Hệ Thống Quản Lý Sự Cố Rủi Ro Tại Bệnh Viện Bs CK II Trịnh Hữu Thọ
Mục tiêu
1. Phát biểu được tầm quan trọng của hệ
thống quản lý sự cố và rủi ro tại BV
2. Phát biểu được định nghĩa và cách phân
loại sự cố
3. Mô tả được các bước cơ bản của qui trình
quản lý sự cố
4. Thực hiện được kĩ thuật phân tích nguyên
nhân gốc áp dụng trong điều tra sự cố.
Sai lầm và sự cố y khoa (Báo cáo năm 2007)
(*Source: Root cause analysis in health care; Fifth edidtion, Joint Commission Resources, 2015;Vii)
2.9
16.6
7.5 8
12.9
0
5
10
15
20
Mĩ Úc Canada UK New
Zealand
% t
ổn
g s
ố B
N
Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)
Mĩ (1) Úc (2)
SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51
Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000
Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;
Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.
So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ
Source – The Philadelphia Inquirer
Bs Albert Wu, BV Johns Hopkins
đã phát biểu: “ Mistakes are
happening every day in every
hospital in the country that we’re
just not catching” .
Bệnh viện là một môi trường nguy cơ cao,
nơi các sai sót có thể xảy ra bất cứ thời
điểm nào từ khâu chẩn đoán cho đến điều
trị. Có thể khẳng định rằng ở bất cứ công
đoạn nào của mọi quy trình khám bệnh,
chữa bệnh đều chứa đựng các nguy cơ
tiềm tàng cho người bệnh
- Hiện nay, an toàn người bệnh là một vấn đề được
quan tâm hàng đầu trong ngành YT,
- Quản lý chất lượng, quản lý rủi ro nguy cơ tại các
BV với mục tiêu: “ trước tiên là không gây nguy
hại cho người bệnh – “first do no harm for
patient”. Vì thế hệ thống quản lý sự cố YK trong
BV là không thể thiếu.
- Phải xem xét điều tra các sự cố, để có biện pháp
ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra. Phải học được
các bài học quí giá từ các sự cố để có thể ngăn
ngừa các rủi ro, nguy cơ có thể xảy đến cho
người bệnh và nhân viên YT bất cứ lúc nào.
Vai Trò của Quản lý Sự cố - Rủi ro
Trong Quản Lý Nguy Cơ
Tai nạn, sự cố phải được báo cáo, được biết để có thể
điều tra, xem xét
Công cụ quan trọng
Xác định sự cố trước khi nó xảy ra (sự cố suýt xảy ra)
Biết những yếu tố nguy cơ dẫn đến, có kế hoạch ngăn
chặn xảy ra trong tương lai
Cung cấp dữ liệu, thông tin, định hướng cho chiến
lược phòng ngừa rủi ro của BV
Vai trò quan trọng trong cải tiến chất lượng và an toàn
bệnh nhân
SỰ CỐ (medical adverse events)
Sự cố là sự việc xảy ra ngoài hoạt
động bình thường của một bệnh
viện hoặc hoạt động chăm sóc thông
thường cho một bệnh nhân cụ thể.
Một Số Thuật Ngữ Mô Tả Sai Sót & Sự Cố
Nhầm lẫn y khoa “medical mistakes”
Sai sót y khoa “medical error”
Sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse
events”
Sự cố “incident”
Cho dù khác nhau về thuật ngữ nhưng đều hướng tới việc mô
tả các sự cố y khoa không mong muốn và các sai sót có thể
xảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh.
Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (Sentinel Event)
Sự việc gây ra cái chết không mong đợi
hoặc thiệt hại nghiêm trọng cho bệnh
nhân (tử vong, chấn thương nặng về tâm lý
hoặc thể chất)
Ví dụ:
• Bệnh nhân té ngã nghiêm trọng
• Truyền sai nhóm máu
• Phẫu thuật sai vị trí
Sự cố sai biệt (Variance)
Mong đợi >< thực tế xảy ra
Nguyên nhân: không tuân
thủ các chính sách, quy
trình, quy định
Ví dụ:
- Hút thuốc gần cổng bệnh
viện
- Ra vào bệnh viện bằng cửa
thoát hiểm/cửa cấp cứu Sai biệt
Sự cố suýt xảy ra (Near miss)
Là sự cố hoặc tập hợp các
tình huống chưa gây nguy
hiểm hoặc tổn thương trên
thực tế nhưng có khả năng
gây nguy hiểm hoặc tổn
thương
Ví dụ:
- Cấp phát sai thuốc nhưng
bệnh nhân chưa sử dụng
- Thiết bị đang sử dụng không
an toàn/không hoạt động
Các sự cố thường xảy ra tại BV
• Sự cố gây mê
• Điều trị chậm trễ
• Sự cố liên quan đến lọc máu
• Trốn viện (Elopement)
• Té ngã
• Cháy
• Bắt cóc trẻ sơ sinh
• Nhầm trẻ sơ sinh
• Nhiễm trùng BV
• Thuốc quá liều
• Tử vong mẹ
• Thiết bị y tế có liên quan
• Lỗi dùng thuốc
• Tai biến phẫu thuật
• Tử vong / Thương tật chu sinh
• Bức xạ quá liều
• Tự gây thương tích
• Tăng bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh
• Tự tử
• Sự cố liên quan đến chuyển viện
• Sự cố tiêm truyền
• Hệ thống tiện ích không đủ
• Sự cố TV do máy thở
• Nhầm BN, nhầm vị trí, nhầm phương pháp.
CÁC HOẠT ĐỘNG TRONG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ
• Báo cáo sự cố
• Hành động tức thì
• Điều tra sự cố
• Đề xuất kế hoạch hành động,
giải pháp và triển khai hiệu quả
• Quản lý tất cả các sự cố
• Phản hồi thông tin
• Tính bảo mật.
Báo cáo như thế nào ?
Bằng lời
Dùng phiếu
báo cáo sự cố
Lưu ý
•Khách quan, trung
thực và chuyên nghiệp.
•Tránh những ý kiến cá
nhân hoặc nhận xét
chủ quan.
Phiếu báo cáo sự cố
1. Người báo cáo
2. Thời điểm xảy ra sự cố
3. Địa điểm xảy ra sự cố
4. Đối tượng chịu ảnh hưởng bởi sự cố
5. Mô tả sự cố
6. Hành động tức thời
Khi nào cần báo cáo ?
Báo cáo sự cố NGAY tại
thời điểm phát hiện hoặc
càng sớm càng tốt ( trong
vòng 24 giờ)
Qui trình quản lý sự cố
Báo cáo
1. Điều tra sự cố
Thu thập thông tin,
phân tích NNG
2. Giải pháp
Kế hoạch hành động
3. Triển khai thực hiện 4. Theo dõi, đánh giá,
phản hồi
KHÔNG KHÔNG KHÔNG trách cứ hoặc đổ lỗi
LỖI hệ thống
LỖI hệ thống
85% Sự cố
• Không nhằm đổ lỗi cho cá nhân • Đảm bảo là BV học được từ sự cố đó nhằm giảm thiểu nguy cơ cho tương lai
Tiếp Cận Sai Sót – Phân Tích Nguyên Nhân
Nguyên nhân
Cái gì sai ? Ai làm sai ?
• Điều kiện,
phương tiện
làm việc ?
• Quy trình ?
• Giám sát ?
• Huấn luyện ?
Đổ lỗi cá nhân ?
Kỷ luật
BP khắc phục
Sự cố xảy ra
Mới Cũ
Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức
(Vulnerable System Syndrome)
- Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ,
điều dưỡng, hộ sinh…);
- Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của
lỗi hệ thống;
- Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm
dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời
mục tiêu lấy người bệnh làm trung
tâm.
Nơi thường xảy ra sự cố
Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu
(50% các trường hợp)
ICU – cấp cứu
Khu điều trị chuyên khoa
Phòng khám chẩn đoán
1. Thông tin bệnh nhân không đầy đủ: Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc
Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác
Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây
2. Không có thông tin về thuốc được cập nhật
3. Hiểu sai toa thuốc: Chữ viết cẩu thả
Tên thuốc bị trùng âm
Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng
Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc
Viết tắt không theo quy định
4. Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân.
5. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố gây phân tán độ tập trung của thầy thuốc trong khi khám chữa bệnh.
5 yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoa
Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố
Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động
mạch và phẫu thuật thần kinh.
Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.
Bệnh nhân ở khu cấp cứu.
Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm
điều trị.
Bệnh nhân cao tuổi.
Những tình huống có nguy cơ xảy ra sự cố
Thiếu kinh nghiệm (Inexperience)
Áp lực thời gian (Time pressures)
Trường hợp Khẩn cấp (Contingency teams)
Kiểm tra không đầy đủ (Inadequate checking)
Phương pháp sơ sài (Poor procedures)
Thông tin không đầy đủ (Inadequate information)
Những yếu tố cá nhân góp phần gây ra sự cố
Khả năng nhớ giới hạn (Limited memory capacity)
Mệt mỏi (Fatigue)
Áp lực, đói, bệnh (Stress, hunger, illness)
Ngôn ngữ (Language)
Thái độ nguy cơ (Hazardous atittude)
I’ M SAFE
Illness (bệnh)
Medication (đang dùng thuốc)
Stress (áp lực)
Alcohol (rượu)
Fatigue (mệt mỏi)
Emotion (cảm xúc)
Vấn đề của hệ thống
Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!
Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp
và bất định
Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ
thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm
việc dài, cẩu thả.
Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện
Kiến thức y khoa = bất định
“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai;
chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”
Môi trường và hệ thống
“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố
con người nhưng chúng ta có thể thay đổi
được các điều kiện làm việc của con
người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)
Làm thế nào?
Tinh giản các khâu làm việc
Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập,
xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ, quy
trình chuyên môn (Clinical Pathway).
Tự động hoá một cách thông minh
Hệ thống giám sát
Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn:
đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức…
(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)
Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế
an toàn: nguyên tắc 4P
Principles
Policies
Procedures
Practices
Nguyên tắc
Chính sách
Qui trình
Thực hành
Tổn thương do cẩu thả
(1-2%)
Tất cả bệnh
nhân nhập viện
Tổn thương do cẩu thả
(Negligent Medical Injuries)
1000
280
36
Tất cả tổn
thương
Tổn thương do
cẩu thả (28%)
Bị truy tố và bồi
thường
13% tổn thương do cẩu thả
bị bồi thường
Chăm sóc y tế nguy hiểm đến mức nào?
1
10
100
1000
10000
100000
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Nguy hiểm
(>1/1000)
Có kiểm
soát
Rất an toàn
(<1/100.000)
Chăm sóc Y tế
Nhảy
Bungee
Leo núi
Lái xe
Sản xuất hóa
chất
Chuyên cơ
Bay
thương
mại Đường sắt
châu Âu
Nhà máy
hạt nhân
Số lần phơi nhiễm để có một ca tử vong
Tổ
ng
số
mạn
g s
ốn
g m
ất
mỗ
i n
ăm
Các khái niệm cơ bản
Adverse Event (Sự cố bất lợi)
Medical Injury (chấn thương y khoa)
Preventable Adverse Event (Sự cố bất lợi phòng ngừa được)
Medical Errors (Sai sót y khoa)
Negligence (Bất cẩn)
Malpractice (Bất cẩn chuyên môn)
Medical Mistakes (sai lầm y khoa)
Slip (sơ suất); lapse (sơ suất kín đáo)
56
Sai sót y khoa (Medical Error)
Sai sót y khoa
Bất kỳ sai sót nào trong
quá trình cung cấp dịch
vụ chăm sóc SK.
57
Sự cố bất lợi (Adverse Event)
Sự cố
bất lợi
Tổn thương gây ra từ chăm sóc y tế,
không phải do diễn tiến tự nhiên của bệnh
58
Những sự cố bất lợi (Adverse Events)
Sai sót y khoa
Sự cố bất lợi
có thể tránh được
Sự cố
bất lợi
60
Sai sót y khoa & Sự cố bất lợi
Sai sót y khoa
SC
BL
Có thể dự phòng
Không dự
phòng được
SC suýt
xảy ra
Sai sót YK trầm trọng
61
Mô hình chung về AN TOÀN
Phòng thủ
Sự cố bất lợi
tiềm tàng
NGUY CƠ
Hazards
Phòng thủ có thể là: Trang thiết bị (v.d, monitors),
con người (v.d, điều dưỡng) hay hành chánh (v.d, HS bệnh án)
(From Managing the Risks of Organizational Accidents, Reason, 1997)
62
Sự cố suýt xảy ra (A Near Miss)
Phòng thủ
Sự cố bất lợi
tiềm tàng
NGUY CƠ
Hazards
Thường sẽ có vài phòng thủ không hiệu quả và có thể
gây ra sự cố ? Chỉ cần còn một phòng thủ cũng đủ để
ngăn chặn một sự cố suýt xảy ra trở thành một sự cố
bất lợi thực sự ....
63
Một sự cố có hại
Nguyên nhân gì ? Nguy hiểm gì ? Sự thất bại nào ? Vấn đề là
chỉ chú trọng đến từng nguyên nhân riêng biệt…..
Đỗ lỗi thường gán cho hàng rào cuối cùng (thường là một cá
nhân).
Phòng thủ
Sự cố
bất lợi
NGUY CƠ
Hazards
67
Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ
Lỗi hoạt động
(active errors)
Lỗi hệ thống
(Latent conditions)
Nguy cơ
Sự cố
Các lớp phòng vệ (Layers of Protection)
• Một bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi cần
được chụp mạch (angiography). Sau thủ thuật
được tiến hành một cách chuẩn mực, chức năng
thận bị suy do thuốc cản quang. Bệnh nhân có
diễn tiến phức tạp do suy thận nhưng từ từ chức
năng thận của bệnh nhân trở về bình thường.
Case 2
• Case 3: Trong khi nạo thai cho một phụ nữ với thai 13
tuần, người bác sĩ không biết đã làm thủng thành tử
cung với dụng cụ nạo thai và làm rách đại tràng.
Bệnh nhân than đau dữ dội nhưng được xuất viện mà
không được đánh giá thêm. Một giờ sau bệnh nhân
quay trở lại phòng cấp cứu bệnh viện với cơn đau dữ
dội hơn và có bằng chứng của xuất huyết nội. Bệnh
nhân cần được phẫu thuật trong 2 giai đoạn kéo dài
trong 4 tháng.
Phân loại sự cố bất lợi
• Sự cố bất lợi không biết trước được, không
phòng ngừa được
• Sự cố bất lợi biết được nhưng không tránh
được
• Sự cố bất lợi phòng ngừa được (sự cố bất lợi do
sai sót y khoa)
Harvard Medical Practice Study (1984)
– 30.121 nhập viện vào bang New York
* Các sự cố bất lợi được báo cáo (AE’s):
– 3.7% nhập viện có sự cố bất lợi;
– 13,6% các trường hợp sự cố bất lợi có hậu quả tử vong
– Trong các sự cố bất lợi có đến 27,6% là do bất cẩn.
• Như vậy tỉ lệ sự cố y khoa do bất cẩn chiếm 1,02%
• Tỉ lệ bị tử vong do bất cẩn chiếm 0,14%
Sử dụng số liệu của Havard Medical
Practice Study
Hãy cho biết trong trường hợp ở Mỹ có
khoảng 33,6 triệu trường hợp nhập viện
mỗi năm. Hãy ước lượng:
• Số trường hợp sự cố bất lợi ?
• Số trường hợp sự cố bất lợi phòng ngừa
được ?
• Số trường hợp tử vong do sai sót y khoa
phòng ngừa được ?
Sử dụng số liệu của Havard Medical
Practice Study
Hãy cho biết trong trường hợp ở BVĐKTT
AG có khoảng 75.500 trường hợp nhập viện
mỗi năm. Hãy ước lượng:
• Số trường hợp sự cố bất lợi ?
• Số trường hợp sự cố bất lợi phòng ngừa
được ?
• Số trường hợp tử vong do sai sót y khoa
có thể phòng ngừa được ?
81
“Bác sĩ và điều dưỡng cần phải
chấp nhận sai sót là thứ đi kèm
theo không thể tránh khỏi của
con người, ngay cả trong những
người chuyên môn có ý thức với
tiêu chuẩn cao. Sai sót phải
được chấp nhận như là chứng
cứ của lỗi hệ thống chứ không
phải lỗi của cá nhân.” Leape, 1994