« Guérir à coût contrôlé… » Quelles Chimiothérapies pour quel bénéfice dans les cancers digestifs… ou quid du rapport coût/efficacité Philippe Rougier Service d’Oncologie Digestive Hôpital Européen Georges Pompidou Philippe.rougier@egp.aphp.fr UVSQ University of Versailles Saint Quentin en yveline
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1. Le Chirurgien « guéri » …même les métastases … mais dans la vraie vie relativement rarement.
2. L’HGE oncologue digestif ou l’oncologue médical augmentent les taux de guérison par les CT adjuvantes et péri-opératoires (+ 30 à 40%) dans tous les CD.
3. Le diagnostic anapath et moléculaire est incontournable…
4. Le radiologue => bilan diagnostic et d’extension et les gestes locaux (Rx interventionnelle: CE, RF…).
5. En cas de douleurs => équipe de la douleur ou des soins de support et palliatif.
concept de multidisciplinarité
=> RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
La prise en charge des patients :
doit être pluridisciplinaire et
de plus en plus spécialisée
La chimiothérapie des Cancers Digestifs
Une complexité croissante et des coûts variables
! • Nombreuses options thérapeutiques
– Adjuvant ou palliatif ?
– Résécabilité des M envisageable ou non ?
– Monothérapie 5FU vs polychimiothérapie ?
• A adapter aux patients
– Quelles sont leurs demandes ?, Pauses ?
– Quel objectif, quel projet de soin ?
• A coûts variables selon les situations
– Directs: prix des produits…
– Indirects: hospitalisation, soins de support induits, déplacements, arrêts de travail…
La chimiothérapie des Cancers Digestifs
Une complexité croissante et des coûts variables
! • Nombreuses options thérapeutiques
– La résécabilité peut-elle être facilitée ?
– Veut-on privilégier la palliation ?
– Monothérapie 5FU vs polychimiothérapie ?
• Stratégies a adapter aux patients
– Quelles sont leurs demandes ?, Pauses ?
– Quel objectif, quel projet de soin ?
• Coûts variables selon les tumeurs et les stades
– Directs: prix des produits…
– Indirects: hospitalisation, soins de support induits,
déplacements, arrêts de travail…
•Augmenter l’index thétapeutique +++
•Quel index ?
Efficacité qualité de vie
Toxicité dépression
La chimiothérapie des Cancers Digestifs
Une complexité croissante et des coûts variables
! • Nombreuses options thérapeutiques
– La résécabilité peut-elle être facilitée ?
– Veut-on privilégier la palliation ?
– Monothérapie 5FU vs polychimiothérapie ?
• Stratégies a adapter aux patients
– Quelles sont leurs demandes ?, Pauses ?
– Quel objectif, quel projet de soin ?
• Coûts variables selon les tumeurs et les stades
– Directs: prix des produits…
– Indirects: hospitalisation, soins de support induits,
déplacements, arrêts de travail…
– Exprimés en « coût par année de vie gagnée » ?
•Augmenter l’index thétapeutique +++
•Quel index ?
Efficacité qualité de vie
Toxicité dépression
• Coût des produits
• Coût des protocoles
Les cancers digestifs: guérir à coût controlé
est-ce possible ?
…des coûts hétérogènes
• Coût des produits
• Coût des protocoles
Coût des produits ?
De 20 à 700 € par jour ! Prix par flacons :
- 5-FU 1000 mg : 1,2 €
- Folinate de calcium 200 mg : 3,6 €
- Irinotécan 500mg : 204 €
- Oxaliplatine 200mg : 49 €
- Gemcitabine 1000mg : 48 €
- Cisplatine 250mg : 3,4 €
- Taxoter 80mg : 686 €
- Navelbine 50mg : 23,4 €
Origine: pharmacie hospitalière HEGP, 11-2010
Coût des protocoles ?
Prix par protocoles pour 1,8 m² qui comprend l'ensemble des traitements annexes :
- LV5FU2* : 96 € /mois**
- FOLFOX* : 172€ /mois
- FOLFIRI* : 357€ /mois
- LV5FU2*-CDDP : 57€ /mois
- GEMOX : 266€ /mois
- GEMZAR-Cisplat : 184€ /3 semaines
* Sans le coût du perfuseur ; ** 40 € si acide folinique bolus 40mg/m2
Origine: pharmacie hospitalière HEGP, 11-2010
Les cancers digestifs: guérir à coût controlé
est-ce possible
• Les cancers colorectaux
– Adjuvant
– palliatif
• Les cancers gastriques
• Les cancers du pancréas
Les CCR 20 années de progrès.
• Le pronostic des CCR à été transformé par le développement des tts chirurgicaux et médicaux,
• La survie des CCR non métastatiques a augmenté de 20% en 30 ans
• La survie des CCR métastatiques a augmenté de 150% en 20 ans
• …Mais
• le coût des traitements augmente # 20% par an
• l’enveloppe financière est bridée en France depuis avril 2009 (+ 10% par an)
• un contrôle de la pertinence des prescriptions et du respect des RBU est organisé
Les tt adjuvants / 5FU => augmentation des taux
de guérisons des CC (méta-analyse sur 20,898 pts)
Stage II CC Stage III CC
Sargent D, et al. JCO 2009
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
OS
esti
mate
p=0.026
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Follow-up time (years)
Surgery alone
8-year OS rate (95% CI): 66.8%
(63.7% to 70.0%)
Surgery + FU-based chemotherapy
8-year OS rate (95% CI): 72.2%
(69.3% to 75.2%)
p<0.0001
Surgery alone
8-year OS rate (95% CI): 42.7%
(39.9% to 45.7%)
Surgery + FU-based chemotherapy
8-year OS rate (95% CI): 53.0%
(50.2% to 55.9%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Follow-up time (years)
CC=colon cancer
OS=overall survival
OS
esti
mate
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
+10% +5,4%
Survie à 6 ans : Stade II & Stade III
Data cut-off: January 2007
FOLFOX4 stage II
LV5FU2 stage II
FOLFOX4 stage III
LV5FU2 stage III
Overall survival (months)
Pro
bab
ilit
y
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.9
0.7
0.5
0.3
0.1
0 6 12 18 24 60 30 36 42 48 54 66 96 72 78 84 90
HR [95% CI]
Stage II 1.00 [0.70–1.41]
Stage III 0.80 [0.65–0.97]
0.1%
4.2%
p=0.996
p=0.029
André et al. J Clin Oncol. 2009
MOSAIC 2009
Synthèse: 3 essais positif (phases III) en faveur de
FU + Oxaliplatine / FU : un gain de # 3,5%
Δ 3y DFS Δ 5y DFS Δ 5-6y 0S
Mosaic + 5.3% + 5.9% + 2.5%
HR 0.84
(median FU:82 mths)
C-07 + 4.3% + 5.2% + 4.2%
HR 0.85
(median FU: 67 mths)
Xelox + 4.5%
+ 6.3%
+ 3.4%
HR 0.85
(median FU ?)
Years
No benefit of
chemotherapy
Cured by
chemotherapy
Cured by surgery
already
TT Adjuvant des Cancers du Colon Stade III
Quel bénéfice ??
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
exp
osed
to to
xic
ity
Surgery
alone
Surgery plus
Chemotherapy
15%
%
Dis
ease F
ree
Su
rviv
al
60%
20%
20%
15%
Years
No benefit of
chemotherapy
Cured by
chemotherapy
Cured by surgery
already
TT Adjuvant des Cancers du Colon Stade III
Quel bénéfice ??
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
exp
osed
to to
xic
ity
Surgery
alone
Surgery plus
Chemotherapy
15%
%
Su
rvie
60%
20%
20%
15%
Pour un coût sensiblement différent:
564 € => 1032 €
Et un cout pour 1% de « guérison »:
5640 € vs 20 640 €
10% par le 5 FU seul
5% par l’oxaliplatine
Years
Chemotherapy
without benefit
Cured by
chemotherapy
allready
cured by
surgery
TT Adjuvant des Cancers du Colon Stade II
Quel bénéfice ??
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
T O
X I C
I T Y
Surgery
alone
Surgery plus
chemotherapy
3-5 %
80%
5%
15%
Su
rvie
%
Years
Chemotherapy
without benefit
Cured by
chemotherapy
allready
cured by
surgery
TT Adjuvant des Cancers du Colon Stade II
Quel bénéfice ??
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
T O
X I C
I T Y
Surgery
alone
Surgery plus
chemotherapy
3-5 %
80%
5%
15%
Su
rvie
%
Dont + 4% par le 5 FU seul
Et ajout de + 1-2% pour Oxaliplatine
Pour un coût passant de 564 € => à 1032 €
Cout pour 1% de « guérison »:
14 000 € vs 51 600 €
Conclusion : tt adjuvant des CCR stade III une
augmentation significative des taux de guérison
• Le 5FU (LV5FU2 ou Capécitabine) seul donne
les 2 / 3 du bénéfice en survie (+ 10%) =>
incontournable pour un coût de produits: #
600 € pour 6 mois
• L’oxaliplatine ajoute « un peu » au prix d’une
neurotoxicité (10%) et pour un surcout
notable et un bénéfice moindre > 70 ans
Conclusion : tt adjuvant des CCR stade III une
augmentation significative des taux de guérison
• Le 5FU (LV5FU2 ou Capécitabine) seul donne
les 2 / 3 du bénéfice en survie (+ 10%) =>
incontournable pour un coût de produits: #
600 € pour 6 mois
• L’oxaliplatine ajoute « un peu » au prix d’une
neurotoxicité (10%) et pour un surcout
notable et un bénéfice moindre > 70 ans
Album photo
par Philippe
Quid pour les cancers colorectaux
(CCR) métastatiques ?
Progrès dans le traitement des CCRM
0
5
10
15
20
25
Scheithauer 1993
de Gramont 1997
de Gramont 2000
Douillard 2000
Tournigand 2004
Hurwitz 2004
Van Cutsem 2010
Survie en mois
LV
5F
U2
FO
LF
IRI
IFL
IF
L +
Ava
sti
n
FO
LF
IRI/F
OL
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X
FO
LF
OX
/FO
LF
IRI
FO
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FO
LF
IRI
cetu
xim
ab
Progrès… en « décélération » ?
0
5
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Scheithauer 1993
de Gramont 1997
de Gramont 2000
Douillard 2000
Tournigand 2004
Hurwitz 2004
Van Cutsem 2010
Survie en mois
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LF
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cetu
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ab
Les 3 périodes => des gains en survie différents
1 – le 5FU
2 – les polychimiothérapies
3 – les térapies ciblées
1
2
3
Surface corporelle de 1,7 m2, 3 mois de traitement
Coût médicaments uniquement
Et des coûts de plus en plus élevés
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX4 FOLFIRI-
avastin
FOLFIRI-
erbitux
€
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Scheithauer 1993
de Gramont 1997
de Gramont 2000
Douillard 2000
Tournigand 2004
Hurwitz 2004
Van Cutsem 2010
Survie en mois
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LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX4 FOLFIRI-
avastin
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Scheithauer 1993
de Gramont 1997
de Gramont 2000
Douillard 2000
Tournigand 2004
Hurwitz 2004
Van Cutsem 2010
Survie en mois
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LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX4 FOLFIRI-
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FOLFIRI-
erbitux
€
+ 6 mois par le 5 FU/Fol seul
+ 3 mois avec ajout de l’oxaliplatine
Pour un coût de 564 € => 1032 €
Cout produit / 1 mois de «contrôle
tumoral »: 100 € vs 180 €
« plus » ne veut pas dire « mieux »
=> on peut diminuer les durées/agressivités des tts
• Monothérapie / 5FU en 1ère ligne: 3 études => diminue
taux de réponse et SSP mais pas la survie globale (FFCD
2000-05, FOCUS, CAIRO 1)
• Allèger les chimio => FOLFOX => LV5FU2 (OPTIMOX1,