HEPATITIS VIRALES CRÓNICAS Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Reviso: Dr. Benjamín González Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI
HEPATITIS VIRALES CRÓNICASProf. Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProf. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberReviso: Dr. Benjamín GonzálezPresenta: Dr. Miguel Galindo R1MI
CASO VIÑETA
CASO VIÑETA PA
Acude por presentar perdida de 5 kg de peso en el ultimo mes además de ataque al estado general
Exploración física sin alteraciones Laboratorio
Hb 13.2 Alb 3.6
Hto 39.5 BT 1.3
Plt 138 TP 12.1
Leu 5.2 INR 1.02
Glu 89 AST 78
Cr .96 ALT 135
Na 142 AFP 2.6
K 4.52 ACE 1.6
CASO VIÑETA
CASO VIÑETA
CASO VIÑETA
Diagnostico
Hepatitis crónica viral
Carcinoma hepatocelular primario
HEPATITIS CRÓNICAS VIRALES
HEPATITIS CRÓNICAS
Generalidades Inflamación hepática y necrosis por mas de 6
meses Virales
Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D
Inducidas por fármacos Autoinmunes
Idiopáticas
Harrison’s Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill Ed. Chapter 300.
HEPATITIS B CRÓNICA
RESPUESTA INMUNE CELULAR A HBV
N Engl J Med 2004;350:1118-29.
INFECCIÓN PERSISTENTE
Infección autolimitada inicialmente HBsAg y replicación viral persisten Historia natural dinámica Varga viral menor que en infección primaria Persistencia de títulos altos de HBeAg
107-109 viriones/mL Altamente infectantes Desaparición de HBeAg es acompañada de
elevación transitoria de ALT HBsAg viremia activa
N Engl J Med 2004;350:1118-29.
PATRONES SEROLÓGICOS HBV
N Engl J Med 2004;350:1118-29.
HBV / CARCINOMA HEPATOCELULAR
Pacientes con infección crónica poseen riesgo de 100X de desarrollar carcinoma hepatocelular primario
HBeAg mayor riesgo
Tamizaje AFP/US hepático cada 2 años
N Engl J Med 2004;350:1118-29.
Hepatocarcinogenesis en asociación con infección por HBV
N Engl J Med 2005;353:401-10.
TRATAMIENTO
Metas
Serológicas (seroconversión)
Virológicas (HBV DNA <10-100 UI/mL)
Bioquímicas (ALT normal)
Histológicas (mejoramiento del grado necroinflamatorio y estadio de fibrosis)
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
TRATAMIENTO
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
TRATAMIENTO
Tratamiento de consolidación por 6-12 meses post-seroconversión HBeAg asegura respuesta a largo plazo en 80% de los pacientes
Monitorización post-tratamiento
Retrasa el proceso de fibrosis hepática, revierte la cirrosis y mejora la sobrevida
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
ANTIVIRALES ORALES
Adecuada respuesta en pacientes que responden a IFN-a
Tratamiento y prevención de descompensación hepática (transplante)
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
RESISTENCIA
Descompensación hepática y aumento de HVB DNA mayor a 1 log10
Resistencia cruzada Telbivudina
Entecavir 1 mg HBV resistente a lamivudina
43% a 5 años
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
TERAPIA COMBINADA
No ofrece mayor eficacia en pacientes que no han recibido tratamiento
Antivirales con diferentes perfiles de resistencia Adicionar un agente nuevo tras la emergencia de
resistencia
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO Sin tratamiento, se genera fibrosis en el 25%
de los pacientes a un año
Niveles elevados de ALT predicen una buena respuesta a tratamiento
La terapia debe ser instaurada de inmediato en pacientes con ictericia u otros datos de falla hepática
Se puede suspender tras la seroconversión, se recomienda continuar por 6 meses mas 80% N Engl J Med 2008;359:1486-500.
TRATAMIENTO
En pacientes con respuesta viral parcial (HBV DNA <2000 UI/mL) o no adecuada (>2000 UI/mL) a las 24 semanas con tratamiento con lamivudina, se debe agregar un segundo antiviral a las 24 semanas para evitar resistencia
Adefovir 48 semanas
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
TRATAMIENTO
Entecavir y tenofovir: agentes de primera elección
IFN-a pegilado menos efectivo en pacientes con viremia alta De primera elección en pacientes con viremia
baja
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego parcial Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg neg 48 semanas con seguimiento por 24 semanas IFN-a-2a pegilado (180mg/sem) + placebo (n=177) IFN-a-2a pegilado + lamivudina (100 mg/d) (n=179) Lamivudina (n=181)
N Engl J Med 2004;351:1206-17.
N Engl J Med 2004;351:1206-17.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
N Engl J Med 2008;359:1486-500.
HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007
HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007
HEPATITIS C CRÓNICA
HISTORIA NATURAL
Largo periodo en el que hay ausencia de síntomas
Complicaciones hepáticas importantes a los 20 años de infección en 33% de pacientes
Ausencia de progresión a 30 años en 33% de pacientes
N Engl J Med, 345:1. 2001GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230
HISTORIA NATURAL
Variabilidad importante de persona a persona
N Engl J Med, 345:1. 2001
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
Crioglobulinemia (Tipo II) Vasculitis Principal causa (90%)
Linfoma no Hodgkin Liquen plano Síndrome sicca Porfiria cutánea tarda
N Engl J Med, 345:1. 2001
COINFECCIONES
HIV 33% HCV 75% con uso de drogas IV
Riesgo de cirrosis a 15 años 25% vs 6.5% (HCV)
HBV + HCV
HCV + HAV Hepatitis aguda severa o fulminante
N Engl J Med, 345:1. 2001
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Anti-HCV HCV DNA
Biopsia hepática
HCV DNA Anti-HCV
Hepatitis C aguda
+ +/-
Hepatitis C resuelta
- +/-
Hepatitis C crónica
+ +
N Engl J Med, 345:1. 2001GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230
TRATAMIENTO
Indicado en pacientes con anti-HCV, HCV RNA y enfermedad hepática compensada
No recomendada en pacientes con enfermedad hepática descompensada
Se debe realizar HCV RNA cuantitativo, genotipo HCV (1-4), biopsia hepática
GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230
BIOPSIA HEPATICA
En pacientes con fibrosis moderada a severa (METAVIR ≥F2; Ishak ≥3) terapia antiviral
Genotipos 2 y 3
GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230GASTROENTEROLOGY 2006;130:231–264
TRATAMIENTO
En pacientes no tratados previamente IFN pegilado + ribavirina
Respuesta virológica sostenidaGenotipo 1 42-52%Genotipo 2 y 3 76-84%
G 1 por 48 semanasG 2 y 3 por 24 semanas
4 semanas HHCV RNA indetectable 12 semanas G 4 por 48 semanas
GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230
N Engl J Med, 345:1. 2001
TRATAMIENTO
Predictores de respuesta a tratamiento PEN-IFN + Ribavirina
Genotipo no 1
Niveles bajos de HCV RNA
Ausencia de cirrosis/fibrosis en puente
Duración del tratamiento (Genotipo 1)
40 años de edad o menos
No obeso
No ser de raza negra
Adherencia al tratamiento
Ausencia de esteatosis hepática
GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230
TRATAMIENTO
Monitorización
HCV RNA basal y alas 12 semanas
Cada 1-3 meses
Anemia, neutropenia y trombocitopenia
GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230