GYÓGYSZERELÉSI HIBÁK GYÓGYSZERELÉSI HIBÁK KÓRHÁZI KEZELÉS ALATT Balázsné Szelei Erzsébet Balázsné Szelei Erzsébet ápolási igazgató Kútvölgyi Klinikai Tömb Betegbiztonsági Fórum, 2009. október 8.
GYÓGYSZERELÉSI HIBÁKGYÓGYSZERELÉSI HIBÁK KÓRHÁZI KEZELÉS ALATT
Balázsné Szelei ErzsébetBalázsné Szelei Erzsébetápolási igazgató
Kútvölgyi Klinikai TömbBetegbiztonsági Fórum, 2009. október 8.
DefinícióDefiníció
A beteg kórházi tartózkodása alatt a gyógyszeres terápia kivitelezése kapcsán gy gy p pártalmat szenved, vagy nem az előírásoknak megfelelő gyógyszerelésbenelőírásoknak megfelelő gyógyszerelésben részesül.
5 M” szabálya (five rights)„5 M szabálya (five rights)
• Megfelelő beteg• Megfelelő gyógyszerMegfelelő gyógyszer• Megfelelő időben• Megfelelő formában• Megfelelő alakban• Megfelelő alakban
Gyógyszerelési hibák típusai IGyógyszerelési hibák típusai I.
• Másik beteg• Másik gyógyszerMásik gyógyszer• Más időpontban• Más formában• Más adagban• Más adagban
Gyógyszerelés hibák típusai IIGyógyszerelés hibák típusai II.
• Felírási hiba, helytelen gyógyszerválasztás.gy gy
• Jogosulatlan gyógyszerelésGyógyszerbeadása betegnek anélkül,hogy azt elrendelték volna
• Helytelen alkalmazási mód(pl. antikoaguláns terápiában részesülő beteg(pl. antikoaguláns terápiában részesülő beteg számára i.m. inj. rendelése/beadása)
Gyógyszerelési hibák típusai IIIGyógyszerelési hibák típusai III.
• Lejárt gyógyszer alkalmazása• Romlott”- helytelenül tárolt gyógyszer„Romlott helytelenül tárolt gyógyszer
alkalmazásaS ját” ó k dé• „Saját” gyógyszerek szedése
• Együttműködés hiányagyütt ű ödés á ya• Pontatlanul számolt dózis
Gyógyszerelési hibákhoz vezető okok
• Nagy betegforgó, rövidülő ápolási idő►személyiség jog vs betegbiztonság►személyiség jog vs. betegbiztonság
• Nehezen olvasható és/vagy nem é t l ű l d léegyértelmű elrendelés
• Ápoló/ellátott arány kedvezőtlen változásapo ó/e átott a á y ed e őt e á to ása►létszám hiány és/vagy alacsony
s akkép ettségi m tatószakképzettségi mutató
Hatóanyag: amlodipinum• AGEN• ALODIN• ALOZUR• AMLIPINAMLIPIN• AMLO TAD• AMLOBESYL• AMLODEP• AMLODIGAMMA• AMLODIPIN 1 a Pharma• AMLODIPIN ACTAVIS• AMLODIPIN B.H.B.• AMLODIPIN BRIL
AMLODIPIN GOODWILL 28• AMLODIPIN GOODWILL• AMLODIPIN HEXAL• AMLODIPIN SANDOZ• AMLODIPIN PROLINE• AMLODIPINE-ARROW
28AMLODIPINE-ARROW
• AMLODIPIN-RATIOPHARM• AMLODIPIN – Stichting • AMLODIPRESS• AMLODOWIN• AMLO-ratiopharm• AMLOTEN• AMLOZEK• CARDILOPIN
NORMODIPINE• NORMODIPINE• NORVASC• TENOX
Mit tudunk tenni?Mit tudunk tenni?
• Módszertani levelek►Betegre szabott gyógyszerosztás►Betegre szabott gyógyszerosztás
végzése►B t á ll tti ó é i►Betegágy melletti gyógyszerészi
tanácsadás(Országos Gyógyszerészeti Intézet)