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GUIAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA
EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA:
Hipertensin Arterial
Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya
Profesor Adjunto
Divisin de Lpidos y Diabetes
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE COLOMBIA
Facultad de Medicina
Divisin de Lpidos y Diabetes
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Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 2
1. Metodologa1. Metodologa1. Metodologa1. Metodologa
Actualizacin 2007
DDrr.. JJoohhnn EE.. FFeelliicciiaannoo AAllffoonnssoo,,
MMDD
PPrrooff.. DDrr.. IIvvnn DD.. SSiieerrrraa AArriizzaa,, MMDD,,
PPhhDD
Divisin de Lpidos y Diabetes Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
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Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 3
Para la elaboracin de las presentes guas se tuvo como marco
general el VII Reporte del
Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la
Hipertensin Arterial de Estados Unidos (VII Joint National
Committee - VII JNC)(1).
Se tomaron tambin los elementos mas relevantes de las guas sobre
tamizaje de la
hipertensin arterial (HTA) del US Preventive Services Task Force
(2).
Se realiz una bsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca
COCHRANE de
revisiones sistemticas en busca de evidencia reciente
concerniente al diagnstico y
tratamiento de la hipertensin arterial, que no alcanzara a ser
tenida en cuenta en las
anteriores guas, o que presentara especial relevancia.
Se enfatiz en revisiones sistemticas publicadas despus de 1995.
En los casos en que
no fue posible contar con una revisin sistemtica de buena
calidad; se analizaron
estudios originales. La extraccin y anlisis crtico de los datos
se hizo por un nico
revisor. La actualizacin de la informacin fue realizada por dos
revisores.
Criterios de inclusin de la evidencia:
- Ensayos clnicos controlados, revisiones sistemticas o estudios
de cohorte de especial
relevancia, que trataran sobre uno o ms de los siguientes
tpicos:
- Epidemiologa de la HTA
- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para HTA
- Beneficios del tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico de
la HTA
- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la HTA
- Se incluyeron estudios con una puntuacin 3 en la escala
validada de calidad de
ensayos clnicos de Jadad. (3)
Extraccin y sntesis de los datos
- Se realizaron fichas individuales de clasificacin de la
evidencia para cada estudio o
revisin sistemtica, que incluan estudio, sigla, fecha de
publicacin, tamao muestral,
tipo de poblacin, tipo de diseo, puntaje en la escala validada
de Jadad (si aplicaba),
variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable
primaria de resultado y su
intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.
2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:2. Tamizaje de la
Hipertensin Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:2.
Tamizaje de la Hipertensin Arterial:
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Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 4
La HTA es un factor de riesgo mayor para la enfermedad
cardiovascular, que ocasiona el
27% de las muertes en Colombia (4). Adicionalmente, la HTA es
fcil de detectar, se
cuenta con medios exactos y fciles de conseguir para detectarla;
y su tratamiento
redunda en beneficios dramticos para el paciente.
La mayora de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos
de los que la tienen
reciben tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento
alcanzan las metas.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de EEUU
(National Health and
Nutrition Examination Survey-NHANES), muestran una situacin
preocupante, ya que
en el ao 2000 tan slo el 70% de los hipertensos saban que los
son, el 59% estaba
recibiendo algn tratamiento y APENAS EL 34% TENA CONTROLADA SU
HTA. stos
datos resultan mas preocupantes si se piensa que en EEUU el
sistema de salud posee una
mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que los
medicamentos son entregados
o subsidiados por el sistema. En la Grfica 1 se muestran las
tendencias en las diferentes
encuestas NHANES a lo largo del tiempo.
Grfica 1. Tendencias en conocimiento, tratamiento y control de
la HTA en EEUU
En atencin a lo anterior, es necesario conocer las evidencias y
recomendaciones sobre
deteccin de HTA en la poblacin general y en los pacientes que
acuden a la consulta
mdica (tamizaje).
Es importante diferenciar tamizaje de diagnstico, el tamizaje
est dirigido a la
poblacin general o a un subgrupo de ella, a los pacientes que
resulten positivos en el
tamizaje, se les realiza una prueba (en ste caso repeticin de la
medicin de tensin
arterial), que es la que hace el diagnstico.
10 20 30 40 50 60 70 80
90
100
1980 1991 1994 2000
51
73 68 70
Qu tantos pacientes con HTA SABEN QUE LA TIENEN? (%)
10 20 30 40 50 60 70 80
90 100
1980 1991 1994 2000
31
55 54 59
Qu tantos pacientes con HTA RECIBEN TRATAMIENTO? (%)
1980 1991 1994 2000
10
29 27 34
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Qu tantos pacientes con HTA ESTAN CONTROLADOS? (%)
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Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 5
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS
CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA
GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:
1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen
mortalidad y
eventos cardiovasculares comparados con el cuidado usual?
2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los
pacientes con
hipertensin para quienes el tratamiento es benfico?
3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?
1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen
mortalidad y eventos cardiovasculares comparados con el
cuidado usual?
Aunque no existen ensayos clnicos controlados que comparen
directamente tamizaje Vs
no tamizaje en reduccin de eventos cardiovasculares, una gran
cantidad de ensayos
clnicos que han mostrado beneficios del tratamiento de la
hipertensin arterial, han
tomado sus pacientes por medio de tamizaje. Es decir, en stos
estudios el tamizaje
contribuy a evitar eventos cardiovasculares o la muerte a un
gran
nmero de pacientes(5).
2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los
pacientes con hipertensin para quienes el tratamiento es
benfico?
Para identificar a las personas que ms se beneficiarn del
tratamiento de la
hipertensin, es necesario evaluar cul mtodo de deteccin de una
tensin arterial
elevada es ms exacto y confiable y si evaluar a un subgrupo de
personas (por ejemplo,
con otros factores de riesgo cardiovascular) es ms
costo-efectivo que evaluarlas a todas.
Lo primero a tener en cuenta es que incluso elevaciones modestas
de la tensin arterial
en personas adultas sin otros factores de riesgo se acompaan de
incrementos en el
riesgo cardiovascular (6).
Cul mtodo de medicin de la tensin arterial es mas exacto y
confiable?
Medicin de la tensin arterial en la consulta
Cuando se realiza la medicin de la tensin arterial mediante un
esfigmomanmetro de
mercurio o aneroide y con tcnica adecuada, la medicin se asemeja
mucho a la obtenida
RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN La tensin
arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21 aos. En
pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe repetir
como mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como mnimo
cada 6 meses. RECOMENDACIN C
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 6
con la medicin intraarterial de la tensin arterial (coeficiente
de correlacin = 0.94-
0.98); es decir, es exacta.
Sin embargo para garantizar la exactitud de la medicin de la
tensin arterial en la
consulta, es necesario observar una excelente tcnica durante su
medicin. (Ver Cmo
realizar una buena medicin de la tensin arterial? mas adelante
en sta gua).
Las Fuentes de error en la medicin de la tensin arterial en la
consulta son tres: El
mdico, el instrumento y el paciente (7).
a) Factores relacionados con el mdico que afectan la medicin de
la tensin arterial:
- Problemas auditivos o visuales que impidan un adecuado
registro de la
coincidencia entre los ruidos y la lectura en el
esfigmomanmetro.
- Poca atencin durante la toma de la tensin. (Usual en servicios
con un alto volumen
de pacientes).
- Inconsistencia en el registro de la tensin arterial diastlica
(Algunas veces
empleando el IV ruido de Korotkoff y otras empleando el V)
- Preferencia por reportar nmeros terminados en cero (Por
ejemplo 140/90,
160/90, etc.)
- Desinflar demasiado rpido el manguito del esfigmomanmetro.
- Conocimiento de lecturas anteriores: El mdico tiende a repetir
la misma
lectura.
b) Factores relacionados con el instrumento que afectan la
medicin de la tensin
arterial:
- Manmetro descalibrado (es necesario calibrarlos anualmente
como mnimo)
- Fugas de aire en el manguito u otro lugar del
esfigmomanmetro.
- Estetoscopio defectuoso.
- Manguito de tamao inadecuado (Debe cubrir al menos 80% de la
circunferencia
del brazo)
c) Factores relacionados con el paciente que afectan la medicin
de la tensin arterial:
- Posicin: De pi, sentado o en decbito.
- Altura del brazo con respecto al corazn (Puede afectar la
lectura en 10 mmHg o
ms).
- Ansiedad.
- Tiempo desde la ltima comida (Comidas copiosas muy recientes
pueden dar
lecturas alteradas).
- Consumo reciente de cigarrillo.
- Consumo reciente de alcohol.
- Respuesta individual a la temperatura ambiente.
- Desgaste fsico.
- Dolor.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 7
Monitoreo de la tensin arterial en casa
La medicin regular de la tensin arterial en casa provee un mayor
nmero de
mediciones, que constituyen un reflejo ms cercano de lo que son
las lecturas del
paciente en sus condiciones habituales. Sin embargo est sujeta a
tantos o mas
problemas tcnicos que la medicin en la consulta, y existe muy
escasa evidencia sobre la
asociacin entre cifras de tensin arterial tomadas por monitoreo
en casa y desenlaces
cardiovasculares.
Medicin ambulatoria de la tensin arterial
La medicin ambulatoria de la tensin arterial provee un promedio
de la tensin arterial
durante las 24 horas del da mediante un dispositivo automtico
que mide la tensin
arterial cada determinado periodo de tiempo segn se programe.
Varios estudios de
cohorte de excelente diseo han encontrado relacin consistente
entre los niveles de
tensin arterial medidos por monitoreo ambulatorio y eventos
cardiovasculares (8-14);
incluso se ha encontrado que la medicin ambulatoria es un mejor
predictor de riesgo
cardiovascular que la tensin arterial en la consulta. La medicin
ambulatoria de la
tensin arterial es un procedimiento exacto y con capacidad de
predecir riesgo
cardiovascular.
Debido a su alto costo, no es una prctica generalizable, pero
tiene indicaciones precisas,
como en pacientes con ortostatismo o HTA de bata blanca.
Tamizaje universal Vs selectivo para hipertensin arterial
Es ms costo-efectivo detectar a las personas con tensiones
arteriales mas altas, sin
embargo antes del tamizaje precisamente la tensin arterial se
desconoce.
No existen estudios que hayan comparado la costo-efectividad de
tamizar toda la
poblacin versus slo aquella poblacin con factores de riesgo
cardiovascular.
Por tanto probablemente la mejor manera de identificar a los
individuos que ms se
beneficiarn del tratamiento es empleando la contribucin de otros
factores de riesgo al
riesgo cardiovascular global.
Para sta finalidad se pueden emplear las TABLAS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR DE
FRAMINGHAM, que permiten calcular la probabilidad de que un
individuo sufra un
evento cardiovascular mayor en los prximos 10 aos. Se priorizar
la intervencin en
aquellos pacientes con riesgo cardiovascular global mas
elevado.
3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?
Cerca de 10 estudios prospectivos han estudiado el efecto
sicolgico y social de rotular
una persona como hipertensa (15-24). Ninguno encontr evidencia
de efectos
sicolgicos negativos.
En algunos estudios (Cinco) encontraron un incremento en la tasa
de ausentismo laboral
de 2.2 das en promedio a 5.7 das en promedio.
Sin embargo, es posible que el aumento en el ausentismo se haya
debido a citas mdicas
para control de la tensin arterial.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 8
Podemos concluir que los efectos adversos del tamizaje para HTA
son mnimos y son
ampliamente superados por los beneficios de la deteccin temprana
de la hipertensin
arterial.
Consideraciones clnicas:
Una buena evaluacin de un paciente en quien se quiere detectar
HTA debe incluir (25):
RECOMENDACIN La manera mas accesible de detectar a los pacientes
con HTA es realizando medicin de la tensin arterial en la consulta,
pero repitiendo la medicin en 2 consultas con 1 o mas semanas de
diferencia. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN El tratamiento se debe
focalizar a las personas que tengan mayor riesgo cardiovascular
segn Framingham. RECOMENDACIN C (La tabla de Framingham se
encuentra incluida en la gua sobre dislipidemias)
EN LA ANAMNESIS:
- Preguntas sobre ganancia de peso
- Preguntas sobre ejercicio/actividad fsica
- Preguntas sobre uso de alcohol o tabaco
- Preguntas sobre factores sicosociales que desencadenan
estrs
- En atletas, indagar uso de anabolizantes
- Preguntas sobre uso de cocana
EN LA REVISIN POR SISTEMAS
- Cefaleas frecuentes
- Deterioro visual
- Sntomas sugestivos de dao a rgano blanco:
- Debilidad muscular
- Calambres en piernas
- Debilidad muscular
- Nicturia, poliuria
- Mareo, sncope
- Disnea
- Palpitaciones
- Taquicardia
- Precordialgia
- Dolor en los flancos
- Desordenes del habla o la visin
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 9
EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES - Lecturas anteriores de tensin
arterial y su valor - Enfermedad coronaria, eventos
cerebrovasculares - Enfermedad renal - Disfuncin erctil - Desrdenes
endocrinos:
- Diabetes - Dislipidemias - Gota -Tiroides - Pituitaria -
Adrenales
EN LOS ANTECEDENTES FARMACOLGICOS
- Medicamentos de venta libre, Cules? - Descongestionantes
naturistas - Anorexiantes - Anovulatorios orales - Ciclosporina -
Eritropoyetina - Antidepresivos tricclicos - Inhibidores de la
MAO
EN LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
- Hipertensin
- Enfermedad coronaria prematura
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes
- Dislipidemia
- Gota
HISTORIA SICOSOCIAL
- Situaciones del consumo de alcohol, cigarrillo, drogas
ilcitas
- Uso del tiempo libre
HISTORIA ALIMENTARIA
- Preguntas sobre ingesta de sodio, calcio, magnesio, potasio y
colesterol (Ver
Tablas 1 a 4)
EN EL EXAMEN FSICO
- Peso, talla e ndice de masa corporal
- Permetro de la cintura
- 2 o mas mediciones adecuadas de la tensin arterial (idealmente
la segunda en el
brazo contralateral). Si las 2 mediciones difieren en mas de 5
mmHg, tomar una
tercera y promediar.
- Fondo de ojo
- Auscultacin y palpacin del cuello
- Buena auscultacin cardiaca y pulmonar
- Examen neurolgico
- Palpacin y auscultacin abdominal con atencin hacia soplos,
masas y pulsacin
artica
- Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de edema en
extremidades
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 10
Tabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en
sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en
sodio
(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto
hipertensor)(Efecto hipertensor)
1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes
fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes
fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes
fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes
fras)
2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de
carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de
carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de
carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de
carne
3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de
soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de
soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de
soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de
soda
4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4.
Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos preparados,
salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de
tomateparados, salsa de tomate
5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados
preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos
congelados preempacados
6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de
sobre o lata6. Sopas de sobre o lata
7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7.
Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar
Tabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en
calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en
calcio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto
hipotensor)
ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Camg Camg Camg
Ca++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g
YogurtYogurtYogurtYogurt 120120120120----150150150150
LecheLecheLecheLeche 120120120120----150150150150
Queso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o
cheQueso mozarella o chedardardardar
100100100100----105105105105
Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca
(cocida) 120120120120----140140140140
AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras
90909090----100100100100
NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 25252525----30303030
Tabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en
potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos
en potasio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto
hipotensor)
ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100
g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg
K++++/100 g/100 g/100 g/100 g
AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras
700700700700----750750750750 MelnMelnMelnMeln
300300300300----320320320320
ManManManMan 670670670670----690690690690 KiwiKiwiKiwiKiwi
300300300300----320320320320
AguacateAguacateAguacateAguacate 600600600600----620620620620
PPPPapayaapayaapayaapaya 250250250250----270270270270
TamarindoTamarindoTamarindoTamarindo
630630630630----650650650650 CerezaCerezaCerezaCereza
230230230230----250250250250
Espinaca Espinaca Espinaca Espinaca 550550550550----570570570570
NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 180180180180----200200200200
Papa cocidaPapa cocidaPapa cocidaPapa cocida
550550550550----600600600600 MandarinaMandarinaMandarinaMandarina
150150150150----180180180180
BananoBananoBananoBanano 400400400400----420420420420
FFFFrrrreijoaeijoaeijoaeijoa 150150150150----170170170170
GuayabaGuayabaGuayabaGuayaba 320320320320----340340340340
PiaPiaPiaPia 120120120120----140140140140
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 11
Tabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en
magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos
ricos en magnesio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto
hipotensor)
ALIMEALIMEALIMEALIMENTONTONTONTO mg Mgmg Mgmg Mgmg
Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO
mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g
FrjolesFrjolesFrjolesFrjoles 100100100100----110110110110
EspinacasEspinacasEspinacasEspinacas 40404040----50505050
MerluzaMerluzaMerluzaMerluza 70707070----80808080 Pan de trigo
enteroPan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo entero
40404040----50505050
AcelgaAcelgaAcelgaAcelga 70707070----80808080
LecheLecheLecheLeche 15151515----20202020
Man Man Man Man 60606060----70707070
Tablas 1 a 4 construidas a partir de (26).
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN
DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE
TAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJE
1. La tensin arterial se debe medir en todos los adultos mayores
de 21
aos.
En pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe
repetir
como mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como
mnimo cada 6 meses.
2- La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA
es
realizando medicin de la tensin arterial en la consulta,
pero
repitiendo la medicin en 2 consultas con 1 o mas semanas de
diferencia.
3- El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan
mayor
riesgo cardiovascular segn Framingham.
4- Para detectar pacientes hipertensos que no saben que lo son,
se debe aplicar una adecuada anamnesis y examen fsico (Ver
descripcin).
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 12
3. Diagnstico de la hipertensin arterial3. Diagnstico de la
hipertensin arterial3. Diagnstico de la hipertensin arterial3.
Diagnstico de la hipertensin arterial
Las recomendaciones sobre diagnstico, clasificacin y tratamiento
de la HTA fueron
actualizadas en Abril de 2003 con la publicacin del sptimo
reporte del comit conjunto
sobre prevencin, evaluacin y tratamiento de la HTA de EEUU VII -
Joint National
Committee (VII JNC). Existieron 4 razones bsicas para publicar
nuevas guas:
1. Aparicin de muchos nuevos estudios observacionales en
HTA.
2. Necesidad de nuevas guas mas concisas y tiles en la prctica
clnica.
3. Necesidad de una nueva clasificacin mas prctica y
sencilla.
4. Baja utilizacin por el personal mdico de las recomendaciones
vigentes.
La Tabla 5 resume los principales mensajes del VII JNC.
Tabla 5Tabla 5Tabla 5Tabla 5: Los 7777 mensajes CLAVES del
VIIVIIVIIVII JNC
En personas mayores de 50 aos la tensin arterial SISTLICA es un
factor de riesgo ms importante que la DIASTLICA es un factor de
riesgo MAS IMPORTANTE QUE LA DIASTLICA A partir de 115/75, cada
aumento de 20/10 en la tensin arterial DUPLICA el riesgo
cardiovascular
Las personas con tensin entre 120/80 y 140/90 deben considerarse
prehipertensosprehipertensosprehipertensosprehipertensos y recibir
tratamiento preventivo
Los diurticos tiazdicos deben emplearse en la mayora de los
pacientes hipertensos, solos o en combinacin los pacientes
hipertensos, solos o en combinacin La mayor parte de los pacientes
hipertensos requieren 2 o ms medicamentos para alcanzar la meta: -
140/90 en la poblacin general - 130/80 en diabetes o enfermedad
renal
Si un paciente presenta una tensin 160/100 en general; o 150/90
en diabetes o enfermedad renal, se debe considerar la terapia
combinada desde el inicio El tratamiento solamente funciona si
existe MOTIVACIN por parte del paciente del paciente La principal
herramienta para garantizar adherencia y alcanzar las metas es
construir EMPATA entre
el mdico tratante y el paciente
1 2
3 4 5
6
7
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 13
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS
CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA
GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:
1. Por qu se debe diagnosticar la HTA?
2. Cmo se diagnostica y se clasifica la HTA?
3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con
diagnstico de
HTA?
1. Porqu se debe diagnosticar la hipertensin arterial?
La HTA produce a largo plazo lesiones en mltiples rganos. Los
rganos que pueden ser
lesionados por la HTA son corazn, cerebro, riones, ojos y
prcticamente todos los
sistemas del organismo va falla cardiaca (27).
Enfermedad cardiovascular en general
La HTA es un importantsimo factor de riesgo cardiovascular
(1).
La relacin entre la TA y el riesgo cardiovascular es:
1. Continua: A mayor TA, mayor riesgo.
2. Consistente: En todas las razas, todas las edades y ambos
gneros.
3. Independiente: Persiste en ausencia de otros factores de
riesgo.
No existe un lmite por debajo del cual la tensin arterial deje
de ser un
factor de riesgo, no existe un valor umbral; simplemente a mayor
TA, mayor
riesgo.
Las caractersticas de la relacin entre niveles habituales de TA
y RIESGO
CARDIOVASCULAR se muestran en la Grfica 2.
Grfica 2: Asociacin entre TA sistlica y mortalidad por
enfermedad coronaria en un
metaanlisis de mas de 60 estudios observacionales (Prospective
Studies
Colaboration)(28). Cada punto representa un estudio. Obsrvese
como en todas las edades,
a mayor TA, mayor riesgo.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 14
Enfermedad cerebro-vascular
La enfermedad cerebro-vascular (ECV) no slo genera una gran
mortalidad, sino que es
una de las principales causas de inhabilidad severa. Cerca del
80% de los eventos
cerebrovasculares en los hipertensos son de origen trombtico,
sea por trombosis in situ
o embolizacin desde la cartida. El 20% restante son de origen
hemorrgico. Datos de
estudios poblacionales indican que una reduccin de slo 9/5 mmHg
en la TA resultara
en una disminucin del 34% en la ocurrencia de eventos
cerebro-vasculares. Adems, la
HTA predispone a fibrilacin auricular, lo que genera mayor
riesgo de embolismo hacia
los vasos cerebrales.
Demencia
Los ancianos hipertensos son particularmente susceptibles a
desarrollar deterioro de las
funciones cognitivas debido a la presencia de mltiples
micro-infartos asintomticos. En
el estudio SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento de la
hipertensin sistlica
aislada resulta en prevencin de la demencia.
Enfermedad coronaria
El control de la TA disminuye del riesgo de presentar un infarto
miocrdico en +/- 20%,
basados en los estudios realizados hasta la fecha. A raz de
algunos estudios de
farmacovigilancia de diseo de casos-controles, se lleg a pensar
que los calcio-
antagonistas dihidropiridnicos de accin corta (x.e. nifedipina)
incrementaban el riesgo
cardiovascular a corto plazo.
Sin embargo en el SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento
con el calcio-
antagonista dihidropiridnico de accin corta nitrendipino redujo
significativamente la
ocurrencia de eventos cardiovasculares sin incrementar la
frecuencia de otras
condiciones como sangrado, tumores o muerte no cardiaca.
Hipertrofia ventricular izquierda
Como resultado de la sobrecarga al ventrculo izquierdo por la
elevacin de la TA, ste se
engrosa y pierde elasticidad, aumenta su consumo de oxgeno y se
predispone a eventos
coronarios an con arterias coronarias normales o casi normales.
La hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), constituye un factor de riesgo para
infarto miocrdico, falla
cardiaca, ECV y muerte sbita adicional a la HTA en s misma.
Falla cardiaca
El estudio de Framingham, el estudio de cohortes ms prolongado
que se haya realizado
en la historia de la medicina, demostr que la principal causa de
falla cardiaca es la HTA.
El desarrollo de fibrilacin auricular, especialmente si existe
HVI, precipita el desarrollo
de la falla cardiaca.
Es frecuente observar que ciertos pacientes hipertensos de larga
data normalizan su
TA cuando lo que en realidad est sucediendo es que el ventrculo
izquierdo est
entrando en falla.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 15
Enfermedad arterial perifrica
Se entiende por enfermedad arterial perifrica (EAP) la
enfermedad aterosclertica de
las arterias de mediano y gran calibre sobre todo en aorta y
arterias de las extremidades
inferiores.
La EAP es 3 veces ms frecuente en hipertensos que en
normotensos, y suele asociarse a
estenosis de la arteria renal, que a su vez empeora la HTA. La
gran tensin de la pared
artica, mas la presencia de EAP, pueden llevar a un aneurisma
disecante de la aorta,
que genera una gran mortalidad a corto plazo.
Nefropata
La disfuncin renal se halla frecuentemente entre los
hipertensos, y la hipertensin
severa frecuentemente conduce a falla renal progresiva. Sin
embargo an no es claro si la
HTA leve o moderada es capaz de generar falla renal.
Retinopata
La hipertensin conduce a cambios vasculares en el ojo conocidos
como retinopata
hipertensiva, estos cambios tienen una clasificacin
(clasificacin de Keith y Wagener)
que se correlaciona con el pronstico.
Grado 1 Grado 1 Grado 1 Grado 1 ---- Estrechamiento leve o
estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o
estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o
estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o
estenosis de las arteriolas retinianas
Grado 2 Grado 2 Grado 2 Grado 2 ---- Estenosis moderada a
marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las
arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis
moderada a marcada de las arteriolas
---- Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con
exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la
luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz
---- Cruces arte Cruces arte Cruces arte Cruces
arteriorioriorio----venososvenososvenososvenosos
Grado 3 Grado 3 Grado 3 Grado 3 ---- Edema retiniano, exudados
algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos,
hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias
Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias
---- Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas
Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y
lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones
espsticas de las arteriolas
---- Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros
incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular
Exudados duros incluyendo edema macular
Grado 4 Grado 4 Grado 4 Grado 4 ---- Todo lo anterior mas edema
del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo
anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del
disco ptico
Tabla 6. Clasificacin de la retinopata hipertensiva segn Keith y
Wagener
2. Cmo se diagnostica y clasifica la tensin arterial?
Para realizar la clasificacin de la TA de un paciente, lo
primero es tener una medicin
adecuada.
Como hacer una buena medicin de la tensin arterial (1)?
- El paciente debe estar sentado tranquilamente por 3 a 5
minutos.
- Los pies del paciente deben estar apoyados sobre el piso.
- El brazo en que se hace la medicin debe estar ubicado a la
altura del corazn.
- Debe emplearse un manguito que cubra al menos el 80% del
permetro del
brazo.
- Para poder clasificar la TA, se requieren al menos 2
mediciones independientes.
- La TA sistlica se anotar EN LA APARICIN DEL PRIMERO de 2 o ms
sonidos.
- La TA diastlica se anotar ANTES DE LA DESAPARICIN de los
sonidos.
- El resultado se le debe entregar y explicar al paciente
verbalmente y por escrito.
- El diagnstico de HTA requiere de 2 o mas mediciones elevadas
en 2 o mas consultas.
- Se recomienda realizar ocasionalmente mediciones en posicin de
pi para determinar si
el paciente presenta hipotensin ortosttica.
- NO INTERESA EN QUE BRAZO SE REALICE LA MEDICIN.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 16
El patrn circadiano normal de la TA consiste en valores ms altos
durante la maana y
una reduccin del 10-20% en ambos valores durante la noche o el
sueo.
Las personas que presentan ese descenso de la TA asociado al
sueo se llaman dippers,
quienes no lo presentan se llaman nondippers.
Los nondippers presentan un riesgo incrementado de eventos
cardiovasculares respecto
a pacientes con el mismo grado de hipertensin pero que son
dippers (1)
Teniendo en cuenta las anteriores premisas, la clasificacin de
la tensin arterial se
resume en la Tabla 7.
CLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACINCCCC TA Sistlica
(mmHg)TA Sistlica (mmHg)TA Sistlica (mmHg)TA Sistlica (mmHg) TA
Diastlica (mmHg)TA Diastlica (mmHg)TA Diastlica (mmHg)TA Diastlica
(mmHg)
Normal 120 80
Prehipertensin 120-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 =160 =100
Tabla 7: Clasificacin de la tensin arterial en adultos. Si la TA
sistlica y la TA diastlica
clasifican al paciente en dos categoras diferentes, el paciente
se clasifica en la categora
mas avanzada. Por ejemplo: Un paciente con 140/85 est en HTA
estadio 1
3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con
diagnstico de HTA?
La evaluacin del paciente con HTA tiene 3 objetivos
PRIMORDIALES:
1. Buscar presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular.
2. Buscar posibles causas identificables de la HTA (HTA
secundaria).
3. Identificar si existe dao a rgano blanco.
Valoracin clnica inicial MINIMA del paciente con HTA
1. Medicin adecuada de la TA y verificacin en brazo
contralateral.
2. Fondo de ojo.
3. Clculo del ndice de masa corporal = Peso en Kg/(Talla en
m)2.
4. Auscultacin de arterias cartidas, femorales y aorta abdominal
en busca de
soplos.
5. Examen cardiovascular completo.
6. Palpacin abdominal buscando riones grandes, masas o pulso
exaltado.
7. Examen de extremidades buscando edema y palpacin de
pulsos.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 17
4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento
no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de
la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin
arterialarterialarterialarterial
LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS
CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE
LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
SON:
1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?
2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?
3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la
TA?
4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente
con HTA?
5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?
6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar al
paciente
con HTA?
1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?
El objetivo principal del tratamiento de la HTA es alcanzar la
meta de tensin
arterial SISTLICA (1).
Los objetivos del tratamiento no farmacolgico, que contribuyen a
alcanzar el objetivo
general; son:
1) Reducir el peso
2) Controlar la ingesta de sodio
2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?
Las metas del tratamiento de la HTA no son iguales para los
pacientes sino que
dependen de su condicin clnica.
Las metas del tratamiento se muestran en la Tabla 8.
Valoracin paraclnica inicial del paciente con HTA
1. Parcial de orina.
2. PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa).
3. Hematcrito-Hemoglobina.
4. Creatininemia o depuracin de creatinina.
5. Perfil lipdico mnimo.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 18
TA SISTLICATA SISTLICATA SISTLICATA SISTLICA TA DIASTLICATA
DIASTLICATA DIASTLICATA DIASTLICA
PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE
GENERAL < 140 < 90
PACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON
DIABETESPACIENTE CON DIABETES < 130 < 80
INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA
RENALINSUFICIENCIA RENAL
Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d
Proteinuria> 1g/d < 125 < 75
Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d
Proteinuria< 1g/d < 130 < 80
Tabla 8: Metas del tratamiento de la HTA.
3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la
TA?
4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al
paciente
con HTA?
Sodio
Es importante recordar que sodio y sal no son sinnimos. El 40%
de la sal de cocina es
sodio, por tanto es siempre necesario realizar la conversin. La
restriccin dietaria de
sodio es efectiva en la reduccin de la TA (30). El efecto ser
mayor cuanto mas alta sea
la ingesta previa del paciente, pudiendo llegar hasta 12 mmHg en
la TA sistlica (31).
La recomendacin en el paciente hipertenso es dar menos de 2.4
g/da de sodio. (6g de
sal) (1)
Otros beneficios de la restriccin de sodio son:
- Potencia el efecto antihipertensivo de los medicamentos.
(32)
- Evita la aparicin de hipokalemia inducida por diurticos.
(33)
- En los individuos con prehipertensin, previene el paso a HTA
(34)
Potasio
La mayor parte de los alimentos pobres en sodio son ricos en
potasio, por tanto la
restriccin de sodio casi automticamente incrementa la ingesta de
potasio. El potasio
tiene una serie de efectos benficos, como (35):
- Inhibe proliferacin de clulas musculares lisas en la pared
arterial.
- Inhibe la agregacin plaquetaria.
- Reduce la resistencia vascular renal e incrementa la tasa de
filtracin glomerular.
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En el
paciente con hipertensin, se debe restringir el consumo de sodio a
menos de 2.4 g/da, para obtener un efecto clnicamente significativo
sobre la TA. RECOMENDACIN B
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En
pacientes ancianos que tienen disminuida la percepcin del sabor y
no tienen dao renal, es posible emplear sal potsica para saborizar
las comidas. RECOMENDACIN D
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 19
- Induce relajacin del msculo liso vascular.
- Induce natriuresis.
Calcio
El calcio tiene un efecto hipotensor modesto pero consistente.
Una alta ingesta de sodio
conduce a mayores prdidas urinarias de calcio (36).
Magnesio
La baja ingesta dietaria de magnesio se correlaciona con mayor
riesgo de HTA (37).
Alcohol
El consumo crnico de alcohol en cantidad superior a 30-60 g/da
se asocia con
incrementos de la TA (37).
La dieta DASH
En 1,997 se public un estudio realizado en conjunto por el
gobierno de los EUA y la
industria de alimentos llamado estudio DASH (38) (Dietary
Approaches to Stop
Hypertension).
ste estudio evalu la eficacia de un plan de alimentacin
caracterizado por abundantes
frutas y vegetales, uso de productos lcteos slo si son
descremados, y un bajo contenido
en grasa total y grasa saturada en 459 personas de ambos sexos
con HTA. Se encontr
que respecto a la dieta habitual, la dieta DASH produjo un
descenso de 11.4/5.5 en la TA,
sin emplear ninguna otra intervencin.
Cules eran las caractersticas de la dieta DASH? Vemoslas primero
en porciones de
alimentos (promedio por da)(39):
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En el
paciente con HTA se recomienda incrementar el consumo de alimentos
ricos en potasio, como frutas y bayas. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: No se
recomienda la suplementacin con calcio como tratamiento de la HTA.
Simplemente debe adecuarse su ingesta en los pacientes en que es
deficitaria. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: Slo se debe
suplementar magnesio en pacientes
hipertensos con hipomagnesemia documentada. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: El consumo
de alcohol se debe limitar a mximo 30 gramos/da para hombres y 15
gramos/da para mujeres. RECOMENDACIN C 30 gramos de alcohol = 2
cervezas (700 mL) 2 copas de vino (300mL) 2 tragos de whiskey
(60mL)
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 20
- 5.2 porciones de fruta/da (Aportan fibra y potasio).
- 3.3 porciones de verduras/da (Aportan fibra y tienen poca
densidad calrica).
- 0.7 porciones de legumbres/da (Aportan fibra, potasio, y son
una fuente de protena
muy baja en sodio y carente de grasa).
- 2 porciones de lcteos descremados/da (Aportan calcio y son una
fuente de protena
muy baja en sodio y grasa saturada).
- 7 porciones de alimentos derivados de cereales/da (Principal
fuente de carbohidratos,
se evitaron alimentos y bebidas ricos en azcares simples)
- 0.7 porciones/da de frutos secos (Aportan grasa
monoinsaturada)
- 2.5 porciones/da de grasas (prefiriendo aceites vegetales
ricos en grasa
monoinsaturada)
- 0.5 porciones/da de carne, cerdo o jamn.
- 0.6 porciones/da de pollo
Ahora bien, cul fue la composicin de una dieta de stas
caractersticas?:
- Valor calrico total (VCT): 2100 Caloras/da
- 27% del VCT como grasas:
- 6% del VCT como grasa saturada
- 13% del VCT como grasa monoinsaturada
- 8% del VCT como grasa poliinsaturada
- 55% del VCT como carbohidratos
- 18% del VCT como protena
- 150 mg/da de colesterol.
- 31 mg/da de fibra.
- 4700 mg/da de potasio.
- 500 mg/da de magnesio.
- 1240 mg/da de calcio.
- 3000 mg/da de sodio.
Cabe resaltar que 18% del VCT como protena es un porcentaje
relativamente alto, de
manera que NO ES CIERTO QUE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN
(SIN
NEFROPATA) HAYA QUE RESTRINGIR LAS PROTENAS.
Tambin es importante que la dieta DASH no fue muy restrictiva
con el sodio. Trabajos
posteriores demostraron que la combinacin de la dieta DASH con
una ingesta de sodio
1500 mg/da reduce la TA 2 mmHg adicionales (40).
5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?
RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: Los
pacientes con HTA deben recibir una alimentacin con los
lineamientos generales y una composicin similar a la dieta DASH,
pero respetando adems la reduccin de sodio a menos de 2.4g/da.
RECOMENDACIN B
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 21
6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben
realizar
al paciente con HTA?
El ejercicio fsico, tanto aerbico como de resistencia, es capaz
de reducir la tensin
arterial, incrementar la eficacia de la medicacin
antihipertensiva y disminuir el riesgo
cardiovascular (41-42).
La tensin arterial baja 5-7 mmHg despus de una sesin de
ejercicio fsico, y los
descensos en personas con tensiones muy elevadas pueden ser
mayores. (43)
5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento
farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la
hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterialarterialarterialarterial
RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los pacientes
con HTA controlada y sin complicaciones cardiovasculares o renales
deben recibir instrucciones sobre aumento en la actividad fsica
bajo evaluacin, tratamiento y monitoreo adecuados. RECOMENDACIN
B
RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los pacientes
con HTA controlada y edad mayor a 45 aos en hombres o 55 en mujeres
que planeen involucrarse en actividad fsica vigorosa, deben tener
una prueba de esfuerzo antes de iniciar la prctica del ejercicio.
RECOMENDACIN C
RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los
inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) o
antagonistas de los canales de calcio (CAs) son los medicamentos de
eleccin en pacientes con alto nivel de actividad fsica, por no
afectar la adaptacin al ejercicio. RECOMENDACIN C
RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: La prescripcin
de ejercicio indicada para la mayor parte de los pacientes
hipertensos es: FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia:
Preferiblemente todos los das de la semana
IntensidadIntensidadIntensidadIntensidad: Moderada = 4060% del
consumo mximo de oxgeno(VO2 max) TiempoTiempoTiempoTiempo: 30
minutos de actividad fsica contnua o acumulada por da
TipoTipoTipoTipo: Primordialmente aerbico suplementado por sesiones
de ejercicio de resistencia. RECOMENDACIN B
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 22
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS
CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA
GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:
1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?
2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el
tratamiento de la
HTA?
3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de la
HTA?
4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en
Colombia para
el tratamiento de la HTA?
5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?
6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u otra
familia de
antihipertensivos?
1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?
El tratamiento farmacolgico antihipertensivo ha demostrado
en
abundantes ensayos clnicos controlados de primer nivel reducir
el riesgo de
(1):
- Eventos cerebrovasculares 35-40%
- Infarto miocrdico 20-25%
- Falla cardiaca 40-50%
A PESAR DE QUE NO EN TODOS SE HA NORMALIZADO LA TENSIN
ARTERIAL.
Dado que la relacin entre TA y riesgo cardiovascular es un
continuo, es de
esperarse que la normalizacin de las cifras brinde beneficios an
mayores.
2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el
tratamiento de la HTA?
De acuerdo con la evidencia disponible en el momento (1), el
tratamiento de
la HTA con diurticos, IECAs, antagonistas del receptor ATI de
la
angiotensina II (ARAII), beta-bloqueadores (BB) y CAs reduce el
riesgo de
complicaciones de la HTA.
3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de
la
HTA?
El algoritmo recomendado por el VII JNC para el tratamiento
inicial de la HTA se
muestra en la Grfica 3
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 23
Grfica 3. Algoritmo de manejo inicial de la HTA recomendado por
el VII JNC
HTA
CTEV
NO ALCANZALA META
HTA sin condicionesobligantes
HTA CON condicionesobligantes
HTAEstado 1
HTAEstado 2
DiurticosTiazdicos
Terapia combinadaTiazida + Otro frmaco
Cambiar dosismedicamento
Adicionar medicamentode otra familia
Interconsultar a Especialista en HTA
Se pueden considerarotras familias
Emplear el antihipertensivoIndicado para la condicin
NO ALCANZALA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
HTA
CTEV
NO ALCANZALA META
HTA sin condicionesobligantes
HTA CON condicionesobligantes
HTAEstado 1
HTAEstado 2
DiurticosTiazdicos
Terapia combinadaTiazida + Otro frmaco
Cambiar dosismedicamento
Adicionar medicamentode otra familia
Interconsultar a Especialista en HTA
Se pueden considerarotras familias
Emplear el antihipertensivoIndicado para la condicin
NO ALCANZALA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 24
Otros principios generales del tratamiento de la HTA se resumen
en la TABLA 9
Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento
farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del
tratamiento farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos principios
generales del tratamiento farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos
principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA Los
diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la
mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento
de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el
tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados
en el tratamiento de la mayor
parte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos
no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los
hipertensos no complicados, bien sea solos o en combinacin. s, bien
sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin. s,
bien sea solos o en combinacin.
RECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION
AA
Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un
beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se
preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor
esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo
o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador.
RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad
sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la
densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico
sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto
benfico sobre la densidad sea, as que
son una buena eleccin en osson una buena eleccin en osson una
buena eleccin en osson una buena eleccin en osteoporosis.
teoporosis. teoporosis. teoporosis. RECOMENDACION CRECOMENDACION
CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que
enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren
medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se
prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin
auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la
conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. dihidropiridnicos.
dihidropiridnicos. RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION
BRECOMENDACION B
En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es unEn pacientes
diabticos tipo 1 la eleccin es unEn pacientes diabticos tipo 1 la
eleccin es unEn pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un IECA.
Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre
los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con
diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo
2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms
adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta
gua. RECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION
A
En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se
caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra
(recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de
raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en
pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA
con reninemia baja) es preferible un diurtico o
calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o
calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o
calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o
calcioantagonista
dihidrodihidrodihidrodihidropiridnico. piridnico. piridnico.
piridnico. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION
CRECOMENDACION C
Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems
grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems
grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems
grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems
grupos
farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un
calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin
de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la
adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia
por la adicin de un calcioantagonista no
dihidropiridnico. dihidropiridnico. dihidropiridnico.
dihidropiridnico.
Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a
Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los
IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA
no se deben emplear si la creatininemia es superior a 3 mg/dL. 3
mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL.
RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B
Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no
se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa
perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y
antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa
centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan
como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a
efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono
debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran
abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un
gran abandono debido a efectos
secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste
una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando
coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin
cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera
eleccin cuando coexiste una condicin
para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata).
para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata).
para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata).
para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de
prstata).
RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos
cardiovasculares enLa nifedipina de accin inmediata puede
precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de accin
inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina
de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en
pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo
cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo
cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo
cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo
cuidado.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 25
4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en
Colombia para el tratamiento de la HTA?
Los antihipertensivos actualmente disponibles en Colombia que
incluyen un solo
principio activo por comprimido se resumen en la Tabla 10, y
aquellos que incluyen dos
principios activos por comprimido se resumen en la Tabla 11.
Tabla 10: Antihipertensivos con un solo principio activo por
comprimido en Colombia.
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO
NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)COMERCIALES COMERCIALES
COMERCIALES COMERCIALES R.R.R.R.DOSIS (mg/da)DOSIS (mg/da)DOSIS
(mg/da)DOSIS (mg/da) Dosis/daDosis/daDosis/daDosis/da Diurticos
Diurticos Diurticos Diurticos Clortalidona Clortalidona
Clortalidona Clortalidona Higroton 12.5-25 1111
HidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiazida zida zida
zida Norpress 12.5-50 1111 Indapamida Indapamida Indapamida
Indapamida Natrilix 1.25-5 1111
Diurticos de asaDiurticos de asaDiurticos de asaDiurticos de asa
Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Lassix 40-240
2222----3333 Torasemida Torasemida Torasemida Torasemida Unat 5-100
1111----2222
Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos
antialdosterona Compuestos antialdosterona Espironolactona
Espironolactona Espironolactona Espironolactona Aldactone 25-100
1111 Inhibidores adrenrgicosInhibidores adrenrgicosInhibidores
adrenrgicosInhibidores adrenrgicos
Agonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa
centraleAgonistas alfa centrales s s s Clonidina Clonidina
Clonidina Clonidina Catapresn 0.2-12 2222----3333 Metildopa
Metildopa Metildopa Metildopa Aldomet 500-3.000 2222
Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa
Bloqueadores alfa Prazosin Prazosin Prazosin Prazosin Minipres 2-30
2222----3333
Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta
Bloqueadores Beta Atenolol Atenolol Atenolol Atenolol Tenormin
25-100 1111----2222 Betaxolol Betaxolol Betaxolol Betaxolol
Optipres 5-20 1111 Metoprolol succinato Metoprolol succinato
Metoprolol succinato Metoprolol succinato Betaloc 50-300 2222
MetoprolMetoprolMetoprolMetoprolol tartrato ol tartrato ol tartrato
ol tartrato Lopresor 50-300 1111
BisoprololBisoprololBisoprololBisoprolol Concor 1.25-10 1111
NebivololNebivololNebivololNebivolol Nebilet 5-10 1111 Nadolol
Nadolol Nadolol Nadolol Corgard 40-320 1111 Propanolol Propanolol
Propanolol Propanolol Artensol 40-400
Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta
bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Carvedilol
Carvedilol Carvedilol Dilatrend 12.5-50 2222
CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
Centrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales
(No dihidropiridCentrales (No dihidropiridnicos) nicos) nicos)
nicos) Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tilazem 120-360 2222
Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Isoptin, Veratad
Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad
90909090----480480480480 2222
DihidropiridnicosDihidropiridnicosDihidropiridnicosDihidropiridnicos
Amlodipino Norvas 5-10 1 Isradipino Dynacirc 5-20 2 Barnidipino
Vasexten 10-20 1 Lercandipino Zanidip 10-20 1 Nifedipino Adalat
30-120 1 Nimodipino Nimovas 90 1 Nitrendipino Conetrin 10-20 1-2
Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA
Quinapril Accupril 10-40 1 Captopril Capoten 25-150 2-3 Cilazapril
Inhibace 2.5-5 1 Enalapril Renitec 5-40 1-2 Fosinopril Monopril
10-400 1-2 Lisinopril Inopresin 5-40 1 Ramipril Tritace 1.25-5 1-2
Perindopril Coversyl 4-8 1 Antagonistas AT II Antagonistas AT II
Antagonistas AT II Antagonistas AT II Losartan Cozaar 25-100 1-2
Valsartan Diovan 80-320 1 Irbesartan Aprovel 150-300 1 Telmisartan
Micardis 40-80 1 Candesartan Atacand 4-16 1
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 26
Tabla 11: Antihipertensivos con dos principios activos por
comprimido actualmente
disponibles en Colombia
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S)
NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES
COMERCIALES
R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS
(mg/da)(mg/da)(mg/da)(mg/da)
Dosis/daDosis/daDosis/daDosis/da
Inhibidor ECA + DiurticoInhibidor ECA + DiurticoInhibidor ECA +
DiurticoInhibidor ECA + Diurtico
Quinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/Hidroclorotiazida
Accupril 10/6.25 - 20/12.5 1111
Enalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/Hidroclorotiazida
Vaseretic 10/25 - 20/25 1111----2222 Beta Bloqueador + DiurticoBeta
Bloqueador + DiurticoBeta Bloqueador + DiurticoBeta Bloqueador +
Diurtico
Atenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/Clortalidona
Tenoretic 50/12.5 100/25 1111----2222
Propanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/Hidroclorotiazida
Artensol H 20/12.5 80/25 2222
Bisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/Hidroclorotiazida
Ziac 2.5/6.25 10/6.25 1111 Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico
TiazdicoDiurtico Ahorrador de potasio + Diurtico TiazdicoDiurtico
Ahorrador de potasio + Diurtico TiazdicoDiurtico Ahorrador de
potasio + Diurtico Tiazdico Amilorida + ClortalidonaAmilorida +
ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + Clortalidona
Moduretic 2.5/25 5/50 1111----2222 Antagonista AT II +
DiurticoAntagonista AT II + DiurticoAntagonista AT II +
DiurticoAntagonista AT II + Diurtico
Candesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/Hidroclorotiazida
Atacand Plus 16/12.5 1111
Irbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/Hidroclorotiazida
Coaprovel 150/12.5 300/25 1111
Losartn/HidroclorotiazidaLosartn/HidroclorotiazidaLosartn/HidroclorotiazidaLosartn/Hidroclorotiazida
Izar 25/6.25 100/25 1111
Telmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/Hidroclorotiazida
Micardis Plus 80/12.5 1111
Valsartn/HidroclorotiazidaValsartn/HidroclorotiazidaValsartn/HidroclorotiazidaValsartn/Hidroclorotiazida
Valtan H 80/12.5 160/12.5 1111 Antagonista AT II +
CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista
AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + Calcioantagonista
Trandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril
/VerapamiloTrandolapril /Verapamilo TarkaTarkaTarkaTarka
2/1802/1802/1802/180 1111
5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?
Las principales precauciones para el uso de los diferentes
medicamentos se resumen en
la Tabla 12
Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso
de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso
de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso
de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso
de
antihipertensivosantihipertensivosantihipertensivosantihipertensivos
Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene
: Si su paciente tiene : No emplee :No emplee :No emplee :No emplee
: Porque :Porque :Porque :Porque : Asma o broncoespasmo
Beta-bloqueadores Empeoran
broncoespasmo Depresin Alfa-agonistas centrales Producen sedacin
Diabetes Beta-bloqueadores Enmascaran
hipoglucemia Diurticos a altas dosis Son hiperglucemiantes Gota
Diurticos Elevan el cido rico Bloqueo A-V 2o o 3er grado
Beta-bloqueadores Empeoran bloqueo Ca-antagonistas no DHP Empeoran
bloqueo Falla cardiaca Calcioantagonistas Pueden empeorar la
falla Enf. heptica Metildopa Puede ser
hepatotxica Enf. arterial perifrica Beta-bloqueadores Pueden
empeorar
perfusin Embarazo IECAs Pueden ser
teratognicos ARAs Pueden ser teratognicos Insuficiencia renal
Diurt. Ahorradores de K Se potencia
hiperkalemia Enfermedad renovascular IECAs ARAs Bajan presin
intraglomerular
6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u
otra
familia de antihipertensivos?
Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada
familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada
familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada
familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada
familia
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 27
de medicamentos antihipertensivosde medicamentos
antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos
antihipertensivos Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla
cardiaca:Falla cardiaca: Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs,
ARA II, CAs o compuestos antialdosterona. NO SE DEBEN EMPLEAR
CALCIOANTAGONISTAS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas
de falla cardiaca de la AHA (44), MERIT-HF (45), COPERNICUS (46),
CIBIS (47), SOLVD (48), AIRE (49), TRACE (50), ValHEFT (51), RALES
(52)
Post infarto miocrdico:Post infarto miocrdico:Post infarto
miocrdico:Post infarto miocrdico: Se pueden emplear BB, IECAs, o
compuestos antialdosterona. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA
EMPLEAR DIURTICOS O CALCIOANTAGONISTAS. EXISTE EVIDENCIA SURGIDA
DESPUS DEL VII JNC QUE SUGIERE QUE LOS ARA II PUEDEN SER TAN
EFICACES COMO LOS IECAs (53)
Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de del manejo
postinfarto de la AHA (54), BHAT(55), SAVE(56), CAPRICORN (57),
EPHESUS (58), VALIANT (53)
Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto
riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular: Se pueden emplear
diurticos, BB, IECAs, CAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA
EMPLEAR ARA II O COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA
Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: ALLHAT (59), HOPE (60),
ANBP2 (61), LIFE (62), CONVINCE (63).
Diabetes:Diabetes:Diabetes:Diabetes: Se pueden emplear
diurticos, BB, IECAs, ARA II y CAs. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA
PARA EMPLEAR COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA
Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de la ADA (64), UKPDS
(65), ALLHAT(66)
Enfermedad Renal Crnica (ERC)Enfermedad Renal Crnica
(ERC)Enfermedad Renal Crnica (ERC)Enfermedad Renal Crnica (ERC) Se
pueden emplear IECAs o ARA II NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA
EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. NOTA: NOTA: NOTA:
NOTA: EN FASES AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD SE PUEDEN EMPLEAR
DIURTICOS A ALTAS DOSIS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia:
Guas de la Fundacin Nacional del Rin de EEUU (67), Estudio de
Captopril (68), RENAAL (69), IDNT (70), GISEN (71), AASK (72)
Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de
Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de Evento
Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de Evento Cerebrovascular
(ECV) recurrente Se pueden emplear diurticos IECAs NO EXISTE
SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE
ANTIHIPERTENSIVOS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia:
PROGRESS (73)
6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de
la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin
arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en
condiciones especialesespecialesespecialesespeciales LAS PREGUNTAS
CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE
RESPONDE LA GUA SOBRE SOBRE SOBRE SOBRE MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN
SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES SON:ESPECIALES
SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 28
1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Enfermedad Coronaria?
2. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Falla cardiaca?
3. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Diabetes?
4. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Enfermedad Renal Crnica?
5. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Evento Cerebrovascular previo?
6. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
de raza negra?
7. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
obesidad y/o sndrome metablico?
8. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
Hipertrofia Ventricular Izquierda?
9. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con
enfermedad arterial perifrica?
10. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente de
edad avanzada?
1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Enfermedad Coronaria?
La enfermedad coronaria es la forma ms comn de dao a rgano
blanco en el paciente
hipertenso. En pacientes con infarto miocrdico previo o angina
inestable, los beta-
bloqueadores e inhibidores ECA han demostrado reducir el riesgo
de reinfarto o muerte
en el mediano y largo plazo. Cuando el paciente tiene angina
estable, los beta-
bloqueadores y calcioantagonistas disminuyen la frecuencia de
eventos anginosos y
reducen el riesgo de infarto a largo plazo.
En el postinfarto inmediato en un hipertenso, los
beta-bloqueadores, IECAs y
antagonistas de aldosterona han demostrado mejorar la
sobrevivencia a mediano plazo.
En todo paciente hipertenso con antecedente de enfermedad
coronaria, es mandatorio
realizar un control estricto de los niveles de lpidos y emplear
ASA a dosis bajas cuando
las metas de TA se hayan alcanzado.
2. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Falla cardiaca?
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 29
Adems del efecto de una poscarga aumentada sobre el miocardio,
La combinacin de
HTA con enfermedad coronaria potencia la aparicin de disfuncin
sistlica, diastlica,
o ambas.
Para prevenir falla cardiaca en el paciente hipertenso:
- Control estricto de la PA y los niveles de lpidos
Para tratar al paciente hipertenso con disfuncin ventricular
asintomtica:
- Se prefieren los beta-bloqueadores, alfa-betabloqueadores,
IECAs o su combinacin.
Para tratar al paciente hipertenso con falla sintomtica o
avanzada:
- IECAs, beta-bloqueadores, ARA II o antialdosterona combinados
con diurticos de asa.
3. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Diabetes?
Debido al agudo incremento en el riesgo cardiovascular, el
diagnstico de HTA en un
paciente con diabetes se hace con una PA >= 130/80.
Es crucial diferenciar el significado de la HTA en un paciente
con DM tipo 1 y uno con
DM tipo 2. Mientras en el diabtico tipo 1 la HTA suele indicar
la aparicin de nefropata
diabtica; en el paciente con DM tipo 2 la HTA suele hacer parte
del sndrome
metablico y traduce resistencia a la insulina.
Es usual que los pacientes con diabetes requieran 2 o mas
medicamentos para alcanzar
la meta de una PA 130/80.
En el paciente con diabetes tanto los IECAs como los ARA II han
demostrado capacidad
para reducir la microalbuminuria y retrasar la prdida en la tasa
de filtracin
glomerular.
Adicionalmente los ARA II han demostrado impedir el paso de
microalbuminuria a
proteinuria franca.
4. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Enfermedad Renal Crnica?
El VII JNC define ERC como la presencia de una de las dos
siguientes condiciones, o
ambas:
- Depuracin de creatinina 60 mL/min/1.73 m2 de superficie
corporal
- Microalbuminuria >= 300 mg/g de creatinina en muestra
aislada
o >= 200 mg/da
En stos pacientes las metas del tratamiento son:
1. Reducir la velocidad de la prdida de filtracin
glomerular.
Los IECAs y ARA II han demostrado reducir la velocidad de la
prdida en pacientes
con nefropata diabtica o no diabtica. Al respecto vale aclarar
que es esperable un
pequeo incremento en la creatininemia cuando se instaura el
tratamiento con
IECAs o ARA II en stos pacientes; sin embargo elevaciones
inferiores al 35% del
valor basal no justifican el retiro del tratamiento.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 30
2. Prevenir la enfermedad cardiovascular, especialmente
prevalente y letal en ste
grupo de pacientes.
Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada mediante
depuracin de creatinina est
por debajo de 25 mL/min/1.73 m2, existe indicacin para emplear
diurticos de asa a
dosis elevadas.
5. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Evento Cerebrovascular previo?
Cuando un paciente hipertenso presenta un evento
cerebrovascular, la meta de presin
arterial mientras se estabiliza es 160/100, para garantizar una
adecuada perfusin
cerebral.
La combinacin de IECA + tiazida ha demostrado reducir la
recurrencia de eventos
cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares, incluso si
la presin arterial no est
muy elevada.
6. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con de raza negra?
Las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia de
HTA, mayor severidad,
dao a rgano blanco mas precoz y mayor refrectariedad al
tratamiento. Adems, tienen
una pobre respuesta a los beta-bloqueadores y a los IECAs.
responden mucho mejor a
los diurticos o calcioantagonistas.
La frecuencia de angioedema inducido por IECAs es 2-3 veces
mayor en personas de
raza negra que en otras razas.
7. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con obesidad y/o sndrome metablico?
Adems de que la HTA es uno de los elementos del sndrome
metablico; el hecho de
tener sndrome metablico es un factor de riesgo para desarrollar
HTA. El manejo de los
factores asociados al sndrome metablico ayuda a reducir la
tensin arterial.
8. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Hipertrofia Ventricular Izquierda?
La HVI es un factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular. Se puede
revertir con un control estricto de la PA (evitar emplear
vasodilatadores como
hidralazina y minoxidil), reduccin del peso corporal e
instauracin de la dieta DASH.
9. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con enfermedad arterial perifrica?
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 31
Se puede emplear cualquier familia de antihipertensivos,
considerando al paciente de
alto riesgo cardiovascular por tener un equivalente de
enfermedad coronaria.
Se debe hacer un manejo intensivo de los otros factores de
riesgo cardiovascular, y
emplear aspirina profilctica.
10. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente de edad avanzada?
Se deben emplear dosis iniciales menores de los diferentes
medicamentos, teniendo en
cuenta, sin embargo, que en muchos de stos pacientes ser
necesario recurrir a dosis
importantes de varios medicamentos.
-
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 32
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