Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha 1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página 7. 1 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Este vademécum se actualizó el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembros de ArchCare Senior Life (PACE) llamando al 1-866-412-5435 o, para usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite www.ArchCareSeniorLife.org. H4393_2017 FormularySP_accepted
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H4393 Nov 2017 Formulary Spanish - ArchCare...medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, ... primero ciertos medicamentos para tratar
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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.
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Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
Este vademécum se actualizó el 1 de noviembre de 2017.
Para obtener información más reciente o si tiene otras
preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembros
de ArchCare Senior Life (PACE) llamando al 1-866-412-5435
o, para usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la
semana, o visite www.ArchCareSeniorLife.org.
H4393_2017 FormularySP_accepted
Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.
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ArchCare Senior Life (PACE)
2017 Formulario
(Lista de medicamentos cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DEABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Formulario ID 00017142, Versión: 16
Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine estedocumento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quieredecir Catholic Managed Long Term Care, Inc. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quieredecir ArchCare Senior Life (PACE).
ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE).PACE es un programa de salud basado en la comunidad creado para personas de 55 años o másque requieren cuidados en el hogar, pero prefiere recibirlo en su propio entorno familiar.
Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1de noviembre de 2017. Para an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos elformulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta.Los beneficios, el formulario, y/o la red de farmacias pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y devez en cuando durante el año.
¿Qué es el Formulario del ArchCare Senior Life (PACE)?Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por ArchCare Senior Life(PACE) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapiasde receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente,ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulariosiempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmaciade la red de ArchCare Senior Life (PACE) y se sigan otras reglas del plan.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubiertoal principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el añode cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible ocuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de unmedicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo,no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando
Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.
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disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año decobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año decobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización,límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemosnotificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en elmomento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando elmiembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos yMedicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o elfabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento denuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formularioadjunto está al día el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información actualizada acerca de losmedicamentos cubiertos por ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Por favor visitenuestro sitio web en www.ArchCareSeniorLife.org o llame a Servicios para Miembros al 1-866-412-5435, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Lenotificaremos por correo en el caso de cambios en el formulario de no mantenimiento de mediadosde año.
¿Cómo se utiliza el Formulario?Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:
Condición MédicaEl formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están agrupadosen categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Porejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajola categoría, “Cardiovascular”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombrede la categoría en la lista que empieza abajo. Después, busque su medicamento bajo el nombrede la categoría.
Lista AlfabéticaSi no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índiceque empieza en la página 205. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentosincluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos seenumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de sumedicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura.Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primeracolumna de la lista.
¿Qué son medicamentos genéricos?ArchCare Senior Life (PACE) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentosgenéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos yMedicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento demarca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos demarca.
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¿Hay restricciones en mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites decobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización Previa: ArchCare Senior Life (PACE) requiere que usted o su médicoobtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitaráobtener la aprobación de ArchCare Senior Life (PACE) antes de surtir sus recetas. Si noobtiene aprobación, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra elmedicamento.
Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE) limita lacantidad de medicamento que cubrirá ArchCare Senior Life (PACE). Por ejemplo,ArchCare Senior Life (PACE) proporciona 30 por receta para Vesicare. Esto puede serademás de un suministro estándar de un mes o tres meses.
Terapia en Pasos: En algunos casos, ArchCare Senior Life (PACE) requiere que pruebeprimero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otromedicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento Btratan su condición médica, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra elMedicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A nole va bien, ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá entonces el Medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formularioque empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restriccionesaplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado enlínea un documento que explica nuestras restricciones de autorización previa y terapiaescalonada.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto,junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera ytrasera.
Puede pedirle a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a estas restricciones alímites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condiciónmédica. Vea la sección, “¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario deArchCare Senior Life (PACE)?” en la página 5 para ver información acerca de la manera desolicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), loprimero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si estácubierto su medicamento.
Si averigua que ArchCare Senior Life (PACE) no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que esténcubiertos por ArchCare Senior Life (PACE). Cuando reciba la lista, enséñesela a sumédico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por ArchCareSenior Life (PACE).
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Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción y cubra sumedicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar unaexcepción.
¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de ArchCareSenior Life (PACE)?Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a nuestras reglas decobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si seaprueba, este medicamento se cubrirá.
Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de sumedicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE)limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite decantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos unacantidad mayor.
Generalmente, ArchCare Senior Life (PACE) solamente aprobará su solicitud de excepción si losmedicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilizaciónadicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuvieraefectos médicos adversos.
Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para unaexcepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción alformulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetadoro médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepciónacelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada siespera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darleuna decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otrorecetador.
¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mismedicamentos o solicitar una excepción?Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentosque no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en elformulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesiteautorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidirsi debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción alformulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico paradeterminar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casosdurante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtenersus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tengauna receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después
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de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembrodel plan menos de 90 días.
Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hastaque le hayamos provisto un suministro de transición de al menos un suministro de transición de 91días y hasta un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (amenos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de unarepetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.
Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener susmedicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan,cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga unareceta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.
Si experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos el suministro de transición de susmedicamentos. Un nivel de cambio en el cuidado se produce cuando se le da de alta de un hospitalo se traslada a un centro de cuidados a largo plazo. En estos casos, proveeremos un suministro deemergencia de medicamentos no incluidos en el formulario (incluyendo los medicamentos de laParte D que están en nuestro formulario pero requieren autorización previa o terapia escalonadabajo nuestras reglas de administración de uso). Este suministro de emergencia será para unsuministro de 31 días, o menos si su receta está escrita por menos días. El suministro deemergencia es para asegurarse de que usted recibe medicamentos mientras se solicita unaexcepción.
Para mayor información
Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta deArchCare Senior Life (PACE), examine su materiales del plan.
Si tiene preguntas acerca de ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum,aparece en las cubiertas delantera y trasera.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llamea Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de ArchCare Senior Life (PACE)
El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertospor ArchCare Senior Life (PACE). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista,vaya al Índice que empieza en la página 205.
La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marcaestán en letras mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos aparecen encursiva minúscula (por ejemplo, warfarin).
La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si ArchCare Senior Life (PACE) tienealgún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
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GUÍA DE ABREVIATURASPA – Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico deben obtener laaprobación de nosotros antes de que usted llene sus recetas para ciertos medicamentos. Si noobtiene la aprobación, es posible que no cubramos los medicamentos.
QL – Se aplican límites de cantidad. Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad que cubriráel plan.
B/D – El plan determinará si este medicamento estará cubierto bajo Medicare Parte B o Parte Dbasado en la razón por la cual este medicamento ha sido recetado por su médico.
LA – Acceso limitado. El medicamento sólo está disponible en un número limitado de farmaciasespecializadas.
NM – No está disponible en nuestras farmacias de pedidos por correo. No todas las drogas estándisponibles en la orden por correo, por favor consulte con el servicio al cliente si tiene algunapregunta.
ST – Terapia escalonada. Esto significa que podemos requerirle que primero pruebe ciertosmedicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición.
ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE).
Puede solicitar esta información de forma gratuita en otros formatos, como Braille, letra grande,CD de datos, CD de audio o lector cualificado. Puede solicitar esta información de forma gratuitaen otros formatos, cuentos como Braille, letra grande, en CD, CD de audio o un lector cualificado.
El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento.Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
Discrimination is Against the Law
ArchCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate onthe basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ArchCare does not exclude peopleor treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
ArchCare Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with
us, such as:o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic
formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:
o Qualified interpreterso Information written in other languages
If you need these services, contact Jane Schauben @ (646) 289-7746 TTY 711
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If you believe that ArchCare has failed to provide these services listed above ordiscriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, youcan file a grievance with: Jane Schauben, (646) 289-7746 TTY 711, or [email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email.If you need help filing a grievance, Jane Schauben (646) 289-7746 TTY 711 is available to helpyou.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human
Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint
Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Complaint forms are available on-line at http://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available toyou. Call 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.Llame al 1-855-380-2589 (TTY: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-380-2589 (TTY: 711).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-855-380-2589 (청각 장애인용 서비스: 711)으로 전화해 주십시오.
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulongsa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-380-2589 (телетайп: 711).
2589-380-855-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (711:YTT)الصم والبكمھاتفرقم
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ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposésgratuitement. Appelez le 1-855-380-2589 (ATS: 711).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para1-855-380-2589 (TTY: 711).
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenzalinguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-380-2589 (TTY: 711).
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachlicheHilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-380-2589 (TTY: 711).
یتوج����ھ: اگ����ر ب����ھ زب����ان ف����ارس یگفتگ��������������و م یالت زب�����انید، تس�������ھیک����ن یگ����ان ب����رایبص������ورت را ش��مایریب���گ. 1د تم����اس -855-380-2589 (TTY: .ب����ا.(711 یباش������د م ف
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ArchCare Senior Life (PACE) FormularioEfectivo 1 de noviembre de 2017
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ANALGESICS
GOUT
allopurinol tab 1
colchicine w/ probenecid 1
COLCRYS 2 QL (120 tabs / 30days)
probenecid 1
ULORIC 2 ST
MISCELLANEOUS
acetaminophen CAPS 500mg 3
acetaminophen CHEW 80mg 3
acetaminophen LIQD 3
acetaminophen SOLN 3
acetaminophen SUPP 120mg, 325mg,650mg
3
ACETAMINOPHEN SUPP 120mg, 325mg,650mg
3
acetaminophen SUSP 3
acetaminophen TABS 3
acetaminophen TBCR 3
acetaminophen TBDP 3
aspirin CHEW 81mg 3
aspirin SUPP 300mg, 600mg 3
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
aspirin TABS 325mg 3
aspirin TBEC 81mg, 325mg 3
aspirin buffered (cal carb-mag carb-magoxide)
3
FEVERALL INFANTS 3
NSAIDS
celecoxib CAPS 50mg 1 QL (240 caps / 30days)
celecoxib CAPS 100mg 1 QL (120 caps / 30days)
celecoxib CAPS 200mg 1 QL (60 caps / 30days)
celecoxib CAPS 400mg 1 QL (30 caps / 30days)
diclofenac potassium 1 QL (120 tabs / 30days)
diclofenac sodium TB24 1
diclofenac sodium TBEC 1
diflunisal 1
etodolac 1
etodolac er 1
flurbiprofen TABS 1
ibuprofen CAPS 3
ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1
ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3
ibuprofen TABS 200mg 3
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1
ketoprofen CAPS 1
MELOXICAM SUSP 1
meloxicam TABS 1
nabumetone TABS 1
naproxen SUSP; TABS; TBEC 1
naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1
piroxicam CAPS 1
sulindac TABS 1
OPIOID ANALGESICS
acetaminophen w/ codeine SOLN 1 QL (5000 mL / 30days)
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
tramadol-acetaminophen 1 QL (240 tabs / 30days)
OPIOID ANALGESICS, CII
DURAMORPH 1 B/D
endocet 1 QL (360 tabs / 30days)
fentanyl citrate LPOP 2 QL (120 lozenges /30 days), PA
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oxycodone w/ acetaminophen soln 1 QL (1800 mL / 30days)
OXYCONTIN 2 QL (120 tabs / 30days)
ANESTHETICS
LOCAL ANESTHETICS
lidocaine hcl (local anesth.) 1 B/D
lidocaine inj 0.5% 1 B/D
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
lidocaine inj 1% 1 B/D
lidocaine inj 1.5% 1 B/D
lidocaine inj 2% 1 B/D
ANTI-INFECTIVES
ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS
amikacin sulfate SOLN 1
gentamicin in saline 1
gentamicin sulfate SOLN 1
neomycin sulfate TABS 1
paromomycin sulfate CAPS 1
streptomycin sulfate SOLR 1
sulfadiazine TABS 2
tobramycin NEBU 2 NM, PA
tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1
tobramycin inj 1.2gm 2
tobramycin inj 10mg/ml 1
tobramycin inj 40mg/ml 1
tobramycin inj 80mg/2ml 1
ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS
ALBENZA 2
ALINIA 2
atovaquone SUSP 2
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
AZACTAM/DEX INJ 2GM 2
aztreonam 1
BILTRICIDE 2
CAYSTON 2 NM, LA, PA
clindamycin cap 75mg 1
clindamycin cap 300mg 1
clindamycin hcl cap 150 mg 1
clindamycin phosphate SOLN 1
clindamycin phosphate in d5w 1
CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 2
clindamycin phosphate inj 1
clindamycin sol 75mg/5ml 1
colistimethate sodium SOLR 1
CUBICIN 2
dapsone TABS 1
daptomycin 2
emverm 2
imipenem-cilastatin 1
INVANZ 2
ivermectin TABS 1
linezolid SOLN 2
LINEZOLID SUSR; TABS 2
LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
meropenem 1
methenamine hippurate 1
metronidazole TABS 1
metronidazole in nacl 1
NEBUPENT 2 B/D
nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 PA; PA applies if 65years and older aftera 90 day supply in acalendar year
nitrofurantoin monohyd macro 2 PA; PA applies if 65years and older aftera 90 day supply in acalendar year
PENTAM 300 2
SIVEXTRO 2
sulfamethoxazole-trimethop ds 1
sulfamethoxazole-trimethoprim 1
sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1
SYNERCID 2
TIGECYCLINE 2
trimethoprim TABS 1
TYGACIL 2
vancomycin hcl CAPS 2
vancomycin hcl SOLR 1
VANCOMYCIN IN NACL 2
ANTIFUNGALS
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ABELCET 2 B/D
AMBISOME 2 B/D
amphotericin b SOLR 1 B/D
CANCIDAS 2
CASPOFUNGIN ACETATE 2
fluconazole SUSR; TABS 1
fluconazole in dextrose 1
fluconazole inj nacl 100 1
fluconazole inj nacl 200 1
fluconazole inj nacl 400 1
flucytosine CAPS 2
griseofulvin microsize 1
griseofulvin ultramicrosize 1
itraconazole CAPS 1 PA
ketoconazole TABS 1 PA
MYCAMINE 2
NOXAFIL SUSP; TBEC 2
nystatin TABS 1
terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365days)
voriconazole SOLR 1
voriconazole SUSR; TABS 2
ANTIMALARIALS
atovaquone-proguanil hcl 1
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20
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
chloroquine phosphate TABS 1
COARTEM 2
mefloquine hcl 1
PRIMAQUINE PHOSPHATE 2
quinine sulfate CAPS 1 PA
ANTIRETROVIRAL AGENTS
abacavir sulfate 1
APTIVUS 2
CRIXIVAN 2
didanosine 1
EDURANT 2
EMTRIVA 2
FUZEON 2 NM
INTELENCE 2
INVIRASE 2
ISENTRESS 2
ISENTRESS HD 2
lamivudine 1
LEXIVA 2
NEVIRAPINE SUSP 1
nevirapine TABS; TB24 1
NORVIR 2
PREZISTA 2
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21
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
RESCRIPTOR 2
RETROVIR IV INFUSION 2
REYATAZ 2
SELZENTRY 2
stavudine 1
SUSTIVA 2
TIVICAY 2
TYBOST 2
VIDEX PEDIATRIC 2
VIRACEPT 2
VIRAMUNE SUSP 2
VIREAD 2
ZERIT SOLR 2
ZIAGEN SOLN 2
zidovudine 1
ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS
ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2
ATRIPLA 2
COMPLERA 2
DESCOVY 2
EVOTAZ 2
GENVOYA 2
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22
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
KALETRA SOL 2
KALETRA TAB 100-25MG 2
KALETRA TAB 200-50MG 2
lamivudine-zidovudine 1
lopinavir-ritonavir 2
ODEFSEY 2
PREZCOBIX 2
STRIBILD 2
TRIUMEQ 2
TRUVADA TAB 100-150 2 QL (60 tabs / 30days)
TRUVADA TAB 133-200 2 QL (30 tabs / 30days)
TRUVADA TAB 167-250 2 QL (30 tabs / 30days)
TRUVADA TAB 200-300 2 QL (30 tabs / 30days)
ANTITUBERCULAR AGENTS
CAPASTAT SULFATE 2
cycloserine CAPS 2
ethambutol hcl TABS 1
isoniazid TABS 1
isoniazid inj 100 mg/ml 1
isoniazid syp 50mg/5ml 1
paser d/r 2
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23
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PRIFTIN 2
pyrazinamide TABS 1
rifabutin 1
rifampin CAPS; SOLR 1
RIFATER 2
SIRTURO 2 LA, PA
TRECATOR 2
ANTIVIRALS
acyclovir CAPS 1
acyclovir SUSP 1
acyclovir TABS 1
acyclovir sodium 1 B/D
adefovir dipivoxil 2
BARACLUDE SOLN 2
DAKLINZA 2 NM, PA
entecavir 2
EPCLUSA 2 NM, PA
EPIVIR HBV SOLN 2
famciclovir TABS 1
ganciclovir inj 500mg 1 B/D
HARVONI 2 NM, PA
lamivudine (hbv) 1
MAVYRET 2 NM, PA
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24
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
moderiba tab 200mg 1 NM
oseltamivir phosphate 1
PEGASYS 2 NM, PA
PEGASYS PROCLICK 2 NM, PA
REBETOL SOLN 2 NM
RELENZA DISKHALER 2
ribasphere CAPS 1 NM
ribasphere TABS 200mg 1 NM
ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 NM
ribavirin 200mg 1 NM
rimantadine hydrochloride 1
SOVALDI 2 NM, PA
TAMIFLU SUSR 2
TYZEKA 2
valacyclovir hcl TABS 1
VALCYTE SOLR 2
valganciclovir hcl 2
VEMLIDY 2
VOSEVI 2 NM, PA
ZEPATIER 2 NM, PA
CEPHALOSPORINS
cefaclor 1
cefaclor monohydrate er 2
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26
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
tazicef vial 1
TEFLARO 2
ERYTHROMYCINS/MACROLIDES
AZITHROMYCIN PACK 1
azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1
clarithromycin TABS 1
clarithromycin er 1
clarithromycin for susp 1
DIFICID 2
e.e.s. 1
ery-tab 1
erythrocin lactobionate 2
erythrocin stearate 1
erythromycin base 1
erythromycin cap 250mg ec 1
erythromycin ethylsuccinate TABS 1
FLUOROQUINOLONES
ciprofloxacin SUSR 1
ciprofloxacin er 1
ciprofloxacin hcl tab 1
ciprofloxacin in d5w 1
ciprofloxacin inj 1
levofloxacin TABS 1
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27
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
levofloxacin in d5w 1
levofloxacin inj 25mg/ml 1
levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1
moxifloxacin hcl TABS 1
PENICILLINS
amoxicillin 1
amoxicillin & pot clavulanate 1
ampicillin & sulbactam sodium 1
ampicillin cap 250 mg 1
ampicillin cap 500 mg 1
ampicillin inj 1
ampicillin sodium 1
ampicillin susp 1
BICILLIN L-A 2
dicloxacillin sodium 1
nafcillin sodium 1
oxacillin sodium 1gm, 2gm 1
oxacillin sodium 10gm 2
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2
penicillin g procaine 2
penicillin g sodium 1
penicillin v potassium 1
penicilln gk inj 5mu 1
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28
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
penicilln gk inj 20mu 1
pfizerpen-g 1
piperacillin sodium-tazobactam sodium 1
piperacillin/tazobactam 1
TETRACYCLINES
doxy 1
doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg,100mg
1
doxycycline (monohydrate) TABS 1
doxycycline hyclate CAPS 1
doxycycline hyclate SOLR 1
doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg 1
minocycline hcl CAPS 1
morgidox cap 1x50mg 1
ANTINEOPLASTIC AGENTS
ALKYLATING AGENTS
BENDEKA 2 B/D, NM
BICNU 2 B/D
busulfan 2 B/D
BUSULFEX 2 B/D
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 B/D
cyclophosphamide SOLR 2 B/D
dacarbazine 1 B/D
EMCYT 2
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29
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
GLEOSTINE 2
HEXALEN 2
IFEX INJ 3GM 2 B/D
ifosfamide inj 1gm 1 B/D
ifosfamide inj 1gm/20ml 1 B/D
IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 B/D
ifosfamide inj 3gm/60ml 1 B/D
LEUKERAN 2
melphalan hcl 2 B/D
MUSTARGEN 2 B/D
TREANDA 2 B/D, NM
ANTHRACYCLINES
adriamycin 1 B/D
daunorubicin hcl 1 B/D
doxorubicin hcl 1 B/D
doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 B/D
doxorubicin inj 50mg 1 B/D
epirubicin hcl 1 B/D
idarubicin hcl 2 B/D
ANTIBIOTICS
bleomycin sulfate 1 B/D
mitomycin SOLR 2 B/D
ANTIMETABOLITES
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31
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DOCETAXEL 160MG/16ML 2 B/D
DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 B/D
paclitaxel 1 B/D
TAXOTERE 80mg/4ml 2 B/D
ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS
vinblastine sulfate 2 B/D
vincasar 1 B/D
vincristine sulfate 1 B/D
vinorelbine tartrate 1 B/D
BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS
AVASTIN 2 NM, LA, PA
BELEODAQ 2 NM, PA
ERIVEDGE 2 NM, LA, PA
FARYDAK 2 NM, LA, PA
HERCEPTIN 2 NM, PA
IBRANCE 2 NM, LA, PA
IDHIFA 2 NM, LA, PA
ISTODAX (OVERFILL) 2 B/D, NM
KADCYLA 2 B/D, NM
KEYTRUDA 2 NM, PA
KISQALI 2 NM, PA
KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 NM, PA
KISQALI FEMARA 400 DOSE 2 NM, PA
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32
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
KISQALI FEMARA 600 DOSE 2 NM, PA
LYNPARZA CAPS 2 NM, LA, PA
NINLARO 2 NM, PA
PROLEUKIN 2 B/D, NM
RITUXAN 2 NM, LA, PA
RITUXAN HYCELA 2 NM, LA, PA
RUBRACA 2 NM, LA, PA
TECENTRIQ 2 NM, LA, PA
VELCADE 2 NM, PA
VENCLEXTA 2 NM, LA, PA
VENCLEXTA STARTING PACK 2 NM, LA, PA
YERVOY 2 NM, PA
ZEJULA 2 NM, LA, PA
ZOLINZA 2 NM, PA
HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS
anastrozole TABS 1
bicalutamide 1
DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 B/D
exemestane 1
FARESTON 2
FASLODEX 2 B/D
flutamide 1
hydroxyprogesterone caproate(antineoplastic)
2 B/D
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33
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
letrozole TABS 1
leuprolide acetate KIT 1 NM, PA
LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 2 NM, PA
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 2 NM, PA
LYSODREN 2
megestrol ac sus 40mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older
megestrol ac tab 20mg 2 PA; PA if 65 yearsand older
megestrol ac tab 40mg 2 PA; PA if 65 yearsand older
MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 PA
nilutamide 2
SOLTAMOX 2
tamoxifen citrate TABS 1
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 NM, PA
TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 NM, PA
XTANDI 2 NM, LA, PA
ZYTIGA 2 NM, LA, PA
KINASE INHIBITORS
AFINITOR 2 NM, PA
AFINITOR DISPERZ 2 NM, PA
ALECENSA 2 NM, LA, PA
ALUNBRIG 2 NM, LA, PA
BOSULIF 2 NM, PA
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35
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NEXAVAR 2 NM, LA, PA
RYDAPT 2 NM, PA
SPRYCEL 2 NM, PA
STIVARGA 2 NM, LA, PA
SUTENT 2 NM, PA
TAFINLAR 2 NM, LA, PA
TAGRISSO 2 NM, LA, PA
TARCEVA 2 NM, LA, PA
TASIGNA 2 NM, PA
TYKERB 2 NM, LA, PA
VOTRIENT 2 NM, LA, PA
XALKORI 2 NM, LA, PA
ZELBORAF 2 NM, LA, PA
ZYDELIG 2 NM, LA, PA
ZYKADIA 2 NM, LA, PA
MISCELLANEOUS
bexarotene 2 NM, PA
DROXIA 2
hydroxyurea CAPS 1
LONSURF 2 NM, PA
MATULANE 2 LA
mitoxantrone hcl 1 B/D, NM
ODOMZO 2 NM, LA, PA
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36
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
SYLATRON KIT 200MCG 2 NM, PA
SYLATRON KIT 300MCG 2 NM, PA
SYLATRON KIT 600MCG 2 NM, PA
SYNRIBO 2 NM, PA
tretinoin (chemotherapy) 2
TRISENOX 2 B/D
PLATINUM-BASED AGENTS
carboplatin 1 B/D
cisplatin 1 B/D
oxaliplatin 1 B/D
PROTECTIVE AGENTS
AMIFOSTINE 2 B/D
dexrazoxane 2 B/D
ELITEK 2 B/D
FUSILEV 2 B/D, NM
leucovorin calcium SOLR 1 B/D
leucovorin calcium TABS 1
leucovorin calcium for inj 500 mg 1 B/D
levoleucovorin calcium SOLN 2 B/D, NM
levoleucovorin calcium SOLR 50mg 2 B/D, NM
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLR 175mg 2 B/D, NM
mesna 1 B/D
MESNEX TABS 2
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37
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
TOPOISOMERASE INHIBITORS
etoposide SOLN 1 B/D
irinotecan inj 40mg/2ml 1 B/D
irinotecan inj 100/5ml 1 B/D
irinotecan inj 500mg/25ml 1 B/D
toposar 1 B/D
TOPOTECAN HCL SOLN 2 B/D
topotecan hcl SOLR 2 B/D
CARDIOVASCULAR
ACE INHIBITOR COMBINATIONS
amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1
amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1
benazepril & hydrochlorothiazide 1
captopril & hydrochlorothiazide 1
enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1
lisinopril & hydrochlorothiazide 1
moexipril-hydrochlorothiazide 1
quinapril-hydrochlorothiazide 1
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40
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
valsartan & hctz tab 320-25mg 1
ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS
candesartan cilexetil 1
irbesartan 1
losartan potassium 1
olmesartan medoxomil TABS 1
telmisartan 1
valsartan 1
ANTIARRHYTHMICS
amiodarone hcl 1
disopyramide phosphate 2 PA; PA if 65 yearsand older
DOFETILIDE 1 NM
flecainide acetate 1
mexiletine hcl 1
MULTAQ 2
NORPACE CR 2 PA; PA if 65 yearsand older
pacerone 1
propafenone hcl 1
propafenone hcl 12hr 1
quinidine gluconate TBCR 1
quinidine sulfate TABS 1
sorine 1
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41
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
sotalol hcl 1
sotalol hcl (afib/afl) 1
ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS
atorvastatin calcium TABS 1
lovastatin 1
pravastatin sodium 1
rosuvastatin calcium 1 QL (30 tabs / 30days)
simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg,40mg
1
simvastatin TABS 80mg 1 QL (30 tabs / 30days)
ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS
cholestyramine 1
cholestyramine light 1
colestipol hcl 1
ezetimibe 1
fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg,160mg
1
fenofibrate micronized 67mg, 134mg,200mg
1
gemfibrozil TABS 1
JUXTAPID 2 NM, LA, PA
KYNAMRO 2 NM, PA
niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 1 QL (90 tabs / 30days)
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42
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
niacin er (antihyperlipidemic) 750mg,1000mg
1
niacor 1
omega-3-acid ethyl esters 1
PRALUENT 2 NM, PA
prevalite 1
triklo 1
VASCEPA 2
WELCHOL 2
BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS
atenolol & chlorthalidone 1
bisoprolol & hydrochlorothiazide 1
metoprolol & hctz tab 50-25mg 1
metoprolol & hctz tab 100-25mg 1
metoprolol & hctz tab 100-50mg 1
propranolol & hydrochlorothiazide 1
BETA-BLOCKERS
acebutolol hcl CAPS 1
atenolol TABS 1
bisoprolol fumarate 1
BYSTOLIC 2
carvedilol 1
labetalol hcl TABS 1
metoprolol succinate 1
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43
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
metoprolol tartrate SOCT 1
metoprolol tartrate SOLN 1
metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg,100mg
1
nadolol TABS 1
pindolol 1
propranolol cap er 1
propranolol hcl SOLN; TABS 1
propranolol oral sol 1
timolol maleate TABS 1
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
afeditab cr 1
amlodipine besylate TABS 1
cartia xt cap 120/24hr 1
cartia xt cap 180/24hr 1
cartia xt cap 240/24hr 1
cartia xt cap 300/24hr 1
dilt-xr cap 1
diltiazem cap 120mg cd 1
diltiazem cap 180mg cd 1
diltiazem cap 240mg cd 1
diltiazem cap 300mg cd 1
DILTIAZEM CAP 360MG CD 1
diltiazem cap er/12hr 1
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44
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
diltiazem hcl SOLN; TABS 1
diltiazem hcl cap sr 24hr 1
diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1
diltiazem hcl extended release beads capsr
1
felodipine 1
isradipine 1
nicardipine hcl CAPS 1
nifedical xl 1
nifedipine TB24 1
nifedipine er 1
nimodipine CAPS 2
NYMALIZE 2
taztia 1
verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg,200mg, 240mg, 300mg
1
VERAPAMIL CAP ER 360mg 1
verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1
verapamil tab er 1
DIGITALIS GLYCOSIDES
digitek .25mg 1 PA; PA if 65 yearsand older
digitek .125mg 1 QL (30 tabs / 30days)
digox 125mcg 1 QL (30 tabs / 30days)
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
digox 250mcg 1 PA; PA if 65 yearsand older
digoxin TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30days)
digoxin TABS 250mcg 1 PA; PA if 65 yearsand older
digoxin inj 1
DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 PA; PA if 65 yearsand older
DIURETICS
acetazolamide CP12; TABS 1
amiloride & hydrochlorothiazide 1
amiloride hcl TABS 1
bumetanide 1
chlorothiazide tabs 1
chlorthalidone 1
furosemide SOLN; TABS 1
furosemide inj 10mg/ml 1
FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1
hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1
indapamide 1
methazolamide TABS 1
methyclothiazide 1
metolazone 1
spironolactone & hydrochlorothiazide 1
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46
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
torsemide tabs 1
triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1
triamterene & hydrochlorothiazide cap37.5-25 mg
1
MISCELLANEOUS
clonidine hcl PTWK; TABS 1
DEMSER 2
hydralazine hcl SOLN; TABS 1
midodrine hcl 1
minoxidil TABS 1
NORTHERA 2 NM, LA, PA
RANEXA 2
NITRATES
isosorb mononitrate tab 1
isosorbide dinitrate 1
isosorbide dinitrate er 1
isosorbide mononitrate er 1
minitran 1
nitro-bid 2
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2
nitroglycerin SUBL 1
nitroglycerin td patch 1
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
BRIVIACT 2 PA
carbamazepine CHEW; CP12; SUSP;TABS; TB12
1
CELONTIN 2
clonazepam TABS 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)
clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30days)
clonazepam TABS .5mg 1 QL (240 tabs / 30days)
clonazepam TBDP 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)
clonazepam TBDP 2mg 1 QL (300 tabs / 30days)
clonazepam TBDP .5mg 1 QL (240 tabs / 30days)
clonazepam TBDP .25mg 1 QL (480 tabs / 30days)
clonazepam TBDP .125mg 1 QL (960 tabs / 30days)
clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
DIASTAT ACUDIAL 2
DIASTAT PEDIATRIC 2
diazepam CONC 1 QL (240 mL / 30days), PA; PA if 65years and older
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50
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
diazepam SOLN 1mg/ml 1 QL (1200 mL / 30days), PA; PA if 65years and older
diazepam SOLN 5mg/ml 1
diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
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51
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30days)
gabapentin SOLN 1 QL (2160 mL / 30days)
gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30days)
gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30days)
GABITRIL 12mg, 16mg 2
lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1
levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1
LEVETIRACETAM IN SODIUM CHLORIDE 2
LEVETIRACETAM IV 1
levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg,100mg, 150mg
2 QL (120 caps / 30days)
LYRICA CAPS 200mg 2 QL (90 caps / 30days)
LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 QL (60 caps / 30days)
LYRICA SOLN 2 QL (946 mL / 30days)
ONFI 2 PA
oxcarbazepine 1
PEGANONE 2
phenobarbital ELIX; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older
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52
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older
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amitriptyline hcl TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
amoxapine tab 25mg 1
amoxapine tab 50mg 1
amoxapine tab 100mg 1
amoxapine tab 150mg 1
bupropion hcl TABS 1
bupropion hcl TB12 1
bupropion hcl TB24 150mg 1 QL (90 tabs / 30days)
bupropion hcl TB24 300mg 1 QL (30 tabs / 30days)
citalopram hydrobromide SOLN 1
citalopram hydrobromide TABS 10mg,20mg
1 QL (45 tabs / 30days)
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58
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
VIIBRYD TAB 2 QL (30 tabs / 30days)
ANTIPARKINSONIAN AGENTS
amantadine hcl CAPS 1 QL (120 caps / 30days)
amantadine hcl SYRP; TABS 1
APOKYN 2 NM, LA, PA
BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1
benztropine mesylate TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1
carbidopa-levodopa 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1
ENTACAPONE 1
NEUPRO 2
pramipexole tab 0.5mg 1
pramipexole tab 0.25mg 1
pramipexole tab 0.75mg 1
pramipexole tab 0.125mg 1
pramipexole tab 1.5mg 1
pramipexole tab 1mg 1
rasagiline mesylate TABS 1
ropinirole tab 0.5mg 1
ropinirole tab 0.25mg 1
ropinirole tab 1mg 1
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thioridazine hcl TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
thiothixene 1
trifluoperazine hcl 1
VERSACLOZ 2 QL (600 mL / 30days), PA
VRAYLAR 1.5mg 2 QL (120 caps / 30days)
VRAYLAR 3mg 2 QL (60 caps / 30days)
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eszopiclone 2 QL (30 tabs / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year
HETLIOZ 2 NM, LA, PA
SILENOR 3mg 2 QL (60 tabs / 30days)
SILENOR 6mg 2 QL (30 tabs / 30days)
temazepam 7.5mg 1 QL (30 caps / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year
temazepam 15mg 1 QL (60 caps / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year
zolpidem tartrate TABS 2 QL (30 tabs / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year
MIGRAINE
dihydroergotamine mesylate 1mg/ml 1
eletriptan hydrobromide 1 QL (12 tabs / 30days)
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68
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NUEDEXTA 2 PA
pyridostigmine tab 60mg 1
riluzole 1
TETRABENAZINE 12.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), NM, PA
TETRABENAZINE 25mg 2 QL (120 tabs / 30days), NM, PA
carisoprodol TABS 350mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 2 PA; PA if 65 yearsand older
dantrolene sodium CAPS 1
methocarbamol TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
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70
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
naltrexone hcl TABS 1
nicotine 7mg/24hr, 14mg/24hr,21mg/24hr
3
NICOTINE 7mg/24hr, 14mg/24hr,21mg/24hr
3
nicotine polacrilex GUM; LOZG 3
NICOTROL INHALER 2
NICOTROL NS 2
SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA
SUBOXONE MIS 4-1MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA
SUBOXONE MIS 8-2MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA
SUBOXONE MIS 12-3MG 2 QL (60 SL films / 30days), PA
ENDOCRINE AND METABOLIC
ANDROGENS
ANADROL-50 2 PA
ANDRODERM 2 QL (30 patches / 30days), PA
AXIRON 2 QL (440 mL / 30days), PA
oxandrolone TABS 1 PA
testosterone SOLN 1 QL (440 mL / 30days), PA
testosterone cypionate SOLN 1 PA
testosterone enanthate SOLN 1 PA
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71
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ANTIDIABETICS, INJECTABLE
ALCOHOL SWABS 2
BYDUREON INJ 2 QL (4 vials / 28 days)
BYDUREON PEN 2 QL (4 pens / 28days)
BYETTA 2 QL (1 pen / 30 days)
GAUZE PADS 2" X 2" 2
HUMULIN R INJ U-500 2 B/D
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 2
INSULIN PEN NEEDLE 2
INSULIN SAFETY NEEDLES 2
INSULIN SYRINGE 2
LANTUS 2
LANTUS SOLOSTAR 2
LEVEMIR 2
LEVEMIR FLEXTOUCH 2
NOVOLIN 70/30 2 (brand RELION notcovered)
NOVOLIN N 2 (brand RELION notcovered)
NOVOLIN R 2 (brand RELION notcovered)
NOVOLOG 2
NOVOLOG FLEXPEN 2
NOVOLOG MIX 70/30 2
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73
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
glipizide TABS 5mg 1 QL (240 tabs / 30days)
glipizide TABS 10mg 1 QL (120 tabs / 30days)
glipizide TB24 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30days)
glipizide TB24 5mg 1 QL (120 tabs / 30days)
glipizide TB24 10mg 1 QL (60 tabs / 30days)
GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG 1 QL (240 tabs / 30days)
GLIPIZIDE XL TB24 5MG 1 QL (120 tabs / 30days)
glyburide TABS 1.25mg 2 QL (480 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
glyburide TABS 2.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
glyburide TABS 5mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
glyburide micronized 1.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
glyburide micronized 3mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
glyburide micronized 6mg 2 QL (60 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older
INVOKAMET TAB 50-500MG 2 QL (120 tabs / 30days)
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77
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ENZYME REPLACEMENTS
ADAGEN 2 NM, LA, PA
ALDURAZYME 2 NM, LA, PA
BUPHENYL TABS 2 NM, LA, PA
CARBAGLU 2 NM, LA, PA
CERDELGA 2 NM, PA
CEREZYME 2 NM, LA, PA
CYSTADANE 2 NM, LA
CYSTAGON 2 NM, LA, PA
FABRAZYME 2 NM, LA, PA
KUVAN 2 NM, LA, PA
levocarnitine (metabolic modifiers) 1 B/D
LUMIZYME 2 NM, LA, PA
NAGLAZYME 2 NM, LA, PA
ORFADIN 2 NM, LA, PA
RAVICTI 2 NM, PA
sodium phenylbutyrate 2 NM, PA
ZAVESCA 2 NM, LA, PA
ESTROGENS
DELESTROGEN 10mg/ml 2
estrace CREA 2
estradiol PTWK 2 PA; PA if 65 yearsand older
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78
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
estradiol TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
estradiol vaginal tab 10 mcg 1
estradiol valerate OIL 1
fyavolv tab 1-5mg 2 PA; PA if 65 yearsand older
jinteli 2 PA; PA if 65 yearsand older
norethindrone acetate-ethinyl estradiol1mg-5mcg
2 PA; PA if 65 yearsand older
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 1
GLUCOCORTICOIDS
cortisone acetate TABS 1
dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS 1
dexamethasone sodium phosphate 1
fludrocortisone acetate TABS 1
hydrocortisone TABS 1
methylpr ace inj 40mg/ml 1 B/D
methylpr ace inj 80mg/ml 1 B/D
methylpr ss inj 1gm 1 B/D
methylpr ss inj 40mg 1 B/D
methylpr ss inj 125 mg 1 B/D
methylpred pak 4mg 1
methylpred tab 4mg 1 B/D
methylpred tab 8mg 1 B/D
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79
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
methylpred tab 16mg 1 B/D
methylpred tab 32mg 1 B/D
pred sod pho sol 5mg/5ml 1 B/D
prednisolone sol 15mg/5ml 1 B/D
prednisolone sol 25mg/5ml 1 B/D
prednisolone syp 15mg/5ml 1 B/D
prednisone con 5mg/ml 2 B/D
prednisone pak 5mg 1
prednisone pak 10mg 1
prednisone sol 5mg/5ml 1 B/D
prednisone tab 1mg 1 B/D
prednisone tab 2.5mg 1 B/D
prednisone tab 5mg 1 B/D
prednisone tab 10mg 1 B/D
prednisone tab 20mg 1 B/D
prednisone tab 50mg 1 B/D
SOLU-CORTEF 250mg 2
GLUCOSE ELEVATING AGENTS
GLUCAGEN HYPOKIT 2
GLUCAGON EMERGENCY KIT 2
HM GLUCOSE 3
PROGLYCEM SUS 50MG/ML 2
SM GLUCOSE 3
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80
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
HUMAN GROWTH HORMONES
NORDITROPIN FLEXPRO 2 NM, PA
MISCELLANEOUS
cabergoline 1
calcitonin (salmon) 1 B/D
FORTICAL 2 B/D
INCRELEX 2 NM, LA, PA
KORLYM 2 NM, LA, PA
LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3-MONTH)2 NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 NM, PA
methergine 0.2 mg tab 1
methylergonovine maleate TABS 1
MIACALCIN 200 UNIT/ML 2 B/D
octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml,200mcg/ml
1 NM, PA
octreotide acetate 500mcg/ml,1000mcg/ml
2 NM, PA
PROLIA 2 QL (1 syringe / 180days), NM
raloxifene hcl 1
SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 NM, PA
SIGNIFOR 2 NM, LA, PA
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83
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
bismuth subsalicylate CHEW; SUSP 3
loperamide hcl LIQD 3
loperamide hcl TABS 3
ANTIEMETICS
aprepitant 1 B/D
compro 1
dimenhydrinate TABS 3
dronabinol 1 B/D, QL (60 caps /30 days)
EMEND SUSR 2 B/D
EMEND CAP 40MG 2 B/D
EMEND CAP 80MG 2 B/D
EMEND CAP 125MG 2 B/D
EMEND PAK 80 & 125 2 B/D
granisetron hcl SOLN 1
granisetron hcl TABS 1 B/D
meclizine hcl CHEW 3
meclizine hcl TABS 12.5mg 3
meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1
metoclopramide hcl SOLN; TABS 1
metoclopramide inj 1
ondansetron hcl TABS 1 B/D
ondansetron hcl inj 1
ondansetron hcl oral soln 1 B/D
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84
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ondansetron odt 1 B/D
phenadoz 2 PA; PA if 65 yearsand older
phenergan SUPP 2 PA; PA if 65 yearsand older
prochlorperazine inj 1
prochlorperazine maleate TABS 1
prochlorperazine supp 1
promethazine hcl SOLN; SUPP; SYRP;TABS
2 PA; PA if 65 yearsand older
promethegan 2 PA; PA if 65 yearsand older
scopolamine 2 QL (10 patches / 30days), PA; PA if 65years and older
TRANSDERM-SCOP 2 QL (10 patches / 30days), PA; PA if 65years and older
ANTISPASMODICS
dicyclomine hcl CAPS 1
dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml 1
dicyclomine hcl TABS 1
glycopyrrolate TABS 1
glycopyrrolate soln 4mg/20ml 1
H2-RECEPTOR ANTAGONISTS
cimetidine TABS 200mg 3
famotidine SOLN 1
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85
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
famotidine SUSR 1
famotidine TABS 10mg, 20mg 3
famotidine TABS 20mg, 40mg 1
famotidine inj 1
ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg 1
ranitidine hcl inj 1
ranitidine syrup 1
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
APRISO 2
balsalazide disodium 1
budesonide ec 2
CANASA 2
colocort enema 100mg 1
DELZICOL 2
DIPENTUM 2
HYDROCORTISONE (ENEMA) 1
MESALAMINE TBEC 800mg 1
mesalamine enema 1
mesalamine w/ cleanser 1
sulfasalazine TABS 1
sulfasalazine ec 1
LAXATIVES
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86
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
bisacodyl SUPP; TBEC 3
calcium polycarbophil 3
constulose 1
docusate calcium 3
docusate sodium CAPS 100mg, 250mg 3
docusate sodium LIQD 3
docusate sodium SYRP 3
docusate sodium TABS 3
DOCUSOL MINI 3
ENEMEEZ MINI 3
ENEMEEZ PLUS 3
enulose 1
FLEET BISACODYL 3
gavilyte-c 1
gavilyte-g 1
gavilyte-h 1
gavilyte-n 1
generlac 1
glycerin (laxative) 1gm 3
GOLYTELY 2
KONSYL PACK 100% 3
KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3
KONSYL-D 3
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88
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
alosetron hcl 2 PA
AMITIZA CAP 8MCG 2 QL (60 caps / 30days)
AMITIZA CAP 24MCG 2 QL (60 caps / 30days)
cromolyn sodium (mastocytosis) 2
diphenoxylate w/ atropine 1
GATTEX 2 NM, LA, PA
LINZESS 72mcg, 290mcg 2 QL (30 caps / 30days)
LINZESS 145mcg 2 QL (60 caps / 30days)
loperamide hcl CAPS 2mg 1
misoprostol TABS 1
MOVANTIK 12.5mg 2 QL (60 tabs / 30days)
MOVANTIK 25mg 2 QL (30 tabs / 30days)
RELISTOR SOLN 2 PA
SUCRAID 2 LA
sucralfate TABS 1
ursodiol CAPS; TABS 1
XIFAXAN 550mg 2 PA
PANCREATIC ENZYMES
CREON 2
ZENPEP 2
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tolterodine tartrate cap er 1 QL (30 caps / 30days)
tolterodine tartrate tabs 1
TOVIAZ 2 QL (30 tabs / 30days)
trospium chloride TABS 1 QL (60 tabs / 30days)
VESICARE 2 QL (30 tabs / 30days)
VAGINAL ANTI-INFECTIVES
clindamycin phosphate vaginal 1
clotrimazole vaginal 3
metronidazole vaginal 1
miconazole nitrate vaginal CREA 3
miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg 3
terconazole vaginal 1
VANDAZOLE 1
HEMATOLOGIC
ANTICOAGULANTS
COUMADIN 2
ELIQUIS 2 PA
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93
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PROCRIT 2 NM, PA
IRON
ferrous gluconate TABS 27mg, 324mg 3
FERROUS GLUCONATE TABS 324mg 3
ferrous sulfate ELIX 3
FERROUS SULFATE LIQD 3
ferrous sulfate SOLN 3
FERROUS SULFATE SYRP 3
ferrous sulfate TABS 325mg 3
FERROUS SULFATE TBEC 324mg 3
ferrous sulfate TBEC 325mg 3
INFED 50mg/ml 3
polysaccharide iron complex 3
sodium ferric gluconate complex in sucrose12.5mg/ml
3
VENOFER 3
MISCELLANEOUS
anagrelide hcl 1
cilostazol 1
CINRYZE 2 NM, LA, PA
FIRAZYR 2 NM, PA
HAEGARDA 2 NM, LA, PA
pentoxifylline TBCR 1
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96
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PRIVIGEN 2 NM, PA
IMMUNOMODULATORS
ACTIMMUNE 2 NM, LA, PA
ARCALYST 2 NM, PA
INTRON-A INJ 10MU 2 B/D, NM
INTRON-A INJ 18MU 2 B/D, NM
INTRON-A INJ 25MU 2 B/D, NM
INTRON-A INJ 50MU 2 B/D, NM
POMALYST CAP 1MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 2MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 3MG 2 NM, LA, PA
POMALYST CAP 4MG 2 NM, LA, PA
REVLIMID 2 NM, LA, PA
THALOMID 2 NM, PA
IMMUNOSUPPRESSANTS
azathioprine SOLR; TABS 1 B/D
BENLYSTA SOLR 2 NM, PA
cyclosporine CAPS; SOLN 1 B/D
cyclosporine modified (for microemulsion) 1 B/D
gengraf 1 B/D
mycophenolate mofetil CAPS; TABS 1 B/D
mycophenolate mofetil SUSR 2 B/D
mycophenolate sodium 1 B/D
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97
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NEORAL 2 B/D
NULOJIX 2 B/D
PROGRAF CAPS 2 B/D
RAPAMUNE SOLN 2 B/D
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml 2 B/D
sirolimus TABS 2mg 2 B/D
sirolimus TABS .5mg, 1mg 1 B/D
tacrolimus CAPS 1 B/D
ZORTRESS TAB 0.5MG 2 B/D
ZORTRESS TAB 0.25MG 2 B/D
ZORTRESS TAB 0.75MG 2 B/D
VACCINES
ACTHIB 2
ADACEL 2
BCG VACCINE 2
BEXSERO 2
BOOSTRIX 2
DAPTACEL 2
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 2 B/D
ENGERIX-B SUSP 2 B/D
GARDASIL 2
GARDASIL 9 2
HAVRIX 2
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98
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
HIBERIX 2
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2
INFANRIX 2
IPOL INACTIVATED IPV 2
IXIARO 2
KINRIX 2
M-M-R II 2
MENACTRA 2
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 2
MENVEO 2
PEDIARIX 2
PEDVAX HIB 2
PENTACEL 2
PROQUAD 2
QUADRACEL 2
RABAVERT 2
RECOMBIVAX HB 2 B/D
ROTARIX 2
ROTATEQ 2
SYNAGIS 2 NM
TENIVAC 2 B/D
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 2 B/D
TRUMENBA 2
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99
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
TWINRIX INJ 2
TYPHIM VI 2
VAQTA 2
VARIVAX 2
YF-VAX 2
ZOSTAVAX 2 QL (1 vial perlifetime)
MISCELLANEOUS
NON MED D
BENZONATATE 100mg 3
benzonatate 100mg, 200mg 3
CAVERJECT 3 QL (6 ea / 25 days)
CAVERJECT IMPULSE 10mcg 3 QL (6 ea / 25 days)
CIALIS 3 QL (6 ea / 25 days)
cyanocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3
EDEX 10mcg 3 QL (6 ea / 25 days)
folic acid TABS 1mg 3
FOLIC ACID TABS 1mg 3
HYCOFENIX 3
hydroxocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3
LEVITRA 3 QL (6 ea / 25 days)
MEPHYTON 5mg 3
MUSE 3 QL (6 ea / 25 days)
NASCOBAL 500mcg/0.1ml 3
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100
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
OSPHENA 3
phytonadione SOLN 1mg/0.5ml, 2mg/ml 3
promethazine w/codeine 3
pseudoephed-bromphen-dm SYRP 3
STAXYN 3
STENDRA 3 QL (6 ea / 25 days)
TESSALON PERLES 3
thiamine hcl SOLN 100mg/ml 3
VIAGRA 3 QL (6 ea / 25 days)
OTHER
A + D PERSONAL CARE LOTIO 3
A+D FIRST AID 3
A-25 3
A-200 3
A-MANTLE 3
ABATRON 3
ABSORBASE 3
acetaminophen CAPS 500mg 3
acetaminophen CHEW 160mg 3
acetaminophen ELIX 3
acetaminophen w/ dm 3
acetaminophen w/ pamabrom 3
acetaminophen-caffeine 3
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101
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
acetaminophen-caffeine-pyrilamine 3
acetaminophen-guaifenesin 3
acetaminophen-pamabrom-pyrilamine 3
ACIDOPHILUS PLUS PECTIN 3
ACIDOPHILUS/CITRUS PECTIN 3
ADRENOID 3
ADVANCED CALCIUM/VITAMIN 3
ADVIL COLD & SINUS TABS 3
ADVIL CONGESTION RELIEF 3
ADVIL PM CAPS 3
AFRIN MENTHOL 3
AHIST 3
AIRBORNE LOZG 3
ALBOLENE 3
ALDEX GS 3
ALDEX GS DM 3
ALDEX-CT 3
ALER-DRYL 3
ALEVE PM 3
ALEVE-D SINUS & COLD 3
ALEVE-D SINUS & HEADACHE 3
ALEVICYN ANTIPRURITIC SG 3
ALGA 3
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102
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ALKA-SELTZER 3
ALKA-SELTZER EXTRA STRENG 3
ALKA-SELTZER GOLD 3
ALKA-SELTZER HEARTBURN RE 3
ALKA-SELTZER PLUS COLD 3
ALLEGRA-D 24 HOUR 3
ALLEGRA-D 24 HOUR ALLERGY 3
ALLERGY MULTI-SYMPTOM DAY 3
ALOE AFTERSUN LOTION 3
ALOE VESTA 2-N-1 PROTECTI 3
ALOE VESTA PROTECTIVE 3
ALOE VESTA SKIN CONDITION 3
ALPHA KERI SHOWER & BATH 3
ALPHA LIPOIC ACID CAPS 50mg, 300mg 3
ALPHA-LIPOIC ACID CAPS 50mg 3
alpha-lipoic acid (thioctic acid) 3
ALUMINUM ACETATE 3
aluminum hydroxide OINT 3
aluminum sulfate & calcium acetate 3
AMBI 60PSE/400GFN/20DM 3
AMBI ESSENTIALS DAILY MOI 3
AMBI EVEN & CLEAR DAILY M 3
AMBI EVEN & CLEAR TARGETE 3
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103
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
AMBI FADE NORMAL SKIN 3
AMBI FADE OILY SKIN 3
AMBI SOFT & EVEN CREAMY O 3
AMERIGEL BARRIER 3
AMERIGEL CARE 3
AMLACTIN CERAPEUTIC 3
AMLACTIN FOOT CREAM THERA 3
AMLACTIN ULTRA 3
ANACIN 3
ANTACID 3
ANTI MONKEY BUTT 3
AO-SEPT DISINFECTION/NEUT SOLN 3
AOSEPT 3
APATATE 3
APETEX 3
APETIGEN 3
APETIGEN-PLUS 3
AQUA GLYCOLIC FACE CREAM 3
AQUA GLYCOLIC HAND & BODY 3
AQUA LACTEN 3
AQUADERM 3
AQUADERM TREATMENT/MOISTU 3
AQUAMED 3
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104
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
AQUAPHILIC 3
AQUAPHOR 3
AQUAPHOR ADVANCED THERAPY 3
AQUAPHOR LIP REPAIR 3
AQUASOL A PARENTERAL 3
AQUIFY LONG-LASTING COMFO 3
AQUIFY MULTI-PURPOSE 3
artificial saliva 3
artificial tear solution 1.25% 3
ASCOCID-500-D 3
ASCOCID-1000 3
ascorbic acid CPCR 3
ascorbic acid TABS 1000mg 3
ascorbic acid TBCR 3
ASCRIPTIN 3
ASCRIPTIN MAXIMUM STRENGT 3
ASPERCREME/ALOE 3
aspirin CHEW 81mg 3
ASPIRIN SUPP 120mg, 200mg 3
aspirin TABS 500mg 3
aspirin TBEC 81mg 3
aspirin effervescent 3
aspirin-acetaminophen-caffeine 3
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105
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
aspirin-caffeine 3
ATOPICLAIR 3
ATRAC-TAIN CREA 3
AVEENO ACTIVE NATURALS EC PACK 3
AVEENO ACTIVE NATURALS PU 3
AVEENO ACTIVE NATURALS SK 3
AVEENO ANTI-ITCH 3
AVEENO ANTI-ITCH CREAM 3
AVEENO BABY CALMING COMFO LOTN 3
AVEENO BABY SOOTHING BATH 3
AVEENO BATH MOISTURIZING 3
AVEENO CONTINUOUS RADIANC 3
AVEENO DAILY FIRMING 3
AVEENO DAILY MOISTURIZING LOTN 3
AVEENO INTENSE RELIEF HAN 3
AVEENO INTENSE RELIEF OVE 3
AVEENO POSITIVELY AGELESS 3
AVEENO POSITIVELY NOURISH CREA;LOTN
3
AVEENO POSITIVELY RADIANT CREA;LOTN
3
AVEENO POSITIVELY SMOOTH LOTN 3
AVEENO SKIN RELIEF MOISTU 3
AVEENO SKIN RELIEF SHOWER 3
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106
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
AVEENO SMART ESSENTIALS N 3
AVEENO SOOTHING BATH TREA 3
AVEENO STRESS RELIEF MOIS 3
AVEENO ULTRA-CALMING 3
AXSAIN 3
AYR NASAL MIST ALLERGY & 3
AYR SALINE NASAL NETI RIN 3
AYR SALINE NASAL RINSE KI 3
B & L SENSITIVE EYES PLUS 3
b complex w/ c CAPS 3
B COMPLEX/FOLIC ACID 3
B&L RENU DISINFECTING SOL 3
B&L RENU SALINE SOLUTION 3
B&L SENSITIVE EYES 3
B&L SENSITIVE EYES DAILY 3
B&L SENSITIVE EYES SALINE 3
B&L STERILE DAILY CLEANER 3
B-1 3
B-12 SUBL 1000mcg 3
B-12 TABS 2500mcg 3
B-12 1000 3
b-12 compliance injection 3
b-12 kit 3
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107
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
B-12 SUPER STRENGTH 3
B-100 COMPLEX 3
b-complex vitamins LIQD; TBCR 3
b-complex w/ folic acid 3
b-complex w/biotin & folic acid 3
B-COMPLEX/VITAMIN C/FOLIC 3
B.F.I. 3
BABY ANBESOL 3
BABY ANTI MONKEY BUTT CREA 3
BABY DARLINGS MOISTURIZIN 3
BABY DARLINGS PEDIATRIC E 3
BABY DDROPS 3
BABY ORAJEL 3
BACK PAIN-OFF 3
BACKACHE RELIEF EXTRA STR 3
BALAMINE DM 3
BALMEX BABY 3
BALNEOL 3
BALNETAR LIQUIM 3
BALSAM PERU/ZINC STEARATE 3
BARC 3
BARIDIUM 3
BASIS FACIAL MOISTURIZER 3
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108
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
BASIS OVERNIGHT 3
BASLE 3
bath products 3
BAYER PLUS 3
BAYER PM 3
BAYER WOMENS 3
BAZA CLEANSE & PROTECT 3
BC FAST PAIN RELIEF 3
BD GLUCOSE 3
BEANO TABS 3
BEANO TO GO 3
BEDSIDE-CARE PERINEAL WAS 3
BEELITH 3
BENADRYL 3
BENADRYL EXTRA STRENGTH 3
BENADRYL ITCH STOPPING 3
BENADRYL MAXIMUM STRENGTH 3
BENEFIBER CHEW; POWD 3
BENEFIBER FOR CHILDREN 3
BENGAY ARTHRITIS FORMULA 3
BENGAY GREASELESS 3
BENGAY ULTRA STRENGTH CREA 3
BENZEDREX INHALER 3
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109
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
benzocaine (dental) 3
benzocaine-menthol (mouth-throat) 3
benzoyl peroxide CREA 3
benzoyl peroxide KIT 3
benzoyl peroxide LIQD 3
BETA CARE 3
BETA XMA 3
BETADINE 3
BETADINE SKIN CLEANSER 3
BETADINE SURGICAL SCRUB 3
BETADINE SWAB AID 3
BETADINE SWABSTICKS 3
BETASAL 3
BICARSIM 3
BICARSIM FORTE 3
BICLORA 3
BIFERA 3
BILBERRY PLUS 3
BIOBRON SF 3
BIODESP DM 3
bioflavonoid products 3
BIONATUSS DXP 3
BIOTALAN CLEAR 3
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110
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
BIOTENE DRY MOUTH MOISTUR 3
BIOTENE MOISTURIZING MOUT 3
BIOTIN CAPS 1mg 3
biotin CAPS 2500mcg 3
biotin TABS 2.5mg, 5mg, 800mcg,1000mcg, 5000mcg
3
BIOTIN TABS 10mg, 800mcg 3
BIOTIN MAXIMUM STRENGTH 3
BIOTRUE 3
BIPHENOX 3
BLACK DRAUGHT 3
BLINK TEARS LUBRICATING E 3
BODI LOTION 3
BODI PROTECT 3
BODI WHIRL OIL 3
BONE DENSITY BUILDER 3
boric acid in isopropyl 3
BOUDREAUXS BABY BUTT SMOO 3
BP CLEANSING LOTION 3
BPO CREAMY WASH COMPLETE 3
BREEZEE MIST 3
brewers yeast TABS 3
brompheniramine & phenyleph SUSP 3
BRONKIDS 3
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111
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
BROVEX PSB 3
BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3
BUFFERIN LOW DOSE 3
BURN SPRAY 3
C-BUFF 3
C-PLEX 3
cal carb & mag hydrox-simeth 3
CAL MAG ZINC +D3 3
CAL-CO3Y 3
CAL-GLU 3
CAL-MAG-ZINC-D 3
CAL-MAG-ZINC-D3 3
CALADRYL 3
CALADRYL CLEAR 3
CALAMINE LOTN 3
CALAMINE PHENOLATED 3
CALAZIME SKIN PROTECTANT/ 3
CALCI-CHEW 3
CALCIUM CHEW 3
calcium TABS 3
calcium & phosphorus w/ vitamin d 3
calcium carbonate TABS 1500mg 3
calcium carbonate (antacid) CHEW 600mg 3
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112
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
calcium carbonate (antacid) TABS 648mg 3
calcium carbonate-cholecalciferol CHEW 3
calcium carbonate-cholecalciferol TABS 3
calcium carbonate-mag hydrox 3
calcium carbonate-vitamin d 3
calcium carbonate-vitamin d w/ minerals 3
calcium citrate TABS 200mg, 950mg 3
CALCIUM MAGNESIUM 750 3
CALCIUM PANTOTHENATE TABS 100mg,200mg
3
CALCIUM PHOSPHATE DIBASIC 3
calcium phosphate-cholecalciferol 3
calcium w/ magnesium 3
calcium w/ vitamin d 3
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 3
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC/VI 3
CALCIUM/VITAMIN D CAPS 3
CALCIUM/VITAMIN D3 GUMMIE 3
CALICYLIC 3
CALMOL-4 3
CALNA 3
CALTRATE 600+D PLUS MINER CHEW 3
CALTRATE GUMMY BITES 3
CAM 3
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113
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CAMPHO-PHENIQUE LIQD 3
camphor & menthol 3
camphor & phenol 3
camphor (inhalant) 3
camphor-menthol-methyl salicylate 3
CAPCOF 3
CAPHOSOL SOLN 3
CAPMIST DM 3
CAPRON DM 3
CAPSAGEL 3
CAPSAGEL EXTRA STRENGTH 3
CAPSAGEL MAXIMUM STRENGTH 3
capsaicin CREA 3
CAPZASIN 3
CAPZASIN-HP 3
CAPZASIN-P 3
CARB-O-LAN 10 3
CARB-O-LAN 20 3
CARB-O-PHILIC/10 3
CARB-O-PHILIC/20 3
CARB-O-SAL 5 3
carbamide peroxide SOLN 3
carbamide peroxide (otic) 3
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114
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CARBAPHEN CH 3
CARBAPHEN PED CH 3
CARDIOPRESS 3
CARDIOVASCULAR SUPPORT 3
CARMOL 10 3
CARMOL 20 3
CAROZYME 3
CARRAFOAM LIQD 3
CARRAWASH 3
CARRINGTON MOISTURE BARRI 3
CASTIVA WARMING 3
castor oil 100% 3
CASTOR OIL 100% 3
CAVILON DURABLE BARRIER 3
CAVILON NO STING BARRIER MISC 3
CENTRUM MULTIVITAMIN FLAV 3
CENTRUM SPECIALIST PRENAT 3
CEO-TWO 3
CEPASTAT 3
CERALYTE 50 3
CERALYTE 50 POTASSIUM FRE 3
CERALYTE 70 3
CERALYTE 70 POTASSIUM FRE 3
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115
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CERALYTE 90 3
CERAORS 75 NATURAL 3
CERASPORT PACK 3
CERASPORT EX1 PACK 3
CERAVE CREA; LOTN 3
CERAVE AM SPF 30 3
CERAVE PM 3
CERAVE RENEWING SA 3
CERAVE SA RENEWING 3
CETAPHIL CREA 3
CETAPHIL DAILY ADVANCE UL 3
CETAPHIL DAILY FACIAL MOI 3
CETAPHIL DERMACONTROL MOI 3
CETAPHIL MOISTURIZING 3
CETAPHIL RESTORADERM LOTN 3
CETAPHIL THERAPEUTIC HAND 3
cetirizine hcl CAPS 10mg 3
CETIRIZINE HCL CAPS 10mg 3
CHAPSTICK OVERNIGHT 3
CHAPSTICK ULTRA MOISTURE 3
CHAPSTICK ULTRASMOOTH FOR 3
CHAPSTICK ULTRASMOOTH NOU 3
CHAPSTICK ULTRASMOOTH REJ 3
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116
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CHAPSTICK ULTRASMOOTH SOO 3
CHARCOAL CAPS 3
charcoal activated CAPS; LIQD; SUSR 3
charcoal activated-sorbitol 3
CHEMSTRIP 2 GP STRIPS 3
CHEMSTRIP 5 OB 3
CHEMSTRIP 7 3
CHEMSTRIP 9 STRIPS 3
CHEMSTRIP 10 MD 3
CHEMSTRIP -10 WITH SG 3
CHEMSTRIP UGK 3
CHERACOL PLUS 3
CHERACOL-D COUGH 3
CHEST CONGESTION/PAIN REL 3
CHEW Q 100mg, 600mg 3
CHILDRENS MOTRIN CHEW 3
CHILDRENS TYLENOL PLUS CO 3
CHLO HIST 3
CHLO TUSS 3
CHLOR-TRIMETON TABS 3
CHLORASEPTIC LOZG 3
CHLORASEPTIC SORE THROAT/ 3
CHLORHEXIDINE GLUCONATE LIQD 3
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117
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
chlorhexidine gluconate SOLN 4% 3
CHLORHEXIDINE GLUCONATE SOLN 4% 3
CHLORHEXIDINE GLUCONATE C 3
chlorpheniramine & phenylephrine LIQD 3
chlorpheniramine maleate TABS 4mg 3
chlorpheniramine w/ codeine 3
chlorpheniramine-acetaminophen 3
chlorpheniramine-phenylephrine-acetaminophen
3
chlorpheniramine-phenylephrine-asa 3
chlorpheniramine-pseudoephedrine-acetaminophen
3
CHOLASE CONTROL 3
cholecalciferol LIQD 400unt/0.03ml,2000unt/0.03ml
3
chromic chloride 40mcg/10ml 3
CHROMIC CHLORIDE 40mcg/10ml 3
CIBA VISION CLEANER 3
CIBA VISION MIRAFLOW 3
CIBA VISION SALINE 3
cimetidine TABS 200mg 3
CITRACAL PLUS 3
CITRACAL PLUS BONE DENSIT 3
CITRACAL+D3 3
CITRUS BIOFLAVONOIDS 700mg/0.7gm 3
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118
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CLARITIN CAPS 3
CLARITIN REDITABS 10mg 3
CLEAN & CLEAR MORNING BUR LOTN 3
CLEAN & CLEAR SOFT MOISTU 3
2-IN-1 CLEANSER 3
CLEAR AWAY ONE STEP WART 3
CLEAR AWAY PLANTAR SYSTEM 3
CLEAR AWAY WART REMOVER S 3
CLEAR CARE 3
CLEAR COUGH PM MULTI-SYMP 3
CLEAR EYES COMPLETE 7 SYM 3
CLEAR EYES CONTACT LENS R 3
CLEAR EYES COOLING COMFOR 3
CLEAR EYES FOR DRY EYES 3
CLEAR EYES MAXIMUM ITCHY 3
CLEARCANAL EAR WAX REMOVA 3
clemastine fumarate TABS 1.34mg 3
CLOFERA 3
CLORPACTIN WCS-90 3
clotrimazole (topical) CREA 1% 3
CLOVERINE SALVE 3
CO Q-10 3
CO Q-10 PLUS 3
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119
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CO-ENZYME Q10/VITAMIN E 3
CO-ENZYME Q-10 3
coal tar extract 3
COATS ALOE 3
COATS ALOE JUICE DRINK 3
COATS ALOE JUICE DRINK UN 3
COATS ALOE LINIMENT 3
COATS ALOE VERA 3
COATS ALOE VERA JUICE DRI 3
COATS ALOE VERA LINIMENT 3
COATS ALOE VERA MOISTURIZ 3
COCA COLA SYRUP 3
COCOA BUTTER LOTN 3
COCOA BUTTER HAND & BODY 3
coconut oil CAPS 3
COCONUT OIL BEAUTY 3
COD LIVER OIL OIL 3
COD LIVER OIL FOR KIDS 3
COD LIVER OIL PLUS VITAMI 3
CODAR AR 3
CODAR D 3
COENZYME Q10 CHEW; LIQD; TABS 3
coenzyme q10 (ubidecarenone) 3
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120
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
COLAMINE 3
COLLAGEN PLUS VITAMIN C 3
COLLAGEN ULTRA 3
colloidal oatmeal 3
COLUMBIA ANTISEPTIC 3
COMBISTIX 3
COMPOUND W 3
COMPOUND W MAXIMUM STRENG 3
COMPUTER EYE DROPS 3
CONCEPTIONXR MOTILITY SUP 3
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG 3
COOL BOTTOMS 3
COPPER SULFATE 3
COQ-10 TR 3
CORICIDIN HBP COLD & FLU 3
CORICIDIN HBP FLU 3
CORN HUSKERS 3
CORN REMOVER ONE STEP 3
CORN REMOVER ULTRA THIN 3
CORN REMOVER WATERPROOF 3
COUGH DROPS 6.1mg 3
COUGH SYRUP D 3
CRAMP TABS 3
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121
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CREO-TERPIN 3
CRITIC-AID CLEAR MOISTURE 3
CRITIC-AID THICK MOISTURE 3
CULTURELLE DIGESTIVE HEAL CAPS 3
CULTURELLE HEALTH & WELLN 3
CULTURELLE KIDS PACK 3
CUPRIC CHLORIDE 3
CURE-ALL 3
CURITY POVIDONE-IODINE PA 3
CURITY POVIDONE-IODINE SC 3
CVS ANTI-ITCH SENSITIVE S 3
CVS CALCIUM CHEWABLES 600 3
CVS COD LIVER OIL OIL 3
CVS DAILY ULTRA MOISTURE 3
CVS DIABETES HEALTH SUPPO 3
CVS DRY MOUTH SPRAY 3
CVS EAR WAX CLEANSING SYS 3
CVS EPSOM SALT 3
CVS GLUCOSAMINE COMPLEX 3
cvs glucose 3
CVS GLUCOSE 4gm 3
CVS GLUCOSE BITS 3
CVS HIGH POTENCY IRON/VIT 3
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122
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
CVS HYGIENIC CLEANSING 3
CVS KETONE CARE 3
CVS MICONAZOLE 1 COMBINAT 3
CVS MULTI-PURPOSE SOLUTIO 3
CVS NATURAL FIBER SUPPLEM 3
CVS PSORIASIS MEDICATED S 3
CVS SALINE WOUND WASH 3
CVS SLOW RELEASE IRON 3
CVS THERAPEUTIC MAXIMUM S 3
cyanocobalamin LOZG 3
cyanocobalamin SUBL 3
cyanocobalamin TABS 50mcg, 100mcg,1000mcg
3
cyanocobalamin TBCR 3
CYTO-Q MAX 3
D3 + K2 DOTS 3
D3 DOTS 3
D 1000 PLUS ALOE 3
DAFLONEX-XL 3
DAILY CONDITIONING TREATM 3
DAILY HEART HEALTH SUPPOR 3
DAILY PAK MAXIMUM MULTIVI 3
dakin's solution 3
DAKINS SOLUTION FULL STRE 3
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123
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DAKINS SOLUTION HALF STRE 3
DALLERGY 3
DARA 3
5 DAY 3
DDROPS 2000unt/0.03ml 3
DEBROX 3
DECARA 25000unit 3
DECON-A LIQD 3
DEKAS ESSENTIAL CAPS 3
DEKAS PLUS LIQD 3
DENOREX EXTRA STRENGTH 2- 3
DENOREX THERAPEUTIC 2-IN- 3
DENTIVA 3
DERMABASE OIL IN WATER 3
DERMADROX OINT 3
DERMAGRAN 3
DERMAGRAN BC 3
DERMAGRAN HYDROPHILIC-B 3
DERMAGRAN SKIN PROTECTANT 3
DERMAIDE ALOE 3
DERMAL THERAPY EXTRA STRE 3
DERMAL THERAPY FACE CARE 3
DERMAL THERAPY FOOT MASSA 3
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124
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DERMAL THERAPY HAND ELBO 3
DERMAL THERAPY HEEL CARE 3
DERMALUBE DAILY MOISTURIZ 3
DERMAREST 3
DERMAREST ROSACEA 3
dermatological products, misc. 3
DERMAZINC SPRAY 3
DERMEND MOISTURIZING BRUI 3
DESGEN DM SYRP 3
DESITIN PSTE 3
DESITIN MAXIMUM STRENGTH 3
DEX4 3
DEX4 FAST ACTING GLUCOSE CHEW;LIQD
3
DEX4 GLUCOSE 3
DEX4 NATURALS 3
DEX4 POUCH PACK 3
DEX4 QUICK DISSOLVE GLUCO 3
DEX-TUSS 3
DEXATREX D NASAL 3
dextromethorphan hbr LIQD; SYRP 3
DEXTROMETHORPHAN HBR MONO CRYS 3
dextromethorphan-acetaminophen-chlorpheniramine
3
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125
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen
3
dextromethorphan-guaifenesin LIQD 3
dextromethorphan-guaifenesin SOLN 3
dextromethorphan-menthol 3
dextromethorphan-phenylephrine-acetaminophen
3
dextrose (diabetic use) 3
DEXTROSE ANHYDROUS GRAN 3
DHEA CREA; TABS 3
DHS 3
DHS COLOR SAFE SHAMPOO 3
DHS CONDITIONING RINSE 3
DHS SAL 3
DHS TAR 3
DHS TAR GEL 3
DHS ZINC 3
DIABETES HEALTH PACK 3
DIABETES SUPPORT PACK 3
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU 3
DIABETIC TUSSIN COUGH DRO 3
DIABETIDERM 3
DIABETIDERM FOOT REJUVENA 3
DIABETIDERM HAND & BODY 3
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126
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DIABETIDERM HEEL & TOE 3
DIABETIDERM MASSAGE STIMU 3
DIADERM FOOT REJUVENATING 3
diaper rash products 3
dibucaine 3
dibucaine (rectal) 3
DICEL CD 3
DIMETAPP MULTI-SYMPTOM CO 3
dimethicone (topical) 3
diphenhydramine hcl ELIX 3
diphenhydramine hcl (sleep) 25mg, 50mg 3
diphenhydramine hcl (topical) 3
diphenhydramine-acetaminophen 3
diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 3
diphenhydramine-phenylephrine 3
diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen
3
diphenhydramine-zinc acetate 3
DISNEY CALCIUM + VITAMIN 3
DMAE 3
DML FORTE 3
docusate sodium CAPS 250mg 3
docusate sodium ENEM 3
DOCUSOL KIDS 3
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127
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DOLOGEN 3
DOLOGESIC TABS 3
DOMEBORO 3
DOMETUSS-DA/CHILDREN 3
DONATUSSIN 3
douche products 3
doxylamine-dm 3
doxylamine-phenylephrine-acetaminophen 3
DPM 3
DR SMITHS ADULT BARRIER S 3
DR SMITHS DIAPER 3
DR SMITHS DIAPER RASH SPR 3
DR SMITHS RASH + SKIN AERO 3
DR SMITHS RASH-N-ALL 3
DRAMAMINE CHEW 3
DRIPDROP 3
DRIPDROP HYDRATION POWDER 3
DRIPDROP ORS 3
DRISDOL 3
DROXY CREAM 3
DRUG MART GLUCOSE 3
DRY MOUTH SPRAY 3
DRYMAX AF 3
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128
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DULCOLAX BOWEL PREP KIT 3
DUOFER 3
DURAFLEX 3
E-Z-GAS II 3
EAR WAX CLEANSING 3
EAR WAX CLEANSING KIT 3
ECZEMA LOTION MOISTURIZIN 3
ELETONE 3
ELETONE TWINPACK 3
ELIXSURE FEVER/PAIN 3
ELON BARRIER PROTECTANT 3
ELTA 3
ELTA CLEANSE PERINEAL WAS 3
ELTA SHAMPOO/BODY WASH 3
EMERGEN-C BLUE 3
EMERGEN-C ELECTRO MIX 3
EMERGEN-C FIVE 3
EMERGEN-C HEART HEALTH 3
EMERGEN-C IMMUNE 3
EMERGEN-C IMMUNE PLUS 3
EMERGEN-C IMMUNE+ WARMERS 3
EMERGEN-C JOINT HEALTH 3
EMERGEN-C KIDZ 3
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129
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
EMERGEN-C MSM LITE 3
EMERGEN-C PINK 3
EMERGEN-C VITAMIN C PACK 3
EMERGEN-C VITAMIN C LITE 3
EMERGEN-C VITAMIN D & CAL 3
EMETROL 3
EMOLLIA-CREME 3
EMOLLIA-LOTION 3
emollient 3
ENCARE 3
END FATIGUE DAILY ENERGY 3
ENDOMETRIN 3
ENERGY BOOSTER 3
ENFAMIL EXPECTA 3
ENTEX T 3
ENTRE-COUGH TANNATE 3
ENTSOL HYPERTONIC NASAL I 3
ENTSOL NASAL GEL 3
ENTSOL NASAL SPRAY 3
ENTSOL NASAL WASH 3
ephedrine-guaifenesin 3
EPILYT 3
EPSOM SALT GRAN 3
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130
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
EQ HEMORRHOIDAL SUPPOSITO 3
EQ MULTI-PURPOSE SOLUTION 3
EQ SALINE SOLUTION/SENSIT 3
EQ THERAPEUTIC MOISTURIZI 3
EQL NATURAL FIBER 3
EQL SUPER ENERGY BOOSTER 3
ergocalciferol SOLN 8000unit/ml 3
EUCERIN 3
EUCERIN CALMING DAILY MOI 3
EUCERIN DAILY PROTECTION/ 3
EUCERIN INTENSIVE REPAIR 3
EUCERIN ORIGINAL HEALING 3
EUCERIN PLUS 3
EUCERIN PLUS INTENSIVE RE 3
EUCERIN SKIN CALMING DAIL 3
EUCERIN SMOOTHING REPAIR 3
EVAC-U-GEN 3
EX-LAX CHEW 3
EXACTUSS 3
EXACTUSS TR 3
EXAPHEX TR 3
EXCEDRIN BACK & BODY 3
EXCEDRIN EXTRA STRENGTH 3
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131
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
EXCEDRIN MENSTRUAL COMPLE 3
excedrin migraine 3
EXCEDRIN MIGRAINE 3
EXCEDRIN PM 3
EXCEDRIN TENSION HEADACHE 3
EYE STREAM 3
EZ CHAR 3
FEM-CAL CITRATE 3
FEOSOL 45mg 3
FEOSOL BIFERA 3
FERAHEME 3
FERRLECIT 3
ferrous gluconate TABS 239mg, 324mg 3
fexofenadine-pseudoephedrine 3
fiber CHEW 3
FIBER POWD 3
FIBER CHOICE 3
FIBER CHOICE FRUITY BITES 3
FLEET LIQUID GLYCERIN SUP 3
FLONASE 3
FLONASE ALLERGY RELIEF 3
FLONASE ALLERGY RELIEF CH 3
FLORAJEN ACIDOPHILUS 3
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132
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
FLORASTOR 3
FLORICAL 3
FLOWTUSS 3
FLU & SORE THROAT 3
fluticasone propionate (nasal) 50mcg/act 3
FLUTICASONE PROPIONATE (NASAL)50mcg/act
3
FOLIC ACID CAPS 5mg 3
folic acid CAPS .8mg 3
FORDUSTIN 3
FORMULA 405 A.H.A FACIAL 3
FORMULA 405 BODY SMOOTHIN 3
FORMULA 405 ENRICHED EYE 3
FORMULA 405 FACE CREAM 3
FORMULA 405 LIGHT TEXTURE 3
FORMULA 405 MOISTURIZING 3
FREE & CLEAR 3
FREEZE IT 3
FRESH'N FEMININE DEODORAN 3
FRUCTOSE GRAN 3
fructose-dextrose-phosphoric acid 3
FRUIT C 200 3
FUNGI-NAIL 3
FUSION 3
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133
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
G-DOLOGEN 3
G-P-TUSS DXP 3
GALZIN 3
GAS-X 3
GAS-X EXTRA STRENGTH 3
GEL-KAM 3
GEL-KAM ORAL CARE RINSE 3
GENADUR 3
GENTEAL 3
GENTEAL MILD 3
GENTLE 3
GENTLE RAIN EXTRA MILD 3
GENTLE RAIN SHAMPOO AND S 3
GERI PROTECT 3
GERI RINSE-FREE 3
GERI-SHAMPOO/SHEA BUTTER 3
GERI-SOFT 3
GERIAIDE 3
GERIATRIC VITAMIN 3
GERISILK BATH OIL 3
GERITOL TONIC 3
GILPHEX TR 3
GILTUSS 3
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134
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
GILTUSS TR 3
GLUCO COR 3
glucosamine hydrochloride TABS 3
glucosamine sulfate CAPS 500mg 3
glucosamine-chondroitin 3
glucosamine-chondroitin-vit c-manganese 3
GLUCOSE CHEW 3
glucose LIQD 3
glycerin (laxative) 1gm, 1.2gm, 2gm,2.1gm, 80.7%
3
glycerin (topical) 3
GLYCERIN ADULT 3
GLYCO-TECH 3
GLYCOTROL 3
GLYCOTROL COMPLETE 3
GNP ADVANCED RECOVERY 3
GNP CALAMINE PHENOLATED 3
GNP CAPSAICIN 3
GNP DAILY PRENATAL 3
GNP DAIRY-RELIEF 3
GNP FLU & SORE THROAT 3
GNP GLUCOSE 3
GNP HYDROGEN PEROXIDE 3
GNP IODIDES TINCTURE 3
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135
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
GNP IODINE TINCTURE 3
GNP QUICK DISSOLVE GLUCOS 3
GNP SALINE WOUND WASH 3
GNP SHAMPOO & BODY WASH/F 3
GNP VITAMIN D-400 3
GOLD BOND CORNSTARCH PLUS 3
GOLD BOND FOOT 3
GOLD BOND MEDICATED BODY 3
GOLD BOND ULTIMATE 3
GOLD BOND ULTIMATE HEALIN 3
GOLD BOND ULTIMATE PROTEC 3
GOLD BOND ULTIMATE RESTOR 3
GOLD BOND ULTIMATE SHEER 3
GOLD BOND ULTIMATE SOFTEN 3
GOLD BOND ULTIMATE SOOTHI 3
GONIOVISC 2% 3
GOODSENSE CAPSAICIN ARTHR 3
GORDOCHOM 3
GORDONS NO 5 3
GORDONS-VITE A LOTN 3
GRX REVITALIZING MASSAGE 3
GRX RINSE-FREE 3
GRX VITAMIN E 3
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136
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
guaifenesin LIQD 100mg/5ml 3
guaifenesin SYRP 100mg/5ml 3
guaifenesin-codeine 3
HARD NAILS 3
HEAL AID PLUS 3
HEART SAVIOR 3
HEMA-COMBISTIX 3
HEMATRON-AF 3
HEMOCYTE-F ELIX 3
HEMORRHOIDAL 3
HIBICLENS 3
HISTEX SYRP 3
HISTEX PD 3
HISTEX-DM 3
HISTEX-PE 3
HM GLUCOSE 3
HM IODIDES TINCTURE 3
HM IODINE TINCTURE 3
HM ONE DAILY ESSENTIAL 3
HM ONE DAILY PRENATAL COM 3
HPR PLUS CREA 3
HY-VEE GLUCOSE 3
HYDRASYN25 3
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138
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
inositol niacinate 3
INSTA-GLUCOSE 3
INSTACLEAN 3
INTRINSI B12/FOLATE 3
INULOSE BLOOD SUGAR SUPPO 3
IODEX 3
IODIDES TINCTURE 3
IODINE TINC 3
IODINE TINCTURE 3
IODINE TINCTURE MILD 3
IODINE TINCTURE STRONG 3
IODINE TINCTURE STRONG DE 3
IOSAT 3
IPECAC 3
IROFOL 3
IRON TABS 28mg 3
IRON TBCR 18mg 3
IRON 21/7 3
iron combinations 3
IRON DEXTRAN 3
IRON FORMULA 3
iron polysaccaride complex-fa-b complex-magnesium-zinc
3
iron w/ vitamins 3
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140
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
KERI BASIC ESSENTIALS 3
KERI LONG LASTING 3
KERI NOURISHING SHEA BUTT 3
KERI ORIGINAL 3
KERI OVERNIGHT 3
KERI RENEWAL MILK BODY 3
KERI RENEWAL SKIN FIRMING 3
KERI RENEWAL STRETCH MARK 3
KERI SENSITIVE SKIN 3
KETO-DIASTIX 3
KEY-E CHEW 3
KLOUT 3
KONSYL PACK 60.3% 3
KROGER GLUCOSE 3
LABSTIX 3
LAC-HYDRIN 3
LAC-HYDRIN TWELVE 3
LACTAID 3
LACTAID FAST ACT 3
LACTAID ULTRA 3
lactase 3
lactic acid (ammonium lactate) 3
LACTICARE 3
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141
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
LACTINOL HX 3
lactobacillus CAPS 3
lactobacillus acidophilus-pectin 3
LACTRASE 3
LADY ANTI MONKEY BUTT 3
LADY ESTHER 4 PURPOSE FAC 3
LAMISIL AT POWD 3
LAMISIL AT SPRAY 3
LAMISIL SPRAY 3
LAMISILK CLEANSE 3
LAMISILK HYDRATE 3
LAMISILK PROTECT 3
LANAPHILIC 3
LANAPHILIC/UREA 3
lanolin (topical) 3
LANOLIN HYDROUS-GRX 3
LANOLOR 3
LANTISEPTIC ALL BODY WASH 3
LANTISEPTIC DAILY CARE BO 3
LANTISEPTIC DAILY CARE CL 3
LANTISEPTIC NO-RINSE CLEA 3
LANTISEPTIC NO-RINSE PERI 3
LANTISEPTIC SKIN PROTECTA 3
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142
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
LANTISEPTIC THERAPEUTIC 3
LEADER FINGER CREAM 3
LEADER GLUCOSE 3
LEADER QUICK DISSOLVE GLU 3
LEXUSS 210 3
LICEMD 3
LICIDE TREATMENT KIT 3
lidocaine AERO 3
lidocaine CREA 4% 3
lidocaine (anorectal) 3
lidocaine-transparent dressing 3
LIFE PACK MENS 3
LIFE PACK WOMENS 3
LIPOTRIAD 3
LIPOTRIAD VISION SUPPORT 3
LIPOTRIAD VISIONARY 3
LIQ-10 3
LIQSORB 3
LIQUIBID PD-R 3
LIQUID C 500 3
LITTLE NOSES DECONGESTANT 3
LITTLE NOSES MOISTURIZING 3
LIVER & KIDNEY CLEANSER 3
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143
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
LMX 4 3
LMX 4 PLUS 3
LMX 5 3
LOBOB SOFT LENS CLEANER 3
LONGEVITY 3
LONGEVITY PLUS 3
LONGS GLUCOSE 3
loperamide hcl CAPS 2mg 3
LOPERAMIDE HCL CAPS 2mg 3
loperamide-simethicone 3
loratadine TBDP 10mg 3
LORATADINE TBDP 10mg 3
LORTUSS DM 3
LORTUSS EX 3
LORTUSS LQ 3
LOTRIMIN AF CREA 3
LOTRIMIN AF FOR HER 3
LOTRIMIN AF JOCK ITCH 3
lubricants 3
LUBRIDERM 3
LUBRIDERM ADVANCED THERAP 3
LUBRIDERM DAILY MOISTURE 3
LUBRIDERM DAILY MOISTURE/ 3
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144
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
LUBRIDERM INTENSE SKIN RE 3
LUBRIDERM MENS 3-IN-1 3
LUBRIDERM SKIN NOURISHING 3
LUBRIDERM SOOTHING RELIEF 3
LUBRIDERM SPORT/MENS 3
LUBRISOFT 3
LUSAIR 3
LYCELLE 3
M2 B-60 3
M-END MAX D 3
M-END PE 3
M.V.I. ADULT 3
M.V.I. PEDIATRIC 3
M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN 3
MAALOX 3
MAG-200 3
MAGNEBIND 200 3
magnesium CAPS 100mg 3
MAGNESIUM TABS 30mg, 400mg 3
magnesium TABS 100mg, 250mg 3
MAGNESIUM & VITAMIN D3/TU 3
magnesium gluconate TABS 27.5mg,500mg
3
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145
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MAGNESIUM GLUCONATE TABS 250mg,500mg, 550mg
3
magnesium oxide (mg supplement)241.3mg
3
magnesium salicylate TABS 3
magnesium salicylate tetrahydrate 3
MAGNESIUM SULFATE CAPS 3
MAGONATE 3
MAGOX 400 3
MANGANESE CHLORIDE 3
MAR-COF BP 3
MAR-COF CG EXPECTORANT 3
MAXAM 3
MAXIMIN PACK 3
meclizine hcl TABS 12.5mg, 32mg 3
MEDELA TENDER CARE LANOLI 3
MEDERMA STRETCH MARKS THE 3
MEDI-GRAINE 3
MEDI-LYTE 3
MEDICINE SHOPPE FINGER 3
MEGA MULTI MEN 3
MEGA MULTI WOMEN 3
MEGA MULTIVITAMIN 3
MEIJER CALAMINE 3
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146
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MEIJER GLUCOSE 3
melatonin CAPS 5mg 3
melatonin SUBL 3mg 3
MELATONIN TABS 3
melatonin TABS 1mg, 3mg, 5mg, 300mcg 3
melatonin TBCR 1mg, 10mg 3
melatonin TBDP 3mg, 5mg 3
melatonin-pyridoxine 3
MENS PACK 3
menthol (mouth-throat) 3
menthol (topical analgesic) 3
menthol-methyl salicylate (liniments) 3
MENTHOL-METHYL SALICYLATE(LINIMENTS)
3
menthol-zinc oxide 3
METAMUCIL FIBER 3
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB PACK 3
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD55.46%
3
METAMUCIL PLUS CALCIUM 3
MG217 MEDICATED TAR SHAMP 3
MH MACULAR HEALTH 3
miconazole nitrate (topical) AERP 3
MIDOL COMPLETE 3
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147
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MIDOL MAXIMUM STRENGTH ME 3
MINERAL OIL LIGHT 3
MIRALAX 3
MOBISYL 3
MOI-STIR 3
MOISTURE BARRIER CREA 3
MOISTURE CREAM 3
MOISTURE GUARD 3
MOISTUREL THERAPEUTIC 3
MOISTURIZING CREAM 3
MOMENTUM MUSCULAR BACKACH 3
MONOCAL 3
MOSCO CALLUS/CORN REMOVER 3
MOTHERS FRIEND 3
MOUTHKOTE 3
MPS 3
MS QUICK DISSOLVE GLUCOSE 3
MSM SKIN LOTION 3
MUCINEX COLD FOR KIDS 3
MUCINEX FAST-MAX DAY TIME 3
MUCINEX FAST-MAX SEVERE C TABS 3
MUCINEX FOR KIDS 50mg 3
MUCINEX STUFFY NOSE & COL 3
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148
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MULTI FOR HER PACK 3
MULTI FOR HIM PACK 3
MULTI MEGA MINERALS 3
MULTI-MINERALS 3
multiple minerals 3
multiple minerals w/ vitamins 3
multiple vitamin CAPS 3
multiple vitamins w/ calcium 3
multiple vitamins w/ minerals TBCR 3
MULTISOURCE CALCIUM MAGNE 3
MULTISTIX 3
MULTISTIX 5 3
MULTISTIX 7 3
MULTISTIX 8 SG 3
MULTISTIX 9 3
MULTISTIX 9 SG 3
MULTISTIX 10 SG 3
MYCO NAIL A 3
MYLANTA GAS 3
MYLANTA GAS RELIEF MAXIMU 3
MYLANTA SUPREME 3
MYLICON 3
MYLICON INFANTS GAS RELIE 3
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149
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MYOFIBEX 3
MYOFLEX 3
4-N-1 3
NAIL SCRUB 3
NANOVM 1-3 YEARS 3
NANOVM 4-8 YEARS 3
NANOVM 9-18 YEARS 3
NANOVM T/F 3
naphazoline w/ pheniramine 3
NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 3
naphazoline-glycerin 3
naphazoline-hypromellose 3
naphazoline-polyethylene glycol 300 3
NAPHCON-A 3
NASACORT ALLERGY 24HR 3
NASACORT ALLERGY 24HR CHI 3
NASACORT AQ 3
NASADOCK PLUS 3
NASAFLO NETI POT NASAL WA 3
NASAFLO PORCELAIN NASAL R 3
NASALCARE 3
NASALCARE FOR KIDS 3
NASALCARE FOR KIDS STARTE 3
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150
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NASALCARE NASALCLEANSE KI 3
NASOHIST DM 3
NAT-RUL C-COMPLEX TR 3
NATRUL-100 3
NATRUL-CAL 3
NATURAL VITAMIN E TABS 3
NEO-SYNEPHRINE 3
NEO-SYNEPHRINE COLD & SIN .5%, 1% 3
neomycin-bacitracin-polymyxin w/lidocaine
3
neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine 3
neomycin-polymyxin w/ pramoxine 3
NEOSALUS CREA; LOTN 3
NEOSALUS CP 3
NEOSPORIN LIP HEALTH OVER 3
NEOSPORIN PLUS MAXIMUM ST 3
NEOSPORIN PLUS PAIN RELIE 3
NEURO VITE 3
NEUROMED7 3
NEUTRAHIST 3
NEUTRAPHOR 3
NEUTRAPHORUS REX 3
NEUTROGENA BODY LIGHT SES 3
NEUTROGENA BODY OIL 3
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151
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NEUTROGENA CLEAN REPLENIS 3
NEUTROGENA FOOT/NORWEGIAN 3
NEUTROGENA HAND 3
NEUTROGENA HAND/NORWEGIAN 3
NEUTROGENA HEALTHY SKIN 3
NEUTROGENA HEALTHY SKIN F 3
NEUTROGENA MOISTURE SENSI 3
NEUTROGENA SHAMPOO 3
NEUTROGENA T/GEL 3
NEUTROGENA T/GEL CONDITIO 3
NEUTROGENA T/GEL STUBBORN 3
NEUTROGENA T/SAL 3
NEUTROGENA TRIPLE MOISTUR 3
NEW SKIN 3
niacin TABS 250mg 3
NIACIN FLUSH-FREE EXTRA S 3
niacin w/ inositol 3
NIACINAMIDE PROLONGED REL 3
NINJACOF 3
NINJACOF-A 3
nit remover 3
NIVATOPIC PLUS 3
NIVEA 3
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152
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NIVEA EXTRA ENRICHED 3
NIVEA EXTRA ENRICHED LOTI 3
NIVEA GENTLE BODY EXFOLIA 3
NIVEA LIGHT 3
NIVEA MOISTURIZING OIL 3
NIVEA ORIGINAL 3
NIVEA ORIGINAL MOISTURE 3
NIVEA SILKENING FLORALS 3
NIVEA SKIN OIL 3
NIVEA SOFT 3
NIVEA VISAGE 3
NIVEA VISAGE INNER BEAUTY 3
NIZORAL A-D 3
NO-STING SKIN-PREP 3
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3
NOREL CS 3
NORMALYTE 3
NORMLSHIELD 3
NORWEGIAN COD LIVER OIL OIL 3
NOVAFERRUM 50 3
NUMOISYN 3
NUPERCAINAL 3
NUPREP 5% POVIDONE-IODINE 3
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153
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
NUTRADERM 3
NUTRADERM ADVANCED FORMUL 3
NUTRATEAR 3
NUTRICION PORVIDA 3
NYTOL MAXIMUM STRENGTH 3
OBREDON 3
OCEAN NASAL MOISTURIZER 3
OCEAN NASAL SPRAY 3
OINTMENT BASE 3
OMEPRAZOLE MAGNESIUM 20.6mg 3
omeprazole magnesium 20mg, 20.6mg 3
OMNI GEL 3
ONE A DAY WOMENS PRENATAL CAPS 3
ONE STEP PERINEAL 3
ONE-A-DAY WOMENS FORMULA 3
ONE-A-DAY WOMENS PRENATAL 3
ONE-STEP PREP POVIDONE-IO 3
ONSET FORTE 3
OPERAND CHLORHEXIDINE GLU 3
OPERAND POVIDONE/IODINE 3
OPTI-CLEAN II CLEANER 3
OPTI-FREE DAILY CLEANER 3
OPTI-FREE EXPRESS MULTI-P 3
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154
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
OPTI-FREE EXPRESS REWETTI 3
OPTI-FREE FOR DISINFECTIO 3
OPTI-FREE PUREMOIST MULTI 3
OPTI-FREE PUREMOIST REWET 3
OPTI-FREE REPLENISH 3
OPTI-FREE REPLENISH CONVE 3
OPTI-FREE REPLENISH REWET 3
OPTI-ONE 3
OPTI-ONE REWETTING 3
oral electrolytes TABS 3
ORAL RELIEF SPRAY FOR DRY 3
ORASEP 3
ORAZINC 3
P & S SHAM 3
PA MENS 50 PLUS VITAPAK 3
PA MENS VITAPAK 3
PA WOMENS 50 PLUS VITAPAK 3
PA WOMENS VITAPAK 3
PACQUIN PLUS 3
PACQUIN PLUS HAND & BODY 3
PAIN RELIEF 3
PALOMAR E 3
PAMPRIN MAX PAIN FORMULA 3
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155
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PAMPRIN MULTI-SYMPTOM 3
PANATUSS DXP 3
PANOXYL 3
PANOXYL-8 CREAMY WASH 3
pantothenic acid 3
PARVA-CAL 250 3
PEDIA-LAX CHEW; SUPP 3
PEDIA-POP ORAL ELECTROLYT 3
PEDIALYTE PACK 3
PEDIATRIC ELECTROLYTE 3
PEDIAVENT 3
PELEVERUS 3
PELEVERUS CLEAR 3
PELEVERUS GOLD 3
PEN-KERA 3
PENTRAVAN 3
PENTRAVAN PLUS 3
PEPCID AC EZ CHEWS MAXIMU 3
PERCOGESIC 3
PERFECT IRON 3
PERICLEAN 3
PERIFRESH PERINEAL CLEANS 3
PERINEAL CLEANSING LOTION 3
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156
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PERINEAL SKIN CLEANSER 3
permethrin AERO 3
PEROXICLEAR CLEANING & DI 3
PETROLATUM OINT 3
PETROLEUM JELLY LIP TREAT 3
PHACID 3
PHAZYME 3
PHAZYME MAXIMUM STRENGTH 3
PHAZYME ULTRA STRENGTH 3
phenazopyridine hcl TABS 95mg, 97.2mg,97.5mg
3
pheniramine-phenylephrine-acetaminophen
3
PHENOL LIQD 3
phenylephrine hcl SOLN 1% 3
phenylephrine in hard fat 3
phenylephrine w/ acetaminophen 3
phenylephrine w/ dm-gg LIQD 3
phenylephrine w/ dm-gg TABS 3
phenylephrine-chlorphen-dm 3
phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/apap LIQD
3
phenylephrine-cocoa butter 3
phenylephrine-diphenhydramine-dm-guaifenesin-apap
3
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158
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
POLY-HIST PD 3
POLY-TUSSIN 3
POLY-TUSSIN AC 3
POLY-TUSSIN D 3
POLY-VENT DM 3
POLY-VENT IR 3
polyethylene glycol 3350 PACK 3
polyethylene glycol 3350 POWD 3
polyvinyl alcohol-povidone (ophth) 3
potassium 99mg 3
POTASSIUM CITRATE GRAN 3
POTASSIUM CITRATE MONOHYD 3
POTASSIUM GLUCONATE 2.5meq, 550mg 3
potassium gluconate 2meq, 2.5meq,550mg, 595mg
3
POTASSIUM GLUCONATE ER 3
POTASSIUM IODIDE TABS 3
povidone-iodine OINT 3
POVIDONE-IODINE PADS 3
povidone-iodine SOLN 3
POVIDONE-IODINE SWAB 7.5% 3
povidone-iodine SWAB 10% 3
POVIDONE-IODINE PREP PAD 3
POVIDONE-IODINE SCRUB LAR 3
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159
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
povidone-iodine vaginal 3
powders 3
pramoxine hcl GEL 3
pramoxine hcl (rectal) 3
pramoxine-calamine 3
pramoxine-phenylephrine-glycerin-petrolatum
3
pramoxine-zinc acetate 3
prasterone (dhea) 3
PRAX LOTN 3
PREDATOR 3
PREFERRED PLUS GLUCOSE 3
PRELIEF 3
PREMIUM PACKETS 3
PRENATAL MULTIVITAMIN + D 3
PREP PROTECTIVE SKIN BARR 3
PREPARATION H 3
PREPARATION H TOTABLES BU 3
PREPARATION H TOTABLES PA 3
PRESCRIPTIVE FORMULAS OPT 3
PRETTY FEET & HANDS 3
PREVIDENT 3
PRIMATENE ASTHMA 3
PRO-CLEAR AC 3
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160
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PRO-RED AC 3
PROBIOTIC CAPS 3
PROBIOTIC GOLD EXTRA STRE 3
PROCOMYCIN 3
PROCTOFOAM 3
PROFERRIN ES 3
promethazine w/codeine 3
promethazine-dm 3
promethazine-phenylephrine-codeine 3
PRONTO 3
PRONUTRIENTS SUPER B-COMP 3
PROPA PH ACNE MEDICATION 3
PROPA PH PEEL-OFF ACNE MA 3
PROSHIELD PLUS SKIN PROTE 3
PROSHIELD PROTECTIVE HAND 3
PROSHIELD SPRAY CLEANSER 3
PROSTEON 3
PROTEXIN 3
PRUCLAIR 3
PRUMYX 3
pseudoephed-cpm w/ hydrocod 3
PSEUDOEPHED-CPM W/ HYDROCOD 3
pseudoephedrine hcl TABS 30mg 3
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162
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
pyrithione zinc 3
Q-GEL 3
QC CALAMINE 3
QC COD LIVER OIL 3
QC IODIDES TINCTURE 3
QC IODINE TINCTURE 3
QH 3
QUICKCARE 3
RA ACNE PADS MAXIMUM 3
RA ANTI-FUNGAL FOOT CARE 3
RA CALAMINE SUSP 3
RA COD LIVER OIL OIL 3
RA DRY MOUTH 3
RA EAR WAX CLEANSING SYST 3
RA EPSOM SALT 3
RA EPSOM SALT LAVENDER 3
RA ESSENCE-C 3
RA FIRST AID IODINE 3
RA GENTLE SKIN CREAM 3
RA GLUCOSE 3
RA ONE DAILY 3
RA RENEWAL ADVANCED HEALI 3
RA RENEWAL DRY SKIN THERA 3
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163
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
RA SALINE WOUND WASH 3
RA SENSITIVE ANTI-ITCH 3
RA SINUS WASH NASAL RELIE 3
RA SINUS WASH NETI POT 3
RA VITAMIN B-12 3
racepinephrine hcl NEBU 3
RADIAGUARD ADVANCED 3
RAPID B-12 ENERGY 3
RECTICARE 3
REESES PINWORM MEDICINE 3
REFENESEN CHEST CONGESTIO 3
REFRESH 3
REFRESH CONTACTS 3
RELION GLUCOSE 3
REMEDY CLEANSING BODY LOT 3
REMEDY CLEAR-AID 3
REMEDY DIMETHICONE MOISTU 3
REMEDY NUTRASHIELD 3
REMEDY SKIN REPAIR 3
REMOVE ADHESIVE REMOVER 3
RENU MULTIPLUS 3
RENU MULTIPLUS LUBRICATIN 3
REPHRESH PRO-B 3
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164
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
REPLESTA 3
REPLESTA CHILDRENS 3
REPLESTA NX 3
RESINOL 3
RESPA C&C IR 3
RESTORE CLEANSER & MOISTU 3
RETAINE VISION 3
REVITALENS OCUTEC 3
REZIRA 3
riboflavin TABS 100mg 3
RID AERO 3
RID COMPLETE LICE ELIMINA 3
RISABAL-PH 3
RISACAL-D 3
ROBITUSSIN CHEST CONGESTI 3
ROBITUSSIN NIGHTTIME COUG 3
ROC AGE DIMINISHING NIGHT 3
ROC DEEP WRINKLE SERUM 3
ROC INSTANT FACIAL SMOOTH 3
ROC MULTI CORREXION 5 IN CREA 3
ROC MULTI CORREXION LIFT 3
ROC MULTI CORREXION NOURI 3
ROC RETINOL CORREXION 3
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165
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ROC RETINOL CORREXION HAN 3
ROC RETINOL CORREXION NIG 3
ROC RETINOL CORREXION SEN 3
ROSE MILK 3
RX SUPPORT HEARTBURN/ACID 3
RYCONTUSS 3
RYDEX 3
S2 3
saccharomyces boulardii 3
SAFE WASH 3
SALAC 3
SALESE 3
salicylic acid GEL 2%, 17% 3
salicylic acid KIT 17% 3
salicylic acid LIQD 2%, 3%, 17% 3
salicylic acid PADS 3
salicylic acid SOLN 12.6%, 17% 3
salicylic acid STRP 3
salicylic acid & sulfur 3
SALINE .9% 3
saline .65% 3
SALINE WOUND WASH 3
SALJET 3
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166
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
SALJET RINSE 3
SALTAIRE 3
SARDO 3
SARNA 3
SARNA SENSITIVE ANTI-ITCH 3
SCHOOLTIME SHAMPOO 3
SCOT-TUSSIN 3
SCOT-TUSSIN DIABETES 3
SCOT-TUSSIN DIABETES CF 3
SCYTERA 3
SEBULEX 3
SECURA DIMETHICONE PROTEC 3
selenium sulfide LOTN 1% 3
selenium sulfide SHAM 3
SELSUN BLUE 3
SELSUN BLUE DAILY 3
SELSUN BLUE DEEP CLEANSIN 3
SELSUN BLUE MEDICATED 3
SELSUN BLUE MOISTURIZING 3
SELSUN BLUE NATURALS 3
SELSUN BLUE NATURALS DRY 3
SENIOR VITES 3
sennosides CHEW 3
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167
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
SENSI-CARE MOISTURIZING 3
SHOWER TO SHOWER 3
SHOWER TO SHOWER SHIMMER 3
SHUR-SEAL 3
simethicone 3
SIMILAC PRENATAL EARLY SH 3
SINUCLEANSE NETI POT 3
SINUCLEANSE SQUEEZE 3
SINUS RINSE 3
SINUS RINSE BOTTLE KIT 3
SINUS RINSE KIT 3
SINUS RINSE KIT PEDIATRIC 3
SINUS RINSE PEDIATRIC STA 3
SINUS RINSE REFILL 3
SINUS RINSE REFILL PEDIAT 3
SKIN BEAUTY & WELLNESS 3
skin oils 3
skin protectants, misc. 3
SKIN REPAIR 3
SM CALAMINE 3
SM CALAMINE PHENOLATED 3
SM GLUCOSE 4gm 3
SM HYDROGEN PEROXIDE 3
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168
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
SM IODIDES TINCTURE 3
SM IODINE TINCTURE 3
SM IPECAC SYRUP 3
SM ONE DAILY ESSENTIAL 3
SM ONE DAILY PRENATAL 3
SMART SENSE GLUCOSE 3
SODIUM ACETATE ANHYDROUS POWD 3
sodium bicarbonate (antacid) 325mg,650mg
3
sodium chloride TABS 3
sodium chloride (inhalant) 3
sodium chloride flush .9% 3
SODIUM CHLORIDE FLUSH .9% 3
sodium chloride-sodium bicarbonate 3
sodium ferric gluconate complex in sucrose12.5mg/ml
3
sodium fluoride (dental) 3
soft lens products 3
SOFTWEAR SALINE 3
SOLOCARE 3
SOMNICIN 3
SOOTHE & COOL FREE MEDSEP 3
SOOTHE & COOL FREE MOISTU 3
SOOTHE & COOL FREE SKIN P 3
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169
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
SOOTHE & COOL INZO BARRIE 3
SOOTHE & COOL MOISTURE BA 3
SOOTHE & COOL MOISTURIZIN 3
SOOTHE & COOL NO RINSE PE 3
SOOTHE & COOL PERINEAL WA 3
SOOTHE & COOL PROTECT MOI 3
SOOTHE & COOL SKIN CREAM 3
SORBIDON HYDRATE 3
SORBITOL SOLN 70% 3
SORBOLENE 3
SPECIAL CARE CREAM 3
specialty vitamins products 3
SPORTS RUB INTENSE STRENG 3
SPORTSCREME 3
ST IVES SWISS FORMULA 24 3
ST JOSEPH ADULT 3
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3
STAFLEX 3
STANBACK ASPIRIN FREE 3
STANBACK HEADACHE POWDERS 3
stannous fluoride CONC; GEL 3
starch (topical) 3
STATUSS GREEN 3
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170
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
STERILE SALINE SOLUTION 3
STUART ONE 3
STUDIO 35 MOISTURIZING SK 3
SUDAFED 3
SUDAFED 24 HOUR 3
SUDAFED CONGESTION 3
SUDAFED NASAL DECONGESTAN 3
SUDAFED PE DAY & NIGHT CO 3
SUMMERS EVE BODY POWDER 3
SUMMERS EVE DEODORANT SPR 3
SUPER C-500 COMPLEX 3
SUPER E CREA 3
SUPER E DAY 3
SUPER E EYE 3
SUPER E HAND/BODY 3
SUPER E NIGHT 3
SUPER NU-THERA 3
SUPERVITE 3
SUPLEVIT 3
SUPPORT-500 3
SUTTAR-2 3
SUTTAR-SF 3
SWEEN 24 3
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172
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
THERANATAL COMPLETE 3
THERANATAL LACTATION SUPP 3
THERANATAL OVAVITE 3
THERANATAL PLUS 3
THERAPEUTIC MOISTURIZING 3
THERAPEUTIC T+PLUS MAXIMU 3
THERAPLEX HYDROLOTION 3
THERAPLEX T 3
THERASEAL HAND PROTECTION 3
THERMOTABS 3
thiamine hcl TABS 250mg 3
throat lozenges 3
THUM 3
thyrosafe 65mg 3
THYROSAFE 65mg 3
thyroshield 3
TIGER BALM EXTRA STRENGTH 3
TIGER BALM RED EXTRA STRE 3
TIGER BALM REGULAR STRENG 3
TIGER BALM ULTRA STRENGTH 3
TOETAL FRESH 3
triamcinolone acetonide (nasal) 3
TRIAMINIC CHEST & NASAL C 3
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173
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
TRIAMINIC CHEST/NASAL CON 3
TRIAMINIC COLD & ALLERGY 3
TRIAMINIC COLD & COUGH DA SOLN;SYRP
3
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH 3
TRIAMINIC COUGH & CONGEST 3
TRIAMINIC COUGH & SORE TH SUSP;SYRP
3
TRIAMINIC FLU COUGH & FEV 3
TRIAMINIC FLU/COUGH/FEVER 3
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F 3
TRICODE AR 3
TRICODE GF 3
TRIGOFEN DM 3
TRIPLE CREAM 3
TRIXAICIN 3
trolamine salicylate 3
TROMBONEX 3
TRONOLANE 3
TROPAZONE 3
TUCKS 3
TUCKS ANTI-ITCH 3
TUCKS HEMORRHOIDAL 3
TUMS CHEWY DELIGHTS 3
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174
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
TUSNEL C 3
TUSSI-PRES PEDIATRIC 3
tussicaps 3
TUSSIONEX PENNKINETIC EXT 3
TYLENOL ALLERGY MULTI-SYM 3
TYLENOL CHEST CONGESTION 3
TYLENOL COLD MAX LIQD 3
TYLENOL COLD MULTI-SYMPTO 3
TYLENOL COLD RELIEF 3
TYLENOL COUGH & SORE THRO 3
TYLENOL DAY & NIGHT EXTRA 3
TYLENOL GO TABS EXTRA STR 3
TYLENOL SEVERE ALLERGY 3
TYLENOL WARMING COUGH & S 3
ubiquinol CAPS 3
UDDERLY SMOOTH 3
UDDERLY SMOOTH EXTRA CARE 3
UDDERLY SMOOTH FOOT 3
ULTRA DERM BATH OIL 3
ULTRA MEGA 3
ULTRA MEGA GOLD 3
ULTRA MEGA TWO 3
ULTRA MENS PACK 3
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175
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ULTRA WOMENS PACK 3
ULTRASONE 3
ULTRASWIM 3
ULTRASWIM ULTRA REPAIR 3
undecylenic acid 3
UNDELENIC TINCTURE 3
UNISOL 4 3
UNIVERSAL REMOVER WIPES 3
UP & UP GLUCOSE 3
urea CREA 10%, 20% 3
urea LOTN 10% 3
URISTIX 3
URISTIX 4 3
URO MAG 3
URO-MAG 3
URO-PREP PROTECTIVE SKIN 3
VAGISIL DEODORANT 3
VALUE PLUS GLUCOSE 3
VANACOF DM 3
VANACOF DX 3
VANACOF-8 3
VANAHIST PD 3
VANICREAM CREA 3
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176
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
VANICREAM LITE 3
VASOCLEAR A 3
VASOFLEX CAPS 3
VEINERECT 3
VELVACHOL 3
VICKS DAYQUIL COUGH 3
VICKS DAYQUIL NATURE FUSI 3
VICKS NYQUIL CHILDRENS CO 3
VICKS NYQUIL COLD & FLU 3
VICKS NYQUIL COLD & FLU N 3
VICKS NYQUIL COUGH 3
VICKS NYQUIL NATURE FUSIO 3
VICKS SINEX DAYQUIL/NYQUI 3
VICKS VAPO STEAM 3
VISINE ADVANCED RELIEF 3
VISINE FOR CONTACTS 3
VISINE MAXIMUM REDNESS RE 3
VISINE TEARS 3
VISINE TIRED EYE RELIEF 3
VISINE TOTALITY MULTI-SYM 3
VITA-C 3
VITA-RX DIABETIC VITAMIN 3
VITALINE COQ10 TABS 3
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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
VITAMENT 3
vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit 3
VITAMIN A CAPS 25000unit 3
VITAMIN A TABS 3
vitamin a TABS 10000unit 3
VITAMIN A 7500 UNIT FISH 3
VITAMIN A/BETA CAROTENE TABS 3
VITAMIN B 12 250mcg 3
VITAMIN C CHEW 3
VITAMIN C/ELECTROLYTES 3
VITAMIN D3 LIQD 1000unit/spray 3
vitamin e CAPS 400unit, 600unit 3
VITAMIN E CHEW 3
VITAMIN E CREA 3
vitamin e LIQD 3
VITAMIN E TABS 200unit 3
vitamin e TABS 400unit 3
vitamin e (topical) 3
VITAMIN E WITH PANTHENOL 3
vitamins a & d 3
vitamins a & d (topical) 3
vitamins a & d w/ c 3
vitamins c & e 3
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178
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
VITAMINS TO GO MAXIMUM 3
VITAMINS TO GO MEN 3
VITAMINS TO GO WOMEN 3
vitamins w/ lipotropics CAPS 3
vitamins w/ lipotropics TABS 3
vitamins w/ lipotropics TBCR 3
VITRON-C 3
VITUZ 3
VIVA DROPS 3
WAL-FLU SEVERE COLD NIGHT 3
WALGREENS GLUCOSE 3
WART OFF 3
wheat dextrin 3
WIBI 3
WITCH HAZEL SOLN 3
witch hazel (hamamelis virginiana) 3
witch hazel-glycerin 3
WOMENS PACK 3
WOUND WASH SALINE 3
X-SEB T PEARL 3
X-SEB T PLUS 3
XOLIDO XP 3
YODORA DEODORANT 3
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179
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
Z-TUSS AC 3
ZE-PLUS 3
ZEASORB 3
ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIE 3
ZIMS CRACK CREME DAYTIME 3
ZINC LOZG 3
zinc TABS 50mg 3
ZINC 15 3
ZINC & C LOZENGES 3
ZINC CHLORIDE SOLN 3
zinc gluconate TABS 50mg 3
zinc oxide (topical) OINT 10% 3
zinc oxide (topical) PSTE 3
zinc sulfate CAPS 3
zinc sulfate TABS 220mg 3
ZINC W/A&C 3
ZNLIN 3
ZOSTRIX ARTHRITIS PAIN RE 3
ZOSTRIX DIABETIC FOOT PAI 3
ZOSTRIX FOOT PAIN RELIEF 3
ZOSTRIX-HP 3
ZUTRIPRO 3
ZYRTEC ALLERGY CAPS 3
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181
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f)mg/ml soln
1
TPN ELECTROLYTES 2 B/D
IV NUTRITION
AMINOSYN 2 B/D
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 B/D
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 B/D
AMINOSYN II 8.5% 2 B/D
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 B/D
AMINOSYN II 10% 2 B/D
AMINOSYN M 2 B/D
AMINOSYN-HBC 2 B/D
AMINOSYN-PF 7% 2 B/D
AMINOSYN-PF INJ 10% 2 B/D
AMINOSYN-RF 2 B/D
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 B/D
FREAMINE HBC 6.9% 2 B/D
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182
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
FREAMINE III 2 B/D
HEPATAMINE 2 B/D
INTRALIPID INJ 20% 2 B/D
INTRALIPID INJ 30% 2 B/D
NEPHRAMINE 2 B/D
nutrilipid inj 20% 2 B/D
premasol sol 6% 1 B/D
premasol sol 10% 2 B/D
PROCALAMINE 2 B/D
PROSOL 2 B/D
TRAVASOL 2 B/D
TROPHAMINE INJ 10% 2 B/D
IV REPLACEMENT SOLUTIONS
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1
DEXTROSE 5% 1
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2
DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1
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183
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1
DEXTROSE 50% 1
DEXTROSE INJ 70% 1
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2
ISOLYTE P 2
ISOLYTE S 2
KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1
KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1
KCL IN NACL INJ .15-0.45 1
KCL/D5W INJ 0.3% 1
KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% 1
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% 1
KCL/NACL INJ 0.3-0.9 1
KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% 1
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185
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MAGNEBIND 300 3
magnesium TABS 250mg 3
magnesium chloride TBCR 3
magnesium oxide (mg supplement)241.3mg, 500mg
3
oyster shell 3
MISCELLANEOUS
ORA-BLEND 3
ORA-BLEND SF 3
ORA-PLUS 3
ORA-SWEET 3
ORA-SWEET SF 3
SUSPENDOL-S 3
SYRSPEND SF LIQD 3
VITAMINS
AQUADEKS CAPS 3
ascorbic acid CHEW 3
ascorbic acid TABS 250mg, 500mg 3
b complex w/ c TABS 3
b-complex vitamins TABS 3
b-complex w/ c & e + zn 3
b-complex w/ c & folic acid 3
b-complex w/ minerals 3
biotin CAPS 5mg, 5000mcg 3
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186
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
biotin TABS 300mcg 3
calcitriol CAPS 1 B/D
calcitriol inj 1 B/D
calcitriol oral soln 1 mcg/ml 1 B/D
CERTAVITE SENIOR/ANTIOXID 3
cholecalciferol LIQD 400unit/ml 3
cholecalciferol TABS 3
cyanocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3
cyanocobalamin TABS 1000mcg 3
ELDERTONIC 3
ergocalciferol CAPS 3
ergocalciferol SOLN 8000unit/ml 3
folic acid SOLN 3
folic acid TABS 1mg, 400mcg 3
hydroxocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3
MEPHYTON 5mg 3
multiple vitamin TABS 3
multiple vitamins w/ iron 3
multiple vitamins w/ minerals LIQD; TABS 3
NASCOBAL 500mcg/0.1ml 3
niacin CPCR 500mg 3
niacin TABS 50mg, 500mg 3
niacin TBCR 3
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187
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
niacinamide TABS 500mg 3
ONCOVITE 3
paricalcitol CAPS 1 B/D
pediatric multiple vitamin w/ c 3
pediatric multiple vitamin w/ c & fa 3
pediatric multiple vitamin w/ minerals & c 3
pediatric multiple vitamins w/ iron 3
pediatric vitamins adc 3
phytonadione SOLN 1mg/0.5ml, 10mg/ml 3
PRENATAL 3
prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg(generic)
1
pyridoxine hcl SOLN 3
pyridoxine hcl TABS 50mg, 100mg 3
THERA 3
THERA M PLUS 3
THERA-M 3
THERA/BETA-CAROTENE 3
thiamine hcl SOLN 100mg/ml 3
thiamine hcl TABS 100mg 3
TRI-VI-SOL 3
vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit 3
vitamins w/ lipotropics TABS 3
OPHTHALMIC
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188
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORY
bacitracin-poly-neomycin-hc 1
blephamide OINT 2
neomycin-polymy-dexameth 1
neomycin-polymyxin-hc (ophth) 1
sulfacetamide sod-prednisolone 1
TOBRADEX OINT 2
TOBRADEX ST 2
tobramycin-dexamethasone 1
ZYLET 2
ANTI-INFECTIVES
bacitracin (ophthalmic) 1
bacitracin-polymyxin b (ophth) 1
BESIVANCE 2
CILOXAN OINT 2
ciprofloxacin hcl (ophth) 1
erythromycin (ophth) 1
gatifloxacin (ophth) 1
gentak 1
gentamicin sulfate (ophth) 1
MOXEZA 2
moxifloxacin hcl (ophth) 1
NATACYN 2
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189
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1
neomycin-polymyxin-gramicidin 1
ofloxacin (ophth) 1
polymyxin b-trimethoprim 1
sulfacet sod oin 10% op 1
sulfacetamide sodium (ophth) 1
tobramycin (ophth) 1
TOBREX OINT 2
trifluridine SOLN 1
VIGAMOX 2
ZIRGAN 2
ANTI-INFLAMMATORIES
ALREX 2
bromfenac sodium (ophth) 1
BROMSITE 2
dexamethasone sodium phosphate (ophth) 1
diclofenac sodium (ophth) 1
DUREZOL 2
FLUOROMETHOLONE 1
flurbiprofen sodium 1
ILEVRO 2
ketorolac tromethamine (ophth) 1
LOTEMAX 2
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190
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
MAXIDEX 2
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1
prednisolone sodium phosphate (ophth) 2
ANTIALLERGICS
azelastine drop 0.05% 1
BEPREVE 2
cromolyn sodium (ophth) 1
LASTACAFT 2
olopatadine hcl .2% 1
PATADAY 2
PAZEO 2
ANTIGLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1% 2
AZOPT 2
betaxolol hcl (ophth) 1
BETOPTIC-S 2
brimonidine sol 0.2% 1
BRIMONIDINE SOL 0.15% 1
carteolol hcl (ophth) 1
COMBIGAN 2
dorzolamide hcl 1
dorzolamide hcl-timolol maleate 1
ISTALOL 2
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191
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
latanoprost SOLN 1
levobunolol hcl 1
LUMIGAN 2
metipranolol 1
PHOSPHOLINE IODIDE 2
PILOCARPINE HCL SOLN 1
SIMBRINZA 2
timolol maleate (ophth) soln 1
TIMOLOL MALEATE GEL 1
TRAVATAN Z 2
MISCELLANEOUS
artificial tear ointment 3
artificial tear solution 3
carboxymethylcellulose sodium (ophth) 3
carboxymethylcellulose-glycerin 3
carboxymethylcellulose-hypromellose 3
CYSTARAN 2 NM, LA, PA
GENTEAL SEVERE 3
MURO 128 OINT 3
MURO 128 SOLN 2% 3
naphazoline hcl SOLN 1
polyethylene glycol-propylene glycol(ophth)
3
polyvinyl alcohol SOLN 3
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192
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
PROLENSA 2
proparacaine hcl SOLN 1
REFRESH CELLUVISC 3
RESTASIS 2 QL (64 vials / 30days)
RESTASIS MULTIDOSE 2 QL (1 bottle / 30days)
sodium chloride hypertonic 3
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 3
white petrolatum-mineral oil 3
RESPIRATORY
ANTICHOLINERGIC/BETA AGONIST COMBINATIONS
ANORO ELLIPTA 2 QL (60 blisters / 30days)
BEVESPI AEROSPHERE 2 QL (1 inhaler / 30days)
COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 inhalers / 30days)
ipratropium-albuterol nebu 1 B/D
ANTICHOLINERGICS
ATROVENT HFA 2 QL (2 inhalers / 30days)
INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 inhaler / 30days)
ipratropium bromide SOLN 1 B/D
ipratropium bromide (nasal) 1
ANTIHISTAMINES
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193
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
azelastine spr 0.1% 1
azelastine spr 0.15% 1
cetirizine hcl CHEW 10mg 3
cetirizine hcl SOLN 3
cetirizine hcl SYRP 3
cetirizine hcl TABS 3
cetirizine syrup 1
chlorpheniramine maleate SYRP 3
chlorpheniramine maleate TABS 4mg 3
cyproheptadine hcl SYRP; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
diphenhydramine hcl CAPS; LIQD; SYRP;TABS
3
diphenhydramine inj 1
fexofenadine hcl SUSP; TABS 3
hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older
hydroxyzine pamoate CAPS 2 PA; PA if 65 yearsand older
levocetirizine dihydrochloride 1
loratadine SOLN 3
loratadine SYRP 3
loratadine TABS 3
BETA AGONISTS
albuterol sulfate NEBU 1 B/D
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195
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
guaifenesin SOLN 3
guaifenesin SYRP 100mg/5ml 3
guaifenesin TABS 3
guaifenesin TB12 3
loratadine & pseudoephedrine 3
NASAL DECONGESTANT 3
oxymetazoline hcl SOLN 3
phenylephrine hcl (oral) 3
phenylephrine w/ dm-gg LIQD 3
phenylephrine w/ dm-gg SYRP 3
phenylephrine-brompheniramine-dm 3
phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/apap TABS
3
phenylephrine-guaifenesin TABS 3
PHENYLHISTINE DH 3
pseudoephed-bromphen-dm LIQD 3
pseudoephedrine hcl LIQD 3
pseudoephedrine hcl SYRP 3
pseudoephedrine hcl TABS 30mg 3
pseudoephedrine-chlorphen-dm 3
triprolidine & pseudoephedrine 3
LEUKOTRIENE MODULATORS
montelukast sodium CHEW; PACK; TABS 1
zafirlukast 1
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199
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
DERMATOLOGY, ANTIFUNGALS
ALEVAZOL 3
castellani paint 3
ciclopirox CREA; GEL; SUSP 1
ciclopirox shampoo 1% 1
clotrimazole (topical) CREA 1% 1
clotrimazole (topical) CREA 1% 3
clotrimazole (topical) SOLN 1
ketoconazole cream 1
miconazole nitrate (topical) CREA 3
nyamyc 1
nyata 1
nystatin (topical) 1
nystop 1
terbinafine hcl (topical) 3
tolnaftate AERP; CREA; POWD 3
DERMATOLOGY, ANTIPRURITIC
DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) 1
procto-med 1
procto-pak 1
proctosol hc cre 2.5% 1
proctozone hc 1
DERMATOLOGY, ANTIPSORIATICS
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201
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT;SOLN
1
fluocinonide CREA .05% 1
fluocinonide GEL 1
fluocinonide SOLN 1
fluocinonide emulsified base 1
fluticasone propionate CREA 1
fluticasone propionate OINT 1
halobetasol propionate 1
hydrocortisone (topical) CREA 1% 3
hydrocortisone (topical) CREA 1%, 2.5% 1
hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3
hydrocortisone (topical) LOTN 2.5% 1
hydrocortisone (topical) OINT 1% 3
hydrocortisone (topical) OINT 1%, 2.5% 1
hydrocortisone butyrate 1
hydrocortisone valerate 1
hydrocortisone-aloe vera 3
mometasone furoate CREA 1
mometasone furoate OINT 1
mometasone furoate SOLN 1
texacort soln 2.5% 2
triamcinolone acetonide (topical) CREA;LOTN; OINT
1
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202
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
triderm 1
DERMATOLOGY, LOCAL ANESTHETICS
lidocaine PTCH 1 QL (3 patches / 1day), PA
lidocaine hcl GEL 1 PA
lidocaine hcl SOLN 4% 1 PA
lidocaine oint 5% 1 PA
lidocaine-prilocaine 1 PA
DERMATOLOGY, MISCELLANEOUS SKIN AND MUCOUS MEMBRANE
ABREVA 3
ammonium lactate CREA; LOTN 1
diclofenac sodium (topical) 1% gel 1 PA
fluorouracil (topical) CREA 5% 1
fluorouracil (topical) SOLN 1
imiquimod CREA 1
metronidazole (topical) CREA; LOTN 1
metronidazole gel 0.75% 1
PANRETIN 2
PICATO 2
podofilox SOLN 1
POLYBASE 3
rosadan cre 0.75% 1
tacrolimus (topical) 1
TARGRETIN GEL 2 NM, PA
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203
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
VALCHLOR 2 NM, LA, PA
zinc oxide (topical) OINT 20% 3
DERMATOLOGY, SCABICIDES AND PEDICULIDES
EURAX 2
malathion 1
permethrin CREA 1
permethrin LIQD; LOTN 3
pyrethrins-piperonyl butoxide 3
DERMATOLOGY, WOUND CARE AGENTS
ACETIC ACID .25% 1
REGRANEX 2 PA
SANTYL 2
SODIUM CHLORIDE 0.9% 1
STERILE WATER IRRIGATION 1
MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS
cevimeline hcl 1
chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 1
clotrimazole TROC 1
lidocaine hcl (mouth-throat) 1
nystatin (mouth-throat) 1
paroex sol 0.12% 1
periogard 1
PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg 1
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204
Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento
Requisitos/ Límites
pilocarpine hcl (oral) 7.5mg 1
triamcinolone acetonide (mouth) 1
OTIC
ACETIC ACID (OTIC) 1
acetic acid-aluminum acetate 1
CIPRODEX 2
fluocinolone acetonide (otic) 1
neomycin-polymyxin-hc (otic) 1
ofloxacin (otic) 1
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Índice
22-IN-1 CLEANSER .........................11844-N-1 ..........................................14955 DAY ..........................................12388-MOP .........................................200AA + D PERSONAL CARE LOTIO ........100A+D FIRST AID.............................100A-200 ..........................................100A-25............................................100abacavir sulfate ..............................20ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE .....21abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine.....................................................21ABATRON.....................................100ABELCET ........................................19ABILIFY MAINTENA..........................59ABRAXANE .....................................30ABREVA .......................................202ABSORBASE .................................100acamprosate calcium .......................69acarbose ........................................72acebutolol hcl .................................42acetaminophen ....................... 10, 100ACETAMINOPHEN ............................10acetaminophen w/ codeine ...............12acetaminophen w/ dm ...................100acetaminophen w/ pamabrom.........100acetaminophen-caffeine .................100acetaminophen-caffeine-pyrilamine .101acetaminophen-guaifenesin ............101acetaminophen-pamabrom-pyrilamine...................................................101acetazolamide.................................45ACETIC ACID ................................203ACETIC ACID (OTIC) .....................204acetic acid-aluminum acetate .........204acetylcysteine...............................196ACIDOPHILUS PLUS PECTIN ...........101
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AMBI FADE OILY SKIN ...................103AMBI SOFT & EVEN CREAMY O........103AMBISOME .....................................19AMERIGEL BARRIER ......................103AMERIGEL CARE ...........................103AMIFOSTINE...................................36amikacin sulfate..............................16amiloride & hydrochlorothiazide ........45amiloride hcl...................................45aminophylline inj...........................197AMINOSYN ...................................181AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES.......181AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE......181AMINOSYN II 10% ........................181AMINOSYN II 8.5% .......................181AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL........181AMINOSYN M................................181AMINOSYN-HBC ............................181AMINOSYN-PF 7%.........................181AMINOSYN-PF INJ 10%..................181AMINOSYN-RF ..............................181amiodarone hcl ...............................40AMITIZA CAP 24MCG .......................88AMITIZA CAP 8MCG.........................88amitriptyline hcl ..............................54AMLACTIN CERAPEUTIC .................103AMLACTIN FOOT CREAM THERA ......103AMLACTIN ULTRA..........................103amlodipine besylate.........................43amlodipine besylate-olmesartanmedoxomil .....................................38amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg..........................................39amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg..........................................39amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg..........................................38amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg..........................................39amlodipine--benazepril hcl cap 10-20mg ................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg.....................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10mg ................................................37
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B.F.I. ...........................................107B-1..............................................106B-100 COMPLEX............................107B-12............................................106B-12 1000....................................106b-12 compliance injection...............106b-12 kit........................................106B-12 SUPER STRENGTH .................107BABY ANBESOL.............................107BABY ANTI MONKEY BUTT ..............107BABY DARLINGS MOISTURIZIN.......107BABY DARLINGS PEDIATRIC E ........107BABY DDROPS ..............................107BABY ORAJEL................................107bacitracin (ophthalmic) ..................188bacitracin (topical) ........................198bacitracin zinc...............................198bacitracin-polymyxin b (ophth) .......188bacitracin-poly-neomycin-hc...........188BACK PAIN-OFF ............................107BACKACHE RELIEF EXTRA STR........107baclofen .........................................68BALAMINE DM ..............................107BALMEX BABY...............................107BALNEOL......................................107BALNETAR LIQUIM ........................107balsalazide disodium........................85BALSAM PERU/ZINC STEARATE.......107BANZEL SUS 40MG/ML ....................48BANZEL TAB 200MG ........................48BANZEL TAB 400MG ........................48BARACLUDE ...................................23BARC...........................................107BARIDIUM....................................107BASIS FACIAL MOISTURIZER..........107BASIS OVERNIGHT........................108BASLE..........................................108bath products ...............................108BAYER PLUS .................................108BAYER PM ....................................108BAYER WOMENS ...........................108BAZA CLEANSE & PROTECT ............108BC FAST PAIN RELIEF ....................108BCG VACCINE.................................97b-complex vitamins ............... 107, 185
b-complex w/ c & e + zn ................185b-complex w/ c & folic acid.............185b-complex w/ folic acid ..................107b-complex w/ minerals ..................185b-complex w/biotin & folic acid .......107B-COMPLEX/VITAMIN C/FOLIC........107BD GLUCOSE ................................108BEANO.........................................108BEANO TO GO ..............................108BEDSIDE-CARE PERINEAL WAS.......108BEELITH.......................................108BELEODAQ .....................................31BENADRYL....................................108BENADRYL EXTRA STRENGTH .........108BENADRYL ITCH STOPPING ............108BENADRYL MAXIMUM STRENGTH ....108benazepril & hydrochlorothiazide.......37benazepril hcl .................................38BENDEKA .......................................28BENEFIBER...................................108BENEFIBER FOR CHILDREN ............108BENGAY ARTHRITIS FORMULA ........108BENGAY GREASELESS....................108BENGAY ULTRA STRENGTH.............108BENLYSTA ......................................96BENZEDREX INHALER ....................108benzocaine (dental).......................109benzocaine-menthol (mouth-throat) 109benzonatate ........................... 99, 194BENZONATATE................................99benzoyl peroxide................... 109, 198benzoyl peroxide-erythromycin .......198benztropine mesylate ......................58BENZTROPINE MESYLATE.................58BEPREVE......................................190BESIVANCE ..................................188BETA CARE...................................109BETA XMA ....................................109BETADINE ....................................109BETADINE SKIN CLEANSER ............109BETADINE SURGICAL SCRUB..........109BETADINE SWAB AID ....................109BETADINE SWABSTICKS ................109betamethasone dipropionate (topical)...................................................200
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CARB-O-PHILIC/20........................113carboplatin .....................................36CARB-O-SAL 5 ..............................113carboxymethylcellulose sodium (ophth)...................................................191carboxymethylcellulose-glycerin......191carboxymethylcellulose-hypromellose...................................................191CARDIOPRESS ..............................114CARDIOVASCULAR SUPPORT ..........114CARIMUNE NANOFILTERED...............95carisoprodol....................................68CARMOL 10 ..................................114CARMOL 20 ..................................114CAROZYME...................................114CARRAFOAM.................................114CARRAWASH ................................114CARRINGTON MOISTURE BARRI......114carteolol hcl (ophth) ......................190cartia xt cap 120/24hr .....................43cartia xt cap 180/24hr .....................43cartia xt cap 240/24hr .....................43cartia xt cap 300/24hr .....................43carvedilol .......................................42CASPOFUNGIN ACETATE ..................19castellani paint .............................199CASTIVA WARMING.......................114castor oil......................................114CASTOR OIL .................................114CAVERJECT ....................................99CAVERJECT IMPULSE .......................99CAVILON DURABLE BARRIER ..........114CAVILON NO STING BARRIER .........114CAYSTON .......................................17C-BUFF ........................................111cefaclor..........................................24cefaclor monohydrate er ..................24cefadroxil .......................................25CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4%................................................25cefazolin inj ....................................25cefazolin sodium .............................25cefazolin sodium 1 gm/50ml .............25cefdinir ..........................................25cefepime hcl ...................................25
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acetaminophen .............................117chlorpheniramine-phenylephrine-asa117chlorpheniramine-pseudoephedrine-acetaminophen .............................117chlorpromazine hcl ..........................59chlorpromazine inj...........................59chlorthalidone .................................45CHLOR-TRIMETON.........................116CHOLASE CONTROL.......................117cholecalciferol ....................... 117, 186cholestyramine ...............................41cholestyramine light ........................41chromic chloride............................117CHROMIC CHLORIDE .....................117CIALIS...........................................99CIBA VISION CLEANER ..................117CIBA VISION MIRAFLOW................117CIBA VISION SALINE.....................117ciclopirox .....................................199ciclopirox shampoo 1% ..................199cilostazol........................................93CILOXAN......................................188cimetidine .............................. 84, 117CINRYZE ........................................93CIPRODEX....................................204ciprofloxacin ...................................26ciprofloxacin er ...............................26ciprofloxacin hcl (ophth).................188ciprofloxacin hcl tab.........................26ciprofloxacin in d5w.........................26ciprofloxacin inj...............................26cisplatin .........................................36citalopram hydrobromide ........... 54, 55CITRACAL PLUS ............................117CITRACAL PLUS BONE DENSIT........117CITRACAL+D3 ..............................117CITRUS BIOFLAVONOIDS ...............117cladribine .......................................30claravis ........................................198clarithromycin.................................26clarithromycin er .............................26clarithromycin for susp ....................26CLARITIN .....................................118CLARITIN REDITABS......................118CLEAN & CLEAR MORNING BUR ......118
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CLEAN & CLEAR SOFT MOISTU........118CLEAR AWAY ONE STEP WART........118CLEAR AWAY PLANTAR SYSTEM ......118CLEAR AWAY WART REMOVER S .....118CLEAR CARE.................................118CLEAR COUGH PM MULTI-SYMP ......118CLEAR EYES COMPLETE 7 SYM........118CLEAR EYES CONTACT LENS R........118CLEAR EYES COOLING COMFOR......118CLEAR EYES FOR DRY EYES............118CLEAR EYES MAXIMUM ITCHY.........118CLEARCANAL EAR WAX REMOVA .....118clemastine fumarate ......................118clindacin-p pad 1%........................198clindamycin cap 300mg....................17clindamycin cap 75mg .....................17clindamycin hcl cap 150 mg..............17clindamycin phosphate.....................17clindamycin phosphate (topical) ......198clindamycin phosphate in d5w ..........17CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL..17clindamycin phosphate inj ................17clindamycin phosphate vaginal..........91clindamycin sol 75mg/5ml................17CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%.....181CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%...181CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%.....181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% .......181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% .......181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% .......181CLINIMIX INJ 4.25/D10 .................181CLINIMIX INJ 4.25/D20 .................181CLOFERA......................................118clomipramine hcl.............................55clonazepam ....................................49clonidine hcl ...................................46clopidogrel bisulfate.........................94clorazepate dipotassium...................49CLORPACTIN WCS-90 ....................118clotrimazole..................................203clotrimazole (topical) ............. 118, 199clotrimazole vaginal.........................91CLOVERINE SALVE ........................118CLOZAPINE ODT ....................... 59, 60clozapine tab 100mg .......................60
clozapine tab 200mg .......................60clozapine tab 25mg .........................60clozapine tab 50mg .........................60CO Q-10 ......................................118CO Q-10 PLUS ..............................118coal tar extract .............................119COARTEM.......................................20COATS ALOE.................................119COATS ALOE JUICE DRINK .............119COATS ALOE JUICE DRINK UN ........119COATS ALOE LINIMENT..................119COATS ALOE VERA ........................119COATS ALOE VERA JUICE DRI.........119COATS ALOE VERA LINIMENT .........119COATS ALOE VERA MOISTURIZ.......119COCA COLA SYRUP........................119COCOA BUTTER ............................119COCOA BUTTER HAND & BODY .......119coconut oil ...................................119COCONUT OIL BEAUTY...................119COD LIVER OIL .............................119COD LIVER OIL FOR KIDS ..............119COD LIVER OIL PLUS VITAMI..........119CODAR AR....................................119CODAR D .....................................119COENZYME Q10 ............................119CO-ENZYME Q-10..........................119coenzyme q10 (ubidecarenone) ......119CO-ENZYME Q10/VITAMIN E...........119COLAMINE....................................120colchicine w/ probenecid ..................10COLCRYS .......................................10colestipol hcl...................................41colistimethate sodium ......................17COLLAGEN PLUS VITAMIN C ...........120COLLAGEN ULTRA .........................120colloidal oatmeal ...........................120colocort enema 100mg ....................85COLUMBIA ANTISEPTIC .................120COMBIGAN...................................190COMBISTIX ..................................120COMBIVENT RESPIMAT ..................192COMETRIQ .....................................34COMPLERA .....................................21COMPOUND W ..............................120
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CVS DRY MOUTH SPRAY.................121CVS EAR WAX CLEANSING SYS.......121CVS EPSOM SALT..........................121CVS GLUCOSAMINE COMPLEX ........121cvs glucose...................................121CVS GLUCOSE ..............................121CVS GLUCOSE BITS.......................121CVS HIGH POTENCY IRON/VIT........121CVS HYGIENIC CLEANSING ............122CVS KETONE CARE........................122CVS MICONAZOLE 1 COMBINAT......122CVS MULTI-PURPOSE SOLUTIO.......122CVS NATURAL FIBER SUPPLEM .......122CVS PSORIASIS MEDICATED S .......122CVS SALINE WOUND WASH............122CVS SLOW RELEASE IRON..............122CVS THERAPEUTIC MAXIMUM S ......122cyanocobalamin ............... 99, 122, 186cyclobenzaprine hcl .........................68cyclophosphamide ...........................28CYCLOPHOSPHAMIDE ......................28cycloserine .....................................22cyclosporine ...................................96cyclosporine modified (formicroemulsion) ...............................96cyproheptadine hcl ........................193CYSTADANE ...................................77CYSTAGON.....................................77CYSTARAN ...................................191cytarabine ......................................30CYTO-Q MAX ................................122DD 1000 PLUS ALOE........................122D3 + K2 DOTS..............................122D3 DOTS......................................122dacarbazine....................................28DAFLONEX-XL...............................122DAILY CONDITIONING TREATM.......122DAILY HEART HEALTH SUPPOR .......122DAILY PAK MAXIMUM MULTIVI........122dakin's solution .............................122DAKINS SOLUTION FULL STRE........122DAKINS SOLUTION HALF STRE .......123DAKLINZA ......................................23DALIRESP ....................................196
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DALLERGY....................................123danazol..........................................76dantrolene sodium ..........................68dapsone .........................................17DAPTACEL ......................................97daptomycin ....................................17DARA...........................................123daunorubicin hcl..............................29DDROPS.......................................123DEBROX.......................................123DECARA.......................................123DECON-A .....................................123DEKAS ESSENTIAL ........................123DEKAS PLUS.................................123DELESTROGEN................................77DELZICOL ......................................85DEMSER.........................................46DENOREX EXTRA STRENGTH 2- ......123DENOREX THERAPEUTIC 2-IN-........123DENTIVA......................................123DEPEN TITRATABS ..........................76DEPO-PROVERA INJ 400/ML .............32DERMABASE OIL IN WATER............123DERMADROX ................................123DERMAGRAN ................................123DERMAGRAN BC............................123DERMAGRAN HYDROPHILIC-B.........123DERMAGRAN SKIN PROTECTANT.....123DERMAIDE ALOE ...........................123DERMAL THERAPY EXTRA STRE.......123DERMAL THERAPY FACE CARE ........123DERMAL THERAPY FOOT MASSA......123DERMAL THERAPY HAND ELBO........124DERMAL THERAPY HEEL CARE.........124DERMALUBE DAILY MOISTURIZ ......124DERMAREST .................................124DERMAREST ROSACEA...................124dermatological products, misc........124DERMAZINC SPRAY .......................124DERMEND MOISTURIZING BRUI......124DESCOVY .......................................21DESGEN DM .................................124desipramine hcl...............................55DESITIN.......................................124DESITIN MAXIMUM STRENGTH .......124
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DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ............182DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL.....183DEXTROSE 50%............................183DEXTROSE ANHYDROUS ................125DEXTROSE INJ 70% ......................183DEX-TUSS....................................124DHEA...........................................125DHS ............................................125DHS COLOR SAFE SHAMPOO ..........125DHS CONDITIONING RINSE............125DHS SAL ......................................125DHS TAR......................................125DHS TAR GEL ...............................125DHS ZINC ....................................125DIABETES HEALTH PACK................125DIABETES SUPPORT PACK..............125DIABETIC TUSSIN COLD/FLU..........125DIABETIC TUSSIN COUGH DRO ......125DIABETIDERM...............................125DIABETIDERM FOOT REJUVENA ......125DIABETIDERM HAND & BODY .........125DIABETIDERM HEEL & TOE.............126DIABETIDERM MASSAGE STIMU......126DIADERM FOOT REJUVENATING......126diaper rash products......................126DIASTAT ACUDIAL ..........................49DIASTAT PEDIATRIC........................49diazepam ................................. 49, 50DIAZEPAM GEL ...............................50dibucaine .....................................126dibucaine (rectal) ..........................126DICEL CD.....................................126diclofenac potassium .......................11diclofenac sodium............................11diclofenac sodium (ophth) ..............189diclofenac sodium (topical) 1% gel ..202dicloxacillin sodium .........................27dicyclomine hcl ...............................84didanosine......................................20DIFICID .........................................26diflunisal ........................................11digitek ...........................................44digox ....................................... 44, 45digoxin ..........................................45digoxin inj ......................................45
DIGOXIN SOL 50MCG/ML .................45dihydroergotamine mesylate.............66dilantin ..........................................50DILANTIN-125 SUS 125/5ML ............50diltiazem cap 120mg cd ...................43diltiazem cap 180mg cd ...................43diltiazem cap 240mg cd ...................43diltiazem cap 300mg cd ...................43DILTIAZEM CAP 360MG CD...............43diltiazem cap er/12hr.......................43diltiazem hcl ...................................44diltiazem hcl cap sr 24hr ..................44diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr.....................................................44diltiazem hcl extended release beadscap sr ............................................44dilt-xr cap ......................................43dimenhydrinate...............................83DIMETAPP MULTI-SYMPTOM CO ......126dimethicone (topical) .....................126DIPENTUM......................................85diphenhydramine hcl ............. 126, 193diphenhydramine hcl (sleep)..... 69, 126diphenhydramine hcl (topical).........126diphenhydramine inj......................193diphenhydramine-acetaminophen....126diphenhydramine-acetaminophen(sleep).........................................126diphenhydramine-phenylephrine .....126diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen .............................126diphenhydramine-zinc acetate ........126diphenoxylate w/ atropine ................88DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ........97DISNEY CALCIUM + VITAMIN .........126disopyramide phosphate ..................40disulfiram.......................................69divalproex sodium ...........................50DMAE ..........................................126DML FORTE ..................................126DOCEFREZ .....................................30docetaxel .......................................30DOCETAXEL....................................30DOCETAXEL 160MG/16ML ................31DOCETAXEL 20MG/2ML....................30
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duloxetine hcl .................................55DUOFER.......................................128DURAFLEX....................................128DURAMORPH ..................................13DUREZOL .....................................189dutasteride.....................................90dutasteride-tamsulosin hcl ...............90Ee.e.s..............................................26EAR WAX CLEANSING....................128EAR WAX CLEANSING KIT ..............128ECZEMA LOTION MOISTURIZIN ......128EDEX .............................................99EDURANT .......................................20EFFIENT.........................................94ELDERTONIC ................................186ELETONE......................................128ELETONE TWINPACK......................128eletriptan hydrobromide...................66ELIQUIS.........................................91ELITEK...........................................36elixophyllin ...................................197ELIXSURE FEVER/PAIN...................128ELMIRON........................................90ELON BARRIER PROTECTANT..........128ELTA............................................128ELTA CLEANSE PERINEAL WAS .......128ELTA SHAMPOO/BODY WASH..........128EMCYT ...........................................28EMEND ..........................................83EMEND CAP 125MG .........................83EMEND CAP 40MG...........................83EMEND CAP 80MG...........................83EMEND PAK 80 & 125 ......................83EMERGEN-C BLUE .........................128EMERGEN-C ELECTRO MIX .............128EMERGEN-C FIVE ..........................128EMERGEN-C HEART HEALTH ...........128EMERGEN-C IMMUNE.....................128EMERGEN-C IMMUNE PLUS.............128EMERGEN-C IMMUNE+ WARMERS ...128EMERGEN-C JOINT HEALTH ............128EMERGEN-C KIDZ .........................128EMERGEN-C MSM LITE...................129EMERGEN-C PINK..........................129
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EMERGEN-C VITAMIN C .................129EMERGEN-C VITAMIN C LITE ..........129EMERGEN-C VITAMIN D & CAL........129EMETROL .....................................129EMOLLIA-CREME ...........................129EMOLLIA-LOTION..........................129emollient......................................129EMSAM ..........................................55EMTRIVA........................................20emverm .........................................17enalapril maleate ............................38enalapril maleate & hydrochlorothiazide.....................................................37ENCARE .......................................129END FATIGUE DAILY ENERGY .........129endocet .........................................13ENDOMETRIN ...............................129ENEMEEZ MINI ...............................86ENEMEEZ PLUS ...............................86ENERGY BOOSTER.........................129ENFAMIL EXPECTA.........................129ENGERIX-B.....................................97enoxaparin sodium ..........................92ENOXAPARIN SODIUM .....................92ENTACAPONE..................................58entecavir........................................23ENTEX T.......................................129ENTRE-COUGH TANNATE................129ENTRESTO .....................................39ENTSOL HYPERTONIC NASAL I........129ENTSOL NASAL GEL.......................129ENTSOL NASAL SPRAY ...................129ENTSOL NASAL WASH ...................129enulose..........................................86EPCLUSA........................................23ephedrine-guaifenesin ...................129EPILYT .........................................129EPIPEN 2-PAK...............................196EPIPEN-JR 2-PAK ..........................196epirubicin hcl ..................................29epitol .............................................50EPIVIR HBV ....................................23eplerenone .....................................38EPSOM SALT.................................129EQ HEMORRHOIDAL SUPPOSITO.....130
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GLYCO-TECH ................................134GLYCOTROL..................................134GLYCOTROL COMPLETE..................134GNP ADVANCED RECOVERY............134GNP CALAMINE PHENOLATED .........134GNP CAPSAICIN ............................134GNP DAILY PRENATAL....................134GNP DAIRY-RELIEF........................134GNP FLU & SORE THROAT ..............134GNP GLUCOSE ..............................134GNP HYDROGEN PEROXIDE ............134GNP IODIDES TINCTURE................134GNP IODINE TINCTURE..................135GNP OMEPRAZOLE ..........................89GNP QUICK DISSOLVE GLUCOS ......135GNP SALINE WOUND WASH............135GNP SHAMPOO & BODY WASH/F .....135GNP VITAMIN D-400......................135GOLD BOND CORNSTARCH PLUS ....135GOLD BOND FOOT.........................135GOLD BOND MEDICATED BODY ......135GOLD BOND ULTIMATE ..................135GOLD BOND ULTIMATE HEALIN.......135GOLD BOND ULTIMATE PROTEC......135GOLD BOND ULTIMATE RESTOR......135GOLD BOND ULTIMATE SHEER........135GOLD BOND ULTIMATE SOFTEN......135GOLD BOND ULTIMATE SOOTHI......135GOLYTELY ......................................86GONIOVISC..................................135GOODSENSE CAPSAICIN ARTHR .....135GORDOCHOM ...............................135GORDONS NO 5............................135GORDONS-VITE A .........................135G-P-TUSS DXP ..............................133granisetron hcl................................83GRANIX .........................................92griseofulvin microsize ......................19griseofulvin ultramicrosize ................19GRX REVITALIZING MASSAGE ........135GRX RINSE-FREE ..........................135GRX VITAMIN E.............................135guaifenesin.................... 136, 194, 195guaifenesin-codeine.......................136guanfacine er (adhd) .......................65
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JOHNSONS BABY ..........................139JOHNSONS BABY CREAMY..............139JOHNSONS BABY INTENSE MOI ......139JOHNSONS BABY MEDICATED.........139JOHNSONS BABY OIL.....................139JOHNSONS BABY OIL SHEA & .........139JOHNSONS BODY CARE 24 HOU......139JOHNSONS BODY CARE BE RAD......139JOHNSONS BODY CARE DEEP H ......139JOHNSONS BODY CARE FOREVE .....139JOHNSONS BODY CARE MELT A ......139JUXTAPID.......................................41KKADCYLA .......................................31KALA ...........................................139KALETRA SOL .................................22KALETRA TAB 100-25MG..................22KALETRA TAB 200-50MG..................22KALYDECO ...................................196KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% ......183KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%..........183KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%..........183KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...........183KCL IN NACL INJ .15-0.45..............183KCL/D5W INJ 0.3% .......................183KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%.........183KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%.........183KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% ..183KCL/NACL INJ 0.15%-0.9%............183KCL/NACL INJ 0.3-0.9....................183KCL0.15%/D5W/NACL0.2%............183KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ........183KERADAN.....................................139KERALYT ......................................139KERI ADVANCED MOISTURE TH ......139KERI BASIC ESSENTIALS ...............140KERI LONG LASTING .....................140KERI NOURISHING SHEA BUTT .......140KERI ORIGINAL.............................140KERI OVERNIGHT..........................140KERI RENEWAL MILK BODY ............140KERI RENEWAL SKIN FIRMING........140KERI RENEWAL STRETCH MARK......140KERI SENSITIVE SKIN ...................140ketoconazole ..................................19
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LADY ANTI MONKEY BUTT ..............141LADY ESTHER 4 PURPOSE FAC........141LAMISIL AT ..................................141LAMISIL AT SPRAY ........................141LAMISIL SPRAY.............................141LAMISILK CLEANSE .......................141LAMISILK HYDRATE.......................141LAMISILK PROTECT .......................141lamivudine .....................................20lamivudine (hbv).............................23lamivudine-zidovudine .....................22lamotrigine.....................................51LANAPHILIC..................................141LANAPHILIC/UREA.........................141lanolin (topical).............................141LANOLIN HYDROUS-GRX................141LANOLOR .....................................141lansoprazole ...................................89LANTISEPTIC ALL BODY WASH .......141LANTISEPTIC DAILY CARE BO.........141LANTISEPTIC DAILY CARE CL..........141LANTISEPTIC NO-RINSE CLEA ........141LANTISEPTIC NO-RINSE PERI .........141LANTISEPTIC SKIN PROTECTA ........141LANTISEPTIC THERAPEUTIC ...........142LANTUS .........................................71LANTUS SOLOSTAR .........................71LASTACAFT ..................................190latanoprost...................................191LATUDA .........................................61LEADER FINGER CREAM .................142LEADER GLUCOSE .........................142LEADER QUICK DISSOLVE GLU .......142leflunomide ....................................95LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 8 MG DAILY DOSE .............34LETAIRIS .......................................47letrozole.........................................33leucovorin calcium...........................36leucovorin calcium for inj 500 mg......36LEUKERAN......................................29
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LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE ....17LINZESS ........................................88liothyronine sodium .........................81LIPOTRIAD ...................................142LIPOTRIAD VISION SUPPORT..........142LIPOTRIAD VISIONARY ..................142LIQ-10.........................................142LIQSORB......................................142LIQUIBID PD-R .............................142LIQUID C 500 ...............................142lisinopril .........................................38lisinopril & hydrochlorothiazide..........37lithium carbonate ............................67lithium carbonate er ........................67LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML................67LITTLE NOSES DECONGESTANT ......142LITTLE NOSES MOISTURIZING........142LIVER & KIDNEY CLEANSER............142LMX 4 ..........................................143LMX 4 PLUS..................................143LMX 5 ..........................................143LOBOB SOFT LENS CLEANER ..........143LONGEVITY ..................................143LONGEVITY PLUS ..........................143LONGS GLUCOSE ..........................143LONSURF .......................................35loperamide hcl ...................83, 88, 143LOPERAMIDE HCL..........................143loperamide-simethicone .................143lopinavir-ritonavir............................22loratadine............................. 143, 193LORATADINE ................................143loratadine & pseudoephedrine.........195lorazepam ......................................48lorcet hd tab 10-325mg ...................14lorcet plus tab 7.5-325 ....................14lorcet tab 5-325mg .........................14LORTUSS DM................................143LORTUSS EX.................................143LORTUSS LQ.................................143losartan potassium ..........................40losartan-hydrochlorothiazide.............39LOTEMAX .....................................189LOTRIMIN AF................................143LOTRIMIN AF FOR HER ..................143
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magnesium gluconate....................144MAGNESIUM GLUCONATE...............145magnesium hydroxide......................87magnesium oxide ............................82magnesium oxide (mg supplement)145,185magnesium salicylate ....................145magnesium salicylate tetrahydrate ..145magnesium sulfate ........................180MAGNESIUM SULFATE ........... 145, 180magnesium sulfate in d5w..............180MAGNESIUM SULFATE IN D5W........180MAGONATE ..................................145MAGOX 400..................................145malathion.....................................203MANGANESE CHLORIDE.................145maprotiline hcl................................56MAR-COF BP.................................145MAR-COF CG EXPECTORANT...........145MARPLAN TAB 10MG........................56MATULANE .....................................35MAVYRET .......................................23MAXAM ........................................145MAXIDEX .....................................190MAXIMIN PACK .............................145meclizine hcl........................... 83, 145MEDELA TENDER CARE LANOLI.......145MEDERMA STRETCH MARKS THE.....145MEDICINE SHOPPE FINGER ............145MEDI-GRAINE...............................145MEDI-LYTE ...................................145medroxyprogesterone acetate tab .....81mefloquine hcl ................................20MEGA MULTI MEN .........................145MEGA MULTI WOMEN ....................145MEGA MULTIVITAMIN ....................145megestrol ac sus 40mg/ml ...............33megestrol ac tab 20mg ....................33megestrol ac tab 40mg ....................33MEGESTROL SUS 625MG/5ML...........33MEIJER CALAMINE.........................145MEIJER GLUCOSE..........................146MEKINIST ......................................34melatonin.....................................146MELATONIN..................................146
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mirtazapine ....................................56misoprostol ....................................88mitomycin ......................................29mitoxantrone hcl .............................35M-M-R II ........................................98MOBISYL......................................147moderiba tab 200mg .......................24moexipril hcl...................................38moexipril-hydrochlorothiazide ...........37MOI-STIR.....................................147MOISTURE BARRIER ......................147MOISTURE CREAM.........................147MOISTURE GUARD ........................147MOISTUREL THERAPEUTIC .............147MOISTURIZING CREAM..................147molindone hcl 10mg ........................61molindone hcl 25mg ........................61MOMENTUM MUSCULAR BACKACH...147mometasone furoate .....................201MONOCAL ....................................147montelukast sodium ......................195morgidox cap 1x50mg .....................28morphine ext-rel tab........................14MORPHINE SUL INJ 10MG/ML ...........14MORPHINE SUL INJ 15MG/ML ...........14MORPHINE SUL INJ 1MG/ML .............14MORPHINE SUL INJ 4MG/ML .............14morphine sulfate .............................15MORPHINE SULFATE........................15MORPHINE SULFATE ORAL SOL.........15MOSCO CALLUS/CORN REMOVER....147MOTHERS FRIEND.........................147MOUTHKOTE.................................147MOVANTIK .....................................88MOVIPREP......................................87MOXEZA.......................................188moxifloxacin hcl ..............................27moxifloxacin hcl (ophth).................188MOZOBIL .......................................92MPS.............................................147MS QUICK DISSOLVE GLUCOSE ......147MSM SKIN LOTION ........................147MUCINEX COLD FOR KIDS..............147MUCINEX FAST-MAX DAY TIME .......147MUCINEX FAST-MAX SEVERE C.......147
MUCINEX FOR KIDS ......................147MUCINEX STUFFY NOSE & COL .......147MULTAQ.........................................40MULTI FOR HER ............................148MULTI FOR HIM ............................148MULTI MEGA MINERALS .................148MULTI-MINERALS..........................148multiple minerals ..........................148multiple minerals w/ vitamins .........148multiple vitamin .................... 148, 186multiple vitamins w/ calcium ..........148multiple vitamins w/ iron................186multiple vitamins w/ minerals . 148, 186MULTISOURCE CALCIUM MAGNE.....148MULTISTIX ...................................148MULTISTIX 10 SG .........................148MULTISTIX 5 ................................148MULTISTIX 7 ................................148MULTISTIX 8 SG ...........................148MULTISTIX 9 ................................148MULTISTIX 9 SG ...........................148mupirocin.....................................198MURO 128....................................191MUSE ............................................99MUSTARGEN...................................29MYCAMINE .....................................19MYCO NAIL A................................148mycophenolate mofetil.....................96mycophenolate sodium ....................96MYLANTA GAS ..............................148MYLANTA GAS RELIEF MAXIMU .......148MYLANTA SUPREME .......................148MYLICON......................................148MYLICON INFANTS GAS RELIE ........148MYOFIBEX ....................................149MYOFLEX .....................................149myorisan......................................198MYRBETRIQ....................................90Nnabumetone ...................................12nadolol ..........................................43nafcillin sodium...............................27NAGLAZYME ...................................77NAIL SCRUB .................................149nalbuphine hcl ................................12
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naloxone inj 0.4mg/ml.....................69naloxone inj 1mg/ml........................69naltrexone hcl.................................70NAMENDA XR..................................54NAMENDA XR TITRATION PACK.........54NAMZARIC .....................................54NANOVM 1-3 YEARS ......................149NANOVM 4-8 YEARS ......................149NANOVM 9-18 YEARS ....................149NANOVM T/F ................................149naphazoline hcl .............................191naphazoline w/ pheniramine ...........149NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE ....149naphazoline-glycerin......................149naphazoline-hypromellose ..............149naphazoline-polyethylene glycol 300149NAPHCON-A .................................149naproxen .......................................12naproxen sodium ............................12naratriptan hcl ................................67NASACORT ALLERGY 24HR.............149NASACORT ALLERGY 24HR CHI.......149NASACORT AQ..............................149NASADOCK PLUS ..........................149NASAFLO NETI POT NASAL WA .......149NASAFLO PORCELAIN NASAL R .......149NASAL DECONGESTANT.................195NASALCARE..................................149NASALCARE FOR KIDS...................149NASALCARE FOR KIDS STARTE .......149NASALCARE NASALCLEANSE KI ......150NASCOBAL ............................. 99, 186NASOHIST DM ..............................150NATACYN .....................................188nateglinide .....................................75NATPARA .......................................81NAT-RUL C-COMPLEX TR................150NATRUL-100.................................150NATRUL-CAL.................................150NATURAL VITAMIN E .....................150NEBUPENT......................................18nefazodone hcl................................56neomycin sulfate.............................16neomycin-bacitracin zn-polymyxin...189neomycin-bacitracin-polymyxin w/
lidocaine ......................................150neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine....................................150neomycin-polymy-dexameth...........188neomycin-polymyxin w/ pramoxine .150neomycin-polymyxin-gramicidin......189neomycin-polymyxin-hc (ophth)......188neomycin-polymyxin-hc (otic).........204NEORAL .........................................97NEOSALUS ...................................150NEOSALUS CP...............................150NEOSPORIN LIP HEALTH OVER .......150NEOSPORIN PLUS MAXIMUM ST......150NEOSPORIN PLUS PAIN RELIE ........150NEO-SYNEPHRINE .........................150NEO-SYNEPHRINE COLD & SIN .......150NEPHRAMINE................................182NERLYNX........................................34NEUPOGEN.....................................92NEUPRO.........................................58NEURO VITE .................................150NEUROMED7.................................150NEUTRAHIST ................................150NEUTRAPHOR ...............................150NEUTRAPHORUS REX.....................150NEUTROGENA BODY LIGHT SES......150NEUTROGENA BODY OIL ................150NEUTROGENA CLEAN REPLENIS ......151NEUTROGENA FOOT/NORWEGIAN ...151NEUTROGENA HAND......................151NEUTROGENA HAND/NORWEGIAN ..151NEUTROGENA HEALTHY SKIN .........151NEUTROGENA HEALTHY SKIN F.......151NEUTROGENA MOISTURE SENSI .....151NEUTROGENA SHAMPOO................151NEUTROGENA T/GEL......................151NEUTROGENA T/GEL CONDITIO ......151NEUTROGENA T/GEL STUBBORN.....151NEUTROGENA T/SAL......................151NEUTROGENA TRIPLE MOISTUR......151nevirapine ......................................20NEVIRAPINE ...................................20NEW SKIN....................................151NEXAVAR .......................................35NEXIUM GRA 10MG DR ....................89
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NEXIUM GRA 2.5MG DR ...................89NEXIUM GRA 20MG DR ....................89NEXIUM GRA 40MG DR ....................89NEXIUM GRA 5MG DR ......................89niacin .................................. 151, 186niacin er (antihyperlipidemic) ..... 41, 42NIACIN FLUSH-FREE EXTRA S.........151niacin w/ inositol ...........................151niacinamide ..................................187NIACINAMIDE PROLONGED REL ......151niacor ............................................42nicardipine hcl ................................44nicotine..........................................70NICOTINE ......................................70nicotine polacrilex ...........................70NICOTROL INHALER ........................70NICOTROL NS.................................70nifedical xl......................................44nifedipine .......................................44nifedipine er ...................................44nilutamide ......................................33nimodipine .....................................44NINJACOF ....................................151NINJACOF-A .................................151NINLARO........................................32NIPENT ..........................................30nit remover ..................................151nitro-bid.........................................46NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR...............46NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR...............46nitrofurantoin macrocrystal ..............18nitrofurantoin monohyd macro..........18nitroglycerin ...................................46nitroglycerin td patch.......................46NIVATOPIC PLUS...........................151NIVEA..........................................151NIVEA EXTRA ENRICHED................152NIVEA EXTRA ENRICHED LOTI ........152NIVEA GENTLE BODY EXFOLIA........152NIVEA LIGHT ................................152NIVEA MOISTURIZING ...................152NIVEA ORIGINAL...........................152NIVEA ORIGINAL MOISTURE...........152NIVEA SILKENING FLORALS ...........152NIVEA SKIN OIL............................152
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NYMALIZE ......................................44nystatin .........................................19nystatin (mouth-throat) .................203nystatin (topical)...........................199nystop .........................................199NYTOL MAXIMUM STRENGTH..........153OOBREDON ....................................153OCEAN NASAL MOISTURIZER .........153OCEAN NASAL SPRAY ....................153OCTAGAM ......................................95octreotide acetate ...........................80ODEFSEY .......................................22ODOMZO........................................35OFEV ...........................................196ofloxacin (ophth)...........................189ofloxacin (otic)..............................204OINTMENT BASE ...........................153olanzapine......................................61olmesartan medoxomil.....................40olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide .........................39olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide .........................39olopatadine hcl .............................190omega-3-acid ethyl esters................42OMEPRAZOLE .................................89omeprazole cap 10mg......................89omeprazole cap 20mg......................89omeprazole cap 40mg......................89omeprazole magnesium .................153OMEPRAZOLE MAGNESIUM.............153OMNI GEL ....................................153ONCOVITE....................................187ondansetron hcl ..............................83ondansetron hcl inj..........................83ondansetron hcl oral soln .................83ondansetron odt..............................84ONE A DAY WOMENS PRENATAL .....153ONE STEP PERINEAL......................153ONE-A-DAY WOMENS FORMULA......153ONE-A-DAY WOMENS PRENATAL.....153ONE-STEP PREP POVIDONE-IO .......153ONFI .............................................51ONSET FORTE...............................153
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oxymetazoline hcl .........................195oyster shell ..................................185PP & S ...........................................154PA MENS 50 PLUS VITAPAK ............154PA MENS VITAPAK.........................154PA WOMENS 50 PLUS VITAPAK .......154PA WOMENS VITAPAK....................154pacerone........................................40paclitaxel .......................................31PACQUIN PLUS .............................154PACQUIN PLUS HAND & BODY ........154PAIN RELIEF .................................154paliperidone ............................. 61, 62PALOMAR E ..................................154pamidronate disodium .....................76PAMPRIN MAX PAIN FORMULA ........154PAMPRIN MULTI-SYMPTOM.............155PANATUSS DXP.............................155PANOXYL......................................155PANOXYL-8 CREAMY WASH ............155PANRETIN ....................................202pantoprazole sodium tbec ................89pantothenic acid............................155paricalcitol....................................187paroex sol 0.12%..........................203paromomycin sulfate .......................16paroxetine hcl tabs ..........................56PARVA-CAL 250 ............................155paser d/r........................................22PATADAY......................................190PAXIL ............................................56PAZEO .........................................190PEDIA-LAX ...................................155PEDIALYTE ...................................155PEDIA-POP ORAL ELECTROLYT........155PEDIARIX.......................................98PEDIATRIC ELECTROLYTE...............155pediatric multiple vitamin w/ c ........187pediatric multiple vitamin w/ c & fa .187pediatric multiple vitamin w/ minerals &c .................................................187pediatric multiple vitamins w/ iron...187pediatric vitamins adc ....................187PEDIAVENT ..................................155
PEDVAX HIB ...................................98PEG 3350/ELECTROLYTES ................87PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SODCHLORIDE-SOD SULFATE.................87peg 3350-potassium chloride-sodbicarbonate-sod chloride ..................87PEGANONE.....................................51PEGASYS........................................24PEGASYS PROCLICK ........................24PELEVERUS ..................................155PELEVERUS CLEAR ........................155PELEVERUS GOLD .........................155PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ......27penicillin g procaine.........................27penicillin g sodium...........................27penicillin v potassium ......................27penicilln gk inj 20mu .......................28penicilln gk inj 5mu .........................27PEN-KERA ....................................155PENTACEL ......................................98PENTAM 300...................................18pentoxifylline ..................................93PENTRAVAN..................................155PENTRAVAN PLUS .........................155PEPCID AC EZ CHEWS MAXIMU.......155PERCOGESIC ................................155PERFECT IRON..............................155PERICLEAN...................................155PERIFRESH PERINEAL CLEANS........155perindopril erbumine .......................38PERINEAL CLEANSING LOTION .......155PERINEAL SKIN CLEANSER.............156periogard .....................................203permethrin ........................... 156, 203PEROXICLEAR CLEANING & DI ........156perphenazine..................................62PETROLATUM................................156PETROLEUM JELLY LIP TREAT .........156pfizerpen-g.....................................28PHACID........................................156PHAZYME .....................................156PHAZYME MAXIMUM STRENGTH......156PHAZYME ULTRA STRENGTH...........156phenadoz .......................................84phenazopyridine hcl.......................156
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PHOS FLUR...................................157PHOS-FLUR ORTHO DEFENSE .........157PHOSPHOLINE IODIDE...................191physicians ez use b-12 co...............157phytonadione........................ 100, 187PICATO........................................202PILOCARPINE HCL .........................191pilocarpine hcl (oral)......................204PILOCARPINE HCL (ORAL)..............203pimozide ........................................62pindolol..........................................43PIN-X ..........................................157pioglitazone hcl ...............................75piperacillin sodium-tazobactam sodium.....................................................28piperacillin/tazobactam ....................28piroxicam .......................................12PLASMA-LYTE A ............................184PLASMA-LYTE-148.........................184podofilox ......................................202POLY HIST FORTE .........................157POLYBASE....................................202polyethylene glycol 3350.......... 87, 158polyethylene glycol-propylene glycol(ophth) ........................................191POLY-HIST DM..............................157POLY-HIST PD ..............................158polymyxin b-trimethoprim ..............189polysaccharide iron complex .............93POLY-TUSSIN ...............................158POLY-TUSSIN AC...........................158POLY-TUSSIN D ............................158POLY-VENT DM .............................158POLY-VENT IR...............................158polyvinyl alcohol ...........................191polyvinyl alcohol-povidone (ophth) ..158POMALYST CAP 1MG........................96POMALYST CAP 2MG........................96POMALYST CAP 3MG........................96POMALYST CAP 4MG........................96pot chloride inj 2meq/ml ................184potassium ....................................158potassium chloride ........................180POTASSIUM CHLORIDE .......... 180, 184potassium chloride in nacl ..............184
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prednisone pak 10mg ......................79prednisone pak 5mg ........................79prednisone sol 5mg/5ml...................79prednisone tab 10mg.......................79prednisone tab 1mg.........................79prednisone tab 2.5mg......................79prednisone tab 20mg.......................79prednisone tab 50mg.......................79prednisone tab 5mg.........................79PREFERRED PLUS GLUCOSE ...........159PRELIEF .......................................159premasol sol 10% .........................182premasol sol 6% ...........................182PREMIUM PACKETS .......................159PRENATAL ....................................187PRENATAL MULTIVITAMIN + D........159prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg(generic)......................................187PREP PROTECTIVE SKIN BARR ........159PREPARATION H............................159PREPARATION H TOTABLES BU .......159PREPARATION H TOTABLES PA .......159PRESCRIPTIVE FORMULAS OPT .......159PRETTY FEET & HANDS ..................159prevalite ........................................42PREVIDENT ..................................159PREZCOBIX ....................................22PREZISTA.......................................20PRIFTIN .........................................23PRILOSEC OTC................................90PRIMAQUINE PHOSPHATE ................20PRIMATENE ASTHMA .....................159primidone.......................................52PRISTIQ.........................................57PRIVIGEN.......................................96probenecid .....................................10PROBIOTIC...................................160PROBIOTIC GOLD EXTRA STRE .......160PROCALAMINE ..............................182prochlorperazine inj.........................84prochlorperazine maleate .................84prochlorperazine supp......................84PRO-CLEAR AC..............................159PROCOMYCIN ...............................160PROCRIT ........................................93
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PROCTOFOAM...............................160procto-med ..................................199procto-pak ...................................199proctosol hc cre 2.5% ....................199proctozone hc ...............................199PROFERRIN ES..............................160PROGLYCEM SUS 50MG/ML ..............79PROGRAF .......................................97PROLASTIN-C ...............................196PROLENSA....................................192PROLEUKIN ....................................32PROLIA ..........................................80PROMACTA.....................................94promethazine hcl ............................84promethazine w/codeine ........ 100, 160promethazine-dm..........................160promethazine-phenylephrine-codeine...................................................160promethegan ..................................84PRONTO.......................................160PRONUTRIENTS SUPER B-COMP......160PROPA PH ACNE MEDICATION ........160PROPA PH PEEL-OFF ACNE MA ........160propafenone hcl ..............................40propafenone hcl 12hr.......................40proparacaine hcl ...........................192propranolol & hydrochlorothiazide .....42propranolol cap er ...........................43propranolol hcl................................43propranolol oral sol..........................43propylthiouracil ...............................82PROQUAD ......................................98PRO-RED AC.................................160PROSHIELD PLUS SKIN PROTE........160PROSHIELD PROTECTIVE HAND ......160PROSHIELD SPRAY CLEANSER ........160PROSOL .......................................182PROSTEON ...................................160PROTEXIN ....................................160protriptyline hcl...............................57PRUCLAIR ....................................160PRUMYX.......................................160pseudoephed-bromphen-dm... 100, 195pseudoephed-cpm w/ hydrocod ......160PSEUDOEPHED-CPM W/ HYDROCOD 160
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ROTATEQ .......................................98roweepra .......................................52RUBRACA.......................................32RX SUPPORT HEARTBURN/ACID......165RYCONTUSS .................................165RYDAPT .........................................35RYDEX .........................................165SS2...............................................165SABRIL ..........................................52saccharomyces boulardii ................165SAFE WASH..................................165SALAC .........................................165SALESE........................................165salicylic acid .................................165salicylic acid & sulfur .....................165saline .................................. 165, 196SALINE ........................................165SALINE WOUND WASH ..................165SALJET ........................................165SALJET RINSE...............................166SALTAIRE.....................................166SANDIMMUNE.................................97SANDOSTATIN LAR DEPOT ...............80SANTYL........................................203SAPHRIS ........................................63SARDO ........................................166SARNA.........................................166SARNA SENSITIVE ANTI-ITCH ........166SCHOOLTIME SHAMPOO ................166scopolamine ...................................84SCOT-TUSSIN...............................166SCOT-TUSSIN DIABETES................166SCOT-TUSSIN DIABETES CF ...........166SCYTERA......................................166SEBULEX......................................166SECURA DIMETHICONE PROTEC......166selegiline hcl...................................59selenium sulfide .................... 166, 200SELSUN BLUE ...............................166SELSUN BLUE DAILY......................166SELSUN BLUE DEEP CLEANSIN .......166SELSUN BLUE MEDICATED .............166SELSUN BLUE MOISTURIZING ........166SELSUN BLUE NATURALS ...............166
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sotalol hcl ......................................41sotalol hcl (afib/afl) .........................41SOVALDI........................................24SPECIAL CARE CREAM ...................169specialty vitamins products ............169spironolactone ................................38spironolactone & hydrochlorothiazide .45SPORTS RUB INTENSE STRENG ......169SPORTSCREME .............................169SPRITAM........................................52SPRYCEL ........................................35sps susp 15gm/60ml .......................76SSD.............................................198ST IVES SWISS FORMULA 24..........169ST JOSEPH ADULT.........................169ST JOSEPH ADULT ANALGESIC .......169STAFLEX ......................................169STANBACK ASPIRIN FREE ..............169STANBACK HEADACHE POWDERS ...169stannous fluoride ..........................169starch (topical) .............................169STATUSS GREEN...........................169stavudine .......................................21STAXYN .......................................100STENDRA .....................................100STERILE SALINE SOLUTION............170STERILE WATER IRRIGATION .........203STIMATE ........................................82STIVARGA......................................35STRATTERA .............................. 65, 66streptomycin sulfate ........................16STRIBILD .......................................22STUART ONE ................................170STUDIO 35 MOISTURIZING SK .......170SUBOXONE MIS 12-3MG ..................70SUBOXONE MIS 2-0.5MG .................70SUBOXONE MIS 4-1MG....................70SUBOXONE MIS 8-2MG....................70SUCRAID........................................88sucralfate .......................................88SUDAFED .....................................170SUDAFED 24 HOUR .......................170SUDAFED CONGESTION.................170SUDAFED NASAL DECONGESTAN ....170SUDAFED PE DAY & NIGHT CO........170
sulfacet sod oin 10% op.................189sulfacetamide sodium (acne) ..........198sulfacetamide sodium (ophth).........189sulfacetamide sod-prednisolone ......188sulfadiazine ....................................16sulfamethoxazole-trimethop ds .........18sulfamethoxazole-trimethoprim.........18sulfamethoxazole-trimethoprim inj ....18SULFAMYLON................................198sulfasalazine...................................85sulfasalazine ec...............................85sulindac .........................................12SUMATRIPTAN ................................67SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML..........67sumatriptan inj 6mg/0.5ml...............67sumatriptan succinate......................67SUMMERS EVE BODY POWDER........170SUMMERS EVE DEODORANT SPR ....170SUPER C-500 COMPLEX .................170SUPER E ......................................170SUPER E DAY................................170SUPER E EYE ................................170SUPER E HAND/BODY ....................170SUPER E NIGHT ............................170SUPER NU-THERA .........................170SUPERVITE...................................170SUPLEVIT.....................................170SUPPORT-500...............................170suprax ...........................................25SUPRAX .........................................25SUPREP BOWEL PREP KIT.................87SUSPENDOL-S ..............................185SUSTIVA ........................................21SUTENT .........................................35SUTTAR-2 ....................................170SUTTAR-SF...................................170SWEEN 24....................................170SWEEN CREAM .............................171SWIM EAR....................................171SYLATRON KIT 200MCG ...................36SYLATRON KIT 300MCG ...................36SYLATRON KIT 600MCG ...................36SYMBICORT..................................197SYMLINPEN 120 ..............................72SYMLINPEN 60................................72
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TRIXAICIN....................................173trolamine salicylate .......................173TROMBONEX.................................173TRONOLANE .................................173TROPAZONE .................................173TROPHAMINE INJ 10%...................182trospium chloride ............................91TRULICITY......................................72TRUMENBA.....................................98TRUVADA TAB 100-150....................22TRUVADA TAB 133-200....................22TRUVADA TAB 167-250....................22TRUVADA TAB 200-300....................22TUCKS .........................................173TUCKS ANTI-ITCH .........................173TUCKS HEMORRHOIDAL.................173TUMS CHEWY DELIGHTS................173TUSNEL C.....................................174tussicaps......................................174TUSSIONEX PENNKINETIC EXT .......174TUSSI-PRES PEDIATRIC.................174TWINRIX INJ ..................................99TYBOST .........................................21TYGACIL ........................................18TYKERB..........................................35TYLENOL ALLERGY MULTI-SYM .......174TYLENOL CHEST CONGESTION .......174TYLENOL COLD MAX ......................174TYLENOL COLD MULTI-SYMPTO.......174TYLENOL COLD RELIEF ..................174TYLENOL COUGH & SORE THRO......174TYLENOL DAY & NIGHT EXTRA........174TYLENOL GO TABS EXTRA STR........174TYLENOL SEVERE ALLERGY ............174TYLENOL WARMING COUGH & S .....174TYPHIM VI......................................99TYSABRI ........................................68TYZEKA..........................................24Uubiquinol......................................174UDDERLY SMOOTH........................174UDDERLY SMOOTH EXTRA CARE .....174UDDERLY SMOOTH FOOT ...............174ULORIC..........................................10ULTRA DERM BATH OIL..................174
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VANICREAM LITE ..........................176VAQTA...........................................99VARIVAX ........................................99VASCEPA........................................42VASOCLEAR A...............................176VASOFLEX....................................176VEINERECT...................................176VELCADE........................................32VELVACHOL..................................176VEMLIDY ........................................24VENCLEXTA ....................................32VENCLEXTA STARTING PACK ............32venlafaxine hcl................................57VENOFER .......................................93VENTAVIS ......................................47VENTOLIN HFA..............................194verapamil cap er .............................44VERAPAMIL CAP ER .........................44verapamil hcl..................................44verapamil tab er .............................44VERSACLOZ....................................63VESICARE ......................................91VIAGRA........................................100VICKS DAYQUIL COUGH.................176VICKS DAYQUIL NATURE FUSI ........176VICKS NYQUIL CHILDRENS CO .......176VICKS NYQUIL COLD & FLU ............176VICKS NYQUIL COLD & FLU N .........176VICKS NYQUIL COUGH...................176VICKS NYQUIL NATURE FUSIO........176VICKS SINEX DAYQUIL/NYQUI........176VICKS VAPO STEAM ......................176VICTOZA........................................72VIDEX PEDIATRIC ...........................21vigabatrin powd pack.......................52VIGAMOX .....................................189VIIBRYD STARTER PACK ..................57VIIBRYD TAB ..................................58VIMPAT..........................................53vinblastine sulfate ...........................31vincasar .........................................31vincristine sulfate ............................31vinorelbine tartrate..........................31VIRACEPT.......................................21VIRAMUNE .....................................21
VIREAD..........................................21VISINE ADVANCED RELIEF .............176VISINE FOR CONTACTS..................176VISINE MAXIMUM REDNESS RE ......176VISINE TEARS ..............................176VISINE TIRED EYE RELIEF ..............176VISINE TOTALITY MULTI-SYM.........176VITA-C.........................................176VITALINE COQ10 ..........................176VITAMENT ....................................177vitamin a ............................. 177, 187VITAMIN A ...................................177VITAMIN A 7500 UNIT FISH............177VITAMIN A/BETA CAROTENE...........177VITAMIN B 12...............................177VITAMIN C ...................................177VITAMIN C/ELECTROLYTES.............177VITAMIN D3 .................................177vitamin e .....................................177VITAMIN E....................................177vitamin e (topical) .........................177VITAMIN E WITH PANTHENOL.........177vitamins a & d ..............................177vitamins a & d (topical)..................177vitamins a & d w/ c .......................177vitamins c & e...............................177VITAMINS TO GO MAXIMUM ...........178VITAMINS TO GO MEN ...................178VITAMINS TO GO WOMEN ..............178vitamins w/ lipotropics ........... 178, 187VITA-RX DIABETIC VITAMIN...........176VITRON-C ....................................178VITUZ..........................................178VIVA DROPS.................................178voriconazole ...................................19VOSEVI..........................................24VOTRIENT ......................................35VRAYLAR.................................. 63, 64VRAYLAR THERAPY PACK..................64WWAL-FLU SEVERE COLD NIGHT.......178WALGREENS GLUCOSE ..................178warfarin sodium ..............................92WART OFF....................................178WELCHOL.......................................42
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