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Direction des Activits Mdicales et de la Qualit Cellule Qualit,
Risques et Vigilances Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel 12 027
RODEZ Cedex 9 . 05 65 75 12 12 . 05 65 75 19 80
GUIDE METHODOLOGIQUE
AIDE A LA MISE EN PLACE DUNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES
EN ETABLISSEMENT DE SANTE
FFvvrriieerr 22000066
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Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit
et risques
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PREAMBULE
Ce guide a t labor par la cellule qualit risques et vigilances
du Centre Hospitalier de Rodez, la suite de la construction de sa
propre politique Qualit et Risques. Ce document, issu des travaux
de la cellule, ralis en collaboration avec la Gnrale dInnovation et
le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation, rsume la
mthodologie adopte pendant lanne de structuration de la dmarche de
Rodez. Il vise proposer dautres tablissements le cadre
mthodologique utilis, afin de les aider structurer et coordonner
leurs dmarches qualit et risques.
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SOMMAIRE
PAGE
INTRODUCTION A- La rforme hospitalire B- Environnement
scuritaire et dveloppement de la certification et de lvaluation
des pratiques C- Un cadre lgislatif gnral cohrent D- Finalit du
guide mthodologique
3 3 4
5 6
1re partie : OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE DUNE
POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
A- Lhpital, une structure complexe B- Dveloppant des activits
risques C- Justifiant le dveloppement dune politique claire et
partage
7
8 8 9
2me partie : METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE
QUALITE - RISQUES
A- Les bases de la mthodologie propose B- Le principe gnral de
la mthodologie dvelopper
Etape 1 : Faire un tat des lieux en matire de qualit et gestion
des risques Etape 2 : Construire larchitecture des processus Etape
3 : Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus
Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualit et
risques de
ltablissement Etape 5 : Piloter la dmarche
10
11 12 13 14 16 16
17
3me partie : SYNTHESE DE LA DEMARCHE
18
BIBLIOGRAPHIE
20
ANNEXES ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS ANNEXE
2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE
SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES
PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
22 23 24 25
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INTRODUCTION
Aujourdhui, le systme de sant se caractrise par trois volutions
majeures en cours touchant :
- La rforme hospitalire - L'environnement scuritaire - Le
dveloppement de la certification et de lvaluation des pratiques
Le dispositif conduisant cette volution repose sur des textes
lgislatifs successifs complmentaires fixant ainsi un cadre gnral
cohrent.
Le prsent guide se veut tre un outil la disposition des
tablissements de sant, afin de construire une politique qualit et
risques adapte ce contexte.
A- La rforme hospitalire.
La rforme hospitalire ( ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005
simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant) donne une
place majeure la dmarche d'amlioration de la qualit et de la scurit
des soins dans le management, et ce plusieurs niveaux :
- sur un plan institutionnel, avec le rle du conseil
dadministration et de la commission mdicale dtablissement (par le
biais de la sous commission spcialise) en charge de llaboration de
la politique qualit et risque (article L61431 article L61441)
- au niveau des secteurs d'activit Lorganisation des
tablissements par ples dactivits (contractualisation, dlgation de
gestion, projet de ple) oblige la prise en compte de la qualit et
de lvaluation, comme outil de management interne. Les projets de
ples devront obligatoirement comporter un volet relatif la qualit
et lvaluation des soins et des objectifs dvaluation des pratiques
professionnelles.
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B- Lenvironnement scuritaire et le dveloppement de la
certification et de lvaluation des pratiques.
La dmarche de certification de la Haute Autorit de Sant
(H.A.S.), insiste sur laspect politique et de mise en uvre des
dmarches qualit et de gestion des risques coordonnes et
structures.
Elle met l'accent sur :
1. le renforcement de la dimension politique et du rle des
dirigeants (directeurs, prsident de CME, chefs de ples..) ;
limportance dimpliquer les responsables notamment mdicaux dans le
dveloppement et le suivi des dmarches dvaluation et damlioration de
la qualit.
2. l' approche systmique sur les fonctions transversales, avec
l'organisation : : - de la qualit et la gestion des risques lies
aux soins, - des ressources humaines, logistiques, htelires et du
systme
dinformation.
3. lapprciation de la qualit du service mdical rendu au patient
; limplication de lensemble des professionnels des secteurs
dactivit ; la mise en oeuvre de la politique qualit au sein de ces
secteurs.
4. l'obligation de dvelopper une politique institutionnelle
d'valuation des pratiques et d'instaurer une dmarche qualit
recouvrant l'ensemble des activits (par type de prise en charge,
par ressources transversales ressources humaines, logistique)
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C- Un cadre lgislatif gnral cohrent
Les enjeux de qualit et de scurit des soins, et l'volution des
mentalits ont amen le lgislateur intervenir de manire volontariste
en ces domaines, construisant ainsi un cadre lgislatif rglementaire
et cohrent :
loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
la qualit du systme de soins.
Elle consacre 5 titres : la solidarit envers les personnes ges,
la dmocratie sanitaire qui dveloppe les droits du patient, la
qualit du systme de sant, la rparation des risques sanitaires et
aux dispositions relatives loutre mer.
loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant
publique.
Elle dfinit la politique de sant selon des objectifs
pluriannuels (tous les 5 ans), elle complte la loi du 4 mars 2002.
Elle dfinit sous plusieurs angles la prvention, lducation, la
qualit des soins et la scurit mais aussi la dimension dorganisation
du systme de sant.
loi n2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie.
Elle dtermine lorganisation de loffre de soins et la matrise des
dpenses de sant : coordination et continuit des soins ( dossier
mdical personnalis), qualit des soins (cration de la haute autorit
de sant), cration de nouveaux instituts.
dcret n2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des
pratiques professionnelles.
Elle prcise les modalits dorganisation de lvaluation par la
H.A.S.
Ces quatre lois s'adossent la dmarche d'accrditation (1996) et
de certification (2004).
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Ce contexte fait apparatre la ncessit de structurer la dmarche
de gestion qualit et risques des tablissements de sant.
D- Finalit du guide mthodologique.
Ce guide mthodologique a pour objectif :
- dapporter des outils permettant de sadapter aux nouvelles
dispositions rglementaires et de certification version 2
- de clarifier le rle et les missions : de chaque structure
"gestion qualit et risques" en place ou crer dans les
tablissements des diffrents acteurs
- de coordonner les activits qualit, risques et vigilances
La mise en uvre de cette dmarche repose sur lappropriation par
chaque acteur de sa contribution au systme qualit et risques.
Certification V2
Loi du 9 aot 2004 et loi du 13 aot 2004
Politique de sant publique et assurance maladie
Dcret du 14 avril 2005 Evaluation des pratiques
professionnelles
Schma 1 : interactions entre les divers textes rglementaires
PATIENT
Loi du 4 mars 2002 Droits du malade et
qualit du systme de soins
Ordonnance 2 mai 2005 Nouvelle gouvernance Chapitres
1-4
Chapitres 2-3
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1re PARTIE
OBJECTIF DE LA DEMARCHE
MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET
PARTAGEE
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Garantir la qualit des soins et de la prise en charge est un
impratif.
A- L'hpital, une structure complexe
La complexit des processus, en particulier de soins, la diversit
de loffre de soins, la variabilit des pratiques, la ncessit de
matriser les risques et enfin la dimension conomique des soins
rendent indispensable une dmarche structure dvaluation et
damlioration de la qualit.
B- Dveloppant des activits risques
Les missions principales dun tablissement de sant, savoir
fournir des patients en toute scurit des soins de haute qualit,
sont renforces par une approche globale de la gestion des risques
qui stend toutes les activits de ltablissement.
Les diffrents domaines de risques pour les tablissements de sant
sont :
1. les activits : risques lis au cur mme de lactivit de lhpital,
incluant les risques associs aux pratiques mdicales et autres sites
de dispensation de soins
2. les ressources humaines : document unique sur les risques
professionnels, mais aussi les risques associs tels que les
comptences, labsentisme,
3. la stratgie : risques lis la croissance dun tablissement
(SROSS, COM), 4. les finances : risques financiers notamment
limpact de la tarification lactivit
(T2A), 5. le domaine juridique et rglementaire : linfluence des
normes, textes
rglementaires, certification sur les tablissements 6. la
technologie : risques lis aux nouvelles technologies et leur
maintenance.
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C- Justifiant le dveloppement d'une politique claire et
partage
Cela ncessite de placer ds maintenant la gestion de la qualit
risques et valuation au cur des pratiques managriales des
responsables. Ces exigences nous conduisent :
dpasser la dimension organisationnelle de la qualit (structures
qualit) et impliquer lensemble des composantes organisationnelles
de ltablissement (secteurs dactivit, directions fonctionnelles,
secteurs dactivit)
positionner lvaluation comme mission au mme titre que la
coordination des dmarches qualit et de gestion des risques
Dans ce contexte, la construction du prsent outil a t motive par
la volont de :
rendre lisible par tous la politique qualit risques et
valuation, et permettre ainsi chacun de se positionner de faon
pertinente comme acteur des processus qualit risques,
structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualit
- risques et de lvaluation,
mieux organiser les interfaces entre les dmarches qualit et
gestion des risques.
Lobjectif final est lappropriation par chaque responsable de sa
contribution au systme qualit risques et valuation
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2me PARTIE
METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE
QUALITE ET RISQUES
CONSTRUCTION DE L'OUTIL
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A- Les bases de la mthodologie propose.
La politique qualit et risques concerne trois domaines : 1. la
dmarche damlioration continue de la qualit, 2. la gestion des
risques, 3. et les vigilances sanitaires.
qui se dcomposent en activits transversales, interactives entre
elles, appeles processus .
Ces processus, au nombre de sept, et couvrant lensemble des
secteurs dactivits, sont priori adaptables quelle que soit la
situation organisationnelle et oprationnelle de ltablissement et
ncessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de
terrain).
Processus 1
Amlioration continue de la
qualit
Il sappuie sur le plan damlioration de la qualit (PAQ) issu
souvent de la premire accrditation. Il
exprime la politique globale de la qualit au sein de
ltablissement
Processus 2
Gestion des dmarches qualit
sectorielles
Il dtermine lorganisation gnrale des dmarches qualit spcifiques
(services techniques, restauration, blanchisserie,
strilisation,
laboratoires).
Processus 3
Gestion des risques
Il dfinit le systme de gestion des vnements indsirables (
posteriori) et la prvention des risques ( priori). Elle peut
inclure le document
unique sur les risques professionnels
Processus 4
Gestion des vigilances sanitaires
Il sappuie sur le systme de dclaration et de la coordination des
vigilances
Processus 5
Evaluation des pratiques
Elment incontournable de toute dmarche qualit, il recouvre
lensemble des secteurs dactivit. Il
alimente les dmarches damlioration continue de la qualit.
Processus 6
Evaluation satisfaction des
patients
Il est important dvaluer la perception par le patient de la
qualit des prestations dispenses et du
respect de ses droits.
Processus 7
Gestion de crise
Il dcrit les conditions dorganisation de la gestion des crises
en dehors des plans rglementaires (plan
blanc, plan bleu, plan rouge).
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B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper.
Le schma ci-dessous prsente la dmarche globale de structuration
de la politique. Elle reprend les 4 phases du principe de
lamlioration continue :
- PLAN = PLANIFIER : phase danalyse du fonctionnement actuel de
lhpital, des exigences rglementaires, et de croisement de toutes
ces informations.
- DO = FAIRE : Dfinition des organisations mettre en place et
mise en uvre de plans dactions
- CHECK = EVALUER : Evaluer lefficacit des actions mises en
place - ACT = REAJUSTER : Amliorer en fonction des rsultats
obtenus
Schma 2 : Mthodologie de structuration de la politique qualit et
risques et valuation
cartographies
Identification de 3 domaines - QUALITE - RISQUES -
VIGILANCES
Dfinition de processus 1- Amlioration continue de la qualit 2-
Gestion des dmarches qualit
sectorielles 3- Gestion des risques 4- Gestion des vigilances
sanitaires 5- Evaluation des pratiques 6- Evaluation satisfaction
des patients 7- Gestion de crise
Organisations actuelles
Organisations futures
Fiches processus
EXIGENCES REGLEMENTAIRES
SECTEURS DACTIVITE : besoins, dmarches
damlioration
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Il sagit, partir de la structuration propose (3 domaines et 7
processus) :
Etape
de raliser un tat des lieux : Bilan sur le fonctionnement de ces
trois domaines dans
ltablissement, identification des points forts et les points
amliorer dtermination dobjectifs propositions damlioration et des
bnfices attendus
et ce pour chaque processus
Etape
de formaliser les organisations envisages futures au travers de
cartographies et de fiches processus
Etape
de dfinir un plan dactions
Etape
de procder une validation et une communication
institutionnelle
Etape
de piloter la dmarche et dvaluer son fonctionnement et son
efficacit
Lannexe 3 prsente un logigramme de synthse de cette
mthodologie.
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1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations
futures
3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication
institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE Faire l'tat des lieux en matire de qualit, gestion des
risques et vigilances dans ltablissement.
Ce travail ncessite la constitution dun groupe de travail
pluridisciplinaire et oprationnel ; il peut sappuyer sur des
structures dj existantes comme une cellule qualit par exemple.
Le groupe devra : Dans un premier temps analyser lexistant, en
rpertoriant notamment :
1. lorganisation gnrale de ltablissement en matire de management
, orientations stratgiques, politique qualit - risques,
2. lorganisation spcifique de ltablissement : prsence des
commissions rglementaires et leurs fonctionnements, structures
qualit - risques en place et leur pilotage interne, prsence dune
coordination des vigilances,
3. le niveau de formation la qualit, gestion des risques et
vigilances de ltablissement
4. le degr de culture de scurit dans ltablissement, 5. le degr
de culture de lvaluation dans ltablissement, 6. le degr du systme
de communication et dinformation propre
ltablissement 7. les comptes rendus daccrditation, fiches scurit
de lHAS (gestion des
risques lie lenvironnement) 8. les outils qualit - risques que
ltablissement disposent (systme organis
et matris de gestion de la documentation interne, logiciels,
documents..), 9. les documents propres chaque tablissement
(contrats dobjectifs, projets
institutionnels, plan damlioration de la qualit) 10. les retours
des diffrentes enqutes de satisfaction ou rsultats dvaluation 11.
les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS)
et
tutelles Dans un deuxime temps rapprocher et constater l'cart
entre la situation de
l'tablissement et les exigences rglementaires et de
certification (cf. introduction)
Cet tat des lieux est recadrer dans le dcoupage du systme : par
processus.
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1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations
futures
3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication
institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE Construire l'architecture des processus
(laboration des cartographies et fiches processus)
A- Dcrire le fonctionnement optimal pour chaque processus,
rdiger la cartographie.
Chaque processus, au regard de lexistant, doit faire lobjet dune
rflexion sur lorganisation souhaitable pour un fonctionnement
optimal.
Chaque organisation est alors formalise au travers de
cartographies.
voir annexes 2 et 4 exemple de cartographie guide de lecture
d'une cartographie
10
Les cartographies sont construites selon la logique de
construction de la certification V2 (les quatre chapitres du
rfrentiel) :
1. Politique et qualit du management 2. Ressources transversales
3. Prise en charge du patient 4. Evaluation et dynamique
damlioration
La cartographie dun processus : - dcrit lenchanement des tapes
de lactivit transversale de ltablissement - Identifie les
responsables (acteurs ou structures) - Identifie les lments dentre
qui dclenchent le droul du processus
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B- Identifier les actions damlioration mettre en place pour
chaque processus
Un parallle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient
dtre dcrit et le fonctionnement actuel.
Chaque action ou tape du processus dcrit fait lobjet dune
analyse avec constat des carts. Les carts font lobjet de
propositions damlioration concrtes et prcises.
C- Rdiger la synthse (fiche processus).
Tous les lments analyss sont repris lintrieur des sept rubriques
de la fiche processus . voir annexe 1 guide de lecture d'une fiche
processus .
Elle rsume de faon concise :
- la dfinition du processus, - les lments dclenchants, - les
exigences satisfaire, - le fonctionnement actuel, - les bnfices
attendus - les objectifs damlioration proposs, - les moyens
envisags pour la mesure de lefficacit du processus.
La fiche processus constitue une synthse des activits
transversales ou processus dcrits dans les cartographies et de
lanalyse qui en a t faite.
Chaque cartographie et fiche est propre chaque tablissement.
Seules les rubriques "dfinition", "lments dclenchants",
"exigences satisfaire" sont communes tous les tablissements. Le
contenu des cartographies figurant dans ce guide est titre
d'exemple.
!
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1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations
futures
3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication
institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE Analyser et synthtiser les cartographies et fiches
processus
A partir des cartographies et fiches processus, lanalyse va
permettre :
didentifier des actions prioritaires dordre institutionnel ou de
conduite oprationnelle
de dfinir les modalits dimplication des secteurs dactivits dans
la dmarche qualit risques, cest dire la place de la qualit et
risques dans le management des ples
de fournir et utiliser les outils ncessaires la mise en place
des nouveaux fonctionnements des processus identifies.
Les actions ou les plans dactions sont issus, soit des objectifs
damlioration proposs dans les fiches processus la rubrique 6 , soit
dune synthse de ces mmes objectifs.
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1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations
futures
3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication
institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualit et
risques de l'tablissement
Un document final rsumant le positionnement de ltablissement, de
ces objectifs, des rsultats fournis et des actions prioritaires,
sera formalis et prsent pour la validation institutionnelle avant
sa mise en oeuvre.
Il peut tre construit selon le dcoupage suivant :
Contexte de la dmarche Objectif de la dmarche : mise en place
dune politique claire et partage au sein de
ltablissement Mthodologie de structuration de la politique
qualit-risques Rsultats de lanalyse ; fiches processus et
cartographies Conclusion : proposition dun plan dactions
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1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations
futures
3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication
institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE Piloter la dmarche et lvaluer
Avant sa mise en uvre, cette dmarche doit faire l'objet d'un
pilotage institutionnel :
Validation et appui de la direction Prsentation et discussion au
conseil excutif Validation par les instances.
Les promoteurs de ce document final doivent assurer la
communication des dcisions finales (plan de communication)
lensemble de ltablissement afin d'engager une mobilisation
collective autour de la politique dfinie.
La mise en uvre est ensuite intgre dans les dmarches de
management sectoriel.
Une valuation du fonctionnement devra tre assure afin de mesurer
lefficacit du systme.
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3me PARTIE
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET AFFICHEE
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La validation et la mise en place des actions prioritaires
proposes au travers dun document final permettront de structurer la
dmarche qualit de faon cohrente :
- Les besoins de ltablissement et les exigences rglementaires
seront pris en compte,
- Les activits qualit et risques seront coordonnes, conduisant
la mise en uvre de lensemble des actions damlioration dfinies dans
les fiches processus.
Il restera ensuite valuer priodiquement ce fonctionnement et
faire voluer le systme en consquence.
Elments d'entre
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 2: Ressources transversales
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques
d'amlioration
Elments de sortie
Rglementation, manuel d'accrditation, audits, projets
indicateurs
PR1: Amlioration continue de la qualit
Axes de la Politique Qualit e Risques
PR2: Gestion des dmarches qualit sectorielles
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des vigilances sanitairesPR7: Gestion de crise
PR2: Gestion des dmarches qualit sectorielles
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des vigilances sanitairesPR7: Gestion de crise
PR5:Evaluation des pratiques
PR6: Evaluation de la sastisfaction des patients
Evaluation de la politique
Qualit Risques
Rglemantation, manuel
d'accrditation, declaration
d'vnments indsirables,
vigilance
Manuel d'accrditation,
decret EPP, exigence norme, besoins patients
services
SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES
Rglemantation, manuel
d'accrditation, declaration
d'vnments indsirables,
vigilance
Organisation de la politique
Qualit Risques
Mise en uvre de la politique
Qualit Risques
Schma 3 : synthse de structuration de la politique qualit et
risques
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BIBLIOGRAPHIE
Haute autorit de sant. Manuel daccrditation des tablissements de
sant. Deuxime procdure daccrditation, Septembre 2004.
Haute autorit de sant. Guide daide la cotation. Deuxime procdure
de certification des tablissements de sant (V2), Novembre 2005.
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant
publique.
Loi n2004-810 du 13 aot relative lassurance maladie.
Dcision du 13 avril 2005 relative la procdure de certification
des tablissements de sant.
Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime
juridique des tablissements de sant.
Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des
pratiques professionnelles
Loi n2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients
et la qualit des soins
Ministre de la sant, de la famille, des personnes handicaps.
DHOS. Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun
programme de gestion des risques dans les tablissements de
sant.
Haute autorit de sant. Principes mthodologiques pour la gestion
des risques en tablissements de sant, Janvier 2003.
Haute autorit de sant. Lvaluation des pratiques professionnelles
dans le cadre de laccrditation des tablissements de sant, Juin
2005.
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ANNEXES
SOMMAIRE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE
CARTOGRAPHIES
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Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit
et risques
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ANNEXE 1
GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
FICHE PROCESSUS
RUBRIQUE CONTENU DE LA RUBRIQUE
Dfinition Primtre de l'activit - processus
Elments dclenchants
Reprise des lments dentre de la cartographie, qui alimentent
lactivit, et pouvant tre dorigine diverses (rglementation,
indicateurs, rsultats daudits, projets institutionnels)
Exigences satisfaire
rsultats attendus du processus, issus dobligations rglementaires
et de la certification.
Bnfices attendus Rsultats attendus de la mise en place et du
fonctionnement optimal du processus.
Fonctionnement actuel
Dcline les points forts et points amliorer du fonctionnement
actuel
Objectifs damlioration proposs
Proposition damlioration valider par les structures ou
responsables concerns
Mesure de lefficacit du processus
Elments permettant de juger de la pertinence des actions
damlioration mises en place.
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ANNEXE 2
GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
Les cartographies dcrivent :
- les lments dclenchant lactivit dcrite. - lenchanement des
diffrentes tapes de lactivit - les acteurs en charge de la
ralisation de chacune des actions
Cette prsentation permet chaque responsable et chaque composante
de lorganisation de :
comprendre globalement le processus mieux se situer en terme de
positionnement et de contributions attendues
Schma : Mthode de lecture dune cartographie
Elments dclenchant lactivit
Acteur, responsable de chaque action
Action, tape de lactivit
enchanement des actions
Dcoupage selon le manuel de certification V2
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ANNEXE 3
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
QUI? QUOI ? COMMENT?
PRE-REQUIS ETAPE
1- Mthodologie de gestion de projet
Groupe de travail multidisciplinaire avec
l'apport d'une structure qualit
PHASE D'ANALYSE DES PROCESSUS
ETAPE
2- analyse des organisations, tat des lieux, rencontre personnes
ressources
4- Dcrire toutes les tapes du fonctionnement optimal des 7
processus pour l'tablissement
5- Dfinir les axes d'amlioration au regard de chaque tape des
processus
6- Rdiger 7 fiches processus partir de l'ensemble des lments
ci-dessus
Groupe de travail et personnes
comptentes en fonction du processus
PHASE D'AMELIORATION DES PROCESSUS
ETAPE
7- Cibler les actions prioritaires parmi toutes celles
identifies
PHASE D'EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES PROCESSUS
ETAPE
1- Constitution d'un groupe de travail
2- Analyse de l'existant
3- Etablir un parallle avec les exigences rglementaires
4- Formaliser un fonctionnement optimal adapt l'tablissement
CARTOGRAPHIES
5- Cibler les points amliorer et dfinir des actions
d'amlioration
6- Formaliser le tout dans les FICHES PROCESSUS
7- Analyse de l'ensemble des actions d'amlioration
8- Construire un plan d'actions
9- Mettre en place le plan d'actions
10- Evaluer l'efficacit des mesures mises en place et rajuster
si
ncessaire
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ANNEXE 4
FICHES PROCESSUS ET CARTOGRAPHIES
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifis
sont prsentes dans les pages suivantes titre d'exemples.
Un guide mthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et
2.
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PROCESSUS 1
AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
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Cellule Qualit, Risques, Vigilances
AMELIORATION CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
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DEFINITION
La dfinition dorientations stratgiques et dune politique qualit
claire et partage par lensemble de ltablissement constitue un
pralable la mise en uvre dune politique damlioration de la qualit
et de la scurit des soins. Elle sappuie sur le plan damlioration de
la qualit (PAQ) et son dveloppement au sein de chaque secteur
dactivit. Elle prend en compte les rsultats des valuations des
activits. Elle ncessite un engagement institutionnel et une
implication des responsables et dirigeants dans lensemble des
organisations de ltablissement.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation Manuel daccrditation version 2 Projets
institutionnels, de services et de ples Audits, enqutes de
satisfaction, indicateurs Incident, vnements indsirables,
dclaration de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 15 rfrences sur 53 rfrences .
Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la
gestion des risques
. Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la
qualit . Rfrence 25 : Implication des services dactivit dans
lamlioration continue de la qualit . Rfrence 50 : Evaluer le
programme damlioration continue de la qualit et ses rsultats .
Rfrences associes : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
la qualit du systme de soins . Titre II : Dmocratie sanitaire
Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :
Article 23 (obligation de dclaration) . Titre II : Dmocratie
sanitaire Chapitre 6 : Organisation rgionale de la sant : Article
35 (
besoins de sant de la population) . Titre III : Qualit du systme
de sant Chapitre 1 : Comptence professionnelle Article 49
( valuation de la qualit de la prise en charge)
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant
publique . Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte
et gestion des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et
gestion des menaces sanitaires graves et situations durgences)
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AMELIORATION CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
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Ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime
juridique des tablissements de sant . Titre I : Dispositions
relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement
:
Article 1 ( rle de ltablissement dans la politique damlioration
continue) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles
dorganisation et de fonctionnement :
Article 1 (rle du conseil excutif dans lvaluation) . Titre I :
Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de
fonctionnement :
Article 3 (rle de la sous commission qualit ) . Titre I :
Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de
fonctionnement :
Article 6 (rle du ple dans la politique qualit et de
lvaluation)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : / Indicateurs :
Suivi : Respect chancier de mise en uvre du PAQ
Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les
questionnaires de sortie Efficacit des actions damlioration
Interactions avec les autres processus : Processus valuation
(PR5)
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Elments d'entre
Chapitre 3: Prise en charge du
patientResponsable
Structure qualit
Direction - Instances -
Conseil xcutif
Structure qualit - Direction
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit
Structure qualit - pilotes
Structure qualit - pilotes
Conseil xcutif - Instances
Structure qualit
Mise en uvre PAQ Pilotes
Suivi mise en uvre PAQ
Structure qualit - Pilotes
Vrification atteinte objectifs et efficacit du processus
Structure qualit - Pilotes
Concevoir et diffuser un TDB par service Structure qualit
Encadrement - Pilotes
Instances - usagers
Mise en uvre du plan de communication
Info. quipes sur avance PAQ
Info patients sur la mise en uvre PAQs et des
rsultats
Dsignation pilotes pour chaque actions
Validation et priorisation AA-Echancier
Formalisation du PAQ ou ractualisation
Validation institutionnelle
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE
LA QUALITE
* Rglement.* Manuel d'accrd.* Auto-valuation* Audits* Enqutes
satisf.* Projets institut.* Projets services* Gestion risques*
Plaintes* QS* DU Risques prof.* Indicateurs
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 2: Ressources transversales
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration
Synthse exigences - besoins
Dfinition des objectifs institutionnels quantifis
Diffusion des objectifs au comit
Conception et proposition d'un plan d'actions par
objectif
Vrification - faisabilit
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PROCESSUS 2
GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES
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GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES
FICHE PROCESSUS 2
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DEFINITION
Plusieurs systmes de reconnaissance externe de la qualit sont
utiliss dans les centres hospitaliers. Cette utilisation rsulte de
rponses de ltablissement des besoins spcifiques ou une stratgie de
dveloppement de la qualit choisie. Elle se dfinit par un domaine et
un champ spcifiques dapplication. Elle permet de mettre laccent sur
des thmatiques sensibles et risque, et au final de valoriser la
dmarche au sein des secteurs dactivit.
ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Manuel daccrditation version
2 Projets institutionnels et de services Audits, enqutes de
satisfaction, indicateurs Incidents, vnements indsirables,
dclarations de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 11
rfrences sur 53 rfrences
Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de
la gestion des risques Rfrence 7 : Optimiser les ressources Rfrence
13 : Mettre en place un systme de management de la qualit Rfrence
25 : Impliquer les secteurs dactivit dans le systme de management
de la qualit Rfrence 50 : Evaluer lefficacit du systme de
management de la qualit et ses rsultats Rfrences associes :
1-14-21-46-52-53
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : spcifiques chaque dmarche Indicateurs : Spcifiques
chaque dmarche
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des
risques (PR3)-Processus amlioration continue (PR1)-Processus
valuation (PR5)
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Elments d'entre
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration
Responsable
Direction-instances-Conseil
xcutif
Direction-instances-Conseil
xcutif
Stucture qualit-services
Structure qualit
Structure qualit- pilote
Structure qualit
Structure qualit- pilote
Directions fonctionnelles
Structure qualit- pilote
Structure qualit- pilote
Pilote / RAQ
Structure qualit- pilote
Organisme extrieur
Structure qualit- pilote
Suivi / valuation de la DQ et des processus
Structure qualit- pilote
Structure qualit- pilote
Recherche - choix du rfrentiel le plus adapat et
organisme
Choix d'un pilote ou RAQ
Analyses des ressources necessaires
Validation institutionnelle de la dmarche
Validation dmarche par organisme extrieur au service
Communication et info. Institutionnelle
Animation de la DQ
Communication aux secteurs concerns
Dfinition mthodologie de dv. de la dmarche Q
Mise en uvre du plan de dv. de la dmarche
Mise disposition des ressources ncessaires
Dfinition objectifs de la dmarche
Elaboration du plan de dv. de la dmarche
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES
QUALITE SECTORIELLES
Suivi de la mise en uvre du plan de dv. de la
dmarche
* Rglement.* Manuel d'accrd.* Auto-valuation* Audits* Enqutes
satisf.* Projets institut.* Projets services* Gestion risques*
Plaintes* QS* DU Risques prof.* Indicateurs
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 2: Ressources transversales
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Analyse demande - besoin
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PROCESSUS 3
GESTION DES RISQUES
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GESTION DES RISQUES FICHE PROCESSUS 3
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DEFINITION La gestion des risques vise en premier lieu amliorer
la scurit des personnes et notamment des patients. Elle combine une
approche ractive qui sintresse posteriori aux vnements indsirables
avrs et une approche prventive qui identifie priori les vnements
redouts. Les objectifs de la gestion des risques sont, de ne pas
banaliser lincident ou laccident, de ne pas considrer la survenue
dun incident comme le fruit de la fatalit, de penser quil aurait pu
tre vit. Elle repose sur une double approche :
- managriale, visant dfinir et mettre en uvre une politique de
scurit - technique, visant matriser les risques (systme de
dclaration et analyse des risques,
plan dactions correctif et prventif)
ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Manuel daccrditation version
2 Veille sanitaire interne Incident, vnements indsirables,
infection nosocomiale
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 16 rfrences sur 53 rfrences .
Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la
gestion des risques . Rfrence 14 : Organiser et coordonner la
gestion des risques . Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins .
Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques . Rfrences
associes : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53 Loi n2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins . Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits
des professionnels de sant : Article 23 (obligation de
dclaration)
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des
procdures Indicateurs : Suivi : Nombre et type dvnements
indsirables dclars Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss
et traits. Interactions avec les autres processus : Processus
amlioration continue (PR1)-Processus gestion des vigilances
sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)
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Elments d'entre
Chapitre 2: Ressources transversales
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration
Responsable
Tout professionnel
Tout professionnel
Envoi fiche E.I. Tout professionnel
Rception de la dclaration Structure qualit
PR4 ou PR7 Vrification de la conformit de la dclaration
Structure qualit
Envoi accus rception Structure qualit
Analyse E.I. / investigationStructure qualit
et/ou service comptent
Structure qualit et/ou service comptent
Information du dclarant Structure qualit
Structure qualit et/ou service comptent
Mesure de l'fficacit de l'ACStructure qualit
et/ou service comptent
Identification processus et tapes risque Groupes de travail
Structure qualit
Structure qualit
Plan de prvention des risques Structure qualit
Structure qualit
Centralisation des donnes Structure qualit
Pilotes
Pilotes - Structure qualit
Risques matriss
Mesure de l'efficacit du plan de prvention
Communication institutionnelle Structure qualit
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES
Rdaction fiche E.I.
Dclaration E.I.
Mise en place action corrective
E.I. - pr-accident ou
incident vigilance
* Rglement.* Manuel d'accrd.* Auto-valuation* Audits* Enqutes
satisf.* Projets institut.* Projets services* Gestion risques*
Plaintes* QS* DU Risques prof.* Indicateurs
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Suivi de l'AC
Hirarchisation risques potentiels
Choix Action prventives pour risques prioritaires
Dfinition d'objectifs quantifiables
Mise en uvre du plan de prvention annuel
Suivi du plan de prvention annuel
GESTION DES RISQUES A PRIORI
GESTION DES RISQUES A POSTERIORI
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PROCESSUS 4
GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES
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GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES
FICHE PROCESSUS 4
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DEFINITION Elment de la gestion des risques, le dispositif de
veille sanitaire a pour but de renforcer la scurit sanitaire en
amliorant la connaissance des risques et en permettant dviter leur
rcurrence dans ltablissement ou dans dautres tablissements. Le
dispositif de veille rglementaire sanitaire permet lidentification,
le signalement interne et externe, lenregistrement, linvestigation
et le traitement des vnements indsirables et la rponse aux alertes
sanitaires.
ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Veille sanitaire interne
Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale Alertes des
tutelles et organismes officiels Alertes des fournisseurs
EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 14
rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique
damlioration de la qualit et de la gestion des risques . Rfrence 15
: Rendre oprationnel un dispositif de veille sanitaire . Rfrence 17
: Assurer la gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux .
Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques . Rfrences
associes : 5-13-16-18-21-25-36-52-53 Loi n2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins .
Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des
professionnels de sant : Article 23 (obligation de dclaration)
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des
procdures Indicateurs : Suivi : Indicateurs du fichier de
coordination des vigilances. Rsultats : / Interactions avec les
autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus
valuation (PR5)
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et risques
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Elments d'entre
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques
d'amiliorationResponsable
Dclaration vigilance Tout professionnel
Rdaction fiche vigilance
Tout professionnel
Vigilants
PR3 ou PR7Vrification de la conformit
de la dclaration et information dclarant
Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances,
fournisseurs
Analyse E.I. / investigation Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances,
fournisseurs
Vigilants - Directions - Services
Mise en place action corrective Vigilants
Vigilants
Suivi AC - mesure efficacit Vigilants
Structure qualit - Coordination
vigilances
Suivi vigilances - indic - TDBStructure qualit -
Coordination vigilances
* Risques matriss* PR3
Structure qualit - Coordination
vigilances
Structure qualit - Coordination
vigilances - Direction - Instances
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES
SANITAIRES
Analyse - bilan trimestriel
incident ou pr-incident de vigilance, dclaration d'infetion
nosocomiale,
rglementation
Communication institutionnelle
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 2: Ressources transversales
Envoi fiche vigilance
Rception fiche
Alertes descendantes
Centralisation des donnes
VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE
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et risques
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PROCESSUS 5
EVALUATION DES PRATIQUES
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Cellule Qualit, Risques, Vigilances
EVALUATION DES PRATIQUES
FICHE PROCESSUS 5
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DEFINITION Lvaluation des pratiques a comme finalit principale
dengager lensemble des professionnels dans une dmarche continue
damlioration de la qualit intgre leur pratique : rduction des
dysfonctionnements et amlioration des processus de prise en charge
Elle se dfinit comme une analyse de la pratique professionnelle en
rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant
la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques :
elle comporte une dimension institutionnelle (politique
institutionnelle, logistiques de lvaluation) et organisationnelle
(systme organisationnel dvaluation). Elle couvre lensemble des
activits de ltablissement, administratives, logistiques et lies aux
soins.
ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Normes qualit : ISO,
certification Projets institutionnelles ou nationaux Plan daudits
antrieurs Rsultats denqutes, vnements indsirables Recommandations
professionnelles des socits savantes, HAS
EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 22
rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 44 45 46 : Evaluer les pratiques professionnelles lies
aux soins
. Rfrence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines
. Rfrence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et htelires
. Rfrence 49 : Evaluer le systme dinformation et la gestion du
dossier du patient
. Rfrence 50 51- 52 : Evaluer le systme qualit et de gestion des
risques
. Rfrence 53 : Evaluer les orientations stratgiques de
ltablissement.
. Rfrences associes : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37 Loi
n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique .
Titre V : Recherche et formation en sant Chapitre 3 : Formation
mdicale continue : Article 98
(Formation, qualit et valuation) Loi n 2004-810 du 13 aot 2004
relative lassurance maladie .Titre I : Dispositions relatives
lorganisation de loffre de soins et la matrise mdicalise des
dpenses de sant Chapitre 5 : Accrditation de la qualit de la
pratique professionnelle . Titre II : Dispositions relatives
lorganisation de lassurance maladie Chapitre 1er Bis : Haute
autorit
de sant (Rle de lHAS dans lvaluation des pratiques
professionnelles) Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif
lvaluation des pratiques professionnelles (Dfinition des conditions
dorganisation et de ralisation des EPP) Ordonnance n2005-406 du 2
mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant .
Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation
et de fonctionnement : Article 1
(rle du conseil excutif dans lvaluation) . Titre I :
Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de
fonctionnement : Article 3
(rle de la sous commission qualit ) . Titre I : Dispositions
relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :
Article 6
(rle du ple dans la politique qualit et de lvaluation)
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs :
Suivi : Nombres dvaluations ralises par an Rsultat : Nombres
dactions damlioration mises en place Au cas par cas : bnfices dgags
selon les thmes des valuations Interactions avec les autres
processus : Processus amlioration continue (PR1)
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et risques
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Elments d'entre
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 4 : Evaluations et dynamiques d'amlioration
Responsable
Synthse des exigences et besoins Structure qualit
Dfinir des objectifs quantifis Structure qualit
Hirarchiser les valuations Structure qualit
Structure qualit
Validation du plan d'valuation
Structure qualit - instances - Conseil
xcutif
Structure qualit
Structure qualit
Pilotes - Structures qualit
Pilotes - Structures qualit
Pilotes - Structures qualit
PR1 PR2 PR3 PR4 Dclencher une valuation Pilotes - Structures
qualit
Runir l'quipe d'valuation Pilotes - Structures qualit
Raliser l'valuation Pilotes - Structures qualit
Analyser les rsultats Pilotes - Structures qualit
Validation des resultats Structure qualit
Structure qualit
PR1 PR2 PR3 PR4
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES
PRATIQUES
Choix de l'outil d'valuation pour chaque thme
valuer
Concevoir l'outil d'valuation
Tester l'outil d'valuation
Conception plan d'actions
Communiquer les rsultats
Manuel d'accrditation,
dcret EPP, Exigence norme, Plans d'audits,
rsultats d'enqutes, projet instituionnel ou
national
Chapitre 2: ressources transversales
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Conception du plan pluri-annuel d'valuation
Communiquer le plan d'valuation
Dterminer les pilotes de l'valuation
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS
EVALUATION
AMELIORATION CONTINUE
-
Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit
et risques
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Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006 - 45 -
PROCESSUS 6
EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS
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et risques
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Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006 - 46 -
Cellule Qualit, Risques, Vigilances
EVALUATION DE LA SATISFACTION DES
PATIENTS
FICHE PROCESSUS 6
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DEFINITION Le respect des droits et linformation du patient
doivent tre inscrits dans les priorits de ltablissement ;
lexpression du patient et de son entourage en est un des lments.
Elle sappuie sur lanalyse organise de la satisfaction du patient au
travers denqutes de satisfaction soit ponctuelles, soit
continu.
ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Besoins des patients et
services Evnements indsirables
EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 12
rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 2 : Accorder une place
primordiale au patient et son entourage . Rfrence 13 : Lcoute des
patients est organise . Rfrence 51 : La satisfaction du patient et
de son entourage est value . Rfrences associes :
5-6-12-25-27-42-43-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
la qualit du systme de soins Titre II : Dmocratie sanitaire
Chapitre 2 : Information des usagers du systme de sant et
expression de leur volont : Article 16 (commission des
usagers)
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : /
Indicateurs : Suivi : Taux de retour des questionnaires de
sortie Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les
questionnaires de sortie Efficacit des actions damlioration (selon
les thmes)
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des
risques (PR3)-Processus amlioration continue (PR1)-Processus
valuation (PR5)
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et risques
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Elments d'entre
Chapitre 3: Prise en charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration
Responsable
Structure qualit
Services logistiques
Prsentation du QS au patient
Equipe du service de soins
Remplissage du QS Patient
Remise du QS complt Patient
Rappel sur le QS en fin de sjour
Equipe du service de soins
Rception des QS complts Structure qualit
Vrification atteinte objectifs Structure qualit
Structure qualit
Exploitation des donnes Structure qualit
Conception et diffusion TDB par service Structure qualit
Cadres de sant-Mdecins
Analyse des indicateurs
rsultats enqutes complm.
Choix d'axes d'amlioration
Mise en uvre PAQs services
Suivi mise en uvre PAQs Structure qualit - services
Structure qualit
PR1 PR2 PR3 PR4 Structure qualit
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA
SASTIFACTION PATIENTS
Conception et validation PAQs
Info. Services sur avance PAQs
Info patients rsultats et mise en uvre PAQs
Besoins patients, services, rglem.
Analyse besoin enqute complment.
Info. quipes sur rsultats
Edition des QS
Mise disposition des QS dans services de soins
Chapitre 1: Politique et qualit du management
Chapitre 2: Ressources transversales
Analyse des besoins
Dfinition d'objectifs quantifis
Structure qualit - services
Structure qualit - Equipes
concernes - usagers
Conception questionnaires
Conception du masque de saisie sur logiciel
Saisie des rponses sur logiciel
Retour des QS CQRV
Structure qualit - Equipes
concernes - usagers
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PROCESSUS 7
GESTION DE CRISE
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Cellule Qualit, Risques, Vigilances
GESTION DE CRISE FICHE PROCESSUS 7
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DEFINITION La crise correspond une situation exceptionnelle qui
vient perturber le fonctionnement habituel et aboutit une situation
instable impliquant la mise en place de mesures immdiates. Les
consquences de la crise sont dpendantes des modalits de raction.
Sil nest pas possible de prvoir la nature et la forme de la crise,
il est possible de se prparer vivre une crise (organisation,
dfinition des circuits dalerte, communication..) et den limiter les
consquences. Cette organisation vient en complment de la gestion
des risques et des plans rglementaires (plan blanc, rouge et plan
canicule).
ELEMENTS DECLENCHANTS Manuel daccrditation version 2 Veille
sanitaire interne Accident, vnements indsirables graves
EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 12
rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique
damlioration de la qualit et de la gestion des risques . Rfrence 14
: Organiser et coordonner la gestion des risques . Rfrence 45 :
Evaluer le risque li aux soins . Rfrence 50 : Evaluer le programme
de gestion des risques . Rfrences associes : 5-14-15-16-18-21-25-37
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique
. Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion
des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et
gestion des menaces sanitaires graves et situations durgences)
FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : / Indicateurs : Suivi :Nombre et type dvnements
indsirables graves dclars Rsultats : Nombre dvnements indsirables
analyss et traits.
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des
risques (PR3)-Processus gestion des vigilances sanitaires
(PR4)-Processus valuation (PR5)
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Elments d'entre
Chapitre 2: Ressources tranversales
Chapitre 3: Prise en charge du patient Responsable
Dclaration de crise Tout professionnel
PR3 PR4
Dclencher la gestion de crise
Elaboration du plan d'actions immdiats Cellule de crise
Cellule de crise
Mise en uvre du plan d'actions
Acteurs et responsableActeurs et
responsable
Cellule de crise
Rajuster le plan d'actions
Cellule de crise
Debriefing et rdaction fiche Cellule de crise
Envoi fiche Cellule de crise
Reception et archivage fiche
Structure qualit
PR3 PR4 Mise en uvre du plan de prvention
Structure qualit
Communication sur le retour d'exprience
Structure qualit
Verification et efficacit des actions
Analyse E.I. / investigation
Dsigner les responsables et les acteurs
Composer et contacter les membres de la cellule de crise
Suivi par la cellule de crise
E.I et/ou vigilance grave-accident
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE
Chapitre 1: Politique et qualit de management
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration
Gestion de la crise
Analyse de la crise
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et risques
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Ce document a t labor par :
M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule
qualit, risques et vigilances, C.H. Rodez ;
Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualit ; cellule qualit,
risques et vigilances, C.H. Rodez ;
M. Grard Canezza, Directeur adjoint charg des activits Mdicales
et de la Qualit, C.H. Rodez ;
M. Daniel Verron, Cadre suprieur mdico-technique, C.H. Rodez
avec laccompagnement mthodologique de M. Herv Rimbert, de la
Gnrale dinnovation
et le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation de
Midi-Pyrnes.