbaar