Hazırlayanlar Uz. Fzt. Özgün KAYA KARA Uz. Fzt. Duygu TÜRKER Uz. Fzt. Cemil ÖZAL

SEREBRAL PALSİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME-FİZYOTERAPİST

GÖZÜYLEProf. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL

(Danışman)Hacettepe Üniversitesi,

Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Paralizi Ünitesi, Ankara.

HazırlayanlarUz. Fzt. Özgün KAYA KARA

Uz. Fzt. Duygu TÜRKERUz. Fzt. Cemil ÖZAL

Uz. Fzt. Duygu KORKEM GÜVEN Uz. Fzt. Ayşe NUMANOĞLU

Mısırda bulunan bu tabletteki kişinin Serebral Palsi’li (SP) bir çocuk olabileceği düşünülmektedir.

SEREBRAL PALSİ (SP)İlk kez 1862 yılında William Little tarafından

tanımlanmıştır.

Gelişmesini tamamlamamış beyinde oluşan hasar nedeni ile

ilerleyici olmayan öncelikle hareket ve duruş bozukluğu, ek

olarak duyu ve bilişsel sorunların da görülebildiği

erken çocukluk çağında en sık görülen sorunlar bütününün ortak adlandırılmasıdır.

TANIM

SP’li çocuk, beynindeki hasar ile gelişmek zorundadır.

SP bir hastalık değil, kalıcı ama ilerleyici olmayan bir tablodur.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Dünyadaki farklı ülkelerde SP’nin görülme sıklığı ile ilgili farklı oranlar belirtilmiştir.

Birçok ülkede SP görülme sıklığının 1000 canlı doğumda ortalama 2 olduğu gösterilmiştir.

Türkiye’de ise bu oran (yapılmış en kapsamlı çalışmada) 1000 canlı doğumda 4 olarak bildirilmiştir.

TÜRKİYE’DE BU ORANIN FAZLA OLMASININ NEDENLERİ

Akraba evlilikleriHamilelik döneminde geçirilen hastalıklarBebeklerde görülen bulaşıcı ve ateşli

hastalıkların fazla olmasıBebek bakım şartları ve hizmetlerinin eksikliği Doğum şartlarının olumsuzluğuBeslenme yetersizliği ..... vb.

Beyinde oluşan hasar

Kas iskelet sistemi bozukluklarına yol açar

Nedenlerle

SP NEDENLERİ

DOĞUM ÖNCESİ NEDENLER

Akrabalıktan kaynaklanan kalıtımsal hastalıklarKan uyuşmazlığı sonucu ağır yenidoğan sarılığıDoktor kontrolünün olmamasıAnnenin hamileliği sırasında özellikle ilk 3 ayda geçirilen

hastalıklar (kızamıkçık, su çiçeği), ilaçlar, kazalarHamilelikte kanamaHamilelikte kan basıncı yükselmesi (preeklpmps-

eklampsi)/aşırı düşmesi

DOĞUM SIRASINDAKİ NEDENLER

Çok erken doğum Aşırı düşük doğum

ağırlığı Zor doğumDoğum esnasında

morarma

DOĞUM SONRASI NEDENLER

Bebeklik dönemi oksijensiz kalma, enfeksiyon, beyin hasarı

Bebeklikte meydana gelen travmalar (düşme, boğulma,yabancı cisim yutma vd.)

Yüksek ateşli hastalıklar, havaleMenenjit, beyin iltihabı (ensefalit) gibi hastalıklarZehirlenmeler, tümörler

ÇOCUK GELİŞİMİNDE SP

OLASILIĞINI DÜŞÜNDÜREBİLECE

K BELİRTİLER?

NORMAL MOTOR GELİŞİMYüzükoyun baş kontrolü 2 ay

Sırtüstü baş kontrolü 4-6 ay

Önkollar üzerinde durma 3 ay

Dönme 5-7 ay

Ellerde durma 6-7 ay

Oturma 6-8 ay

Emekleme 7-10 ay

Dizüstü 9-11 ay

Yarım dizüstü 11-12 ay

Sıçrama 10-12 ay

Yürüme 12-18 ay

1 AYLIK BEBEKTEDevamlı uykulu olma ya da uyuyamamaEmme bozukluğuAşırı kusmaSürekli ağlamaEtraftan gelen uyarılara cevap vermemeHavale geçirme

2 AYLIK BEBEKTEKaslarda anormal kas sertlikleri

3 AYLIK BEBEKTEGözbebeğinde düzensiz titremeler,Sırtüstü yattığında baş ve topuklar

üzerinde yay gibi durma,Çevresel uyaranlara tepki vermemeYüzüstü önkolları üzerinde kendini

destekleyememe

4 - 7 AYLIK BEBEKTEBaşını tutamama,Baş parmağın avuç içinden çıkarılmaması

Elin sert bir yumruk halinde tutulması

8 AYLIK BEBEKTEDönme ve oturmanın olmamasıEl-göz koordinasyonunun olmamasıTekme atarken iki bacağını birden itmesiGövde kontrolünün yetersiz olmasıOtururken bacakların birbirini

çaprazlaması

10 AYLIK BEBEKTE Emeklemenin olmaması ya da her iki

ayağın birden çekilerek, sıçrar tarzda emekleme

Ayağa kalkmada zorlukİsmi ile çağrılınca tepki vermemesiVerilen yiyeceği almaması veya ağzına

götürememesiAğızdan fazla salya akıtma

1 YAŞINDAKİ BEBEKTE

Tutunarak yürüyememesiParmak ucuna basarak yürüme

ÖZETLE3 aylıkken başını tutamayan,6 ay civarında oturamayan,8 aylıkken dönemeyen,18 aylıkken hala yürüyemeyen çocuk

HER SP’Lİ ÇOCUK AYNI MIDIR?

HAYIR.

Vücudun etkilenen kısmına göre değişkenlik gösterir .

HEMİPLEJİ

Aynı taraf kol ve bacak etkilenir.

DİPLEJİ

Daha çok bacakların, az miktarda da kolların etkilendiği tiptir.

KUADRİPLEJİ (TETRAPLEJİ)

Hem kolların, hem de bacakların etkilendiği tiptir.

SIKLIKLA EŞLİK EDEN SORUNLAR

Zihinsel sorunlarNöbet (Epilepsi)Duyu algı bozukluklarıGörme bozukluklarıİşitme bozukluklarıKonuşma bozukluklarıYutma- emme

yetersizliği

Diş çürükleri ve kırılmalarıSolunum yetersizliğiBoşaltım sistemi (bağırsak,

mesane) sorunlarıSindirim sistemi (mide)

işlev bozukluklarıAğrıDavranış sorunları

KAS İSKELET SİSTEMİ SORUNLARI

Kollar ve bacaklardaki kasların normalde olduğundan daha sert, kasılı halde olması

Kollar ve bacaklardaki kasların normalde daha gevşek-yumuşak halde olması

Kas kuvvetsizlikleriKasların ani kasılıp gevşemesi

SP’li bireylerin sıklıkla ÇOCUK BÜYÜDÜKÇE ZAMANLA kalça, diz ve ayaklarında ortopedik sorunlar, şekil bozuklukları görülebilir.

SP’Lİ ÇOÇUKLARIN GELİŞTİREBİLECEĞİ YAYGIN ORTOPEDİK SORUNLAR

Kontraktürler (ileri derecede kas sertliği)

Eklem kısıtlılıkları Kalça çıkığı,Skolyoz (omurga eğrilikleri)

Kalça Çıkığı

Kalçanın etrafındaki kasların güçlü çekmesi, kalçada çıkıklara neden olabilir.

özellikle şiddetli kuadriplejik çocuklar kalça çıkığına eğilimlidir.

Genelde, çocuğunuz 3 ile 8 yaş arasındaysa, cerrah yumuşak dokular üzerinde ( kaslar, sinirler, tendonlar) ameliyat önerebilir.Çocuğunuz için ortopedi uzmanı kemiğin ve kalça ekleminin

açısını değiştirmek için yapılan bir ameliyat düşünebilir.

Her 6 ayda bir lütfen düzenli olarak ortopedistiniz ziyaret ediniz..

Skolyoz (omurga eğrilikleri) SP’li çocukların yaklaşık yüzde 15 ile 30’unda

omurga eğriliği görülür.Omurga üzerindeki kasların geriliminin eşit

olmayışı, bu duruma sebebiyet verebilir. Skolyoz ayrıca yanlış yatış ve duruştan

kaynaklanabilirDüzgün tedavi edilmezse skolyoz, çocuğunuzun

duruşunu, oturma dengesini, yürüme kabiliyetini, kalp ve akciğer işlevlerini etkileyebilir.

Ciddi omurga eğriliklerinde, ameliyata gerek duyulabilir.

Kontraktürler (ileri derecede kas kasılması) Eklem diziliminin de bozularak kasların ve diğer

dokuların kısalmasına kontraktür denir. Genel olarak kontraktürler SP’li çocuğun

hareketini daha çok kısıtlar.Kontraktürler alt ekstremitede oluştuklarında

çocuğun yürümesini ve postürünü etkiler. Üst ekstremitedeki kontraktürler, çocuğun

nesnelere uzanma, nesneleri tutma, bırakma ve yönlendirme becerisini olumsuz yönde etkiler.

SP’li çocuklara yılda EN AZ 2 kez ortopedist

tarafından kontrol edilmelidir.

KAS TONUSU İÇİN TIBBİ VE CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Anormal kas tonusu, sadece kasların kendisinde işlev azalmasına değil, aynı zamanda kasları destekleyen kemiklerin, eklemlerin, bağların yapısının bozulmasına da yol açar.

Kemiklerle, eklemlerle veya kaslarla olan bu sorunlar, ortopedik sorunlar olarak bilinir.

İlaç kullanımı ve sinir blokajları

İlaçlar genellikle şiddetli gerginliğin (spastisite) ağrılı kasılmalarını geçirmek için tercih edilebilir ve tedavi planının küçük bir parçası olarak kullanılır.

Özel kas gruplarındaki spastisite kimi zaman bir BOTOLUNUM TOKSIN (BTx) uygulaması ile önemli ölçüde azaltılabilir.

Yumuşak Doku Girişimleri

Kaslar, kirişler veya bağlar üzerinde şekil düzeltmek veya hareketi geliştirmek için yapılan operasyonlardır.

Botulinum Toksin Kaslarda kasılmayı başlatan maddenin –

asetilkolin- salınımını engelleyerek kas kasılmasını geçici olarak önler.

Uygulanan yerde kas kasılması gecici olarak azalır. Etki 2-3 gün sonra başlar 3-6 ay devam eder.

Uygulama tekniği kolaydır. Ancak konusunda uzman hekimler tarafından uygulanmalıdır.

Ancak uygulamanın gerekip gerekmediği rehabilitasyon ekibi tarafından iyi bir ön değerlendirme ile belirlenmelidir. (Doktor, fizyoterapist)

Cerrahi uygulamalar

Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak spastisite azaltılır.

Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan şekil bozuklukları ve kontraktürler de düzeltilir.

Ancak ortopedik cerrahi yapılmadan önce spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir.

İyi bir değerlendirme sonrası karar verilmelidir (Hekim-fizyoterapist)

SP’ de cerrahi uygulamalar:

SP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir ve Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir

Atetoid tipte (patlayıcı, kıvrılıcı tipte kontrolsüz hareketlerin baskın olduğu tip); ağrılı kalça çıkıkları

Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus Diplejiklerde; makaslama ve pes valgusTüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve

kalça kontrolsüzlüklerine yönelik cerrahi girişimler yapılır

Diskinetik (hareket kontrolü olmayan) SP’de cerrahi girişim pek önerilmez.

Tremor (istemsiz titreme ve denge bozukluğu) kontrol altına almak için cerrahi işlem planlanmamalıdır

Zihinsel sorunları olan çocuklarda uzun süre hareketsiz kalma ve yoğun fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılırken çocuğun uyumu açısından iyi düşünülmelidir.

Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme biçimi yerleşir.

Duruş ve yürüyüşü düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması gereklidir

El-kol cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında daha uygun olmaktadır.

SP’li çocuğunuza yardımcı olması için uygulanan cerrahi işlemler çeşitlidir.

Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebellar stimulasyon, longitudinal miyelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir.

Kemik Ameliyatları

deformiteleri düzeltmek için eklemler ve kemikler üzerinde yapılan oseotomi, artrodezi gibi operasyonlardır.

Selektif Dorsal RizotomiBu yaklaşım, omurga sinirlerinin seçmeli olarak

kesilmesini içermektedir. Bacaklardaki kasılmayı azaltabilir.çocuğun istemli hareketlerinin kontrolünü geliştirebilir

ve daha kolay hareket etmesini sağlayabilir. Aynı zamanda ameliyat sonrası çocuğa uygun yoğun

fizyoterapi programı ile izlenmesi çok önemlidir.

HER SPLİ HASTA BU AMELİYATTAN FAYDA GÖRMEZ. ÇOK DİKKATLİ SEÇİM YAPILMALIDIR.

Selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma etkinliklerinde, oturma dengesinde, bilişsel işlevlerde artış sağladığını gösteren çalışmalar vardır.

Ameliyat sonrasında kasılma azalsa bile kas zayıflığı, gövde gevşekliği, eklem hareket kısıtlılığı, motor kontrol bozukluğu ve ilkel reflekslerin devamı gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek sorunlarla karşılaşılır.

BU NEDENLE;

CERRAHİ VE Botoks UYGULAMALARI ÖNCESİNDE VE SONRASINDA BAŞARIYA

ULAŞMAK İÇİN ÇOCUĞA ÖZEL YOĞUN FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

PROGRAMI ŞARTTIR.

Children with Cerebral Palsy: A Parent's Guide , Elaine Geralis -Editor, 1998, 2nd Edition. Children With Cerebral Palsy: A Manual for Therapists, Parents and Community Workers,

Author-Archie Hinchcliffe, 2007. Gunel MK. (2005). Prematüre bebekte erken fizyoterapi. Katkı Pediatri Dergisi 5:485-91. Kerem Gunel M. (2009) The view on pediatric rehabilitation with the title of cerebral

palsy from the perspective of a physiotherapist, Acta Ortopaedica Et Traumatologia Turcica, 43(2):173-181.

Kerem Günel, M. (2010). Pediatrik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon uygulamalarında nörogelişimsel tedavi Yaklaşımı, Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel, 3 (3); 1-8.

Kerem M, Akı E, Livanelioğlu A, Aysun S. (2001) Normal zamanında doğan ve premature serebral paralizili çocuklarda ev egzersizi programının motor gelişim üzerine etkileri: Retrospektif bir çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 12(3):94-98.

Livanelioglu A, Kerem Günel M. (2009). Serebral Palsi’de Fizyoterapi. Ankara: Yeni Özbek Matbaası; 109-114.

Aydın R.Serebral Palsi Aile Eğitim Rehberi. İstanbul Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı.

KAYNAKLAR

Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Bölümü, Serebral Paralizi Ünitesi

Tel: 0 312 305 25 25/175

İrtibat: [email protected]

KAYNAK MERKEZ