Hans graf

STeP 2015

28.02.2015

Hans Graf MD, PhD

UFPR

AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTADIAMENTOS ESTÁTICOS E DOS NOVOS

SISTEMAS DE ESTADIAMENTO NO CDT

CONFLITOS DE INTERESSE

CONFERENCISTA PARA SANOFI-AVENTIS, MERCK e GENZYME

Comparison of past, present, and future incidence of PTC to other cancers in males and females.

Aschebrook-Kilfoy B et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22:1252-1259

©2013 by American Association for Cancer Research

ESTADIAMENTO CDT

PTMCs são prevalentes em adultos falecidos por outras causas:

20 a 35% Finlândia e Japão

10 a 15% Canadá, Polônia e Colômbia

5 a 13% USA

ESTADIAMENTO CDT

Assumindo uma estimativa conservadora da prevalência de 6% de MCPT nos EUA, > de 17 milhões de pessoas tem cancer de tireóide.

Mas, < que 3% dos MCPT presentes na população foram detectados. (http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html)

A menos que mudemos nosso enfoque nesta entidade, o CPT continuará sendo uma das malignidades com maior crescimento no mundo inteiro por muitos anos

Ross D.S. and Tuttle R. M Editorial Thyroid 24, Jan 2014

ESTADIAMENTO CDT

Evolução do MCPT

Evolução do MCPT

MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO *

ESTÁTICOS

- TNM

- MACIS

RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA

DINÂMICO

- Ongoing/Delayed Stratification System

*(A aula ficará com a CO do STeP e disponível para todos)

ESTADIAMENTO CDT*

MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

ESTÁTICOS

- TNM

- MACIS


DINÂMICO


ESTADIAMENTO CDT

Levam em conta fatores clínico-patológicos por ocasião do tratamento inicial: idade, tamanho do tumor, linfonodos, metástases à distância (TNM), + ressecção completa do tumor e extensão ET grosseira (MACIS).

Fornecem um estadiamento inicial importante e uma linguagem comum ao cirurgião, patologista e endocrinologista.

São estáticos, não consideram a resposta ao tratamento inicial,

Previsão de mortalidade e não de recorrência (pacientes < 45 anos)

ESTADIAMENTO CDT – TNM e MACIS


ESTÁTICOS

-TNM

- MACIS


DINÂMICO

- Ongoing/Dynamic Stratification System

ESTADIAMENTO CDT

ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS

ESTADIAMENTO CDT - TNMSistema TNM de Classificação para o Carcinoma Diferenciado de Tireoide

Tumor Primário (T)

(todas as categorias podem ser subdivididas em (s) tumor solitário e (m) tumor multifocal; neste caso, o maior tumor determina a classificação) T0 sem evidência de tumor primárioT1a tumor de 1 cm ou menos (maior diâmetro), limitado à tireoideT1b tumor maior que 1 cm mas até 2 cm (maior diâmetro), limitado à tireoideT2 tumor maior que 2 cm mas até 4 cm (maior diâmetro), limitado à tireoideT3 tumor maior que 4 cm (maior diâmetro) limitado à tireoide ou tumor de qualquer tamanho, com mínima extensão extratireoidiana (ex.: músculo esternotireoideo ou tecidos peritireoidianos)T4a doença moderadamente avançada - tumor de qualquer tamanho, com extensão além da cápsula tireoidiana e invadindo tecidos subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laringeo recorrente.T4b doença muito avançada - tumor invadindo fáscia prevertebral, envolvendo a artéria carótida ou vasos mediastinaisTX tumor primário não pode ser avaliado

Linfonodos Regionais (N) N0 sem metástases para linfonodos regionaisN1a metástase para o nível VI (compartimento central)N1b metástase para o compartimento cervical lateral (níveis I, II, III, IV ou V) unilateral, bilateral ou contralateral ou para linfonodos mediastinais superiores (nível VII)NX linfonodos regionais não podem ser avaliados

Metástase à Distância (M) M0 ausência de metástase à distânciaM1 presença de metástase à distância

ESTADIAMENTO TNM (AJJC/UICC)

Estádio Clínico Idade Abaixo de 45 Anos Idade Maior ou Igual a 45 Anos

Estádio I Qualquer T Qualquer N M0 T1 N0 M0

Estádio II Qualquer T Qualquer N M1 T2 N0 M0

Estádio III T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Estádio IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1 N1b M0

T2 N1b M0

T3 N1b M0

T4a N1b M0

Estádio IVB T4b Qualquer N M0

Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1

ESTADIAMENTO TNM

ESTADIAMENTO CDT - TNM

Tuttle RM et al. Thyroid 2010

TNM versus risco persistencia/recorrência


ESTÁTICOS

-TNM

- MACIS


DINÂMICO


ESTADIAMENTO CDT

ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS

Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, and Size

MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,8 x Idade (idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/ localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm)

Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS

< que 6 99% 6 a 6.99 89% 7 a 7.99 56% > 8 24%

ESTADIAMENTO CDT - MACIS

http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html

MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,08 x Idade (idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/ localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm)

1.Paciente 35 anos, CPT em nódulo de 2,7cm em LE, invasão vascular, micrometástases pulmonares

MACIS: 3,1 + 0,3 x 2,7 (0.81) + 1 + 3 = 7.91

2. Paciente 76 anos, CPT em nódulo de 2,5, sem EET ou inv. vascular, N0M0

MACIS: 0,08 x 76 (6,08) + 0,3 x 2,5 (0.75) = 6.83

Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS< que 6 99% 6 a 6.99 89% 7 a 7.99 56% > 8 24%

http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html

ESTADIAMENTO CDT - MACIS

Modelos de Estratificação de Risco

ESTÁTICOS

-TNM

- MACIS

RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA (RRP)*

DINÂMICO

- Ongoing/Delayed Stratification System (Tuttle)

ESTADIAMENTO CDT

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - ATA 2009

Baixo Risco: todos

T < 4 cm, intratireoidiano

N0M0

Sem EET

Todo tumor ressecado

Histologia não agressiva

Sem invasão vascular

Se PCI pós-op: ausencia de captação fora do LT

Risco Interm: qualquer item

N1

EET mínima

--------------------

Histologia agressiva

Invasão vascular

Se PCI pós-op: captação fora

do leito tiroidiano

Alto Risco: qualquer item

M1

EET macroscópica

Ressecção tumoral incompleta

--------------------------

--------------------------

TG pós-cirurgia inapropriada

Cooper DS, et al Thyroid Volume 19, Number 11, 2009

• Baixo Risco:• Todos

• pT2 N0M0• pT3 (< 2cm e EET

min) N0M0 • pT1 N1 (< 3 linf.)

sem EEC)• Sem invasão

vascular• Ressecção

completa

• Risco Intermediário:

• pT2 ou pT3 N1• pT3 (> 2cm) e EET

mín.• pT3 (> 4cm)• 4-10 linfonodos

ou < 3 com EEC.• Subtipo agressivo

ou invasão vascular

• Alto Risco:

• pT4• N > 10

linfonodos ou > 3 com EEC ou linf > 3cm

• M1• Ressecção

incompleta.

• Muito Baixo Risco: Todos

• pT1a• pT1b• N0 M0• Variante clássica.• Sem invasão

vascular• Ressecção

completa

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013

dados anatomopatológicos e informações pós-operatóriasRisco T N M Histologia Ressecção PCIAlto

(qualquer)Invasão extensa (T4) >10 LN ou > 3 LN-EEC

ou > LN 3 cmM1 Incompleta M1

Intermediário

(qualquer)>4 cm 4-10 LN ou ≤ 3 LN-EEC Agressiva LN

Intermediário

(ambos)≤ 4 cm e invasão mínima (T3) ≤ 3 LN sem EEC

2-4 cm sem invasão (T2) ≤ 3 LN sem EEC2-4 cm e invasão mínima (T3) cN0

Baixo

(todos)≤ 4 cm sem invasão (T2) cN0 M0 Clássica Completa Leito≤ 2 cm sem invasão (T1) ≤ 3 LN sem EEC

≤ 2 cm e invasão mínima (T3) cN0Muito baixo

(todos)≤ 1 cm sem invasão (pT1a) cN0 M0 Clássica Completa

1-2 cm sem invasão (T1b) e único

131-I : SIM 131-I : NÃO131-I : Individualizar

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013(indicação de 131-I)

ESTADIAMENTO CDT

ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DA ATA DE RRP E SEGUIMENTO

ESTADIAMENTO CDT – TNM / MACIS + RRP

O uso conjunto da classificação TNM/MACIS e as estratificações de risco para doença recorrente/persistente permite ao endocrinologista individualizar melhor o tratamento inicial e programar o seguimento do paciente

No entanto não leva em conta o comportamento biológico da doença ou a resposta individual de cada paciente ao tratamento

ESTADIAMENTO CDT – RRP

A medida que novos dados surgem no seguimento dos pacientes as estimativas iniciais de risco podem ser modificadas

Por exemplo, se um paciente com risco intermediário (ATA), com um risco inicial de 40 a 50% de doença recorrente/persistente apresenta no seguimento um US cervical normal e uma TG estimulada < 1 ng/ml, o risco de recorrencia cai para 1 a 4%

De forma inversa uma paciente de baixo risco (ATA) que apresenta níveis ascendentes de TG com o passar do tempo ou apresenta doença metastática no FU não pode mais ser considerado de baixo risco

Modelos de Estratificação de Risco

ESTÁTICOS

-TNM

- MACIS


DINÂMICO


ESTADIAMENTO CDT

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO

Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia descrevem a resposta à terapia inicial dois anos após o tratamento inicial. Entretanto, podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a qualquer momento do seu seguimento

A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento, incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações.

Pode ser utilizado em pacientes submetidos à lobectomia ou não submetidos à ART com 131I

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICA

1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou estrutural

2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG anormalmente elevada ou níveis de AATG em ascenção, na ausência de doença localizável

3. RESPOSTA ESTRUTUTAL INCOMPLETA: Persistência ou detecção de metástases locoregionais ou à distância, independente dos níveis de TG ou AATG

4. RESPOSTA INDETERMINADA: Achado de alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas, que não podem ser classificadas como benignas ou malignas

A classificação dinâmica (Ongoing/Delayed Stratification System) descreve o estadio clínico do paciente durante o seguimento individual:

ESTADIAMENTO CDT - ODSS

1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou estrutural; associado com um risco de recorrencia de 1 a 4%

Pacientes classificados de risco baixo/intermediário (ATA) com resposta EXCELENTEpodem ser reclassificados como de muito baixo risco de recorrência. Baseados nisto, os níveis ideais de TSH são em torno de 1.0 mU/L, revisões clínicas a cada de 12 a 18meses e US cervival cada 3 a 5 anos ou menos.

Pacientes classificados de alto risco inicialmente (ATA), o risco de recorrencia é de 5 a15% e estes pacientes são mantidos com TSH entre 0,1 a 0.4 um/L e continuam comestudos de imagem por pelo menos 3 a 5 anos após o diagnóstico de resposta EXCELENTE.

ESTADIAMENTO CDT

2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG > 1 ng/ml ou TGE > 10 ng/ml ou níveis de AATG em ascenção, na ausência de doença localizável

A resposta clínica costuma ser muito boa. Num prazo de 5 a 10 anos de seguimento, os estudos não reportaram mortalidade

8 a 17% evoluiram para doença estrutural

19 a 27% continuaram com evidencia bioquímica

56 a 58% ausencia de doença

Os níveis séricos de TG podem diminuir gradualmente sem tratamento adicional. Ao contrário, um aumento progressivo da TG (TG “doubling time” < 1 ano) pode identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver doença estrutural

Durante C et al. JCEM 2012;97:2748-2753

ESTADIAMENTO CDT

Evolução em 7 anos dos níveis basais de TG após TT sem ART (ATA baixo risco, n=78)


3. RESPOSTA ESTRUTURAL INCOMPLETA: evidencia de doença locoregional ou metástases a distância, independente dos níveis de TG ou AATG

O manejo destes pacientes deve ser individualizado baseado em aspectos específicos de cada caso

Em pacientes com doença locoregional, 29 a 51% evoluem para remissão após intervenção cirúrgica

Mesmo com terapia adicional, a maioria dos pacientes com resposta inicial estrutural incompleta mantem resposta bioquímica ou estrutural incompleta

Níveis de TSH devem ser mantidos supressos

Doença locoregional: evolução com mortalidade de 11%Doença metastática: evolução com mortalidade de 57%


4. RESPOSTA INDETERMINADA: Alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas, que não podem ser classificadas certamente como benignas ou malignas

a. Achados de imagem inespecíficos - nódulos subcentimétricos avasculares no leito tireoidiano - linfonodos cervicais atípicos - captação tênue no leito tireoidiano em imagem com radioiodo - nódulos pulmonares inespecíficos

b. Níveis de TG (0,2 a 1 ng/ml) (sem doença estrutural)

c. TGE < 10 ng/ml (sem doença estrutural)

d. Níveis de AATG estáveis ou em declínio (sem doença estrutural)

A maioria evolue para ausencia de doença, mas 20% são reclassificados como resposta bioquímica ou estrutural incompleta. TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L

ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO

Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia descrevem a resposta à terapia inicial DOIS ANOS APÓS o tratamento inicial. Entretanto, elas podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a qualquer momento do seu seguimento

A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento, incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações.

Pode ser utilizado em pacientes não submetidos à ART com 131I

ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO




ESTADIAMENTO CDT

Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART

1

ESTADIAMENTO CDT


1

ESTADIAMENTO CDT


1

ESTADIAMENTO CDT


1

Michael Tuttle LATS 2013

ESTADIAMENTO CDT - DINAMICO

CONCLUSÕES

1.As classificações TNM (AJCC/UICC) e MACIS fornecem informações importantes em relação a sobrevida

2.As estratificações iniciais de risco de recorrência/persistencia são críticas para a tomada de decisões terapêuticas iniciais

3. A estratificação dinâmica, é a base para um tratamento individualizado no tratamento a longo prazo do câncer de tireoide, influenciando a intensidade do tratamento e seguimento, que pode ser modificado continuamente, refletindo as alterações de risco a longo prazo

Hans graf

Health & Medicine

maior tumor

estadiamento cdt tnm

tamanho do tumor

tumor primrio t1a tumor

completa do tumor

tumor multifocal

tumor solitrio

tireoide t3 tumor maior