hamdah

LI.1 MM DEMAM

LO.1 DEFINISI DEMAM & SUHU TUBUH

Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2°C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ≥38,0°C atau oral temperature ≥37,5°C atau axillary temperature ≥37,2°C (Kaneshiro & Zieve, 2010).Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5°C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005).

Tempat pengukuran

Jenis termometerRentang; rerata suhu normal (oC)

Demam

(oC)

Aksila Air raksa, elektronik 34,7 – 37,3; 36,4 37,4

Sublingual Air raksa, elektronik 35,5 – 37,5; 36,6 37,6

Rektal Air raksa, elektronik 36,6 – 37,9; 37 38

Telinga Emisi infra merah 35,7 – 37,5; 36,6 37,6

LO.2 ETIOLOGI

Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).

Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama ±1-10 hari (Graneto, 2010). Hal lain yang juga

berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya (Nelwan, 2009).

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Infeksi saluran kemih

Malaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Dipstik urine

Di daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

LO.3 KLASIFIKASI

Beberapa pola demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

a.         Demam Septik

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hetik.

b.         Demam Remiten

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

c.          Demam Intermiten

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

d.         Demam Kontinyu 

Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

e.          Demam Siklik

Pada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Relapsing fever dan demam periodik:

o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) .

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Klasifikasi Penyebab terseringLama demam pada umumnya

Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu

Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis >1 minggu

Demam dengan localizing signs

Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1

Kelompok Penyakit

Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia

Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis

Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis

Eksantem Campak, cacar air

Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki

Neoplasma Leukemia, lymphoma

Tropis Kala azar, cickle cell anemia

Demam tanpa localizing signs 

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Infeksi saluran kemih

Malaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Dipstik urine

Di daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1

LO.4 MENIFESTASI KLINIS

Tergantung dari apa yang menyebabkan demam, gejala yang sering menyertai demam antara lain:

1. Berkeringat

2. Menggigil

3. Sakit kepala

4. Nyeri otot

5. Nafsu makan menurun

6. Lemas

7. Dehidrasi

Demam yang sangat tinggi, lebih dari 39 derajat celcius, dapat menyebabkan:

1. Halusinasi

2. Kejang

LO.5 PATOGENESIS

Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).Proses terjadinya demam Dimulai dari stimulasi sel-sel darah put ih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001).

Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase

kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil.

Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat.

Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).

LI.2 MM SALMONELLA ENTERICA

LO.1 DEFINISI

Kingdom : Bakteria

Phylum : Proteobakteria

Classis : Gamma proteobakteria

Ordo : Enterobakteriales

Familia : Enterobakteriakceae

Genus : Salmonella

Species : Salmonella thyposa

Klasifikasi salmonella sangat rumit karena organisme tersebut merupakan rangkaian kesatuan dan bukan tertentu. Anggota genus Salmonella awalnya diklasifikasikan berdasarkan epidemiologi, jangkauan pejamu, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, dan Vi. Terdapat lebih dari 2500 serotip Salmonella, termasuk lebih dari 1400 dalam kelompok hibridasi DNA grup I yang dapat menginfeksi manusia. Hampir semua Salmonella yang menyebabkan penyakit pada manusia dapat diidentifikasikan di laboraturium klinis melalui pemeriksaan biokimia dan serologik.Serotip tersebut adalah sebagai berikut:

Salmonella paratyphi A (serogrup A)

Salmonella paratyphi B (serogrup B)

Salmonella cholerasuis (serogrup C1)

Salmonella typhi (serogrup D)

Penentuan serotipe didasarkan atas reaktivitas antigen O dan antigen H bifasik. Berdasarkan penelitian hibridisasi DNA, klasifikasi taksonomik resmi meliputi genus Salmonella dengan subspecies dan genus Arizona dengan subspesies.

Contoh rumus antigenik salmonella

Golongan O

Seriotip Formula antigenik

D S typhi 9,12 (vi):d:-

A S paratyphi A 1,2,12:a-

C1 S choleraesuis 6,7: c:1,5

B S typhimurium 1,4,5,12:i:1,2

D S enteritidis 1,9,12:g,m:-

LO.2 MORFOLOGI

Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram.

Ukuran Salmonella bervariasi 1–3,5 µm x 0,5–0,8 µm.

Besar koloni rata-rata 2–4 mm.

optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 6–8.

Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu.

Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN.

Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa.

Menghasikan H2S.

Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM.

Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.

Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.

Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil.

Kehilangan antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang halus menjadi kasar.

Antigen Vi atau Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik.

Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 15–41oC (suhu pertumbuhan

K dapat hilang sebagian atau seluruhnya dalam proses transduksi

LO.3 SIKLUS HIDUP

Penyebaran dan Siklus hidup:

• Infeksi terjadi dari memakan makanan yang tercontaminasi dengan feses yang terdapat bakteri Sal. typhimurium dari organisme pembawa (hosts).

• Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal. typhimurium menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan.

• Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak.

• Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.

• Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Sal. typhimurium, pada fesesnya terdapat kumpulan Sal. typhimurium yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

• Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

Makanan yang mengandung Salmonella belum tentu menyebabkan infeksi Salmonella, tergantung dari jenis bakteri, jumlah dan tingkat virulensi (sifat racun dari suatu mikroorganisma, dalah hal ini bakteri Salmonella).

Misalnya saja Salmonella enteriditis baru menyebabkan gejala bila sudah berkembang biak menjadi 100 000. Dalam jumlah ini keracunan yang terjadi bisa saja menyebabkan kematian penderita. Salmonella typhimurium dengan jumlah 11.000 sudah dapat menimbulkan gejala. Jenis Salmonella lain ada yang menyebabkan gejala hanya dengan jumlah 100 sampai 1000, bahkan dengan jumlah 50 sudah dapat menyebabkan gejala. Perkembangan Salmonella pada tubuh manusia dapat dihambat oleh asam lambung yang ada pada tubuh kita. Disamping itu dapat dihambat pula oleh bakteri lain. Gejala dapat terjadi dengan cepat pada anak-anak, bagaimanapun pada manusia dewasa gejala datang dengan

perlahan. Pada umumnya gejala tampak setelah 1-3 minggu setelah bakteri ini tertelan. Gejala terinfeksi diawali dengan sakit perut dan diare yang disertai juga dengan panas badan yang tinggi, perasaan mual, muntah, pusing-pusing dan dehidrasi. Gejala yang timbul dapat berupa: tidak menunjukkan gejala (long-term carrier), adanya perlawanan tubuh dan mudah terserang penyakit denga gejala: inkubasi (7-14 hari setelah tertelan) tidak menunjukkan gejala, lalu terjadi diare.

LO.4 CARA TRANSMISI

LI.3 MM DEMAM TYPHOID

LO.1 DEFINISI

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari dan ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke sel fagosit manonuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe dan Payer’s patch.( Sumarmo et al , 2010)

LO.2 ETIOLOGI

Salmonellosis adalah istilah yang menunjukkan adanya infeksi Salmonella sp. Manifestasi klinik Salmonellosis pada manusia ada 4 sindrom yaitu :

1. Gastroenteritis atau keracunan makanan merupakan infeksi usus dan tidak ditemukan toksin sebelumnya (Karsinah et al, 1994). Terjadi karena menelan makanan yang tercemar Salmonella sp. misalnya daging dan telur (Julius,1990). Masa inkubasinya 8-48 jam, gejalanya mual, sakit kepala, muntah, diare hebat, dan terdapat darah dalam tinja. Terjadi demam ringan yang akan sembuh dalam 2-3 hari. Bakterimia jarang terjadi pada penderita 8(2-4%) kecuali pada penderita yang kekebalan tubuhnya kurang (Jawezt et al, 2008).

2. Demam tifoid yang disebabkan oleh S. typhi, dan demam paratifoiddisebabkan S paratyphi A, B, dan C. Kuman yang masuk melalui mulut masuk kedalam lambung untuk mencapai usus halus, lalu ke kelenjar getah bening. Kemudian memasuki ductus thoracicus. Kemudian kuman masuk dalam saluran darah (bacterimia) timbul gejala dan sampai ke hati, limpa, sumsum tulang, ginjal dan lainlain. Selanjutnya di organ tubuh tersebut Samonella sp. berkembang biak (Julius,1990).

3. Bakterimia (septikimia) dapat ditemukan pada demam tifoid dan infeksi Salmonella non-typhi. Adanya Salmonella dalam darah beresiko tinggi terjadinya infeksi. Gejala yang menonjol adalah panas dan bakterimia intermiten (Karsinah et al, 1994) . Dan timbul kelainan-kelainan local pada bagian tubuh misalnya osteomielitis, pneumonia, abses paru-paru, meningitis dan lain-lain. Penyakit ini tidak menyerang usus dan biakan tinjanya negatif (Julius,1990).

4. Carier yang asomatik adalah semua individu yang terinfeksi Salmonella sp. akan mengekskresi kuman dalam tinja untuk jangka waktu yang bervariasi disebut carrier convalesent, jika dalam 2-3 bulan penderita tidak lagi mengekskresi Salmonella. Dan jika dalam 1 tahun penderita masih mengekskresi Salmonella disebut carrierkronik (Karsinah et al, 1994).Demam tifoid disebabkan oleh S. typhi, dan demam paratifoiddisebabkan S paratyphi A, B, dan C. Kuman yang masuk melalui mulut masuk kedalam lambung kemudian ke usus halus di bagian proksimal. Melakukan penetrasi kedalam sel epitel mukosa, selanjutnya masuk ke kelenjar getah bening regional mesentrium dan terjadi bakterimia. S. typhisampai ke hati, limpa, sum-sum tulang dan gijal. Di organ-organ tersebut S. typhi difagosit dan disini S. typhi memperbanyak diri tidak terpengaruh oleh antibodi pada penderita. Setelah periode multiplikasi intraseluler, organisme akan dilepaskan lagi ke aliran darah (bakterimia kedua) menyebabkan panas tinggi. S. typhi bila masuk ke kantung empedu dan plaque Peyer akan terjadi radang. Maka terjadi nekrosis jaringan secara klinik ditandai kholesistis nekrotikans dan pendarahan. Diagnosis kultur tinja akan positif dan menyababkan carrier kronik.Masa inkubasi demam tifoid umumnya 1-2 minggu paling singkat 3 hari dan paling lama 2 bulan. Gejalanya demam tinggi pada minggu ke-2 dan ke-3. Gejala lain yang sering ditemukan nyeri otot, sakit kepela, batuk dan lain-lain. Selain itu dapat dijumpai adanya bradikardia relatif, pembesaran hati dan limpa, bintik Rose sekitar umbilikus. Kemudian terjadi komplikasi antar lain hepatitis dan pendarahan pada usus. Terjadi setelah 1-3 minggu setelah pengobatan dihentikan (Karsinah et al, 1994).

LO.3 PATOFISIOLOGI

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan / kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dimakan oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu.

LO.4 DIAGNOSISI& BANDING

Diagnosis

demam tifoid dapat diambil dengan anamnesis berupa demam, gangguan

gastrointestinal, dan dapat disertai gangguan kesadaran. Diagnosis banding

demam tifoid adalah gastroenteritis virus, enteritis bakteri selain karena

Salmonella, kolitis pseudomembran, appendisitis, dan kolesistitis.

Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.

Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED meningkat (Djoko, 2009)

Urinalis

Tes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam tabung reaksi)→dikocok→buih berwarna merah atau merah muda (Djoko, 2009)

Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III diagnosis pasti atau sakit “carrier” ( Sumarmo et al, 2010)

Tinja (feses)

Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool), kadang-kadang darah (bloody stool). Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. (Sumarmo et al, 2010)

Kimia Klinik

Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.

Serologi

Pemeriksaan Widal

Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara kuman S.thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :

1. Aglutinin O (dari tubuh kuman)

2. Aglutinin H (flagela kuman)

3. Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.

Widal dinyatakan positif bila :

1. Titer O Widal I 1/320 atau

2. Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun angkanya.

3. Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.

Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM

Merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik. ( John, 2008)

Mikrobiologi

Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja. (Sumarmo et al, 2010)

Biologi molekular.

PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :

1. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid.

2. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam tifoid.

3. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 2–3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid.

4. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas .

Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan darah positif. (Sumarmo, 2010)

LO.5 PENATA LAKSANAAN

Perawatan Pasien diistirahatkan 7 hari sampai demam turun atau 14 hari untuk mencegah komplikasi perdarahan usus. Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya tranfusi bila ada komplikasi perdarahan.

Diet Diet yang sesuai, cukup kalori dan tinggi protein. Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring. Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim. Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7 hari.

Nonfarmakologis

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :

Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian antimikroba.

Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil, buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009)

Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian bubur saring bertujuan untukk menghindari komplikasi pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. (Djoko, 2009)

Farmakologis

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:

Obat Dosis Rute

First-line Antibiotics Kloramfenikol 500 mg 4x /hari Oral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol

160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosis

Oral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin

1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosis

Oral, IV, IM

Second-line Antibiotics

( Fluoroquinolon)

Norfloxacin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari

Oral

Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari

Oral , IV

Ofloxacin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

Oral

Pefloxacin 400 mg/hari selama 7 hari

Oral, IV

Fleroxacin 400 mg/hari selama 7 hari

Oral

Cephalosporin Ceftriaxon 1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hari

IM, IV

Cefotaxim 1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hari

IM, IV

Cefoperazon 1-2 gr 2x/hari 50-100 Oral

mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hari

Antibiotik lainnya Aztreonam 1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kg

IM

Azithromycin 1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kg

Oral

(RM. Santillan, 2000)

Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita Hamil

Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi

Antibiotik %

Ceftriaxon 92.6

Kloramfenikol 94.1

Tetrasiklin 100

Trimetoprim- Sulfametoksazol 100

Ciprofloksasin 100

Levofloksasin 100

Tata laksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian

antibiotik, antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah

kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, sefalosporin generasi ketiga,

ampisilin, dan amoksisilin.2,16

Kloramfenikol merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Kloramfenikol mempunyai ketersediaan biologik 80% pada pemberian iv. Waktu paruh plasmanya 3 jam pada bayi baru lahir, dan bila terjadi sirosis hepatis diperpanjang sampai dengan 6 jam. Dosis yang diberikan secara per oral padadewasa adalah 20-30(40) mg/kg/hari. Pada anak berumur 6-12 tahunmembutuhkan dosis 40-50 mg/kg/hari. Pada anak berumur 1-3 tahunmembutuhkan dosis 50-100 mg/kg/hari. Pada pemberian secara intravenamembutuhkan 40-80 mg/kg/hari untuk dewasa, 50-80 mg/kg/hari untuk anakberumur 7-12 tahun, dan 50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun.Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg, suspensi 125mg/5 ml, sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail. Penyuntikan intramuskulartidak dianjurkan oleh karena hirolisis ester ini tidak dapat diramalkan

dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam ratarata 7,2 hari. Untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer pada pengobatandemam tifoid dengan kloramfenikol, dosisnya adalah sebagai berikut: hari ke 1 :1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, hari kemudian diteruskan 3 g sampai dengan

suhu badan normal. Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian

kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis, pruritus

ani, penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi baru lahir, anemia

hemolitik, exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal, anafilaksis, dan terkadang

Syndrom Stevens-Johnson. Reaksi interaksi kloramfenikol dengan paracetamol

akan memperpanjang waktu paruh plasma dari kloramfenikol. Interaksinya

dengan obat sitostatika akan meningkatkan resiko suatu kerusakan sumsum

tulang.2,22,23

Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan

kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya

anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis

tiamfenikol untuk orang dewasa adalah 500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50

mg/kg/hari yang dibagi menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di

masyarakat berupa kapsul 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin timbul

pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresi sumsum

tulang yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat menyebabkan

Gray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan rifampisin dan fenobarbiton

akan mempercepat metabolisme tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada

demam tifoid dapat turun setelah 5-6 hari.2,23,24,25

Kotrimoksazol adalah kombinasi dua obat antibiotik, yaitu trimetroprim

dan sulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal sebagai TMP/SMX, dan

beredar di masyarakat dengan beberapa nama merek dagang misalnya Bactrim.

Obat ini mempunyai ketersediaan biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam.Dosis untuk pemberian per oral pada orang dewasa dan anak adalah trimetroprim320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari. Pada anak umur 6 tahun trimetroprim 160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari. Pada pemberian intravena paling baik diberikan secara infus singkat dalam pemberian 8-12 jam. Beberapa efek samping yang mungkin timbul adalah sakit, thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus, leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin serum, eksantema, urtikaria, gatal, demam, dan reaksi hipersensitifitas akibat kandungan Natriumdisulfit dalam cairan infus. Interaksi kotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamid. Pada pemberiaan yang bersamaan dengan diuretika thiazid akan meningkatkan insiden thrombopenia, terutama pada pasien usia tua.2,22,26

Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkandemam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik : 60%. Waktu paruh plasmanya 1.5 jam (bayi baru lahir: 3,5jam). Dosis untuk pemberian per oral dalam lambung yang kosong dibagi dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar

½ jam sebelum makan. Untuk orang dewasa 2-8g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan dengan infus singkat yang dibagi dalampemberiaan setiap 6-8 jam. Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg; Kaptab 250 mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial, 2g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg.Beberapa efeksamping yang mungkin muncul adalah sakit, thrombophlebitis, mencret, mual,muntah, lambung terasa terbakar, sakit epigastrium, iritasi neuromuskular,halusinasi, neutropenia toksik, anemia hemolitik, eksantema makula, danbeberapa manifestasi alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkanmunculnya reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat padapemberian yang bersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid), diuretik, dan obat dengan asam lemah.2,22,27Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim, danSeftizoksim) yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoidadalah seftriakson. Antibiotik ini sebaiknya hanya digunakan untuk pengobatan infeksi berat atau yang tidak dapat diobati dengan antimikroba lain, sesuai dengan spektrum antibakterinya. Hal ini disebabkan karena selain harganya mahal juga memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama1/2 jam perinfus sekali sehari,

diberikan selama 3 hingga 5 hari

LO.6 PENCEGAHAN

LINGKUNGAN HIDUP

1. Sediakan air minum yang memenuhi syarat. Misalnya, diambil dari tempat yang higienis, seperti sumur dan produk minuman yang terjamin. Jangan gunakan air yang sudah tercemar. Jangan lupa, masak air terlebih dulu hingga mendidih (100 derajat C).

2. Pembuangan kotoran manusia harus pada tempatnya. Juga jangan pernah membuangnya secara sembarangan sehingga mengundang lalat karena lalat akan membawa bakteri Salmonella typhi. Terutama ke makanan

3. Bila di rumah banyak lalat, basmi hingga tuntas.

DIRI SENDIRI

1. Lakukan vaksinasi terhadap seluruh keluarga. Vaksinasi dapat mencegah kuman masuk dan berkembang biak. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.

2. Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier). Pengawasan diperlukan agar dia tidak lengah terhadap kuman yang dibawanya. Sebab jika dia lengah, sewaktu-waktu penyakitnya akan kambuh.

Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan. Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida, diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 µg/ml.

Vaksin Ty21a hidup dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau sirup. Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk anak usia ≥ 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun. Tidak boleh diberi antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah imunisasi.

Kebal Antibiotik

Penelitian menunjukkan, kini banyak kuman Salmonella typhi yang kebal terhadap antibiotika. Akhirnya, penyakit ini makin sulit disembuhkan. Hanya saja, jika bakteri sudah menyerang otak, tetap akan membawa dampak. Misalnya, kesadarannya berkurang, kurang cepat tanggap, dan lambat dalam mengingat. Jadi, jangan sepelekan demam tifoid dan rawat anak baik-baik jika ia terserang penyakit ini.

Makanan Yang Dianjurkan

1. Boleh semua jenis makanan, yang penting lunak.

2. Makanan harus mudah dicerna, mengandung cukup cairan, kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.

3. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat.

4. Jika kembali kontrol ke dokter dan disarankan makan nasi yang lebih keras, harus dijalankan.

5. Untuk kembali ke makanan “normal”, lakukan secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari pertama makanan lunak, hari ke-2 makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan seterusnya.

LO.7 KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:

1. Komplikasi intestinal

Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan peningkatan frekuensi nadi.Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu:

a. Perdarahan usus

Dilaporkan dapat terjadi pada 1-10% kasus demam tifoid anak. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena.

b. Perforasi usus

Dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

Peritonitis

Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, defance muskulare, dan nyeri pada penekanan.

(Djoko, 2009)

2. Komplikasi di luar usus (ekstraintestinal)

Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia) yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.

- Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.

- Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, rthritis.

- Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis

- Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis

- Komplikasi ginjal : glumerolunofritis, pielonefritis, perinefritis

- Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis

- Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik

(Djoko, 2009)

LO.8 PROGNOSIS

LI.4 MM ANTIBIOTIK KHUSUS TYPOID

LO.1 FARMAKODINAMIK

LO.2 FARMAKOKINETIK

Parasetamol diberikan secara oral dan diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi di dalam plasma dicapai dalam 30-60 menit. Masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh tubuh dan berikatan dengan protein plasma secara lemah (Wilmana & Gan, 2007). Ikatan dengan protein plasma sebesar 25% (University of Alberta, 2009). Parasetamol akan dimetabolisme di dalam hati oleh enzim mikrosom hati dan diubah menjadi asetaminofen sulfat dan glukuronida. Asetaminofen akan dioksidasi oleh CYP2E1 membentuk metabolit yaitu N-acetyl-p-benzoquinone yang akan berkonjugasi dengan glutation yang kemudian dieksresikan melalui ginjal (University of Alberta, 2009). N-acetyl-p-benzoquinone merupakan metabolit minor tetapi sangat aktif. Akan tetapi N-acetyl-p-benzoquinone merupakan metabolit yang dapat merusak hati dan ginjal jika terkumpul dalam jumlah besar (Frust & Ulrich, 2007). Parasetamol dieksresikan melalui ginjal, sebagian sebagai parasetamol (3%) dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi (Wilmana & Gan, 2007).

LO.4 KONTRAINDIKASI

LO.5 EFEK SAMPING

Parasetamol merupakan penghambat prostaglandin yang lemah dengan cara menghambat COX-1 dan COX-2 di jaringan perifer (Frust & Ulrich, 2007). Efek anti-inflamasi sangat lemah, sehingga parasetamol tidak digunakan sebagai

antireumatik (Wilmana & Gan, 2007) . Penelitian terbaru menyatakan bahwa parasetamol menghambat secara selektif jenis lain dari enzim COX yang berbeda dari COX-1 dan COX-2 yaitu enzim COX-3 (University of Alberta, 2009). Sifat antipiretik dari parasetamol dikarenakan efek langsung ke pusat pengaturan panas di hipotalamus yang mengakibatkan vasodilatasi perifer, berkeringat, dan pembuangan panas (University of Alberta, 2009)

2.2.4. Indikasi

Indikasi Parasetamol digunakan sebagai:

1. Antipiretik/menurunkan panas, misal setelah imunisasi atau influenza

2. Analgesik/mengurangi rasa sakit, misal sakit kepala, sakit gigi, dan nyeri

(ISFI, 2008).

2.2.5. Kontraindikasi

Parasetamol kontraindikasi untuk diberikan kepada:

1. Penderita dengan gangguan fungsi hati yang berat

2. Penderita yang hipersensitif terhadap parasetamol (ISFI, 2008).

2.2.6. Efek samping

Pemberian parasetamol yang berlebihan akan menyebabkan hepatotoksik

dan nefropati analgesik (Wilmana & Gan, 2007). Dosis tinggi dari parasetamol

akan menyebabkan saturasi dari glutation sehingga terjadi penimbunan N-acetylp-benzoquinone. N-acetyl-p-benzoquinone akan berinteraksi dengan sitoskleton

sel hati yang kemudian akan membuat sel menjadi melepuh dan akhirnya sel hati

tersebut akan mati (Moore et al., 1985). Kematian sel dalam jumlah besar ini akan

menyebabkan nekrosis hati. Pemberian parasetamol maksimal dalam satu hari

adalah 4 g (University of Alberta, 2009). Pemberian parasetamol sebanyak 15 g

dapat menyebabkan hepatotoksik yang parah dengan nekrosis sentrilobular, dan

terkadang bersamaan dengan nekrosis tubular ginjal akut (Frust & Ulrich, 2007).

Gejala awal keracunan parasetamol adalah anoreksia, mual, dan muntah. Untuk

mengatasi keracunan parasetamol dapat diberikan N-asetilsistein (prekursor

glutation) (Wilmana & Gan, 2007).

Universitas Sumatera Utara

2.2.7. Dosis dan sediaan

Dosis parasetamol untuk dewasa 300 mg-1 g per kali dengan maksimum 4g

hari. Anak 6-12 tahun: 150-300 mg/kali, maksimum 1,2 g/hari. Anak 1-6 tahun:

60-120 mg/kali dan bayi dibawah 1 tahun: 60 mg/kali (Wilmana & Gan, 2007).

Parasetamol tersedia sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500 mg atau

sirup yang mengandung 120 mg/5ml. Selain itu parasetamol terdapat sebagai

sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun cairan (Wilmana & Gan,

2007).

ZUMAFLOX

GOLONGAN GENERIK

Ciprofloxacin / Siprofloksasin.

INDIKASIInfeksi saluran kemih, infeksi saluran pernafasan, infeksi tulang dan sendi, infeksi kulit & jaringan lunak, infeksi saluran pencernaan, gonore akut.

KONTRA INDIKASIHipersensitifitas terhadap Siprofloksasin atau Quinolon yang lain.Anak-anak, remaja, wanita hamil & menyusui.

PERHATIANUsia lanjut, kerusakan susunan saraf pusat, epilepsi.

Interaksi obat :

- Dapat meningkatkan kadar Teofilin dalam darah.

- Peningkatan sementara kreatinin serum jika digunakan dengan Siklosporin.

- Absorpsi dikurangi oleh antasida.

EFEK SAMPINGReaksi saluran pencernaan, susunan saraf pusat, otot skeletal, kardiovaskular (jantung dan pembuluh darah) & reaksi yang lain.Sangat jarang : kolitis pseudomembranosa, kejang, psikosis & reaksi susunan saraf pusat lainnya, sindroma Stevens-Johnson, fotosensitifitas, kehilangan pendengaran sementara.

KEMASANKaplet salut selaput 500 mg x 50 biji.

DOSIS

# Infeksi saluran kemih :

- ringan sampai sedang : 2 kali sehari 250 mg.

- berat : 2 kali sehari 500 mg.

# Infeksi saluran pernafasan, infeksi tulang dan sendi, infeksi kulit & jaringan lunak : 2 kali sehari 500 mg, kasus-kasus berat : 2 kali sehari 750 mg.

# Infeksi saluran pencernaan : 2 kali sehari 500 mg.

# Gonore akut : 250 mg sebagai dosis tunggal.

WIAFLOX

GOLONGAN GENERIK

Ciprofloxacin / Siprofloksasin.

INDIKASI

Infeksi saluran kemih ringan sampai sedang, infeksi ringan sampai sedang pada saluran pernafasan, kulit dan jaringan lunak, tulang & sendi, gonore akut.

KONTRA INDIKASI

Hipersensitifitas, hamil, anak-anak, anak remaja yang masih dalam masa pertumbuhan.

PERHATIAN

Usia lanjut, epilepsi, kerusakan susunan saraf pusat, kerusakan ginjal.

EFEK SAMPING

Efek saluran pencernaan, pusing, sakit kepala, insomnia/susah tidur.

KEMASAN

Tablet salut selaput 500 mg x 2 x 10 biji.

DOSIS

# Infeksi saluran kemih ringan sampai sedang : 2 kali sehari 250 mg, infeksi berat : 2 kali sehari 500 mg.

# Infeksi ringan sampai sedang pada saluran pernafasan, kulit dan jaringan lunak, tulang & sendi : 2 kali sehari 500 mg, infeksi berat : 2 kali sehari 750 mg.

VOLINOL

GOLONGANGENERIK

Ciprofloxacin / Siprofloksasin.

INDIKASI

Infeksi saluran kemih kecuali prostatitis, uretritis & servisitis.Gonore, infeksi saluran pencernaan termasuk demam tifoid & paratifoid, infeksi saluran pernafasan kecuali pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus ß-hemolitikus, infeksi kulit & jaringan lunak, infeksi tulang & sendi.

KONTRA INDIKASI

Hipersensitifitas.Hamil, menyusui.

PERHATIAN

Gangguan susunan saraf pusat, kerusakan ginjal.

Interaksi obat :

- antasida yang mengandung Aluminium dan Magnesium.

- bisa meningkatkan kadar Teofilin dalam plasma.

- Probenesid, Klindamisin, Metronidazol.

EFEK SAMPING

Keluhan pada saluran pencernaan, gangguan susunan saraf pusat, reaksi kulit, peningkatan sementara jumlah enzim hati.

KEMASAN

Kaplet 500 mg x 30 biji.

DOSIS

# Infeksi saluran kemih :

- ringan/sedang : 2 kali sehari 250 mg.

- berat : 2 kali sehari 500 mg.

#Infeksi saluran pernafasan, tulang, sendi, kulit, dan jaringan lunak :

- ringan/sedang : 2 kali sehari 500 mg.

- berat : 2 kali sehari 750 mg.

# Infeksi saluran pencernaan : 2 kali sehari 500 mg.

# Gonore akut : 250 mg sebagai dosis tunggal.

# Osteomielitis (radang sumsum tulang) akut : tidak kurang dari 750 mg 2 kali sehari.Pasien yang menderita disfungsi ginjal dengan klirens kreatinin kurang dari 20 mL/menit : dosis normal sekali sehari atau 2 kali sehari ½ dosis normal.

TEQUINOL 500

GOLONGANGENERIKCiprofloxacin / Siprofloksasin HCl.

INDIKASI

Infeksi saluran kemih, saluran pernafasan (kecuali peumonia Streptococcus), tulang dan sendi, kulit dan jaringan lunak, saluran pencernaan termasuk demam tifoid/paratifoid, gonore akut, osteomielitis (radang sumsum tulang) akut.

KONTRA INDIKASI

Hipersensitif terhadap Siprofloksasin & derivat Quinolon lain.Hamil, menyusui, anak-anak, remaja.

PERHATIAN

Gangguan fungsi ginjal.

Interaksi obat :

- bisa meningkatkan kadar Teofilin dalam plasma.

- peningkatan sementara kreatinin dalam serum jika digunakan dengan Siklosporin.

- absorpsi dikurangi oleh antasida.

EFEK SAMPING

Keluhan pada saluran pencernaan, sakit kepala, kelelahan, gangguan penglihatan, reaksi kulit, kenaikan sementara nilai enzim hati.

KEMASAN

Kaplet salut selaput 500 mg x 30 biji.

DOSIS

# Infeksi saluran kemih :

- ringan sampai sedang : 2 kali sehari 250 mg.

- berat : 2 kali sehari 500 mg.

# Infeksi saluran pernafasan (kecuali peumonia Streptococcus), tulang dan sendi, kulit dan jaringan lunak :

- ringan : 2 kali sehari 500 mg.

- berat : 2 kali sehari 750 mg.

# Infeksi saluran pencernaan termasuk demam tifoid/paratifoid : 2 kali sehari 500 mg.# Gonore akut : 250 mg sehari sebagai dosis tunggal.# Osteomielitis akut : untuk mencapai konsentrasi yang mencukupi, dosis tidak boleh kurang dari 750 mg 2 kali sehari.

PONCOFLOX

GOLONGANGENERIK

Ciprofloxacin / Siprofloksasin.

INDIKASI

Infeksi saluran kemih, saluran pernafasan, tulang, sendi, kulit & jaringan lunak, saluran pencernaan, gonore akut, osteomielitis (radang sumsum tulang) akut.

KONTRA INDIKASI

# Hipersensitif terhadap Siprofloksasin.

# Bayi berusia kurang dari 3 bulan & anak-anak yang belum puber.

# Hamil & menyusui.

PERHATIAN

# Kerusakan susunan saraf pusat & rentan terhadap kejang.

# Gangguan fungsi ginjal atau hati.

# Pada lansia dimana terdapat kegagalan sirkulasi darah otak terutama selama stroke.

Interaksi obat :

- diantagonis oleh Nitrofurantoin.

- mempertinggi efek antikoagulan.

- menghambat metabolisme Teofilin.

- absorpsi dikurangi oleh antasida yang mengandung Aluminium dan Mg(OH)2.

- mempertinggi kadar Kreatinin dalam serum jika digunakan dengan Siklosporin.

EFEK SAMPING

# Mual, diare, muntah, nyeri perut, kembung, anoreksia (kehilangan nafsu makan), mengantuk, sakit kepala, pusing, insomnia/susah tidur, agitasi/kegelisahan, kejang atau mengigil & ruam kulit.

# Eosinofilia, leukositopenia, leukositosis, anemia.

# Sakit kuning kolestatik, hiperglikemia.

# Kristaluria & hematuria.

INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL

C: Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. KEMASAN

Tablet 500 mg x 2 x 10 biji.

DOSIS

# Infeksi saluran kemih : 2 kali sehari 250 mg, parah : 2 kali sehari 500 mg.

# Infeksi saluran pernafasan, tulang, sendi, kulit & jaringan lunak : 2 kali sehari 500 mg, parah : 2 kali sehari 750 mg.

# Infeksi saluran pencernaan : 2 kali sehari 500 mg.

# Gonore akut : 250 mg sebagai dosis tunggal.

# Osteomielitis akut : tidak kurang dari 750 mg 2 kali sehari.

PENYAJIAN

Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak

 INTERFLOX

250 mg-500 mg

TABLET-KAPLET 

KOMPOSISI : 

INTERFLOX 25O

Tiap tablet salut selaput mengandung :

Cipfofloxacin HCl-1H20 setara dengan Ciprofloxacin

250mg

INTERFLOX 5OO 

Tiap kaplet salut selaput mengandung :

Ciprofloxacin HCl.1H2O setara dengan Lrproroxacrn

500 mg

KHASIAT : 

Ciprofloxacin merupakan antlbiotik golongan fluorokuinolon,bekerja dengan cara mempengaruhi enzim DNA gyrase bakteri. Ciprofloxacin merupakan antibiotik untuk bakteri Gram-negatif dan Gram-positif yang sensitif. Bakteri Gram-positif yang sensitif : Enterococcus faecalis,Staphylacaccus aureus,Staphylacoccus epidermidis,Strcptccaccus pyagenes. Bakteri Gram-negatif yang sensitif : Campylobacter jejuni,Citrabacter divercus,Citrobacter freundii,Entercbacter claacae,Escherichia cali,Haemaphilus influenzae,Klebsiella pneumaniae,Morganella morganii,Neisseria ganorrhoeae,Proteus mirabilis,Proteus vulgaris,Providencia stuartii,Providencia rettgeri,Pseudomonas aeruginosa,Salmaneila typhi,Senatia marcescens,Shigella flexneri,Shigella sonnei.

INDIKASI 

Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap Ciprofloxacin sepeiti :

- lnfeksi saluran Kemih termasuk prostatitis

- Uretritis dan sevisitis gonore.

- Infeksi saluran cerna,termasuk demam tifoid yang disebabkan oleh S. typhl.Khasiat Ciprofloxacin untuk eradikasi "chronic thypoid carrie" belum diketahui.

- lnfeksi saluran nafas,kecuali pneumonia akibat streptococcus.

- Infeksi kulit dan jaringan lunak.

- Infeksi tulang dan sendi.

KONTRA INDIKASI :  

- Penderita yang hipersenstif terhadap Ciprofloxacin atau antibiotik derivat kuinoion lainnya

- Wanita hamil dan menyusui.

- Anak-anak di bawah usia 12 tahun.

EFEK SAMPING : 

-Efek terhadap saluran cerna Mual,diare,iruntah,gangguan pencemaan,dispepsia,nyeri abdomen,flatulSsi,anoreksia,disfagia. Kalau terjadi diare berat atau persisten selama atau sesudah pengobatan,segera konsultasi pada dokter karena gejala tersebut mungkin menutupi kelainan yang lebih serius (kolitis pseudomembran) yang memerlukan tindakan segera.Kalau ini terjadi,pemberian Ciprofloxacin harus segera di hentikan dan diganti dengan obat lain yang lebih sesuai(misal Vancomycin per 4 x 250 mg sehari).Obat-obat yang menghambat perisialtik merupakan kontraindikasi.

-Efek terhadap sistem saraf Pusing,sakit kepala,rasa letih,insomnia,agitasi,tremor,sangatjarang : paralgesia perifer,berkeringat,kejang,ansietas,mimpi buruk,konfusi,depresi,halusinasi,gangguan pengecapan dan penciuman,gangguan penglihatan (misal penglihatan ganda,warna-warni).Reaksi kadang-kadang timbul setelah pemberian Ciprofloxacin untuk pertama kalinya.Dalam hal lni Ciprofloxacin harus segera dihentikan dan segera konsultasi pada dokter.

-Reaksi hipersensitifitas Reaksi kulit seperti kemerahan pada kulit,pturitus,drugfever.Reaksi anafilaktik/anafilaktoid (sepertiedema pada wajah,vaskuler dan laring,dispnea yang bertambah berat sehingga terjadi syok yang mengancam jiwa).Dalam hal ini Ciprofloxacin segera dihentikan,tindakan kedaruratan medis (misal mengatasi syok) harus segera dilakukan.

- Efek terhadap renal/urogenital Nefritis interstisial,gagal ginja,termasuk gagal ginjal yeng transient (sementara),poliura,retensi urine, pendarahan uretheral, vaginitis dan asiodosis releosiife.

- Efek terhadap hati Hepatitis,sangat jarang : kelainan hati yang luas seperti nekrosis hati.

- Efek terhadap sistem kardiovaskulerJarang : takikardia,palpitasi,atrial flutter,ventricular ectopy,sinkope,hipertensi,angina pektoris,infark miokardial,cardiopulmonary arrest,cerebral thrombosis,wajah merah dan panas,migrain,pingsan.

- Lain-lainJarang : nyeri sendi,lemas seluruh tubuh,nyeri otot,tendovaginitis,fotosensitifitas ringan,tinnitus,gangguan pendengaran terutama untuk frekuensi tinggi,epistaksis,laryngeal atau pulmonary edema,hemoptisis,bronchospasm,pulmonary embolism. embolism.

- Efek pada darahEosinofilia,leukositopenia,leukositosis,anemia granulositopenia. Sangat jarang : trombositopenia,trombositosis,kelainan protrombin.

- Efek pada nilai laboratorium/deposit urinKadar transminase dan alkali fosfatase dalam darah mungkin meningkat untuk sementara:ikterus kolestatik dapat terjadi terutama pada pasien yang pernah mengalami kelainan;peningkatan kadar urea, kreatinin dan bilirubin darah seara transient (sementara);hiperglikemia;pada kasus tertentu:kristaluria dan hematuria.

PERINGATAN/PERHATIAN.    

- Ciprofloxacin harus ditelan dengan air secukupnya untuk mencegah kristaluria.

- Hati-hati pemberian pada penderita dengan ganguan ginjal (lihat aturan pakai).

- Pemberian tidak boleh melebihi dosis yang dianjurkan

- Ciprolloxacin harus diberkan dengan hati-hati pada penderita usia lanjut.Pada kasus epilepsi dan pasien yang pernah mengalami gangguan SSP (misalnya ambang kejang rendah,riwayat konvulsi

aliran darah ke otak berkurang dan stroke).Ciproftoxecin hanya dibrikan jika manfaatnya lebih besar dibanding risikonya,karena pasien demikian mungkin akan menderita efek samping SSP.

- Meskipun diminum sesuai dengan resep dokter,obat ini dapat mengganggu respoas pasien,kemampuan mengemudi dan menjalankan mesin.Gangguan ini akan lebih berat jika diminum bersama alkohol.

- Seperti halnya antimikroba lainnya,pemberian jangka lama dapat mengakibatkan pertumbuhan berkelebihan dari mikroorganisme yang kurang peka.

- Hindarkan penderita dari sinar matahari yang berlebihan.Bila terjadi fototoksisitas pengobatan harus segera di hentikan.

INTERAKSIOBAT :

- Obat-obat yang mempengaruhi keasaman lambung (antasida) yang mengandung Aluminium atau Magnesium hydroxide akan mengurangi absorpsi Ctprofloxacin.Karena itu Ciprofloxacin harus ditelan 1-2 jam sebelum atau minimal 4 jam sesudah meminum antasida.Pembatasan ini tidak berlaku pada antasida yang tidak mengandung Aluminium atau Magnesium hydroxide.

- Pemberian Cipxofloxacin bersama Theophylline dapat meningkatkan kadar Theophylline dalam plasma sehingga dapat menimbulkan efek samping Theophylline.Apabila kombinasi ini tidak dapat dihindarkan,kadar Theophylline dalam plasma harus dimonito rdan dosis Theophylline harus dikurangi. Jika kadar Theophylline tidak dapat dimonitor,pemberian Ciprofloxacin harus dihindari.

- Kenaikan kadar kreatinin serum untuk sementara terlihat pada pemberian Ciprofloxacin bersama Cyclosporine.Dalam hal ini,kadar kreatinin serum harus sering dipantau (dua kali seminggu).

- Harus dipertimbangkan kemungkinan terjadinya interaksi pada pemberian Ciprofloxacin bersama Probenecid.

- Pemberian bersama Ciprofloxacin dan antikoagulan oral dapat memperpanjang waktu pendaranan.

- Pemberian bersama Metoclopramide mempercepat absorbsi Ciprofloxacin.