Virus dell’epatite HAV - - HCV UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA
Virus dell’epatite
HAV - - HCV
UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA
Virus dell’epatite A (HAV)
Struttura:
• Picornavirus (Enterovirus
72);
ora: Heparnavirus
• Acido nucleico: RNA+
• Simmetria cubica
• Diametro di 27 nm
• Virione senza mantello
• PM: 2,5-2,8 x 106
• Resiste al calore per 1
ora a 60°C, a 100°C per 5’
HAV
REPLICA:
• Si replica come gli altri Picornavirus (il recettore è
presente sugli epatociti ed è simile ad una Ig: HAVcr-1)
• Non è citolitico
• E’ rilasciato
per esocitosi
PATOGENESI:
• Orofaringe cellule epiteliali intestinali sangue
via portale fegato
• L’ittero si deve al danno epatico causato dalla azione
della risposta immune cellulo-mediata in risposta
all’infezione.
• Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci.
• Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e
con la comparsa
degli Ab scompare.
FASI DELL’EPATITE A ACUTA
EPATITE A : epidemiologia
Il 40% dei casi di epatite acuta è causato da HAV.
Le persone infette sono contagiose per 10-14gg
prima della comparsa dei sintomi; inoltre il 90% dei
bambini infetti e il 25-50% degli adulti presentano
una infezione produttiva, ma inapparente.
Contagio oro-fecale (acqua, alimenti contaminati,
mani sporche).
Serbatoio: molluschi, cozze, ostriche
- contatti stretti
- manipolatori di cibo
- personale degli asili
- bambini (mani sporche)
Forme cliniche :
asintomatica
anitterica
itterica (forma classica)
colestatica
grave fulminante
(atrofia giallo-acuta)
Epatite Virale Acuta: clinica
SEGNI E SINTOMI DI EPATITE A
Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni
Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica
• aumento delle transaminasi
• iperbilirubinemia
• epatomegalia
Bambini:
nausea
vomito
ittero solo nel 10%
Adulti:
ittero (70-80%)
+ sintomi aspecifici
Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni. Nella maggior parte
dei casi l’infezione è subclinica.
I sintomi sono:
• febbre
• astenia
• nausea
• anoressia
• dolore addominale.
• urina scura (bilirubinuria)
• feci ipocoliche
• ittero e prurito
L’ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel
10% dei bambini (di età inferiore ai 6 anni).
Con la comparsa dell’ittero, c’è il miglioramento dei sintomi.
Il virus viene eliminato 14 gg prima dei sintomi.
Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane
dall’esordio
10% 70-80%
La presenza di sole IgM indica una infezione in atto,
mentre la presenza di IgG indica una infezione pregressa.
La diagnosi è soprattutto sierologica
n.b.: IgM positive
a lungo
(anche fino a 5-6 mesi)
• Presenza di antigeni virali nei campioni fecali
(test ELISA, RIA).
• Non utilizzabili le colture cellulari
Altri test diagnostici
Prevenzione, trattamento e controllo
Terapia:
• riposo a letto
• dieta ricca di carboidrati
e di proteine
• evitare alcolici, cibi fritti, insaccati
• somministrare cortisonici
• somministrare vitamina B, C
Profilassi con IgG (0,02-0,12 ml/Kg)
Prevenzione, trattamento e controllo
VACCINI:
• a virus ucciso
(anche bivalente insieme al
vaccino verso HBV: Twinrix)
Lavaggio delle mani!!!!
Virus dell’epatite C
(HCV)
HCV
Caratteri generali:
• Identificato nel 1989
• Responsabile di una forma di epatite che era stata definita “non-A, non-B”
• Famiglia Flaviviridae
• Genere Hepacivirus
• Simmetria icosaedrica
• Virus a RNA lineare ad elica singola a polarità positiva
• Presenza di mantello
• Diametro di 50-70nm
GENOMA
L’RNA codifica per la sintesi di
proteine strutturali
(una proteina del nucleocapside e due proteine del rivestimento esterno)
e di
proteine non strutturali importanti per la replicazione virale:
• una proteasi
• una elicasi
• una RNApol RNAdip
RNA
nucleocapside (gene C)
Proteine dell’envelope E1 e E2
Caratteristica importante è la variabilità della sequenza genomica.
Sono suddivisi in 6 genotipi (clades) e all’interno del genotipo in
sottotipi.
• I genotipi 1b, 1a e 4 sono i
meno responsivi alla terapia
con IFN.
ITALIA
Quasispecie:
In un singolo soggetto con infezione
primaria predomina una popolazione di
virus omogenea dal punto di vista genetico
ma, sotto la pressione della risposta
immunitaria dell’ospite, può modificarsi nel
corso del tempo, portando all’emergenza
di una o più sottopopolazioni virali che,
a seguito della modificazione genetica
abbiano ottenuto un vantaggio in termini di
sopravvivenza della specie
Terminologia
Term Definition % Nucleotide
Similarity
Genotype Genetic heterogeneity among
different HCV isolates
65.7-68.9
Subtype Closely related isolates within each
of the major genotypes
76.9-80.1
Quasispecies Complex of genetic variants within
individual isolates
90.8-99
FAMIGLIA GENERE SPECIE GENOTIPO SOTTOTIPO QUASISPECIE
HCV in One Infected Person
Genotype (population)
≥ 30% nucleotide difference
25-30% Amino acid difference
Well-established diversity
Subtype (population)
~20% nucleotide difference
Quasispecies
(individual)
1-5% nucleotide difference
1
4
a
a
b
} Genotype 1a HCV
sequences retrieved
from a single person:
A Quasispecies
La conseguenza dell’eterogeneità genica dell’HCV e della sua capacità di mutazione genetica (e quindi fenotipica) sono alla base:
a) della frequente cronicizzazione dell’infezione
(il virus sfugge al sistema immunitario dell’ospite)
b) della possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo
c) della non soddisfacente efficacia della terapia
con IFN
d) della difficoltà di allestire un vaccino
Genoma virale
• I componenti strutturali includono il core (C) e 2 proteine del mantello (E1 ed E2).
• E1 e E2 sono codificate in regioni ipervariabili e presentano un alto grado di mutazioni, che sono il risultato di una pressione selettiva dovuta agli Ab virus-specifici
• E2 contiene il sito di legame per il CD81 (TETRASPANINA), espresso sugli epatociti e sui linfociti B, che è il recettore per il virus.
• Le proteine non strutturali sono: NS2, NS3 (elicasi), NS4A, e NS5B (RNA-pol RNA-dip).
• elicasi, proteasi e polimerasi sono importanti per il ciclo vitale del virus e bersagli per la terapia antivirale.
NTR: non translated regione
• La proteina core è coinvolta in diversi processi cellulari, come il metabolismo lipidico, l’apoptosi, la trasformazione e la proliferazione cellulare.
• In particolare, funge da attivatore in trans di alcuni oncogeni cellulari (ras) e può modulare in vivo l’azione di p53 e di p73 nei meccanismi dell’apoptosi epatocitaria. Questo, spiega come, indipendentemente dall’induzione di cirrosi, un virus come l’HCV privo di capacità di integrazione nel genoma cellulare, sia direttamente chiamato in causa nell’oncogenesi epatica in corso di una infezione cronica. Inoltre, la proteina core contiene epitopi riconosciuti dalle cellule della CMI e, per questo motivo, gioca un ruolo importante nell’elusione della risposta immune dell’ospite.
proteine non strutturali:
NS2 (proteasi)
NS3 (elicasi)
NS4A
NS5B (RNA-pol RNA-dip).
Una regione dell’NS5A è definita “regione determinante
la sensibilità all’IFN”
Le proteine dell’HCV inibiscono l’apoptosi e l’azione dell’IFN-
alfa legandosi al recettore del TNF (TNFr) e alla proteina
kinasi R(PKr).
Queste azioni prevengono la morte della cellula ospite e
promuovono l’infezione persistente.
Replica virale
• La replica avviene grazie alla RNA-pol RNA-dip
• Il virus codifica una singola poliproteina di 3011 aa,
che viene processata in 10 proteine strutturali e altre
proteine regolatorie.
- antirecettore virale: E2
- recettore cellulare: CD81
Patogenesi Attacco, penetrazione, moltiplicazione del virus, formazione di particelle virali e antigeni virali che compaiono anche sulla superficie della cellula. Induzione della CMI: i CTL riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l’attività citotossica. Il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti. Tale processo determina l’aumento delle transaminasi nel sangue ma è anche il processo che porta alla guarigione e alla eliminazione del virus.
• Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legare gli antigeni del virus.
• Gli anticorpi neutralizzano gli antigeni e possono impedire a nuove cellule di essere infettate.
• La malattia è l’espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus
• infiltrazione linfocitaria
• infiammazione
• fibrosi portale e periportale
• necrosi lobulare
Epidemiologia
HCV è diffuso in tutto il mondo
Circa il 3% della popolazione mondiale ha una
infezione cronica
Circa l’1-2% della popolazione residente in Europa
Occidentale e nel Nord America si ritiene che sia
portatore cronico di HCV
Il 90% dei pazienti AIDS è infettata da HCV
fascia di età più esposta: tra i 30-49 anni
L’alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche
promuove la diffusione
Modalità di trasmissione:
via parenterale =
sangue infetto
Altre vie possibili:
• trasmissione sessuale
• trasmissione verticale
• trasmissione ospedaliera
(attraverso una
colonscopia, durante
una dialisi, durante un intervento
chirurgico, etc).
Sangue: oggi 1 caso su 100.000 unità di sangue trasfuso.
Ma: chiunque abbia ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992, anche se non ha alcun sintomo o segno clinico di malattia, dovrebbe eseguire il test per la ricerca dell’infezione da HCV.
Tossicodipendenza per droghe IV
Esposizione professionale
Rischio relativo:
• HBV è trasmesso nel 30% d’esposizioni,
• HCV nel 3%,
• HIV dello 0,3%
Trasmissione parenterale
inapparente:
strumenti chirurgici non sterilizzati:
dentista
agopuntura
estetista
barbiere
tatuaggi
piercing
oggetti taglienti o abrasivi (rasoi,
lamette, spazzolini da denti).
Clinica dell’epatite C
L’HCV causa 3 tipi di patologie:
a) epatite acuta con risoluzione dell’infezione e guarigione (15% dei casi)
b) infezione cronica persistente (70% dei casi)
c) rapida progressione a cirrosi (15% dei casi)
La maggior parte delle infezioni è asintomatica
Epatite acuta: non frequente
(su 100 pazienti solo il 15% guarisce)
Quadro clinico
Periodo d’incubazione: 15 gg-4 mesi.
Periodo pre-itterico: caratterizzato da sintomi aspecifici
come: stanchezza, mancanza d’appetito, nausea, dolore
epatico. Dura pochi giorni.
Periodo itterico: compare l’ittero (a livello della cute e delle
sclere), colore scuro delle urine, tendono a scomparire i
sintomi della fase pre-itterica, aumento delle transaminasi
(2-3000; v.n. 0-45).
Tale fase ha una durata di 2-4 settimane
Periodo di convalescenza: la malattia
evolve favorevolmente, riduzione delle
transaminasi fino alla normalità
L’HCV può guarire entro 6 mesi, se persiste oltre
questo periodo si parla di epatite cronica
(vedi).
Epatite fulminante:
Raramente l’infiammazione è molto violenta da
provocare in breve tempo la distruzione
dell’organo con compromissione delle attività
metaboliche del fegato.
La mortalità è elevata,
l’unica possibilità di guarigione
è costituita dal trapianto di fegato
eseguito con urgenza.
Epatite cronica:
E’ una infiammazione
permanente del fegato,
provocata dalla persistenza
del virus.
Transaminasi: elevate per più
di 6 mesi.
la forma cronica è del tutto
asintomatica, per cui il
riscontro spesso avviene in
modo casuale (esami del
sangue eseguiti per altri
motivi).
La conferma è grazie ad una
agobiopsia del fegato, che
consente l’analisi istologica
del tessuto epatico.
• Epatite cronica persistente:
danno epatico modesto, scarsamente progressivo (si aggrava con il passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni.
• Epatite cronica attiva:
il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea.
Evoluzione della epatite C
Indicatori del rischio di progressione della epatite cronica da
HCV
Fattori virali: il genotipo 1b, sembra associato ad una
evoluzione più grave.
Presenza di quasispecie: un n° più elevato di quasispecie
virali è stato associato a forme più gravi di epatite cronica.
Fattori dell’ospite: età al momento dell’infezione;
l’acquisizione dopo i 40 anni influenza negativamente la
progressione dell’infezione.
Durata dell’infezione: le epatiti presenti da più tempo
rispondono meno bene alle terapie.
Sesso: il sesso maschile è associato ad una peggiore
evoluzione dell’infezione.
Altri fattori: consumo di alcool
Coinfezione da HBV e HIV.
La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-HCV
Il protocollo prevede: a) test di screening e b) test di conferma
Dopo il test di conferma, rilevamento del genoma (RNA virale) mediante RT-PCR: IMPORTANTE PER DETERMINARE LA CARICA INFETTANTE (genomi virali/ml) E IL GENOTIPO VIRALE e quindi STABILIRE IL TRATTAMENTO CON I FARMACI
ANTIVIRALI
1 2 3 4 5 6
MONTHS YEARS
1 2 3 4
HCV ANTIBODY
TIME AFTER EXPOSURE
ALT
Normal
HCV RNA
Symptoms +/–
Pattern of Acute HCV Infection with Clearance
1 2 3 4 5 6
MONTHS YEARS
1 2 3 4
HCV ANTIBODY
TIME AFTER EXPOSURE
ALT
Normal
Symptoms +/–
HCV RNA
Pattern of Acute Hepatitis C with Progression to
Chronic Infection
Epatite acuta:
Riposo a letto
Dieta adeguata
Alimentazione ipercalorica (ricca
di zuccheri) e di proteine, e
povera in lipidi
Sospensione dei farmaci,
alcolici, pillola.
Epatite fulminante:
Compensare le funzioni
metaboliche che il fegato non
riesce ad esercitare.
La forma fulminante: mortalità
elevata (80%)
Trapianto di fegato:
sopravvivenza del 60%
TERAPIA EPATITE C ACUTA
Per la terapia è fondamentale determinare
a) il genotipo
b) la quantità di genomi virali nel sangue
TERAPIA EPATITE C CRONICA
L’identificazione del genotipo (e del sierotipo:
anticorpi genotipo-specifici) del virus dell’epatite C
è utile per formulare la terapia da adottare.
I pazienti con genotipo 2 e 3 rispondono meglio
alla terapia a base di Interferone rispetto ai pazienti
con genotipo 1
Genotipo HCV-RNA Durata della terapia
2-3 qualsiasi 6 mesi
1 < 2.000.000 6 mesi
1 > 2.000.000 12 mesi
TERAPIA EPATITE C CRONICA
IFN-alfa pegilato (cioè coniugato glicole polietilenico,
PEG)
+
Ribavirina.
HCV: prevenzione:
Un vaccino efficace non è disponibile
Problemi:
a) La grande variabilità genomica
b) La natura quasispecie dell’HCV
c) La difficoltà di individuare se esiste o
quale sia la risposta anticorpale protettiva
d) Scarse conoscenza sulla patogenesi
dell’epatite C
e) Limitatezza del modello sperimentale
HCV: Raccomandazioni:
Dovrebbero eseguire il controllo dei markers per l’epatite B
e C tutti coloro che:
• in passato (prima del 1990) sono stati sottoposti a
trasfusioni di sangue o di emoderivati.
• Sono sottoposti a emodializzati
• Hanno una storia di tossicodipendenza
• Hanno avuto rapporti sessuali a rischio
• Sono conviventi di portatori di epatite B o C
• Sono pazienti con transaminasi elevate
E’ inoltre opportuno limitare il consumo di alcolici
La vaccinazione anti-epatite B è raccomandata a tutti i
pazienti con infezione da HCV
Come ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da HBV o HCV:
A) Le persone che sanno di avere una infezione da virus B o C, o che sappiano di avere avuto dei fattori a rischio per il contagio, dovrebbero astenersi dalla donazione di sangue, seme, organi.
B) In caso di rapporti sessuali a rischio è fortemente raccomandato l’utilizzo del profilattico.
C) I familiari di persone con infezione da virus B o C non dovrebbero usare in comune strumenti da toilette potenzialmente taglienti o abrasivi (rasoi, lamette spazzolini).
D) I tossicodipendenti dovrebbero evitare di utilizzare siringhe e altri strumenti in comune (e soprattutto L’USO DELLE DROGHE……..!!!)
http://www.hepcchallenge.org/
http://www.hepcchallenge.org/choices/pdf/Chapter_02_OL.pdf