GUTTENBERG SCHOOL DISTRICT ANNA L. KLEIN SCHOOL www.alkschool.org 301 – 69 TH STREET • GUTTENBERG, NJ 07093 • 201-861-3100 IMPORTANT Only the Parent/Guardian may register the student. Parent/Guardian must show valid picture identification at time of Registration.
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Transcript
GUTTENBERG SCHOOL DISTRICT
ANNA L. KLEIN SCHOOL
www.alkschool.org
301 – 69TH STREET • GUTTENBERG, NJ 07093 • 201-861-3100
IMPORTANT Only the Parent/Guardian may register the student.
Parent/Guardian must show valid picture identification at time of Registration.
Dear Parents/Guardian, Please make sure you have the following documents, completed forms and policies at the time of Registration. Below is a checklist for your convenience.
☐ Student Enrollment Form
☐ Original Birth Certificate
☐ Lease or Landlord Certification
☐ Two (2) Recent and Acceptable Proofs of Address of Guttenberg Residency
☐ Transfer Students Must submit: Transfer-Card, Academic Grades from previous School, A-45
☐ Proof of Immunization Records (vaccines) – Must be transcribed by medical doctor. Mantoux test is
required for students entering U.S. School for the first time in New Jersey or transferring into a NJ school from any country not listed on the Exemption list (see list attached).
Lista de Verificación de Registro Estimado Padre/Guardián, Por favor presente los siguientes documentos, formularios y pólizas llenos cuando venga a la Matricula. Para su conveniencia, encuentre más abajo una lista de verificación para la Matrícula.
☐ Formulario de Inscripción estudiantil
☐ Certificado de Nacimiento (Original) y/o pasaporte
☐ Contrato o certificación del dueño
☐ Dos (2) pruebas recientes y aceptables de la dirección de la residencia en Guttenberg
☐ Tarjeta de transferencia, calificaciones académicas de la escuela anterior y A-45
☐ Dos (2) fotografías de tamaño pasaporte del estudiante
☐ Documentos de custodia / Documentos de tutela (Si es aplicable)
☐ Prueba de Inmunización (vacunas) - Debe ser transcrita por el médico. Se requiere la prueba de
Mantoux para que los estudiantes ingresen a la escuela de EE. UU. por primera vez en Nueva Jersey o se transfieran a una escuela de NJ de cualquier país que no aparezca en la lista de exención (ver lista adjunta).
Los formularios de la matricula podrán obtenerse en la oficina principal (301 – 69th Street).
Estudiantes nuevos o transferidos deben proveer los siguientes documentos: Prueba de residencia
La aplicación debe ser completada
Registro de Inmunización (vacunas) - Todos los requisitos médicos DEBEN estar completas y traducidas antes de que el
niño/niña sea registrado.
Examen físico - Todos los requisitos médicos DEBEN estar completar antes de que el niño/niña sea registrado.
Certificado de nacimiento ORIGINAL – (estudiante debe tener 5 años antes del 1de octubre).
La Junta Educacional de Guttenberg es un distrito escolar de acción afirmativa e imparcial.
La Junta no discrimina ninguna edad, genero, raza, creencia, origen nacional o desventaja.
LOS PADRES DEBEN PRESENTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
Asegúrese de traer con usted una copia original de los siguientes documentos en el día de la inscripción.
Si aplica, también traer órdenes judiciales pertinentes, colocaciones de agencias estatales o prueba de la
tutela. POR FAVOR DE LLENAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCION Y TRAERLO COMPLETO EL
DIA DE LA INSCRIPCION.
Categoría I – (Debe traer uno de lo siguiente)
Declaración de hipoteca actual
Contrato de arrendamiento actual
Un recibo de propiedad de impuestos
Certificación de propietario
Categoría II – (Debe traer uno de lo siguiente) Factura de servicios públicos
Gas
Teléfono
Electricidad
Cable
Categoría III – (Debe traer uno de lo siguiente)
Cuenta financiera actual
Cheque de pago con dirección actual
Documento de Agencia Estatal actual
Categoría IV – (Debe traer uno de lo siguiente)
Otra factura
Licencia de conducir
GUTTENBERG PUBLIC SCHOOL
STUDENT ENROLLMENT FORM PLEASE PRINT ALL INFORMATION
RETURNING STUDENT: ☐ YES ☐ NO IF YES, PLEASE PROVIDE THE SCHOOL YEAR _________ GRADE __________
EVER ATTENDED SCHOOL IN THE USA: ☐ YES ☐ NO IF YES, DATE OF ENTRANCE: _________ BILIGUAL CLASS: ☐ YES ☐ NO PREVIOUS SCHOOL NAME: ___________________________________ ADDRESS:_________________________________________ STUDENT INFORAMTION: STATE ID#:
LAST NAME
FIRST NAME
MIDDLE NAME
GRADE
GENDER
MALE □ FEMALE □ DATE OF BIRTH
ETHNICITY
HISPANIC ORIGIN □ NON-HISPANIC ORIGIN □
RACE (MUST CHOOSE ONE)
WHITE-EUROPE/NORTH AFRICA/MIDDLE EAST □ BLACK/AFRICAN AMERICAN □ NATIVE HAWAIIAN/PACIFIC ISLANDER □ AMERICAN INDIAN/ALASKAN NATIVE □ ASIAN-CHINA/INDIAN/JAPAN/KOREA/PHILIPPINES □
ADDRESS
APT. #
HOME TELEPHONE NUMBER
CITY STATE ZIP CODE GUTTENBERG NEW JERSEY 07093
NAME OF STUDENT’S HEALTH INSURANCE
BIRTH COUNTRY (IF U.S.A., PLEASE PROVIDE CITY AND STATE)
U.S. ENTRY DATE (IF APPLICABLE)
SCHOOL LAST ATTENDED (NAME OF SCHOOL – CITY, STATE) DATE OF LAST ATTENDANCE
MOTHER INFORMATION: RESIDES WITH STUDENT: YES □ NO □ COURT RESTRICTION: YES □ NO □ LAST NAME FIRST NAME
ADDRESS CITY STATE ZIP
HOME TELEPHONE NUMBER CELLULAR NUMBER E-MAIL ADDRESS
EMPLOYER NAME WORK TELEPHONE NUMBER EXT
FATHER INFORMATION: RESIDES WITH STUDENT: YES □ NO □ COURT RESTRICTION: YES □ NO □ LAST NAME FIRST NAME
ADDRESS CITY STATE ZIP
HOME TELEPHONE NUMBER CELLULAR NUMBER E-MAIL ADDRESS
EMPLOYER NAME WORK TELEPHONE NUMBER EXT
PRIMARY GUARDIAN INFORMATION: (FILL OUT ONLY IF APPLIES) LAST NAME FIRST NAME RELATIONSHIP
HOME TELEPHONE NUMBER CELLULAR NUMBER E-MAIL ADDRESS
EMPLOYER NAME WORK TELEPHONE NUMBER EXT
EMERGENCY CONTACTS: (EXCLUDING PARENT/GUARDIAN)
NAME OF EMERGENCY CONTACT 1.
RELATIONSHIP TELEPHONE NUMBER
NAME OF EMERGENCY CONTACT 2.
RELATIONSHIP TELEPHONE NUMBER
SIBLINGS INFORMATION: NUMBER OF CHILDREN IN FAMILY _______
NAME SCHOOL GRADE
NAME SCHOOL GRADE
NAME SCHOOL GRADE
Military Connected Status: (Circle one) 1 = Not Military Connected 2= Active Duty 3 = National Guard or Reserve 4= Unknown
I make this statement with full knowledge that the Board of Education of Guttenberg, New Jersey is relying upon the truth of the matter stated herein. I am aware that if any statement, which I have made affidavit, is inaccurate, I will be subject to punishment in the matter provided by law.
____________________________________________ ____________________________________________ _____________________ Parent/Guardian’s Name (Print) Parent/Guardian’s Signature Date
FOR OFFICE USE ONLY
REGISTRATION OFFICER: _________________________
GUTTENBERG PUBLIC SCHOOL
FORMULARIO DE MATRICULA DEL ESTUDIANTE FAVOR DE USAR LETRA DE MOLDE
ESTUDIANTE REGRESA: ☐ SÍ ☐ NO SI ASISTIO, EN QUE Año __________________ GRADO ___________
ASISITIO ALGUNA VEZ A UNA ESCUELA EN USA: ☐ SÍ ☐ NO SI ASISTIO, FECHA DE ENTRADA:________ CLASE BILINGÜE: ☐ SÍ ☐ NO NOMBRE DE ESCUELA ANTERIOR:_________________________ DIRECCION: ______________________________________________
INFORMACION DEL ESTUDIANTE: STUDENT ID# ____________________ APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
GRADO
GENERO
MASCULINO □ FEMENINO □ FECHA DE NACIMIENTO
ORIGEN ETNICO
HISPANO □ NO-HISPANO □
RAZA (DEBE SELECCIONAR UNO)
BLANCO-EUROPA/NORTE AFRICANO/MEDIO ORIENTE □ NEGRO/AFROAMERICANO □ NATIVO HAWAI/ISLENO DEL PACIFICO □ INDIO AMERICANO/ NATIVO ALASKA □ ASIATICO-CHINA/INDIA/JAPON/COREA/FILIPINAS □
DIRECCION
APT. #
TELEFONO DE LA CASA
CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL GUTTENBERG NEW JERSEY 07093
NOMBRE DEL SEGURO DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PAIS DE NACIMIENTO (SI U.S.A.,FAVOR INDICAR CIUDAD Y ESTADO)
FECHA DE ENTRADA A LOS ESTADOS UNIDOS (SI ES APLICABLE)
ULTIMA ESCUELA A LA QUE ASISITIO (NOMBRE DE LA ESCUELA – CIUDAD, ESTADO) ULTIMO DIA QUE ASISTIO
INFORMACIÓN DE LA MADRE: VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI □ NO □ ALGUNA RESTRICCIÓN DE LA CORTE: SI □ NO □ APELLIDO PRIMER NOMBRE
DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
TELEFONO DE LA CASA TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
NOMBRE DEL EMPLEO TELEFONO DEL EMPLEO EXT
INFORMACIÓN DEL PADRE: VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI □ NO □ ALGUNA RESTRICCIÓN DE LA CORTE: SI □ NO □ APELLIDO PRIMER NOMBRE
DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
TELEFONO DE LA CASA TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
NOMBRE DEL EMPLEO TELEFONO DEL EMPLEO EXT
INFORMACION DEL GUARDIAN PRINCIPAL: (LLENE SOLAMENTE SI APLICA) APELLIDO PRIMER NOMBRE RELACION
TELEFONO DE LA CASA TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
NOMBRE DEL EMPLEO TELEFONO DEL EMPLEO EXT
CONTACTOS DE EMERGENCIA: (QUE NO SEA PADRE/GUARDIAN)
NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA 1.
RELACION NUMERO DE TELEFONO
NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA 2.
RELACION NUMERO DE TELEFONO
INFORMACION SOBRE HERMANOS: NUMERO DE NIÑOS EN LA FAMILIA _______
NOMBRE ESCUELA GRADO
NOMBRE ESCUELA GRADO
NOMBRE ESCUELA GRADO
Relación del Padre/Madre/Guardián con las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos: (Circule uno) 1 = No tiene vincula con las Fuerzas Armadas 2= Servicio Activo 3 = Guardia Nacional o Reserva 4= Desconocido
Hago esta declaración con el pleno conocimiento de que la Junta de Educación de Guttenberg, New Jersey se basa en la verdad del asunto indicado en el presente documento. Estoy consciente que si cualquier declaración jurada que he hecho es inexacta, estaré sujeto a un castigo en acorde con lo establecido por la ley.
______________________________________________ ____________________________________________ _____________________ Nombre del Padre/Guardián (letra de molde) Firma del Padre/Guardián Fecha
PARA LA OFICINA SOLAMENTE
REGISTRATION OFFICER: _________________________
LANDLORD CERTIFICATION
COUNTY OF HUDSON
STATE OF NEW JERSEY
I, , being of full age certify and say:
1. I am the owner or agent of the owner of residential property located in the Town of
Guttenberg known by the street address of:
2. If I am the agent of the owner, the owner is:
Telephone Number:
3. A copy of the Deed or tax bill is attached as proof of ownership. If I am an agent of
the owner, proof of this agency is also attached.
4. One of the residents of this property is: who lives in
apartment # along with who I understand
is applying to be a student in the Guttenberg School system.
5. Resident(s) has occupied apartment from: _____________ to
______________________.
6. Number of rooms in residence/apartment .
7. Number of individuals occupying residence/apartment .
8. If applicable: I am also aware that is/are not related to
tenant. If related, state relationship: .
I CERTIFY THAT FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME ARE TRUE. I AM AWARE THAT IF ANY OF
THE FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME ARE WILFULLY FALSE, I AM SUBJECT TO PUNISHMENT
BY LAW.
____________________________________
Landlord or Agent Signature Notary
MUST BE
NOTARIZED
PHOTOGRAPH/PUBLICATION PERMISSION FORM
Frequently during the course of the year, pictures of our students participating in various school activities, such as
assemblies, special class projects, etc., are taken. These pictures are often, submitted with articles to the local
newspaper for publishing or on television, as a method of highlighting the accomplishments of our school. Images
may also be utilized for internal District training for teachers and staff.
Children in our district will utilize devices that may record their images for publication, including but not limited to
flip cameras, laptops, webcams, cellular phones, video cameras and other recording devices.
Your child’s image and/or projects may be shared through various media outlets, including but not limited to:
District Website, distance learning, project based content, educationally based networks, yearly class photos,
assemblies, student highlights and/or District newsletters. Please indicate below if you refuse to allow your child to
be photographed:
In conjunction with Board Policies we are required to grant permission for the District to photograph your child.
By executing this form you are granting the District the ability to photograph or publish your child’s image.
I do give permission for my child to be photographed or recorded while in school.
I do not give permission for my child to be photographed or recorded while in school.
Student’s Name (print): _____________________________________________________
Parent/Guardian’s Name (print): ______________________________________________
El acceso al Internet provisto a los estudiantes y al personal del distrito escolar de Guttenberg les provee a estos ayudo tecnológica para
suplementar sus actividades educativas con mucha información y herramientas para la investigación. Este acceso es un privilegio
ofrecido a todo el personal y a los alumnos y debe ser usado en una manera responsable consistente con las metas y los objetivos
académicos del distrito. Es una herramienta costeada con fondos, locales, estatales, y federales. El que se provea fondos para el Internet
depende de que se esté de acuerdo con el Acta de Protección de los Niños, la cual es legislación obligatoria la cual suple o normas que
garanticen la seguridad de los niños cuando usen el Internet en las escuelas.
Con el propósito de garantizar la seguridad del alumno(a) y de acuerdo a la legislación, la siguiente política ha sido puesta en efecto:
1) Uso Aceptable – el acceso al Internet es un privilegio provisto a los estudiantes y al personal con el propósito de
suplementar actividades académicas al proveer acceso a un gran número de recursos informativos. El uso del Internet
deberá cumplir con aquellas leyes y regulaciones locales, estatales y federales que tienen que ver con las comunicaciones.
Las violaciones incluyen pero no están limitadas a la transmisión de materiales que son: obscenos, amenazantes o
materiales protegidos por derecho de autor. El uso del Internet debe ser consistente con las metas, los objetivos y las
reglas del Distrito Escolar de Guttenberg. Cualquier uso del Internet que viole a la ley o sea inconsistente o contrario a
las metas, los objetivos y las reglas del Distrito Escolar de Guttenberg resultara en una acción disciplinaria, revocación
de los privilegios de acceso al Internet o acción legal.
2) Medidas de Protección – Existe un aparato que proteger a los alumnos y al personal de la escuela de materiales da niños
y no apropiados. Aquellos lugares del Internet que tengan dibujos que sean obscenos como la pornografía, serán
bloqueados. Este aparato también bloquea el acceso a ciertas categorías que podrían dañar sitios del Internet. Estas
incluyen pero no se limitan a: Temas Adultos, Juegos de apostar, Armas, Profanidad, Intolerancia, Violencia, Alcohol y
Drogas. Este aparato protector esta diseñado para permitir el acceso a materiales de tipo académico.
3) Invalidación de las Medidas de Protección – El aparato protector se utilizara para no bloquear el contenido específico
del Internet a usuarios específicos para periodos de tiempo precisos con el propósito de legitimidad verdaderas
investigaciones relacionadas a actividades académicas y educativas apropiadas que cumplan con las metas, los objetivos
y las políticas del Distrito.
4) Privacidad del Información Personal – Con el propósito de dar privacidad a los alumnos y personal de la escuela se
les prohíbe a estos el que divulgan cualquier tipo de información personal mediante del uso del Internet o comunicaciones
electrónicas directas. Estos elementos incluyen pero no se limitan al World Wide Web, e-mail y servicios de mensajes.
Tipos de información de identificación personal se prohíbe su divulgación pero no se limita al número de seguro social
de cualquier persona, su dirección o sus números telefónicos.
5) Seguridad Personal – a los estudiantes se les prohíbe hacer arreglos para conocer personalmente a cualquier persona
que hayan conocido atravesé del Internet sin la aprobación y la participación de uno de los padres. Cualquier
comunicación que se reciba y que no se apropiada o que haga sentir incomodo al estudiante debe ser reportada a
cualquiera de los administradores escolares.
6) Fotografías Personales – Pueden incluirse en materiales de Internet aquellas fotografías de estudiantes participando en
actividades escolares aprobadas siempre y cuando el padre o el guardián da su permiso y si el nombre del estudiante no
se publica. Las fotografías del personal de la escuela deberán tener permiso de los miembros del personal escolar que
aparezcan en las fotos.
7) Seguridad – se les prohíbe a los estudiantes y al personal escolar el divulgar cualquier tipo de información relacionada
con la computadora mientras use el Internet. Esta prohibición incluye pero no se limita a contraseñas, nombres usados
por los que usan la computadora, etc.
8) Acceso no Autorizado – se les prohíbe a todos los estudiantes y al personal escolar que intente usar cualquier sistema
para el cual no tengan autorización. Esto incluye pero no se limita a la actividad comúnmente llamada “hacking” la cual
es una violación a la ley.
9) Vandalismo – se les prohíbe a todo el personal escolar y a los estudiantes el que vandalicen. Los actos de vandalismo
incluyen pero nos e limitan a dañar, modificar o destruir cualquier pieza o artículo de la computadora o datos que
pertenezcan al distrito escolar o a cualquier otra persona o entidad usando el físico o cualquier medio electrónico tales
como los virus o “hacking”.
10) Acoso – se les prohíbe a todo el personal escolar y a los estudiantes el acosar a cualquier persona o entidad. Esto
incluye pero no se limita a enviar persistentemente mensajes que molestan, mensajes que no se desean o el interferir las
comunicaciones atravesé del sistema de mensajes o e-mail.
11) Etiqueta y Conducta – todo el personal escolar y los estudiantes deben adherirse a las políticas y reglas de conducta
del distrito cuando usen el Internet. La cortesía se fomenta. A todo el personal escolar y los alumnos se les prohíbe
involucrarse en conducta no apropiada “en línea”. Tal conducta incluye pero no se limita a abusos, amenazas,
obscenidades, profanidades, ofensas y difamaciones.
12) Observar e Informar – todo el personal escolar debe asegurarse que los estudiantes usando el Internet lo hagan en un
ambiente supervisado. Es la responsabilidad del personal escolar el supervisar el uso del Internet por los alumnos.
Cualquier uso no apropiado debe ser detenido inmediatamente e informado al personal administrativo pertinente. El
informe debe incluir un recuento detallado de la actividad o el lugar del Internet que fue usado para que el aparato del
filtro sea revisado y manualmente puesto al día si fue necesario.
13) Privacidad de Datos y Comunicaciones – todo el personal escolar y los alumnos tienen privacidad limitada con
relación a los archivos del personal y las comunicaciones conducido usando los sistemas del distrito. Cualquier dato o
comunicaciones están sujetos a ser revisados si hay alguna sospecha que se ha cometido alguna violación a las leyes o
políticas del distrito. El mantenimiento y la administración rutinaria del sistema también puede llevar a que se del
sistema también puede llevar a que se descubran violaciones. Cualquier dato o comunicaciones que envuelven sistemas
del distrito pueden ser descubiertos y están sujetas a las leyes locales, estatales, y federales.
14) Violaciones – cualquier tipo de violación a las políticas del distrito con respecto al uso del Internet está sujeta
a acciones disciplinarias incluyendo pero no limitándose a: suspensión o revocación de los privilegios del uso
del Internet y a cualquier otra acción disciplinaria detallada en la política del distrito. 15) No Garantías – no hay ninguna garantía a los estudiantes y al personal escolar con relación a los servicios ofrecidos.
El distrito no es responsable, ni podrá ser responsabilizado por ningún alumno o personal escolar por cualquier tipo de
daño incurrido por el uso de los servicios.
16) Diseminación y Notificación – esta política deberá ser distribuida a todos los alumnos, padres/guardianes y el personal
escolar. El personal escolar y los padres/guardianes deberán firmar un acuerdo permitiendo a sus estudiantes usar el
Internet en la escuela. Aunque el distrito supervisa y hace cumplir la política de la Seguridad y Uso Aceptable del
Internet en la escuela, el uso del Internet fuera de la escuela es responsabilidad de los padres o guardianes.
Distrito Escolar de Guttenberg
Personal Escolar Acuerdo de Seguridad y Uso Aceptable del Internet
Padre
Yo________________________________________, el padre/guardián de
certifico que he leído la Política de Seguridad y Uso Aceptable del Internet del Distrito Escolar de Guttenberg y entiendo
las reglas y regulaciones que contiene. Estoy de acuerdo en permitir que el estudiante arriba mencionado use el Internet
en conformidad y de acuerdo a estas reglas y regulaciones.
Estudiante
Yo, ___________________________________________, certifico que he leído la Política de Seguridad y Uso Aceptable
del Internet del Distrito Escolar de Guttenberg y entiendo las reglas y regulaciones que contiene. Estoy de acuerdo en
usar el Internet en conformidad y de acuerdo a estas reglas y regulaciones.
Mantoux** Date Given: Date Read: Results (MM) Chest X-ray
Result: Medication:
Date Started: Date Completed:
**Mantoux Test is required for students entering U.S. School for the first time in New Jersey or transferring into a NJ school from any country not listed on the Exemption list.
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(Must be completed by the Medical Doctor)
General Student Condition:
Does this patient take any medication? Yes ___ No ___
Please indicate name of the medication: _____________________________________________________________________________________________
Is there a history of any serious injuries, accidents or operations? Yes ___ No ___
Is there any impairment, disease or illness, past or present, of which the school should be informed, and to which special consideration
should be given? Yes ___ No ___
Please indicate any significant findings that the school should notified: ___________________________________
Is the child under the care of a specialist? Yes ___ No ___
If yes, who and why? __________________________________________________________________
Physical Education:
Full activity recommended:_______________________________________
No competitive or contact sports:__________________________________
Limited activity prescribed as follows:_______________________________
**Physician please attach a copy of the most recent immunization record or complete the above immunization documentation***
Physician’s Signature
Physician’s Name (Print)
Date
Health Care Providers Stamp
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(Must be completed by the Medical Doctor)
ANNA L. KLEIN SCHOOL
NURSE’S OFFICE
Michelle Rosenberg Keith Petry
Superintendent Principal
Health Form
Student’s Name: _______________________________ Date of Birth: _______________
1. Allergies to Food?:……( )Yes ( )No If yes, What kind(s):___________________________ ¿Alergias a algún alimento?...( )Si ( )No Si, cual:_______________________________
2. Allergies to Medication?:......( )Yes ( )No If yes, what kind(s):________________________
¿Alergias a medicina?....( )Si ( )No Si, cual:________________________________________
3. Asthma?........( )Yes ( )No If yes, does he/she use medication regularly? ( )Yes ( )No
¿Asma?…………………………………..( )Si ( )No Usa medicina para el asma con frecuencia?..........( )Si ( )No
11. Does your child take any medication?................................................( )Yes ( )No
If yes, what kind? ________________________________________ ¿Toma medicina?:....( )Si ( )No Nombre del Medicamento:__________________________
12. Does your child have any medical conditions that the school should be aware of? _____________________________________________________________________
¿Tiene su hijo alguna condición médica o restricciones que debería saber la escuela?
AUTHORIZATION FOR EXHANGE OF CONFIDENTIAL INFORMATION
STUDENT:_______________________________________ DATE OF BIRTH:_______________________
TODAY’S DATE: _______________________
As a Parent/Guardian of the above named student, I hereby authorize the release of pertinent information (medical conditions, allergies, and/or medication regimes) to be exchanged among appropriate professional staff involved in the care of the above named student. This consent is valid and is intended to allow the staff to better serve my child. __________________________________________ _______________________________________ Print Parent/Guardian’s Name Signature of Parent/Guardian
AUTORIZACION PARA HACER PÚBLICA INFORMACION CONFIDENCIAL
NOMBRE DE ESTUDIANTE:__________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_______________ FECHA DE HOY: _____________________________
Como padre/madre/tutor del estudiante cuyo nombre aparece en este documento, yo autorizo que se haga pública la información relacionada con (condición médica, alergias, y/o consumo de medicamentos) al personal profesional apropiado involucrado en el cuidado del estudiante. Este consentimiento es válido y tiene como propósito que el personal pueda ofrecerle a mi hijo/a un mejor servicio.
___________________________________ _____________________________________ Nombre del Padre/Madre/Tutor Firma del Padre/Madre/Tutor (Imprima nombre)
MEDICAL EMERGENCY CARD
_____________________________________ ____________ _____ ____ _________ Student’s Last Name First Date of Birth Grade Teacher ____________________________________________________ _________________________ Address Home Phone ___________________________________ ___________________________________________ Cell Phone E-Mail ______________________________________________ _________________________________ Father’s Name Phone ______________________________________________ _________________________________ Mother’s Name Phone _______________________________________________________ ________________________ Family Physician Address Phone List two neighbors or nearby relatives who will assume temporary care of your child if you cannot be reached:
________________________________________________________________________________________ Name Address Phone
________________________________________________________________________________________ Name Address Phone Has your child had any illness, injury, or operation during the past year? Yes ________ NO_________ Has your child received any immunization or tests not previously reported? Yes ________ NO_________ Does your child have any medical problems the school should be aware of? Yes ________ NO_________
Diabetes ______ Speech______ Asthma_______ Epilepsy______ Allergies_______ Ever diagnosed with anaphylaxis from these allergies? ________________ Heart Disease________ Vision _______ Orthopedic Problems _______
If your child wears glasses, should he wear them in class? Yes ________ NO_________ Is your child on any medication? Yes ________ NO_________ Does your child have Health Insurance? Yes ______ If Yes, name of Insurance Company ________________________________________________ No ______ NJ FamilyCare provides free or low cost health insurance for uninsured children and certain low income parents. For more information call 800-701-0710 or visit www.njfamilycare.org to apply online. You may release my name and address to the NJ FamilyCare Program to contact me about health insurance. Signature: ________________________ Printed Name: ________________________ Date: ______________
Written consent required pursuant to 20 U.S.C. 1232g (b)(1) and 34 C.F.R. 99.30 (b).
If it is necessary for your child to take any medication in school (including over-the-counter medications), please contact the school nurse @ (201) 861-3100. In case of accident or serious illness, I request the school to contact me. If the school is unable to reach me, I hereby authorize the school to contact the physician designated and to follow his instructions. If it is impossible to contact this doctor, the school may make the necessary arrangements.
________________________ _____________________________________________________________ Date Parent/Guardian Signature
Medical information on this card will only be shared with appropriate personnel on a need to know basis.
TARJETA MEDICA DE EMERGENCIA
______________________________________ ____________ _____ _______________ Apellido del estudiante Nombre Fecha de nacimiento Grad0 Maestra(o) ____________________________________________________ _________________________ Direccion Teléfono ___________________________________ ___________________________________________ Teléfono cellular Correo electronico ______________________________________________ _________________________________ Nombre de Padre Teléfono ______________________________________________ _________________________________ Nombre de Madre Teléfono _______________________________________________________ ________________________ Nombre de Doctor Direccion Teléfono Nombre dos familiars o vecinos que tomen la responsabilidad temporerá de su niño(a) cuando no nos podamos poner en contacto con usted:
________________________________________________________________________________________ Nombre Direccion Teléfono
________________________________________________________________________________________ Nombre Direccion Teléfono
¿Ha tenido su hijo(a) alguna enfermedad, lesión o operación durante el pasado año? Si ______ No_______ ¿Ha recibido su hijo alguna inmunización o pruebas no notificadas previamente? Si ______ No_______ ¿Tiene su hijo(a) algún problema médico que la escuela deba saber? Si ______ No_______
Diabetes ______ Habla______ Asma_______ Epilepsia______ Alergias _______ ¿Alguna vez le diagnosticaron anafilaxia por estas alergias? ________ Enfermedad cardíaca ________ Vision _______ Problemas Orthopedicos _______
Si su hijo(a) usa anteojos, ¿debe usarlos en clase? Si ________ No_________ Su hijo(a) está tomando algún medicamento? Si ________ No_________ ¿Tiene su hijo(a) un seguro de salud? Yes ______ Si _______ Nombre de la compañía aseguradora ________________________________________________ No ______ NJ FamilyCare proporciona seguro de salud gratuito o bajo costo para niños sin seguro médico y ciertos padres de bajos ingresos. Para obtener más información, llame a 800-701-0710 o visite www.njfamilycare.org para solicitar en línea. Usted puede divulgar mi nombre y dirección al programa NJ FamilyCare para ponerse en contacto conmigo sobre el seguro de salud. Firma: ________________________ Nombre impreso: ________________________ Fecha: ______________
Consentimiento por escrito requerido de acuerdo con 20 U.S.C. 1232g (b)(1) and 34 C.F.R. 99.30 (b).
Si es necesario que su hijo tome algún medicamento en la escuela (incluyendo medicamentos de venta libre), comuníquese con la enfermera de la escuela @ (201) 861-3100. En caso de accidente o enfermedad grave, solicito que la escuela me contacte. Si la escuela no puede comunicarse conmigo, por la presente autorizo a la escuela a ponerse en contacto con el médico designado y seguir sus instrucciones. Si es imposible ponerse en contacto con este médico, la escuela puede hacer los arreglos necesarios.
________________________ _____________________________________________________________ Fecha Firma del padre/guardian
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