Page 1
แนวปฏบตบรการดแลรกษา โรคขอเขาเสอม พ.ศ. 2553
á¹Ç»¯ÔºÑμÔºÃÔ¡ÒÃÊÒ¸ÒóÊØ¢©ºÑº¹Õé ໚¹à¤Ã×èͧÁ×ÍÊ‹§àÊÃÔÁ¤Ø³ÀÒ¾¢Í§¡ÒúÃÔ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâ䢌Íá¹Ç»¯ÔºÑμÔºÃÔ¡ÒÃÊÒ¸ÒóÊØ¢©ºÑº¹Õé ໚¹à¤Ã×èͧÁ×ÍÊ‹§àÊÃÔÁ¤Ø³ÀÒ¾¢Í§¡ÒúÃÔ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâ䢌ÍࢋÒàÊ×èÍÁ ÁÕÇÑμ¶Ø»ÃÐʧ¤�·Õè¨Ð¤Çº¤ØÁÍÒ¡ÒâͧâäáÅзÓãËŒ¼ÙŒ»†ÇÂÁդسÀÒ¾ªÕÇÔμ·Õè´Õ¢Öé¹ â´Â¡ÒÃãËŒ¡ÒÃࢋÒàÊ×èÍÁ ÁÕÇÑμ¶Ø»ÃÐʧ¤�·Õè¨Ð¤Çº¤ØÁÍÒ¡ÒâͧâäáÅзÓãËŒ¼ÙŒ»†ÇÂÁդسÀÒ¾ªÕÇÔμ·Õè´Õ¢Öé¹ â´Â¡ÒÃãËŒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·ÕèÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅФ،Á¤‹Ò ¢ŒÍá¹Ð¹Óμ‹Ò§æ ã¹á¹Ç·Ò§©ºÑº¹ÕéäÁ‹ãª‹¢ŒÍºÑ§¤Ñº¢Í§¡Òû¯ÔºÑμÔ ¼ÙŒãªŒÃÑ¡ÉÒ·ÕèÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅФ،Á¤‹Ò ¢ŒÍá¹Ð¹Óμ‹Ò§æ ã¹á¹Ç·Ò§©ºÑº¹ÕéäÁ‹ãª‹¢ŒÍºÑ§¤Ñº¢Í§¡Òû¯ÔºÑμÔ ¼ÙŒãªŒÊÒÁÒö»¯ÔºÑμÔáμ¡μ‹Ò§ä»¨Ò¡¢ŒÍá¹Ð¹Ó¹Õéä´Œ 㹡óշÕèʶҹ¡Òó �áμ¡μ‹Ò§ÍÍ¡ä» ËÃ×ÍÁÕ¢ŒÍ¨Ó¡Ñ´¢Í§ÊÒÁÒö»¯ÔºÑμÔáμ¡μ‹Ò§ä»¨Ò¡¢ŒÍá¹Ð¹Ó¹Õéä´Œ 㹡óշÕèʶҹ¡Òó�áμ¡μ‹Ò§ÍÍ¡ä» ËÃ×ÍÁÕ¢ŒÍ¨Ó¡Ñ´¢Í§
ʶҹºÃÔ¡ÒÃáÅзÃѾÂÒ¡ÃËÃ×ÍÁÕàËμؼŷÕèÊÁ¤ÇÃÍ×è¹æ â´Â㪌ÇÔ¨ÒóÞÒ³«Öè§à»š¹·ÕèÂÍÁÃѺʶҹºÃÔ¡ÒÃáÅзÃѾÂÒ¡ÃËÃ×ÍÁÕàËμؼŷÕèÊÁ¤ÇÃÍ×è¹æ â´Â㪌ÇÔ¨ÒóÞÒ³«Öè§à»š¹·ÕèÂÍÁÃѺáÅÐÍÂÙ‹º¹¾×é¹°Ò¹ËÅÑ¡ÇÔªÒ¡ÒÃáÅШÃÃÂÒºÃó áÅÐÍÂÙ‹º¹¾×é¹°Ò¹ËÅÑ¡ÇÔªÒ¡ÒÃáÅШÃÃÂÒºÃó
Page 2
คานา
การดแลรกษาผ ปวยขอเสอม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซงเปนโรคทพบ
บอยในเวชปฏบตทางออรโธปดกสนน มพฒนาการขนมากในระยะทผานมา การรกษา
ผ ปวยอยางองครวม ซงไดแกการใหความรแกประชาชนและผ ปวย การแนะนาการปองกน
โรคและพยาธสภาพ การรกษาทางยา การรกษาโดยการผาตดและการฟนฟสมรรถภาพม
ความสาคญและจาเปนในทางคลนก การรกษาทางยานนเปนวธการหนงทสาคญ ปจจบน
มยาหลายขนานทมประสทธภาพสง สามารถชวยใหผ ปวยบรรเทาอาการปวดและอาการ
อกเสบ รวมทงผ ปวยสามารถใชขอทมพยาธสภาพไดดขนกวาแตกอนมาก ยาบางชนด
สามารถชะลอความเสอมสภาพได อยางไรกตามคาใชจายในการรกษาทางยากมแนวโนม
สงขนมากดวย
เมอพจารณาจากฐานะทางเศรษฐกจของประเทศ และแนวทางการรกษาภายใต
นโยบายเศรษฐกจพอเพยง การใชยาควรมการพจารณาทรอบคอบ มการใชยาตามขอบงช
ทไดรบการจดทะเบยนกบทางองคการอาหารและยา รวมทงมการใชยาอยางสมเหตผลทง
ชนดและจานวนของยา โดยไมเกดผลเสยตอระบบการใหการรกษาพยาบาลของประเทศ
อยางไรกตาม ในการปฏบตงานทางคลนก กควรมยาทหลากหลายเพยงพอใหแพทยทวไป
และแพทยออรโธปดกสสามารถเลอกใหแกผ ปวยไดอยางเหมาะสม เพอประโยชนในการ
รกษาผ ปวยแตละรายทมอาการและพยาธสภาพไมเหมอนกน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดเลงเหนถงความสาคญของ
การรกษาทางยาในผ ปวยขอเสอม และคานงถงผลกระทบตอระบบสาธารณสขโดยรวม
และในดานคาใชจายมาโดยตลอด จงไดดาเนนการจดตงกลมแพทยออรโธปดกส
ผทรงคณวฒจากสถาบนตางๆและแพทยผทรงคณวฒในสาขาทเกยวของมารวมประสาน
ความร ประสานประสบการณและรวมกนศกษาอยางลกซง เพอสรางแนวปฏบตทาง
คลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทย
ออรโธปดกสแหงประเทศไทยขน
ในการดาเนนการนราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดรบความ
อนเคราะหเปนอยางยงจากศาสตราจารย นายแพทย วระชย โควสวรรณ ภาควชาออรโธป
ดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน มาเปนประธานอนกรรมการรางแนว
ปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอมของราช
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 1
Page 3
วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย และม ผชวยศาสตราจารยแพทยหญง ภทร
วณย วรธนารตน จากภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด
มหาวทยาลยมหดล มาเปนเลขานการ โดยมอนกรรมการทงสน 15 ทาน ซงทกทานได
ทางานอยางหนกภายใตขอจากดของเวลาและงบประมาณของราชวทยาลยฯ เพอให
ไดมาซงแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอม
ของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยน และทานกสามารถดาเนนการได
ครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทกประการ กระผมในฐานะประธานราช
วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคณทกทานทไดสละเวลาอนมคา
ยงของทานทงหลาย ตลอดจนกาลงปญญาและกาลงกายททกทานไดทมเทใหกบแนว
ปฏบตทางคลนกน ผมมนใจเปนอยางยงวาแนวปฏบตทางคลนกการดแลรกษาผ ปวยขอ
เสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยนเปนประโยชนแกประเทศชาต
ผ ปวยและวงการแพทยออรโธปดกสสบไป
(ศาสตราจารย นายแพทย สารเนตร ไวคกล)
ประธานราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย
วนท ๑๐ เดอนตลาคม พทธศกราช ๒๕๕๓
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 2
Page 4
คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบต โรคขอเขาเสอม ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย
1. ศ.นพ.วระชย โควสวรรณ ประธานคณะกรรมการฯ
- เคยเปนวทยากรใหกบบรษท Rotta
Pharm, TRB, Bangkok Drugs, MSD,
Zimmer, Smith & Nephew
- เคยไดรบการสนบสนน การทาวจยท เขยน
proposal และวเคราะหขอมลเองจาก
บรษท Bangkok drugs, Rotta Pharm
2. พ.อ.นพ.ธไนนธย โชตนภต กรรมการ
3. พ.ต.อ.นพ.สรพล เกษประยร กรรมการ
4. พ.อ.นพ.กฤษณ กาญจนฤกษ กรรมการ
5. พ.ต.อ.นพ.ธนา ธระเจน กรรมการ
- เคยเปนวทยากรใหบรษท Pfizer, TRB
6. นพ.เกยรต วฑรชาต กรรมการ
7. รศ.นพ.พงศศกด ยกตะนนทน กรรมการ
- เคยเปนวทยากรใหกบบรษทอไลลลล,
Moderator ใหกบ Rotta Pharm.
8. พญ.กนยกา ชานประศาสน กรรมการ
9. นพ.สรพจน เมฆนาวน กรรมการ
10. นพ.พฤกษ ไชยกจ กรรมการ
11. นพ.พลวรรธน วทรกลชต กรรมการ
12. นพ.ธนพจน จนทรนม กรรมการ
13. นพ.ศวดล วงศศกด กรรมการ
14. นพ.สหธช งามอโฆษ กรรมการ
15. นพ.อาทตย เหลาเรองธนา กรรมการ
16. ผศ.พญ.ภทรวณย วรธนารตน กรรมการและเลขานการ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 3
Page 5
แนวทางการกาหนดนาหนกคาแนะนาในแนวทางเวชปฏบต
นาหนกคาแนะนา (Strength of Recommendation)
นาหนก ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว
มประโยชนอยางยงตอผ ปวยและคมคา (cost effective) “ควรทา” (strongly
recommend)
นาหนก + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ
ดงกลาวอาจมประโยชนตอผ ปวยและอาจคมคาในภาวะจาเพาะ “นาทา”
(recommend)
นาหนก +/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคาแนะนา เนองจากมาตรการดงกลาว
ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไม
มประโยชนตอผ ปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย
เพมขน ดงนนการตดสนใจกระทาขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทาหรอไมทา” (neither recommend nor against)
นาหนก - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบปานกลาง เนองจาก
มาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผ ปวยและไมคมคา หากไมจาเปน “ไมนาทา” (against)
นาหนก - - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว
อาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย “ไมควรทา” (strongly against)
คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)
ประเภท 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก
1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม
(randomize-controlled clinical trials) หรอ
1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-
designed, randomize-controlled, clinical trial)
ประเภท 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก
2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized,
controlled, clinical trials) หรอ
2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized,
controlled clinical trial) หรอ
2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษา
วเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปน
อยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 4
Page 6
2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอ
หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผล
ประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการนายา
เพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน
ประเภท 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก
3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ
3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)
ประเภท 4 หมายถง หลกฐานทไดจาก
4.1 รายงานของคณะกรรมการผ เชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต
(consensus) ของคณะผ เชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ
4.2 รายงานอนกรมผ ปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ
อยางนอย 2 ฉบบ
รายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผ ปวยเฉพาะ
ราย (anecdotal report) ความเหนของผ เชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลกฐานท
มคณภาพในการจดทาแนวทางเวชปฏบตน
หลกการกาหนดนาหนกคาแนะนา “นาหนกคาแนะนา (strength of recommendation)” กาหนดขนโดยคานงถงประสทธผลทเปน
เปาหมายสดทายของเวชบรการทเปนอรรถประโยชนของผ ปวยเปนหลกไดแก การมชวตทยนยาว
(prolonged life) การลดการเจบปวย (decreased morbidity) และการสรางเสรมคณภาพชวต (improved
quality of life) รวมทงคณภาพชวตโดยรวมของผดแลผ ปวยดวย
ดงนนมาตรการใดทมประสทธผลเพยงทาใหสามารถใหการวนจฉยไดโดยไมมผลตอการ
ตดสนใจเปลยนแปลงการดาเนนมาตรการ หรอเพยงทาใหคาทตรวจวดบางอยางเขาสคาปกตโดยไม
บรรลถงประสทธผลเปาหมายสดทายดงกลาว (เชน การใชยาบางขนานทมหลกฐานเพยงทาใหระดบ
ความดนเลอดลดลงหรอระดบไขมนในเลอดลดลง โดยปราศจากหลกฐานวาสามารถทาใหผ ปวยมชวต
ยนยาวขน ลดการเจบปวยแทรกซอน และ/หรอทาใหคณภาพชวตของผ ปวยดขน) มาตรการดงกลาวนน
กจะไดรบการจดวา “ดอยประสทธผล”
นาหนกคาแนะนาและประเภทคณภาพหลกฐานไมไดมความสมพนธกนอยางชดเจนนก เชน
คณภาพหลกฐานประเภท 1 ไมจาเปนตองไดรบนาหนกคาแนะนา “++” หรอนาหนกคาแนะนา “++”
ไมจาเปนตองมคณภาพหลกฐานประเภท 1 สนบสนนเสมอไป ตวอยางเชน อาจมหลกฐานทมคณภาพ
ด แตหลกฐานดงกลาวยงไมสามารถพสจนไดวา มาตรการดงกลาวนนมประสทธผล (เชน การตรวจ
ภาพถายรงสเตานม โดยเฉพาะในผหญงทวไปทอายตากวา 50 ป ไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “+/-”)
ในทางตรงกนขาม การตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลกดวยการตรวจ Papanicolaou ไดรบการจด
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 5
Page 7
นาหนกคาแนะนา “++” บนพนฐานของสภาพปญหาในประเทศไทยและคณภาพหลกฐานประเภท 2
ซงสนบสนนประสทธผลของมาตรการ
ทงนการพจารณาใหนาหนกคาแนะนา ดงกลาวนดาเนนการโดยอาศยขอมลหลกฐานทงทาง
เวชวทยาการ เศรษฐศาสตร สงคมวทยา และวทยาการจดการ โดยพยายามหลกเลยงการใชเพยง
ความรสกหรอประสบการณทางคลนกเปนเครองมอในการตดสน โดยปราศจากขอมลหลกฐาน
สนบสนน
อยางไรกตาม การคานงถงคาใชจายในการดาเนนการควรเปนเพยงเปนสวนประกอบและ
นามาประกอบการพจารณากาหนดนาหนกคาแนะนา เปนลาดบสดทายเทานน เนองจากตระหนกวา
ชวตและสขภาพของประชาชนเปนสงทประมาณคาเปนเงนไมได หากมาตรการใดทมหลกฐานแนชด
ถงประสทธผลเปาหมายสดทายแลว แมการดาเนนมาตรการดงกลาวตองใชคาใชจายสง กจะยงไดรบ
การจดวามประสทธผล เชน การทา CT / MRI brain ในการวนจฉยผ ปวยโรคสมองเสอม ไดรบการจด
นาหนกคาแนะนา “++”
ในมาตรการบรการสขภาพหลายอยางทกระทากนอยในปจจบน อาจยงมหลกฐานไมเพยงพอ
ในการพสจนวาการดาเนนมาตรการดงกลาวนนเปนประจา จะสงผลใหมผลลพธทางเวชกรรมดขน
(นาหนกคาแนะนา “+/-”) สภาพการณหลายประการดงตอไปนจงเปนผลใหไดรบการจดนาหนก
คาแนะนา “+/-” ไดแก
(1) รายงานการศกษาทมอยในปจจบนหรอทคนความาไดนนไมเพยงพอในการพสจนทราบถง
ประสทธผล เชน มกาลงของสถตไมเพยงพอ ไมสามารถเปนตวแทนซงแสดงถงสภาพของ
ประชากร ขาดจดสนสดทสาคญทางเวชกรรม หรอมการออกแบบการวจยทไมเหมาะสมอนๆ
(2) การศกษาทมคณภาพดหลายฉบบมผลทขดแยงกน
(3) หลกฐานของผลประโยชนทสาคญไดรบการหกลางจากภยนตรายสาคญทอาจไดรบจากการ
ดาเนนมาตรการ
(4) ไมมรายงานการศกษาถงประสทธผลอยางชดเจน
(5) การศกษาทมคณภาพดในตางประเทศบางเรองทไมสามารถนามาประยกตใชในบรบทของ
ประเทศไทยปจจบนได เนองจากสภาพปญหาและสถานการณทแตกตางกน เชน การตรวจทาง
พนธกรรม การตรวจระดบวตามนบ 12 ในผ ปวยสมองเสอมทกราย
อยางไรกตาม มาตรการทมการใชแตดงเดมมาเปนระยะเวลานานและประจกษชดวาม
ประโยชนตอผ ปวยแตขาดหลกฐานทมคณภาพทางการวจยประเภท 1 หรอ 2 ทสนบสนน
ประสทธผล กไมไดหมายความวามาตรการนน ไรประสทธผล (เชน การซกประวต การตรวจ
รางกาย) กไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “++” ได
การกาหนดนาหนกคาแนะนา ในการจดทาแนวทางเวชปฏบตน ตงอยบนพนฐานของการ
ทบทวนหลกฐานเทาทคนความาไดในปจจบนประกอบกบความเหนพองกนแบบมระบบ (systematic
review and consensus of peer reviewers) ดงนนจงอาจเหนไดวา นาหนกคาแนะนา ของสถาบนตางๆ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 6
Page 8
รวมทงของผทบทวนอาจไมตรงกนเสมอไป แตกมกมแนวโนมไปในทานองเดยวกน ทงนผ นาคาแนะนา
ดงกลาวไปใชจะตองใชวจารณญาณประกอบการดาเนนการดวยเสมอ นอกจากนหากมหลกฐาน
เพมเตมจากทศกษาคนความาไดในปจจบน หรอสภาพปญหาและ/หรอสภาพการณของประชากร
เฉพาะกลมแตกตางจากของประชาชนไทยทวไป นาหนกคาแนะนา กสามารถเปลยนแปลงไปไดตาม
บรบทและสภาพการณดงกลาวนน
เกณฑกาหนดนาหนกคาแนะนา ดวยหลกการ “5 ป” เพอใหบรรลวตถประสงคของการมแนวทางเวชปฏบต คอ
(1) เพอปกปองประชาชน โดยเฉพาะผ ดอยโอกาสในสงคม จากการไดรบบรบาลสขภาพท
ตากวามาตรฐาน
(2) เพอปกปองผใหการบรบาล โดยเฉพาะผ ทปฏบตการโดยสจรต จากการถกกลาวหาวา
กระทาทรเวชปฏบตอยางไมเหมาะสม
(3) เพอปกปองสงคม/ประเทศชาต จากการใชทรพยากรสขภาพ (เชน บคลากรเทคโนโลย
เงน) เกนความจาเปน
การใหนาหนกคาแนะนาอาศยหลกการ “5 ป” ไดแก
(1) ปลอดภย (safety)
(2) ประสทธศกย (efficacy)
(3) ประสทธผล (effectiveness)
(4) ประโยชนตอประชากรและสงคมโดยรวม (benefit of population and entire society)
(5) ประสทธภาพ (efficiency)
อนมสาระสงเขปดงตอไปน
1. ปลอดภย (safety) มาตรการบรบาลสขภาพ อนไดแก การปองกนการเจบปวย การสราง
เสรมสขภาพ การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ ทนามาใชเพอการจดการ
ปญหาสขภาพตองมขอมลความปลอดภยทมนยสาคญอยางเพยงพอ ผานระยะการตรวจตดตาม
ความปลอดภย (safety monitoring program: SMP) และผานการวเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณ
(เชน NNH: number needed to harm) เพอประกอบการตดสนใจแลว ตลอดจนตองมการพฒนาเครองมอ
เพอสงเสรมความปลอดภยในการบรบาลสขภาพดงกลาว
2. ประสทธศกย ( efficacy) ประสทธศกยเปนผลทไดจากการศกษาวจยในสถานการณอดม
คต ซงตองมการคดเลอกและควบคมกลมประชากรทนาเขามาศกษา ตลอดจนตดตามผลของ
มาตรการบรบาลสขภาพทนามาศกษานนอยางใกลชด ดงนนมาตรการบรบาลสขภาพทจะนามาใชใน
การจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคจงตองมหลกฐานพสจนใหเหนอยางประจกษ และผานการ
วเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณ (เชน NNT: number needed to treat) เพอประกอบการตดสนใจแลว
วามประสทธศกยเพยงพอ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 7
Page 9
3. ประสทธผล (effectiveness) มาตรการบรบาลสขภาพหลายอยางแมไดรบการพสจนแลว
วามประสทธศกยเพยงพอ แตเมอนามาใชในสภาพการปฏบตจรงซงแตกตางจากสภาวะทกาหนดใน
การศกษาวจย เชน ใชในกลมอาย/เชอชาตทแตกตาง ใชในผ ทมโรค/มการใชมาตรการอนรวมดวย ไม
สามารถตดตามผลไดอยางใกลชด อาจใหผลทแตกตางจากในสภาพทดาเนนการศกษาวจย ดงนน
มาตรการบรบาลสขภาพทจะนามาใชในการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคจงควรมหลกฐานและผาน
การวเคราะหเพอประกอบการตดสนใจวามประสทธผลเพยงพอ ไดแก
3.1 ผลการใชปฏบตจรงในประเทศไทย เปนอยางไร
3.2 มาตรการดงกลาวสามารถลดภาวะแทรกซอนจากการเจบปวยและการเสยชวต
ในสถานการณทไมใชการศกษาวจยไดจรงหรอไม
3.3 ระดบความรวมมอในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดเพยงใด
3.4 ผลอนไมพงประสงคในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดหรอไม
4. ประโยชนตอประชากรและสงคมโดยรวม (benefit of population and entire society) เมอไดมาตรการบรบาลสขภาพทพสจนแลววามประสทธผล ประเดนทควรนามาพจารณาเปน
ลาดบตอไปคอประโยชนตอสงคมโดยรวม หรอจานวน/กลมประชากรทจะไดรบประโยชนจากมาตรการ
ดงกลาวนน โดยคานงถงอรรถประโยชน (utility) รวมทงปจจยทางสงคมศาสตรและการบรหารจดการ
ซงพจารณาจากทางเลอกการใชทรพยากรและการสญเสยอรรถประโยชน รวมทงการเสยโอกาสของ
สงคมและเศรษฐศาสตร กลาวคอเมอมการจดสรรทรพยากรเพอดาเนนมาตรการบางอยางแกประชากร
กลมหนง อาจสงผลกระทบใหประชากรอกกลมหนงเสยโอกาสในการไดรบมาตรการอกอยางหนงทจา
เปนได ตวอยางเชนเมอจดสรรทรพยากรซงตองใชจานวนมากใหแกการบรบาลโรคเรอรงทรกษาไมหาย
อาจสงผลใหทรพยากรซงตองใชสาหรบการบรบาลภาวะเฉยบพลนทตองไดรบรกษาจงจะหายไดมไม
เพยงพอและสงผลใหอตราตายในผ ปวยกลมเฉยบพลนดงกลาวเพมขนได
5. ประสทธภาพ (efficiency) เมอไดมาตรการทผานขอพจารณาทง 4 ดงกลาวแลว ประเดน
ทควรคานงถงในลาดบถดไป ไดแก การดาเนนงานใหประชากรเปาหมายไดรบมาตรการดงกลาวอยาง
มประสทธภาพ อนหมายถงการใชทรพยากรในการดาเนนการใหบรรลสขภาวะเปาหมายอยางพอเพยง
ดวยการใชทรพยากรนอยทสด ไมวาจะเปนระยะเวลา บคลากร เงน รวมทงสงตางๆ ทตองใชในการ
ดาเนนการนนๆ ใหเปนผลสาเรจและถกตอง
ทงนการใหคะแนนตามหลกการ 5 ป ดงกลาว แตละขอเปน (- - , -, +, + และ ++) โดยอาศย
นาหนกสมพทธ (relative weight) ซงเปรยบเทยบมาตรการในกลมเดยวกนหรอกลมทมความเกยวของกน
ซงมกใชประเภทหลกฐานมาประกอบการกาหนดนาหนกคาแนะนาดวย
แนวทางการใชประเภทหลกฐานประกอบการกาหนดนาหนกคาแนะนา
นอกจากน การกาหนดนาหนกคาแนะนาควรอาศยประเภทหลกฐานมาประกอบดวย
ดงตอไปน:-
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 8
Page 10
1 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “++” (คะแนน 5 ป รวม +7 ถง +10), และนาหนก
คาแนะนา “--”(คะแนน 5 ป รวม -7 ถง -10) ไดแก มาตรการทมความเหมาะสม/ไมเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย และผานการวเคราะหแลวพบวา มความคมคา/ไมคมคาเปนอยางยงในบรบทของสงคมไทย (หรอ
บรบทของผ ปวยหรอสงคมนนๆ) ควรประกอบกบการมหลกฐานสนบสนนขอใดขอหนงหรอทง 2 ขอ ดงตอไปน:-
2.1 หลกฐานประเภท 1 : การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled,
clinical trial) ทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ หรอ
2.2 หลกฐานประเภท 2 : การศกษาควบคมแตไมสมกลมตวอยาง (non-randomized, controlled,
clinical trial) ทมคณภาพดเยยมจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตาง
คณะ อยางนอย ๒ ฉบบ ไดแก
2.2.1 การศกษาตดตามเหตสผล (cohort)
2.2.2 การศกษาควบคมกรณ (case-control)
2.2.3 การศกษาพหกาลานกรม (multiple-time series) เชน การใช adrenaline ในการก ชพ
วคซนปองกนโรคไขทรพษ
อยางไรกตาม มาตรการทมการใชแตดงเดมมาเปนระยะเวลานานและประจกษชดวาม
ประโยชนตอผ ปวยแตขาดหลกฐานทมคณภาพทางการวจยประเภท 1 หรอ 2 ทสนบสนน
ประสทธผลดงกลาว กไมไดหมายความวามาตรการนน ไรประสทธผล (เชน การซกประวต
การตรวจรางกาย) กไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “++” ได (หากไดคะแนน 5 ป รวม +9 ถง
+10) หรอไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “--” กได (หากไดคะแนน 5 ป รวม -9 ถง -10)
2 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “+” (คะแนน 5 ป รวม +3 ถง +6), และนาหนก
คาแนะนา “-”(คะแนน 5 ป รวม -3 ถง -6) ไดแก มาตรการทมความเหมาะสม/ไมเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย แตยงไมไดผานการวเคราะหวา มความคมคา/ไมคมคาในบรบทของสงคมไทย (หรอบรบทของ
ผ ปวยหรอสงคมนนๆ) เพยงใด แตจากการประชมคณะผ เกยวของแลวเหนพองตองกน (มฉนทา
มต) วา นาจะมความคมคา/ไมคมคา และ/หรอหลกฐานทสนบสนนไมเขาเกณฑตามขอ 1
ไดแก:-
2.1 หลกฐานตามขอ 1 (ประเภท 1 อยางนอย 1 ฉบบ, หรอประเภท 2 อยางนอย 2 ฉบบ) แต
คณภาพหลกฐานดงกลาวยงไมดเพยงพอ
2.2 มหลกฐานสนบสนนเพยงประเภท 3 และ/หรอ 4
3 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “+/-”(คะแนน 5 ป รวม -2 ถง +2) ไดแก มาตรการทไมแนใจวา มความเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย และไมแนใจมความคมคาในบรบทของสงคมไทย
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 9
Page 11
(วเคราะหแลวไมแสดงถงความคมคาหรอยงไมผานการวเคราะห) รวมทงหลกฐานทสนบสนนม
ลกษณะดงตอไปน:-
3.1 รายงานการศกษาทมอยในปจจบน (หรอทคนความาได) นน ไมเพยงพอในการสนบสนนถง
อรรถประโยชนหรอประสทธผล เชน
3.1.1 มกาลงของสถตไมเพยงพอ
3.1.2 ไมสามารถเปนตวแทนซงแสดงถงสภาพของประชากรในประเทศไทย
3.1.3 มเพยงจดหมายซงแสดงถงประสทธศกยระยะสน (surrogated end-point)
3.1.4 ยงอยในระหวางการตดตามความปลอดภย (safety monitoring program : SMP)
3.1.5 มการออกแบบการวจยทไมเหมาะสม.
3.2 การศกษาทมคณภาพด (หลกฐานประเภท 1 และ/หรอ 2) มผลทขดแยงกน
3.3 หลกฐานของประสทธผล ไดรบการหกลางจากอนตรายทสาคญ ซงอาจเกดขนจากการ
ปฏบตในขนตอนนน.
3.4 ไมมรายงานการศกษาถงอรรถประโยชนหรอประสทธผลทแสดงถงจดหมายทสด (ultimate
end points) ทางการแพทย
3.5 การศกษาทมคณภาพดจากตางประเทศบางเรอง ไมสามารถนามาประยกตใชไดในบรบทของประเทศไทย เนองจากสภาพปญหาและสถานการณ เชน ความชก ลกษณะการ
ดาเนนโรค ทแตกตางกน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 10
Page 12
สารบญ
คานา………………………………………………………………………….. 1
แนวทางการกาหนดนาหนกคาแนะนาในแนวทางเวชปฏบต............……….. 4
แผนภมการวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม……………………………….. 13
สรปคาแนะนาการดแลผ ปวยโรคขอเขาเสอม ………………………………. 14
วตถประสงค ………………………………………………………………… 24
พยาธสภาพ………………………………………………………………….. 25
เกณฑในการวนจฉยโรคขอเขาเสอม ……………………………………….. 26
อาการ ………………………………………………………………………. 26
การตรวจรางกาย …………………………………………………………… 27
การซกประวต ………………………………………………………………. 28
การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส …………………………………………. 28
การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ …………………………………………. 29
การประเมนความรนแรงของโรค …………………………………………… 29
เปาหมายการรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………………………… 30
การบาบดโรคขอเขาเสอม
การบาบดโดยไมใชยา …………………………………………….. 30
การบาบดดวยยา ………………………………………………….. 34
การบาบดโดยการผาตด ………………………………………….. 42
ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยม ……………………………………. 48
การเตรยมผ ปวยกอนผาตด ..................................................................... 49
การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล ……………………………….. 49
บรรณานกรม ………………………………………………………………… 51
รายชอคณะทางานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม ….. 70
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 11
Page 13
ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเขาเสอม …. 72
ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา ……………………………………………… 74
ภาคผนวก 3 การฟนฟผ ปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม………………….. 78
ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล ………………………………………….. 82
สารบญแผนภม แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………… 13
สารบญตาราง ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรค
(Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……...... 29
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 12
Page 14
แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม
Heamatologic Serologic, synovial fluid study Bacteriologic studies Radiologic/imaging studies Arthroscopic examination and biopsy Treatment follow investigation findings
No response
No response within 3 months
OA grade 2-3 or grade 4 (if surgery contraindicated)
OA grade 4 (deformity and/or instability)
Effusion; Intra-articular steroid injection SYSADOA
No risk GI risk Renal risk CVS risk
Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs
Opioid + NSAIDs Opioid NSAIDs
+ PPI NSAIDs
X-ray
Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist
No improvement
Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee
Non-pharmacological treatment (education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture)
+ Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin
Mechanical symptom/lock, loose body
OA grade 2-3
Continue SYSADOA for 6 months
response
Arthroscopic surgery
Medial or lateral joint line tenderness Meniscus tear
High demand Medial compartment OA
Lower demand Medial compartment OA
Tricompartmental osteorthritis
Knee arthroscopy Meniscus debridement
High tibial osteotomy
Unicompartmental arthroplasty
Total knee arthroplasty
Re-evaluate
Not consider for surgery
Consider surgery Discontinue SYSADOA
COX-2 inhibitor
Re-evaluation and investigations
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 13
Page 15
สรปคาแ
นะน
าการดแลผ
ปวยโรคขอ
เขาเสอ
ม
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหผป
วยขอ
เขาเสอ
มทกร
ายไดรบ
ขอมลถ
งวตถ
ประสง
คในกา
รรกษ
า คว
ามสา
คญใน
การเปลย
นลก
ษณะค
วาม
เปนอย
การออ
กกาล
งกาย
การทาก
จกรรม
การลด
นาห
นก แล
ะวธก
ารอน
ๆ เพอล
ดแรงกร
ะทาท
ขอ รวม
ทงก
ระตน
สรางเสรม
ใหผป
วยโรคข
อเขา
เสอม
ไดรบ
การอ
ปนเทศเพอเรย
นรก
ารจด
การต
นเองแ
ละปรบ
เปลย
นวถ
ชวตใ
หเหมาะสม
การประเมนค
า ปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
+/
- ++
++
+8
++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.2
1.2
1.2
เลขท
เอกสารอางอง
7-9
10-1
1 12
ไม
อาจแ
นะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า -) ให
มกา
รตดต
ามผล
การรกษ
าทางโทรศ
พทอย
างสม
าเสม
อ (re
gula
r tel
epho
ne c
onta
ct)
การประเมนค
า ปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
-
--
--
-1
- ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
10-1
5 10
-15
แน
ะนาอ
ยางยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหผป
วยทมดช
นมวล
กายม
ากกว
า 23
กก.
/ตร.ม
. ลดน
าหนกล
งใหอย
ในระดบ
ใกลเคย
งมาต
รฐาน
หรอ
อยางนอย
รอยล
ะ 5 ขอ
งนาห
นกต
วขณะท
มอา
การป
วดขอ
และ
คงรก
ษาน
าหนกในระดบ
ทตา
ไว โดย
มแผ
นงานปรบ
เปลย
นโภชน
าการแล
ะการออ
กกาล
งกาย
ท
เหมาะสม
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ยประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
++
++
++
+1
0 ++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
4-5,
16-
18
4-5,
16-
184-
5
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 14
Page 16
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหผป
วยโรคข
อเขา
เสอม
ในชอ
งดาน
เดยว
(ดาน
ในหรอ
ดานนอก
) ซงม
เขาไมมนคง
ทงขาโกง
(var
us) ห
รอขา
ฉง
(val
gus)
ทยงไม
ถงระดบ
รนแร
ง สว
มสน
บเขาท
มแก
นเหลก
ดานขา
ง หรอ
ใชอป
กรณพยงเขา
(kne
e br
ace
/ sup
port)
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
+
+ +
+7
++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
19-2
0 19
-20
19
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหผป
วยโรคข
อเขา
เสอม
ไดรบ
การส
รางเสร
มให
บรห
ารกล
ามเนออ
ยางส
มาเสม
อเพอเสร
มสร
างคว
ามแข
งแรง
ของก
ลามเนอแ
ละเพ
มคว
ามยด
หยน
ของข
อตอ รวมทงใหออ
กกาล
งกาย
แบบใชออ
กซเจนทมแร
งกระแท
กตา
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
+
+ +
+7
++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
3 3
คด
คาน
(นาห
นกค
าแนะน
า -) กา
รใชแ
ถบเหนยว
ยดดง
สะบา
(pat
ella
r tap
e) เพ
อบรรเทาอ
าการปวด
ในผป
วยขอ
เขาเสอ
ม (แ
มทาโดย
แพทยเฉพาะทาง
ระบบกร
ะดกแ
ละกล
ามเนอก
ตาม
) การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- +
- --
--
-4
-
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
24-2
7 24
-27
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 15
Page 17
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) กา
รใชแ
ผนรอ
งในรอ
งเทา
(late
ral/M
edia
l hee
l wed
ge) ในผป
วยขอ
เขา
เสอม
ชองด
านใน
และด
านนอก
(med
ial /
late
ral c
ompa
rtmen
t) ทมอา
การ
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- +/
- +/
- +/
- -
-1
+/-
ประเภท
หลก
ฐาน
4 4
4
เลขท
เอกสารอางอง
21-2
3 21
-23
21
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหใชกา
รฝงเขม
รวมรก
ษา
(adj
unct
ther
apy)
เพอบ
รรเทาอ
าการปวด
ในผป
วยโรคข
อเขา
เสอม
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
+
+ +
+7
++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.2
1.2
เลขท
เอกสารอางอง
28-3
1 28
-31
30
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหใชยา
บรรเทาป
วด (p
ain
relie
vers
เชน
ace
tam
inop
hen,
non
-ste
roid
al a
nti-i
nfla
mm
ator
y dr
ugs:
NSA
IDs)
ขนาน
ใดขน
านหนงในผป
วยทมอา
การป
วดขอ
หาก
ไมมขอ
หาม
ในกา
รใชย
า โดยใหใน
ขนาด
ทตา
ทสด
ทไดผล
และ
ตองระวงภ
าวะแ
ทรก
ซอนใน
ระบบ
ทางเดนอา
หาร
โดย
เฉพาะหาก
ตองใชพ
าราเซต
ามอล
เกนกว
า 3 กร
มตอ
วน*
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
++
++
++
++
++
+1
0 ++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1,
2.2
1.
1 1.
1,3
1.1,
3
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
32-4
9 37
-39
37-3
9
* ผปวยทมค
วามเสยงสงตอก
ารเกดพ
ษใน
การใชพ
าราเซตามอ
ล ได
แก (1
) Reg
ular
eth
anol
con
sum
ptio
nin
exce
ss o
f 21
units
/wee
k i
n m
ales
, 14
units
/wee
k in
fem
ales
, (2)
Reg
ular
use
of e
nzym
e-in
duci
ng d
rugs
(car
bam
azep
ine,
phe
nyto
in, p
heno
barb
itone
, rifa
mpa
cin)
และ (
3) C
ondi
tions
cau
sing
glu
tath
ione
dep
letio
n (m
alnu
tritio
n, H
IV, e
atin
g di
sord
ers,
cyst
ic fi
bros
is )
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 16
Page 18
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า +/
-) ให
ใชยา
ตานกา
รอกเสบ
ชนดท
าภาย
นอก
(top
ical
NSA
IDs)
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
+ +
+/-
+/-
+3
+/-
ประเภท
หลก
ฐาน
3 3
3
เลขท
เอกสารอางอง
57-6
6 57
-66
57-6
6
หมาย
เหต
:
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (นาห
นกค
าแนะน
าน +
/-) ในกา
รใชย
าตาน
การอ
กเสบ
ชนดท
าภาย
นอก
(to
pica
l
NSA
IDs)
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า +)
ยาก
นตา
นกา
รอกเสบ
ทวไปรวมกบ
ยายบ
ยงกา
รสบโปรต
อน (n
onse
lect
ive
oral
NSA
IDS
plus
gas
tro-p
rote
ctiv
e ag
ent)
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- ++
+
+ +
+5
+ ประเภท
หลก
ฐาน
3 3
3
เลขท
เอกสารอางอง
52-5
3 4
แน
ะนา
(นาห
นกค
าแนะน
า +/
-) ยา
ตานกา
รอกเสบ
ออกฤ
ทธย
บยงจา
เพาะไซโคลอ
อกซเจเนส-
2 (c
yclo
oxyg
enas
e-2
inhi
bito
rs) เฉพาะใน
ผปวย
ทมคว
าม
เสยงสง
ตอกา
รเกด
ภาวะแ
ทรก
ซอนใน
ระบบทางเดนอา
หาร
ไดแ
ก (1
) อาย
มาก
กกวา
60 ป, (
2) มประวต
เลอด
ออกห
รอโรคแ
ผลเปอย
ทางเดนอา
หารสว
น
ตน หรอ
(3) ก
าลงใชย
าละล
ายลม
เลอด
สเตยร
อยด หรอ
ยากน
ชก (4
) มอา
การแ
นนทอง
แสบ
รอนทอง
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- ++
+/
- +/
- +/
- +2
+/
- ประเภท
หลก
ฐาน
3 3
3
เลขท
เอกสารอางอง
50-5
1 4
22
หมาย
เหต:
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) ยา
ตานกา
รอกเสบ
ออกฤ
ทธย
บยงจา
เพาะไซโคลอ
อกซ
เจเนส-
2 (c
yclo
oxyg
enas
e-2
inhi
bito
rs) ในผป
วยทไม
มคว
ามเสยงดง
กลาวขา
งตน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 17
Page 19
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า +)
ใหใชยา
ทาเจล
พรก
(top
ical
cap
saic
in) ท
ดแทนกา
รกนยา
บรรเทาป
วดแล
ะลดก
ารอก
เสบใน
ผปวย
ขอเขาเสอ
มได
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
+ +
+ +6
+
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
1.
2 เลขท
เอกสารอางอง
54-5
6 54
-56
54
56
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) กา
รใชย
าอนพนธฝ
นทมฤท
ธออน
ในผป
วยโรคข
อสะโพกห
รอขอ
เขาเสอ
ม
ทมอา
การป
วดซง
ไมตอ
บสน
องตอ
การรกษ
าหรอ
มขอ
หาม
ในกา
รใชย
าบรรเทาป
วดดง
กลาวขา
งตน
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
-
+ +
+/-
+/-
+1
+/-
ประเภท
หลก
ฐาน
2.1
2.1
2.1
เลขท
เอกสารอางอง
67-6
9 67
-68
69
หมาย
เหต:
คด
คาน
(นาห
นกค
าแนะน
า -) ให
ใชยา
อนพนธฝ
นทมฤท
ธแรงใน
กรณทวไป
และ
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) กา
รใชเฉพาะใน
กรณทมอา
การป
วดอย
างรน
แรง
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า +)
ใหฉดย
าสเตยร
อยดเขา
ขอเฉพาะใน
กรณผป
วยมกา
รบวม
จากน
าซมซา
นใน
ขอเพ
อบรรเทาอ
าการปวด
ระยะ
สนเทาน
น
โดยเวน
ระยะ
หางอย
างนอย
3 เดอ
นตอ
หนงค
รง (ค
วรทาโดย
แพทยเฉพาะทางระบบกร
ะดกแ
ละกล
ามเนอเทาน
น) แ
ตคดค
าน (น
าหนกค
าแนะน
า -) ให
ใชเกนกว
า 1 ป
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
++
+/-
+ +6
+
ประเภท
หลก
ฐาน
2.1
2.1
เลขท
เอกสารอางอง
70-7
9 69
-78
หมาย
เหต:
คด
คาน
(นาห
นกค
าแนะน
า -) กา
รฉดย
าสเตยร
อยดเขา
ขอใน
ผปวย
โรคข
อเขา
เสอม
ทวไป
และ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า -) กา
รฉดย
าสเตยร
อยดเขา
ขอสะ
โพก
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 18
Page 20
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น
(นาห
นกค
าแนะน
า +/
-) กา
รฉดย
ากรด
ไฮยา
ลโรน
กเขา
ในขอ
โดยแ
พทยเฉพาะทางระบบกร
ะดก
และก
ลามเนอ
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- +
+/-
+/-
+/-
+1
+/-
ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
80-8
3 80
-83
หมาย
เหต:
ไม
แนะน
า (นาห
นกค
าแนะน
า -) กา
รฉดโดย
แพทยท
วไป
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) กา
รใชย
ากลม
กลโคซา
มนซล
เฟต
(glu
cosa
min
e su
lfate
), คอ
นดร
อยตน
ซลเฟ
ต (c
hond
roiti
n su
lfate
) หรอ
ไดอะ
เซอเรน
(Dia
cere
in) เปนกา
รบาบ
ดทางเลอก
ในกา
รรกษ
าผปวย
ขอเสอม
ทมคว
ามรน
แรงเคแ
อลขน
2 –
4
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- +
+ +/
- +/
- +2
+/
- ประเภท
หลก
ฐาน
1.1
1.1
1.1
เลขท
เอกสารอางอง
84,9
2 84
-91
84-9
1
หมาย
เหต:
คด
คานอย
างยงกา
รใชย
ากลม
นเพอป
องกน
ขอเสอม
และ
คดคา
นกา
รใชย
าในกล
มนรวมกน
แนะน
าใหหยด
ยาหาก
อากา
รไมดข
นภาย
ใน 3
เดอ
น (น
าหนกค
าแนะน
า +)
ถาอ
าการดข
น แนะน
าใหใชตอ
ไมเกน
6 เดอ
น และ
หยด
ยา
อยางนอย
6 เดอ
น และ
ใหกา
รรกษ
าแบบไม
ใชยา
อยางตอ
เนอง
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 19
Page 21
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหผา
ตดเปลย
นขอ
ในผป
วยโรคข
อเขา
หรอ
ขอสะ
โพกเสอ
มทอา
การป
วดไม
บรรเทาเทาท
ควร หรอ
การท
างาน
ของข
อไมดข
นดว
ยการรก
ษาแ
บบอน
รกษรวมกน
ทงก
ารใชยา
และไมใชยา
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
++
+ +
+7
++
ประเภท
หลก
ฐาน
2.1,
4 2.
1, 4
2.
2 เลขท
เอกสารอางอง
93-1
09
93-1
09
110
หมาย
เหต:
ขอ
บงช
การผ
าตดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงข
อ (นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ผปวย
โรคข
อเขา
เสอม
ทสม
ควรไดร
บกา
รผาต
ดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทง
ขอตอ
งมลก
ษณะซ
งเปนขอ
บงช
ทกข
อดงต
อไปน
1. ใหกา
รรกษ
าอนรก
ษ ทงก
ารไม
ใชยา
และก
ารใชยา
รวมกน
แลว ไม
ไดผล
เปนระยะ
เวลา
มาก
กวา
6 เดอน
2. ม
ผวขอ
เขาท
กผวเสอ
มอย
างรน
แรง
(sev
ere
tri-c
ompa
rtmen
tal o
steo
arth
ritis
)
3. อ
ายตง
แต 5
5 ปขน
ไป
ในกา
รผาต
ดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงขอ แน
ะนา
(นาห
นกค
าแนะน
า +)
ใหใชขอ
เขาเทยม
ชนด
cem
ente
d fix
ed b
earin
g และ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า -) กา
รผาต
ดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงข
อในผป
วยอา
ยนอย
กวา
55 ป โดย
ทวไป
อยางไรกตาม
หากมความจาเปน
ตองทาในผปวยอายนอย แนะนาใหมคณ
ะทางานรวมระหวางราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยและ
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเพอพจารณ
าความเหมาะสมในการผาตดดวย
ขอหาม
การท
าผาต
ดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงข
อ (นาห
นกค
าแนะน
า -)
หามทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอในผปวยทมขอหามขอหนงขอใดดงตอไปน
1. ขอเสอมเหตประสาทพ
ยาธสภาพ
(neu
ropa
thic
arth
ritis
)
2. มการตดเชอในขอในระยะ
6 เดอนทผานมา
3. มการสญ
เสยการทางานของกลามเนอเหยยดเขาอยางสนเชง
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 20
Page 22
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหทาผ
าตดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงขอ
(tota
l kne
e ar
thro
plas
ty) ในผป
วยทมอา
ยมาก
กวา
55 ป
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
++
+ +
+7
++
ประเภท
หลก
ฐาน
2.1,
4 2.
1, 4
2.
2 เลขท
เอกสารอางอง
93-1
09
93-1
09
110
หมาย
เหต:
แน
ะนาใหทาผ
าตดเปลย
นขอ
เขาเทยม
ทงข
อในผท
อายน
อยกว
า 55
ป เฉพาะใน
รายท
มขอ
เขาเสอ
มอย
างรน
แรงเทาน
น (น
าหนก
คาแน
ะนา
+)
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
นกา
รผาต
ดเปลย
นขอ
เขาเทยม
แบบบางสว
นใน
ผปวย
อายน
อยกว
า 55
ปทมขอ
เขาเสอ
มจา
กดอย
ใน
ชองด
านใน
เพยงดา
นเดยว
(นาห
นกค
าแนะน
า +/
-) การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
+ +/
- +/
- +/
- +2
+/
- ประเภท
หลก
ฐาน
3 3
2.2
เลขท
เอกสารอางอง
111
111-
112
110
คดคา
นอย
างยง
(นาห
นกค
าแนะน
า - -
) ในกา
รเจา
ะลางขอ
เขา
(nee
dle
lava
ge) ค
รดหรอ
เจาะเนอเยอ
ในขอ
(arth
rosc
opic
abr
asio
n or
dril
ling)
รวม
ทง
การผ
าตดผ
านกล
องใน
การรกษ
าผปวย
โรคข
อเขา
เสอม
มมเขาผ
ดรป
เพราะไมให
ประโยชน
และ
อาจเปนอน
ตราย
ตอผป
วย
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
-
- --
--
--
-8
--
ประเภท
หลก
ฐาน
2.2
2.2
2.2
เลขท
เอกสารอางอง
113-
123
113-
123
124
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 21
Page 23
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น(นาห
นกค
าแนะน
า +/
-) ในกา
รทาห
ตถกา
รผาต
ดผาน
กลอง
สองข
อ ดง
ตอไป
น s
ynov
ecto
my,
oste
ophy
tect
omy,
mic
rofra
ctur
e, c
artil
age
cobl
atio
n หรอ
aut
ogen
ous
chon
droc
yte
impl
anta
tion
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+/
- +
- -
- -2
+/
- ประเภท
หลก
ฐาน
2.2
2.2
2.2
เลขท
เอกสารอางอง
141-
144
141-
144
แน
ะนา
(นาห
นกค
าแนะน
า +)
ใหทาก
ารสอ
งกลอ
งผาต
ดในขอ
(arth
rosc
opic
sur
gery
) เฉพาะใน
ผปวย
โรคข
อเขา
เสอม
ทมอา
การท
างกล
วธาน
คอม
หมอน
รองข
อเขา
(men
iscu
s) หรอ
กระดก
ออนหลว
ม (l
oose
bod
ies)
หรอ
มแผ
นเนอ
(flap
) ทาใหขอ
เขาย
ดเหยย
ดงอไมไดหรอ
เดนแล
วลมเทาน
น
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
+ +
+/-
+ 4+
+
ประเภท
หลก
ฐาน
4 4
เลขท
เอกสารอางอง
125
125
หมาย
เหต:
คด
คานอย
างยง
(นาห
นกค
าแนะน
า - -
) ในกา
รทาในรายท
ไมมอา
การด
งกลา
ว
ยงมหลก
ฐานไม
เพยงพอใ
นกา
รสนบสน
นหรอ
คดคา
น (น
าหนกค
าแนะน
า +/
-) ใน
การผ
าตดก
ระดก
(ost
eoto
my)
ทปมกร
ะดกแ
ขง (t
ibia
l tub
ercl
e) ในกา
ร
บาบ
ดขอเขา
เสอม
เฉพาะสว
นหนา
(isol
ated
pat
ella
-fem
oral
ost
eoar
thrit
is) แ
มมอา
การก
ตาม
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
-
+/-
+/-
- +/
- -2
+
- ประเภท
หลก
ฐาน
4 4
เลขท
เอกสารอางอง
125
125
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 22
Page 24
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหทาผ
าตดจ
ดแนวก
ระดก
(rea
lignm
ent o
steo
tom
y) ในกา
รรกษ
าผปวย
ขอเขาเสอ
มใน
ชองเพยงดา
นเดยว
(uni
com
partm
ent) ซง
มอา
การ แต
ยงแข
งแรงแค
ลวคล
อง (a
ctiv
e) และ
มแน
วกระดก
ผดปกต
(mal
alig
nmen
t)
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
++
+ ++
8+
++
ประเภท
หลก
ฐาน
2.2
2.2
เลขท
เอกสารอางอง
126-
133
12
6-13
3
หมาย
เหต:
แนะน
าอยา
งยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ให
ผาตด
กระด
กจดแ
นวแ
ขงดา
นบน
(h
igh
tibia
l os
teot
omy:
H
TO) ใน
ผปวย
อายน
อยแล
ะยงม
กจกร
รมมาก
(you
ng, a
ctiv
e) โดย
ผปวย
ตองม
ลกษณะก
อนผา
ตด (p
rere
quis
ites)
ไดแ
ก (1
) งอเขา
ไดอย
างนอย
90 อง
ศา, (
2) ยงม
กระด
กออน
ผวขอ
ดาน
ในคง
เหลอ
อย,
(3) ไม
มกา
รเสอ
มขอ
งกระดก
ออนผว
ขอเขาด
านนอก
และก
ระดก
ออนผว
สะบาห
รอมนอย
มาก
, (4
) เขาย
งมนคง
ดหรอ
มกา
รเลอ
นไป
ดาน
นอก
หรอ
ความ
ไมมนคง
ไมมาก
นก
คด
คานอย
างยง
(นาห
นกค
าแนะน
า --)
การใช fr
ee-fl
oatin
g in
terp
ositi
onal
dev
ice สา
หรบ
ผปวย
โรคข
อเขา
เสอม
ทมอา
การบ
รเวณ
ชองด
านเดยว
(sym
ptom
atic
uni
com
partm
enta
l OA
of th
e kn
ee)
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
-
- --
--
-
-7
--
ประเภท
หลก
ฐาน
4 4
เลขท
เอกสารอางอง
137
133-
136
แน
ะนาอ
ยางยง
(นาห
นกค
าแนะน
า ++
) ใหมกา
รประเมนผล
การรกษ
าโดย
นกก
ายภาพ
บาบ
ด พยา
บาล
หรอ
แพทย เปนเวลา
อยางนอย
2 ปขน
ไป
การประเมนค
าปล
อดภย
ประสทธศก
ย ประสทธผล
ประชากรทจะไดรบประโยชน
ประสทธภาพ
รวมค
ะแนน
สรปนาห
นกค
าแนะน
า
นาหนก
+
++
++
+ ++
8+
++
ประเภท
หลก
ฐาน
1.2
1.2
เลขท
เอกสารอางอง
139-
140
139-
140
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 23
Page 25
วตถประสงค 1. เพอสรางแนวทางการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมตามหลกฐานเชงประจกษท
ทนสมย
2. เพอเปนแนวทางแพทยทกระดบใชประกอบการตดสนใจใหการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมไดอยางเหมาะสมกบทรพยากรทมอยอยางจากด
3. เพอใหผบรหารโรงพยาบาลใชวางแผนในการบรหารจดการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมไดอยางมประสทธภาพ
4. เพอใชในการเรยนการสอนการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอม
5. เพอเปนขอมลแกประชาชนทวไปใชประกอบการตดสนใจเลอกการรกษาทเหมาะสม
กลมเปาหมายทจะใช 1. แพทยทวไป
2. แพทยประจาบานสาขาตางๆ ทางเวชศาสตรฟนฟ ออรโธปดกส และอายรศาสตร
รวมทงอนสาขาโรคขอและรมาตสซม
3. แพทยผ มความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาเวชศาสตรฟนฟ สาขาออรโธปดกส และอนสาขาโรคขอและรมาตสซม
4. พยาบาล นกกายภาพบาบด และบคลากรการแพทยอนๆ ทบรบาลผ ปวยโรคขอ
เสอม
5. ผ อานวยการและผบรหารโรงพยาบาล งานสขภาพ และการสาธารณสขทกระดบ
6. ประชาชนทวไป
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 24
Page 26
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคขอเขาเสอม (Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)
โรคขอเขาเสอมเปนโรคหนงในสบโรคทเปนสาเหตสาคญอนกอใหเกดผสงอาย
ทพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนงในหาโรคของสหรฐอเมรกา ทาใหผ ปวยตองมชวต
อยอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชพอาชพหรอการใชชวตประจาวน เนองจากม
พยาธสภาพทกระดกออนผวขอ อนกอใหมอาการปวดจากผวขอชารดและการอกเสบ
การบาบดรกษาในขนตนสามารถทาไดดวยวธทไมตองผาตด แตหากเปนตอเนอง
ทาใหเกดโรคขอเสอมรนแรง ชองวางผวขอหายไป และกระดกออนผวขอชารดไปหมด หรอ
กระดกปลายขอทรดตว ทาใหเขาโกงมากขนหรอเขาไมมนคง ซงเปนขอบงชในการรกษา
ดวยการผาตด อยางไรกตาม ดวยปจจยความเสยงและลกษณะการตอบสนองในผ ปวยแต
ละรายนนแตกตางกน จงตองมการพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขอนเปนเครองมอ
สงเสรมคณภาพของการบรบาลผ ปวยโรคขอเขาเสอมฉบบนขน โดยมวตถประสงคเพอ
การควบคมอาการของโรคและสรางเสรมคณภาพชวตของผ ปวยใหดขน ดวยการบาบด
การรกษาทปลอดภย มประสทธศกย ประสทธภาพ และประสทธผล ตลอดจนประโยชน
ตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกบทรพยากรอนมอยอยางจากด
ขอแนะนาตางๆ ในแนวทางฉบบน ไมไดเปนขอบงคบในการปฏบต ในกรณ
สถานการณทแตกตางออกไป หรอมทรพยากรจากด หรอมเหตผลทสมควรอนๆ ผใหการ
บาบดรกษาอาจปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนานได โดยอาศยวจารณญาณซงเปนท
ยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ พยาธสภาพ โรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee) เปนโรคทมการเปลยนแปลงไปในทาง
เสอมของขอเขา ตาแหนงทมการเปลยนแปลงอยางชดเจนในโรคน ไดแก กระดกออนผว
ขอ (articular cartilage) ในขอชนดมเยอบ (diarthrodial joint) มการทาลายกระดกออน
ผวขอ ซงเกดขนชาๆ อยางตอเนองตามเวลาทผานไป มการเปลยนแปลงทางชวเคม ชวกล
วธาน (biomechanical) และชวสณฐาน (biomorphology) ของกระดกออนผวขอ รวมถง
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 25
Page 27
กระดกบรเวณใกลเคยง เชน ขอบกระดกในขอ (subchondral bone) หนาตวขน มการ
เปลยนแปลงของนาไขขอทาใหคณสมบตการหลอลนลดลง
โรคนสวนใหญพบในผสงอาย มลกษณะเวชกรรมทสาคญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด ม
ป มกระดกงอกบรเวณขอ การทางานของขอเสยไป การเคลอนไหวลดลง และหาก
กระบวนการนดาเนนตอไปจะมผลทาใหขอผดรปและพการในทสด
เกณฑการวนจฉยโรคขอเขาเสอม วทยาลยแพทยโรคขอและรมาตสซมสหรฐอเมรกา
รปแบบดงเดม (traditional format)
• ปวดขอเขาและภาพรงสพบป มกระดกงอก (osteophytes) ประกอบกบมปจจย
อยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดงตอไปน:
o อายมากกวา 50 ป
o ระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาท
o มเสยงกรอบแกรบ (crepitus) เมอเคลอนไหว
การจาแนก (classification tree)
• ปวดขอเขาและภาพรงสพบป มกระดกงอก หรอ
• ปวดขอเขาในบคคลอาย > 40 ป และมระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา < 30 นาท
ประกอบกบมเสยงกรอบแกรบเมอเคลอนไหว
อาการ 1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสอมมกมลกษณะปวดตอๆ ทวๆ ไปบรเวณขอ ระบ
ตาแหนงไมไดชดเจน มกเปนเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานในทางอเขา การขน
ลงบนได หรอลงนาหนกบนขอนนๆ และทเลาลงเมอพกการใชงาน หากการ
ดาเนนโรครนแรงขนอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคนหรอขณะพก บางรายม
อาการปวดตงบรเวณพบเขาดวย
2. ขอฝดตง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมกไมนานเกน
กวา 30 นาท อาการฝดตงอาจเกดขนชวคราวในชวงแรกของการเคลอนไหว
หลงจากพกเปนเวลานาน ทเรยกวา ปรากฏการณขอหนด (gelling
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 26
Page 28
phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลงจากนงนานแลวลกขน ทาใหตองหยดพกขยบ
ขอระยะหนง จงจะเคลอนไหวไดสะดวก
3. ขอใหญผดรป (bony enlargement) พบมขอบวมใหญซงเกดจากกระดกทงอก
โปนบรเวณขอ และเมอโรครนแรงมากขนอาจพบขาโกง (bow leg) ซงพบไดบอย
กวาเขาฉง (knock knee) อาจมการบวมจากนาซมซานในขอ (effusion) อนเปน
ผลจากการอกเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจาเพาะของขอเขาเสอม
4. มเสยงดงกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลอนไหว
5. ทพพลภาพในการเคลอนไหวและการทางาน (reduced function) มความลาบาก
ในการนง ลก เดน หรอขนลงบนได และหากเปนมากอาจรบกวนการทางานใน
หนาทประจาวน ทาใหคณภาพชวตดอยลง
6. ขอเขาเคลอนไหวไดจากด (restricted movement) เหยยดตรงไดลาบาก (flexion
contracture) และเมอมอาการมากขนจะทาใหงอเขาไดลดลงดวย การตรวจรางกาย
เพอคนหาปจจยเสยงและประเมนการรกษา ผ ปวยควรไดรบการตรวจประเมน
อยางนอยดงตอไปน
1. นาหนก สวนสง และดชนมวลกาย (body mass index: BMI)
2. ความดนเลอด
3. ลกษณะการเดน
4. ขอบวมและขอผดรป
5. กลามเนอลบ
6. จดกดเจบ การหนาตวของเยอบขอ ปรมาณนาในขอ กระดกงอก
7. ลกษณะทแสดงถงการอกเสบ เชน บวม แดง รอน
8. เสยงดงกรอบแกรบในขอเวลาเคลอนไหว (joint crepitation)
9. พสยการเคลอนไหว (range of motion)
10. ความมนคงแขงแรงของขอ (joint stability)
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 27
Page 29
การซกประวต เพอประเมนปจจยเสยงในการสงใชยาเพอบาบดโรคขอเขาเสอม ควรซกประวตท
จาเปน ดงน
1. ประวตโรคแผลเปอยทางเดนอาหารสวนตน (peptic ulcer)
2. ประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน
3. ประวตโรคหวใจและหลอดเลอด 4 ประการ คอ เพงไดรบการผาตดเบยงหลอด
เลอดหวใจ (coronary bypass graft), โรคหวใจขาดเลอด (ischemic heart
disease), อาการปวดเคนไมเสถยร (unstable angina) และโรคกลามเนอหวใจ
ตาย (myocardial infarction)
4. ประวตโรคความดนเลอดสง (ความดนเลอดสงกวา 140/90 มลลเมตรปรอท)
5. ประวตโรคไต ทมครอะตนน (creatinine) สงกวา 2.0 มก./ดล.
6. ประวตการใชยาทเพมความเสยงตอกระเพาะอาหารถากนรวมกบยาตานการ
อกเสบ ไดแก ยาแอสไพรน, ยาตานการแขงตวของเลอด และยาสเตยรอยดชนด
กน
การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส 1. ไมจาเปนตองถายภาพถายรงสเพอการวนจฉย
2. ภาพถายรงสควรใชประเมนความรนแรงของโรค เพอใหการรกษาไดอยาง
เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏบต เชน ประเมนความรนแรงของเขาเสอมกอนให
ยากลโคซามน (glucosamine) หรอไดอะซรน (diacerin), กอนฉดกรดไฮยาลโร
นกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรอกอนการผาตด
3. การถายภาพรงสโรคขอเขาเสอม ใหถายภาพหนาหลงเขาขณะยน (knee
standing AP view) ใหผ ปวยลงนาหนก รวมกบภาพดานขางเขา (knee lateral
view)
4. ภาพรงสมมแหงนเขา (knee skyline view) ใชเพอประเมนเมอมอาการปวดขอ
สะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 28
Page 30
การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เชน การตรวจนาไขขอ, ESR, CT-scan, MRI
มกไมมความจาเปน เวนแตกรณทตองการวนจฉยแยกโรค หรอสงสยภาวะแทรกซอน หรอ
ตรวจประเมนกอนการผาตด
การประเมนความรนแรงของโรค การจาแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสอมใชตามระบบขนเคแอล [Kellgren
Lawrence: (KL) Grading system]1 (1957) ซงประเมนดวยการพบป มกระดกงอกทขอบ
(marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนอกระดกใตกระดก
ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถงในกระดกใตกระดกออน (subchondral
bone cyst) โดยการวนจฉยโรคขอเขาเสอมเรมตงแตเคแอลขน 2 หรอสงกวา (ตารางท 1)
ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรคดวยระบบขนเคแอล (Kellgren-Lawrence
radiographic grading scale)
ขนโรคขอเขาเสอม ลกษณะทพบ
0 ภาพรงสไมปรากฏลกษณะขอเขาเสอม
1 มป มกระดกงอกไมชดเจน ซงมนยสาคญทางคลนกนอย
2 มป มกระดกงอกชดเจน แตชองขอยงไมผดปกต
3 มป มกระดกงอกชดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง
4
มป มกระดกงอกชดเจน รวมกบชองขอแคบลงรนแรงและ
มเนอกระดกใตกระดกออนกระดาง (subchondral
sclerosis)
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 29
Page 31
เปาหมายการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม 1. ใหผ ปวยและญาตมความเขาใจเกยวกบโรค แนวทางการปฏบตตว การบาบดโรค
และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน
2. บรรเทาอาการปวด
3. แกไข คงสภาพ หรอฟนฟสมรรถภาพการทางานของขอใหปกต หรอใกลเคยงปกตมาก
ทสด
4. ชะลอการดาเนนของโรค
5. ปองกนภาวะแทรกซอน อนเกดจากตวโรคและการรกษาทงในระยะเฉยบพลนและเรอรง
6. ใหผ ปวยมคณภาพชวตทด
7. ฟนฟสภาพจตใจของผ ปวย
การบาบดโรคขอเขาเสอม 1. การบาบดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy) 1.1 การอปนเทศ (counceling) การปรบเปลยนพฤตกรรม
การบาบดโรคขอเขาเสอมควรใหการรกษารวมกนทงการไมใชยาและการใชยา 2-6 แนะนาอยางยงใหผปวยขอเขาเสอมทกรายไดรบขอมลถงวตถประสงคใน
การรกษา ความสาคญในการเปลยนลกษณะความเปนอย การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลดนาหนก และวธการอนๆ เพอลดแรงกระทาทขอ (นาหนกคาแนะนา ++)
แนะนาใหมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทากจวตรประจาวนของผปวย (นาหนกคาแนะนา ++)
ประเดนหลกคอเนนการใหขอมลใหผ ปวยเขาใจและรวมมอ ซงดกวาการทแพทย
พยาบาลใหขอมลทางเดยว 7-9 ประเดนรองคอการใหผ ปวยปฏบตตนอยางตอเนองดวย
วธการรกษาทไมใชยา ซงไดแก การออกกาลงกายบรหาร
1.1.1 ใหความรแกผ ปวย ญาต และผดแลผ ปวย ในประเดนตอไปน
ก. ปจจยเสยงการเกดโรค ไดแก ความอวน อาชพ อบตเหตการใชงานขอ
ผดวธ และประวตโรคขอเสอมในครอบครว
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 30
Page 32
ข. ผ ปวยแตละรายมการดาเนนโรคแตกตางกน บางรายอาจไมมอาการ
บางรายมอาการเพยงชวคราว แตสวนใหญมกมอาการเรอรง และบาง
รายมการดาเนนโรคแยลงอยางรวดเรว
ค. วตถประสงคการรกษา
ง. การปรบเปลยนพฤตกรรม การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลด
นาหนก และการลดแรงกระทาทขอ
1.1.2 จดตงสวนงานรบผดชอบดานการอปนเทศในประเดนตางๆ เชน ความ
เจบปวด การใชยา ผลขางเคยงของยา การประกอบกจวตรประจาวน และการประกอบ
อาชพ ดวยแผนงานจดการตนเอง (self–management education program) ซงสงผลให
ผ ปวยปฏบตตวไดดกวาการทแพทยหรอ พยาบาลเปนผใหขอมลแบบทางเดยว
1.1.3 ควรมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular
telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการ
ทากจวตรประจาวนของผ ปวย (นาหนกคาแนะนา -)
การตดตามผ ปวยขอเสอมดวยวธโทรศพท เปนกจกรรมทชวยลดอาการปวดใน
ผ ปวยโรคขอเขาเสอม ได (เนองจากการโทรศพทเปนกจกรรมเสรมในชดรวมการบรบาล
ตนเองสาหรบโรคขอเขาเสอม 10-15
1.2 การลดนาหนก แนะนาอยางยงใหผปวยทมดชนมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดนาหนก
ลงใหอยในระดบใกลเคยงมาตรฐานหรออยางนอยรอยละ 5 ของนาหนกตวขณะทมอาการปวดขอ (นาหนกคาแนะนา ++)
ผ ปวยทเปนขอเขาเสอมทมนาหนกตวมาก ควรไดรบการกระตนเตอนใหลด
นาหนกและคงนาหนกไวในระดบทเหมาะสม การลดนาหนกทชวยลดอาการนน ตองลด
นาหนกลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของนาหนกตวเดม หรอลดนาหนกทอตรามากกวารอย
ละ 0.24 ของนาหนกตวเดมตอสปดาห 4-5, 16-18
1.3 การฟนฟสมรรถภาพขอเขา
1.3.1 ประเมนความสามารถในการประกอบกจวตรประจาวนพนฐาน (basic
ADL) และความสามารถใชอปกรณ (instrumental ADL) ซงเปนการใชอปกรณชวยใน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 31
Page 33
ชวตประจาวน เชน การปรงอาหาร การทาความสะอาดบาน การไปจายตลาด การ
เดนทางโดยพาหนะ
1.3.2 ปรบเปลยนแบบรปชวตประจาวน เชน เลยงการงอเขา คกเขา หรอ
ขดสมาธ แนะนาการขนลงบนไดเทาทจาเปน
1.3.3 แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมซงมเขาไมมนคง ทงขาโกง (varus) หรอขาฉง (valgus) ทยงไมถงระดบรนแรง สวมสนบเขาแกนเหลกดานขาง หรอใชอปกรณพยงเขา (knee brace / support) (นาหนกคาแนะนา ++) แตคดคานอยางยงในการใชถงสวมเขา (knee sleeve) (นาหนกคาแนะนา --) เพอ
ลดอาการเจบปวด, เพมความมนคง และลดความเสยงของการลม ทงนหลกฐานจากการ
ทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (LoE Ia) และการสมตวอยางควบคม 1 ฉบบซงศกษาการ
ใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาโกง (valgus brace) รวมกบการใชยา เปรยบเทยบกบการ
ใชถงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกบการใชยา และการใชยาอยางเดยว พบวา เมอ
ประเมนผลท 6 เดอนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire
(MACTAR) แสดงวา การสวมสนบเขาแกนเหลกดานขางในผ ปวยโรคขอเขาเสอม
สามารถชวยลดอาการปวดและขอยดตด รวมทงทาใหโครงสรางกายภาพดขนอยางม
นยสาคญจากการใช และพบวา ในกลมทใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาฉง (valgus
brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลมทใชถงสวมเขา 19-20
1.3.4 ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน (นาหนกคาแนะนา +/-) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผ ปวยท
มขอเขาเสอม แมบางครงอาจชวยลดอาการเจบปวดและทาใหการเดนดขน 21-23
คาแนะนาการใสแผนรองในรองเทาผ ปวยทมขอเขาเสอมอาจชวยลดอาการเจบปวดและ
ทาใหการเดนดขนนน มาจากการศกษาสงเกต (observational study) และมแนวทางเวช
ปฏบตการบาบดขอเขาเสอมถง 12 ใน 13 ฉบบแนะนาใหใช อยางไรกตามผลการศกษา
ชนดสมตวอยางควบคม (RCTs) ในผ ปวยจานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา
(lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผ ปวยขอเขาเสอม (WOMAC pain,
stiffness และ physical functioning subscales) ท 6 เดอนหรอ 2 ป แตผ ปวยทใชการใช
แผนรองในรองเทามการใชยาตานการอกเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรบการรกษา
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 32
Page 34
เพมขน การใชแผนรองในรองเทาจงมประโยชนในการบรรเทาอาการอยบาง แตเมอ
ตดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถง 2 ป กลบพบวา ไมมผลตอโครงสรางของผวขอ
ดงนนการแนะนาใหใชรองเทาทพเศษหรอรองเทากฬานนเปนเพยงความเหนของ
ผ เชยวชาญเทานน ยงไมมหลกฐานยนยนจาการศกษาสมตวอยางควบคม
1.3.5 คดคานอยางยงในการใชแถบเหนยวยดดงสะบาเพอใชบาบดอาการปวดในผปวยขอเขาเสอม (นาหนกคาแนะนา -) มการศกษาทบทวนอยาง
เปนระบบ (systematic review) 24-27 พบวา การใชแถบเหนยวดงสะบาดานใน (medial
taping) ชวยลดอาการปวดในผ ปวยขอเขาเสอมเพยงในชวง 4 วนแรกของการใชเทานน
แตการใชแถบดงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนการใชแถบ
ดงสะบาตองทาโดยแพทยผ เชยวชาญเทานน และตองเปลยนแถบทกสปดาห รวมทงอาจ
มปญหาจากการแพทผวหนงไดดวย
1.3.6 แนะนาใหใชการฝงเขมในการบาบดอาการในผปวยโรคขอเขาเสอม (นาหนกคาแนะนา ++) ผ เชยวชาญสวนใหญถงรอยละ 69 แนะนาใหใชเนองจาก
มหลกฐานแสดงถงประสทธศกยทางคลนกในผ ปวยซงมขอทขาเสอม จากแนวทางเวช
ปฏบตของ OARSI28-30 แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอตดและเพมการใชงานของขอได
อยางมนยสาคญทางสถต มการศกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสมตวอยางควบคม
10 ฉบบเมอ พ.ศ. 2551 ในผ ปวยขอเขาเสอม 1,456 คนพบวา การฝงเขมมประสทธภาพ
ในการบาบดอาการปวดและแกไขการทางานขอทผดปกตได 31
1.4 กายบรหารบาบด (Therapeutic exercise)
รปแบบและวธการบรหารตองพจารณาเปนรายบคคล ขนกบความรนแรง
ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมวตถประสงคเพอเพมความแขงแรงและความทนทาน
ของกลามเนอรอบขอ เพมพสยการเคลอนไหวและปองกนการตดของขอ แบงไดเปน 3
ประเภท คอ
1.4.1 กายบรหารแบบใชออกซเจนและแรงกระแทกตา (low–impact aerobic
exercise) เชน การเดน การปนจกรยาน การออกกาลงในนา เพอปองกนแรงทกระทาตอ
ขอเขามากเกนไป
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 33
Page 35
1.4.2 กายบรหารงอเหยยดขอเขา (ROM หรอ flexibility exercise) เพอปองกน
การยดตดของขอ
1.4.3 กายบรหารเพมความแขงแรงของกลามเนอหนาขา (quadriceps exercise)
เพอใหกลามเนอชวยลดแรงกระทาตอขอเขา
แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการสรางเสรมใหออกกาลงกายแบบใชออกซเจนและการบรหารกลามเนอใหแขงแรงอยางสมาเสมอ (นาหนกคาแนะนา ++) ซงมแนวทางเวชปฏบตถง 21 ฉบบแนะนาไว เนองจากมรายงาน
การศกษาทบทวนอยางเปนระบบและการศกษาสมตวอยางควบคมถง 13 ฉบบซงแสดง
วา ชวยลดอาการปวดไดระดบปานกลาง 3 2. การบาบดดวยยา 2.1 ยาแกปวด
2.1.1 แนะนาอยางยงใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผปวยทมอาการปวดขอ (นาหนกคาแนะนา ++) ยกเวนในผ ปวยทไมสามารถใชยาทงสองชนดได
โดยใหใชยาในขนาดทตาทสด และใหระวงภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร
โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรมตอวน รวมกบ NSAIDs 32-49
แนวทางเวชปฏบตสวนใหญแนะนาใหใช acetaminophen (paracetamol)
เพอบรรเทาปวดในผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม ปจจบนในยโรปแนะนาใหใชยานใน
การรกษาผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม เพราะยามความปลอดภยและมประสทธภาพ
สง ซงอาจใชไดในขนาดสงถง 4 กรม/วน ดงนนจงควรเลอกใชเปนยาขนานแรกในการ
บาบดอาการปวดระดบนอยจนถงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนองเพอ
บรรเทาปวดระยะยาว 2.1.2 แนะนาใหใชยาตานการอกเสบในผปวยโรคทางเดนอาหารหรอ
โรคหวใจและหลอดเลอดอยางระมดระวง (NSAIDs, Non-selective NSAID with
PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (นาหนกคาแนะนา +/-)
ในผ ปวยขอเสอมทมอาการหรอมปจจยเสยงตอภาวะแทรกซอนทางเดน
อาหาร (เชน อายมากกวา 60 ป มประวตโรคกระเพาะทะล เลอดออกในกระเพาะอาหาร
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 34
Page 36
ใชยาสเตยรอยดชนดกน ใชยาละลายลมเลอด) แนะนาใหใชยาในกลม COX-2 selective
หรอ non-selective NSAIDs รวมกบใชยายบยงการสบโปรตอน (proton pump
inhibitors: PPIs) และยาในกลมนควรใชดวยความระมดระวงในผ ปวยทมปจจยเสยง
โรคหวใจ 4,21,50-51
มแนวทางเวชปฏบต 8 ฉบบแนะนาใหใช NSAIDs รวมกบ misoprostol หรอ
PPI สาหรบปองกนแผลในกระเพาะอาหารในการรกษาผ ปวยขอสะโพกหรอขอเขาเสอม52-53
และแนวทางเวชปฏบต 11 ฉบบแนะนาใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศพท
สารวจผ ปวยขอเสอม 1,149 คน ในสหราชอาณาจกรเมอ พ.ศ. 2546 พบวา มผ ปวยทใช
พาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพยงรอยละ 15 แตมการใช non-selective NSAIDs และ
COX-2 selective ถงรอยละ 32 และ 18 ตามลาดบ และใน พ.ศ. 2547 มหลกฐานวา
NSAIDs และ COX-2 selective มประสทธศกยในการบรรเทาปวดในผ ปวยขอเขาและขอ
สะโพกเสอมไดดกวายาหลอกและจากการศกษาวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลาย
ฉบบพบวา NSAIDs ลดปวดและมอตราการตอบสนองทางเวชกรรมในผ ปวยขอเสอมได
ดกวาพาราเซตามอล และผ ปวยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล
อยางไรกตามมหลกฐานเปนจานวนมากทแสดงวา NSAIDs มผลอนไมพง
ประสงคสงกวาพาราเซตามอล รวมทงมการยนยนในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน
(Cochrane systematic review) พบวา NSAIDs เปนสาเหตของภาวะแทรกซอนระบบ
ทางเดนอาหารอยางรนแรง เชน peptic ulcer, ทะล และมเลอดออก (PUBs) ซงความ
เสยงดงกลาวนเพมขนตามอาย การใชรวมกบยาอน และระยะเวลาในการใชยารกษา
จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศกษาสมตวอยางควบคม 112
ฉบบ ซงรวมผ ปวยถง 75,000 คน ไดใหคาแนะนาวา ในผ ปวยทมความเสยงตอระบบ
ทางเดนอาหารในผ ปวยทจาปนตองใชยา COX-2 selective agent หรอ non-selective
NSAIDs อาจพจารณาใหยายบยงการสบโปรตอน (PPI) หรอ misoprostol รวมดวย เพอ
ปองกนแผลในกระเพาะอาหาร และยงพบวา ความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนใน
กระเพาะอาหารเพมมากขนหากใช COX-2 selective agents รวมกบ low-dose aspirin
ในผ ปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอด
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 35
Page 37
ดงนนจงแนะนาใหใช COX-2 selective รวมกบ PPI เฉพาะในผปวยอาย
มากกวา 75 ป (นาหนกคาแนะนา +) แตยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอ
คดคานในการใชยารวมกนดงกลาวในผ ปวยอายนอยกวา 75 ป (นาหนกคาแนะนา +/-) แนะนาใหผปวยทมอาการปวดเหตขอเขาหรอขอสะโพกเสอมใชยา
NSAIDs ในปรมาณทนอยทสด (นาหนกคาแนะนา +) และคดคานใหใชยาดงกลาว
ระยะยาว (ถาเปนไปได) (นาหนกคาแนะนา -) เนองจากการใชยา NSAID ทง 2 ชนด
ดงกลาว ในผ ปวยทมภาวะเสยงดานหวใจและหลอดเลอด (CV risk) อาจเกดภาวะไมพง
ประสงคทรนแรงได จงตองใชดวยความระมดระวง 2.1.3 ยาทาเจลพรก หรอยาตานการอกเสบชนดทาภายนอก แนะนาใหใชยาทาเจลพรกหรอยาทาภายนอกทผสมยาตานการอกเสบ
(NSAID) ทดแทนการกนยาบรรเทาปวดและลดการอกเสบในผปวยขอเขาเสอมได (นาหนกคาแนะนา +/-)
ยาทาเจลพรก หรอยาแคปไซซน (capsaicin) ชนดครมทาภายนอก ประกอบไป
ดวยสารสกดแอลคาลอยดทละลายไดในไขมน (lipophilic alkaloid) จากพรก (chilli) และ
พรกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตน peripheral c-nociceptors ดวยการจบและ
กระตน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแม
การทายาเจลพรกทผวหนงอาจกอใหเกดอาการปวดแสบรอนบรเวณททา แตยาทาเจลพ
รกกลบมประสทธภาพในการเปนยาลดปวดชนดทาภายนอกไดดวย จงแนะนาใหใชเปน
ยาทางเลอกหรอยาเสรมในการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอม ซงมการศกษาประสทธศกย
ของยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผ ปวยโรคขอเขา
เสอมในการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคมในการบาบดภาวะ
ปวดเรอรงในผ ปวยขอเขาเสอม 70 คน และมการศกษาสมตวอยางควบคมในผ ปวยขอนว
มอเสอม 2 ฉบบแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลยไดรอยละ 33 หลงการรกษา 4
สปดาห และพบวา ยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอกมความปลอดภย ยกเวนอาจม
อาการแสบรอนหรอผนแดงเฉพาะทเกดขนได จงแนะนาใหใชสาหรบบรรเทาอาการปวด
เปนครงคราว แตไมควรใชตดตอกนนานเกน 2 สปดาห และไมไดผลในการปองกนอาการ
ปวด 54-56
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 36
Page 38
ยา NSAIDs ชนดทาภายนอกนยมใชกนอยางกวางขวาง เปนยาเสรมหรอยา
ทางเลอกในผ ปวยทเปนโรคขอเขาเสอม โดยประสทธศกยในการลดปวดเกดขนอยาง
ชดเจนในชวง 2 สปดาหแรกของการรกษา แตยา NSAIDs ชนดทาภายนอกมประสทธ
ศกยดอยกวายา NSAIDs ชนดกนในชวงสปดาหแรกของการรกษา แตยงไมมการศกษา
ระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนดทาภายนอกในผ ปวยโรคขอเขาเสอม โดยรวมแลวยา
NSAIDs ชนดทาภายนอกมความปลอดภย ไมพบมผลไมพงประสงคทแตกตางจากยา
หลอก รวมทงผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารกพบนอยกวายา NSAIDs ชนดกนมาก
คอไมพบการเกดแผลทะลหรอเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน แตอาจพบปฏกรยา
เฉพาะท (เชน คน ผวไหม ผนแดง) ไดบอย57-66
2.1.4. ยาอนพนธฝน (opioid หรอ narcotic analgesic)
ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยาอนพนธฝนท
มฤทธออน ในผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอมทมอาการปวดซงไมตอบสนองตอการ
รกษาหรอมขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดงกลาวขางตน (นาหนกคาแนะนา +/-),
คดคานใหใชยาอนพนธฝนทมฤทธแรงในกรณทวไป (นาหนกคาแนะนา -) แตอาจ
ใชเฉพาะในบางกรณทมอาการปวดอยางรนแรงเทานน (นาหนกคาแนะนา +/-) ซงในกรณ
ของผ ปวยกลมนควรไดคงการรกษาดวยวธไมใชยาและพจารณาการรกษาโดยการผาตด
ดวย 67-69
มการแนะนาใหใชยากลมนในการรกษาผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม เพอ
บาบดอาการปวดแบบเรอรงทไมใชโรคมะเรงเปนจานวนมาก เนองจากมหลกฐานแสดงถง
ประสทธศกยและความปลอดภยของยาทพอยอมรบไดในการศกษาระยะสน และผลการ
วเคราะหผ ปวยโรคขอเสอมจานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดด แตจากรายงาน
การศกษาสมตวอยางควบคมดวบยาหลอก 5 ฉบบในผ ปวยโรคขอเสอม 1,429 คนแสดง
วา ยาอนพนธฝนมผลทาใหการทางาน (functional score) ดขนเพยงเลกนอย แตม
ผลขางเคยงสง และยงไมมการศกษาวเคราะหแปรฐานทเปรยบเทยบประสทธศกยหรอ
ความปลอดภยของยาอนพนธฝนกบยาแกปวดอนๆ (เชน พาราเซตามอล หรอ NSAIDs)
และเฉพาะยาอนพนธฝนทมฤทธแรงเทานนทมประสทธภาพลดอาการปวดไดมากกวา
พาราเซตามอลหรอ NSAIDs อยางมนยสาคญ การใชพาราเซตามอลรวมกบโคเดอน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 37
Page 39
(codeine) ใหผลเพมเพยงเลกนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดกวาการใชพาราเซตามอลตว
เดยว แตกพบผลขางเคยงมากกวา ดงนนจงคดคานใหใชยากลมนระยะยาวในผปวยขอเสอมเนองจากผลขางเคยงสง (นาหนกคาแนะนา -)
2.2 การฉดยาสเตยรอยดเขาขอ คดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอในผปวยโรคขอเขาเสอมทวไป
(นาหนกคาแนะนา -) เวนแตผปวยมการบวมจากนาซมซานในขอเพอบรรเทาอาการปวดระยะสนเทานน โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดอนตอหนงครง (นาหนกคาแนะนา +) และไมแนะนาใหใชเกนกวา 1 ป (นาหนกคาแนะนา -)
ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ เปนยาเสรมในการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอม และม
การแนะนาเปนทางเลอกในการรกษาจากแนวทางเวชปฏบตหลายฉบบ จากการทบทวน
อยางเปนระบบโคเครน (Cochrane systematic review) เมอ พ.ศ. 2548 และ 2549
พบวา ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ มประสทธศกยในการลดอาการปวดในผ ปวยโรคขอ
เขาเสอมไดระดบปานกลางในสปดาหท 2 และ 3 หลงจากฉดเทานน แตไมสามารถเพม
การใชงานได อยางมนยสาคญ และไมพบขอมลการลดปวดในสปดาหท 4 และ 24 มเพยง
ผลดในผ ปวยทมนาซมซานในขอเขา (joint effusion) เทานน ดงนนจงแนะนาใหใชยาส
เตยรอยดชนดฉดเขาขอจงควรใชเฉพาะในผ ปวยทมนาซมซานในขอเขาเทานน และชนด
ของยาสเตยรอยดทฉดเขาขอนนไมมความแตกตางกน 70-79
จากรายงานการศกษาควบคม 28 ฉบบ ไมพบเหตการณอนไมพงประสงคท
รนแรงในผ ปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 1,973 คนซงไดรบยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ แต
พบมผลขางเคยง ไดแก อาการปวดกาเรบหลงฉด, เยอบขออกเสบเหตผลก (crystal
synovitis), ภาวะเลอดออกในขอ (haemarthrosis), การตดเชอในขอ (joint sepsis) และ
กระดกออนผวขอฝอจากสเตยรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทงอาจม
ผลขางเคยงทางระบบทวรางกาย (เชน สารนาคง, การกาเรบของโรคความดนเลอดสงและ
เบาหวาน) ดวย ซงในปจจบนมขอมลจากดถงความถในการใหยาสเตยรอยดชนดฉดเขา
ขออยางปลอดภยในผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม คอไมควรใหถกวาทก 3 เดอน
ดงนนในการใชยาฉดเขาขอจงตองคานงถงผลทไดรบและการลดปจจยเสยงในการเกด
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 38
Page 40
เหตการณอนไมพงประสงค เชน เนอเยอไขมนตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนอเยอ
รอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย
สวนขอมลการใชยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอในผ ปวยสะโพกเสอมนนมอยอยาง
จากด ซงพบวา การใหยาสเตยรอยดฉดเขาขอสะโพกนนไมสามารถใหผลลดอาการปวด
ไดดกวานาเกลอปกต จงคดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอสะโพก (นาหนกคาแนะนา -)
2.3 การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการการฉดยากรดไฮยาลโร
นกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอ (นาหนกคาแนะนา +/-) และคดคานใหฉดโดยแพทยทวไป (นาหนกคาแนะนา -)
การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและ
กลามเนอ เปนทางเลอกอกอยางหนงในผ ปวยทมความรนแรงเคแอลขน 2 ถง 4 ซงอาการ
ไมดขนหลงจากไดรบการรกษาดวยยาบรรเทาปวดหรอยา NSAIDs หรอในผ ปวยทมขอ
บงชทชดเจน 80-83
กรดไฮยาลโรนกเปนไกลโคอะมโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนดมวล
โมเลกลใหญ ซงเปนสวนประกอบของนาไขขอปกตและขอทเสอม และพบวา ยาไขขอ
เทยม (hyaluronan: HA) ทงชนดมวลโมเลกลสงและตา เมอฉดเขาขอแลวมประสทธศกย
ใกลเคยงกนในการลดอาการปวดในผ ปวยโรคขอเขาเสอม จากรายงานการศกษาตงแต
พ.ศ. 2545 ถง 2549 พบวา ยาในกลมนชวยลดอาการปวดในเดอนท 2 – 3 หลงฉดเขาขอ
ทก 1 สปดาห 3 ครง
จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซงเปนการศกษาวเคราะหแปรฐานจาก
การวจยทดลองเปรยบเทยบกบยาหลอก 40 ฉบบ ซงใชยาไขขอเทยมจากบรษทยา 5 แหง
พบวา มประสทธศกยในการลดอาการปวดดขนอยางมนยสาคญทางสถต
จากการศกษาเปรยบเทยบยาไขขอเทยมฉดเขาขอกบยาสเตยรอยดฉดเขาขอ 10
ฉบบพบวา ในชวง 4 สปดาหแรกหลงฉดไมมความแตกตางอยางมนยสาคญ แตในชวง 5-
13 สปดาหหลงฉด ยาไขขอเทยมมประสทธศกยสงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนท
รนแรง เพยงแตพบผลขางเคยงเลกนอย เชน การปวดชวครบรเวณทฉด
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 39
Page 41
มการศกษาถงประสทธศกยของการฉดยาไขขอเทยมเขาขอในการรกษาผ ปวยโรค
ขอสะโพกเสอมพบวา ยาไขขอเทยมทมมวลโมเลกลแตกตางกนสามารถลดอาการปวดได
ไมแตกตางกน และไมแตกตางจากการฉดสเตยรอยดเขาขอ
อยางไรกตาม การฉดยาไขขอเทยมเขาขอนน ควรฉดโดยแพทยเฉพาะทางระบบ
กระดกและกลามเนอเทานน เนองจากการฉดยาเขาขอตองอาศยประสบการณจาก
ผ เชยวชาญ หากฉดไมเขาขอจะเกดผลขางเคยงรนแรงได เชน การเกดเนองอกเทยม
(pseudo tumor), การตดเชอในขอ
2.4 SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis)
ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยากลมกลโคซามน
ซลเฟต (glucosamine sulfate), คอนดรอยตนซลเฟต (chondroitin sulfate) หรอ
ไดอะเซอเรน (Diacerein) เปนการบาบดทางเลอก ในการรกษาผ ปวยขอเสอมทมความ
รนแรงเคแอลขน 2 – 4 โดยใหเลอกใชยาในกลมนตวใดตวหนงเทานน (นาหนกคาแนะนา
+/-) คดคานอยางยงการใชยากลมนเพอปองกนขอเสอมและคดคานการใชยาในกลมน
รวมกน (นาหนกคาแนะนา -) รวมทงแนะนาใหหยดยาหากอาการไมดขนภายใน 3
เดอน (นาหนกคาแนะนา +) 84-93
ทง Aminosugar glucosamine และ glycosaminoglycan chondroitin sulfate
เปนสารธรรมชาตทเปนองคประกอบของไกลโคอะมโนไกลแคนในกระดกออน ซงมการ
นามาใชเปนผลตภณฑเสรมอาหารกนอยางกวางขวางในผ ปวยโรคขอเสอม ยากลโคซา
มนซลเฟตในรปแบบผลกไดรบการรบรองใหเปนยาบาบดโรคขอเสอมในหลายประเทศใน
ยโรป เอเชย และลาตนอเมรกา ซงทงกลโคซามนซลเฟตและคอนดรอยตนซลเฟตไดรบ
การแนะนาใหใชรกษาโรคขอเขาเสอมและขอสะโพกเสอม จากหลกฐานทมอยจนถง
ปจจบนเกยวกบประสทธศกยและความปลอดภยของกลโคซามนตงแต พ.ศ. 2548 ของ
การทบทวนอยางเปนระบบโคเครนและการวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยาง
ควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 20 ฉบบรวมผ ปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 2,570 คน ซง
ตพมพใน พ.ศ. 2546 ดวยผลดชนเลเควสน (Lequesne index) พบวา กลโคซามนลด
อาการปวดไดและทาใหการเคลอนไหวของขอดขน อยางไรกตามมความแตกตางในปจจย
ตางๆ ของแตละการศกษาสง จงอาจทาใหเกดความผดผลาดในการสรปได จากศกษาสม
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 40
Page 42
ตวอยางควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 10 ฉบบพบวา กลมทไดรบกลโคซามนซลเฟต
จากการศกษา 1,500 มก. วนละหนงครง สามารถลดอาการปวดและเพมการเคลอนไหว
ไดอยางมนยสาคญ ขณะท WOMAC pain และการทางานของขอในกลมทใชกลโคซามน
รปแบบอนๆ ไมไดดขนอยางมนยสาคญ อยางไรกตาม หากพจารณาเฉพาะการศกษาสม
ตวอยางควบคมทมคณภาพสง 8 ฉบบ กยงพบวา กลโคซามนไมมผลในเรองของการลด
อาการปวดและเพมการเคลอนไหวตาม WOMAC รวมทงการศกษาทบทวนแบบระบบใน
ระยะหลงกยงใหผลสรปทแตกตางกนแมวาไดเลอกการศกษาทมคณภาพมารวบรวมแลว
กตาม ดงนนผลสรปทแตกตางกนนแตกตางกนจรงไมใชจากความบงเอญ (by chance)
ซงรบรองโดยการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน ความแตกตางของผลการสรปในการ
วเคราะหแปรฐานทงหมดนนนาจะมาจากชนดกลโคซามนวาเปนเกลอชนดใด กลาวคอ
หากเปนกลโคซามนซลเฟตกมนยสาคญทางสถต แตกลโคซามนไฮโดรคลอไรดกลบไมม
นยสาคญทางสถต
สาหรบคอนดรอยตนซลเฟต มหลกฐานทสนบสนนประสทธศกยของยาชนดน
จากการศกษาวเคราะหแปรฐาน 2 ฉบบเมอ พ.ศ. 2543 และ 2546 จากผลการวเคราะห
แปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคม 8 ฉบบใน พ.ศ. 2546 พบวา สามารถลด
อาการปวดไดระดบปานกลางและไมปรากฎมผลขางเคยงทอนตราย
อยางไรกตามจากการศกษาของ GAIT พบวา คอนดรอยตนซลเฟตไมมผลลด
อาการปวดอยางมนยสาคญ แมมการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบจากรายงาน
การศกษา 20 ฉบบจานวนผ ปวย 3,846 คนซงพบวา คอนดรอยตนซลเฟตชวยลดอาการ
ปวดไดระดบสงอยางมนยสาคญ แตกเปนการรวบรวมการศกษาทมขนาดตวอยางจานวน
นอยและมคณภาพตา ทาใหผลการวเคราะหดดกวาการศกษาอนๆ นอกจากนผล
การศกษานยงไดรบการศกษาของ Reichenbach และคณะ ซงไดวเคราะหรายงาน
การศกษาอก 3 ฉบบทมขนาดตวอยางมากขนและมคณภาพสงขนกยงพบวา คอนดรอ
ยตนซลเฟตไมมผลในการรกษาอยางมนยสาคญ
ไดอะเซอเรนเปนยาในกลม anthraquinone ทออกฤทธยบยง IL-1β ในหลอด
ทดลองไดและมประสทธศกยในการลดอาการของผ ปวยโรคขอเขาและขอสะโพกเสอมได
อยางชาๆ จากการศกษาสมตวอยางควบคมในผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม 4 ฉบบใน
ป 2545 - 2549 พบวา มผลบรรเทาอาการปวดไดเพยงเลกนอยและมผลขางเคยงทสาคญ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 41
Page 43
คอทองเสยมากเปน 3 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก รวมทงมการวเคราะหแปร
ฐาน 2 ฉบบซงตพมพในป 2549 และ 2550 แสดงวา ไดอะเซอเรนลดอาการปวดได
เพยงเลกนอยและมทองเสยมากเปน 3.51 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก
สรปจากการศกษาของยาในกลมนเปนการลดปวดและเพมการใชงาน (functional
score) ซงคาผลการรกษานนนอยกวากลมยาแกปวดแตปลอดภยกวา
3. การบาบดโดยการผาตด (Surgical treatment)
3.1 การผาตดเปลยนขอเทยม แนะนาอยางยงใหผาตดเปลยนขอ ในผปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมท
อาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา (นาหนกคาแนะนา ++)
ในผ ปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมทอาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการ
ทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา การ
ผาตดเปลยนขอเปนการรกษาทมประสทธผลและคมคาในผ ปวยทมอาการชดเจนหรอม
การทางานของขอทจากด และมคณภาพชวตลดลง 94-111
การผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาไดรบการยอมรบวา มความนาเชอถอและ
เปนวธการรกษาทเหมาะสม เพอชวยฟนฟการทางานของขอและเพมคณภาพชวตใหแก
ผ ปวยโรคขอสะโพกและขอเขาเสอมทอาการปวดไมทเลา หลงจากไดรบการรกษาแบบ
อนรกษทงการไมใชยาและการใชยา จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบพบวา การ
ผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาใหผลลพธคณภาพชวตดขนอยางชดเจน การศกษา
ทงหมดรายงานผลการรกษาดขนทงอาการปวดและการทางานของรางกาย แตผลทาง
สขภาพจตและการเขาสงคมมผลแตกตางกน คะแนนความปวดทเลาไดเรวในชวง 3 – 6
เดอนแรก ผลการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบของการผาตดเปลยนขอสะโพกดวยขอ
เทยมชนดตางๆ จากการศกษา 118 ฉบบในผ ปวย 77,375 รายซงมระยะเวลาตดตามผล
เฉลยท 9.4 ป (ระหวาง 2 – 20 ป) พบวา ไดผลด อาการปวดหายไป และมอตราการ
กลบมาผาตดแกไขใหมเพยง 0.18 ถง 2.04 ตอหนงรอยคน-ป (persons years)
จากการศกษาวเคราะหแปรฐานพบวา การผาตดเปลยนขอเขาเทยมมผลลพธทง
คาเฉลยคะแนนขอเขา (global knee score), อาการปวดทรวมดวย และการทางานและ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 42
Page 44
ระยะการเคลอนไหวดขนถงรอยละ 63, 93 และ 100 ตามลาดบ มอตราสะสมการกลบมา
แกไขใหมหลงจากผาตดไปแลว 10 ปรอยละ 7 และ 10
โดยรวมพบวา การผาตดเปลยนขอสะโพกมประสทธผลชวยใหการทางานของขอ
กลบมาเปนปกตไดมากกวาการผาตดเปลยนขอเขา และอายของผ ปวยไมเปนอปสรรคตอ
ความสาเรจในการผาตด
จากการพฒนาและประเมนเกณฑความเหมาะสมของขอบงชในการผาตดเปลยน
ขอเขาและขอสะโพก ซงสวนใหญขนความคดเหนของผ เชยวชาญและขอมลทาง
วทยาศาสตร แสดงใหเหนวา การทางานของรางกายและสงคมทประเมนโดย
แบบสอบถาม SF-36 และ WOMAC ดขนอยางมนยสาคญหลงจากผ ปวยเขารบการผาตด
เปลยนขอเขาและขอสะโพก นอกจากนยงแสดงใหเหนวา การผาตดเปลยนขอเขาและขอ
สะโพกเปนการรกษาทมความคมคาประสทธผล (cost-effectiveness) มากกวาการรกษา
ดวยการยาในปจจบน รวมทงยงมการศกษาทเพงตพมพลาสดใหคาแนะนาวา เมอ
คานวณตนทนตอปคณภาพชวต (cost per QALY) ของการผาตดเปลยนขอเขา (13,995
ยโร) มคาเปนสองเทาเมอคานวณจากการผาตดเปลยนขอสะโพก (6,710ยโร)
คาแนะนาการผาตดในผปวยขอเขาเสอมทมลกษณะเปน Bi-compartmental or Tri-compartmental osteoarthritis
• แนะนาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ ( total knee arthroplasty) ในผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอในรายทมขอเขาเสอมอยางรนแรงในผทอายนอยกวา 55 ป (นาหนกคาแนะนา +) ทงนเปาหมายกเพอเพมคณภาพชวต
ของผ ปวย โดยแนะนาใหมการใหขอมลและใหผ ปวยมสวนรวมในการรกษา 94-111
3.2 การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง (arthroscopic debridement)
• แนะนาใหทาการสองกลองผาตดในขอ (arthroscopic surgery) เฉพาะในผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการทางกลวธาน คอมหมอนรองขอเขา (meniscus) หรอ กระดกออนหลวม (loose bodies) หรอมแผนเนอ (flap ) ทาใหขอเขายดเหยยดงอไมไดหรอเดนแลวลมเทานน (นาหนก
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 43
Page 45
คาแนะนา +) แตคดคานอยางยงในการทาในรายทไมมอาการดงกลาว (นาหนกคาแนะนา - -)
• คดคานอยางยงในการครดหรอเจาะเนอเยอในขอ (arthroscopic abrasion or drilling) เพราะไมใหประโยชน และอาจเปนอนตรายตอผปวย (นาหนกคาแนะนา - -)
การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง
(arthroscopic debridement) ในโรคขอเขาเสอมยงคงมการโตแยงกน เนองจาก
การศกษาบางฉบบแสดงใหเหนวา สามารถบรรเทาอาการไดเพยงระยะสน และการศกษา
บางฉบบยงใหความเหนวา อาการทดขนอาจเปนผลหลอก (placebo effect)
การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองมวธทหลากหลายประกอบดวยการลาง
ขอและการกาจดชนสวนกระดกออนหรอ meniscus ทฉกขาด หลดลอก หรอแตกออก
รวมถงกาจดป มกระดกงอก ซงมการใชวธการดงกลาวนบาบดโรคขอเขาเสอมมากวา 70
ป ปจจบนมขอถกเถยงถงประสทธผลและขอบงใชของการรกษาดวยวธดงกลาวน รวมทง
ยงมหลกฐานระบวา การลางขอเปนวธการรกษาทไมมประโยชนสาหรบผ ปวยขอเขาเสอม
ขอมลประสทธศกยของการลางขอและการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง
เพอรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอมสวนใหญไดจากการวดผลทางคลนกในการศกษาตดตาม
โดยไมมการควบคม (uncontrolled cohort) ซงในการศกษาเหลาน ผ ปวยรอยละ 50 – 80
มอาการปวดลดลงและมผลอยไดนาน 1 – 5 ป. การศกษาสมตวอยางควบคมฉบบหนง
ไดเปรยบเทยบการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอมบรเวณชองดานใน (medial compartment)
จานวน 76 คน ระหวางกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอ (articular debridement)
และกลมทไดรบการลางขออยางเดยวพบวา ในกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอและ
กลมทไดรบการลางขออยางเดยวมระยะทปลอดอาการปวดทหนงปรอยละ 80 และรอยละ
14 ตามลาดบ รวมทงยงคงปลอดอาการปวดหลงจาก 5 ปถงรอยละ 59 และรอยละ 12
ตามลาดบอกดวย รายงานการศกษาเปรยบเทยบตดตามผล (prospective comparative)
อกฉบบหนง ซงเปรยบเทยบผลระหวางการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองและ
การรกษาแบบไมผาตด (non-operative medical treatment) ในผ ปวย 70 คนพบวา ม
การพฒนาทดขนของ HSS knee rating scoreเมอผานไป 2 ปรอยละ 75และรอยละ 16
ตามลาดบ. นอกจากนยงมการศกษาสมตวอยางควบคมอก 2 ฉบบเปรยบเทยบระหวาง
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 44
Page 46
กลมทไดรบการลางขอเลกนอย (tidal knee irrigation) และการรกษาดวยยามาตรฐาน
รวมทงการศกษาทเปรยบเทยบการรกษาระหวางการลางขอรวมกบการทากายภาพบาบด
(physiotherapy) และการทากายภาพบาบดอยางเดยว ซงจากการศกษาทงสองพบวา
กลมทไดรบการลางขอมอาการปวดลดลงในเดอนทสามอยางมนยสาคญ และใน
การศกษาฉบบหลงยงพบวา ผลการลดอาการปวดนนอยไดนานถง 1 ป. อยางไรกตามยง
มอกการศกษาสมตวอยางควบคมดวยวธหลอก (placebo-controlled RCT) ในผ ปวยโรค
ขอเขาเสอม 180 คน โดยสมใหผ ปวยไดรบการผาตดดวยวธการตดแตงเนอเยอในขอดวย
การสองกลอง, การลางขอดวยการสองกลอง หรอไดรบการสองกลองหลอก (placebo or
sham) พบวา ผลการรายงานอาการปวดดวยตนเอง 12 รายการ (12-item knee specific
pain scale) ณ 24 เดอน ไมมความแตกตางในระหวางกลมอยางมนยสาคญ นอกจากน
จากการรวบรวมขอมลเมอไมนานมานแนะนาวา การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสอง
กลองในผ ปวยโรคขอเสอมทมเมนสคสฉกขาด (meniscus tears) และการตดแตงเนอเยอ
ในขอดวยการสองกลองในผ ปวยขอเขาเสอมเลกนอย ผลการศกษาไมเหนประโยชน
ชดเจน 114-126
3.3 การผาตดกระดกเปลยนแนว (osteotomy) และหตถการคงสภาพขอ (joint preserving procedures)
แนะนาอยางยงใหผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน (high tibial osteotomy: HTO) ในผปวยอายนอยและยงมกจกรรมมาก (young, active) โดยผปวยตองมลกษณะกอนผาตด (prerequisites) ไดแก (1) งอเขาไดอยางนอย 90 องศา, (2) ยงมกระดกออนผวขอดานในคงเหลออย, (3) ไมมการเสอมของกระดกออนผวขอเขาดานนอกและกระดกออนผวสะบาหรอมนอยมาก, (4) เขายงมนคงดหรอมการเลอนไปดานนอกหรอความไมมนคงไมมากนก (นาหนกคาแนะนา ++)
การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนการตดชนกระดกออกเปนรปลมจากแผน
กระดกแขง (tibial plate) ณ จดทกระทบมากทสดกบกระดกตนขาเพอกระจายการรบ
นาหนกตว การผาตดกระดกเปลยนแนวและหตถการคงสภาพขอสาหรบผ ปวยโรคขอ
สะโพกหรอขอเขาเสอมทมอายนอยซงยงทางานหนกอย และมอาการสาคญจากขอเขา
เสอมดานเดยว (unicompartment) การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนทางเลอกท
อาจชวยชะลอความจาเปนในการผาตดเปลยนขอไดถง 10 ป 127-134
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 45
Page 47
มการแนะนาใหทาการผาตดกระดกเปลยนแนวเปนทางเลอกในการบาบดโรค
ขอสะโพกและขอเขาเสอมในแนวทางเวชปฏบตทกฉบบ (จากทงหมด 10 ฉบบทมการ
กลาวถง) นอกจากนมการใชวธการผาตด Intertrochanteric varus หรอ valgus
osteotomy ในการรกษาผ ปวยโรคขอสะโพกเสอมมาเกอบรอยป และมการยอมรบอยาง
กวางขวางในการผาตดกระดกเชงกรานหรอตนขา (pelvic or femoral osteotomy) เพอ
แกไขชวกลวธานและการสบกนของกระดกในขอของผ ปวยอายนอยทมกระดกสะโพก
เจรญผดปกต (hip dysplasia) กอนเกดอาการขอสะโพกเสอม อยางไรกตามยงมขอมลใน
การวเคราะหผลลพธเวชกรรมทสนบสนนประสทธผลการรกษาดวยวธการดงกลาวนอย
อยางจากด กลาวคอมการศกษาตามแผนโดยไมมกลมควบคม (uncontrolled prospective)
เพยง 3 ฉบบ และการศกษาตดตามยอนหลง (retrospective cohort) เพยง 9 ฉบบเทานน
มการยอมรบวธการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนใหเปนวธการรกษาผ ปวย
โรคขอเขาเสอมตงแตชวง พ.ศ. 2500 ซงมวตถประสงคทางชวกลวธานในการผาตดเพอ
ปรบปรงแกไขภาวะขาฉง (varus) ทมการเปลยนสภาพหรอความพการแลวใหมสภาพดขน
สามารถลดแรงทกดลงบรเวณชองดานในขอเขาดวยการกระจายนาหนกของรางกายใหม
จากบรเวณผวขอเสอมบรเวณชองดานในไปยงชองดานนอกทยงมสภาพด อยางไรกตามม
การคดคานทฤษฎดงกลาวจากการศกษาซงพบวา การลดแรงกดบรเวณชองดานในตองม
การทามมท 25 องศาของภาวะขาโกง (valgus) ในขณะททางคลนก การผาตดแกไขมม
เพยง 6 – 14 องศากลบใหผลทด หลกฐานทสนบสนนวาการผาตดกระดกจดแนวแขง
ดานบนนาจะเปนทางเลอกในการรกษาทสามารถชะลอความจาเปนในการการผาตด
เปลยนขอเขาไดประมาณ 10 ป มาจากการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาตดตาม
ซงไมมกลมควบคม (uncontrolled cohort) 19 ฉบบรวมผ ปวยจานวน 2,406 คน ผลทด
หรอดเยยมวดจากอาการปวดทลดลง และสมรรถภาพการเดนทดขนหรอมคะแนน >70
คะแนนของแบบประเมนผล Hospital for Special Surgery (HSS) knee rating system ซง
ผ ปวยรอยละ 75 และรอยละ 60บรรลผลดงกลาวไดท 60 และ 100 เดอนตามลาดบ มอตรา
ความลมเหลวโดยรวมท 10 ปรอยละ 25 อยางไรกตามระยะเวลาระหวางการผาตดกระดก
จดแนวแขงดานบน ซงตองเปลยนมาเปนการผาตดตกแตงขอ (arthroplasty) นนอยท 6 ป
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 46
Page 48
3.4 การผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวน (Unicompartment knee replacement) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวนในผปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (นาหนกคาแนะนา +/-)
คดคานการใช free-floating interpositional device สาหรบผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการบรเวณชองดานเดยว symptomatic unicompartmental OA of the knee (นาหนกคาแนะนา -) การทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวน (Unicompartment knee
replacement) ไดผลในผ ปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (single compartment)
ผ ปวยโรคขอเขาเสอมประมาณหนงในสามไดถกจากดใหผาตดเปลยนขอเขา
เพยงดานเดยว ซงผ ปวยเหลานประมาณรอยละ 30 เปนโรคขอเสอมบางสวนทพบบรเวณ
ชองดานใน (medial compartment), รอยละ 3 พบทบรเวณชองดานนอก (lateral
compartment) และรอยละ 69 มพยาธสภาพเกยวของกบบรเวณขอสะบากบกระดกตน
ขา (patella-femoral joint) มหลกฐานทสนบสนนประสทธผลการผาตดเปลยนขอเขาดาน
เดยวในผ ปวยทถกจากดใหเปลยนแบบดานเดยวสรปไวในการทบทวนอยางเปนระบบจาก
การศกษาเปรยบเทยบการเปลยนขอเขาบางสวนกบการผาตดเปลยนทงขอเขา 9 ฉบบ
ประกอบดวยการศกษาสมตวอยางควบคม 1 ฉบบ, การศกษาควบคมโดยไมสมตวอยาง
6 ฉบบ และการศกษายอนหลง 2 ฉบบ เมอเปรยบเทยบอาการปวดและการทางานของขอ
เขาหลงจากผาตดเปลยนขอเขาบางสวนกบการเปลยนทงขอเมอเวลาผานไปแลว 5 ป
พบวา หลงจากการผาตดเปลยนขอเขาแบบบางสวนมระยะการเคลอนไหวดกวา อตรา
การเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดทงสองวธนนใกลเคยงกน แตอตราการดารงกาย
อปกรณ (prosthesis survival) อยทระยะเวลา 10 ปหลงการผาตดเปลยนขอเขาบางสวน
เปรยบเทยบกบการผาตดทงขอเขาเทากบรอยละ 85 – 90 และมากกวารอยละ 90
ตามลาดบ134-138
ในปจจบน ยงไมมการศกษาสมตวอยางควบคมหรอการทบทวนอยางเปนระบบ
เกยวกบ free-floating interpositional device แตมเพยงรายงานผ ปวยทไดรบผาตดขอ
เสอมดานเดยวจากประเทศออสเตรเลย เนองจากมภาวะแทรกซอนมาก มอตราการผาตด
ใหม (reoperation) และผาตดแกไข (revision)สงมาก ดงนนในป 2550 ประเทศ
ออสเตรเลยจงประกาศไมใหใชวธการนรกษาผ ปวยตอไป
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 47
Page 49
ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (นาหนกคาแนะนา ++) ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอตองม
ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน 139
1. ใหการรกษาอนรกษ ทงการไมใชยาและการใชยารวมกนแลว ไมไดผลเปน
ระยะเวลามากกวา 6 เดอน
2. มผวขอเขาทกผวเสอมอยางรนแรง (severe tri-compartmental
osteoarthritis)
3. อายตงแต 55 ปขนไป
ในการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ แนะนาใหใชขอเขาเทยมชนด
cemented fixed bearing (นาหนกคาแนะนา +) และโดยทวไปคดคานการผาตด
เปลยนขอเขาเทยมในผปวยอายนอยกวา 55 ป (นาหนกคาแนะนา -) อยางไรก
ตาม หากมความจาเปนตองทาในผ ปวยอายนอย แนะนาใหมคณะทางานรวมระหวางราช
วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยและสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
เพอพจารณาความเหมาะสมในการผาตดดวย
ขอหามการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (นาหนกคาแนะนา -)
หามทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอในผ ปวยทมขอหามขอหนงขอใด
ดงตอไปน
1. ขอเสอมเหตประสาทพยาธสภาพ (neuropathic arthritis)
2. มการตดเชอในขอในระยะ 6 เดอนทผานมา
3. มการสญเสยการทางานของกลามเนอเหยยดเขา
ขอบงชการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial unicompartment knee arthroplasty)
ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน
ตองมลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน
1. มผวขอเสอมเฉพาะดานในเทานน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 48
Page 50
2. ผ ปวยไมตองทางานหนก
3. มเอนขอเขาทงหมดเปนปกต
4. มดชนมวลกายนอยกวา 30 กก./ตร.ม.
5. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนการเหยยดหรอการงอ (no flexion or
extension contractures)
ขอบงชการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน ( high tibial osteotomy)
ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนตองม
ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน
1. มผวขอเขาเสอมเพยงดานใดดานหนงเทานน
2. ตองมเอนยดขอเขาและหมอนรองขอเขา (meniscus) ทปกต
3. ตองไมเปนขอเขาเสอมจากเหตโรคขออกเสบ (inflammatory joint diseases)
4. มอายนอยซงตองทางานหนก
5. มพสยการขยบของขอเขาไดมากกวาหรอเทากบ 90 องศา
6. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนดานเหยยดหรองอ (no flexion or
extension contractures) การเตรยมผปวยกอนผาตด 1 Cardiovascular check up : normal chest x-rays, controllable
cardiovascular function, Hct > 30 vol%
2 Good control of blood sugar : below 150mg% before surgery
การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล
แนะนาอยางยงใหมการประเมนผลการรกษาโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย เปนเวลาอยางนอย 2 ปขนไป (นาหนกคาแนะนา ++)
การประเมนผลและตดตามผลการรกษาเปนสงสาคญทบงชถงความสาเรจของการ
บรบาล ทงผลการรกษาดวยมาตรการทไมไดผาตดและผลการรกษาดวยการผาตด การ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 49
Page 51
ประเมนผลในภาพรวมของการเขาถงการบรบาล ตลอดจนความพงพอใจตอการไดรบบรบาล
มความสาคญในการปรบปรงแกไข จาแนกการประเมนผลการรกษาเปน 2 สวน ไดแก
1. การประเมนผลโดยตวผ ปวยเอง ซงสวนใหญเปนแบบสอบถามและม
คะแนนในการประเมนผล
2. การประเมนผลโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย
จาก AHRQ เรอง TKA number 86 ในป 2003 และจาก JBJS 2005 ซงเปน
การทบทวนอยางเปนระบบ ผลการรกษาขอเขาเสอมพบวา การใชแบบสอบถามทผ ปวย
ตอบดวยตนเองทนยมใชกนคอ WOMAC (Western Ontario and McMaster
Universities osteoarthritic Index) (ภาคผนวก 5) โดยทวไปควรประเมนผลตงแต 2 ปขน
ไป139-140 (คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา ++)
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 50
Page 52
บรรณานกรม 1. Kellgren J, Lawrence J. Radiologic assessment of osteoarthritis. Ann
Rheum Dis 1957; 16:494-501
2. Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients
with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. J Rheumatol
2000;27:2215e21.
3. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening
exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum
Dis 2005;64:544e8.
4. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice
for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage
2005;13:20e7.
5. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et
al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults
with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial.
Arthritis Rheum 2004;50:1501e10.
6. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis
selfmanagement education programs: a meta-analysis of the effect on
pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207e13.
7. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, Nazareth I, Patel A, Atkinson A, et al. Self
management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ
2006;333:879.
8. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al.
Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older
adults. Ann Intern Med 2005;143:427–38.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 51
Page 53
9. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I, Roy C, Mahmoudi A, Giraudeau B, et al.
ARTIST (osteoarthritis intervention standardized) study of standardised
consultation versus usual care for patients with osteoarthritis of the knee
in primary care in France: pragmatic randomised controlled trial. BMJ
2009;338:b421.
10. WH Ettinger Jr, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan
T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance
exercise with a health education program in older adults with knee
osteoarthritis. The Fitness, Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA
1997;277:25e31.
11. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. Can the provision of
information to patients with osteoarthritis improve functional status? A
randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1989;32:1577e83.
12. Rene J, Weinberger M, Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP. Reduction of
joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly
telephone calls from lay personnel and whose medical treatment
regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511e5.
13. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. The impact of increased
contact on psychosocial outcomes in patients with osteoarthritis: a
randomized, controlled trial. J Rheumatol 1991;18: 849e54.
14. Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP, Chambers M, Byrd D, Hanna M.
Effects of self-care education on the health status of inner city patients
with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1997;40:1466e74.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 52
Page 54
15. Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, Gil KM, Mitchell D, Martinez S, et al.
Pain coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain.
II Follow-up results. Behav Ther 1990;21:435e47.
16. WHO Expert Consultation. Appropriate body mass index for Asian
populations and its implicatons for policy and intervention stratetegies.
Lancet 2004;363:157-63
17. Ko JTC, Chan JCN, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypetension,
diabetes, dyslipidemia or albuminuria using anthropometric indexes in
Hong Kong Chinese. Int J of Obesity 1999; 23:1136-42
18. Deurenberg-Yap M, Schmidt G, Stavern WA, Durenberg P. The paradox
of low body mass index and high body fat percentage amoung Chinese,
Malays and Indians in Singapore. Int J Obestiy 2000;24:1011-7
19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma- Zeinstra SM.
Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane
Database Syst Rev Jan 2005;25(1):CD004020.
20. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, Macdonald A,
McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone
Joint Surg Am 1999;81:539e48.
21. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on
the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the
knee. J Rheumatol 2001;28:2705e10.
22. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et
al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee
osteoarthritis: a prospective randomized controlled study. Osteoarthritis
Cartilage 2001;9:738e45.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 53
Page 55
23. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et
al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee
osteoarthritis. A two-year rospective randomized controlled study.
Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46e55.
24. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Jr., Avin KG, Bialocerkowski AE,
Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic
knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008
January 15;59(1):73-83.
25. Hinman RS, Bennell KL, Crossley KM, McConnell J. Immediate effects of
adhesive tape on pain and disability in individuals with knee steoarthritis.
Rheumatology (Oxford) 2003 July;42(7):865-9.
26. Cushnaghan J, McCarthy C, Dieppe P. Taping the patella medially: a
new treatment for osteoarthritis of the knee joint? BMJ 1994 March
19;308(6931):753
27. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape
in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised
controlled trial. BMJ 2003 July 19;327(7407):135.
28. Witt C, Selim D, Reinhold T, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, et al. Cost-
effectiveness of acupuncture in patients with headache, low back pain
and osteoarthritis of the hip and the knee. Focus Alternative Compl Ther
2005;10(Suppl 1):57e8 (12th Annual Symposium on Complementary
Health Care e Abstracts, 19e21 September 2005, Exeter, UK).
29. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lixing L, Kaplan G, Hochberg M, et al.
Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis
Rheum 2001;44:819e25.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 54
Page 56
30. Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E, et al.
Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for
osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;
doi:10.1136/bmj.39280.509803.BE (On line).
31. Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of
randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008; 31: 247-54.
32. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of
intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a
systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1306–11.
33. Lo GH, Lavalley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic
acid in treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA
2003;290:3115–21.
34. Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation (500–730 kDa)
in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with hyalgan. Int
J Clin Pract 2002;56: 804–13.
35. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections
relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758–67.
36. Pagnano M, Westrich G. Successful nonoperative management of
chronic osteoarthritis pain of the knee: safety and efficacy of retreatment
with intra-articular hyaluronans. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:751–61.
37. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, et al.
Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic
review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410–8.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 55
Page 57
38. Strand V, Conaghan PG, Lohmander LS, Koutsoukos AD, Hurley FL, Bird
H, et al. An integrated analysis of five doubleblind, randomized
controlled trials evaluating the safety and efficacy of a hyaluronan
product for intra-articular injection in osteoarthritis of the knee.
Osteoarthritis Cartilage 2006;14:859–66.
39. Van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the
evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip
osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma
Surg 2008;128:815–23.
40. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of
hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of
randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538–45.
41. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE.
Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the
treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis.
Arthritis Care Res 2009;61:1704–11.
42. Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band
PA, et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial
evaluating the incorporation of Hylan G-F 20 into the treatment paradigm
for patients with knee osteoarthritis (part 2 of 2): economic results.
Osteoarthritis Cartilage 2002;10:518 - 27.
43. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in
osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267 - 77.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 56
Page 58
44. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.
Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful
knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795–808.
45. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM, Uitterlinden EJ, Garling EH,
Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a
randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:268 - 77.
46. Block JA, Oegema TR, Sandy JD, Plaas A. The effects of oral
glucosamine on joint health: is a change in research approach needed?
Osteoarthritis Cartilage 2010;18:5 -11.
47. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson
V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2005;CD002946.
48. Moher D. CONSORT: an evolving tool to help improve the quality of
reports of randomized controlled trials. Consolidated standards of
reporting trials. JAMA 1998;279: 1489–91.
49. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati
LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee
osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind
study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.
50. Rahme E, Barkun AN, Toubouti Y, Scalera A, Rochon S, Lelorier J. Do
proton-pump inhibitors confer additional gastrointestinal protection in
patients given celecoxib? Arthritis Rheum 2007;57:748–55.
51. Latimer N, Lord J, Grant RL, O’Mahony R, Dickson J, Conaghan PG, et
al. Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 57
Page 59
NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people
with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b2538.
52. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen)
reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised
controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.
53. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for
upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and
acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J
Gastroenterol 2008;103:872-82.
54. Baron R. Capsaicin and nociception: from basic mechanisms to novel
drugs. Lancet 2000;356:785e7.
55. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin.
A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517e22.
56. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, et
al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin
Ther 1991;13:383e95.
57. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of
pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-
analysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain 2007;11:125–38.
58. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for
osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957–65.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 58
Page 60
59. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-
inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324-6.
60. Baer PA, Thomas LM, Shainhouse Z. Treatment of osteoarthritis of the knee
with a topical diclofenac solution: a randomised controlled, 6-week trial.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:44.
61. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac
solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a
randomised controlled trial. CMAJ 2004;171:333-8.
62. Roth SH, Shainhouse JZ. Efficacy and safety of a topical diclofenac solution
(Pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee: a
randomised, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. Arch Intern Med
2004;164:2017-23.
63. Evans JM, MacDonald TM. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do
they really convey a safety advantage? Drugs Aging 1996;9:101-8.
64. Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G, Murray FE, McDevitt
DG, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to
hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage
case-control study. BMJ 1995;311:22-6.
65. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical
diclofenan solution (Pennsaid) compared with oral dicolfenac in
symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled
trial. J Rheumatol2004;10:2002-12.
66. Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al.
Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in order people:
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 59
Page 61
randomised controlled trial and patient preference study. BMJ
2008;336:138-42.
67. Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M. TOIB study
team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for
knee pain: the TOIB study. Rheumatology 2008;47:1077-81.
68. Underwood M, Ashby D, Carnes D, Castelnuovo E, Cross P, Harding G, et
al. Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people. The TOIB
study. Health Technol Assess 2008;12(22).
69. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic
noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ
2006;174:1589–94.
70. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.
Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The
Cochrane Libr (Oxford) 2006;(2):ID #CD005328.
71. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone
hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical
response. Ann Rheum Dis1995;54:379e81.
72. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring
EF.Intraarticular steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 1980;19:212e7.
73. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in
osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum
Dis 1996;55:829e32.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 60
Page 62
74. Valtonen EJ. Clinical comparison of triamcinolonehexacetonide and
betamethasone in the treatment of osteoarthrosis of the knee joint. Scand
J Rheumatol Suppl 1981;41:1e7.
75. Flanagan J, Casale FF, Thomas DL, Desai KB. Intra-articular injection for
pain relief in patients awaiting hip replacement. Ann R Coll Surg Engl
1988;70:156e7.
76. Kullenberg B, Runesson R, Tuvhag R, Olsson C, Resch S. Intraarticular
corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip? J
Rheumatol 2004;31:2265e8.
77. Plant MJ, Borg AA, Dziedzic K, Saklatvala J, Dawes PT. Radiographic
patterns and response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis
1997;56:476e80.
78. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical effectiveness and
doseeresponse of image-guided intra-articular corticosteroid injection for
hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:285e91.
79. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M.
Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ
1993;307:1329e30.
80. Christensen R, Bartels EM, Altman RD, Astrup A, Bliddal H. Does the hip
powder of Rosa canina (rosehip) reduce pain in osteoarthritis patients? –
a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage
2008;16:965–72.
81. Solignac M. Mechanisms of action of diacerein, the first inhibitor of
interleukin-1 in osteoarthritis. Presse Medicale 2004;33:t-2.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 61
Page 63
82. Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment
of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994;37:529–36.
83. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P,
Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy, safety and carry-
over effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a
randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis
Cartilage 2007;15:605–14.
84. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson
V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane
Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD002946.
85. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster J-Y.
Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in
knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med
2003;163:1514e22.
86. Vlad SC, La Valley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain
in osteoarthritis. Why do trial results differ? Arthritis Rheum
2007;56:2267e77.
87. Higgins JP, Simon GT, Deeks JJ, Altman RD. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ 2003;327:557e60.
88. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.
Glucosamine, chondroitin sulphate and the two in combination for painful
knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: 795e808.
89. Herrero-Beaumont G, Roman Ivorra JA, del Carmen Trabado MC, Blanco
FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulphate in the treatment
of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 62
Page 64
controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis
Rheum 2007;56:555e67.
90. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of
chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;
27:205e11.
91. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and
chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality
assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.
92. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al.
Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern
Med 2007;146:580e90.
93. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ,
Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo
in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ
2010;16;341-9.
94. Berger VW. Is the Jadad score the proper evaluation of trials?
(Comment). J Rheumatol 2008;33:1710–1.
95. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care:
assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42–6.
96. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of
cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet
2004;364:2021–9.
97. Murphy DJ, Povar GJ, Pawlson LG. Setting limits in clinical medicine.
Arch Intern Med 1994;154:505–12.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 63
Page 65
98. McAlindon T, Zucker NV, Zucker MO. 2007 OARSI recommendations for
the management of hip and knee osteoarthritis: towards consensus?
Osteoarthritis Cartilage 2008;16:636–7.
99. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et
al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral
fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:557–68.
100. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ,
Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic
spinal fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:569–79.
101. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-
management education programs: a metaanalysis of the effect on pain
and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207–13.
102. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled
trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb
osteoarthritis. Health Technol Assess 2005;9(31).
103. Brosseau L. Efficacy of balneotherapy for osteoarthritis of the knee: a
systematic review. Phys Ther Rev 2002;7:209–22.
104. Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects of 3 week therapy
in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up
after 6 months. A randomized controlled trial. Br J Rheumatol
1997;36:77–81.
105. Christensen R, Astrup A, Bliddal H.Weight loss: the treatment of choice
for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage
2005;13:20–7.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 64
Page 66
106. Brosseau L. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for
osteoarthritis of the lower extremities: a meta-analysis. Phys Ther Rev
2004;9:213–33.
107. Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic
review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from
chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107–16.
108. Robinson VA, Brosseau L, Peterson J, Shea BJ, Tugwell P, Wells G.
Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2005;CD003132.
109. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, Jesenko R, Just H, Kogler D, et
al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including
2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002;23:683–8.
110. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G,
et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2003;CD004522.
111. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J,
McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint
osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann
Rheum Dis 2005;64:906–12.
112. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in
treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind,
placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch
Intern Med 2003;163:169–78.
113. Miceli-Richard C, Le BM, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in
osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923–30.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 65
Page 67
114. Rand JA. Arthroscopic management of degenerative meniscus tears in
patients with degenerative arthritis. Arthroscopy 1985;1:253e8.
115. Baumgaetner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC.
Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res
1990;253:197e202.
116. Mclaren AC, Blokker CP, Fowler PJ, Roth JN, Rock MG. Arthroscopic
debridement of the knee for osteoarthrosis. Can J Surg 1991;34: 595e8.
117. Ogilvie-Harris DJ, Fitzialos DP. Arthroscopic management of the
degenerative knee. Arthroscopy 1991;7:161e7.
118. Yang SS, Nisonson B. Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric
patient. Clin Orthop Relat Res 1995;316:50e8.
119. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of
the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.
120. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of
the medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 1996;78:217e9.
121. Merchan EC, Galindo E. Arthroscope-guided surgery versus
nonoperative treatment for limited degenerative osteoarthritis of the
femorotibial joint over 50 years of age: a prospective comparative
study.Arthroscopy 1993;9:663e7.
122. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus
conservative medical management in patients with osteoarthritis of the
knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating
Group. J Rheumatol 1992;19:772e9.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 66
Page 68
123. Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, Moulton A. Arthroscopic lavage of
osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg Br 1991;73:922e6.
124. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykenall
DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of
the knee. N Engl J Med 2002;347:81e8.
125. Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of
osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based
indications?Clin Orthop Relat Res 2007;455:107e12.
126. American Academy of Orthopedic Surgeons. Treatment of
osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty); 2008
127. Dahl A, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 2-year prospective study of patient-
relevant outcomes in patients operated on for knee osteoarthritis with tibial
osteotomy. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:18.
128. Yasuda K, Majima T, Tanabe Y, Kaneda K. Long-term evaluation of
high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. Bull Hosp Jt
Dis Orthop Inst 1991;51(2):236-48.
129. Devgan A, Marya KM, Kundu ZS, Sangwan SS, Siwach RC. Medial
opening wedge high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee: long-
term results in 50 knees. Med J Malaysia 2003 March;58(1):62-8.
130. Klinger HM, Lorenz F, Harer T. Open wedge tibial osteotomy by
hemicallotasis for medial compartment osteoarthritis. Arch Orthop
Trauma Surg 2001 May;121(5):245-7.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 67
Page 69
131. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The Install Award.
Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year
followup study. Clin Orthop Relat Res 1999 October;(367):18-27.
132. Myrnerts R. High tibial osteotomy with overcorrection of varus
malalignment in medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 1980
June;51(3):557-60.
133. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM, Verhaar JA.
Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing
wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year
randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br 2006
November;88(11):1454-9.
134. Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Open-
wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for
osteoarthritis of the knee. A randomised study of 50 operations. J Bone
Joint Surg Br 1999 May;81(3):444-8.
135. Sisto DJ, Mitchell IL. UniSpacer arthroplasty of the knee. J Bone Joint
Surg Am 2005 August;87(8):1706-11.
136. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry Annual Report 2004. 2004.
137. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry Annual Report 2006. 2006.
138. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry Annual Report 2007. 2007.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 68
Page 70
139. BrianT.Feeley,MD, RobertA.Gallo,MD, SethSherman,MD
RileyJ.Williams,MD. Management of Osteoarthritis of The Knee in the
Active Patient. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:406-416.
140. Evidence report/technology assessment number 86, 2003 ; www.
ahrq.com
141. Robert L.Kane, Khaled J.Saleh, Timothy J. Wilt, Boris Bershadsky. The
Functional Outcomes of Total Knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.
2005;87:1719-1724.
142. Spahn G., Klinger MH, Muckley T, Hofmann OG. Four- year results from
a randomized controlled study of Knee Chondroplasty with concomitant
Medial meniscectomy:Mechanical Debridement versus Radiofrequency
chnodroplasty. Arthroscopy 2010;26(9):S73-S80
143. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ, Akmal M, et.al. Autologous
Chnodroplasty implantation Was superior to Mosaiplasty for Repair of
articular cartilage defects in the knee at one year. J Bone joint Surg
Br.2003;85:223-30.
144. Henderson I, Lavigne P, Va;enzuela H,Oakes B.Autologous
Chondrocyte Implantation.Clin Orthop Relat Res.2006;455:253-261.
145. Kuroda R, Ishida K, Matsumoto T, Akisue T. et.al. Treatment of a full-
thickness articular defect in the femoral condyle of an athlete with
autologous bone-marrow stromal cells.Osteoarthritis and Cartilage
2003;15:226-231.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 69
Page 71
คาสงสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ท 573 / 2551
เรอง แตงตงคณะทางานพฒนาแนวทางปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม
..................................
พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต มาตรา 46 หนวยบรการ
และเครอขายหนวยบรการตามมาตรา 44 และหนวยบรการทรบการสงตอผ รบบรการ ม
สทธไดรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไข
ทคณะกรรมการกาหนด มาตรา 50(2) กากบดแลการใหบรการสาธารณสขของหนวย
บรการใหมคณภาพและมาตรฐาน และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดดาเนน
การโครงการขอเขาเทยม โดยวธบรหารอปกรณและอวยวะเทยมในการผาตดเพอ
ประโยชนตอผ ปวยทจาเปนตองไดรบการผาตดขอเขาเทยมไดเขาถงบรการเพมขน และ
อานวยความสะดวกแกหนวยบรการทสมครเขารวมโครงการในดานการเงน
เพอใหการดาเนนงานโครงการขอเขาเทยม เกดประโยชนสงสด โดย
ผ รบบรการไดรบการดแลทมประสทธภาพและหนวยบรการมแนวทางปฏบตในการดแล
ผ ปวยขอเขาเสอม และอาศยอานาจตามมาตรา 36 แหงพระราชบญญตหลกประกน
สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงออก
คาสงไว ดงน
ขอ 1 ใหผ มรายนามตอไปนเปนคณะทางานพฒนาแนวทางปฏบตบรการ
สาธารณสขโรคขอเขาเสอม
1. นพ.พงษศกด วฒนา ประธานคณะทางาน
2. ศ.นพ.วเชยร เลาหเจรญสมบต รองประธานคณะทางาน
3. รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล คณะทางาน
(ผแทนจากราชวทยาลยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย)
4. ศ.นพ.วระชย โควสวรรณ คณะทางาน
(ผแทนจากราชวทยาลยออรโธปดกสแหงประเทศไทย)
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 70
Page 72
5. รศ.นพ.สรศกด นลกานวงศ คณะทางาน
(ผแทนจากสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย)
6. พล.ต.หญง พญ.พรทตา ชยอานวย คณะทางาน
7. นพ.วลลภ สาราญเวทย คณะทางาน
8. พ.อ นพ.ธไนนธย โชตนภต คณะทางาน
9. รศ.นพ.กรต เจรญชลวานช (ผแทนจากโรงพยาบาลศรราช) คณะทางาน
10. รศ.นพ.อาร ตนาวล (ผแทนจากโรงพยาบาลจฬาลงกรณ) คณะทางาน
11. นพ.ศวดล วงศศกด (ผแทนจากโรงพยาบาลรามาธบด) คณะทางาน
12. ผ อานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน
13. ผ อานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ
14. นางวรรณา เอยดประพาล ผชวยเลขานการ
15. นางสาวสมฤด มอบนรนทร ผชวยเลขานการ
ขอ 2 ใหคณะทางานตามขอ 1 มอานาจ หนาท ดงน
1. พฒนา แนวทางปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม
2. ใหขอเสนอเพอการพฒนาคณภาพการดแลผ ปวยโรคขอเขาเสอม
ทงนตงแตบดนเปนตนไป
สง ณ วนท...16 ..เดอน ธนวาคม พ.ศ.2551
นพ.พรพล สทธวเศษศกด
รองเลขาธการ ปฏบตงานแทน
เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 71
Page 73
ภาคผนวก 1
การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเสอม
I. Primary (Idiopathic) A. Localized (Principle Site)
1. Hip (Superolateral, superomedial, medial, inferoposterior) 2. Knee (medial, lateral, patellofemoral) 3. Spinal apophyseal 4. Hand (interphalangeal, base of thumb) 5. Foot (first metatarsophalangeal joint, midfoot, hindfoot) 6. Other (shoulder, elbow, wrist, ankle)
B. Generalized 1. Hands (Heberden's nodes) 2. Hands and knees; spinal apophyseal (generalized osteoarthritis)
II. Secondary A. Dysplastic 1. Chondrodysplasias 2. Epiphyseal dysplasias 3. Congenital joint displacement 4. Developmental disorders (Perthes' disease, epiphysiolysis)
B. Post-traumatic 1. Acute 2. Repetitive 3. Postoperative
C. Structural failure 1. Osteonecrosis 2. Osteochondritis
D. Postinflammatory 1. Infection 2. Inflammatory arthropathies
E. Endocrine and metabolic 1. Acromegaly
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 72
Page 74
2. Ochronosis 3. Hemochromatosis 4. Crystal deposition disorders
F. Connective tissue 1. Hypermobility syndromes 2. Mucopolysaccharidoses
G. Etiology obscure 1. Kashin-Beck disease
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 73
Page 75
ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา
การบรหารกลามเนอผปวยโรคขอเขาเสอม
มวตถประสงคเพอ
1. เพมความแขงแรง และความทนทานของกลามเนอรอบขอเขา
2. เพมพสยการเคลอนไหวของขอ และปองกนการตดของขอ
3. เพมความมนคงของขอ
4. เพมความสามารถในการใชงานขอเขา
5. เพมสมรรถภาพทางรางกาย
ประเภทของการออกกาลงกาย 1. การบรหารเพอพสยของขอ (Range of motion exercise)
2. การบรหารเพอความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอรอบขอ
(Strengthening and endurance exercise)
3. การบรหารเพอความมนคงและความคลองตวของขอเขา (Closed kinetic chain
exercise)
4. การบรหารเพอเพมสมรรถภาพทางรางกาย (Aerobic exercise)
วธการ ทาท 1 นอนหงาย เอาหมอนเลกๆ หรอมวนผาขนหนวางใตเขา เกรงสะบา
เหยยดเขาตง คางไว นบ 1-10 แลวสลบไปทาอกขางหนง 5-10 ครง ทาวนละ 2-4 รอบ
ทานเปนทาพนฐาน ทาไดงาย
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 74
Page 76
ทาท 2 นงและยกขาวางพาดบนเกาอหรอโซฟา พยายามเหยยดเขาตรง โดยการ
เกรงลกสะบา นบ 1-10 หรอเทาททาได การบรหารทานเหมาะสาหรบผ ทยงมอาการปวด
เขา ในรายทมปญหาขอเหยยดไมสด ใหใชถงทรายถวงทขอเขา
ทาท 3 นงพงพนกชดเกาอ เหยยดเขาตรง พรอมกระดกขอเทาขน เกรงคางนบ 1-
10 หรอเทาททาได แลวเอาลง นบเปน 1 ครง ทาซา 5-10 ครง แลวสลบไปทาอกขางหนง
ทาวนละ 2-4 รอบ
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 75
Page 77
ทาท 4 นงไขวขา เหยยดขาลางขน พรอมยกนาหนกขาบน เกรงนบ 1-10 และทา
สลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขาแขงแรงขนมาก
ทาท 5 นงไขวขาคลายทาท 4 ใหออกแรงกดขาบนลงพรอมเหยยดขาลางขน
เกรงนบ 1-10 และทาสลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขา และกลามเนอ
ทองขาแขงแรงขน
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 76
Page 78
ทาท 6 ยนเกาะเกาอ ยอเขาลงเลกนอย แลวเหยยดขนตรง ทาซา 10-20 ครง
เปนการเสรมความแขงแรงกลามเนอรอบเขา และเพมความมนคงขอเขา
หมายเหต
1. ถาตองการเพมความแขงแรงของกลามเนอเพมขน ใหใชนาหนก 0.5-1 กโลกรม
พนรอบขอเทา แลวทาตามวธการ ทาตาง ๆ เชนเดม ทงนจะตองไมทาใหเกด
ความเจบปวดในขอเขา หรออาจใชนาหนกขาอกขางหนงมาวางไขวไวเพอเปน
นาหนกถวงเวลายกขาขน ดงทาท 4 และ 5
2. ถาตองการเพมความทนทานของกลามเนอ ใหทาซา เพมไดทาละ 20-30 ครง
3. กรณทบรหารทาใดแลวเกดความเจบปวดในขอเขาหรอกลามเนอรอบ ๆ ขอ ให
หยดทาแลวปรกษาแพทย 4. ควรเรมทาบรหารจากทางายๆ แลวคอย ๆ เพมไปยงทาทยากขน ไมจาเปนตองทา
ทกทา ในระยะเรมตน เมอผานทางาย ๆ ไดแลว จงคอยไปทาทายากขน 5. การออกกาลงกายทเพมสมรรถภาพของปอด หวใจ และความฟตพรอมของ
รางกาย หรอการออกกาลงกายแบบแอโรบก ไดแก การขจกรยาน วายนา เดน
หรอ แอโรบกในนา รามวยจน ลลาศ เปนตน แนะนาใหออกกาลงกายอยาง
สมาเสมอ ประมาณครงละ 20 -30 นาท อยางนอยสปดาหละ 3-5 วน หากมอาการวงเวยนศรษะ หนามด ตาลาย คลนไส แนนหนาอก หรอหายใจไมทน ควร
หยดออกกาลงกายและปรกษาแพทยทนท
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 77
Page 79
ภาคผนวก 3 การฟนฟผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม
รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล
ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ผ ปวยโรคขอเขาเสอมระยะทายทมอาการปวด หรอรบกวนการดาเนนในชวต
ประจาวน จาเปนตองไดรบการผาตดเปลยนขอเทยมเพอลดอาการปวด และหวงผลในการ
เพมความสามารถของขอเขา ซงปจจบนผ ปวยโรคขอเขาเสอมทไดรบการผาตดเปลยนขอ
เขาเทยมมจานวนเพมขน การบาบดฟนฟผ ปวยเขามามบทบาทในการชวยใหบรรลวตถ
ประสงคของการผาตดได
เปาหมายของการฟนฟ การฟนฟสภาพนนมงหวงใหผ ปวยสามารถใชงานขอเขาในชวตประจาวนได
ใกลเคยงคนปกตทสด และมคณภาพชวตทด โดยมเปาหมายยอยดงตอไปน
1. ขอเขาตองไมตด
2. กลามเนอรอบขอเขามกาลงในการใชงาน
3. สามารถยนเดนไดอยางมนคง ไมหกลม
4. ทากจกรรมสนทนาการไดตามความเหมาะสม (กฬา ออกกาลงกาย การงาน
และกจกรรมทางเพศ)
ปจจยทเกยวของ ปจจยทเกยวของกบโปรแกรมฟนฟมหลายประการดงตอไปน
1. ชนดของขอเทยมทใช สวนใหญผ ปวยโรคขอเขาเสอมมกเปนผสงอาย ดงนน
ชนดขอเทยมทเลอกมกเปน cemented prosthesis ซงจะสามารถลงนาหนก
ทขาขางนนไดไวกวาชนด cementless
2. วธการผาตด โดยศลยแพทยจะเปนผใหความเหนวามขอจากดหรอขอควร
ระวงใดเพมเตม เชน บางรายมกระดกพรนรวมดวย หรอมภาวะขอผดรปมาก
อาจตองชะลอการลงนาหนก
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 78
Page 80
3. กาลงกลามเนอรอบเขา กอนผาตดเปนอยางไร มการเตรยมกลามเนอ
ลวงหนาหรอไม
4. ภาวะโรครวมอนๆ ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสวน
ปลาย หรอผ ปวยทมอาการปวดหรอชาของเทา รวมทงผ ทมความผดปกตของ
ขอตอทตองรบนาหนก เชน โรคของกระดกหลงสวนลาง โรคขอสะโพก หรอ
ขอเทา เปนตน
5. กาลงใจ ความรวมมอของผ ปวยและญาตมสวนสาคญยง
โปรแกรมการฟนฟ 1
วนแรกหลงผาตด
ผ ปวยมกมทอระบาย (drain) ผ ปวยบางรายมอาการปวดแผลหลงผาตด
จงมการจากดการเคลอนไหว ดงนนในชวงวนแรกๆ จงตองระวงภาวะแทรกซอนทอาจ
เกดขน เชน แผลกดทบ การตดเชอปอด การเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดดา เปนตน
ดงนนโปรแกรมการฟนฟ จงเปนการสอนผ ปวยขางเตยง โดยฝกการหายใจ (deep
breathing exercise) เพอการขยายปอดและแลกเปลยนอากาศ ใหไขเตยงสงเพอการ
ปรบเปลยนทาทางจากนอนเปนนงบาง ใหผ ปวยกระดกขอเทาขนลง (ankle pumping
exercise) เพอชวยปองกนการเกดลมเลอดอดตน
วนท 1 – 2 หลงผาตด
ศลยแพทยจะเอาทอระบายออกแลว ในโรงพยาบาลทมเครอง CPM
(continuous passive motion) อาจใชเครองนชวยใหมการเคลอนไหวขอ ปองกนขอตด
ใหใชตอเนองวนละ 3 – 10 ชวโมง ทงนขนกบผ ปวยแตละราย และบนทกองศาทขยบได
โดยจะหยดใชเมอขอเขางอไดประมาณ 90 องศา ในกรณไมมเครอง CPM นก
กายภาพบาบดจะชวยขยบขอโดยคอยๆ เพมองศาการเคลอนไหวขอเขาและคางไวระยะ
หนงโดยทผ ปวยไมปวด (gentle prolong stretching) ใหทาซาวนละ 3 – 4 รอบตอวน
รอบละ 10 - 20 นาทโดยประมาณ
วนท 3- 7 หลงผาตด
เรมใหออกกาลงกลามเนอและมการเคลอนไหวขอเขาเทาททาได โดย
เนนกลามเนอขากลมเหยยดเขาและกลามเนอรอบสะโพก ใหกลามเนอมการหดและคลาย
ตวสลบกน รวมทงมการเคลอนไหวขอเขา โดยเนนชวง 20 องศาสดทายของการเหยยดเขา
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 79
Page 81
อาจใชผาขนหนรองใตเขาเลกนอย และใหผ ปวยเกรงเหยยดเขา พรอมกระดกขอเขาขน
คางไว 3 – 5 วนาท พก และทาซา 10 – 20 ครง / รอบ วนละ 3-4 รอบ ผ ปวยเดนลง
นาหนกเทาททนไหวโดยใชเครองชวยเดนรวมดวย ระยะนควรมการสอนโปรแกรมการออก
กาลงกายทบานเพอเตรยมจาหนาย โดยกอนจาหนายผ ปวยควรมความสามารถในการ
เคลอนยายตนเองลงจากเตยงได สามารถเดนไดเองรวมกบเครองชวยเดน งอขอเขาได
อยางนอย 75 องศา และเหยยดไดเกอบสด (ขาดไมเกน 10 – 15 องศา) และกาลง
กลามเนอหนาขาอยางนอย grade 3
สปดาหท 1-3 หลงผาตด
ระยะนใหผ ปวยคงมการออกกาลงกายในการเพมพสยขอเขาและเพม
กาลงกลามเนอรอบเขาและสะโพกอยางตอเนอง รวมทงฝกการเดนใหมนคง ควรระวง
ภาวะขาบวม 2 (dependent edema) ซงพบไดบอยในระยะน ควรแนะนาใหยกขาสงและ
ใชผายดพนเพอลดอาการบวม นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะลมเลอดอดตน
หลอดเลอดดาดวย
สปดาหท 3-6 หลงผาตด
ระยะนควรมการเพมการออกกาลงกายกลามเนอขาและสะโพกมากขน
โดยอาจใหฝกเดนในนา จะชวยเพมกาลงกลามเนอไดดมากจากแรงตานของนา (resistive
exercise) หากไมสะดวก อาจเลอกการปนจกรยานแทน ระยะนผ ปวยควรมกาลง
กลามเนอเขาอยางนอย grade 4 และงอเขาไดอยางนอย 90 องศา
สปดาหท 6 -12 หลงผาตด
ยงคงแนะนาใหผ ปวยออกกาลงกลามเนอและขออยางตอเนอง ระยะน
ผ ปวยควรลงนาหนกทขาไดเตมท 3 และใชเครองชวยเดนเทาทจาเปนเทานน พสยขอเขา
ควรงอไดอยางนอย 110 องศา เพอเพมความสามารถในการดาเนนชวตประจาวน เชน
การกม การลกจากเกาอ และการขนลงบนไดทสะดวก เปนตน
หลงสปดาหท 12
ผ ปวยกลบไปมกมกจกรรมดงเดมได ทงกจกรรมสนทนาการ หรอกฬาทไม
มแรงปะทะ เชน การเดนเรว การวายนา รามวยจน รากระบอง เปนตน ควรเลยงการออก
กาลงกายทมการกระโดด หมนหรอตองบดขามากๆ ในกฬาบางประเภท สวนการเลนกอลฟ
ทตองมการเดนระยะยาวตอเนอง รวมกบการบดของขอเขาในขณะสวงไม ควรรอภายหลง
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 80
Page 82
6 เดอน อยางไรกตามทาทางตางๆ ทเปนอนตรายตอเขา เชน การนงพบเพยบ คกเขา
ขดสมาธ ควรหลกเลยงและยาเตอนเรองการควบคมนาหนกตว สวนเรองกจกรรมทางเพศ
อาจเรมได โดยเลยงทาคกเขา หรองอเขามากกวา 90 องศา
สรป การเปลยนขอเขาเทยมชวยเพมคณภาพชวตผ ปวยขอเขาเสอม ผปวยสามารถ
ดาเนนชวตไดใกลเคยงปกตเดม การฟนฟสภาพโดยการออกกาลงกลามเนอและขอตอ
อยางตอเนอง เปนหวใจสาคญตอการเพมสมรรถภาพขอเขา ชวยใหผลทไดภายหลงการ
ผาตดดขน ชวยลดอาการปวด และเพมคณภาพชวตผ ปวยโรคขอเขาเสอมได
เอกสารอางอง 1. ภทราวธ อนทรกาแหง, สมาล ซอธนาพรกล. การฟนฟหลงการผาตดทางออรโธปดคส
ทสาคญ. ใน: เสก อกษรานเคราะห. ตาราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3, กรงเทพฯ:
โรงพมพเทคนค, 2539: 731-80.
2. Ecker ML. Postoperative care of the total knee arthroplasty patients. Clin
Orthop 1989; 20: 55-62.
3. นลนทพย ตานานทอง. แนวทางปฏบตการฟนฟสมรรถภาพหลงการผาตดเปลยนขอ
เทยม. ใน: ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ. แนวทางปฏบตการรกษาและฟนฟ
สมรรถภาพผ ปวยทางเวชศาสตรฟนฟ. 2543: 160-5.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 81
Page 83
ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล
1. แบบสอบถาม Modified WOMAC (Westerm Ontario and MacMaster University) ฉบบภาษาไทย
แบบสอบถาม modified WOMAC ฉบบภาษาไทย เปนการประเมนอาการของ
ผ ปวยโรคขอเสอม ประกอบดวยคาถาม 3 สวน คอ คาถามระดบความปวด ระดบอาการ
ขอฝด และระดบความสามารถในการใชงานขอ โปรดกรณากาเครองหมาย หรอวงกลม
ลอมรอบตวเลขใหตรงกบอาการของทานมากทสด
ระดบความปวด (0 – 10)
โดย 0 หมายถงไมปวดเลย และ 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได 1. ปวดขณะเดน
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได
2. ปวดขณะขนลงบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได
3. ปวดขอตอนกลางคน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได
4. ปวดขอขณะอยเฉยๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได
5. ปวดขอขณะยนลงนาหนก (ขาขางนนรบนาหนกตว) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได
“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright© 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 82
Page 84
ระดบอาการขอฝด,ขอยด (0–10 )
โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง มอาการฝดมากทสด 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมฝดเลย ฝดมากทสด
2. ขอฝดในชวงระหวางวน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมฝดเลย ฝดมากทสด
ระดบความสามารถในการใชงานขอ (0 – 10)
โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง ไมสามารถทากจกรรมนนๆได 1. การลงบนได
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
2. การขนบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
3. การลกยนจากทานง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
4. การยน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
5. การเดนบนพนราบ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
6. การขนลงรถยนต 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright© 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 83
Page 85
7. การไปซอของนอกบาน หรอการไปจายตลาด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
8. การใสกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
9. การลกจากเตยง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
10. การถอดกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
11. การเขาออกจากหองอาบนา 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
12. การนง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
13. การเขา-ออกจากสวม 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
14. การทางานบานหนกๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
15. การทางานบานเบาๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)
“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright© 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 84
Page 86
คาอธบาย Thai version of Western Ontario and McMaster University (WOMAC)
เปนแบบประเมนทนยมใชวดผลการรกษาขอเขา ซงประกอบดวย 3 สวน โดยแตละ
สวนมคะแนนเตม 10 คะแนน คะแนนยงมาก บงถงอาการปวดมาก ตงมาก ใชงานขอไดนอย
มตทงสามสวนประกอบดวย
1. อาการปวดขอ (pain dimension)
2. อาการขอฝด ขอตง (stiffness dimension)
3. การใชงานขอ (function dimension)
อาการปวดขอ (Pain dimension) ม 5 ขอยอย จะสอบถามอาการปวดขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยงมาก บงถงอาการปวด
มาก (คะแนน 0 หมายถงไมปวดเลย คะแนน 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได) 1. ปวดขอเขาขณะเดน
ในอรยาบถเดนบนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคา ทานมอาการปวดเขามากนอย
เพยงไร? 2. ปวดขอเขาขณะขนลงบนได
ภายหลงทานขนลงบนได 1 ชน ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร? หากอาการปวดไม
เทากนในขณะขนหรอลงบนได ใหบนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา 3. ปวดขอเขาตอนกลางคน
ในชวงกลางคน ทานมอาการปวดเขาทรบกวนการนอนหรอไม 4. ปวดขอเขาขณะพก
ในอรยาบถทพกการใชงานขอ หรอขณะนงเฉย ๆ ไมยน ไมเดน ทานมอาการปวดเขามาก
นอยเพยงไร? 5. ปวดขอเขาขณะยนลงนาหนก
ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร หากทานยนลงนาหนกขาขางทปวด โดยไมมการขยบ
ขอเขา
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 85
Page 87
อาการขอฝด ขอตง (Stiffness dimension) ม 2 ขอยอย จะสอบถามอาการขอฝด ยดตงของทานในแตละชวงของวน โดยคะแนนยงมาก บงถง
อาการฝดมาก ตงมาก (คะแนน 0 หมายถงไมฝดเลย คะแนน 10 หมายถงฝดมากทสด) 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)
ขณะตนนอนตอนเชา ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกวาขอเขาตงมากนอย
เพยงไร ? ถาฝดมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย 2. ขอฝดในชวงระหวางวน
ในชวงระหวางวนททานทางาน หากทานเปลยนอรยาบถตาง ๆ เชน จากทานงไปยน หรอจาก
ยนไปเดน เปนตน ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกเหมอนมกวายดขอเขาไว หรอ
รสกตงมากนอยเพยงไร ? ถาฝดมาก ตงมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย
(หมายหต บางรายจะมอาการตงมากตอนเชา ในขณะทบางรายรสกตงมากในระหวางวน)
การใชงานขอ (Function dimension) ม 15 ขอยอย จะสอบถามความสามารถในการใชงานขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยง
มาก บงถงความสามารถนอย แตถาทานสามารถใชงานขอไดด คะแนนจะนอย (คะแนน 0
หมายถงเกงทสด สามารถทาอรยาบถนน ๆ ไดดมาก) 1. การลงบนได
ทานมความลาบากในการลงบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบ
กบความสามารถในวยหนมสาวถาทาไดด คะแนนจะนอย 2. การขนบนได
ทานมความลาบากในการขนบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบ
กบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะนอย 3. การลกยนจากทานง
ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานง(เกาอ)ไปยน ทานสามารถทาได
คลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว 4. การยน
ทานมความลาบากในการยนหรอไม? ทานสามารถยนไดนานหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบ
ความสามารถในวยหนมสาว ถามความลาบาก คะแนนจะมาก
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 86
Page 88
5. การเดนบนพนราบ ทานมความลาบากในการเดนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคาหรอไม ถาเดนไดด
คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 6. การขนลงรถยนต
ทานมความลาบากในอรยาบถขนลงจากรถยนตหรอรถโดยสารมากนอยเพยงไร เมอ
เปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาขนลงคลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความ
ลาบาก คะแนนจะมาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะขนหรอลงรถยนตหรอรถโดยสาร ให
บนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา 7. การไปซอของ
ทานสามารถไปตลาด หรอไปซเปอรมาเกต จบจายใชสอยไดเหมอนสมยหนมสาวหรอไม?
ถาไปไดเหมอนเดม คะแนนจะนอย แตถาไปไมไดแลวเพราะปวดขอเขา คะแนนจะมาก
(หมายเหต คนทตอบวาไมไปแลวเพราะไมจาเปนตองไป ใหถามวาหากใหไป สามารถไปไดด
หรอไม) 8. การใสกางเกง
ทานมความลาบากในอรยาบถใสกางเกง (ชนในหรอชนนอก)สามารถยนใสไดดเหมอน เดม
หรอไม? ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 9. การลกจากเตยง
ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานอนแลวลกขนนงขางเตยง หากทาได
คลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 10. การถอดกางเกง
ทานมความลาบากในการถอดกางเกง (ชนในหรอชนนอก) สามารถยนถอดไดดเหมอนเดม
หรอไม? หรอตองนง จงจะถอดได ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก
คะแนนจะมาก 11. การอาบนาเอง
ทานมความลาบากในการอาบนาหรอไม? ตองการคนชวยอาบหรอไม ถาทาไดเอง คะแนน
จะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 12. การนง
ทานมความลาบากในการเปลยนอรยาบถจากยนลงนงเกาอ (ไมใชนงพน) ทานสามารถทา
ไดคลองแคลวหรอไม ถามความลาบาก คะแนนจะมาก
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 87
Page 89
13. การนงสวม ทานมความลาบากในการนงสวม (สวมทใชประจา)หรอไม? เมอเปรยบเทยบกบ
ความสามารถในวยหนมสาว ถาลงนงหรอลกขนจากโถลาบาก หรอทลกทเล คะแนนจะ
มาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะลงนงหรอลกขนจากโถสวม ใหบนทกในสวนทม
อาการปวดมากกวา 14. การทางานบานหนก ๆ
ทานมความลาบากในการทางานบานหนก ๆ เชน ลางหองนา ลางรถ รดตนไมในสวน ถ
บาน ดดฝ นตดหญา กวาดใบไม ยกหรอหวของหนก เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลว
เหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะ
นอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 15. การทางานบานเบา ๆ
ทานมความลาบากในการทางานบานเบา ๆ เชน ทากบขาว ลางถวยจาน ปดฝ น เชดโตะ
จดโตะ เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลวเหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความ
สามารถในวยหนมสาว ถาทาไดดมาก คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก
(หมายเหต ในกรณทผ ปวยไมไดทากจกรรมในขอคาถามขางตนแลวไมวาจะเกดจาก
สาเหตใดกตาม ใหสอบถามความสามารถวาหากใหผ ปวยกระทากจกรรมนน ๆ ผ ปวยจะ
สามารถทาไดดเพยงไร)
เอกสารอางอง 1. Kuptniratsaikul V, Rattanachaiyanont M. Validation of a Modified Thai version of the
Western Ontario and McMaster (WOMAC) Osteoarthritis Index for Knee
Osteoarthritis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1641-5.
2. Nicholus Bellamy. WOMAC Osteoarthritis Index.User guide VIII 2007: 71-3.
ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 88