Gyoker Ok Elemzes 04c

A gykr-ok elemzs a mszaki kivizsglsokban

Orbn JzsefBUDAPEST, 2011.03.29.

A mszaki kivizsglsok jelentsgeHasonlan, mint a kzlekeds biztonsgval kapcsolatos esemnyek kivizsglsa sorn a cl:Kiderteni, hogy mi volt az esemny valdi oka vagy okai, azaz eljutni a problmk gykerhez. Tapasztalat gyjtse, s az eredmnyek megosztsa szles krben azzal a cllal, hogy elkerlhetv tegyk hasonl esemnyek jbli bekvetkezst. (Prevenci)Szksg esetn mdost javaslatok kidolgozsa, hogy ezzel nveljk az zemeltetett rendszer megbzhatsgt. (Fejleszts)

A fenti clok elrshez a gykr-ok elemzs mdszertana is hasznlhat mint egy lehetsges eszkz. Jelen elads ehhez szolgltat zeltt a mszaki kivizsglsok pldin keresztl

A mszaki kivizsglsok alapelveiA kivizsglsokkal kapcsolatban nem lehet: egyrtelm utastst adni, vagy lerst kszteni, hogy lpsrl lpsre mit kell tennie a kivizsglnak. Nincs: kt egyforma eset, kt egyforma berendezs/rendszer.

A kivizsglsi folyamat egy szakmai tapasztalatra s kreatv gondolkodsmdra pl tevkenysg, melynek fontos eleme a nyitottsg s a prtatlansg. A mdszertana segdeszkz ahhoz, hogy a problmk gykerhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukcik nem llnak rendelkezsre.

A mszaki esemnyek dokumentlsaA kivizsglsok dokumentcis struktrja:

A mszaki esemnyek dokumentlsa (HC/CNSI)Minden rendellenes mszaki esemnyt az zemeltet mrnk-mszaki szemlyzet a szolglati naplkban rgzt s a lehetsgeknek megfelelen rszletesen naplzza a tapasztaltakat, annak krlmnyeit, illetve minden befolysol tnyezt.A vonatkoz bels szablyozs alapjn minden esemnyt rgzteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System)Jelentsek:HC Napi jelents: azon mszaki esemnyek, amelyek rintettk a lgiforgalmi irnyt szolglatot. (Cmzett: az rintett hatsgok, minisztriumok)Mszaki napi jelents: minden rendellenes mkds rgztsre kerl. (Cmzett: HC-CNSI mszaki igazgat)

A mszaki kivizsglsok (HC/CNSI) lpsei 1/2Dokumentci tanulmnyozsa (1), hibajelensg megrtse, gyorselemzs:

Szolglati napl, ECCAIRS.HungaroControl ltal zemeltetett berendezs?Jl ismert (visszatr) mszaki esemny?

Interjk lebonyoltsa:

rintett szolglatA szakterlet vezetjeA teleptsben rszt vev szemlyzet (pl. fejleszts)

A mszaki kivizsglsok (HC/CNSI) lpsei 2/2Dokumentci tanulmnyozsa (2):

Berendezs kezelsi dokumentumai,a berendezs mszaki (gyrti) teljes dokumentcija,mszaki napl fjlok (LOG, History) ellenrzse (ha rendelkezsre ll).

Mkdsi krnyezet megismerse, melynek clja minden befolysol tnyez ismerete, illetve annak hatsai a kialakult rendellenes mkdsre, hogy a kivizsgl teljes kpet kaphasson.Visszajtszs, esetleg esemny-rekonstrukci vgrehajtsa (amennyiben szksges s megoldhat).Konzultci a gyrtval (amennyiben ez indokolt).

A mszaki kivizsglsok clja 1/2A mszaki kivizsglsok clja a tnyfeltrs, a valdi okok kidertse.(Bayes Analzis, Gykr ok elemzs, FTA (Hibafa elemzs) FMEA , ITIL (Informatikai zemeltetsi , stb. segtsgvel) A tnyek ismeretben a lncolat sszeraksa idrendben, ami a mszaki esemny kialakulshoz vezetett. (Vza modell)

Soha sem cl a felelssg megllaptsa, vagy felels szemlyek keresse. (No blame culture)

A mszaki kivizsglsok clja 2/2Amennyiben a kivizsgls olyan eredmnyt mutat, hogy a mszaki esemny kialakulshoz vezet lncolatot meg lehet szaktani, azaz A kvetkez hasonl mszaki esemny bekvetkezsnek valsznsgt cskkenteni lehet,nvelhet a replsbiztonsgi szint,nvelhet az adott berendezs megbzhatsga, rendelkezsre llsi ideje.A kivizsgl mdostsi javaslatot terjeszt el, amely a kvetkez terletekre terjedhet ki:Hardver(HW)Szoftver(SW)Emberi(Human)Eljrs(procedure)Erforrsi (Resources)

A mszaki kivizsglsok korltaiA kivizsgl szemly nem az zemeltet szemlyzet tagja, ebbl kvetkezik, hogy nem ismeri teljes mlysgben az igen sszetett s integrlt rendszereket, nem tallkozik a napi munkja sorn zemeltetsi krdsekkel, problmkkal. Ebbl fakadan flrertelmezhet informcikat, vagy tvesen megadott adatokbl tves kvetkeztetseket vonhat le.

A kivizsgl szemly nem tudja minden esetben teljes mrtkben kizrni a szubjektivitst. Kapcsold, vagy ppen a vizsglt szakterleteken szerzett korbbi munka tapasztalatai befolysolhatjk.

Az objektv vlemny kialaktshoz minden esetben kivizsgl csapatra lenne szksg, tbb rsztvevvel. Erre nem mindig tudunk megfelel erforrsokat biztostani, br treksznk r.

A gykr-ok analzisMi a gykr-ok elemzs?Mdszertani eszkz-gyjtemny az esemnyt okoz vagy kivlt tnyelem megtallshoz

A gykr-ok elemzs clja:Azonostani az esemny valdi kivlt okt vagy okaitMegoldsi javaslatot szolgltatni a az esemny megismtldsnek elkerlsreAmennyiben a elkerlhetetlen a alapok bekvetkezse: hogyan lehet a nem kvnt hatst megelzni,Kockzatot cskkenteni,A lehetsges kr nagysgt mrskelni.

A gykr-ok analzisA gykr-ok elemzs alapelvei:Elsdleges cl azonostani az esemny valdi kivlt okt vagy okaitHatkonysg nvelse: Mdszeres vizsglatFigyelembe venni, hogy tbb mint egy kivlt tnyelem egyidejsge is lehetMi a gykr-okelemzs idbelisgeProaktv: idben elre mutat, esemnyt akadlyoz, kockzatfeltrRetroaktv (mr bekvetkezett esemny kivizsglsa)Bekvetkezett esemny okainak azonostsaDiszpozci: Kvetkeztetsek sszefoglalsaJavaslat: Esemny-ismtlds elkerlsnek mdozatai

A gykr-ok analzis technikiA gykr-okelemzs technikiKlasszikus mdszerAz Mirt? Mert . elveGt elemzs (Mi az a kszb, ami fltt az esemny bekvetkezik, azaz mi az ami mg meggtolja a bekvetkezst.)Ok-okozat fastruktra elemzs logikai mdszertanOk-okozat folyamat elemzs - folyamatbra alapGykr-ok trkpezsIshikawa mdszer (Halszlka mdszer)Konvencionlis Ishikawa mdszer Bvtett Halszlka mdszerDinamikusan fejld Halszlka mdszer

A gykr-ok analzis technikiKlasszikus mdszer

Oksgi filozfin alapul (Arisztotelsz, Bunge, ) htrnya: knnyel elveszhet a kivizsgl a rszletekben. Direkt krdsek: Mi?Mit?Mikor ?Mirt?Hol?.

Megjegyzs: Az oksgi viszonyt el kell hatrolni a determinisztikus viszonytl , amely megfelel az y=f(x) fggvnynek!

A gykr-ok analzis technikiA gykr-okelemzs techniki :A Mirt? Mert . elve (pldval) Hinyz meteorolgiai adatok miatt contingency eljrst kellett alkalmazni. Mirt (volt hiba az eljrsban)? Mert nem volt plya menti szladat. Mirt (.) ? Mert nos es miatt mechanikusan gtolt volt (eljegesedett) szenzorok mkdse. Mirt (.)? Mert nem olvadt le a jg a szenzorrl. Mirt (.)? Mert hinyz vagy elgtelen szenzorfts. Mirt (.)? Mert az zemeltets nem kapott engedlyt a szlmr oszlop megkzeltsre, korrektv hibaelhrts kslekedett.Gykr-ok: A vonatkoz szablyozs nem vette figyelembe a gyakorlati zemeltetsi problmkatJavaslat: A vonatkoz szablyozs fellvizsglata

A gykr-ok analzis technikiGt elemzs Mi az a kszb ami fltt az esemny bekvetkezik, azaz mi az ami mg meggtolja a bekvetkezst.Hinyz meteorolgiai adatok miatt contingency eljrst kellett alkalmazni. Mikor kvetkezhet be?nos es esettA jg gtolta a mkdstSzlcsendes id volt, a szler nem trte meg a jegetMi gtolta volna meg az esemny bekvetkeztt?Elgsges szenzor fts.nos esre rzketlen szenzor.Azonnali beavatkozst nem gtl szablyozs.Gykr-okok: nos est tolerl szenzor(1), szablyozsi hiba (2)Javaslat(ok): Megfelel szenzor fts (1), vagy nos esre rzketlen szenzor teleptse (2), szablyozs fellvizsglata (3).

A gykr-ok analzis technikiOk-okozat fastruktra elemzs logikai mdszertanA vizsglati mdszertan kveti a logikban hasznlt dntsi elemekets, vagy, kizr vagy, negls, dntsi elgazs stb.

A gykr-ok analzis technikiEgy megtrtnt esemny gykr-ok elemzse (2010.)

A gykr-ok analzis technikiAz Ishikawa vagy halszlka diagram:Segt abban, hogy az ok kidertsekor nem vonja el a figyelmet a problma kialakulsnak trtneteAz okokra s nem a tnetekre fordtja a figyelmet,Mdszere:A diagram elksztse csoportos tletelssel kell elhvni a krdseket s vlaszokatA halszlka elksztse: A fej a problma, a szlkk az okokF szlkk: ember (munkaer), eljrs (mdszer), eszkzk, materilis anyagok, munkakrnyezet, menedzsment (3E+3M)Krdsek: Mi okozhatja a problmt. A f csoportok megjellse: jabb krdsek felttele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Tbb lpcsben lehet eljutni a vgs okokig, amelyek kidertse kzelebb visz a megoldshoz.

A gykr-ok analzis techniki (Ishikawa 1)Az Ishikawa, vagy halszlka diagram

A gykr-ok analzis techniki (Ishikawa 2)A mdostott halszlka diagram: A halszlka diagram kiegszl az energia a kommunikci vizsglatnak elemeivel

A gykr-ok analzis techniki (Ishikawa 3)Az mdostott dinamikus halszlka diagram:A halszlka diagram a problma miben lttl fggen kiegszl az energia a kommunikci vizsglatnak elemeivelAz oksgi vizsglat egyrtelmen feltrta gykr-okot? Nemleges vlasz esetn a vizsglati szempontokat bvteni kell.

A gykr-ok analzis techniki (Ishikawa 4 )A mdostott halszlka diagram a gyakorlatban (1999.)

A gykr-ok analzis sszefoglalssszefoglals:A gykr-ok analzis a mszaki kivizsglsokban mint mdszertani elem hasznlhat. Az eltr mdszerek eltr gykr-ok hangslyt adhatnak.Elnye:Strukturlt problma megkzeltsre ksztet,Nveli az oksgi viszony feltrsnak tallati pontossgt,Jl dokumentlhat,Egysgestett kivizsglsi folyamatok fel visz.Javaslat:Clszer a gyakorlati vizsglati mdszertani elemek kz beilleszteni.A clnak megfelel elemzsi mdszer vlasztand.Szksg szerinti elemzst kell alkalmazni.

Ksznm a figyelmet!