TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUANKehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat
berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ),
kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal
adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan
seterusnya. Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan
dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan. Kehamilan
kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one
atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat
disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan
seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis,
keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang
terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan
perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar
mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya
cerebral palsy 6 kali lebih besarBayi kembar kedua dapat membawa
resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan
lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau
pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama
atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari
kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang
umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.
Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat
berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih
awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu
dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar
bayi dapat lahir sehat
1. DEFINISIKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik)
dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat
terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik)
atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1
Gambar 1. Bayi gemeli
2. ETIOLOGIJanin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua
ovum yang berbeda yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau
fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum
yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa,
masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah,
yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu
atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh , kuadruplet (kembar
empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.1Bangsa,
hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan
hormon gonadotropin yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Resiko terjadinya hamil
kembar sekitar 5% dengan tablet fertilitas, dan 20% dengan injeksi
(gonadotropin).2
3. KLASIFIKASIa. Kehamilan kembar monozigotik.Kehamilan kembar
yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan
kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping,
gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan
telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar
mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik
di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per
tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan
2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan
ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga
mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali
pusat.3
Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot
b. Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan
kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog,
binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda
seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi
satu.3-4
Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli
c. Conjoined twin, Superfekundasi dan SuperfetasiConjoined twins
atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan
yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),
abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua
kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak
waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan
kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan
bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus
berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan
seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna
putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan
kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.3
4. EPIDEMIOLOGIKembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan
dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah
monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik
(1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia,
1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid)
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan
induksi ovulasi) Riwayat keluargaInsidensi kembar monozigot sama
pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal,
paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi
untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1
kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802,
kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.1
Frekuensi3US :Angka kehamilan dari kembar monozigotik konstan
secara keseluruhan (kira-kira 4 per 1000 kelahiran). Disisi lain,
kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi multipel dan
frekuensinya bervariasi diantara ras dalam negara dan dipengaruhi
oleh umur kehamilan (meningkat dari 3 per 1000 pada wanita lebih
muda dari 20 tahun menjadi 14 per 1000 pada wanita usia 35-40
tahun., menurun setelahnya) dan paritas. Di US, prevalens semuanya
dari kembar kira-kira 12 per 1000, dan 2/3 dizigotik. Angka
kelahiran dari kembar dizigotik adalah lebih tinggi untuk wanita
Afrika-Amerika, (10-40 per 1000 kelahiran), diikuti oleh Kaukasian
(7-10 kelahiran) dan Asia-Amerika (3 per 1000 kelahiran).Angka dari
permintaan kelahiran multipel yang lebih tinggi meningkat sekarang
ini, yang sudah dihubungkan dengan pembuahan vitro dan transfer
embrio. Secara alami, kemunculan kelahiran triplet muncul kira-kira
1 per 1000 -10000 kelahiran, secara alami muncul kelahiran
quadruplet pada 1 per 600.000 kelahiran. Secara internasional,
angka kelahiran kembar monozigotik konstan secara menyeluruh (4 per
1000 kelahiran). Angka kelahiran kembar dizigotik bervariasi
berdasarkan ras. Angka kelahiran kembar dizigotik tertinggi muncul
pada negara Afrika dengan angka terendah Asia. Negara Yourbas,
Nigeria Barat mempunyai frekuensi 45 kembar per 1000 kelahiran
hidup dan kira-kira 90 % dizigotik.
RasFrekuensi dari kemunculan kelahiran kembar sacara alami
bervariasi berdasarkan ras . Wanita kulit hitam mempunyai angka
kembar tertinggi, diikuti wanita Kaucasian dan wanita Hispanik.
Wanita Asia mempunyai angka kelahiran terendah dari kehamilan
kembar. Ada perbedaan ras di United State antara wanita kulit hitam
dan Kaucasians. Resiko lahir mati meningkat pada janin kulit hitam
dibandingkan janin kulit putih di antara kembar, tetapi tidak pada
triplet.
UmurUmur kehamilan tidak mempunyai efek dari kelahiran kembar
monozigotik. Umur maternal yang lebih lanjut (>35 tahun)
dihubungkan dengan peningkatan resiko kembar dizigotik. Prevalens
kemunculan alami kelahiran kembar meningkat sekarang ini karena
tren untuk menunda kehamilan untuk beberapa tahun.
SejarahKebanyakan kehamilan multifetus dapat didiagnosa pada
saat prenatal. Keluhan kehamilan dari peningkatan berat badan,
hiperemesis gravidarum, dan atau sensasi > 1 gerakan janin,
penggunaan obat perangsang ovulasi atau riwayat keluarga dari
kembar dizigotik harus memberikan kewaspadaan akan adanya kehamilan
multifetus
5. DIAGNOSA 1,3Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat
ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan
lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel
banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa
tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.
Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan
kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut;
besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih
cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar
janin, teraba dua ballotement.Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan
dengan:1-3a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan
diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar
dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya
uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,
gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan
ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.b.
Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tandaAdanya cairan
amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis
kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari
2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda
perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ;
besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih
cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba
tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.c. Pemeriksaan USGBerdasarkan
pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1
atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8
minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus
dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
Gambar 4. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar
6. PATOGENESISMekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah
ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi
bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah dibuahi bergerak turun
dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama
proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal
atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur
dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan
kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat
terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat
kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1
plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah.1Kelahiran multipel termasuk kembar dua atau kembar lebih
dari dua ( triplet, quadruplet ). Dua tipe dari kembar adalah
monozigotik dan dizigotik. Dua buah sperma membuahi dua buah ovum
menghasilkan kembar dizigotik, dimana sering disebut kembar
fraternal. Amnion, korion, plasenta yang terpisah dibentuk pada
kembar dizigotik. Plasenta pada kembar dizigotik dapat bergabung
menjadi satu jika letak implantasinya berdekatan. Plasenta yang
bergabung dapat dipisahkan dengan mudah sesudah kelahiran. Kembar
monozigot berkembang saat satu buah ovum yang dibuahi membelah saat
dua minggu pertama setelah konsepsi. Kembar monozigot disebut juga
kembar identik. Pemisahan yang terlalu awal (misalnya saat dua hari
pertama setelah pembuahan) dari kembar monozigot akan menghasilkan
korion dan amnion yang terpisah. Kembar dikorionik ini mempunyai
plasenta yang berbeda yang dapat terpisah atau bergabung. Kira-kira
30% dari kembar monozigot mempunyai plasenta dikorionik /
diamniotik.
Gambar 5. Dikorionik / Diamniotik
Dikorionik / Diamniotik Dikorionik / DiamniotikPlasenta terpisah
Plasenta bergabung
Pembelahan selanjutnya (misalnya 3-8 hari setelah pembuahan)
menghasilkan plasenta monokorionik / diamniotik. Kira-kira 70 %
dari kembar monozigotik adalah monokorionik / diamniotik. Gambar 6.
Plasenta Monokorionik / Diamniotik
Jika pemisahan timbul lebih lama (misalnya 9-12 hari setelah
pembuahan), dihasilkan plasenta monokorionik / monoamniotik. Kembar
monokorionik / monamniotik jarang. Hanya 1 % dari kembar
monozigotik mempunyai bentuk ini. Kembar monokorionik /
monoamniotik mempunyai plasenta yang umumnya saling berkomunikasi
vaskular diantara 2 sirkulasi. Kembar ini dapat berkembang menjadi
Twin-To-Twin Transfusion Syndrome.
Gambar 7. Plasenta Monokorionik / Monoamniotik
Jika kembar terjadi melebihi 12 hari setelah pembuahan, maka
pasangan monzigotik hanya mengalami pembelahan parsial, sehingga
menghasilkan kembar dampit.
Gambar 8. Kembar siam
Triplet dapat monozigotik , dizigotik atau trizigotik. Triplet
trizigotik muncul saat tiga sperma membuahi tiga ovum. Triplet
dizigotik berkembang dari kotriplet monozigotik dan tiga kotriplet
dari zigot yang berbeda. Akhirnya dua zigot yang berurutan membelah
dengan satu pembelahan sehingga menghasilkan fetus yang menghilang
dan monozigotik triplet. Walaupun evaluasi dari plasenta setelah
kelahiran dari semua kehamilan multiple penting, pemeriksaan
mungkin tidak selalu membedakan zigot, seperti pada kasus kembar
monozigotik, dimana 30 % mempunyai plasentasi dikorionik /
diamniotik.Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot
bergantung pada kapan pemisahan terjadi.1. Jika terjadi dalam 72
jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua
amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu
plasenta.2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan
kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing masing di kantong
amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan
kembar diamnion monokorion.3. Jika amnion telah terbentuk, yang
terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan
menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan
kembar monoamnion monokorion.4. Jika pemisahan terjadi lebih
belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan
berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
Gambar 9. Patogenesa terjadinya bermacam-macam gemeli
7. KOMPLIKASI1,3a. PrematuritasBayi dari kehamilan multifetus
dalah lebih sering lahir dalam keadaan premature dan membutuhkan
perawatan neonatal yang intensif. Kira-kira 50 % dari persalinan
kembar muncul sebelum 37 minggu gestasi. Panjang waktu gestasi
menurun secara terbalik dari angka kemunculan fetus. Bayi dari
kehamilan multifetus menempati 20% dari Berat Badan Lahir Sangat
Rendah.
b. Penyakit Membran HialinKembar yang lahir < 35 masa gestasi
kemungkinan 2 kali lipat mengalami penyakit membran hialin daripada
bayi tunggal pada usia kehamilan 35 minggu. Prevalensi penyakit
membran hialin lebih banyak pada kehamilan monozigotik dibandingkan
kembar dizigotik.. Angka index untuk penyakit membran hialin
(misalnya kedua kembar mengalami penyakit membran hialin) lebih
banyak pada monozigotik daripada dizigotik. Jika hanya 1 pasang
dari kembar mengalami penyakit membran hialin, lalu kembar yang
kedua lebih mungkin mengalami penyakit membran hialin daripada yang
pertama.
c. Asfiksia / depresi perinatal.Bayi baru lahir pada kehamilan
multipel mempunyai frekuensi peningkatan depresi perinatal dan
asfiksia kelahiran dari penyebab yang bervariasi. Pelebaran tali
pusat, locked twins, prolaps tali pusat, plasenta previa, rupture
uteusi dapat muncul dan berakibat asfiksia pada bayi. Kemunculan
dari cerebral palsy 6 kali lebih sering pada kelahiran kembar dan
30 kali lebih sering pada kehamilan triplet daripada kelahiran
tunggal. Kembar monokorionik / monoamniotik mempunyai resiko tinggi
mengalami pembesaran tali pusat. Kelahiran kembar yang kedua
mempunyai resiko yang paling besar untuk lahir dengan asfiksia /
depresi perinatal.
d. Vanishing Twin SyndromeDiagnosis USG dini menampakkan
sebanyak dari 1 dari seluruh kehamilan kembar dalam persalinan dari
janin tunggal. Kembar yang kedua menghilang. Kematian intra uterin
dari 1 kembar melalui sirkulasi relaks dari kematian kembar dapat
berakibat keadaan saraf pusat yang iskemik selama dalam uterus.
e. Anomali koengenital / acardia / perfusi arteri kembar yang
terbalik secara berurutan. Anomali koengenital ditemukan lebih
sering pada kembar daripada janin tunggal. Defek susunan saraf
pusat, kardiovaskuler, gastrointestinal muncul dengan frekuensi
yang meningkat. Kembar monozigotik meningkatkan prevalensi dari
deformitas secara sekunder mendesak ruang intrauterine. Deformitas
umum dari kembar termasuk defek tungkai, plagiocephaly, asimetris
wajah, tortikolis. Akardia adalah anomali yang jarang pada
kehamilan multipel. Pada kondisi ini, salah satu dari kembar
mempunyai jantung yang rudinmeter atau tidak ada sama sekali.
Perfusi arteri kembar yang terbalik (Twin Reversed Arterial
Perfusion) secara berurutan muncul saat kembar yang acardia
menerima seluruh suplai darah pompa normal kembar. Hal ini hanya
muncul pada kembar monokorionik. Darah memasuki kembar acardia pada
aturan perfusi yang terbalik. Darah memasuki janin melalui arteri
umbilikalis dan keluar melalui vena umbilikalis. Kebutuhan yang
meningkat pada pompa kembar normal dapat menyebabkan kegagalan
jantung pada kembar tersebut.
8. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)Twin to twin
transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi
transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada
kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar
monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan
polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong
yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik.
TTTS merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari
transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis
pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin donor
akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang
terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia,
poliuria, hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.Angka
kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan
kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17%
dari seluruh kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan yang
adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati
intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu
janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated
intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion
menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan
substansia alba dari jaringan otak pada periode
antenatal.3Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan
berat ringannya penyakit dibagi atas:1a. TTTS tipe beratBiasanya
terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18 minggu.
Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan.
Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada
kedua janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena
adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin.
Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia
dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat bisa
menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir
pada dinding uterus.b. TTTS tipe sedangTerjadi pada akhir trimester
II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran
besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan, polihidramnion dan
oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia,
hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien
mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin
bisa berkembang nienjadi hidrops.c. TTTS tipe ringanTerjadi secara
perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan oligohidramnion
biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.
Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.
Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi
menjadi akut dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini,
gambaran klinis, niorbiditas dan mortalitas janin pada kedua tipe
ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada
twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe
kronik.a. Tipe akut, Jika terjadi transfusi darah secara akut atau
tiba-tiba dari satu janin ke janin yang lain, biasanya pada
trimester III atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik
yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada
kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat
badan lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua
saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat
kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum
dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya
dibuat pada saat post natal.b. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada
kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu). Kasus tipe ini
merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih immatur dan
tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus,
bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion
syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak
dapat bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan..
Walaupun arah transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi
trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis
pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada
kedua janinAda beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi
terjadinya TTTS menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni:a. Tipe dan
jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga
dipengaruhi letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta
dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik, marginal,
velamentosa)b. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical
cord ( Fries et al,1993)c. Insufisiensi aliran uteroplasenta (
Saunders et al, 1992 )
Gambar 10. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom
Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari
donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular
plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2
tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda.
Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi
tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar
monokorionik.Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa
(aa); venovenosa (vv). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di
atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan
antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak
berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering
dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi
arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang
seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa.
Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa
(a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang
lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng
korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang
terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi,
kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan
anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi
ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana
disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi
peningkatan resipien.1,5
9. PENATALAKSANAANPenanganan pada kehamilan kembar terbagi atas
:A. Antepartum 1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan
kehamilan normal mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9
bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds,
kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita
dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari
dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
kalori/hari).2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe
pada saat prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah
yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko
persalinan preterm.3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat.
Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus
yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan
energi.4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.5. Pemeriksaan
klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu
Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24
minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk
mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang
dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan
menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai
pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan
pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru
bayi bekerja lebih baik. Perhatikan pergerakan bayi terutama
setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang
berespon terhadap gerakannya (nonstress test. 6. Ultrasound
obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan :
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah
satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini
disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan
dan cairan amnion pada masing-masing janin. Evaluasi kelainan
kongenital Deteksi kembar siam Perbandingan berat janin Mengetahui
presentasi fetus Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.7. Non
stress test setelah 32 minggu Mengetahui keadaan janin
Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.8. Konsultasi
perinatologi
B. IntrapartumSebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah
disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi,
ahli kebidanan dan ahli anak.1. Jika kembar presentasi
vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi
mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
2. Jika presentasi vertex-non vertex : Siapkan SC Partus per
vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery) Partus
per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak
dijumpai Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal
version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan
USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua3. Jika
presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC4. Jika
hamil kembar 3 atau lebih : SC5. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau
lebih : SC6. Pada locking twins : segera lakukan SCAda tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki pintu atas panggul Kompaksi; adanya engagement dari bagian
terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya
bagian terbawah Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin
pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan
kedua janin saking berhadap-hadapan.
Gambar 11. InterlockingDaftar Pustaka1. Lubis MP. Kehamilan
kembar. Medan: FK USU; 2010.2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy
Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa
Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html3. Cunningham FG, Gant NF,
Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Abortus. Dalam:
William Obstetri. Edisi ke-21 Vol II. Jakarta: EGC; 2005.851-97.4.
Krisnadi SR. Kehamilan ganda. Dalam: Obstetri Patologi. Edisi ke-2
cetakan ke-1. Jakarta: EGC; 2005.h.68-82.5. Rusda M, Roeshadi RH.
Twin-to-twin transfusion syndrome. Majalah Kedokteran Nusantara
2005;38(4):318-23.