AKUT GASTROENTERİT Yrd Doç Dr M. Gökhan GÖZEL
AKUT GASTROENTERİT
Yrd Doç Dr M. Gökhan GÖZEL
2
AKUT GASTROENTERİT
Dünyada her yıl 3-5 milyar ishal olgusu olmakta, 5-10 milyon kişi ishal ve komplikasyonları sonucu ölmektedir
Ülkemizde 1-5 yaş gurubunda ölüm nedenleri arasında ishaller ikinci sırada sorumludurlar.
3
İSHAL
İshal: Dışkı kıvamının yumuşaması,
sıvı miktarının, dışkılama sayısının artması
Subjektif: >3/Gün yumuşak dışkılama.
Objektif: >200-250 gr/gün defekasyon.
Akut: 2 haftadan kısa süren ishal
Kronik : 2-3 haftadan uzun süren ishal
4
İshal nedenleri
Osmotik ishal
Mukozal hasara bağlı
Motilite artışına bağlı
Sekretuar ishal
5
Osmotik ishal
Barsak lümeninde absorbe edilememiş fazla miktarda osmotik materyal bulunması.
Konjenital glikoz, galaktoz, früktoz malabsorbsiyonu
Disakkaridaz eksikliği
Mannitol alımı...
6
Mukozal hasara bağlı ishaller
İnflamasyon ve ülserasyon sonucu mukoza bütünlüğü bozulur, emilim bozulur ve sekresyon olur. Dışkıda: BK +, KK +
İnfeksiyonlar; Bakteriyel, paraziter... Radyoterapi Sitostatikler İmmünolojik ; Ülseratif kolit, Crohn hast İdiyopatik Hipersensitivite
7
Motilitenin artmasına bağlı ishaller
Motilitenin artışı; içeriğin emilimi için yeterli sürenin olmaması sonucu ishal ..
İrritabl barsak sendromu
Karsinoid sendrom
Diyabetik nöropati
Postvagotomi
Hipertroidi
8
Sekretuar ishal
Sıvı ve elektrolit transportunda bozukluk ve aktif anyon salınımında artış vardır
Hipertroidi Kollagen vasküler hast; (SLE, skleroderma) Barsak rezeksiyonları Endojen medyatörler (Safra ve yağ asitleri) Ekzojen nedenler (Laksatifler vs) Tümörler (gastrinoma, VIPoma, villöz adenom) Enfeksiyonlar: Bakteriyel, paraziter
9
Tanımlar
Gastroenterit: Mide ve ince barsağın birlikte etkilendiği, bu nedenle bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi GIS sempt nın bir arada olduğu tablodur
Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan, genellikle bulantı ve kusmanın eşlik etmediği, ateş,karın ağrısı ve ishalin baskın olduğu klinik tablodur
Dizanteri:Kramp şeklinde karın ağrılı, kanlı, müküslü, tenezimli, sık sık ve az dışkılamayla seyreden,başta kolon olmak üzere barsakların inflamasyonu ile karakterize klinik tablo
10
Tanımlar
Tenezm: Sık sık ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir.Tenezimli hasta dışkılamadan sonra bile rahatlamadığını söyler
İnce barsak tipi ishal: Bol ve sulu dışkılamadır
Kalınbarsak tipi ishal: Az az ve sık sık dışkılamadır
11
İshal
İB ishali KB ishali
Ateş - +
Dışkılama sayısı Az Çok
Dışkı miktarı Çok Az
Dışkıda kan Koyu Taze
Tenezm - +
Gaz + -
12
Dizanteri
Etken
Basilli Dizanteri
Shigella
Amipli Dizanteri
E Histolytica
Başlangıç Akut Sinsi
Ateş Yüksek Normal
Dışkı incelemesi Kist, trofozoit
Dışkılama sayısı Çok (15-20) Az (5-10)
Dışkıda BK/KK +/+ -,+/+
Charcot leyden kristali - +
13
İshalli Olgu; Yaklaşım
İnfeksiyöz, noninfeksiyöz ishal?
Akut, kronik ishal?
Tam bir fizik muayene?
Dehidratasyon değerlendirmesi?
İV sıvı, elektrolit, antibiyotik verilmeli mi?
Evde mi, hastanede mi tedavi edilmeli ?
Laboratuvar inceleme? Neler yapılmalı?
14
Akut İshal; sorgulama İshalin Süresi
Dışkılama sayısı, miktar, koku, kıvam, görünüm
Ateş, bulantı, kusma
Karın ağrısı, tenezm
Yenilen besinin türü, zamanı
Antibiyotik kullanımı
Seyahat öyküsü
Konvülsyon, ağız kuruluğu , idrar miktarı/gün
Bireyin immün durumu (DM, AIDS, Ca. vb.)
15
DEHİDRATASYONUN DERECELENDİRİLMESİ
A B C
Genel durum
Gözler
Gözyaşı
Ağız- dil
Susuzluk
İdrar
İyi
N
Var
Nemli
Yok
Normal
Huzursuz
Çökük
Yok
Kuru
Susuz
Azalmış
Letarjik, bilinç kaybı*
Kuru
Yok
Çok kuru
Zorla su içer/içemez*
Hiç yok
Deri turgoru Normal Hafif azalmış İleri derecede azalma*
Dehidratasyon Yok Orta (%5-10) Şiddetli (%10)
Tedavi ORS ORS veya İV
IV, ilk 30’ 30 ml/kg
16
AGE’de Etkenler: Öztürk ve ark
Shigella spp %10 Campylobacter spp %12,5 Salmonella spp %3 Vibrio cholerae %7,5 ETEC %15 EPEC %2,5 Rotavirus %20 Cryptosporidium %5-10 Bilinmeyen %20-30
17
İshalde Etkenler: Bakteriler
İnvaziv etkenler Shigella sp EİEC, EHEC Salmonella sp Y enterokolitica C jejuni V parahemolyticus
Toksijenik etkenler V cholera S aureus B cereus ETEC, EPEC Cl perfringens Cl difficile
18
İshal; etkenler
Virüsler Parazitler Mantarlar Rotavirüs
Norvalk virüs
Enterovirüs
Calsivirüs
Coronavirüs
E histolytica
G intestinalis
Cryptosporidium
İsosopora
Cyclospora
B coli
Candida
19
E. Histolytica trophozoite
20
İSHAL; Predispoze faktörler
İntestinal hastalıklar
Seyahat
Kirli su kullanımı
NSAID, Steroid, Antiasit
Antibiyotik
Hazır gıda
Stres
Uzun süren cerrahi girişim
Hastanede yatma
21
İshal ve bakteriyemi riski
Ateş, sistemik toksisite
>65 yaş; < 3 ay
Malignite
İnflamatuvar barsak hastalığı
Metabolik hastalık
Immunsupresyon
22
Akut İshal Makroskobi: Dışkıda kan, mukus var mı? rengi,
kokusu, şekli ? (pirinç suyu , sulu, kanlı, mukuslu) Mikroskobi: KK, BK ve parazit araştır; Kist,
trofozoit, ookist, MM, Gram, Giemza, lugol.. Kültür: Dışkı ve kan kültürü
Ateş ve dizanterik sendrom, dehidratasyon ve salgın varlığı, nosokomiyal ishal..
Serolojik test: Antijen testleri: Rotavirus, Cryptosp. Antikor testleri: E. histolytica
Endoskobik inceleme: Kronik ishal, AIDS; proktit
23
Akut İshal Dehidratasyonun derecelendirilmesi yapılır.
ORS veya parenteral sıvı gerekirse verilir. Orta derecede dehidratasyon varsa; VA % 7.5’i oral
alımı iyi değil, kusma varsa; 2500-3000 ml/gün Ringer laktat, oral alımı iyi ise ORS verilir
İleri derecede dehidratasyon varsa; VA % 10’u 100 ml/kg İV yolla sıvı verilir. Bu miktarın 30 ml/kg ilk 30 dakikada verilir.
Beslenmenin düzenlenmesi: İshalde yağlı, sütlü, lifli besinler, üzüm, kavun, karpuz gibi meyveler tavsiye edilmez. Çorba, çay, tuzlu ayran, yoğurt, patates haşlama önerilir.
24
İshallerde Antibiyotik tadavisi
• Etkenin izole edildiği durumlarda • Dizanterik tabloda • Bakteriyemi riski taşıyan hastada • Belli klinik durumlarda
– Yolculuk ishalleri – Febril dizanterik ishaller – Uzun süre devam eden ishaller ?
25
İshallerde tadavisi
Şigelloz: Kinolon, TMP/SMZ, 5 gün
Kolera: Doksisiklin, Kinolon, 3 gün
Salmonelloz: Kinolon, 7 gün
C jejuni: Eritromisin, Kinolon, 5 gün
İsosporiyaz: TMP/SMZ, 7 gün
Amebiyaz: Metronidazol, 10 gün
Giardiyaz: Metronidazol, 5 gün
26
ŞİGELLOZ
Etken; Gram (-), hareketsiz, kapsülsüz basil, laktoz ve üre negatiftir. Aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır
Biyoşimik inceleme ve antijenik yapılarına göre: A grubu (S. dysenteriae), B grubu (S. flexneri), C grubu (S. boydii), D grubu (S. sonnei).
Sıklıkla GİS infeksiyonuna neden olur. Nadiren üriner infeksiyon ve bakteriyemi nedeni.
S. Sonnei, Sh flexneri en sık izole edilen etken.
27
ŞİGELLOZ
Bulaşma; Fekal oral yolla olmaktadır. Eller, kontamine su ve yiyecekler
Bakteriler oral yolla alımdan 12 saat sonra ince barsaklara gelir. Burada çoğalarak sulu ishale neden olur, birkaç gün içinde ince bğ terkeder,kolona yerleşerek sık dışkılama ve tenezme; kolite neden olur. İnfeksiyon yüzeyeldir.
Şigella nörotoksini muhtemelen ince barsak tipi diareden sorumludur.
28
ŞİGELLOZ
Hastalık yaz ve sonbahar aylarında sık görülür.
Şigella otoliz sonucu endotoksin salgılar. S. dysenteriae tip 1 ısıya dirençsiz ekzotoksin salgılar. Ekzotoksin enterotoksin gibi etki göstererek ishale neden olur, ince barsakta aminoasit ve glukoz absorbsiyonunu engeller.
S.dysenteriae ağır infeksiyonlara (menenjit, koma, konvülsiyona) neden olur. Nörotoksik etkisi (S. shiga) de vardır.
29
ŞİGELLOZ
Klinik: Ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, karın ağrısı, tenesmus, kanlı-mukuslu dışkılama
Tanı: Öykü + FM + Laboratuvar CBC: BK , sola kayma, dışkı; BK+, KK+, Kültür+
Ayırıcı tanı: Amipli dizanteri, ülseratif kolit, EİEC, EHEC, Salmonella GE
Komplikasyonlar: HÜS, barsak perferasyonu, peritonit, pnömoni, bakteriyemi, şok, Reiter sndr
30
ŞİGELLOZ
Tedavi: Gerekirse sıvı elektrolit verilir
Antibiyotik; Tedavide üç-beş gün süreli SMZ/TMP, ampisilin veya kinolonlar kullanılır.
Antidiyareik ilaçlar verilmez
Korunma: Eğitim; kişisel ve besin hijyeni . Sular klorlanmalı ve sineklerle savaş.
31
KOLERA
Kontamine besinlerle alındıktan sonra ince barsaklarda kolonize olan Vibrio cholerae’nın ürettiği ekzotoksin yapısındaki bir enterotoksinin etkisi ile
akut başlangıçlı bulantısız kusma, karın ağrısız şiddetli ishal ile kısa sürede çok miktarda sıvı-elektrolit kaybı
Şiddetli dehidratasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoz tablosu ile karakterize oldukça fatal seyirli bildirimi zorunlu hastalık.
32
KOLERA
V. cholerae aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır. Etken eğri, kıvrık, Gram (-), hareketli basildir.
Bulaşma; fekal oral yol (basil sayısı, mide asidi.)
Bakteri enterotoksininin B subuniti İB duvarında gangliositlere (GM1) bağlanır,
A subuniti sekretuar hücrelere penetre olur.
Adenil siklaz enzimi aktivasyonunu sonucu hücre içi cAMP seviyesi yükselir, barsak lümenine sıvı ve elektrolit (K, HCO3) kaybı olur
33
KOLERA
V. cholerae'nın 2 biyotipi vardır :
- V. cholerae biyotip cholerae
- V. cholerae biyotip El Tor
V cholerae O somatik antijenine göre 3 serotipe ayrılır;
- Ogawa
- Inaba
- Hikojima
34
KOLERA
Asemptomatik İnfeksiyon.
Kolera Diyaresi: 2-3 gün süreli hafif bir ishal
Kolerin: Tipik koleranın daha hafif şekli
Cholera gravis : Tipik kolera tablosu.
Cholera sicca : En ağır form; akut başlangıç ve kollaps. Çok miktarda sıvı barsak lumenine dolar, ishale zaman kalmadan hipovolemi ve ölüm
Tifoid Form : Çocuklarda rastlanan yüksek ateş ve konfüzyonlu tablodur.
35
KOLERA Günde 20-30 kez dışkılama. Bulantısız fışkırır
tarzda kusma, dil kuru, deri turgoru azalmıştır Göz yaşı ve ter bulunmaz, tansiyon arteriyel düşer, nabız filiformiktir, kalp sesleri zayıf, göz küreleri çökük, anüri gelişir, vücut ağırlığı % 10'dan fazla azalır. Karın içe çöker.
Hasta takipneik, perifer siyanoze, cilt soğuk ve yapışkan haldedir, hipotermi olabilir.
36
KOLERA Tanı: Klinik + FM + Laboratuvar
Hb , BK , BUN , Kreatinin Pirinç suyu görünüm dışkı, kültür, karanlık saha mikroskobisi, Cholerae polivalan O1 antiserum ile aglütinasyon
Tedavi: Sıvı ve elektrolit kaybı ile mücadele, AÇT takibi, saatlik idrar takibi, Antibiyotik; Doksisiklin, kinolon; 3-5 gün
Korunma: Eğitim, portör araştırması ve tedavisi, alt yapının düzeltilmesi
37
Antibiyotikle ilişkili ishal
• Antibiyotikler toplumumuzda gelişigüzel kullanılmaktadır. Bunun sonuçları;
- Antibiyotiklere dirençli suşların oluşumu - Ekonomik kayıplar - İntestinal eko sistemin bozulması ve antibiyotiğe bağlı ishal ortaya çıkmaktadır
38
Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu etkenler
Clostridium difficile
C perfringens
S aureus
Candida
39
C difficile
C difficile Gram pozitif zorunlu anaerob basil
% 25 oranında toksin üretmez, normal flora elemanı olarak bulunur
Ab ilişkili ishal olgularının %10-25’inden, psödomembranöz kolit olgularınınsa hemen tamamından sorumludur
Hastalıktan kolonda mukozal hasar ve inflamasyona yol açan 2 toksini sorumludur (A ve B)
40
Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu Antibiyotikler
Sık etkili olanlar Klindamisin
Linkomisin
Ampisilin
Eritromisin
Sefalosporin
Tetrasiklin
Az etkili TMP/SMZ
Kloramfenikol
Kinolonlar
Rifampisin
Tetrasiklin
Aminoglikozit
Metronidazol
Amfoterisin B
41
Clostridium difficilenin yaptığı hastalık
Ab ilişkili ishal kliniği farklı şekillerde görülebilir:
Asemptomatik taşıyıcılık
Basit sulu diyare
Kolit
Pseudomembranöz kolit
Nosokomiyal diyare; Cl difficile olguların % 22-45’inden sorumludur
42
Antibiyotikle ilişkili ishal: Klinik
Ateş
Karın ağrısı
İshal
Bulantı
Halsizlik
Dehidratasyon
43
Antibiyotikle ilişkili ishal: Tanı
Öykü Dışkı mikroskobisi Kültür Toksin araştırılması: ELİSA ile Toksin A ve B Lateks ag testi PCR:Toksin geni araştırılması Endoskobik inceleme Pseudomembranöz plak: Sarı-beyaz plak; fibrin, mukus,
nekrotik epitel hücresi ve nötrofil içerir
44
Antibiyotikle ilişkili ishal: Komplikasyon
Kanama
Perforasyon
Toksik megakolon
Reaktif artrit
Tenosinovit
Splenik abse
Osteomiyelit
45
Antibiyotikle ilişkili ishal: Tedavi
Antibiyotiği kesiniz,destek tedavisi
Metronidazol 3X500,10 gün
Metronidazol+ S baulardii
Vankomisin 4X125 mg,oral,10 gün
Antiperistaltik ajan verilmez
46
Antibiyotikle ilişkili ishal: Relaps
Klinik bulguların tedavi kesildikten 3-21 gün (ort 6 gün) sonra tekrar ortaya çıkması relapstır
İlk atakta uygulanan tedavi kürü uygulanır
Kolestramin 4 gm günde 3 kez, 14 gün: C difficile toksinini absorbe etmesi için
Saccharomyces boulardii,Lactobacillus acidophilus: N flora düzenleyicisi olarak