1. Pendahuluan1.0 PendahuluanIni adalah edisi keempat Pedoman
Klinis Nasional Inggris untuk Stroke. Perubahan signifikan dari
tiga edisi pertama meliputi:> Penggunaan bukti yang diterbitkan
sejak 2008> Memperbarui beberapa wilayah yang dicakup oleh
pedoman Institut Nasional untuk Kesehatan dan Kebaikan Klinis atau
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) yaitu
pedoman klinis nasional untuk diagnosis dan manajemen awal stroke
akut dan transient ischemic attack (TIA) (Institut Nasional untuk
Kesehatan dan Kebaikan Klinis atau National Institute for Health
and Clinical Excellence 2008b), (lihat bagian 1.8)> Bagian
'bukti untuk rekomendasi', menguraikan secara lebih rinci mengapa
rekomendasi tertentu telah atau belum dilakukan. Bagian ini dapat
mencakup beberapa referensi atau bukti bahwa Antar Kelompok Kerja
Stroke (selanjutnya dikenal sebagai kelompok kerja) dipikir penting
tetapi tidak cukup kuat untuk membenarkan rekomendasi.Kami
memiliki, seperti dengan edisi ketiga:> Termasuk rekomendasi
khusus bagi mereka yang memesan (pembelian) layanan bagi penderita
stroke> Daerah yang telah diidentifikasi dimana pertimbangan
ketika tindakan mungkin cukup beralasan untuk tidak dilakukan, atau
mungkin terbatas atau berhenti> Bukti kualitatif yang digunakan
bila sesuai> disebut dan dimasukkan dokumen nasional yang
relevan termasuk: strategi Stroke Nasional (Departemen Kesehatan,
2007), standar kualitas untuk stroke (National Institute for Health
and Clinical Excellence 2010d) dan Kerangka kerja layanan nasional
untuk kondisi jangka panjang (Departemen Kesehatan 2005).
1.1 CakupanPedoman ini mencakup manajemen pada orang dewasa
(yaitu lebih dari 16 tahun) dari:> Stroke dan serangan iskemik
transient (TIA) Diagnosis dan perawatan akut Rehabilitasi, semua
aspek Perawatan dan dukungan jangka panjang Pencegahan sekunder
Pencegahan komplikasi Organisasi layanan stroke> Perdarahan
subarachnoid (SAH) Manajemen segera dibutuhkan oleh dokter di
sebuah rumah sakit yang diakui. Ini tidak mencakup intervensi bedah
atau neuro-radiologi.Pedoman ini tidak mencakup:> Pencegahan
primer stroke (pedoman lainnya mengenai pencegahan penyakit
vaskuler harus digunakan)> Rekomendasi rinci tentang teknik
bedah(saraf), (tetapi peran operasi dipertimbangkan)>
Pengelolaan anak dengan stroke; pedoman mengenai anak-anak
diterbitkan secara terpisah (Kelompok Kerja Stroke Pediatri
2004)> Aspek-aspek umum dari pelayanan kesehatan, kecuali ada
masalah yang sangat spesifik yang berkaitan dengan stroke.
1.2 Tujuan dari PedomanAda perkembangan utama dalam perawatan
stroke selama empat tahun terakhir yang membuat edisi baru ini
dibutuhkan.Tujuan dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan
kualitas pelayanan yang disampaikan kepada semua orang yang
memiliki stroke di negeri ini tanpa memandang usia, jenis kelamin,
jenis stroke, lokasi atau fitur lainnya. Pedoman hanya bisa menjadi
salah satu bagian dari program peningkatan kualitas. Audit kualitas
pelayanan melalui audit nasional telah, dan akan di masa depan
menjadi, integral untuk meningkatkan standar perawatan stroke.
Tidak hanya memiliki pemeriksaan yang memiliki pengaruh langsung
pada pemberian perawatan tetapi juga secara tidak langsung melalui
pengaruhnya terhadap organisasi lain (misalnya Kantor Audit
Nasional 2005; Kantor Audit Nasional 2010) dan kebijakan (misalnya
kerangka layanan Nasional untuk orang tua (Departemen Kesehatan
2001) dan Strategi Stroke Nasional Inggris (Departemen Kesehatan
2007)).Pedoman ini telah ditulis dengan beberapa khalayak tertentu
dalam pikiran:> Pihak pemesan layanan kesehatan atau anggota
pemesan yang terlibat dalam pembelian layanan untuk penderita
stroke> Staf klinis yang terlibat dengan pasien stroke>
Manajer yang terlibat dalam menyediakan layanan bagi penderita
stroke> Penderita stroke, dan keluarga dan teman-teman
mereka.Suatu versi tersedia untuk staf non-kesehatan tetapi kami
berharap bahwa dokumen utama juga mungkin berguna untuk masyarakat
awam.Pedoman ini terutama dikembangkan untuk digunakan di Inggris,
tapi banyak dari rekomendasi akan dapat diaplikasikan di
negara-negara dan pengaturan lain.
1.3 Organisasi dari Pedoman1.3.1 Isi Bab1.3.1.1 Bab 1
pendahuluanIni menetapkan cakupan pedoman, metode dimana pedoman
ini dikembangkan dan bagaimana harus digunakan.
1.3.1.2 Bab 2 penugasanBab ini mencakup aspek-aspek yang pihak
pemesan layanan kesehatan perlu perhitungkan saat memesan layanan
stroke. Pihak pemesan memiliki peran sangat penting dalam
memastikan bahwa layanan terorganisir secara tepat dan dalam
mengidentifikasi efisiensi yang dapat dicapai dengan mengubah
dimana dan bagaimana jasa disampaikan.
1.3.1.3 Bab 3 struktur dan prinsip umum dari penatalaksanaan
strokeBab ini mencakup organisasi dari pelayanan, sumber daya yang
dibutuhkan, dan prinsip-prinsip umum yang berlaku di seluruh jalur
pasien secara keseluruhan, misalnya transfer perawatan dan
pengelolaan pasien individual.
1.3.1.4 Bab 4 penatalaksanaan stroke fase akutBab ini mencakup
diagnosis dan intervensi pada stroke tahap akut atau TIA selama 48
jam pertama dan dalam beberapa kasus hingga 2 minggu. Hal ini
sebagian besar berkaitan dengan proses yang diterapkan pada pasien
individual dan keluarga mereka. Kebutuhan untuk memulai mengelola
keterbatasan aktivitas (yaitu rehabilitasi) diakui tetapi rincian
diberikan nanti. Hal ini juga mencakup pencegahan beberapa
komplikasi tertentu.
1.3.1.5 Bab 5 pencegahan sekunderPencegahan primer tidak dalam
cakupan pedoman ini, namun, pedoman dalam mencegah stroke berulang
termasuk dalam pedoman ini.
1.3.1.6 Bab 6 penatalaksanaan stroke fase pemulihanBab
berikutnya adalah yang terbesar, dan ini berfokus pada fase
pemulihan (yaitu rehabilitasi) yang mungkin sesingkat beberapa hari
atau rentang beberapa bulan. Ini sebagian besar menyangkut proses
perawatan yang diterapkan pada pasien individual dan keluarga
mereka, dan berfokus pada gangguan, keterbatasan dan konteks
aktivitas.
1.3.1.7 Bab 7 penatalaksanaan fase jangka panjang dari strokeBab
terakhir berfokus pada pengelolaan jangka panjang pasien setelah
stroke, tetapi hanya dalam kaitannya dengan isu-isu stroke
spesifik. Hal ini berkaitan dengan proses perawatan seperti yang
diterapkan pada pasien dan keluarga mereka, dengan berfokus pada
partisipasi sosial dan konteks sosial, dengan pertimbangan tambahan
untuk mengembalikan ke rehabilitasi. Pengelolaan komorbiditas dan
penyebab yang mendasarinya tidak tercakup.
1.3.2 Struktur dari Masing-Masing SubjekSetiap subjek memiliki
struktur umum yang sama:> Pendahuluan, mendefinisikan domain dan
memberikan latar belakang yang sangat singkat tentang
relevansinya> Bukti rekomendasi, menguraikan secara lebih rinci
mengapa rekomendasi tertentu telah atau belum dilakukan. Bagian ini
dapat mencakup beberapa referensi atau bukti bahwa kelompok kerja
dipikir penting tetapi tidak cukup kuat untuk membenarkan
pengembangan rekomendasi dari ini. Ini mungkin tidak sesuai untuk
semua bagian> Rekomendasi, diberikan sebagai satu set
terstruktur (lihat di bawah) > Sumber, memberikan beberapa
referensi utama bagi setiap rekomendasi yang diidentifikasi atau
menyatakan bahwa rekomendasi itu tiba oleh konsensus> Implikasi,
membahas implikasi yang lebih luas termasuk biaya dan apa yang tim
lokal perlu lakukan. Setiap rekomendasi cenderung memiliki beberapa
implikasi, tetapi komentar hanya akan ditambahkan ketika ada
konsekuensi yang signifikan untuk dipertimbangkan; banyak kumpulan
rekomendasi akan memiliki implikasi yang tidak dinyatakan.Setiap
kumpulan rekomendasi dibingkai di sekitar proses klinis. Struktur
umum dari suatu kumpulan dibingkai di sekitar proses klinis
sehingga dokter harus memulai dengan yang pertama dan umumnya akan
menemukan bahwa urutan mencerminkan prioritas dan praktek klinis.
Umumnya, penilaian / diagnosis akan mendahului intervensi, dan
tindakan umum, sederhana dan aman akan mendahului tindakan yang
kompleks, mahal dan jarang diperlukan. Kami telah menghindari
merekomendasikan bahwa intervensi perlu dilakukan oleh para
profesional atau kelompok tertentu, bukan mengidentifikasi apa yang
harus terjadi untuk pasien dengan menyediakan beberapa kebebasan
untuk layanan klinis untuk memutuskan siapa dalam organisasi yang
paling siap untuk memberikan intervensi itu.
1.4 DefinisiStroke didefinisikan sebagai sindrom klinis, yang
diduga berasal dari vaskuler, ditandai oleh perkembangan secara
cepat tanda-tanda gangguan fokal atau global dari fungsi serebral
yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (WHO
1978). Ini mempengaruhi antara 174 dan 216 orang per 100.000
penduduk di Inggris setiap tahun (Mant et al 2004), dan menyumbang
11% dari semua kematian di Inggris dan Wales. Hal ini diterima
bahwa 85% dari stroke adalah karena infark serebral, 10% karena
perdarahan primer dan 5% karena perdarahan subarachnoid. Risiko
stroke berulang adalah 26% dalam waktu 5 tahun dari stroke pertama
dan 39% dalam 10 tahun (Mohan et al 2011).Transient ischemic attack
(TIA) secara tradisional didefinisikan sebagai kehilangan akut dari
fungsi cerebral fokal atau okular dengan gejala yang berlangsung
kurang dari 24 jam dan yang diduga disebabkan karena suplai darah
otak dan mata yang tidak memadai sebagai akibat dari aliran darah
yang rendah, trombosis atau emboli terkait dengan penyakit pembuluh
darah, jantung, atau darah (Hankey dan Warlow 1994). Definisi yang
lebih baru disarankan adalah: 'suatu kejadian yang berlangsung
kurang dari 1 jam tanpa infark serebral pada pencitraan resonansi
magnetik scan otak, tetapi hal ini membutuhkan pemindaian awal.
Dalam prakteknya definisi yang tepat yang digunakan tidak begitu
penting namun pemulihan yang terjadi secara cepat atau lambat dan
apakah ada atau tidak ada bukti kerusakan saraf pada pencitraan
otak, penyelidikan dan perawatan medis akan mirip secara luas.
Semua kejadian serebrovaskular perlu dianggap serius dan
diperlakukan dengan urgensi. TIA mempengaruhi 35 orang per 100.000
penduduk setiap tahun dan dikaitkan dengan risiko yang sangat
tinggi dari stroke pada bulan pertama setelah kejadian dan hingga 1
tahun setelah itu.Perdarahan subarachnoid (SAH) adalah perdarahan
dari pembuluh darah cerebral, aneurisma atau malformasi vaskuler di
dalam ruang subarachnoid (yaitu ruang yang mengelilingi otak dimana
pembuluh darah terletak antara lapisan arachnoid dan pial). Hal ini
ditandai dengan sakit kepala dengan onset tiba-tiba, dan muntah,
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Ini mempengaruhi 6-12 orang
per 100.000 penduduk per tahun dan merupakan sekitar 5% dari stroke
pertama. Sekitar 85% dari pasien mengalami perdarahan dari
aneurisma intrakranial, 10% dari perdarahan peri-mesencephalic
non-aneurisma dan 5% dari kelainan pembuluh darah lainnya termasuk
arteriovenous malformation (van Gijn dan Rinkel 2001). Secara
klinis, presentasi akut biasanya berbeda dari presentasi stroke
lainnya, khususnya karena ini muncul dengan sakit kepala hebat yang
mendadak, dan gejala neurologis non-focal yang mungkin
mengikutsertakan hilangnya kesadaran.
1.4.1 Durasi Kejadian CerebrovaskulerPerbedaan antara stroke dan
TIA secara sederhana hanya didasarkan pada durasi dari gejala.
Namun, itu bukan perbedaan yang bermanfaat atau
berkelanjutan.Alasan untuk tidak membedakan stroke dari TIA yang
didefinisikan secara tradisional meliputi:> Bukti bahwa beberapa
orang dengan gejala sementara tetap memiliki infark serebral atau
perdarahan> Riwayat alami yang serupa dalam hal episode lebih
lanjut dari kejadian vaskular serebral dan non-serebral>
Kebutuhan klinis yang serupa untuk penderita stroke dengan
kehidupan ringan dan pendek sebagai orang dengan TIA>
Kemustahilan logis dari mengetahui perbedaan dalam beberapa jam
pertama, waktu yang tepat ketika keputusan tentang pengobatan akut
perlu dibuat.Meskipun masalah ini, telah kami memilih untuk
mengatasi kondisi secara terpisah sebagai bukti penelitian yang
biasanya memisahkan mereka. Namun kami ingin menekankan bahwa
hampir selalu apa yang sesuai untuk stroke yang tidak mengakibatkan
kecacatan juga sesuai untuk TIA.
1.4.2 Kejadian Neurovaskuler yang Teratasi Tiga fakta harus
diakui:Pertama, ada pasien yang memiliki gejala neurologis yang
sekunder terhadap penyakit vaskuler yang hanya berlangsung dalam
waktu yang sangat singkat. Secara klinis paling banyak pulih dalam
waktu sekitar 1 jam atau kurang.Kedua, pasti akan ada pasien yang
hadir pertama kali untuk pelayanan kesehatan kemudian setelah onset
(dalam beberapa hari) dan memiliki gejala sisa sedikit atau tidak
ada. Mereka memiliki kejadian yang sembuh dengan cepat jika tidak
secara lengkap tetapi kejadian ini masih perlu diagnosis dan
manajemen.Terakhir, akan ada pasien yang sembuh lebih atau kurang
lengkap dari stroke dalam beberapa hari tanpa pengobatan khusus.
Mereka mungkin memiliki beberapa gejala, tetapi tidak memiliki
batasan yang cukup pada kegiatan normal sehari-hari.Semua pasien
ini memiliki peristiwa neurovaskular yang dapat diselesaikan dan
semua tetap berisiko mengalami episode vaskular lebih lanjut, dan
harus dikelola dengan cara yang mirip.
1.5 Konteks dan PenggunaanSuatu pedoman tidak dapat mencakup
setiap kemungkinan, dan bukti baru diterbitkan setiap hari sehingga
bagian-bagian dari pedoman tersebut akan menjadi usang. Jadi
rekomendasi harus diambil sebagai pernyataan yang menginformasikan
dokter atau pengguna lainnya, bukan sebagai aturan yang kaku.
Klinisi bertanggung jawab dalam menafsirkan rekomendasi, dengan
memperhitungkan keadaan khusus yang sedang dipertimbangkan, dan
untuk mempertimbangkan apakah bukti baru mungkin ada yang akan
mengubah rekomendasi.Pedoman ini berkaitan dengan aspek manajemen
yang spesifik terhadap stroke; ini tidak secara khusus mencakup
bidang praktek klinis rutin baik seperti sopan santun, mengelola
penyakit terkait, dan pencatatan yang akurat. Ini diduga bahwa
pedoman ini akan digunakan dalam konteks dari pelayanan yang
tersedia di Inggris, dan bahwa dokter dan yang lainnya akan bekerja
sesuai dengan standar praktik yang dikenal secara
profesional.Pedoman diatur dalam konteks kerangka hukum yang saat
ini berlaku di Inggris yang mengatur penyediaan layanan, misalnya
mengenai perawatan masyarakat atau manajemen perawatan layanan
sosial. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menolak peraturan
tersebut. Ini harus dipertimbangkan dalam hubungannya dengan
mereka. Mudah-mudahan mereka akan memfasilitasi praktek tidak hanya
di pelayanan kesehatan tetapi juga dalam pelayanan sosial dan
organisasi lainnya. ('Layanan sosial' yang saat ini kebanyakan
disebut 'layanan dewasa' di Inggris.)Umpan selalu diterima. Pedoman
ini hanya sebaik seperti ini karena ratusan orang telah memberikan
komentar mereka untuk konsep dan edisi sejak tahun 2000 dimana kami
sangat berterima kasih. Kami juga ingin mengakui pengembang pedoman
lainnya dari seluruh dunia yang telah diterbitkan sejak edisi
terakhir kami, terutama pedoman Kanada dan Australia. Kami memiliki
akses ke dokumen-dokumen ini selama tahap pengembangan dan tanpa
malu-malu menggunakan informasi di dalam mereka untuk berkontribusi
terhadap pengembangan pedoman ini. Mudah-mudahan pada waktunya
pengembang pedoman langkah internasional akan memiliki akses ke
database umum sehingga pekerjaan dapat dibagi secara rutin,
menghindari duplikasi usaha.
1.6 Metodologi dari Perkembangan PanduanPedoman ini dikembangkan
oleh Intercollegiate Stroke Working Party (ICSWP) dan
dikoordinasikan oleh Clinical Effectiveness and Evaluation Unit
(CEEU) dari Royal College of Physicians (RCP) di London. Para
anggota yang saat ini berada di kelompok kerja, tercantum pada
halaman viii-ix, dicalonkan oleh organisasi profesi dan masyarakat
untuk memberikan representasi yang luas dari semua disiplin ilmu,
termasuk pandangan pasien dan keluarga mereka. Anggota diminta
untuk bekerja sama dengan badan-badan profesional mereka dan dengan
ahli lain di lapangan karena mereka dirasa sesuai untuk melewati
seluruh proses. Sebagian besar anggota memiliki kepentingan pribadi
yang lama dan keahlian di bidang manajemen stroke. Kami sangat
berterima kasih kepada semua anggota kelompok kerja, yang memberi
waktu dan keahlian mereka secara cuma-cuma untuk menghasilkan
pedoman ini. Penelusuran, pemilihan studi, dan review dari studi
dilakukan oleh sejumlah besar orang. Kami sangat berterima kasih
kepada masing-masing dan setiap satu dari mereka dan pedoman tidak
akan ada tanpa kerja keras mereka. Mereka diakui di lampiran
1.1.6.1 Perkembangan dari JangkauanLihat bagian 1.1 untuk rincian
isi dari ruang lingkup. Hal ini mengarahkan pada generasi dari 260
pertanyaan (lihat website RCP untuk strategi pencarian penuh) yang
akan ditelusuri pada awalnya. Perjanjian dibuat bahwa topik yang
akan dibahas dalam pedoman NICE yang sedang berjalan untuk
rehabilitasi stroke tidak akan dipertimbangkan oleh kami. Namun,
ketika tanggal publikasi untuk pedoman ini ditunda, kami memperluas
cakupan kami untuk meliputi sebagian besar topik ini untuk
kelengkapan. Ada cukup waktu untuk melakukan penelusuran penuh pada
semua topik ini tetapi kami mengambil bimbingan dari pekerjaan yang
telah diselesaikan oleh kelompok pengembangan pedoman di National
Clinical Guideline Centre.
1.6.2 Penelusuran Literatur SainsPencarian terdiri dari
pencarian sistematis database komputerisasi termasuk: Medline,
AMED, CINAHL, PsychINFO dan Embase. Database Cochrane Collaboration
digunakan secara luas, dan pedoman nasional lainnya diulas termasuk
dari Scottish Intercollegiate Guidlines Network (SIGN) dan NICE.
Laporan Health Technology Appraisal (HTA) digunakan, dan anggota
kelompok kerja membawa keahlian dan informasi mereka sendiri dari
organisasi dan badan-badan profesional mereka. Untuk pencarian
topik yang baru ditambahkan sejak 2008 termasuk jangka waktu dari
tahun 1966 dan seterusnya; untuk pencarian sisa topik dilakukan
dari 2007 sampai Februari 2012. Beberapa makalah dalam pers di luar
tanggal ini juga telah disertakan.Jika review sistematis Cochrane
dan meta-analisis yang relevan dengan topik telah diterbitkan dalam
1-2 tahun terakhir, pencarian lebih lanjut tidak dilakukan dan
surat-surat konstituen yang berada di dalamnya tidak diulas secara
individual. Jika ada bukti penting kuat yang tersedia, tambahan
percobaan kecil baru umumnya tidak diulas. Dari pencarian awal,
total hampir 1.600 makalah dianggap relevan untuk dimasukkan; dari
ini, 607 kemudian diulas.
1.6.3 Pemilihan Artikel untuk InklusiBukti diperoleh dari bahan
yang diterbitkan menggunakan prinsip-prinsip berikut:Dimana bukti
yang cukup berkaitan dengan stroke secara khusus tersedia, ini saja
digunakan. Di daerah di mana penelitian khusus untuk stroke
terbatas, maka studi termasuk pasien dengan penyakit yang sesuai,
biasanya saraf, yang digunakan.Bukti dari studi tidak terkontrol
hanya digunakan ketika tidak ada bukti atau bukti terbatas dari
randomised controlled trials (RCTs). Secara umum, bukti dari studi
kasus tunggal tidak digunakan, terutama karena biasanya sulit untuk
menarik kesimpulan umum dari mereka. Selain itu, beberapa bukti
dari penelitian kualitatif telah dimasukkan.
1.6.4 Menilai Kualitas PenelitianSifat dan kekuatan bukti di
balik setiap rekomendasi dirangkum; bukti itu sendiri adalah dalam
tabel yang tersedia di situs RCP. Pernyataan ini singkat, tetapi
harus membenarkan rekomendasi dan menjelaskan link. Kami
menggunakan:> Sistem penilaian kualitas van Tulder untuk menilai
kualitas RCTs (van Tulder et al 1997)> Checklist yang
dikembangkan berdasarkan pada pedoman edisi ketiga dan checklist
tinjauan sistematis QUOROM yang banyak digunakan (Moher et al
1999)> Checklist kualitatif RATS untuk penelitian kualitatif
(Clark 2003).Semua studi yang mungkin menghasilkan pengembangan
rekomendasi dinilai oleh penelaah kedua untuk memastikan
konsistensi dan untuk mengurangi variabilitas antar-penilai.
1.6.5 Dari Bukti sampai RekomendasiBukti yang dipublikasikan
jarang memberikan jawaban yang dapat diterjemahkan langsung ke
dalam praktek klinis atau ke dalam rekomendasi; interpretasi adalah
penting, mengambil faktor-faktor kontekstual ke dalam perhitungan.
Bagian 'Bukti sampai rekomendasi' menjelaskan alasan yang mendasari
keputusan tentang apakah akan membuat rekomendasi atau tidak,
terutama untuk wilayah-wilayah yang sering diperdebatkan.Pada
banyak daerah dari praktek klinis yang penting dimana bukti itu
tidak tersedia, kami tidak hanya membuat rekomendasi konsensus
berdasarkan pandangan kolektif kita, tetapi juga menggambar pada
pernyataan konsensus lain yang relevan atau rekomendasi, dan juga
bukti dari penelitian kualitatif yang sering kuat dan
informatif.Penting untuk dicatat bahwa bukti yang berkaitan dengan
intervensi individu tertentu, biasanya obat, umumnya lebih kuat,
karena secara metodologis lebih mudah untuk mempelajari mereka
daripada menyelidiki intervensi multifaset selama periode waktu
yang lebih lama. Ini tidak berarti bahwa intervensi dengan apa yang
disebut bukti kuat lebih penting daripada dimana buktinya adalah
lemah.
1.6.6 Kekuatan RekomendasiSecara tradisional, rekomendasi telah
memberikan kekuatan yang berasal sepenuhnya dari desain studi yang
memberikan bukti. Sistem ini memiliki beberapa kelemahan. Bukti
kuat untuk rekomendasi yang kurang penting memberi mereka prioritas
yang jelas lebih tinggi daripada rekomendasi penting dimana
bukti-buktinya lemah. Kekuatan tergantung hanya pada desain studi
dan mengabaikan fitur penting lain dari bukti seperti masuk akal
nya, bias seleksi, dan ukuran sampel. Ini gagal untuk memberikan
pembaca panduan tentang apa yang penting; ini hanya memberikan
informasi mengenai bukti-bukti, dan bahkan informasi yang
terbatas.Untuk panduan ini, pendekatan alternatif diambil.Setelah
semua rekomendasi diselesaikan, pendekatan konsensus formal
digunakan untuk mengidentifikasi rekomendasi kunci, ini tercantum
di bagian rekomendasi kunci.
1.6.7 Peer Review Setelah kajian literatur dan kesepakatan awal
dari pedoman oleh kelompok bekerja, ada periode peer review dimana
ahli dalam semua disiplin ilmu baik dari Inggris maupun
internasional, termasuk organisasi pasien, diminta untuk meninjau
pedoman. Perubahan dibuat sesuai dengan pedoman. Terima kasih
kepada para pengulas (tercantum dalam Lampiran 2) yang mengambil
begitu banyak waktu dan kesulitan untuk memberikan manfaat dari
pengetahuan dan keahlian mereka.
1.7 Model yang Mendasari Perkembangan PanduanPedoman telah
menggunakan beberapa model atau kerangka kerja untuk struktur kerja
dan tata letak. Singkatnya ini adalah:> Model Donabedian
(Donabedian 1978) untuk mempertimbangkan kesehatan: struktur,
proses dan hasil> Proses pelayanan kesehatan:
diagnosis/penilaian, penetapan tujuan, intervensi (pengobatan dan
dukungan), dan evaluasi ulang> Klasifikasi fungsi internasional
WHO, model kecacatan dan kesehatan (WHO ICF) (Wade dan Halligan
2004; WHO 2001)> Waktu: pencegahan, akut, subakut (pemulihan)
dan jangka panjang.
1.7.1 Interaksi Pasien World Health OrganizationDokumen ini
menggunakan model WHO ICF (lihat tabel 1.1) terutama sebagai dasar
untuk rekomendasi yang berhubungan dengan interaksi pasien
langsung. Jadi kita pertimbangkan:> Patologi (penyakit)>
Gangguan (gejala/tanda-tanda)> Kegiatan (disabilitas)>
Partisipasi (kecacatan)> Konteks: Fisik Sosial Personal.
1.8 Pedoman National Institute for Health and Clinical
ExcellencePada tahun 2006, NICE memesan pedoman untuk mencakup fase
akut dari stroke (National Institute for Health and Clinical
Excellence 2008b). Komisi ini bertepatan dengan mulai kerja pada
edisi ketiga (2008) dari pedoman klinis nasional stroke. Akibatnya
kelompok kerja setuju dengan NICE untuk memberikan rekomendasi pada
semua daerah yang tidak termasuk dalam pedoman mereka, tetapi tidak
akan mempertimbangkan pertanyaan yang NICE tujukan. Semua
rekomendasi NICE tahun 2008 dimasukkan dalam edisi ketiga. Pada
tahun 2012, NICE mengulas bukti untuk topik yang dibahas dalam
pedoman tahun 2008 mengenai diagnosis dan manajemen stroke akut dan
TIA dan membuat keputusan bahwa meskipun ada beberapa bukti baru,
itu tidak cukup untuk membenarkan pembaruan pedoman segera. Oleh
karena itu kelompok kerja telah melakukan pekerjaan ini untuk
beberapa topik tapi tidak semua. Pertanyaan yang tidak ditelaah dan
oleh karena itu rekomendasi yang tidak berubah diidentifikasi dalam
teks menggunakan tanda kurung kuadrat di sekitar surat rekomendasi,
misalnya 4.6.1 [M]. NICE juga dalam proses dalam pengembangan
pedoman rehabilitasi stroke, yang tidak siap pada waktunya bagi
kita untuk mengintegrasikan rekomendasi mereka ke dalam edisi ini.
Oleh karena itu akan ada beberapa hal tumpang tindih dan
kemungkinan beberapa konflik antara dua kelompok rekomendasi ketika
pedoman rehabilitasi stroke NICE akhirnya diterbitkan. Ini tidak
bisa dihindari dan mudah-mudahan tidak menimbulkan kebingungan.
Sangat mungkin bahwa unsur-unsur inti perawatan yang diusulkan
tidak akan berbeda secara substansial.
1.9 Partisipasi dalam Penelitian KlinisAda banyak daerah dalam
perawatan stroke dimana dasar bukti nya lemah dan ada kebutuhan
untuk penelitian.Oleh karena itu cukup dapat diterima untuk
memasukkanpasien ke dalam uji klinis pasien yang dapat menyebabkan
pertentangan dengan rekomendasi dalam dokumen ini, dimana
penelitian seperti ini telah mendapat persetujuan etis dan menjadi
sasaran peer review. Tim Stroke harus didorong untuk berpartisipasi
dalam uji coba multisenter yang diselenggarakan dengan baik dan
proyek-proyek penelitian yang berkualitas baik lainnya.
Keterlibatan dalam penelitian tidak hanya meningkatkan pengetahuan
ilmiah tetapi juga membantu meningkatkan kualitas pelayanan,
kepuasan dan retensi staf. Semua staf klinis harus mendukung
pekerjaan Jaringan Penelitian Stroke
(www.crncc.nihr.ac.uk/about_us/stroke_research_network).Rekomendasi
spesifik bahwa pasien harusnya tidak diberi perlakuan 'kecuali
dalam konteks uji klinis' telah dimasukkan. Hal ini telah dilakukan
ketika sudah ada beberapa penelitian yang meninggalkan
ketidakpastian tentang manfaat atau bahaya, tapi ada keraguan yang
cukup, baik karena implikasi sumber daya atau karena bahaya
potensial, untuk menyarankan bahwa setidaknya berhati-hati.
1.10 Biaya dari Penatalaksanaan StrokeMeskipun pelaksanaan
pedoman ini mungkin memiliki implikasi biaya, dokumen ini tidak
melakukan analisis biaya-manfaat dengan penuh. Dimana kita mengakui
bahwa rekomendasi memiliki implikasi sumber daya yang signifikan,
kami telah menyarankan bahwa ini perlu dipertimbangkan secara
lokal.
1.11 Lisensi Obat-obatanRekomendasi tentang penggunaan obat
tertentu tidak memperhitungkan apakah obat dilisensikan oleh
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) untuk
penggunaan tertentu itu. Ini terserah pada dokter pribadi dan
kepercayaan mereka untuk memutuskan apakah akan mengizinkan
penggunaan obat tanpa izin di formularium mereka.Ada banyak situasi
dimana mungkin tepat untuk menggunakan obat-obatan yang belum
berlisensi untuk situasi tertentu (misalnya aspirin pada stroke
iskemik akut). Ada orang lain dimana aturan lisensi begitu kuat
sehingga jika rusak dapat menyebabkan penggunaan terapi ditarik
secara hukum atau dana dihentikan jika pedoman NICE membatasi
penggunaannya.
1.12 Meng-update PedomanHal ini diakui bahwa bukti penelitian
berubah secara terus menerus. ICSWP akan meninjau bukti secara
berkelanjutan. Hal ini diantisipasi bahwa ulasan lengkap dan edisi
kelima akan dikembangkan untuk 2016.
1.13 Pembiayaan dan Konflik dari KetertarikanPedoman ini
dikembangkan sebagai bagian dari Program Stroke pada Efektivitas
Klinis dan Evaluasi Unit, RCP. Pendanaan untuk program ini
disediakan oleh konsorsium dari Royal College of Physicians Trust
Fund, British Association of Stroke Physicians dan Stroke
Association. Kepentingan yang bersaing dari anggota kelompok kerja
sepenuhnya dinyatakan.Tabel 1.1 Penatalaksanaan Stroke: Kerangka
Kerja dan Terminologi WHO ICFPenyakit dari seseorangSinonimTingkat
deskripsi
PatologiImpairmentAktivitas (dulunya disabilitas)Partisipasi
(dulunya kecacatan)Penyakit/diagnosisGejala/tandaFungsi/perilaku
yang diamatiPosisi sosial/peranOrgan/sistem organTubuhInteraksi
orang dan lingkunganOrang dalam konteks sosial mereka
Faktor KontekstualContohKomentar
Pengalaman personal
Lingkungan fisik
Lingkungan sosialPenyakit sebelumnya
Toko lokal, rumah
Hukum, teman-temanMungkin mempengaruhi respon terhadap stroke
iniMungkin mempengaruhi kebutuhan dari peralatan dllMungkin
mempengaruhi motivasi, dukungan dll
Rehabilitasi
TujuanSinonimKomentar
Memaksimalkan rehabilitasi sosial pasien
Memaksimalkan kesadaran pasien mengenai kesejahteraan (kualitas
hidup)Meminimalkan stress dan distress dari kehilangan
keluargaMeminimakan keterbatasan aktivitas/memaksimalkan
partisipasi
Meminimalkan nyeri somatik dan emosional, dan memaksimalkan
kepuasan dengan kehidupanMenyediakan bantuan emosional dan
praktisMenangani hal-hal lain di luar kesehatan dengan baik;
personalisasi posisi dan peran dalam proses rehabilitasiMembantu
orang-orang datang kepada istilah dengan efek stroke mereka
Menangani hal-hal di luar kesehatan dengan baik; juga mengambil
usaha dan waktu yang tidak terkait dengan tujuan dengan cukup
banyak
ProsesPenjelasanKomentar
Penilaian
Pengaturan tujuanPengumpulan dan interpretasi data
Mempertimbangkan baik tujuan jangka panjang dan metode jangka
pendekHanya sebanyak yang dibutuhkan untuk bertindak, mengatur
tujuan dan intervensiHarus berupa tujuan multiprofesional sebaik
tujuaan satu profesional
Intervensi
Memberi/mengorganisasi perawatan
Memberi/mengorganisasi terapi
Evaluasi kembaliIntervensi yang dibutuhkan untuk mempertahankan
kehidupan dan keamananIntervensi yang diduga mempengaruhi proses
perubahanMemeriksa efek dari intervensiPenggunaan sumber utama,
proporsional dengan ketergantungan/disabilitasBiasanya merujuk pada
terapi; bukan interaksi face to face yang dibutuhkanPerulangan
sampai tidak ada lagi tujuan selanjutnya yang tetap ada
Terminologi Lain
Tim/kataDefinisiKomentar
Keluaran
Pengukuran
Tujuan (dalam rehabilitasi)
Tujuan jangka panjang
Tujuan jangka menengah
Tujuan jangka pendekHasil dari intervensi (atau penyakit
melampaui waktu)
Perbandingan dari data melawan standar dari metrikPerbandingan
dari penampilan yang diamati dibandingkan dengan standar yang
disetujui diikuti dengan perubahan
Perubahan yang didefinisikan dalam pernyataan melebihi waktu
dan/atau pernyataan masa depanTergantung pada tingkat yang diawasi,
tetapi untuk layanan harus berada pada tingkat aktivitasMenghitung
data (NB data masih membutuhkan interpretasi)Dengan tujuan
meningkatkan kualitas servis pada dasar berkelanjutaan.
Interpretasi harus diperhitungkan dalam kumpulan kasus dan
konteksIstilah generik, tanpa implikasi terhadap tingkat, kerangka
waktu, dll
Biasanya merujuk pada situasi (sosial) setelah pengeluaran dari
rumah sakitBiasanya multiprofesional, dalam minggu/bulan, pada
tingkat dari disabilitas/aktivitasBiasanya orang yang dinamai dan
pengaturan waktu/tempat
2. Pemesanan dari Pelayanan Stroke2.0 PendahuluanDokumen pedoman
biasanya berfokus pada bagaimana seorang pasien individual harusnya
dirawat, dan memanfaatkan bukti tentang efektivitas, risiko dan
biaya intervensi tertentu. Bab ini menyatukan rekomendasi kunci
untuk membantu pihak pemesan layanan kesehatan dalam mengawasi
seluruh sistem stroke. Tim klinis hanya dapat menyediakan layanan
yang dibayar. Rekomendasi klinis dan organisasi hanya bermanfaat
kecil bagi pasien jika organisasi yang membayar atau komisi
kesehatan tidak mendukung penyediaan rekomendasi.Dalam prakteknya,
organisasi pemesan kesehatan sering tidak termasuk orang-orang
dengan keahlian dalam bidang tertentu dari praktek klinis, seperti
perawatan stroke dan oleh karena itu penting bahwa ada kerja sama
yang erat antara pihak pemesan dan penyedia layanan kesehatan.
Rekomendasi yang diberikan dalam bab ini berasal dari dan
berdasarkan rekomendasi klinis dan organisasi khusus yang dibuat di
sisa dari pedoman. Kecuali layanan ditugaskan seperti yang
direkomendasikan (sementara memperhitungkan keadaan setempat),
tidak akan mungkin untuk melaksanakan rekomendasi yang tersisa. Di
Inggris, NHS dan otoritas lokal memegang pembagian anggaran
pemesanan dan organisasi pemesan layanan kesehatan yang
akuntabel.Di Inggris, tanggung jawab untuk pemesanaan pelayanan
kesehatan sedang ditransfer dari organisasi perawatan primer untuk
GP yang memimpin kelompok pemesanan klinis, sementara tanggung
jawab kesehatan masyarakat ditransfer dari NHS kepada pemerintah
daerah. Mengingat persyaratan yang sering kompleks dan jangka
panjang dari pasien stroke, kolaborasi antara pihak pemesan layanan
kesehatan dari perawatan kesehatan dan sosial dibutuhkan untuk
memberikan layanan gabungan dan terpadu. Kerja kolaborasi dan kerja
kemitraan juga mungkin diperlukan antara pihak pemesan layanan
kesehatan yang bekerja melintasi batas-batas geografis, misalnya
dalam memberikan pelayanan perawatan stroke hiperakut dan
trombolisis. Perlu ada pengakuan bahwa investasi sumber daya di
salah satu bagian tertentu dari jalur, misalnya perawatan stroke
akut oleh pelayanan kesehatan, dapat menyebabkan perubahan dalam
permintaan untuk layanan lain di bagian lain dari jalur, misalnya
kebutuhan perawatan jangka panjang. Pihak pemesan layanan kesehatan
dan penyedia perlu bekerja sama untuk memastikan bahwa disinsentif
keuangan tidak menjadi hambatan untuk penyediaan layanan berbasis
bukti dan memastikan hasil yang lebih baik bagi pasien.Jaringan
dengan pemahaman tentang jalur stroke dan kompleksitas sistem
stroke, yang telah membawa kedua pihak pemesan layanan kesehatan
dan penyedia bersama-sama, telah terbukti berhasil dalam menambah
nilai. Mereka telah mendukung pengembangan dan pengiriman layanan
berkualitas tinggi di rumah sakit dan masyarakat.Spesifikasi
layanan perlu ditulis dengan mempertimbangkan bukti yang terdapat
dalam pedoman berbasis bukti. Kontrak individual harus dipantau
terhadap spesifikasi layanan yang harus mencakup kinerja dan hasil
tindakan yang berarti. Perjanjian yang membutuhkan kerjasama dan
kemitraan kerja antar penyedia layanan kesehatan harus berada di
tempat. Semua layanan harus diminta untuk berpartisipasi dalam
audit nasional, dan melakukan survei pasien dan perawat secara
periodik.
2.1 Struktur Cakupan GlobalPasien yang memiliki stroke
menunjukkan layanan kesehatan dengan sejumlah masalah yang banyak
yang harus diselesaikan, meliputi semua domain penyakit selama
waktu yang lama. Akibatnya, sangat penting untuk memiliki layanan
terorganisir yang dapat merespon secara tepat waktu, tepat dan
efektif untuk kebutuhan unik setiap orang yang muncul. Tantangan
kepada pihak pemesan dan penyedia layanan kesehatan adalah untuk
mencapai hal ini.2.1.1 RekomendasiA. Organisasi pemesan harus
memastikan bahwa portofolio pemesanan mereka meliputi seluruh jalur
stroke dari pencegahan melalui perawatan akut, rehabilitasi awal
dan inisiasi pencegahan sekunder untuk paliatif terhadap
rehabilitasi berikutnya di masyarakat dan dukungan jangka
panjang.B. Layanan stroke yang dipesan harus didasarkan pada
perkiraan kebutuhan penduduk yang tercakupi, berasal dari bukti
terbaik yang tersedia secara lokal dan nasional.C. Pihak pemesan
layanan kesehatan harus puas bahwa semua orang yang melayani pasien
stroke memiliki pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk
memberikan perawatan yang aman bagi mereka dengan mobilitas
terbatas, gangguan sensorik, gangguan komunikasi dan gangguan
neuropsikologi.D. Pihak pemesan layanan kesehatan juga harus
memesan untuk memastikan bahwa: Orang sekarat dengan stroke
menerima perawatan paliatif dari layanan stroke akut atau jika
mungkin di rumah mereka sendiri Orang stroke yang berada di dalam
perawatan rumah atau tidak dapat meninggalkan rumah mereka sendiri
memiliki akses penuh ke layanan stroke spesialis setelah keluar
dari rumah sakit Layanan dukungan yang memadai tersedia untuk
pasien dengan disabilitas jangka panjang yang mencakup spektrum
penuh dari kebutuhan (misalnya keperawatan, terapi, dukungan
emosional, dukungan praktis, dukungan pengasuh) Pasien dapat
kembali mengakses layanan spesialis lama setelah stroke.E. Suatu
pendidikan publik dan strategi pelatihan profesional harus
dirancang dan dipesan untuk memastikan bahwa profesional kesehatan
masyarakat dan kontak darurat (misalnya di pusat-pusat panggilan
darurat) dapat mengenali ketika seseorang memiliki stroke potensial
dan tahu bagaimana menanggapi nya. Ini harus ditugaskan sedemikian
rupa sehingga dapat dievaluasi secara resmi.F. Pihak pemesan harus
memastikan bahwa ada informasi yang cukup yang diberikan kepada
pasien dan wali mereka meliputi layanan apa saja yang tersedia dan
bagaimana untuk mengaksesnya pada semua tahap dari jalur. Semua
informasi - baik stroke yang terkait dan lainnya - harus ditulis
dalam bentuk yang dapat diakses yang menguntungkan mereka yang
memiliki disabilitas dalam komunikasi dan lain-lain.G. Pihak
pemesan harus memerlukan partisipasi dalam audit nasional, untuk
layanan yang mereka bayar, praktik audit terhadap rekomendasi
khusus yang dibuat dalam pedoman ini.H. Pihak pemesan kesehatan
harus memastikan bahwa ada: Protokol formal antara organisasi
kesehatan dan pelayanan sosial yang memfasilitasi transfer lancar
dan aman dari perawatan pada waktu yang tepat Protokol di tempat
yang digunakan untuk memfasilitasi penilaian cepat dan penyediaan
semua peralatan, alat bantu (termasuk alat bantu komunikasi), dan
adaptasi struktural yang dibutuhkan oleh pasien dengan disabilitas,
terutama tetapi tidak terbatas pada pasien di rumah sakit yang
menunggu pengeluaran mereka dan mereka yang melakukan perawatan di
rumah.
2.1.2 ImplikasiRekomendasi ini harus menghasilkan layanan stroke
dengan biaya lebih efisien dari yang lain. Dalam banyak kasus akan
ada biaya potensial yang terkait dengan start-up atau dengan
perubahan dalam praktek, tetapi bukti menunjukkan bahwa layanan
yang terorganisir dengan baik umumnya memberikan hasil yang sama
atau lebih baik di sekitar biaya yang sama. Selain sumber daya awal
yang diperlukan, mencapai perubahan yang konsisten dengan
rekomendasi ini akan memerlukan upaya awal yang dapat
dipertimbangkan dan komitmen yang melibatkan diskusi dan negosiasi
dengan berbagai pihak termasuk pelayanan kesehatan, pemerintah
daerah, kelompok sukarela dan komunitas, kelompok pasien dan
perawat dan penyedia swasta. Pertimbangan harus diberikan untuk
menarik pemesanan dari layanan apapun atau bagian dari jalur dengan
penyedia yang jatuh dari persyaratan ini dan pemesanan kembali
layanan atau jalur dari sumber atau penyedia layanan
alternatif.
2.2 Pemesanan Pelayanan Stroke AkutBagian ini mencakup aspek
perawatan akut yang mungkin memiliki relevansi khusus kepada pihak
pemesan pelayanan kesehatan.2.2.1 RekomendasiA. Layanan ambulance,
termasuk panggilan penangan, harus ditugaskan untuk menanggapi
setiap pasien yang muncul dengan stroke akut mungkin sebagai
kedaruratan medis.B. Pelayanan akut harus dipesan untuk memberikan:
Pencitraan dari semua pasien di slot berikutnya atau dalam waktu 1
jam jika diperlukan untuk merencanakan pengobatan yang mendesak
(misalnya trombolisis) dan selalu dalam waktu 12 jam Trombolisis
sesuai dengan rekomendasi dalam pedoman ini Manajemen aktif status
fisiologis dan homeostasis Penyelesaian semua penyelidikan dan
perawatan untuk mengurangi risiko stroke untuk serangan iskemik
transien dan stroke minor dalam waktu 1 minggu atau dalam waktu 24
jam untuk kasus-kasus berisiko tinggi Layanan bedah vaskuler akut
untuk menyelidiki dan mengelola orang-orang dengan episode
neurovaskular dengan cara dan dalam rentang waktu yang
direkomendasikan dalam pedoman ini Layanan neuroscience untuk
diakui, menyelidiki dan mengelola semua pasien yang dirujuk dengan
potensi perdarahan subarachnoid, baik secara pembedahan dan dengan
radiologi intervensi Layanan neuroscience memberikan intervensi
bedah saraf seperti yang direkomendasikan untuk perdarahan
intraserebral mayor, edema serebral maligna, dan hidrosefalus.C.
Pemesanan layanan akut harus: Memastikan keterlibatan aktif dari
layanan rehabilitasi spesialis dengan pasien dari saat masuk, di
mana pun mereka dirawat, dan Memastikan pasien terlihat oleh
setidaknya satu anggota dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu
24 jam untuk penilaian dan oleh semua anggota tim dalam waktu 5
hari untuk perawatan.D. Sebuah layanan neurovaskular akut harus
dipesan untuk menilai dan mengelola setiap pasien yang datang
dengan episode neurovaskular sementara sesuai dengan rekomendasi
yang dibuat oleh NICE, dan dalam pedoman ini.
2.2.2 ImplikasiPemesanan layanan akut mungkin membutuhkan
pengembangan: model hubungan dan pembicaraan dari perawatan (dimana
beberapa rumah sakit di daerah yang didesain untuk memberikan
perawatan hiperakut untuk semua pasien); jaringan telemedicine atau
bentuk lain dari cross-site/kepercayaan kerja. Bukti menunjukkan
bahwa penyediaan perawatan stroke akut berkualitas tinggi adalah
efektif secara klinis dan pembiayaan.
2.3 Pemesanan Pelayanan Pencegahan SekunderPencegahan sekunder
adalah penting untuk mengurangi beban stroke, dan pihak pemesan
layanan kesehatan harus memiliki minat yang besar dalam memastikan
bahwa layanan yang diberikan efektif dalam bidang ini. Ini adalah
masalah yang menyangkut semua bagian dari sistem perawatan stroke,
dan tidak dapat dengan mudah dipesankan dari penyedia layanan
kesehatan tunggal manapun.2.3.1 RekomendasiA. Pihak pemesan layanan
kesehatan harus memastikan bahwa setiap penyedia melakukan semua
langkah-langkah pencegahan sekunder yang direkomendasikan, dan ini
harus menjadi subjek dari audit reguler atau monitoring oleh pihak
pemesan.B. Pihak pemesan harus memesan pelayanan kesehatan rumah
sakit akut untuk: Mengidentifikasi dan memulai pengobatan untuk
semua faktor risiko yang dapat diobati sesegera mungkin Memberikan
semua pasien informasi dan saran tertulis tentang perubahan gaya
hidup yang mengurangi risiko stroke, disesuaikan dengan kebutuhan
orang individual Bekerja sama dengan dokter umum tentang
pengelolaan jangka panjang dari setiap faktor risiko yang
diidentifikasi untuk setiap pasien.C. Pihak pemesan layanan
kesehatan harus memfasilitasi rekomendasi gaya hidup yang dilakukan
melalui: Mendukung penghentian merokok Bekerja dengan organisasi
lain untuk membuatnya lebih mudah bagi orang-orang dengan
disabilitas untuk berpartisipasi dalam latihan Mendukung makan
sehat Mendukung mereka dengan masalah alkohol untuk abstain atau
mempertahankan asupan mereka dalam batas yang direkomendasikan.
2.3.2 ImplikasiPihak pemesan layanan kesehatan memiliki peran
aktif untuk berperan dalam pencegahan sekunder, yang merupakan
masalah bagi penduduk serta menjadi relevan dengan orang
individual. Mengatasi faktor risiko medis dan membuat perubahan
gaya hidup yang mungkin efektif dalam mengurangi risiko stroke
berulang.
2.4 Pemesanan Pelayanan RehabilitasiLayanan rehabilitasi harus
dipesan untuk mengurangi gangguan, mempromosikan pemulihan dan
meningkatkan kemampuan untuk berpartisipasi dan meningkatkan
kualitas hidup dengan menggunakan strategi rehabilitasi
adaptif.2.4.1 RekomendasiA. Organisasi pemesan layanan kesahatan
harus memesan: Unit rawat inap stroke yang mampu memberikan
rehabilitasi stroke seperti yang direkomendasikan dalam pedoman ini
untuk semua penderita stroke yang dirawat di rumah sakit
Pengeluaran dari rumah sakit yang didukung lebih awal untuk
memberikan rehabilitasi spesialis stroke di rumah atau dalam
perawatan di rumah Layanan rehabilitasi mampu memenuhi kebutuhan
kesehatan tertentu, sosial dan kebutuhan vokasional dari orang dari
segala usia Layanan mampu memberikan rehabilitasi spesialis dalam
keadaan rawat jalan dan masyarakat dalam hubungan dengan layanan
rawat inap, seperti yang direkomendasikan dalam pedoman ini.B.
Selain pemesanan layanan rehabilitasi stroke secara keseluruhan,
pihak pemesan layanan kesehatan harus memastikan bahwa mereka
menspesifikkan di dalamnya, atau memesan secara terpisah, pihak
pemberi layanan mampu memenuhi semua kebutuhan yang diidentifikasi
saat penilaian oleh anggota tim spesialis stroke.C. Pihak pemesan
harus memastikan bahwa pasien yang telah mengalami stroke dapat
memperoleh saran dan perawatan spesialis dalam kaitannya dengan:
Menyetir Pekerjaan Advokasi.
2.4.2 ImplikasiPihak pemesan akan perlu mempertimbangkan
pemesanan layanan spesialis dalam kaitannya dengan kebutuhan
populasi secara keseluruhan, bukan secara khusus dalam kaitannya
dengan stroke (atau multiple sclerosis, penyakit Parkinson atau
diagnosis tunggal lainnya).
2.5 Pemesanan dalam Hubungannya dengan Konsekuensi Jangka
Panjang dari StrokeStroke hanya salah satu dari banyak penyebab
disabilitas jangka panjang bersama dengan pasien dengan kondisi
lain seperti cedera kepala dan multiple sclerosis. Selain itu,
banyak dari kebutuhan mereka akan berhubungan dengan kondisi lain
yang dialami oleh pasien, seperti osteoarthritis. Rekomendasi akan
umum sampai cakupan tertentu, tetapi akan fokus pada kebutuhan
spesifik dari pasien stroke.2.5.1 RekomendasiA. Pihak pemesan
layanan kesehatan harus memesan sistem yang menyediakan: Follow-up
rutin pasien 6 bulan pasca pengeluaran dari rumah sakit dan setiap
tahun setelah stroke Penilaian ulang dan bila perlu menawarkan
perawatan lebih lanjut untuk pasien tidak lagi menerima
rehabilitasi. Rujukan harus dipertimbangkan dari pelayanan
kesehatan primer atau sekunder, layanan sosial (dewasa) atau
rujukan diri.B. Pihak pemesan layanan kesehatan harus memastikan
bahwa, antara layanan kesehatan dan sosial dan lembaga lainnya:
Pasien menerima dukungan praktis (misalnya melakukan pekerjaan
rumah, bekerja) dan dukungan emosional yang mereka butuhkan Pasien
di rumah dapat mengakses peluang sosial yang cocok di luar rumah
mereka jika mereka ingin, biasanya melalui organisasi sukarela
Pasien menerima intervensi pemeliharaan (misalnya penyediaan
program latihan khusus stroke dan program dukungan antar sesama
teman penderita stroke) yang diperlukan untuk meningkatkan dan
menjaga kesejahteraan.C. Pihak pemesan dalam perawatan kesehatan
dan sosial harus memastikan: Perawat menyadari bahwa kebutuhan
mereka dapat dinilai secara terpisah dan perawat dapat mengakses
dukungan dan membantu yang mereka perlukan Perawat diberikan
informasi tertulis dan diberikan instruksi yang tepat (misalnya
penanganan manual) untuk memungkinkan mereka memberikan perawatan
bagi seseorang setelah stroke.
2.5.2 ImplikasiDalam konteks ini, pihak pemesan akan peduli
dengan populasi yang lebih luas dari orang dengan disabilitas
jangka panjang dari banyak penyebab.
3. Organisasi dari Pelayanan Stroke3.0 PendahuluanBab ini
membahas manajemen stroke dari perspektif populasi, mendefinisikan
bagaimana populasi stroke keseluruhan harus menerima perawatan
stroke dengan kualitas tertinggi yang paling mungkin. Hal ini
tergantung terutama pada struktur dan proses yang ada secara lokal:
bagaimana layanan stroke terorganisir, sumber daya apa yang
tersedia, dan bagaimana tim klinis melakukan pekerjaan mereka.Jika
organisasi perawatan stroke adalah buruk atau jika tidak ada sumber
daya yang memadai, maka rekomendasi yang diberikan dalam bab-bab
lain dari pedoman ini tidak dapat disampaikan. Selain itu, jika tim
klinis tidak memiliki pengetahuan dan keterampilan yang memadai,
dan tidak konsisten dalam praktek klinis mereka, banyak pasien yang
akan menerima perawatan suboptimal.Dengan demikian, bab ini harus
menjadi perhatian besar bagi semua pihak - pasien dan keluarga
mereka, staf klinis individual, manajer rumah sakit dan masyarakat,
dan pihak pemesan layanan. Rekomendasi yang dibuat di sini adalah
di antara yang paling penting yang dibuat dalam pedoman ini dan
banyak dari mereka memiliki dasar bukti yang kuat untuk mendukung
mereka.
3.1 Organisasi Keseluruhan dari Pelayanan AkutPerawatan stroke
yang efektif hanya akan terjadi jika struktur organisasi
memungkinkan dan memfasilitasi pemberian perawatan terbaik pada
waktu yang optimal. Bagian ini membuat rekomendasi yang terutama
berasal melalui logika dan tidak langsung dari bukti, misalnya,
pengobatan trombolitik (pengobatan yang disarankan) hanya dapat
diberikan dalam waktu 3 jam jika pasien tiba di pengaturan yang
sesuai dalam waktu itu. Rekomendasi ini berlaku untuk semua
perawatan stroke.3.1.1 RekomendasiA. Semua masyarakat pelayanan
medis dan layanan ambulans (termasuk pemegang panggilan) harus
dilatih untuk mengobati pasien dengan gejala yang menyarankan
kejadian stroke akut sebagai kedaruratan yang membutuhkan transfer
mendesak ke pusat dengan layanan khusus stroke hiperakut.B. Semua
pasien yang terlihat dengan sindrom neurologis akut diduga stroke
harus ditransfer langsung ke unit khusus stroke hiperakut yang akan
menilai untuk trombolisis dan intervensi mendesak lainnya dan
memberikannya pada mereka jika terindikasi secara klinis.C. Semua
rumah sakit yang menerima penerimaan medis akut yang mencakup
pasien dengan potensi stroke harus memiliki pengaturan untuk
merawat mereka langsung ke unit khsusu stroke akut (di tempat atau
di sebuah rumah sakit didekatnya) untuk memantau dan mengatur
fungsi fisiologis dasar seperti glukosa darah, oksigenasi, dan
tekanan darah.D. Semua rumah sakit yang merawat pasien stroke harus
memiliki bangsal khusus rehabilitasi stroke, atau harus memiliki
akses segera ke salah satu tempat seperti tersebut.E. Semua
'ekonomi kesehatan' (wilayah geografis atau populasi yang dicakup
oleh kelompok terpadu dari pihak pemesan layanan kesehatan dan
penyedia layanan kesehatan) harus memiliki pelayanan khusus
neurovaskular (TIA) untuk menilai dan memulai penatalaksanaan
pasien dalam waktu 24 jam dari gejala serebrovaskular sementara.F.
Harus ada program pendidikan umum dan profesional untuk
meningkatkan kesadaran stroke dan kebutuhan untuk diagnosis dan
pengobatan yang mendesak (lihat bagian 3.17).
3.1.2 SumberA-B. Mengikuti daripada bukti-bukti tentang
trombolisis (4.6.1 A-D)C. Mengikuti daripada bukti dan rekomendasi
mengenai manajemen fisiologis (4.12.1 A, B)D. Mengikuti daripada
bukti mengenai unit stroke (3.2.1 B)E. Mengikuti daripada bukti
mengenai serangan iskemik transien (4.2.1 C)F. Mengikuti daripada
bukti mengenai perawatan segera (misalnya 4.6.1 A-D) dan salah satu
penanda kualitas Strategi Stroke Inggris (Departemen Kesehatan
2007)
3.1.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki implikasi besar bagi
organisasi pelayanan medis akut dalam setiap 'ekonomi kesehatan'
(wilayah). Pada prinsipnya, konsekuensi biaya harus positif karena
perawatan stroke yang lebih efektif akan mengurangi biaya
rehabilitasi dan perawatan jangka panjang. Namun, ini akan menjadi
penting untuk mempertahankan efektivitas layanan akut lain ketika
meningkatkan pelayanan stroke.
3.2 Pelayanan Stroke SpesialisAda bukti kuat yang mendukung unit
perawatan khusus stroke untuk memberikan perawatan akut yang
efektif yang mengurangi kerusakan otak dan disabilitas jangka
panjang jika diberikan dalam beberapa jam.Dalam konteks ini:>
Spesialis didefinisikan sebagai seorang profesional kesehatan
dengan pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan dalam mengelola
orang dengan masalah yang bersangkutan, biasanya dengan memiliki
kualifikasi lebih lanjut yang relevan dan tetap up to date melalui
pengembangan profesional. Biasanya akan juga memerlukan pengetahuan
yang baik dari stroke, terutama dalam pengaturan perawatan akut.
Ini tidak menuntut orang tersebut untuk melihat orang-orang dengan
stroke secara eksklusif, tetapi mengharuskan mereka untuk memiliki
pengetahuan dan pengalaman stroke tertentu.> Sebuah tim atau
pelayanan spesialis didefinisikan sebagai sekelompok spesialis yang
bekerja bersama-sama secara teratur mengelola orang dengan
sekelompok masalah tertentu (untuk pedoman ini, stroke) dan yang di
antara mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk menilai
dan menyelesaikan sebagian besar masalah. Minimal, setiap satuan
spesialis (tim, layanan) harus mampu memenuhi semua rekomendasi
yang relevan dibuat dalam pedoman ini. Seperti di atas, tim tidak
harus mengelola stroke secara eksklusif, tetapi tim harus memiliki
pengalaman dan pengetahuan spesifik tentang orang-orang dengan
stroke.3.2.1 RekomendasiA. Orang yang dilihat oleh staf ambulans di
luar rumah sakit, yang memiliki onset gejala neurologis mendadak,
harus disaring menggunakan alat yang divalidasi untuk mendiagnosa
stroke atau transient ischemic attack (TIA). Orang-orang dengan
gejala neurologis menetap yang hasil skrining nya positif
menggunakan alat yang divalidasi, di antaranya hipoglikemia telah
dikeluarkan, dan yang memiliki kemungkinan diagnosis stroke, harus
dipindahkan ke unit khusus stroke akut sesegera mungkin dan selalu
dalam waktu 1 jam.B. Penderita yang dicurigai stroke yang harus
dirawat langsung ke unit khusus stroke akut dan dinilai untuk
trombolisis, menerimanya jika terindikasi secara klinis.C. Pasien
stroke harus dinilai dan dikelola oleh staf keperawatan stroke dan
setidaknya satu anggota dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu
24 jam dari awal masuk ke rumah sakit, dan oleh semua anggota yang
relevan dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu 72 jam, dengan
tujuan multidisiplin yang disetujui dan didokumentasikan dalam
waktu 5 hari.D. Pasien dengan stroke akut harus menerima pencitraan
otak dalam waktu 1 jam dari kedatangan di rumah sakit jika mereka
memenuhi salah satu indikasi untuk pencitraan segera.E. Pasien
dengan stroke akut harus mendapatkan screening dengan cara menelan,
menggunakan alat skrining yang telah divalidasi, oleh petugas
kesehatan profesional yang terlatih khusus dalam 4 jam dari awal
masuk ke rumah sakit, sebelum diberikan makanan oral, cairan atau
obat, dan mereka harus memiliki rencana manajemen yang sedang
berlangsung untuk penyediaan nutrisi yang cukup.F. Pasien yang
membutuhkan rehabilitasi dan rawat inap sekaligus setelah
melengkapi diagnosis dan pengobatan akut harus dirawat di unit
rehabilitasi khusus stroke, yang harus memenuhi kriteria sebagai
berikut: Itu harus menjadi unit geografis yang telah diidentifikasi
Harus memiliki tim multidisiplin yang terkoordinasi yang bertemu
setidaknya sekali seminggu untuk pertukaran informasi tentang
masing-masing pasien Staf harus memiliki keahlian spesialis dalam
stroke dan rehabilitasi Program dan informasi pendidikan yang
disediakan untuk staf, pasien dan pengasuh Mereka telah menyetujui
protokol manajemen untuk masalah umum, berdasarkan bukti yang
ada.G. Pasien dengan stroke yang mengalami kehilangan kontrol
kandung kemih kontinyu 2 minggu setelah diagnosis harus dinilai
ulang untuk mengidentifikasi penyebab inkontinensia, dan memiliki
rencana pengobatan yang sedang berlangsung yang melibatkan baik
pasien dan perawat.H. Semua pasien setelah stroke harus discreening
dalam 6 minggu dari diagnosis, menggunakan alat yang telah
divalidasi, untuk mengidentifikasi gangguan mood dan gangguan
kognitif.I. Semua pasien yang gejala akut nya hilang dalam waktu 24
jam (yaitu TIA) harus dilihat oleh dokter spesialis (misalnya di
klinik spesialis neurovaskular atau unit stroke akut) dalam waktu
yang ditentukan oleh fitur klinis mereka (lihat bagian 4.2).
3.2.2 SumberAE. Konsensus; National Institute for Health and
Clinical Excellence 2010dF. Konsensus; National Institute for
Health and Clinical Excellence 2010d; Stroke Unit Trialists
Collaboration 2007; Quality markers nine and ten of the National
Stroke Strategy (Departmen Kesehatan 2007)GH. Konsensus; National
Institute for Health and Clinical Excellence 2010dI. Mengikuti
daripada bukti mengenai manajemen dari serangan iskemik transien
(4.2.1 C, D,E)
3.2.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki implikasi besar bagi
organisasi pelayanan medis akut di rumah sakit. Sistem perlu
disesuaikan untuk memastikan kedua transportasi cepat ke unit
stroke akut dan juga pengeluaran cepat dari unit stroke akut sekali
manajemen akut telah lengkap (untuk memungkinkan penerimaan pasien
lain).
3.3 Sumber DayaDua bagian sebelumnya (3.1, 3.2) telah membahas
mengenai struktur organisasi. Namun, sama pentingnya untuk memiliki
struktur fisik yang sesuai tersedia: staf, bangunan, dukungan
teknologi dan sebagainya. Bukti mengenai jumlah yang tepat dari
sumber daya yang berbeda yang dibutuhkan adalah terbatas. Uji belum
dilakukan dalam membandingkan tingkat atau distribusi sumber daya
yang berbeda, dan banyak struktur (misalnya radiologi) akan dibagi
dengan layanan lain yang mengelola pasien dengan masalah lain.
Meskipun demikian sebagian besar penyedia layanan ingin bimbingan.
Salah satu contoh dimana tingkat staf minimum pada unit stroke yang
telah ditetapkan adalah London, dimana reorganisasi besar dari
perawatan telah terjadi dengan standar yang telah ditetapkan, yang
saat ditemui, memicu peningkatan tarif. 72 jam pertama untuk semua
pasien stroke yang dihabiskan untuk unit stroke hiperakut (HASU)
dengan lanjutan rawat inap pada unit stroke. Tingkat staf yang
dinyatakan sebagai setara sepenuh waktu (WTE) digambarkan dalam
tabel 3.1.Tabel 3.1 Contoh dari Tingkat Pembagian Staf yang
DirekomendasikanCakupan Profesional
Fisioterapis (WTE per 5 TT)Terapis okupasional (WTE per 5
TT)Terapis wicara dan bahasa (WTE per 10 TT)Perawat (WTE per
TT)Cakupan konsultan
Unit Stroke Hiperakut0.730.680.682.9 (80:20 ketrampilan
terlatih: tidak terlatih)24/7, 6 dokter terlatih trombolisis BASP
dalam giliran
Unit Stroke0.840.810.811.35 (65:35 ketrampilan terlatih: tidak
terlatih)Pasien seharusnya dilihat dalam putaran bangsal harian 5
hari seminggu
TT = tempat tidurWTE = ekuivalen waktu penuhBASP = British
Association of Stroke PhyciansAngka-angka ini diberikan sebagai
contoh dan sampai evaluasi formal dari model London selesai dan
diterbitkan, tidak dapat dianggap sebagai dasar bukti. Rasio terapi
diberikan pada asumsi jam kerja normal. Perawat yang tercakup di
bangsal harus disediakan 24 jam sehari, 7 hari seminggu.3.3.1
RekomendasiA. Setiap unit stroke akut harus memiliki akses segera
ke: Staf medis yang terlatih khusus dalam pemberian perawatan medis
pada pasien stroke akut, termasuk prosedur diagnostik dan
administrasi yang diperlukan untuk pemberian terapi trombolisis
yang aman dan efektif Staf perawat yang terlatih secara khusus dan
kompeten dalam pengelolaan stroke akut, meliputi neurologis, aspek
medis umum dan rehabilitasi Layanan pencitraan dan laboratorium
Staf spesialis rehabilitasi.B. Setiap unit rehabilitasi dan
pelayanan stroke harus diatur sebagai satu tim dari staf dengan
pengetahuan dan pengalaman khusus stroke dan rehabilitasi
neurologis termasuk: Dokter-dokter konsultan Perawat Fisioterapis
Terapis okupasi Terapis wicara dan bahasa Ahli gizi Psikolog
Pekerja sosial Akses mudah ke layanan yang menyediakan: farmasi;
orthotics; orthoptists; penempatan spesialis; informasi pasien,
saran dan dukungan; dan alat-alat bantu.C. Setiap pelayanan
rehabilitasi stroke spesialis harus memiliki tambahan: Memiliki
program pendidikan untuk semua staf yang memberikan pelayanan
stroke Menawarkan pelatihan bagi para profesional junior dalam
kekhususan di stroke.
3.3.2 SumberA. Mengikuti daripada bukti dan rekomendasi mengenai
perawatan stroke akut (4,5 dan 4,6)B. Mengikuti daripada bukti
mengenai unit rehabilitasi stroke (3.2.1 F) dan Langhorne et al
1998C. Mengikuti daripada bukti unit rehabilitasi stroke dan banyak
rekomendasi yang dibuat dalam bab 6
3.3.3 ImplikasiRekomendasi akan memerlukan peningkatan dalam
penyediaan beberapa spesialisasi dalam pelayanan stroke, terutama
psikologi klinis dan pekerja sosial. Pola kerja juga perlu ditinjau
untuk memberikan terapi langsung yang cukup, mungkin menghapus
beberapa tugas administratif dan memastikan waktu tidak dihabiskan
oleh terapis yang memenuhi syarat pada tugas-tugas yang bisa
dilakukan oleh staf dengan kualitas kurang. Penyediaan pekerja
sosial akan membutuhkan dana kolaboratif dengan pelayanan
sosial.
3.4 TelemedicinePengiriman langsung dari perawatan stroke akut
oleh spesialis tidak selalu dapat dicapai di setiap rumah sakit
karena masalah geografis atau kekurangan staf. Telemedicine,
memungkinkan dokter stroke yang berbicara dengan pasien dan/atau
perawat, melihat pemeriksaan klinis dan melihat pencitraan yang
dapat digunakan secara aman untuk evaluasi kesesuaian trombolisis
dan perawatan akut lainnya, sebagai alternatif untuk tatap muka di
pusat stroke spesialis. Berbagai bentuk telemedicine (menggunakan
konsultasi telepon, hubungan kamera video dengan atau tanpa akses
remote ke radiologi) karenanya telah diuji di sejumlah pengaturan
selama beberapa tahun terakhir.
Bukti untuk rekomendasiLiteratur terdiri dari satu RCT kurang
bertenaga dari telemedicine untuk pengambilan keputusan
trombolisis, STRokEDOC (Meyer et al 2008) dan banyak studi
observasional. Penelitian STRokEDOC membandingkan konsultasi
telepon dengan hubungan video dan menemukan bahwa keputusan
pengobatan yang benar dibuat secara signifikan lebih sering pada
kelompok hubungan dengan video dari pada dengan konsultasi telepon.
Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
hasil fungsional pada 90 hari (Meyeret al2008). Dari bukti yang
ada, itu belum mungkin untuk menyimpulkan apakah bentuk
telemedicine untuk pengambilan keputusan akut adalah sebaik
penilaian standar secara langsung di samping tempat tidur atau
apakah konsultasi telepon lebih baik atau lebih buruk daripada
layanan telemedicine dengan hubungan video; Namun konsensus
kelompok kerja adalah bahwa telemedicine dengan hubungan video
lebih disukai daripada telepon. Semua layanan telemedicine harus
memiliki akses segera ke dukungan Teknologi Informasi (TI) untuk
memastikan bahwa layanan tersedia kapan saja diperlukan.3.4.1
RekomendasiA. Sebuah layanan telemedicine di unit stroke akut harus
terdiri dari: Hubungan video yang memungkinkan dokter stroke
mengamati pemeriksaan klinis dan/atau Telepon yang memungkinkan
dokter stroke untuk mendiskusikan kasus dengan penilaian dokter
terlatih dan berbicara dengan pasien dan perawat secara langsung.B.
Semua layanan telemedicine harus memiliki link yang memungkinkan
dokter stroke yang mengulas penyelidikan radiologi jarak jauh.C.
Sebuah unit stroke akut yang menggunakan layanan telemedicine masih
harus mengikutsertakan perawat khusus stroke di rumah sakit yang
merawat.D. Staf yang memberikan perawatan melalui telemedicine (di
kedua ujung sistem) harus dilatih secara khusus akan: Penggunaan
teknologi Penilaian pasien stroke akut, pengiriman trombolisis dan
intervensi akut lainnya dalam konteks sistem remote yang
digunakan.E. Kualitas keputusan yang dibuat melalui telemedicine
harus diaudit secara teratur.
3.4.2 SumberA-E. Konsensus
3.5 Lokasi dari Pemberian PelayananSemua layanan stroke yang
harus diatur untuk mengobati jumlah pasien yang cukup untuk
memastikan bahwa keterampilan mereka dipertahankan. Pada saat yang
sama, semakin dekat layanan rehabilitasi dengan rumah seseorang
maka semakin perawat dapat terlibat dan rehabilitasi dapat lebih
bertarget. Bagian ini memberikan rekomendasi lokasi pelayanan,
bertujuan untuk keseimbangan yang tepat antara perawatan di rumah
sakit, rawat jalan dan di rumah.3.5.1 RekomendasiA. Setiap pasien
dengan stroke yang tidak dapat dirawat di rumah sakit dan yang
tidak menerima perawatan paliatif harus dilihat oleh tim spesialis
di rumah atau pada pasien rawat jalan dalam waktu 24 jam untuk
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pengurangan faktor risiko
pada standar sebanding dengan pasien lain.
3.5.2 SumberA. Konsensus
3.6 Pelayanan Stroke untuk Dewasa MudaStroke terjadi pada semua
usia dan sejumlah besar (sekitar 25%) berusia di bawah 65 tahun.
Beberapa orang dewasa muda merasa bahwa layanan stroke yang umum,
yang mayoritas penggunanya adalah dewasa yang lebih tua, tidak
memenuhi kebutuhan mereka. Misalnya, orang dewasa muda lebih
cenderung memiliki penyebab stroke yang spesifik dan tidak biasa,
prognosis mungkin berbeda, rehabilitasi mungkin memerlukan
perhatian khusus dan spesifik untuk bekerja dengan harapan dan
membesarkan anak-anak mereka, dan kebutuhan sosial juga mungkin
berbeda.Dengan demikian, meskipun semua pelayanan stroke harus
menanggapi kebutuhan khusus setiap pasien individual, tanpa
memandang usia atau faktor-faktor lain, ini adalah tepat untuk
menarik perhatian pada kelompok pasien ini. Sebuah pedoman terpisah
meliputi stroke pada anak telah diproduksi (Kelompok Kerja Stroke
Pediatri 2004).3.6.1 RekomendasiA. Dewasa muda yang telah mengalami
stroke harus dikelola dalam pelayanan medis dan rehabilitasi
spesialis yang: Mengenali dan mengelola kebutuhan fisik, psikologis
dan sosial tertentu dari pasien yang lebih muda dengan stroke
(misalnya rehabilitasi vokasional, kegiatan pengasuhan anak)
Disediakan di lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan sosial
spesifik mereka.B. Orang yang mengalami stroke di masa kecil dan
membutuhkan pengawasan kesehatan pada usia dewasa, perawatan mereka
harus ditransfer secara terencana untuk layanan dewasa yang
tepat.
3.6.2 SumberA. KonsensusB. Konsensus; Departemen Kesehatan
2005
3.6.3 ImplikasiRekomendasi ini dapat paling mudah dipenuhi oleh
pelayanan rehabilitasi neurologis spesialis seperti pada umumnya,
meskipun tidak secara eksklusif, fokus pada orang usia kerja.
Setiap wilayah (ekonomi kesehatan) harus sudah memiliki layanan
spesialis rehabilitasi neurologis (misalnya untuk mematuhi pedoman
NICE pada layanan untuk orang dengan multiple sclerosis (National
Institute for Health and Clinical Excellence 2003) dan National
Service Framework untuk kondisi jangka panjang (neurologis)
(Departemen Kesehatan 2005)).Dengan demikian, ada dua konsekuensi.
Pertama, semua wilayah kesehatan tanpa layanan spesialis
rehabilitasi neurologis yang mampu mengelola orang-orang muda perlu
dikembangkan. Kedua, perlu ada hubungan erat antara layanan
rehabilitasi neurologis dan stroke dan suatu sistem di tempat untuk
memastikan bahwa ada transfer yang halus pada pasien dari pediatrik
menjadi layanan dewasa.
3.7 Transfer dari Perawatan UmumBanyak orang yang bertahan dari
stroke akan berinteraksi dengan beberapa layanan yang berbeda
selama 6 bulan pertama: praktek umum, pelayanan spesialis stroke
akut, pelayanan spesialis rehabilitasi, pelayanan sosial,
perumahan, pelayanan berbasis masyarakat dll. Bagian ini mencakup
prinsip-prinsip umum. Pengeluaran dari perawatan rumah sakit
tercakup dalam bagian berikutnya.3.7.1 RekomendasiA. Semua transfer
antara tim yang berbeda dan antara organisasi yang berbeda harus:
Terjadi pada waktu yang tepat, tanpa penundaan Tidak memerlukan
pasien untuk memberikan informasi yang kompleks yang sudah
diberikan Memastikan bahwa semua informasi yang relevan ditransfer,
terutama mengenai obat Mempertahankan satu set tujuan berpusat pada
pasien Mentransfer keputusan yang dibuat tentang 'keputusan
kepentingan terbaik' tentang perawatan medis.B. Semua organisasi
dan tim yang secara teratur terlibat dalam melihat pasien setelah
stroke harus menggunakan: Satu set alat pengumpulan data yang umum
dan disepakati (pengukuran dan penilaian) Terminologi yang umum dan
disepakati Tata letak dokumen (struktur) dan konten yang umum dan
disepakati.C. Pasien harus: Terlibat dalam membuat keputusan
tentang transfer Ditawarkan salinan dari dokumen transfer.
3.7.2 SumberAB. KonsensusC. Asplund et al 2009; konsensus
3.7.3 ImplikasiRekomendasi ini mengharuskan semua pihak,
termasuk pihak pemesan layanan, untuk membahas situasi saat ini dan
bagaimana hal itu bisa diperbaiki secara lokal. Ini harus mengarah
pada pengembangan jaringan stroke dan/atau rehabilitasi.
3.8 Transfer dari Perawatan Pengeluaran dari Rumah SakitTransfer
yang paling umum dan yang paling berat untuk pasien adalah transfer
dari rawat inap rumah sakit ke rumah mereka. Banyak pasien merasa
takut dan tidak didukung. Perawat dapat merasakan bahwa layanan
kesehatan telah 'putus asa'. Komunikasi antar layanan sering buruk
dengan informasi yang tidak memadai yang disampaikan terlambat.
Terminologi yang digunakan di bawah ini untuk layanan yang berbeda
dapat berubah (misalnya pelayanan sosial sekarang dapat disebut
'layanan dewasa').3.8.1 RekomendasiA. Semua pasien yang dikeluarkan
dari rumah sakit, termasuk mereka yang ditransfer ke perawatan
rumah, yang memiliki masalah terkait sisa stroke harus
ditindaklanjuti dalam waktu 72 jam oleh layanan spesialis
rehabilitasi stroke untuk penilaian dan manajemen yang sedang
berlangsung.B. Layanan rumah sakit harus memiliki protokol,
dinegosiasikan secara lokal, untuk memastikan bahwa sebelum
pengeluaran dari rumah sakit terjadi: Pasien dan pengasuh siap, dan
telah terlibat penuh dalam perencanaan pengeluaran dari rumah sakit
Dokter umum, tim kesehatan primer dan departemen pelayanan sosial
(layanan dewasa) telah diinformasikan sebelumnya, atau pada saat,
pengeluaran Semua pelayanan peralatan dan dukungan yang diperlukan
untuk pengeluaran yang aman di tempat Perawatan spesialis kontinyu
yang diperlukan akan disediakan tanpa penundaan oleh multidisiplin
spesialis yang tepat dan terkoordinasi Pasien dan pengasuh
diberikan informasi dan menawarkan kontak dengan lembaga hukum dan
sukarela yang sesuai.C. Pasien yang dikeluarkan dari rumah sakit
yang tetap tergantung dalam beberapa kegiatan pribadi (misalnya
berpakaian, toileting) harus memiliki akses ke, bila sesuai, paket
transisi: Kunjungan pra-pengeluaran (misalnya di akhir pekan)
Pelatihan dan pendidikan individu bagi pengasuh mereka Dukungan
konseling telepon selama 3 bulan.D. Sebelum keluarnya seorang
pasien yang masih bergantung dalam beberapa kegiatan, lingkungan
rumah pasien harus dinilai dan dioptimalkan, biasanya dengan
kunjungan rumah oleh seorang ahli terapi okupasional.E. Menyediakan
pengeluaran yang didukung awal untuk pasien yang mampu mentransfer
secara mandiri atau dengan bantuan satu orang. Pengeluaran yang
didukung awal harus dipertimbangkan sebagai layanan spesialis
stroke dan terdiri dari intensitas dan keahlian yang sama tersedia
di rumah sakit, tanpa keterlambatan pengiriman.F Rumah sakit harus
memiliki sistem yang jelas di tempat untuk memastikan: Pasien dan
keluarga mereka yang terlibat dalam perencanaan pengeluaran dan
pengasuh menerima pelatihan dalam perawatan, misalnya, bergerak,
memegang dan berpakaian Pasien dan pengasuh merasa cukup siap dan
didukung untuk melaksanakan perawatan Lembaga yang sesuai (termasuk
dokter umum) diinformasikan sebelum pengeluaran dari rumah sakit
dan rencana perawatan kesehatan dan rencana perawatan sosial telah
disepakati di tempat, peralatan penting telah disampaikan (termasuk
kursi roda jika diperlukan), dan pasien tahu siapa yang harus
dihubungi jika terjadi kesulitan.G. Pengasuh pasien yang tidak
dapat mentransfer secara independen harus menerima pelatihan dalam
bergerak dan penanganan dan penggunaan peralatan yang disediakan
sampai mereka terbukti mampu mentransfer dan memposisikan pasien
dengan aman di lingkungan rumah.H. Semua pasien harus terus
memiliki akses ke layanan Stroke spesialis setelah meninggalkan
rumah sakit, dan harus tahu bagaimana menghubungi mereka.I.
Pengasuh pasien stroke harus disediakan dengan: Titik kontak untuk
informasi Stroke Informasi tertulis tentang diagnosis dan rencana
manajemen pasien Pelatihan praktis yang cukup untuk memungkinkan
mereka memberikan perawatan.J. Organisasi pelayanan kesehatan dan
sosial harus menyediakan satu titik akses ke semua layanan dukungan
dan saran yang dijalankan oleh dan/atau untuk orang cacat.
3.8.2 SumberA. Konsensus; National Institute for Health and
Clinical Excellence 2012dB. Konsensus; Shepperd et al 2010; Asplund
et al 2009C. Lannin et al 2007b; Grsel et al 2006; Barras et al
2010D. Konsensus; Lannin et al 2007bE. Early Supported Discharge
Trialists 2005; Shepperd et al 2010F. Early Supported Discharge
Trialists 2005; Asplund et al 2009; Shepperd et al 2010GH.
KonsensusI. Konsensus; National Institute for Health and Clinical
Excellence 2010dJ. Consensus; Departemen Kesehatan 2007
3.8.3 ImplikasiSemua rekomendasi tentang transfer perawatan
membutuhkan kerjasama erat antara pihak pemesan pelayanan kesehatan
dan penyedia perawatan di rumah sakit dan masyarakat dan kemauan
untuk mengalihkan sumber daya dari satu sektor ke sektor lain, jika
itu adalah dimana perawatan lebih tepat diberikan.
3.9 Peningkatan Kualitas (pemerintahan, audit)Pelayanan stroke
harus melakukan peningkatan kualitas, dan perhatian terhadap
pemerintahan sangat penting. Terutama ini termasuk mengumpulkan
data yang sesuai pada waktu yang tepat, untuk menganalisis data dan
kemudian bertindak atas temuan. Proses tata kelola klinis harus
tertanam dalam semua organisasi kesehatan, dan bagian ini hanya
mempertimbangkan aspek stroke spesifik. Persepsi pasien terhadap
kualitas pelayanan yang mereka terima tidak selalu cocok dari
pandangan dokter yang merawat mereka telah disampaikan dan karena
itu perlu audit secara terpisah.3.9.1 RekomendasiA. Layanan klinis
harus bertanggung jawab atas semua aspek pengumpulan data: Menjaga
daftar stroke semua pasien dengan stroke yang dirawat di organisasi
mereka Menyediakan kepemimpinan dalam audit klinik.B. Dokter di
semua pengaturan harus berpartisipasi dalam audit stroke nasional
sehingga mereka dapat membandingkan kualitas klinis dan organisasi
layanan mereka terhadap data nasional dan menggunakan hasilnya
untuk merencanakan dan memberikan perbaikan layanan.C. Dokter umum
harus mengaudit secara rutin baik pencegahan primer dan sekunder
stroke, dan mempertahankan daftar pasien mereka dengan stroke atau
TIA.
3.9.2 SumberAB. KonsensusC. Konsensus; Departemen Kesehatan 2012
(www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/QOF_2012-13.pdf)
3.9.3 ImplikasiProsedur pengumpulan data dan kontrol kualitas
membutuhkan sumber daya yang spesifik, termasuk waktu staf dan
sayangnya ini sering tidak tersedia, terutama untuk pemeriksaan
kontinyu. Ini juga membutuhkan komitmen untuk proses oleh semua
staf. Organisasi yang memantau kinerja harus menggunakan data yang
dikumpulkan secara rutin atau melalui audit nasional, daripada
menuntut data yang membutuhkan sumber daya tambahan untuk
didapatkan.
3.10 Perkembangan PelayananPeningkatan kualitas sering
membutuhkan perubahan yang secara relatif dalam skala kecil di
tingkat dokter individual. Namun, kadang-kadang akan membutuhkan
perubahan atau pengembangan layanan yang lebih luas. NHS sudah
memiliki peraturan dan pedoman mengenai proses perubahan dan
pengembangan pelayanan yang harus dipertimbangkan. Hal yang
spesifik dengan stroke dipertimbangkan sini.Pengguna layanan dapat
menawarkan bantuan yang cukup besar dalam mengevaluasi dan
meningkatkan pelayanan. Namun, penting untuk mengenali stroke yang
dapat sangat mempengaruhi kemampuan individu untuk memberikan umpan
balik. Pandangan pengasuh seharusnya tidak diambil untuk
mencerminkan pasien yang tidak dapat berkomunikasi atau
berpartisipasi dengan mudah di pertemuan latihan opini (Low et al
1999; Sneeuw et al 2002). Selain itu, penting untuk menyadari bahwa
kuesioner kepuasan pasien bukan cara yang baik untuk mengukur
ketidakpuasan dengan layanan.3.10.1 RekomendasiA. Pandangan pasien
stroke dan pengasuh mereka harus dipertimbangkan ketika
mengevaluasi layanan; salah satu metode yang harus digunakan adalah
untuk bertanya tentang pengalaman mereka dan aspek-aspek tertentu
dari layanan yang perlu perbaikan.B. Perencanaan proses untuk
pengembangan layanan harus mencakup keterlibatan aktif dari pasien
stroke dan pengasuh, dengan pertimbangan khusus dari pandangan
pasien yang tidak dapat berpartisipasi dalam proses perencanaan
secara langsung.C. Pasien stroke harus ditawarkan setiap dukungan
yang diperlukan untuk memungkinkan partisipasi.
3.10.2 SumberA-B. Konsensus, dan empat penanda kualitas dari
Strategi Stroke Nasional (Departemen Kesehatan 2007): "Orang-orang
yang telah mengalami stroke dan pengasuh mereka bermakna untuk
terlibat dalam perencanaan, pembangunan, pengiriman dan pemantauan
layanan. Orang-orang secara rutin diberi informasi tentang
bagaimana pandangan mereka telah mempengaruhi layanan. 'C.
Konsensus
3.10.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki dua konsekuensi.
Beberapa sumber daya perlu dialokasikan untuk memfasilitasi
keterlibatan aktif dari pengguna pelayanan terutama mereka yang
memiliki keterbatasan dengan mobilitas atau komunikasi. Rekomendasi
juga memerlukan organisasi untuk mendukung dan terlibat dalam sikap
mereka; tidak cukup untuk berkonsultasi tapi kemudian melanjutkan,
mengabaikan pendapat pengguna pelayanan.
3.11 Penggunaan dari Penilaian/PengukuranPengukuran fungsi
merupakan pusat rehabilitasi. Banyak alat yang valid ada dan
meskipun pedoman ini tidak menentukan mana yang harus digunakan,
beberapa saran dibuat di bagian yang sesuai dari dokumen. Hal ini
penting ketika menggunakan pengukuran untuk memahami domain dari
kerangka ICF (lihat bagian 1.7.1) yang mereka tuju dan untuk
memastikan bahwa alat-alat nya sesuai dengan intervensi yang sedang
dinilai. Ini adalah penting bahwa staf yang terlatih dalam
penggunaan skala mana yang dipilih untuk memastikan konsistensi
penggunaan mereka dalam tim dan pemahaman tentang tujuan dan
keterbatasan mereka. Bagian ini hanya mempertimbangkan
prinsip-prinsip umum.3.11.1 RekomendasiSebuah pelayanan stroke
harus:A. Menyepakati kumpulan standar dari data yang harus
dikumpulkan dan dicatat secara rutinB. Menggunakan alat pengumpulan
data yang memenuhi kriteria berikut sebanyak mungkin: Mengumpulkan
data yang relevan mencakup rentang yang dibutuhkan (yaitu berlaku
dan memenuhi kebutuhan) Memiliki sensitivitas yang cukup untuk
mendeteksi perubahan yang diharapkan pada satu pasien atau
perbedaan diharapkan antara kelompok pasien Dapat dipercaya bila
digunakan oleh orang yang berbeda pada kesempatan yang berbeda
Mudah digunakan dalam berbagai situasi Memiliki skor yang mudah
dipahamiC. Memiliki protokol yang menentukan koleksi rutin dan
penggunaan data dalam pelayanan mereka Menentukan alasan dan
penggunaan yang diusulkan setiap item Memungkinkan pilihan dokter
individual dari dua atau tiga alat dimana tidak ada ukuran adalah
jelas lebih unggul Meninjau kegunaan masing-masing item secara
teraturD. Melatih semua staf dalam pengenalan dan pengelolaan
emosi, komunikasi dan masalah kognitif