Guías TCCC actualización Sept 2012-1.pdf

ACTUALIZACIONES TCCC 17 SEPT 2012

CENTRO DE ENTRENAMIENTO DE SANIDAD NAVAL DIRECCION DE SANIDAD DE LA ARMADA Slo para Uso Institucional

http://www.naemt.org/education/PHTLS/TCCC.aspx

Tactical Combat Casualty Care Guidelines

Actualizacin 17 Septiembre 2012 (Vlido 2013)

* Todos los cambios efectuados a las guas del TCCC, despus de los publicados en la Sptima Edicin del Manual PHTLS 2010, se muestran en texto negrita. Los cambios ms recientes se destacan en texto negrita color rojo.

Plan de Manejo Bsico para Cuidados Bajo Fuego

1. Responda el fuego y pngase a cubierto.

2. Indique o cuente con que el herido permanezca comprometido como combatiente, si es apropiado.

3. Indique al herido que se desplace a cubierto y aplique autocuidados, si es capaz.

4. Trate de evitar que el herido sufra lesiones adicionales.

5. Los heridos deben ser extricados desde vehculos o edificaciones en llamas y trasladados a lugares relativamente seguros. Haga lo necesario para detener el proceso de la quemadura.

6. Generalmente es mejor diferir el manejo de va area hasta la fase de Cuidados en Terreno Tctico.

7. Detenga hemorragia externa de riesgo vital, si es tcticamente factible: - Indique al herido que controle la hemorragia mediante autocuidado, si es capaz. - Utilice un torniquete recomendado por el CoTCCC para hemorragia que sea

anatmicamente tratable mediante aplicacin de torniquete. - Aplique el torniquete proximal al sitio de sangrado, sobre el uniforme, ajstelo y

desplace al herido a cubierto.



Plan de Manejo Bsico para Cuidados en Terreno Tctico

1. Los heridos con alteracin del estado mental deberan ser desarmados inmediatamente.

2. Manejo de Va Area:

a. Herido inconsciente sin obstruccin de la va area: - Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. - Va area nasofarngea. - Coloque al herido en posicin de recuperacin.

b. Herido con obstruccin de la va area o riesgo inminente de obstruccin de la va area:

- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. - Va area nasofarngea. - Permita que el herido consciente adopte cualquier posicin que mejor proteja la

va area, incluyendo la posicin sentada. - Coloque al herido inconsciente en posicin de recuperacin. - Si las medidas previas no son exitosas:

- Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente).

3. Ventilacin:

a. En un herido con dificultad ventilatoria progresiva y certeza o sospecha de trauma torcico, considere neumotrax a tensin y descomprima el trax del lado de la lesin insertando una aguja/catter 14G, de 3.25 pulgadas (8 cm) en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Asegrese que la entrada del catter al trax no sea medial a la lnea mamilar y que ste no sea dirigido hacia el corazn. Un sitio alternativo aceptable es el 4 o 5 espaci o intercostal en la lnea anterior axilar (LAA).

b. Toda herida de trax abierta y/o aspirante debera ser tratada mediante la aplicacin inmediata de material oclusivo que cubra el defecto y asegurndolo en su lugar. Monitorice al herido debido al potencial desarrollo de un neumotrax a tensin subsecuente.

c. Cuando est disponible, se debera administrar oxgeno suplementario a heridos con TEC moderado/severo, para mantener saturacin de oxgeno > 90%.



4. Sangrado:

a. Evale en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado. Si no se ha hecho previamente, use un torniquete recomendado por el CoTCCC para controlar hemorragia externa de riesgo vital que sea anatmicamente tratable con la aplicacin de un torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplique directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas (5-7 cm) sobre la herida.

b. Para hemorragia compresible no tratable mediante uso de torniquete o como accesorio en caso de remocin de torniquete (si se anticipa que el tiempo de evacuacin ser mayor a dos horas), utilice Combat Gauze (Gasa de Combate) como el agente hemosttico de eleccin. El Combat Gauze debera ser aplicado con al menos 3 minutos de presin directa. Antes de remover cualquier torniquete en un herido que haya sido reanimado por shock hemorrgico, asegrese que haya respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (por ejemplo: pulso perifrico de caracterstica normal y estado mental normal si no existe traumatismo encfalo craneano (TEC). Si una herida de extremidad inferior no es susceptibe a la aplicacin un torniquete y no puede ser controlada mediante hemostticos/vendajes, considere la aplicacin inmediata de presin directa mecnica, incluyendo dispositivos recomendados por el CoTCCC como la Combat Ready Clamp (CRoC)-(Clamp listo para el combate).



5. Acceso Endovenoso (EV):

- Si est indicado, inicie una lnea EV 18G o un saline lock (sello salino). - Si se requiere reanimacin y no se puede obtener un acceso EV, utilice la va

intrasea (IO).

6. Acido Tranexmico (TXA):

Si se anticipa que un herido requerir transfusin sangunea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, una o ms amputaciones importantes, trauma torcico penetrante o evidencia de sangrado severo):

- Administre 1 gr de Acido Tranexmico (Espercil) diluido en 100 ml de Suero Fisiolgico o Ringer Lactato lo ms pronto posible, pero NO ms de 3 horas despus de producida la lesin.

- Comience con una segunda infusin de 1 gr de TXA despus del tratamiento con Hextend u otro fluido.

* Nota: Por memo del Secretario Asistente de la Defensa para Asuntos Sanitarios, de fecha 4 Noviembre 2011, el uso de TXA fuera de establecimientos mdicos fijos est limitado a la comunidad de Operaciones Especiales.

7. Reanimacin con Fluidos:

Evale presencia de shock hemorrgico; el estado mental alterado (en ausencia de traumatismo encfalo craneano) y pulsos perifricos dbiles o ausentes son los mejores indicadores de shock en terreno.

a. Si no est en shock: - No son necesarios fluidos EV. - Fluidos va oral estn permitidos si el herido est consciente y puede tragar.

b. Si est en shock: - Hextend 500 ml EV en bolo. (6% Hetastarch - Hidroxietilalmidn) (Voluven 6% 500 ml / Haes Steril 6% 500 ml). - Despus de 30 minutos, repita una vez si an est en shock. - No ms de 1000 ml de Hextend.

c. Esfuerzos continuos de reanimacin deben sopesarse contra consideraciones logsticas y tcticas y el riesgo de incurrir en ms heridos.



d. Si un herido con alteracin del estado mental debida a sospecha de TEC tiene pulso perifrico dbil o ausente, reanime lo necesario para mantener un pulso radial palpable.

8. Prevencin de Hipotermia:

a. Minimice la exposicin del herido a los elementos. Mantenga la ropa de proteccin colocada o con el herido, si es posible.

b. Reemplace ropas hmedas por secas, si es posible. Ponga al herido sobre una superficie con aislamiento, si es posible.

c. Aplique la Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor Instantneo) del Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia) sobre el torso del herido (no directamente sobre la piel) y cubra al herido con la Heat-Reflective Shell (HRS) (Cubierta Reflectante de Calor).

HPMK (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia)

Heat-Reflective Shell (HRS) Ready-Heat Blanket (Cubierta Reflectante de Calor) (Frazada de Calor Instantneo)



d. Si no hay disponibilidad de una Heat-Reflective Shell (HRS), se puede utilizar tambin la combinacin recomendada anteriormente por el TCCC de Blizzard Survival Blanket (Manta de Supervivencia Blizzard) y Ready-Heat Blanket.

Ready-Heat Blanket Blizzard Survival Blanket (Frazada de Calor Instantneo) (Manta de Supervivencia Blizzard)

e. Si los artculos mencionados anteriormente no estn disponibles, use frazadas secas, poncho liners, sacos de dormir o cualquier elemento que retenga el calor y mantenga seco al herido.

f. Si se requiere fluidos EV, se prefieren tibios.

9. Trauma Ocular Penetrante:

Si se observa o sospecha una lesin ocular penetrante:

a. Realice un examen de agudeza visual rpido en terreno.

b. Cubra el ojo con un protector ocular rgido (NO un parche a presin).

c. Asegrese que el herido tome la tableta de Moxifloxacino 400 mg (Avelox) del paquete de pastillas de combate, si es posible, y que se administren antibiticos EV/IM como se indica ms adelante, si no puede tomar Moxifloxacino oral.

10. Monitorizacin: La Oximetra de Pulso debera estar disponible como accesorio a la monitorizacin clnica. Todo individuo con TEC moderado/severo debera ser monitorizado con oximetra de pulso. Las lecturas pueden ser engaosas en los escenarios de shock o hipotermia severa.



11. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

12. Evale en busca de heridas adicionales.

13. Administre Analgesia segn necesidad:

* Nota: No se debe usar Ketamina si se sospecha que el herido tiene herida ocular penetrante o TEC significativo (evidenciado por lesin crneo-enceflica penetrante o lesin craneal con alteracin del nivel de conciencia).

a. Capaz de Combatir: Estos frmacos deberan ser portados por el combatiente y auto-administrados lo

ms pronto posible despus de producida la herida.

- Mobic 15 mg (Meloxicam 15 mg) 1 comprimido va oral una vez al da.

- Tylenol 650-mg bilayer caplet (Acetaminofeno/Paracetamol 650mg comprimido recubierto), 2 va oral cada 8 horas.

b. Incapaz de Combatir:

Nota: Tenga Naloxona disponible en forma inmediata toda vez que se administren opiceos.

- Si no requiere acceso EV/IO por otra causa:

- Administre Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) comprimido transbucal con aplicador plstico integrado (Actiq 800 mcg Citrato de Fentanilo transmucosal oral)

- Se recomienda pegar el comprimido transbucal a un dedo del herido como medida de seguridad adicional.

- Revale en 15 minutos. - Agregue un segundo comprimido transbucal, en la otra mejilla, segn necesidad,

para controlar dolor severo. - Monitorice para depresin ventilatoria.



ACTIQ 800 mcg (Citrato de fentanilo transmucosa oral) Comprimido transbucal con aplicador plstico integrado

o - Ketamina 50-100mg IM(frasco-amp de 10ml, 500mg)

- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para atrs y adelante). o - Ketamina 50 mg intranasal (usando dispositivo atomizador nasal).

- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para atrs y adelante).

- Si se ha obtenido acceso EV o IO:

- Sulfato de Morfina, 5 mg EV/IO - Revale en 10 minutos. - Repita la dosis cada 10 minutos segn sea necesario para controlar dolor severo. - Monitorice para depresin ventilatoria.

o - Ketamina 20 mg bolo EV/IO lento en 1 minuto - Revale en 5-10 minutos.

- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para atrs y adelante). - Contine monitorizacin para depresin ventilatoria y agitacin.



- Prometazina, 25 mg EV/IM/IO cada 6 horas segn sea necesario para nusea o para efecto analgsico sinrgico.

Nota: Se debera evitar analgesia narctica en heridos con dififultad ventilatoria, disminucin de la saturacin de oxgeno o nivel de conciencia disminuido.

14. Ferulice fracturas y revale pulso.

15. Antibiticos: recomendados para todas las heridas de combate abiertas.

a. Si es capaz de tomar frmacos por va oral:

- Moxifloxacino 400 mg (Avelox) uno al da va oral.

b. Si no es capaz de tomar frmacos por va oral (shock, inconsciencia):

- Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas

http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Cefotetan&m=App%20Pharmaceuticals,%20Llc&id=20dc0c88-ec22-47f9-ab08-1ae4d29a87ff.xml

Cefotetan inyectable, como cefotetan disodio, es una cefalosporina (cefamicina), semisinttica, amplio espectro, resistente a beta-lactamasa, estril, para administracin parenteral.

o



- Ertapenem, 1g EV/IM una vez al da (Invanz, polvo liofilizado para solucin inyectable).

http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Invanz&m=Merck%20Sharp%20%26%20Dohme%20Corp.&id=15f9b5b0-a57b-4e50-a813-34c214dc190e.xml

16. Quemaduras:

a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente aquellas que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente el estado de la va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area quirrgica en caso de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.

b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a la decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.

c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras extensas (>20%), considere colocar a la vctima en en la Heat-Reflective Shell (HRS) o la Blizzard Survival Blanket del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas quemadas, como para prevenir la hipotermia.

d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin Quirrgica del Ejrcito de USA):

- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso EV/IO. La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o Hextend. Si se usa Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la reanimacin con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.- La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula como % TSCQ x 10 ml/hr.



- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.

- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico toma precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.

Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 7 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico.

e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico.

f. No hay indicacin de tratamiento antibitico pre-hospitalario nicamente para quemaduras. No obstante, debera administrarse antibiticos segn la Seccin 15 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico, si estn indicados para prevenir infeccin por heridas penetrantes.

g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas sobre o a travs de la piel quemada.

17. Si es posible, establezca comunicacin con el herido: - Aliente; tranquilice. - Explique el tratamiento.

18. Reanimacin Cardiopulmonar (RCP):

La reanimacin en el campo de batalla de vctimas de trauma por explosin o penetrante, que no tengan pulso, ventilacin ni otro signo de vida, no tendr xito y no debiera intentarse. Sin embargo, en vctimas de trauma torcico o politraumatizadas que no presentan pulso o ventilacin durante Cuidados en Terreno Tctico, previo a la interrupcin de RCP debera realizarse descompresin torcica bilateral para asegurar que no presentan neumotrax a tensin. El procedimiento es igual al descrito en la Seccin 3.

19. Documentacin del Tratamiento:

Registre las evaluaciones clnicas, los tratamientos efectuados y los cambios en el estado del paciente en una TCCC Casualty Card (Tarjeta de Herido TCCC). Enve esta informacin con el herido al siguiente nivel de tratamiento.



Plan de Manejo Bsico para Cuidados en Evacuacin Tctica (TACEVAC)

* El trmino Evacuacin Tctica incluye tanto a Casualty Evacuation (CASEVAC) - Evacuacin de Heridos, como a Medical Evacuation (MEDEVAC) Evacuacin Mdica, como se define en la Publicacin Conjunta 4-02.

1. Manejo de Va Area:

a. Herido inconsciente sin obstruccin de la va area: - Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. - Va area nasofarngea. - Coloque al herido en posicin de recuperacin.

b. Herido con obstruccin de la va area o riesgo inminente de obstruccin de la va area:

- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. - Va area nasofarngea. - Permita que el herido consciente adopte cualquier posicin que mejor proteja la

va area, incluyendo la posicin sentada. - Coloque al herido inconsciente en posicin de recuperacin. - Si las medidas previas no son exitosas: - Va Area supragltica (Mscara Larngea, Tubo Larngeo).

- Intubacin endotraqueal o - Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente).

c. La inmovilizacin espinal no es necesaria para heridos con trauma penetrante.

3. Ventilacin:

a. En un herido con dificultad ventilatoria progresiva y certeza o sospecha de trauma torcico, considere neumotrax a tensin y descomprima el trax del lado de la lesin insertando una aguja/catter 14G, de 3.25 pulgadas (8 cm) en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Asegrese que la entrada del catter al trax no sea medial a la lnea mamilar y que ste no sea dirigido hacia el corazn. Un sitio alternativo aceptable es el 4 o 5 espaci o intercostal en la lnea anterior axilar (LAA).

b. Toda herida de trax abierta y/o aspirante debera ser tratada mediante la aplicacin inmediata de material oclusivo que cubra el defecto y asegurndolo en su lugar. Monitorice al herido debido al potencial desarrollo de un neumotrax a tensin subsecuente.



b. Considere la insercin de un tubo torcico si no hay mejora y/o se anticipa un transporte prolongado.

c. La mayora de los heridos en combate no requiere oxgeno suplementario. Sin embargo la administracin de oxgeno puede ser beneficiosa para los siguientes tipos de heridos:

- Baja saturacin de oxgeno en oximetra de pulso. - Lesiones asociadas con alteracin en la oxigenacin. - Herido inconsciente. - Herido con TEC (mantenga saturacin de oxgeno >90%). - Herido en shock. - Herido en altitud elevada.

d. Toda herida de trax abierta y/o aspirante debera ser tratada mediante la aplicacin inmediata de material oclusivo que cubra el defecto y asegurndolo en su lugar. Monitorice al herido debido al potencial desarrollo de un neumotrax a tensin subsecuente.

3. Sangrado:

a. Evale en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado. Si no se ha hecho previamente, use un torniquete recomendado por el CoTCCC para controlar hemorragia externa de riesgo vital que sea anatmicamente tratable con la aplicacin de un torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplique directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas (5-7 cm) sobre la herida.

b. Para hemorragia compresible no tratable mediante uso de torniquete o como accesorio en caso de remocin de torniquete (si se anticipa que el tiempo de evacuacin ser mayor a dos horas), utilice Combat Gauze (Gasa de Combate) como el agente hemosttico de eleccin. El Combat Gauze debera ser aplicado con al menos 3 minutos de presin directa. Antes de remover cualquier torniquete en un herido que haya sido reanimado por shock hemorrgico, asegrese que haya respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (por ejemplo: pulso perifrico de caracterstica normal y estado mental normal si no existe traumatismo encfalo craneano (TEC). Si una herida de extremidad inferior no es susceptibe a la aplicacin un torniquete y no puede ser controlada mediante hemostticos/vendajes, considere la aplicacin inmediata de presin directa mecnica, incluyendo dispositivos recomendados por el CoTCCC como la Combat Ready Clamp (CRoC)-(Clamp listo para el combate).



c. Reevale aplicaciones de torniquete previas. Exponga la herida y determine si el torniquete es necesario. Si es as, remueva el torniquete colocado por sobre el uniforme y aplquelo directamente sobre la piel 2-3 pulgadas (5-7 cm) sobre la herida. Si no se necesita un torniquete, use otras tcnicas para controlar el sangrado.

d. Cuando el tiempo y la situacin tctica lo permitan, debera realizarse un control de pulso distal. Si el pulso distal an est presente, considere la compresin adicional del torniquete o la utilizacin de un segundo torniquete, al lado y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.

e. Exponga y marque claramente todos los sitios con torniquete con la hora de aplicacin del torniquete. Use un plumn indeleble.

4. Acceso Endovenoso (EV):

a. Revale la necesidad de un acceso EV:

- Si est indicado, inicie una lnea EV 18G o un saline lock (sello salino). - Si se requiere reanimacin y no se puede obtener un acceso EV, utilice la va

intrasea (IO).

5. Acido Tranexmico (TXA):

Si se anticipa que un herido requerir transfusin sangunea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, una o ms amputaciones importantes, trauma torcico penetrante o evidencia de sangrado severo):

- Administre 1 gr de Acido Tranexmico (Espercil) diluido en 100 ml de Suero Fisiolgico o Ringer Lactato lo ms pronto posible, pero NO ms de 3 horas despus de producida la lesin.

- Comience con una segunda infusin de 1 gr de TXA despus del tratamiento con Hextend u otro fluido.

* Nota: Por memo del Secretario Asistente de la Defensa para Asuntos Sanitarios, de fecha 4 Noviembre 2011, el uso de TXA fuera de establecimientos mdicos fijos est limitado a la comunidad de Operaciones Especiales.



6. Traumatismo Encfalo-craneano

a. Heridos con TEC moderado / severo deberan ser monitorizados respecto a:

1) Disminucin del nivel de conciencia 2) Dilatacin pupilar 3) PAS debera ser >90 mmHg 4) SatO2 > 90 5) Hipotermia 6) PCO2 (Si hay disponibilidad de capnografa, mantener entre 35-40

mmHg) 7) Penetrating head trauma (if present, administer antibiotics) 8) Assume a spinal (neck) injury until cleared

b. Unilateral pupillary dilation accompanied by a decreased level of consciousness may signify impending cerebral herniation; if these signs occur, take the following actions to decrease intracranial pressure:

1) Administer 250 cc of 3 or 5% hypertonic saline bolus.

2) Elevate the casualtys head 30 degrees.

3) Hyperventilate the casualty. a) Respiratory rate 20 b) Capnography should be used to maintain the end-tidal CO2 between 30-35 c) The highest oxygen concentration (FIO2) possible should be used for

hyperventilation. Notas: - Do not hyperventilate unless signs of impending herniation are present. - Casualties may be hyperventilated with oxygen using the bag-valve-mask technique.

7. Reanimacin con Fluidos:

Revale presencia de shock hemorrgico (estado mental alterado en ausencia de traumatismo encfalo craneano y/o cambios en las caractersticas del pulso). Si hay disponibilidad de monitorizacin de presin arterial, mantenga como objetivo PA Sistlica de 80-90 mmHg.

a. Si no est en shock: - No son necesarios fluidos EV. - Fluidos va oral estn permitidos si el herido est consciente y puede tragar.



b. Si est en shock y NO HAY disponibilidad de hemoderivados: - Hextend 500 ml EV en bolo. - Repita luego de 30 minutos si an est en shock. - Contine la reanimacin con Hextend o cristaloides segn necesidad para

mantener PA objetivo o mejora clnica.

c. Si est en shock y HAY disponibilidad de hemoderivados bajo protocolo aprobado por el mando o teatro:

- Reanime con 2 unidades de plasma seguidas por concentrado de glbulos rojos en relacin de 1:1. Si no hay disponibilidad de terapia con hemoderivados, transfunda sangre fresca total. Contine la reanimacin segn necesidad para mantener PA objetivo o mejora clnica.

d. Si un herido con alteracin del estado mental debida a sospecha de TEC tiene pulso perifrico dbil o ausente, reanime lo necesario para mantener un pulso radial palpable. Si hay disponibilidad de monitorizacin de presin arterial, mantenga como objetivo PA Sistlica de al menos 90 mmHg.

8. Prevencin de Hipotermia:

a. Minimice la exposicin del herido a los elementos. Mantenga la ropa de proteccin colocada o el herido, si es posible.

b. Reemplace ropas hmedas por secas, si es posible. Ponga al herido sobre una superficie con aislamiento, si es posible.

c. Aplique la Ready-Heat Blanket del Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) sobre el torso del herido (no directamente sobre la piel) y cubra al herido con la Heat-Reflective Shell (HRS).

d. Si no hay disponibilidad de una Heat-Reflective Shell (HRS), se puede utilizar tambin la combinacin recomendada anteriormente de Blizzard Survival Blanket y Ready-Heat Blanket.

e. Si los artculos mencionados anteriormente no estn disponibles, use frazadas secas, poncho liners, sacos de dormir o cualquier elemento que retenga el calor y mantenga seco al herido.

f. Use calentador de fluidos porttil capaz de calendar todos los fluidos EV, incluyendo hemoderivados.



g. Proteja al herido del viento si las puertas deben mantenerse abiertas.

9. Trauma Ocular Penetrante:

Si se observa o sospecha una lesin ocular penetrante:

a. Realice un test de agudeza visual rpido en terreno.

b. Cubra el ojo con una cubierta ocular rgida (NO un parche a presin).

c. Asegrese que el herido tome la tableta de Moxifloxacino 400 mg (Avelox) del paquete de pastillas de combate, si es posible, y que se administren antibiticos EV/IM como se indica ms adelante, si no puede tomar Moxifloxacino oral.

10. Monitorizacin:

Instituya oximetra de pulso y otros monitoreos electrnicos de signos vitales, si est indicado. Todo individuo con TEC moderado/severo debera ser monitorizado con oximetra de pulso.

11. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

12. Evale en busca de heridas adicionales.

13. Administre Analgesia segn necesidad:

* Nota: No se debe usar Ketamina si se sospecha que el herido tiene herida ocular penetrante o TEC significativo (evidenciado por lesin crneo-enceflica penetrante o lesin craneal con alteracin del nivel de conciencia).

a. Capaz de Combatir: Estos frmacos deberan ser portados por el combatiente y auto-administrados lo

ms pronto posible despus de producida la herida.

- Mobic 15 mg (Meloxicam 15 mg) 1 comprimido va oral una vez al da.



- Tylenol 650-mg bilayer caplet (Acetaminofeno/Paracetamol 650mg comprimido recubierto), 2 va oral cada 8 horas.

b. Incapaz de Combatir:

Nota: Tenga Naloxona disponible en forma inmediata toda vez que se administren opiceos.

- Si no requiere acceso EV/IO por otra causa:

- Administre Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) comprimido transbucal con aplicador plstico integrado (Actiq 800 mcg Citrato de Fentanilo transmucosal oral)

- Se recomienda pegar el comprimido transbucal a un dedo del herido como medida de seguridad adicional.

- Revale en 15 minutos. - Agregue un segundo comprimido transbucal, en la otra mejilla, segn necesidad,

para controlar dolor severo. - Monitorice para depresin ventilatoria.

o - Ketamina 50-100mg IM (frasco-amp de 10ml, 500mg)


o - Ketamina 50 mg intranasal (usando dispositivo atomizador nasal).


- Si se ha obtenido acceso EV o IO:

- Sulfato de Morfina, 5 mg EV/IO - Revale en 10 minutos. - Repita la dosis cada 10 minutos segn sea necesario para controlar dolor severo. - Monitorice para depresin ventilatoria.

o - Ketamina 20 mg bolo EV/IO lento en 1 minuto - Revale en 5-10 minutos.



- Repita la dosis cada 30 minutos o 1 hora segn necesidad para controlar dolor severo o hasta que el herido presente nistagmo (movimiento ocular rtmico para atrs y adelante). - Contine monitorizacin para depresin ventilatoria y agitacin.

- Prometazina, 25 mg EV/IM/IO cada 6 horas segn sea necesario para nusea o para efecto analgsico sinrgico.

Nota: Se debera evitar analgesia narctica en heridos con dififultad ventilatoria, disminucin de la saturacin de oxgeno o nivel de conciencia disminuido.

14. Ferulice fracturas y revale pulso.

15. Antibiticos: recomendados para todas las heridas de combate abiertas.

a. Si es capaz de tomar frmacos por va oral:

- Moxifloxacino 400 mg (Avelox) uno al da va oral.

b. Si no es capaz de tomar frmacos por va oral (shock, inconsciencia):

- Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas

o

- Ertapenem, 1g EV/IM una vez al da (Invanz, polvo liofilizado para solucin inyectable).

16. Quemaduras:

a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente aquellas que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente el estado de la va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area quirrgica en caso de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.



b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a la decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.

c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras extensas (>20%), considere colocar a la vctima en una Blizzard Survival Blanket o la Heat-Reflective Shell (HRS) del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas quemadas, como para prevenir la hipotermia.

d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin Quirrgica del Ejrcito de USA):

- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso EV/IO. La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o Hextend. Si se usa Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la reanimacin con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.

- La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula como % TSCQ x 10 ml/hr.

- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.

- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico toma precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.

Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 6 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.

e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.

f. No hay indicacin de tratamiento antibitico pre-hospitalario nicamente para quemaduras. Debera administrarse antibiticos segn la Seccin 15 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica, si estn indicados para prevenir infeccin por heridas penetrantes.

g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas sobre o a travs de la piel quemada.



h. Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a hipotermia. En esta fase debera ponerse extra nfasis en mtodos de barrera para la prevencin de prdida de calor y de calentamiento de fluidos EV.

17. El Pantaln Neumtico Antishock (PASG) puede ser til para la estabilizacin de fracturas plvicas y para el control del sangrado plvico y abdominal. Su aplicacin y uso prolongado deben ser monitorizados cuidadosamente. El PASG est contraindicado para heridos con lesiones torcicas o encfalo-craneanas.

18. RCP en Cuidados TACEVAC

a. En vctimas de trauma torcico o politraumatizadas que no presentan pulso o ventilacin durante TACEVAC, debera realizarse descompresin torcica bilateral para asegurar que no presentan neumotrax a tensin. El procedimiento es igual al descrito en la Seccin 2 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.

b. Puede intentarse RCP durante esta fase de cuidados si la vctima no tiene heridas fatales obvias y estara llegando a un establecimiento con capacidad quirrgica en un perodo de tiempo corto. No debiera hacerse RCP a expensas de comprometer la misin o de negar cuidados que salvarn la vida de otros heridos.

19. Documentacin del Tratamiento:

Registre las evaluaciones clnicas, los tratamientos efectuados y los cambios en el estado del paciente en una TCCC Casualty Card (Tarjeta de Herido TCCC). Enve esta informacin con el herido al siguiente nivel de tratamiento.

Guías TCCC actualización Sept 2012-1.pdf

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