Gynecologic Oncology 2013 Dr hab. med. Pawel Blecharz Klinika Ginekologii Onkologicznej, Centrum Onkologii, Instytut, Oddzial Kraków
Gynecologic Oncology 2013
Dr hab. med. Paweł Blecharz
Klinika Ginekologii Onkologicznej, Centrum Onkologii, Instytut, Oddział Kraków
IMRT w raku szyjki macicy
• IMRT intensity-modulated radiation therapy
• Wysoce konformalna dawka na guz + niska
dawka na zdrowe tkanki
• Prostata, głowa i szyjka, CSN – teraz narząd • Prostata, głowa i szyjka, CSN – teraz narząd
rodny
• Dynamiczny kolimator wielolistkowy
• Pracochłonny plan i realizacja
• Istotne obszary niskiej dawki → wtórne npl?
IMRT w raku szyjki macicy
IMRT w raku szyjki macicy
IMRT w raku szyjki macicy
IMRT w raku szyjki macicy
Cel: doświadczenia ośrodka w
adjuwantowej RT-CHTH IMRT
w grupie pośredniego i
wysokiego ryzyka
• Bez BRT• Bez BRT
• Median dose XRT – 50,4 Gy
• Median follow-up - 44m-ce
• 3(8,8%) miało nawrót
• 5-year DFS - 91,2%
• 5-year OS – 91,1%
IMRT w raku szyjki macicy
Odczyny G3/G4
Sedlis Peters
3(2,3%) 14(11,4%)*
8(7,2%)**
4(3,1%)
3(2,3%) 47(37,6%)
50%[Ohba]
*high-risk CH-RT , **high-risk RT
IMRT w raku szyjki macicy
• Bardzo dobre wyniki leczenia pomimo
wysokiego odsetka pacjentów wysokiego
ryzykaryzyka
• Niska toksycznosć pomimo złożonego leczenia
onkologicznego
• Wyniki zgodne z fazą II RTOG 0418
Neoadjuwantowa CHTH w RSM
• Metaanalizy Cochrane – spadek ryzyka zgonu
• GOG 141 – no benefit
• EORTC 55994
Neoadjuwantowa CHTH w RSM
Cel: wyniki, charakter
nawrotów po patologicznej
remisji po NACT
• 333 pts – uniwerystety
Piza/Turyn, Brescia, Mediolan
• Lata 1992 - 2011
• CR
• OPR-optimal partial response
(<3mm inwazji, N0)
• SOR – suboptimal response:
(>3mm, N1, Par+, Marg+)
CR + OPR = OOR overall optimal
response
Neoadjuwantowa CHTH w RSM
Po zabiegu
• 66(19,8%) – kontynuacja CT
• 74(22%) – EBRT
• 88(26,4%) – EBRT+Cis
Wyniki
79(23,7%) – wznowa
� 50 (63,3%) – miednica
(mt – 16.7 mcy)• 88(26,4%) – EBRT+Cis
• 101 (30,3%) – follow up � 22(27,9%) – poza miednicą
(mt – 11.1 mcy)
� 7(8,8%) - oba
Neoadjuwantowa CHTH w RSM
Neoadjuwantowa CHTH w RSM
Wątpliwości
• kto jest optimal responder?
• Wskazania do terapii adjuwantowej?
• Leczenia operacyjne zaawansowanych stopni?• Leczenia operacyjne zaawansowanych stopni?
• Toksyczność?
Wnioski
• Opcja terapeutyczna dla CH-RT ??
Sentinel node w RSM
• N+: 5-17% RSM FIGO IA2 – IB1, ↘OS o 20-60%
• SN ~ 90% czułości, >95% jeśli SN jest obustronny*
• AGO - tylko 77.4% czułości**
*Lecuru et al. JCO 2011 **Altgassen et al. JCO 2008
Sentinel node w RSM
• Ultrastaging ↗ czułosci; w praktyce używany
tylko do SN
• Wiele ośrodków: N+ → CCRT
• FSE of SN → zbyt wiele false negative węzłów*• FSE of SN → zbyt wiele false negative węzłów*
• FSE nie wykrywa LVD i ITC
*Bats et al. Gynecol Oncol 2011
Sentinel node w RSM
Martinez et al. Slama et al.
Sentinel node w RSM
Martinez et al.
• Procedura SN: Tc99 - SPECT-
blue dye (sródoperacyjnie, tuż przed nacięciem skóry)
• Iniekcja w „podścielisko szyjki”
Slama et al.
• Blue dye – 82(36,4%),
• Blue dye + Tc99 – 143(63,6%)
• Bez SPECT
• Blue dye - tuż przed otwarciem
• SN+ → PLND+PALND → CCRT
• SN- i guz<2cm → PLND+RH
• SN- i guz 2-4 cm → BRT → RH
• Blue dye - tuż przed otwarciem
retroperitoneum, technet – dzień
przed zabiegiem
• Iniekcja godz.2,4,8 i 11
• Większe guzy – podścielisko guza
• SN+ → PLND+PALND → CCRT
• SN- → PLND+RH
Sentinel node w RSM
Martinez et al.
• 3 SN na pacjenta
• U wszystkich ≥ 1 SN
• 19.2% 1-stronnie, 80.8% -obustronnie
Slama et al.
• 2 SN na pacjenta
• U wszystkich ≥ 1 SN
• 77.8% obustronnie
• Obturator – 43.2% SNobustronnie
• Ext/Int - 86.6% SN
• Common – 11.1% SN
• Presacral – 1.5% SN
• Inframesent – 0.8% SN
• PLDN ~ 12 węzłów na pacjenta
• Obturator – 43.2% SN
• Ext – 36.4% SN
• Common – 14.2% SN
• Presacral – 4% SN
• Lateral parametrium – 2.2% SN
Żadnego „ektopowego” SN !
Sentinel node w RSM
Martinez et al.
• SN- 83(88.3%)
• SN+ 11(11.7%) – 8Mac+ 2 ITC
• SNultra- 80(85.1%)
• SNultra+ 14(14.9%) – Mic+ITC
Slama et al.
• SN- 184(81.8%)
• SN+ 41(18.2%) – 39Mac+2 Mic
• SNultra- 152(67.6%)
• SNultra+ 73(32.4%) – 8 Mac, • SNultra+ 14(14.9%) – Mic+ITC
• Czułosć FS - 64.3%
(75% Mac+Mic) (100% dla Mac)
• NPV: 0.98
• Wszytskie SN+ były w ext.iliac area
• SNultra+ 73(32.4%) – 8 Mac, 15 Mic, 8 ITC
• Czułość FS - 56% (63% Mac+Mic) (81% dla Mac)
• NPV: 0.83-0.94%
• Im większy guz i/lub LVSI tym większa szansa false negative SN
• Wielkość SN była bez znaczenia
Sentinel node w RSM
Martinez et al.
• W doświadczonym
ośrodku
• Wyspecjalizowani
patolodzy
Slama et al.
• Klasyczny protokół
patologiczny FSE jest
niewystarczający
• Dokładniejsze badanie patolodzy
• Zwłaszcza przy
obustronnej detekcji SN
• Dokładniejsze badanie
śródoperacyjne jest
konieczne lub…
• …2-etapowy protokół jak
w piersi lub czerniaku