Damit das Sterben nicht zum Notfall wird.. 8. DKST Education Day 19.03.2015 C. Hasan Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und päd. Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Univ. Witten/Herdecke 1. Was ist ein Notfall - Palliativversorgung? Notfall-Palliativ: In der Regel vorhersehbar Antizipation, Vorbereitung und Prävention leidvoller Symptome meistens möglich Bedarf einer sofortigen Intervention Lindern leidvoller Symptome und Erhalt der Lebensqualität werden erwartet + Angemessene medizinische Intervention wird erwartet Notfall: Meistens plötzlich eintretend und nicht vorhersehbar Antizipation ist in der Regel nicht möglich Bedarf einer sofortigen Intervention Intensivtherapie und Lebensrettung (Reanimation) wird erwartet Zusätzliches Leid durch Intensivtherapie wird akzeptiert
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HASAN Damit das Sterben nicht zum Notfall wird DKST2015 · Intestinale Blutung (leidvoll) Plasmatische Gerinnungsstörung Thrombo- oder Panzytopenie Mukositis, Infektion ggf. TK-Gabe,
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Transcript
Damit das Sterben nicht zum Notfall wird..
8. DKST
Education Day 19.03.2015
C. Hasan
Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und päd. Palliativmedizin,
Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Univ. Witten/Herdecke
1. Was ist ein Notfall - Palliativversorgung?
Notfall-Palliativ:
� In der Regel vorhersehbar
� Antizipation, Vorbereitung und Prävention leidvoller Symptome meistens möglich
� Bedarf einer sofortigen Intervention
� Lindern leidvoller Symptome und Erhalt der Lebensqualität werden erwartet
+Angemessene medizinische Intervention wird erwartet
Notfall:
� Meistens plötzlich eintretend und nicht vorhersehbar
� Antizipation ist in der Regel nicht möglich
� Bedarf einer sofortigen Intervention
� Intensivtherapie und Lebensrettung (Reanimation) wird erwartet
� Zusätzliches Leid durch Intensivtherapie wird akzeptiert
2. Therapieentscheidungen - Palliativversorgung
Hirntumor, schwere Mehrfachbehinderung
Interkurrente Komplikation (Akute Appendizitis)
Erkrankungsbedingte Komplikation(Akute Luftnot bei Pneumonie)
Erkrankungsbedingte irreversible „Komplikation“
���� Sterben (Atemstörung)
Intensivtherapie
Symptomkontrolle
+
Hirntumor, schwere Mehrfachbehinderung
Interkurrente Komplikation (Akute Appendizitis)
Erkrankungsbedingte Komplikation(Akute Luftnot bei Pneumonie)
Erkrankungsbedingte irreversible „Komplikation“
���� Sterben (Atemstörung)
Intensivtherapie
Symptomkontrolle
+
2. Therapieentscheidungen - Palliativversorgung
Ethische Prinzipien – bei Komplikationen
Autonomie Fürsorge
Wohlergehen Gerechtigkeit
Nicht schaden Würde
Patient Eltern
Palliative Care Team
2. Therapieentscheidungen - Palliativversorgung
Ethische Prinzipien – bei Komplikationen
Autonomie Fürsorge
Wohlergehen Gerechtigkeit
Nicht schaden Würde
Patient Eltern
Palliative Care Team
2. Therapieentscheidungen - Palliativversorgung
Vorausplanung
� Antizipation der Komplikationen / des Sterbeprozesses
abhängig von: - Erkrankung
- Aktueller Therapie (z.B. Chemotherapie)
- Komorbidität
- Zusätzlichen Prozeduren (z.B. VP-Shunt)
� Vor-Bereitung auf Komplikationen / den Sterbeprozess
abhängig von: - Individuellen Bedürfnissen Patient / Familie
- Erkrankung
- Setting (z.B. zu hause)
- Information an alle Mitversorgern
� Compliance der Notfall-Versorger
gewährleisten: - Angebot „Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
- Information an Notfall-Versorger
Vorausplanung
� Antizipation der Komplikationen / des Sterbeprozesses
abhängig von: - Erkrankung
- Aktueller Therapie (z.B. Chemotherapie)
- Komorbidität
- Zusätzlichen Prozeduren (z.B. VP-Shunt)
� Vor-Bereitung auf Komplikationen / den Sterbeprozess
abhängig von: - Individuellen Bedürfnissen Patient / Familie
- Erkrankung
- Setting (z.B. zu hause)
- Information an alle Mitversorgern
� Compliance der Notfall-Versorger
gewährleisten: - Angebot „Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
� „Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
(Beim Patienten positionieren)
� Zuständige Notarzt-Einsatzzentrale informieren
(Telefonische Rückfragen ermöglichen)
5. Compliance der Notfall - Versorger
„Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
2009
(DNR order - Do Not to Resuscitate)
1976
1. Ausbildung in der Gesprächsführung einer DNR order
� Mehrheit der Ärzte und Schwestern erhielt wenig - keine strukturierte
Ausbildung oder praktische Anleitung
2. Wann ist der beste Zeitpunkt, um das Gespräch über eine DNR
order anzubieten?
� 79,5 % - beim Erstkontakt
oder in einer stabilen Erkrankungssituation des Patienten
3. Wann haben Sie meistens das Gespräch angeboten?
� 92,1 % - in einer Akutsituation
oder wenn der Tod unmittelbar bevorstand
4. Verändert es die Behandlung des Patienten, wenn eine DNR order
vorliegt? Wenn „Ja“ – Wie?
� 68,7% - die Behandlung des Patienten ändert sich
� 11,2 % - keine Reanimation bei Herz-Atem-Stillstand
� 36,7 % - erhöhte Aufmerksamkeit für Wohlbefinden des Patienten
� 52,1 % - keine Reanimation bei Herz-Atem-Stillstand und erhöhte
Aufmerksamkeit für das Wohlbefinden,
- Begrenzung oder Beendigung diagnostischer und
therapeutischer InterventionenClinician Perspectives Regarding the Do-Not-Resuscitate order; A. Sanderson et al., 2013, JAMA
DNR order
5. Welche Gründe bestanden, dass kein DNR order-Gespräch geführt
wurde? Top 3 - Hindernisse
� 39,1 % - Unrealistische Erwartungen der Eltern
� 38,8 % - Fehlende Bereitschaft der Eltern für das Gespräch
� 30,4 % - Unterschiedliche Auffassung zwischen dem Klinikteam und
dem Patienten/Eltern über die Prognose der ErkrankungClinician Perspectives Regarding the Do-Not-Resuscitate order; A. Sanderson et al., 2013, JAMA
DNR order
Zitat…
Zeitpunkt:
� Gesprächsangebot im Zeitraum der Diagnosestellung
Welche Absprachen:
� Wiederbelebungsmaßnahmen
� Intensive Behandlungsmaßnahmen
Wer trifft die Absprachen:
� Patient (wenn er über Fähigkeiten verfügt, die eine tragfähige
Therapieentscheidung möglich machen)
� Sorgeberechtigte
Verbindlichkeit:
� keine rechtliche Verbindlichkeit für den Notarzt
� Eltern können die EVN vorlegen, aber keine Verpflichtung
„Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
� Seit 2012: EVN
DNR
Zeitpunkt:
� Gesprächsangebot im Zeitraum der Diagnosestellung
Welche Absprachen:
� Wiederbelebungsmaßnahmen
� Intensive Behandlungsmaßnahmen
Wer trifft die Absprachen:
� Patient (wenn er über Fähigkeiten verfügt, die eine tragfähige
Therapieentscheidung möglich machen)
� Sorgeberechtigte
Verbindlichkeit:
� keine rechtliche Verbindlichkeit für den Notarzt
� Eltern können die EVN vorlegen, aber keine Verpflichtung
„Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
Sterbenlassen - „passive Sterbehilfe“
…wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch der durch den Verlauf der Krankheitbedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre.
Unterlassen:
- keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten
- keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme
- aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme
Nationaler Ethik-Rat
2006
„Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
Umfrage EVN – pädiatrische Palliativteams in Deutschland
1. Hohe Akzeptanz
2. Gesprächsangebot für Patient und/oder Eltern
� Besprechung des Krankheitsverlaufs
� Antizipation von möglichen Komplikationen
� Vorbereitung auf das Lebensende
2. Regelmäßige Aktualisierung notwendig
3. Handlungssicherheit in der Notfallsituation
„Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
Carola Hasan
2009 (nicht veröffentlicht)
� „Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen“
(Beim Patienten positionieren)
� Zuständige Notarzt-Einsatzzentrale informieren
(Telefonische Rückfragen ermöglichen)
5. Compliance der Notfall - Versorger
Fallbeispiel - SteffenRettungsdienst xx, Herr Münstermann Datum: xx. 2011
Nachrichtlich• Kinderarzt• Familie
Prozedere beim Eingang eines Notrufes
Patient: Steffen, geb. am xx.xx.1995Wohnhaft in: Telefon:
Diagnose: 3. pulmonales Rezidiv bei undifferenziertem embryonalem Sarkom der Leber
Sehr geehrter Herr Münstermannmit oben genannten Patienten (in Absprache mit der Familie) wurde vereinbart:
- Es liegt eine „Empfehlung zum Vorgehen im Notfall“ vor (Original bei der Familie). - Es wurde vereinbart, dass Steffen keine Wiederbelebungsmaßnahmen wünscht.- Es soll auch kein Transport auf eine Intensivstation erfolgen.- Bitte Symptomkontrolle vor Ort (Notfallmedikamente und Plan vor Ort). oder:
- Auf Wunsch des Patienten und seiner der Familie Transport zur VKJK Datteln, Station Lichtblicke, Dr. –Friedrich-Steinerstr. 5, 45711 Datteln.
- Bei Fragen kann das SAPV Kinderpalliativteam kontaktiert werden: 0173 2809810
Dr. C. Hasan (OÄ) S. Magnus (Versorgungskoordinatorin)
Für den Notarzt!
Palliativmedizinischer Behandlungsplan Datteln, den 10.06.20xxName: Steffen geb.: xx.xx.1995Gewicht: 51kg
Hauptdiagnosen: Drittes pulmonales Rezidiv bei Lebersarkomo Kardiale Insuffizienz durch verdrängendes Tumorwachstum auf den linken Ventrikelo Eingeschränkte respiratorische Situation - beinahe komplette Metastasierung des li. Lungenflügelso Rezidivierend Hämoptysis
� Jedes Medikament kann wiederholt, ohne Zeitlimitation, gegeben werden, wenn Wirkung nicht ausreichend.� Abstral und Instanyl alternativ anwendbar, abhängig davon, welcher Applikationsweg vorteilhafter.
Dieser Behandlungsplan umfasst nicht alle möglichen Symptome und ist als Empfehlung gedacht. Es liegt selbstverständlich im Ermessen des Notarztes, die Therapie eigenverantwortlich zu verändern.