HAP Dan VAP Irwan Original

2. HAP (hospital-acquired pneumonia)DEFINISI HAP didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang dalam waktu 48 jam setelah dirawat di perawatan. rumah sakit yang tidak sedang dalam masa inkubasi saat masuk

VAP ( Ventilator aquired pnemonia) biasanya didefinisikan sebagai timbulnya pneumonia 48 jam setelah dilakukannya intubasi atau ventilasi mekanik

HAP dapat dibagi menjadi onset dini dan onset lanjut

HAP onset dini yaitu HAP yang terjadi dalam waktu 4-5 hari setelah masuk Rumah sakit (dirawat) dan cenderung disebabkan oleh kuman patogen komunitas yang rentan terhadap antibiotik (antibiotic-susceptible community-type pathogens). HAP onset lanjut cenderung disebabkan oleh kuman oportunis Rumah sakit yang resisten antibiotik (antibiotic-resistant hospital opportunists) . Namun, beberapa penelitian telah menemukan meningkatnya frekuensi awal-awal HAP pada umumnya disebabkan oleh patogen terkait dengan penyakit nosokomial. Hal ini memberikan kontribusi terhadap healthcare-associated pneumonia (HCAP), yang melibatkan patogen yang berhubungan dengan rawat inap sebelumnya atau terapi antimikroba. HCAP telah mendefinisikan sebagai pneumonia terjadi pada setiap pasien yang dirawat ke rumah sakit untuk perawatan akut selama 2 hari atau lebih dalam periode infeksi 90 hari, atau telah menghuni ruang perawatan atau menggunakan fasilitas perawatan jangka panjang, atau pasien yang datang ke rumah sakit atau klinik hemodialisis, atau telah

menerima terapi antibiotik intravena terakhir, kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari infeksi terakhir. Jarang HAP/VAP dikarenakan oleh infeksi jamur, dengan immunocompromised. biasanya terjadi pada pasien

VAP juga dapat dibagi menjadi VAP onset dini dan VAP onset lanjut.

VAP onset dini adalah VAP yang terjadi dalam waktu 4 hari pertama penggunaan ventilator mekanik, pneumonia sering disebabkan oleh organisme tipe komunitas (typical community Organisms). VAP onset lanjut adalah VAP yang timbul 5 hari setelah inisiasi ventilasi mekanis dan umumnya disebabkan oleh kuman patogen oportunistik khas dan kuman patogen rumah sakit yang resisten antibiotik (antibiotic-resistant hospital pathogens) seperti P. aeruginosa, atau MRSA.

ETIOLOGI: Tabel 1. Penyebab tersering pediatric community-acquired pneumonia berdasarkan Umur

Umur

Agen Etiologi

Lahir 3 minggu 3 minggu 3 bulan

Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae) Gram-negative rods (eg, Escherichia coli) Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza viruses, influenza A and B, adenovirus) Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae

3 bulan 5 tahun

4 mo 4 y Streptococcus pneumoniae Viruses (eg, respiratory syncytial virus, parainfluenza viruses, influenza A and B, adenovirus) Haemophilus influenzae Group A streptococcus (Streptococcus pyogenes) Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Other streptococcal species (eg, Streptococcus milleri group)

5 tahun

Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059 1081

TABEL 2. Penyebab lebih jarang pneumonia pada anak.

Sumber: Sumber: Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059 1081

1.

RADIOLOGI Tabel 3. Diagnosa banding infiltrat pada gambaran radiologis Thorak

DIAGNOSA KLINIS HAP Kriteria diagnostik klinis Diagnosis klinis pneumonia, HAP dan VAP sangat sulit dan tidak ada kriteria klinis yang diterima secara universal. Kriteria diagnostik klinis yang dijelaskan dalam konsensus adalah sama bagi VAP, HAP dan community acquired pneumonia (CAP). Namun, ada tumpang tindih klinis tanda dan gejala antara pneumonia dan bentuk lain dari sepsis, dan diagnosis HAP sering tidak dapat dibuat hanya berdasarkan kriteria klinis saja. Sensitivitas diagnostik klinis dapat ditingkatkan dengan mempertimbangkan terdapatnya: y y y y Demam > 38.3 o C, leukositosis (>10 000 leucocytes/mm3) atau leukopenia (, 4000/mm3), Sekret trakea purulen Terdapatnya infiltrat baru / atau persisten pada radiografi dada (CXR) yang tak dapt dijelaskan Sebuah konsensus grup Eropa menyatakan diagnosis bahwa diagnosis dari pneumonia bisa berdasarkan terdapatnya infiltrat paru ditambah dua kriteria lain.

Skor klinis infeksi paru (The clinical pulmonary infection score)(CPIS) The clinical pulmonary infection score (CPIS) adalah sistim skoring klinis diagnosis HAP, Berdasarkan 6 kriteria: 4 kriteria conventioanal : y y y y fever lekositosis kultur sputum yang positif, gambaran perburukan radiologi toraks

ditambah 2 kriteria: y y hasil oxygenation (PaO2/FiO2) dan kultur and semi-quantitative cultures dari aspirat trakea dengan atau tanpa pewarnaan Gram

Diagnosis hanya berdasarkan diagnosis konvensional tidak akurat (sensitivitas 50%, spesifisitas 58%), dan CPIS hanya sedikit lebih akurat (sensitivitas 60%, spesifisitas 59%). Dengan menambahakan pewarnaan Grams dari spesimen BAL

akurasi diagnostik meningkat baik untuk diagnosis konvensional (sensitivitas 85%, spesifisitas 49%) dan CPIS (sensitivitas 78%,spesifisitas 56%).

Kami merekomendasikan bahwa meskipun diagnosis klinis HAP adalah sulit, kriteria berikut untuk mengidentifikasi pasien dengan pneumonia harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding:

1. Sekret trakea sekret, dan terdapatnya infiltrat baru dan atau persisten pada Foto toraks, yang tidak jelas penyebabnya 2. Peningkatan kebutuhan oksigen 3. Suhu > 38.5 C 4. Darah: leukositosis (> 10 000/mm3) atau leukopenia ( 48 jam, SDD harus

dipertimbangkan untuk pasien ICU dalam rangka untuk mencegah timbulnyaVAP. b. Pilihan pemberian antimikroba untuk SDD Rekomendasi Grade A: Pemberian regimen SDD meliputi agen topikal dan parenteral dengan aktivitas terhadap bakteri gram negativ dan pilihan antimikroba mempertimbangkan profil lokal antimikroba yang sensitif terhadap antimikroba. Rekomendasi grade A: Penggunaan SDD jangan ditunda dengan pertimbangan timbulnya resistensi antibiotik. Rekomendasi grade GPP. Kebutuhan untuk SDD sebaiknya disokong dengan kontrol infeksi yang baik dan surveillance sensitivitas antimikroba. c. Pencegahan HAP dengan antibiotik sistemik Rekomendasi grade B: Penggunaan antibiotik profilaksis sistemik sebaiknya tidak digunakan untuk pencegahan HAP, hanya digunakan sebagai bagian dari regimen SDD.

2. Pengobatan antimikroba pada HAP a. Pilihan antibiotik Rekomendasi Grade A Di rekomendasikan bahwa pilihan antibiotik terapi empiris pada pasien dengan HAP Harus didasarkan pada pengetahuan tentang pola patogen dan kerentanan pada unit Setempat, harus memperhitungkan lama dirawat di rumah sakit (yaitu infeksi onset dini atau lanjut) pemberian terapi antibiotik dan co-morbiditas.

Rekomendasi Grade GPP Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit) yang belum pernah menerima antibiotik dan tidak adanya faktor risiko lainnya digunakan co-amoxiclav atau cefuroxime. Untuk pasien dengan infeksi onset dini (kurang dari 5 hari setelah masuk rumah sakit) yang yang baru mendapat antibiotik dan / atau yang memiliki faktor risiko lain, maka digunakan sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone atau cefotaxime), fluoroquinolone atau piperacillin / tazobactam akan sesuai.

b. Lama pengobatan pada HAP Rekomendasi grade C

Pada pasien yang memberikan respon terhadap terapi lama pengobatan jangan melebihi 8 hari. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien VAP, pemberian antibiotik harus dimulai sesegera mungkin. c. Pemberian antibiotik terhadap infeksi P. aeruginosa Rekomendasi grade GPP. Tidak ada antibiotik yang optimal terhadap HAP yang disebabkan P. aeruginosa. Pilihan pengobatan antara lain : ceftazidime, ciprofloxacin, meropenem dan piperacillin/tazobactam.

DAFTAR PUSTAKA 1. Masterton RG, A. Galloway A, French G, Street M, J. Armstrong J. Brown E., Cleverley J,Dilworth P., Fry C., Gascoigne AD., Knox A., Nathwani D., Spencer R., and Wilcox M. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 534 2. Sandora TJ. & Harper MB. Pneumonia in Hospitalized Children.Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059 1081

LAMPIRAN:

Recommendations on Prevention of Ventilator-associated PneumoniaScientific Committee on Infection Control, and Infection Control Branch, Centre for Health Protection, Department of Health June 2010Annex 1: CDC Surveillance - Pneumonia flow diagramSO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL: ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf

Annex 2: CDC Surveillance Alternate pneumonia flow diagram for infants and children up to 12 years oldSO: CDC. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. March, 2009 Available from: URL: ww.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf

http://www.chp.gov.hk/files/pdf/Recommendations_on_prevention_of_VAP.pdf

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) EventTable 2: Specific Site Algorithms for Clinically Defined Pneumonia (PNU1) RadiologyTwo or more serial chest radiographs with at least one of the following1,2: New or progressive and persistent infiltrate Consolidation Cavitation Pneumatoceles, in infants 1 year old NOTE: In patients without underlying pulmonary or cardiac disease (e.g. respiratory distress syndrome, bronchopulmonary dysplasia, pulmonary edema, or chronic obstructive pulmonary disease), one definitive chest radiograph is acceptable.1

Signs/Symptoms/LaboratoryFOR ANY PATIENT, at least one of the following: -Fever (>38C or >100.4F) with no other recognized cause -Leukopenia (12,000 WBC/mm3) -For adults >70 years old, altered mental status with no other recognized cause and at least two of the following: -New onset of purulent sputum3, or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements -New onset or worsening cough, or dyspnea, or tachypnea5 -Rales6 or bronchial breath sounds -Worsening gas exchange (e.g. O2 desaturations (e.g., PaO2/FiO2 < 240)7, increased oxygen requirements, or increased ventilator demand)

ALTERNATE CRITERIA, for infants 10% band forms) -New onset of purulent sputum3 or change in character of sputum4, or increased respiratory secretions or increased suctioning requirements -Apnea, tachypnea5 , nasal flaring with retraction of chest wall or grunting -Wheezing, rales6, or rhonchi -Cough

-Bradycardia (170 beats/min)

ALTERNATE CRITERIA, for child >1 year old or 12 years old, at least three of the following: -Fever (>38.4C or >101.1F) or hypothermia (