Guia rapida de urgencias pediatria 2014

GUA RPIDA DE URGENCIAS EN PEDIATRA, 2014

J. Prez-Lescure Picarzo, D. Crespo Marcos, C. Bezanilla Lpez,M. Ruprez Lucas, L. Ayala Bernaldo de Quirs,

M. Bueno Campaa, A. Barasoain Milln.rea de Pediatra y Neonatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.

Alcorcn, Madrid.

Anafilaxia Diagnstico anafilaxia. Criterios clnicos Tabla 1 Shock anafilctico Tabla 2

Ansiedad Crisis de ansiedad Tabla 3

Antibiticos empricos en urgencias: meningitis y sepsis Tabla 4

Arritmias Trazados ECG Tabla 5 Bradicardia Tabla 6 Taquicardia Tabla 7 Taquicardia con QRS estrecho probablemente supraventricular Tabla 8 Taquicardia con QRS ancho probablemente ventricular Tabla 9

Asma Crisis asmtica moderada/grave Tabla 10 Escala de Downes-Wood de gravedad de la crisis asmtica Tabla 11

Atragantamiento Desobstruccin de la va area en lactantes y nios Tabla 12

Bronquiolitis Tratamiento de la bronquiolitis moderada-grave Tabla 13

Cardiopata congnita Crisis hipxica en la Tetraloga de Fallot Tabla 14 Prostaglandinas en el recin nacido Tabla 15

Coma / disminucin del nivel de conciencia Manejo general Tabla 16 Escala de coma de Glasgow Tabla 17 Escala de coma de Glasgow para lactantes Tabla 18

Crisis convulsiva Tabla 19 Estatus convulsivo refractario Tabla 20 Convulsin por hiponatremia Tabla 21 Crisis convulsiva neonatal Tabla 22 Convulsin secundaria en el neonato Tabla 23

Deshidratacin y fluidoterapia Necesidades basales Tabla 24 Sueros habituales Tabla 25 Rehidratacin oral Tabla 26 Rehidratacin IV Tabla 27

Diabetes mellitus Cetoacidosis diabtica en urgencias Tabla 28

Fiebre Manejo de la fiebre sin foco en el neonato Tabla 29 Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 1-3 meses Tabla 30 Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses Tabla 31 Criterios de bajo riesgo en lactantes febriles < 3 meses Tabla 32 Escala YIOS en lactantes febriles < 3 meses Tabla 33 Escala de YALE en lactantes febriles 3-36 meses Tabla 34 Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana grave en lactantes febriles de 3 a 36 meses Tabla 35

Orina patolgica Tabla 36

Hipertensin arterial Crisis hipertensiva Tabla 37

Hipoglucemia Tabla 38

Insuficiencia cardaca Tabla 39 Parada cardiorrespiratoria inminente, signos de alarma Tabla 40

Insuficiencia renal aguda Definicin Tabla 41 Clculo de la funcin renal Tabla 42 Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en neonatos Tabla 43 Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en lactantes y nios Tabla 44 ndices urinarios de IRA Tabla 45 Prevencin y manejo conservador de la IRA Tabla 46 Indicaciones del tratamiento sustitutivo renal Tabla 47 Insuficiencia suprarrenal/crisis adrenal Tabla 48

Intoxicaciones Sospecha de intoxicacin. Antdotos: benzodiacepinas, opiceos Tabla 49

Intubacin Material para optimizar la va area y ventilacin Tabla 50 Frmacos en la intubacin Tabla 51 Secuencia para la intubacin estndar Tabla 52 Parmetros iniciales de ventilacin mecnica en el lactante y el nio mayor Tabla 53 Perfusin sedoanalgesia en paciente intubado Tabla 54

Kawasaki (enfermedad de) Tabla 55 Algoritmo ante sospecha de forma incompleta Tabla 56

Laringitis aguda. Tratamiento Tabla 57

Nio grave en urgencias Diagnstico diferencial segn forma de presentacin Tabla 58 Diagnstico diferencial del neonato (< 1 mes) grave en urgencias Tabla 59

Politrauma / TCE grave. Estabilizacin inicial Tabla 60

RCP avanzada en nios Tabla 61 RCP avanzada con ritmos no desfibrilables: asistolia, AESP Tabla 62 RCP avanzada con ritmos desfibrilables Tabla 63 Frmacos inotrpicos en la estabilizacin posreanimacin Tabla 64

Sedacin / analgesia Sedoanalgesia en procedimientos cortos Tabla 65 Anestsicos locales Tabla 66 Frmacos sedantes Tabla 67 Frmacos analgsicos Tabla 68 Antdotos Tabla 69 xido nitroso Tabla 70 Clasificacin de la ASA Tabla 71 Escala de Ramsay y Miller Tabla 72

Shock Manejo inicial Tabla 73

Tablas de referencia Frecuencia cardiaca normal Tabla 74 Frecuencia respiratoria normal Tabla 75 Estimacin del peso para la edad Tabla 76 Presin arterial Tabla 77 Constantes en el recin nacido Tabla 78 Test de Apgar Tabla 79 Test de Silverman Tabla 80 Frmacos habituales en pediatra. Dosificacin Tabla 81

J. Prez-Lescure Picarzo l Edita: Exlibris Ediciones, S.L. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad, ni parte de este libro, pueden reproducirse o transmitirse por ningn tipo de procedi-miento electrnico y mecnico o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin permiso escrito del autor.

1DIAGNSTICO ANAFILAXIA CRITERIOS CLNICOS

(uno de los tres siguientes puntos)

1. Comienzo agudo, participacin de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes: Compromiso respiratorio Hipotensin o signos de hipoperfusin tisular

2. Comienzo agudo tras exposicin a un probable alrgeno y al menos dos de lossiguientes: Afectacin de piel y/o mucosas Compromiso respiratorio Hipotensin o signos de hipoperfusin tisular Sntomas gastrointestinales persistentes

3. Hipotensin tras exposicin a un alrgeno conocido

SHOCK ANAFILCTICO

Medidas generales

Asegurar va area, comprobar ventilacin y circulacin, monitorizar Oxgeno 100% Torniquete si picadura (aflojar durante 1 minuto cada 5)

Adrenalina 1/1000 IM/SC (cara anterolateral del muslo): 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg);mximo 0,5 mg (0,5 ml). Se puede repetir cada 5-15 minutos si es necesarioEn casos muy graves:Adrenalina 1/10 000 IV (1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF): administrar 0,1 ml/kgde la dilucin (mximo 5 ml). Se puede repetir cada 5-10 minutos si es necesario

Si hipotensinBolos de SSF, 20 ml/kg, en 10-15 minutos Si broncoespasmo: Salbutamol nebulizado

0,03 ml/kg (mx 1 ml, mn 0,25 ml) Si estridor: Adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg

(mx 5 ml)

Si persiste hipotensinADRENALINA perfusin IV (ver tabla 64)

0,1-2 mcg/kg/minuto

Hidrocortisona (Actocortina):10 mg/kg IM/IV (mx 500 mg)

Dexclorfeniramina (Polaramine):0,15 mg/kg IM/IV (mx 5 mg)

Ranitidina: 1,5 mg/kg IM/IV (mx 50 mg)

1

2

2Anamnesis y exploracin fsica

Descartar organicidad: hipoglucemia, crisis asmtica, intoxicacin, arritmias, hipertiroidismo

Constantes y pruebas complementarias

TA, Sat 02, glucemia capilar, ECG, Rx de trax, txicos en orina

Hiperventilacin?: respirar en bolsa de plstico

Interconsulta a Psiquiatra

Diazepam (Valium, Diazepam): 0,5 mg/kg/dosis VO 0,2 mg/kg IV/IM (mx 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis en

> 5 aos)o

Lorazepam (Orfidal): 0,05 mg/kg/dosis VO/IM (mx 2 mg/dosis)

oClorazepato dipotsico (Tranxilium):

0,2 mg/kg/dosis IM/IV; 0,5 mg/kg/dosis VO, (mx 1-2 mg/kg/da 50 mg/da)

ANSIEDAD. CRISIS DE ANSIEDAD3

3Edad

< 3 m

> 3 m

* Previo al antibitico: dexametasona 0,15 mg/kg/6h, 2 das

Meningitis*

Ampicilina 200 mg/kg/da (c/6 h)+Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)

Segn tincin Gram del LCR:

Gram (+) o desconocido:Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)+Vancomicina 40-60 mg/kg/da(c/6 h)

Gram (-):Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)

Sepsis

Ampicilina 100 mg/kg/da (c/6 h)+Cefotaxima 100 mg/kg/da (c/6 h)

Foco respiratorio,ITU o ninguno

Foco gastrointestinal

Ningn foco y tratamientoAB IV previo

Cefotaxima100 mg/kg/da (c/6 h)

Cefotaxima100 mg/kg/da (c/6 h)+Metronidazol30 mg/kg/da (c/6 h) oClindamicina20-45 mg/kg/da(c/6-8 h)

Imipenem60 mg/kg/da (c/6-8 h)

ANTIBITICOS EMPRICOS EN URGENCIAS (VA IV) 4

4Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular


ARRITMIAS5

Contina en pg. siguiente...4

ARRITMIAS (contina) 5


Taquicardia ventricular tipo Torsade de Pointes

Fibrilacin ventricular

Fibrilacin ventricular

5

Considerar marcapasos transcutneo en bradicardia que no responde a medidas anteriores

Con pulso presente y repercusin hemodinmica

Oxgeno, apertura va area, ventilacin, monitorizarSi ausencia de pulso: RCP

Persiste repercusin hemodinmica?

Si pulso, perfusin y respiracin normal no es necesario tratamiento urgente.Monitorizar y evaluar

Masaje cardiaco si a pesar de oxigenacin y ventilacin adecuada la FC es < 60 lpm

y con mala perfusin

Persiste repercusin hemodinmica?

No S

S

No

BRADICARDIA6

6

Adrenalina cada 3-5 minutos: IV 0,1 ml/kg de la preparacin 1+9

(1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF) ET 0,1 ml/kg de la ampolla de adrenalina

sin diluir

Si persiste bradicardia o respuesta slo transitoriaa adrenalina, considerar perfusin de adrenalinao isoproterenol (ver tabla 64)

Si hiperestimulacin vagal:Atropina: 0,02 mg/kg = 0,2 ml/kg de preparacin 1+9, IV(1 amp de atropina + 9 ml de SSF) Repetir cada 5 minutos Dosis mnima 1 ml (= 0,1 mg) Dosis total mxima: 5 ml en nios (= 0,5 mg)

10 ml en adolescentes (= 1 mg)

Asegurar la va area, ventilacin, oxgeno, circulacin, monitorizar, va IV

Analizar duracin QRS

QRS estrecho (< 0,08 seg)Probablemente supraventricular

QRS ancho (> 0,08 seg) Probablemente ventricular

Probable taquicardia sinusal:Ondas P presentes/normales. Eje P entre 0 y 90Frecuencia cardiaca variableIntervalo RR variable con PR constanteFrecuencia: Lactantes < 220 lpm Nios < 180 lpmNo suele producir repercusin hemodinmica

Buscar y tratar causa:Analgesia si dolorAntitrmicos si fiebreSedacin si agitacinCorreccin hipovolemia

Valoracin Repercusin hemodinmica

Leve Grave

Pulso perifrico Dbil/ausente Ausente

Pulso central Presente Dbil/ausente

Tiempo relleno capilar > 2 seg >> 2 seg

Perfusin Mala Muy mala

nisnetopiHlamroNAT

Nivel de conciencia Obnubilado Coma

Probable taquicardia supraventricular:

Ondas P ausentes o anormales. Eje P no est entre 0 y 90FC constante en el tiempoFrecuencia: Lactantes 220 lpm Nios 180 lpm Puede producir repercusin hemodinmica

Tabla 8 Tabla 9

Evaluar el ritmo con ECG de 12 derivaciones o en monitor

TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0,08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR

8

TAQUICARDIA 7


Con repercusin hemodinmica leve (estable)

Con repercusin hemodinmica grave(inestable)

Maniobras vagalesValsalva, hielo en la cara, nasea

Cardioversin sincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg

Adenosina 0,1 mg/kg IV (mx 6 mg) en bolo rpido

Cardioversinsincronizada con sedacin 2 J/kg


Adenosina 0,1-0,2 mg/kg


Amiodarona5 mg/kg IV en 20-30 minutos Adenosina:

Adenocor amp 2 ml/6 mg

Amiodarona:Trangorex amp 3 ml/150 mgCardioversin

sincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg

Amiodarona5 mg/kg IV en 10-20 minutos

TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0,08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR (contina)

8

8

Cardioversinsincronizada con sedacin 1-2 J/kg

Cardioversinsincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg

Cardioversinsincronizada con sedacin 2 J/kg

Amiodarona5 mg/kg IV en 10-20 minutos

S No

Si taquicardia ventricular tipo Torsade Pointes: sulfato de magnesio

25-50 mg/kg IV (mx 2 g en 10-20 minutos)

Maniobras vagales:Valsalva, hielo en la cara, nasea

Adenosina0,1 mg/kg IV (mx 6 mg) en bolo rpido

Amiodarona5 mg/kg IV en 20 minutos

Se puede repetir tres veces la dosis (mx 15 mg/kg)

Parar administracin si bradicardia, hipotensin o Torsade de Pointes

Cardioversinsincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg

Sulfato de Magnesio:Sulmetin amp 10 ml/1.500 mg

Amiodarona:Trangorex amp 3 ml/150 mg

Adenosina:Adenocor amp 2 ml/6 mg

Con repercusin hemodinmica leve (estable)

Posibilidad de taquicardia supraventricular con conduccin

aberrante?

Con repercusin hemodinmica importante(inestable)

Valoracin repercusin hemodinmica

TAQUICARDIA CON QRS ANCHO (> 0,08 seg)PROBABLEMENTE VENTRICULAR

9

9

10

CRISIS ASMTICA MODERADA/GRAVE(ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS)

Anamnesis, Exploracin, Escala (Downes Wood); Pulsioximetra, FR y FC, valorar Gasometra*

Crisis moderada Distress respiratorio moderadoDownes Wood 4-7

Tratamiento: 02 para SatO2>92% Salbutamol y BI neb. cada 60 mindurante 1-2 horas

Crisis grave AP: Asma grave. Downes Wood >8 No mejora tras tratamiento inicial

Tratamiento: 02 para SatO2>92-95%. Salbutamol nebulizado horario(0,15 mg/kg/dosis) o continuo(0,3-0,5 mg/kg/h Mx. 20 mg/h)

BI nebulizado cada 3 h Corticoides: 1 mg/kg/cada 6h, IV Sulfato de Mg: 30-50 mg/kg (Mx. 2g)IV en 20min

10

O2 para Sat O2 >92-95%

Salbutamol: Nebulizacin (sol. respirador 5mg/1ml): 0,03 ml/kg (=0,15 mg/kg) + 2 ml SSF: 1 dosiscada 20 minutos x 3 dosis. Dosis Mn. 0,25 ml (1,25 mg), Dosis Mx. 1ml (5 mg)

MDI (0,1mg/puff) + cmara espaciadora: 3-7 puffs cada 20 minutos x 3 dosis

Bromuro Ipratropio (BI) Inhalado si crisis severa y nio >6 aos (junto a salbutamol): Nebulizacin: (500 mcg/2 ml) 1 dosis cada 20 minutos x 3 dosis MDI (0,02 mg/puff) + cmara espaciadora: 4-10 puffs cada 20 minutos x 3 dosis

Prednisolona VO Metilprednisolona VO/IV 1-2 mg/kg (Mx. 60 mg)

Reevaluacin en 1 horaExploracin, Saturacin O2, valorar Gasometra* y Rx

Tratamiento 1 hora

Reevaluacin en 1-2 horas

Contina en pg. siguiente...

*Gases capilares/venosos: tiles para medir pCO2 (pCO2 venosa 5-8 mmHg por encima depCO2 arterial)

11

CRISIS ASMTICA MODERADA/GRAVE(ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS)(contina)

Indicaciones de intubacin/ventilacin mecnicaAbsolutas: Parada cardiorrespiratoria Hipoxemia grave Deterioro rpido del nivel de consciencia

Relativas: Disnea grave + hipercapnia (PCO2* >55 mmHg,pH 92-95%

ALTA A DOMICILIOcon salbutamol y corticoides:

Prednisolona Metilprednisolona VO 1-2mg/kg (Mx. 60 mg/da)

Respuesta parcial en 1-2 h: EF: Downes Wood 4-7 Sat 02 8

Sat 02 45 mmHg, PO2 1 ao: 1mg/kg/hora Valorar Salbutamol IV(medir niveles K)

Dosis carga:10 mcg/kg IV en 15 minutosPerfusin:0,1-0,2 mcg/kg/min. Subir de0,2 en 0,2 mcg/kg/min cada15 min (hasta 1 mcg/kg/min)

Considerarv entilacin mecnica

10

Monitorizacin continua de FC, FR y SatO2. Gasometra capilar.

Vt: volumen tidal. PEEP: presin positiva al final de la espiracin. PMAP: presin media de la va area

Parmetros a programar: Vt: 8-10 ml/kg; FR: 12-25/minuto; relacion i/e:

1/3-1/6; PEEP: 0-2; FiO2: 100% (despus lanecesaria para SatO2 > 91%)

Parmetros a vigilar: Presin pico: < 50 (ideal 40) PMAP: < 35

Parmetros iniciales del respirador: ventilacin controlada por volumen

Reevaluacin en 1-2 horas

*Gases capilares/venosos: tiles para medir pCO2(pCO2 venosa 5-8 mmHg por encima de pCO2 arterial)

12

Puntuacin

Cianosis

Ventilacin

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tiraje

Sibilancias

Crisis leve 1-3 puntos. Moderada 4-7 puntos. Grave 8-14 puntos

O

No

Buena, simtrica

60

+Suprasternal

Inspiracin y espiracin

ATRAGANTAMIENTO. DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN LACTANTES Y NIOS

12

Tos no efectiva

Inconsciente

Tos efectiva

Inconsciente1. Mirar la boca y extraer

cuerpo extrao si esaccesible

2. Abrir la va area3. Hacer 5 insuflaciones4. Masaje y ventilacin:

15/2 30/25. Cada 2 minutos mirar

la boca y extraer cuerpoextrao si es accesible

Consciente1. Dar 5 golpes en la espal-

da2. Hacer 5 compresiones

trax (< 1 ao) o abdominales (> 1 ao)

3. Comprobar expulsin4. Repetir ciclo mientras

est consciente

Animar a toser1. Continuar hasta que se

resuelva la obstruccin o la tos no sea efectiva

ESCALA DE DOWNES-WOOD DE GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMTICA

11

ATRAGANTAMIENTO. DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN LACTANTES Y NIOS

12

13

TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE. ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8

1. Oxgeno para SatO2 > 92%

2. Prueba teraputica:Salbutamol solucin respirador 0,03 ml/kg/dosis (mn 0,25 ml, mx 1 ml) hasta 3aerosoles segn respuesta

3. Si no respuesta al salbutamol:L-Adrenalina (1:1.000) 0,5 ml/kg (mx 3 ml) + 2 ml SSF/6h nebulizada (aumentar la frecuencia si precisa)

13

CRISIS HIPXICA EN LA TETRALOGA DE FALLOT

1. Posicin genupectoral: piernas en flexin forzada sobre muslos y muslos en flexinforzada sobre abdomen

2. Oxgenoterapia al 100%

3. Sedacin (neonato, lactante, nio): una de las siguientes opcionesSulfato mrfico: 0,1 mg/kg SC/IM (mx 15 mg/dosis)Ketamina: 0,5-2 mg/kg IV ( 3-5 mg/kg IM)Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg IV/IM ( 0,2-0,4 mg/kg IN)

4. Correccin de la acidosis: bicarbonato sdico 1 mEq/kg IV (puede repetirse cada 10-15 minutos)

5. Propranonol: 0,01-0,1 mg/kg/dosis IV (mx 1 mg)

14

TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE. ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8

13

CRISIS HIPXICAS EN LA TETRALOGA DE FALLOT 14

14

Alprostadil 1 ml = 0,5 mg = 500 mcg Vena perifrica, arteria o vena umbilicalChoque: 0,1 mcg/kg/minuto (se mantiene aproximadamente 30 minutos: pasar a mantenimiento cuando aumente la PO2)Mantenimiento: 0,03-0,05 mcg/kg/minutoPreparacin: 0,12 mg/kg en 100 ml Glucosado 5%

5 ml/h = 0,1 mcg/kg/minuto1,5 ml/h = 0,03 mcg/kg/minuto

Efectos adversos: apnea en las primeras 6 horas (monitorizar; si se traslada intubar).Hipotensin (1.: SSF 10 ml/kg; 2.: dobutamina). Fiebre. ConvulsionesContraindicaciones: hipertensin pulmonar, drenaje venoso pulmonar anmalo total Controles: gases a los 15 minutos del inicio de la perfusin

Sospecha cardiopata con circulacin sistmica ductus dependiente(coartacin Ao, hipoplasia cavidadesizquierdas, estenosis artica crtica...)

PO2< 150: Sospecha cardiopata con circulacin pulmonar ductus-dependiente(T. Fallot, atresia pulmonar, atresia tricspide...), transposicin grandes vasos

Rx Trax: cardiomegalia y edema agudo de pulmn

HiperoxiaO2 100% 10-15 minutosValoracin por gasometra o monitor de PO2 cutneo

(no con saturacin)

CentralSatO2 < 85%

PO2 < 50

INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIN NACIDO (PREVIO A LA VALORACIN POR CARDIOLOGA)

Sntomas de bajo gasto de inicio brusco en RN < 72 horas

Cianosis neonatal

Sntomas de shock:Color grisceo, cutis reticular, tiempo recoloracin,TA < P3, oligo/anuria, palidez, pulsos dbiles, extremidades fras, taquicardia, taquipnea, hepatomegaliaDistress respiratorioAcidosis metablica

Canalizar, ValorarInotropos: Dobutamina + DopaminaBicarbonato 1M diluido 1/2 con SSF: 1 mEq/kgFurosemida: 1mg/kgDescartar infeccin

PerifricaAcrocianosis con mucosas sonrosadas y SatO2 > 95%

IdentificarHipoglucemia, hipotermia, policitemia, acidosis metablica

PO2 > 150:Patologa pulmonar

Iniciar PGE1

Traslado

15INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIN NACIDO (PREVIO A LA VALORACIN POR CARDIOLOGA)

15

14

EtiologaConvulsin: post-ictal/estatus epilpticoInfeccin: meningitis, encefalitisIngestin drogas/txicos: (sospechar siempre que no haya causa evidente)Metablico: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, alteraciones electrolticas (calcio, magnesio, sodio), errores congnitos del metabolismoLesiones intracraneales: traumatismo, procesos expansivos, hipertensin intracraneal,hemorragia intracraneal

Exploracin fsicaConstantes vitales, rigidez de nuca, exantemas, signos de TCE, fondo de ojo, signos de HTIC (HTA + bradicardia + bradipnea)Si alteracin neurolgica focal: sospechar lesin estructuralSi alteracin neurolgica simtrica: sospechar etiologa txica, metablica

Pruebas complementarias a considerarAnaltica general: glucosa, Na, K, Ca, Mg, P, urea, creatinina, amonio, transaminasas,gasometra, hemograma, hemocultivoTxicos en sangre y orinaTC cranealPuncin lumbarSi es epilptico conocido: niveles de anticomiciales

Actitud inicialABC: asegurar va area, comprobar ventilacin, comprobar circulacinMonitorizacin: pulsioximetra, ECG, TA, temperatura, FR, FCVa IV perifricaOxigenoterapiaConsiderar intubacin ET si: Apnea, Glasgow < 8, signos de hipertensin intracraneal,depresin respiratoria progresiva

Mejor respuestaApertura de ojos

Espontnea ........................................................ 4Al hablarle ............................................................ 3Al dolor .................................................................... 2No responde ...................................................... 1

VerbalOrientado .............................................................. 5Confuso .................................................................. 4Palabras inadecuadas .............................. 3Sonidos incomprensibles ...................... 2Ausencia ................................................................ 1

MotoraObedece rdenes .......................................... 6Localiza dolor .................................................... 5Retirada al dolor ............................................ 4 Flexin al dolor ................................................ 3Extensin al dolor .......................................... 2Ausencia ................................................................ 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

17

Mejor respuestaApertura de ojos

Espontnea ........................................................ 4Al hablarle ............................................................ 3Al dolor .................................................................... 2Ausencia ................................................................ 1

VerbalBalbuceo ................................................................ 5Irritable .................................................................... 4Llanto al dolor .................................................. 3Quejido al dolor .............................................. 2Ausencia ................................................................ 1

MotoraMovimientos espontneos .................... 6Retirada al tocar ............................................ 5Retirada al dolor ............................................ 4 Flexin al dolor ................................................ 3Extensin al dolor .......................................... 2Ausencia ................................................................ 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA LACTANTES

18

DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA/COMA16

15

DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA/COMA 16

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

17 ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA LACTANTES

18

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4

CRISIS CONVULSIVA19

16

17

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(Viene de la tabla 19)

ESTATUS CONVULSIVO REFRACTARIO 20

18

1. Bolo de ClNa 3% (~0,5 M): 2-3 ml/kg, en 20 minutosPreparacin ClNa 3%:

Si tenemos ClNa 1M: dilur al medio: 1/2 ClNa 1M + 1/2 de agua destiladaSi tenemos ClNa 2M: dilur al cuarto: 1/4 ClNa 2M + 3/4 de agua destilada

2. Mantenimiento: segn el grado de hiponatremia

CONVULSIN POR HIPONATREMIA21

19

CRISIS CONVULSIVA NEONATAL 22

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Hipoglucemia

Glucosado 10% 2 ml/kg IV

Hipocalcemia

Gluconato Ca 10% 2 ml/kg IV en 10 minutos

CONVULSIN SECUNDARIA EN EL NEONATO 23

DESHIDRATACIN Y FLUIDOTERAPIA

Necesidades basales

1 Mximo lquidos basales: 2,5 litros/da2 Mximo 40 mEq/l por va perifrica o 80 mEq/l va central3 Precipita con bicarbonato

De forma prctica se pueden utilizar los sueros siguientes:< de 2 aos: 500 ml Glucosalino 1/5 + 10 ml ClK 1M; Ritmo: segn lquidos basales> de 2 aos: 500 ml Glucosalino 1/3 + 10 ml ClK 1M; Ritmo: segn lquidos basales

Ej. Lactante de 8 kg: SGS 1/5 500ml + ClK 1M 10 ml: 800 ml/24h, ritmo 33 ml/hEj. Nio de 45 kg: SGS 1/3 500 ml + ClK 1M 10ml: 2000 ml/24h, ritmo 83 ml/h

Lquidos

0-10 kg: 100 ml/kg10-20 kg: 50 ml/kg> 20 kg: 20 ml/kg(1)

Electrolitos

Na: 3 mEq/100 ml Cl: 3 mEq/100 ml K(2): 2 mEq/100 ml

Ca(3): 0,5-1,5 mEq/kg/da (en RN 1-2 mEq/kg/da)

24

CONVULSIN SECUNDARIA EN EL NEONATO23

DESHIDRATACIN Y FLUIDOTERAPIA 24

18

Na/Cl HCO3 Glucosa OsmolaridadmEq/L mEq/L g/L mOsm/L

Glucosmn R50 500 2.750

Glucosmn R33 330 1.815

Glucosado 10% 100 550

Glucosado 5% 50 275

Suero fisiolgico (ClNa 0,9%) 154 308

Glucosalino 1/2 77 25 290



ClNa 20% 3.400 6.800

ClNa 3% 513 1.026

ClNa 1M 1.000 2.000

Bicarbonato 1/6 M 167 167 336

Bicarbonato 1 M 1.000 1.000 1.800

SUEROS HABITUALES25

Se utilizan soluciones orales con bajo contenido en Na (40-60mEq/l) (Oralsuero, Sueroral hiposdico, Isotonar)

Volumen dficit: 50 ml/kg en 4 h en deshidrataciones leves, 100 ml/kg en 6 h en moderadasOfrecer pequeas cantidades (5-10 ml) cada 5 minutos; se considera que fracasa

si presenta 4 o ms vmitos abundantesReposicin de prdidas: 5-10 ml/kg por cada deposicin lquida, 2 ml/kg por cada vmito

Si precisa ms de 150 ml/kg/da debe valorarse rehidratacin IV

REHIDRATACIN ORAL26

21

SUEROS HABITUALES 25

REHIDRATACIN ORAL 26

22

Estimacin del grado de deshidratacin Leve Moderada Grave

< 2 aos 5% 5%-10% > 10%> 2 aos 3% 3%-6% > 6%

Frecuencia cardiaca Normal Amplitud pulso Normal Normal o algo Moderadamente Tensin Arterial Normal Normal Normal/Tiempo relleno capilar Normal Diuresis Conciencia Alerta Normal o aptico Letrgico/comatosoOjos Normal Hundidos Muy hundidosMucosas Pastosas Secas Muy secasTurgencia cutnea Normal Perfusin piel Normal Fra AcrocianosisSed Algo Fontanela Normal Hundida Muy hundida

Se debe aportarNecesidades basales + dficit estimado + prdidas mantenidas

Si ShockExpansin de volemia: 20 ml/kg de SSF en 10-15 minutos

que puede repetirse hasta 3 veces

Dficit de lquidos = % de deshidratacin x 10 x peso (kg)

REHIDRATACIN IV 27

AcidosisTratar si: pH < 7,20, HCO3 < 12, EB > -10

Dficit HCO3 (mEq) = EB x peso (kg) x 0,3 (0,5 en neonato)Ritmo de reposicin variable segn gravedad:

No urgente: 1/3 en 1 hora con Bicarbonato 1/6 M + 1/3 en 8 horas siguientesUrgente: 1-2 mEq/kg de HCO3 diluido al medio con agua destilada IV en 5 minutos

Si precisa expansin, utilizar Bicarbonato 1/6 M (1 ml = 0,16 mEq)

Prdidas mantenidasDiarrea leve: 25 ml/kg/da; Diarrea grave: 75 ml/kg/da

Deshidratacin Tiempo reposicin del dficit Suero recomendado

Isonatrmica 24-36 h SGS 1/3L/qEm 02 KlC +L/qEm 051-031 aN

Hipernatrmica 5/1 SGSh 27L/qEm 02 KlC +L/qEm 051> aN

Hiponatrmica(1) 3/1 SGSh 42L/qEm 02 KlC +L/qEm 031< aN

(1)Se aade al suero mEq de Na segn la frmulaDficit de Na = (135 Na real) x 0,6 x kg (ClNa 20%: 1 ml = 3,4 mEq)

Volumen mximo: 200 ml/kg/da, si dficit superior, reponer 2/3 el primer da y 1/3 el segundo da

REHIDRATACIN IV27

23

DIABETES MELLITUS. CETOACIDOSIS DIABTICA EN URGENCIAS28Glucemia > 200 mg/dl + acidosis metablica (pH < 7,30 y/o Bicarbonato < 15 mmol/L) +

cetonuria y/o cetonemia franca

Paciente en shock, expansin inicial: SSF 10-20 ml/kg en 1-2 horas IV Si pH < 6,9 HCO3 < 5 mmol/L: 1 hora: Bicarbonato 1/6 M 10 ml/kg, 2 hora: SSF 10

ml/kg Preferiblemente 2 vas perifricas (una para fluidoterapia + insulina, otra para analticas)

Paciente estable o tras la expansin inicial: Rehidratacin IV: Necesidades basales + dficit (estimado segn gravedad de signos

fsicos entre 5-10%) Tiempo: 48 horas Ritmo mximo: 10-12 ml/kg/hora 4 L/m2/da Suero de rehidratacin:

Si glucemia > 300 mg/dl: SSF (al menos durante 4-6 horas) Si glucemia 300-150 mg/dl: SGS con Glu 5% (preparacin: SSF + SG10%a partes iguales)

Si glucemia800 mOSm/l

Gluconato clcico 10%: 2 ml/kg/da, c/6 horas, IV

Potasio: Iniciar administracin segn potasio en el momento del ingreso:

K < 2,5 mEq/L: aadir 20 mEq/L de ClK 1M a expansin inicial. Dosis mx0,5 mEq/kg/hora. Si precisa correccin precoz (alteraciones ECG o sintomtico).Dosis ClK: 0,5-1 mEq/kg. Dilucin en ml SSF: n mEq K x10. Ritmo infusin mx:0,5 mEq/kg/hora

K < 3,5 mEq/L: comenzar administracin con rehidratacin inicial antes de la insulina* K = 3,5-5,5 mEq/L: comenzar administracin al inicio de la insulinoterapia* K > 5,5 mEq/L: una vez que quede establecida la diuresis*

(*) Se inicia con 40 mEq/l. Preparacin: 20 mEq/L de acetato potsico 1M + 20 mEq/L defosfato dipotsico. Puede tambin utilizarse cloruro potsico 1M. Posteriormente segn valo-res de K (aumentar concentracin a 60 80 mEq/L). Mximo por va perifrica: 40 mEq/L.

Glucemia >250 mg/dl:aumentar el ritmo deinsulina 1 ml/hora conel mismo ritmo de suero

Glucemia150-250 mg/dl:continuar elmismo ritmode la perfusin

Glucemia < 150 mg/dl: bajar el ritmohasta un mnimo de 5 ml/hora (3 en< 2 aos y/o aumentar los aportes deglucosa (ver arriba) si persistencia deniveles altos de cetonemia/cetonuria


Insulinoterapia: A las dos horas de empezar la rehidratacin Diluir 1 UI/kg de insulina regular (Actrapid Humulina regular), en SSF hasta completar

un volumen de 100 ml (1 ml/h = 0,01 UI/kg/hora) Ritmo inicial: 10 ml/hora (0,1 UI/kg/hora); 5 ml/hora en nios < 2 aos o cetoacidosis

leve (ph>7,2, EB100 mg/dl/hora Mantener al menos 12 horas (hasta que pH > 7,3 y/o bicarbonato > 15 mEq/L)

24

DIABETES MELLITUS. CETOACIDOSIS DIABTICA EN URGENCIAS(contina)

28

Criterios de ingreso en UCIP:

pH < 7; EB > -25 Inestabilidad respiratoria hemodinmica Complicaciones neurolgicas

Ingreso en UCIP:

Cabeza ligeramente elevada Manitol 0,25-1 g/kg en 20 minutos. Se puede repetir a los 30-60 minutos.

Alternativa o en caso de no respuesta al manitol : CLNa 3% 4-10 ml/kg IV en 30 minutos Disminuir el ritmo de rehidratacin a la mitad Aumentar el aporte de glucosa en el suero Si Glasgow < 8: intubacin y ventilacin mecnica Si precisa ventilacin mantener PCO2 >27

CRITERIOS DE EDEMA CEREBRAL:

(1 criterio diagnstico o 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores) Criterios diagnsticos:

Respuesta alterada a estmulos dolorosos Postura descerebracin/decorticacin Afectacin de pares craneales Alteraciones respiratorias

Criterios mayores: Disminucin o fluctuacin del nivel de conciencia Incontinencia Deceleracin no justificada de la frecuencia cardiaca ms de 20 lpm

Criterios menores: Vmitos Cefalea Letargia TAD > 90 mm Hg Edad < 5 aos

22

MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES DE 1-3 MESES30

Criterios clnicos de bajo riesgo (tabla 32)

Igual que en neonato 1 mes(Tabla 29)

Hemograma; hemocultivoPCR/PCTAnlisis de orina; urocultivoRx trax si sntomas respiratorios

Criterios analticos de bajo riesgo (tabla 32)

Alta a domicilioControl en 24 horas

Sin foco Con foco

Puncin Infeccin urinarialumbar Infeccin

respiratoria

Ingreso y tratamiento antibitico IVVer tabla 4

SoN

SoN

Estudio completo de sepsis:

Hemograma; frmula manual, cociente neutrfilos inmaduros/totales Hemocultivo Protena C reactiva (PCR) / Procalcitonina (PCT) Anlisis de orina; urocultivo* Anlisis de LCR; cultivo de LCR Rx trax si sntomas respiratorios

Ingreso siempre y tratamiento antibitico IV (ver tabla 4) Valorar posibilidad de ingreso sin antibiticos en neonatos > 15 das con criterios clnicos yanalticos de bajo riesgo (ver tabla 32) y LCR < 8 leucocitos/mm3 + ausencia de grmenesen Gram

*Urocultivo siempre por puncin suprapbica o sondaje vesical

MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN EL NEONATO

26

Regular estado general(YALE 11-15. Tabla 34)

Hemograma; hemocultivoPCR/PCTSistemtico orina; urocultivo

Hemograma; hemocultivoPCR/PCT

Ingreso y tratamiento antibitico IVVer tabla 4 Rx trax si sntomas respiratorioso leucocitos > 20 000/mm3 y neutrfilos totales >10 000/mm3

Valorar puncin lumbar, sobretodo en < 12 meses

Rx trax si sntomas respiratorioso leucocitos > 20 000/mm3 yneutrfilos totales > 10 000/mm3. Alta con amoxicilina 80 mg/kg/daVO ceftriaxona 50 mg/kg/da IMy control en 24 horas

Mal estado general(YALE > 15. Tabla 34)

Estudio completo de sepsisIngreso y tratamiento

antibitico IV

2 dosis vacuna

neumococo y Hib?

T > 40 C edad < 6 meses

Rx si fiebre > 72 horas

Alta adomicilio

Tira de orina

Alta a domicilio

Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana

grave? (Tabla 35)

Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana

grave? (Tabla 35)

NormalSospecha de infeccin urinaria

ProtocoloITU

S No

S No

S No S

SNo

No S

Nio < 1 a oNia < 2 a

Tira de orina

Anormal:Protocolo

ITU

Normal: Alta,control en24 horas

Alta, controlen 24h

Buen estado general(YALE < 11. Tabla 34)

T > 39,5C

T 39-39,5C

T < 39C

MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES DE 3-36 MESES31

24

Clnicos

RN a trminoSin antibiticos en el perodo neonatalSin hospitalizacin previaBuen estado general (YIOS < 7, tabla 33)

Analticos

Leucocitos 5000-15 000/mm3

Cayados < 1500/mm3, PCR < 30 mg/L, PCT < 0,6ng/mlndice neutrfilos inmaduros/totales < 0,2 (< 0,12en < 1 mes)Sedimento orina con < 10 leucocitos por campo

CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES

32

Parmetroclnico

Perfusinperifrica

Esfuerzo respiratorio

Actitud

Afectacin grave

5 puntos

Plido, shock

Dificultad respiratoriagrave, esfuerzo inadecuado, apnea

Irritableinconsolable

Normal

1 punto

Sonrosado, extremidades calientes

Normal

Sonre o no irritable

Afectacin moderada

3 puntos

Extremidades frasmoteadas

Taquipnea > 60,retracciones o quejido

Irritable pero consolable

ESCALA YIOS EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES 33

27

CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES

32

ESCALA YIOS EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES 33

28

Parmetroclnico

Coloracin

Respuesta aestmulos

Reaccin antelos padres

Calidad del llanto

Hidratacin

Nivel de conciencia

Afectacin grave

5 puntos

Plido, ciantico o grisceo

No sonre, cara ansiosa o inexpresiva, o no alerta

Llanto continuoo apenas responde

Dbil o con tono alto

Piel pastosa, mucosassecas y/o ojos hundidos

No puede dormir o no se despierta

Normal

1 punto

Sonrosada

Sonre o est alerta

No llora o lo hace brevemente

Fuerte o contento sinllorar

Piel y ojos normalescon mucosas hmedas

Despierto, si se duermedespierta rpidamente

Afectacin moderada

3 puntos

Extremidades plidas o acrocianosis

Sonre o est alertabrevemente

Llanto intermitente

Quejumbroso

Piel y ojos normales,boca ligeramente seca

Cierra los ojos brevemente o se despierta con un estmulo

ESCALA DE YALE EN LACTANTES FEBRILES 3-36 MESES 34

Leucocitos > 15 000/mm3

Neutrfilos totales > 10 000/mm3

Neutrfilos inmaduros > 500/mm3

PCR > 70 mg/LPCT > 2 ng/ml

CRITERIOS ANALTICOS DE RIESGO ELEVADO DE INFECCIN BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES DE 3 A 36 MESES

35

ORINA PATOLGICA

1. Dos o ms + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MS nitritos positivo

2. Si nitritos negativos: 2 mas + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MS hematuria ++ y/o proteinuria ++

36

ESCALA DE YALE EN LACTANTES FEBRILES 3-36 MESES34

CRITERIOS ANALTICOS DE RIESGO ELEVADO DE INFECCIN BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES DE 3 A 36 MESES

35

ORINA PATOLGICA36

26

HIPERTENSIN ARTERIAL. CRISIS HIPERTENSIVA37

TAS TAD > p99 + 5 mm Hg segn edad, sexo y talla.Antes de bajar la TA hay que descartar la existencia de HTIC (ver tabla 60D)

URGENCIA HIPERTENSIVA:

HTA grave asintomtica o con sntomas menos graves (vmitos, cefalea) sin dao orgni-co secundario.

El objetivo es disminuir los valores hasta el p95:1) Disminuir 1/3 del exceso en 6 horas.2) Disminuir 1/3 del exceso en 24 horas.

3) Disminuir 1/3 del exceso en 24-96 horas.

Captopril VO-SL:Lactante y nio: dosis inicial 0,3-0,5 mg/kg/dosis (mx 6 mg/kg/da)

Adolescente: 12,5-25 mg/dosis Inicio de la accin: 15-30 minutos. Duracin del efecto: 8-12 horas

Nifedipina VO-SL:

0,25-0,5 mg/kg/dosis (mx 10 mg) c/4-6 h (dosis mx 1-2 mg/kg/da)Inicio de la accin: 20-30 minutos

Hidralazina IV-IM:

0,2-0,6 mg/kg/dosis (mx 20 mg/dosis)Inicio de la accin: 30 minutos. Duracin del efecto: 4 horas

Labetalol VO-IV:

VO: dosis inicial 1-1,5 mg/kg/dosis c/12 horas (adultos 100-200 mg dosis) (mx 10-12 mg/kg/da)

Inicio de la accin: 0,5-2 horas. Duracin del efecto: 8-12 horas.IV: 0,2-1 mg/kg/dosis (mx en nios 20 mg dosis; en adultos 40 mg dosis)

Inicio de la accin: 2-5 minutos. Duracin del efecto: 2-6 horas

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Con afectacin de rganos vitales (encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn).Requiere reduccin inmediata de la TA.

1) Reduccin de la TA en urgencias (hasta revertir dao orgnico secundario) 2) Disminuir 25% en las primeras 8 horas3) Alcanzar valores p95 en 24-48 horas

Nitroprusiato IV en perfusin:0,5-8 mcg/kg/minuto

Inicio de la accin:

30

CRISIS HIPERTENSIVA (contina) 37

Labetalol IV en perfusin:

0,25-3 mg/kg/horaInicio de la accin: 5 minutos

Nicardipina IV en perfusin:

0,5-3 mcg/kg/minutoInicio de la accin: 1 minuto

Esmolol IV en perfusin:50-500 mcg/kg/minuto

Inicio de la accin:

28

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (GRAVE)

(Sntomas en reposo: taquipnea, sudoracin, retracciones; Inestabilidad hemodinmica)

Furosemida IV (bolos o perfusin continua):Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis

Perfusin continua: 0,05-1 mg/kg/he

Inotrpicos IV (perfusin continua):1) Dopamina o Dobutamina

(dosis en ambos 5-20 mcg/kg/min, hasta 40 mcg/kg/min)2) Aadir el no seleccionado inicialmente 3) Aadir Adrenalina y/o Noradrenalina

(dosis en ambos: 0,05-2 mcg/kg/min)

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (LEVE)

(Lactante; taquipnea o sudoracin leve con las tomas de das de evolucin; Nio; disnea al ejercicio)

Furosemida VO:1-3 mg/kg/dosis c/12-24h

yCaptopril VO:

< 1 mes: 0,1-0,4 mg/kg/da/en 2-3 dosis> 1 mes: 0,5-3 mg/kg/da/en 2-3 dosisAdolescentes:12,5-25 mg/dosis c/8-12h

yDigoxina VO:

< 10 aos: 8 mcg/kg/da/ en 2 dosis> 10 aos: 5 mcg/kg/da/ en 1 dosis

Adultos: 125-500 mcg (0.125-0.5 mg)/da/ en 1 dosisEquivalencia: Lanacordn peditrico gotas: 0,1 ml = 5 mcg

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (MODERADA)

(Lactante; taquipnea o sudoracin marcadas durante las tomas;Nio; marcada disnea de ejercicio)

Furosemida IV (bolos o perfusin continua):Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis

Perfusin continua: 0,05-1 mg/kg/hy

Digoxina IV:< 10 aos: 6 mcg/kg/da/ en 2 dosis> 10 aos: 4 mcg/kg/da/ en 1 dosis

Adultos: 100-400 mcg (0,1-0,4 mg)/da en 1 dosis

INSUFICIENCIA CARDIACA39

31

INSUFICIENCIA CARDIACA 39

32

Coma o alteracin de la concienciaAlteracin de la conductaConvulsionesAgotamiento respiratorioTaquipnea > 60 rpmCianosisTaquicardia > 180 lpm en los < 5 aos y > 160 lpm en > 5 aosBradicardia < 60 lpm hasta adolescenciaFiebre con petequiasTraumatismos graves o quemaduras de > 15% de la superficie corporal

PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE, SIGNOS DE ALARMA

40

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). DEFINICIN 41

Disminucin brusca del filtrado glomerular (FG) y del aclaramiento de creatinina (ClCr).Aumento de urea y creatinina plasmticas por encima de 2 DS del valor normal para laedad (en la prctica sospechar ante cifras de creatinina > 1-1,2 mg/dl)Alteracin ritmo diuresis: Oliguria: nio: < 0,5 ml/kg/hora < 400 ml/1,73 m2/da; neonato: < 1 ml/kg/hora Poliuria: > 1 L/m2/da

PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE,SIGNOS DE ALARMA

40

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). DEFINICIN41

CLCULO DE LA FUNCIN RENAL42

Aclaramiento de creatinina (ml/minuto/1,73 m2) = (Cru / Crp) x VM En nios corregir por superficie corporal = ClCr x 1,73 / SC (en m2) Cru: creatinina orina; Crp: creatinina plasmtica VM (volumen minuto urinario) = (diuresis / 1440) = diuresis/tiempo de recogida enminutos (24 horas = 1440 minutos)

Filtrado glomerular estimado (FGE) = Talla (cm) x k / Crp (en mg/dl) Valor de k: RN pretrmino 0,33; RN trmino a 1 ao: 0,45; 1-12 aos: 0,55

ndice de fracaso renal agudo (IFRA)= Nau x Crp / Cru Fraccin de excrecin de sodio (EFNa) (%) = (Nau / Cru) x (Crp / Nap) x 100 (VN = 0,63 0,21%)

Fraccin de excrecin de potasio (EFK) (%) = (Ku / Cru) x (Crp / Kp) x 100 (VN = 10-15%) Superficie corporal (m2) = (peso en kg x 4) + 7 / peso en kg + 90

(m2) = (peso en kg x talla en cm) / 60

BUN (mg/dl): urea (mg/dl) / 2,14Nau: Sodio en orinaNap: Sodio en plasma

30

VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS43

Edad 1 semana 2 - 8 semanas > 8 semanas

Edad gestacional

25-28 semanas

29-34 semanas

38-42 semanas

Creatinina

1,4 0,8

0,9 0,3

0,5 0,1

FGE

11 5,4

15 5,6

41 14

Edad postnatal

FGE

15 6,2

28 13

65 24

Creatinina

0,9 0,5

0,7 0,3

0,4 0,1

Creatinina

0,4 0,2

0,35

0,4 0,1

FGE

47,4 21,5

51,4

95,7 21,7

Creatinina: mg/dl; FGE: ml/minuto/1,73 m2

Creatinina: mg/dl; FGE: ml/minuto/1,73 m2

VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN LACTANTES Y NIOS

44

Edad(meses)

2

3

4

5

6

8

12

18

Creatinina

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

0,2 - 0,4

FGE

42 - 90

46 - 125

56 - 120

89 - 144

58 - 160

63 - 150

105 - 235

102 - 172

Edad (aos)

2

3

4-5

6

7-9

10

11

12

Creatinina

0,31 - 0,52

0,3 - 0,5

0,3 - 0,6

0,3 - 0,6

0,4 - 0,7

0,4 - 0,8

0,4 - 0,7

0,4 - 0,8

FGE

101 -179

100 -184

120 -184

79 -170

88 -166

95 -162

110 -146

110 -136

33

VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS 43

VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN LACTANTES Y NIOS

44

34

IRA: insuficiencia renal aguda

NDICES URINARIOS DE IRA 45

EFNa (%)

IFRA

Osmu (mOsm)

Nau (mEq/L)

BUNu/BUNp

Cru/Crp

Osmu/Osmp

Neonato Nio mayor

Prerrenal

< 2,5

< 3

> 400

< 20-30

> 5

> 30

> 1,5

Renal

> 2,5-3

> 3

< 400

> 30-40

< 6

< 10

< 1

Prerrenal

< 1

< 1

> 500

< 10

> 8

> 40

> 2

Renal

> 2

> 1

< 350

> 30-40

< 3

< 20

< 1

PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA

PrevencinA) Medidas generales:

Mantenimiento de la volemia, gasto cardiaco y TA Monitorizar FC, FR, ECG, TA, peso, diuresis, balance hdrico, electrolitos, gasometra Ajustar dosis frmacos al grado de afectacin renal. Precaucin en frmacos nefrotxicos y contrastes radiolgicos. Prevencin de las infeccionesDiagnstico y tratamiento precoz de los procesos obstructivos renales

B) IRA en fase de instauracin. Convertir FRA oligrico en no oligrico1 Lquidos: SSF: 10-20 ml/kg en 30-60 minutos. Una diuresis posterior > 2ml/kg/hora indica buena respuesta. Si no responde y est bien hidratado usar: 2 Diurticos: furosemida en bolo IV (5-6 mg/kg). Solo si existe respuesta valorar perfusin continua a 0,1- 5 mg/kg/hora, si no suspender

46


NDICES URINARIOS DE IRA45

PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA46

32

Manejo conservador IRA establecidaLquidos: aportar prdidas insensibles (400 ml/m2/da) + diuresis (en fracaso polirico2/3 del exceso) + prdidas extrarrenales intentando balance neutro o negativo segnvolemiaElectrolitos: solo aporte de sodio, cloro y potasio igual a las prdidas por orina y fluidos corporalesAlteraciones electrolticas: Hiponatremia; si es dilucional por oligoanuria: restriccin hdrica. Solamente cuando es

grave y sintomtica, con clnica neurolgica, administrar ClNa 3% (bolo de 2-4 ml/kg)en 2-4 horas hasta remitir clnica y alcanzar cifras seguras (125-130 mEq/L), concorreccin lenta posterior

Hiperkaliemia: tratar cuando K > 6 mEq/L o alteraciones en ECG Hiperfosfatemia: restringir aporte de fsforo y administrar quelantes del fsforo que lleven

calcio: carbonato clcico oral: 300-400 mg/kg/da. Mantener fosfatemia < 6 mg/dl Hipocalcemia: tratar cuando es grave, sintomtica o para corregir hiperkaliemia para

evitar que el producto Ca x P sea > 70. Administrar gluconato clcico 10%: 1 ml/kgdiluido al medio con SG 5% en 15-30 minutos. Si existe hipomagnesemia acompaante: sulfato de magnesio IV: 25-50 mg/kg cada 6 horas, 3 4 dosis

Acidosis metablica grave (pH < 7,2 bicarbonato < 14 mEq/L). Corregir segn la fr-mula ([bicarbonato deseado - bicarbonato real] x peso en kg x 0,6) en 12-24 horas. Elbicarbonato deseado ser 18 mEq/L

Hipertensin arterial: 1 restringir lquidos y administrar diurticos de asa (furosemida) Si no hay respuesta utilizar:

Hidralazina IV/IM: 0,2-0,6 mg/kg/dosis (mx 20 mg) cada 4-6 horas. Dosis mxima7,5 mg/kg/da. Inicio accin: 30 minutos, o

Nifedipino VO/SL: 0,25-0,5 mg/kg/dosis (mx 10 mg) cada 4-6 horas. Dosis mxima 1-2 mg/kg/dia. Inicio: 20-30 minutos, o

Enalapril VO: 0,1 mg/kg/da cada 12-24 horas. Aumentar hasta 0,4 mg/kg/da(max 20 mg/da). Puede producir hiperkaliemia. Ajustar segn FG. Evitar si FG 150 mg/dl con sntomas de depresin del SNC, pericarditis o pleuritisToxinas endgenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital

35

PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA (contina) 46

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL 47

36

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL/CRISIS ADRENAL48

Tratamiento inicial Estabilizacin (ABCD): Monitorizacin (FC, TA, glucemia, diuresis) Fluidoterapia:

Si shock: 20ml/kg SSF o Bicarbonato Na 1/6 M (si pH

37

SOSPECHA DE INTOXICACIN 481. Reconocimiento primario

A. Va areaApertura va area, cnula orofarngea, aspiracin de secreciones

B. VentilacinO2, mascarilla y bolsa autoinflable, TET (electiva si necesidad de lavado gstrico o carbn en casos de vmitos y alteracin de la conciencia)

C. Circulacin: color, relleno capilar, FC, TA, T. Canalizar va, analtica y glucemia capilar:Si hipoglucemia: glucosa 0,5-1 g/kg (1-2 ml/kg Glucosmon R50 diluido al medio o 5-10 ml/kg SG 10%)Si signos de shock: 10-20 ml/kg de SSF rpido. Posteriomente valorar frmacos vasoactivosCorreccin de arritmias: 1 medidas de soporte: corregir hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas. 2 antiarrtmicosCorreccin de acidosis y tratamiento de hipotermia/hipertermia

D. Neurolgica: nivel de conciencia, pupilas y actividad motora:Si convulsin: diazepam 0,3 mg/kg IV en 2 minutos (Valium IV 10 mg/2 ml; 1 ml = 5mg; max 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal (Stesolid rectal 5 y 10 mg; max 10 mg)Si agitacin: Diazepam: 0,1-0,2 mg/kg IV o rectal (dosis mx 5 mg en < 5 aos y 10 mg en > 10

aos), o Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg IV o intranasal (dosis mx 5 mg) (Dormicum vial 5 mg/5

ml; vial 15 mg/3 ml) Contraindicados los neurolpticos (riesgo de convulsiones)Si depresin nivel de conciencia: Mantener libre va area, O2, colocar SNG, monitorizar Tratamiento emprico con antdotos:

Sospecha intoxicacin benzodiacepinas (Orfidal, Valium, Tranxilium, Lexatin,Dormicum) (clnica: sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, visin borrosa, nistagmus, pupilas miticas o intermedias, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin,coma): Flumazenil (Anexate amp 0,5 mg/5 ml; amp 1 mg/10 ml). Dosis: 0,01mg/kg IV en 30 seg (dosis nica mx. 0,2 mg). Repetir cada minuto (dosis totalmx. 2 mg). Duracin efecto 20-40 minutos. Perfusin 0,1-0,4 mg/hora.Contraindicaciones: tratamiento crnico con BDZ, historia previa de convulsiones,mioclonias, coingesta de frmacos potencialmente epileptgenos

Sospecha intoxicacin por opioides (codena, morfina, fentanilo, herona, meperidina, metadona) (clnica: hipotermia, miosis puntiforme, bradipnea, respiracin superficial, alteracin del estado mental desde euforia hasta coma, hiporreflexia, coreoatetosis): Naloxona (Naloxone amp 0,4 mg/ml): si intoxicacin grave IV/IM: Dosis: < 5 aos < 20 kg: 0,1 mg/kg/dosis; > 5 aos >20 kg: 2 mg/dosis. Repetir cada 2-3 minutos (dosis total mx 8-10 mg); la dosispara revertir depresin respiratoria asociada al uso teraputico es de 0,01 mg/kg

E. Exposicin: desvestir. Descontaminacin urgente si exposicin cutnea u ocular. Controltrmico


SOSPECHA DE INTOXICACIN 49

34

SOSPECHA DE INTOXICACIN (contina)48

INTUBACIN. MATERIAL PARA OPTIMIZAR LA VA AREA Y VENTILACIN

49

Edad

Cnula orofarngea

Mascarilla facial

Bolsa autoinflable

(TET) Tubo endotraqueal

Profundidad*

Laringoscopio,pala

Sondas aspiracin

RN

0

Redonda

250 ml

3 mm(Pretrmino

2,5 mm)

10-12

Recta

6 F

6 m

0

Redonda

500 ml

3,5 mm

10-12

Recta ocurva n1

8 F

7 m1 a

1

Triangular

500 ml

4 mm

12

Recta ocurva n1

8-10 F

1-2 aos

2

Triangular

500 ml

4 + (edaden aos/4)

13-14

Curvan 1-2

8-10 F

2-5 a

3

Triangular

1.600-2.000 ml

4 + (edaden aos/4)

14-16

Curva n 2

10-12 F

5-8 a

4

Triangular

1.600-2.000 ml

4 + (edaden aos/4)

16-18

Curva n 2-3

12-14 F

> 8 a

4-5

Triangular

1.600-2.000 ml

4 + (edaden aos/4)

18-22

Curva n 2-3

12-14 F

* cm a introducir por boca (regla rpida: n de TET x 3)

2. Reconocimiento secundarioHistoria clnicaExploracin fsicaPruebas complementarias: Hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal y heptica, iones, osmolaridad,

coagulacin, gasometra, sistemtico orina, ECG, Rx trax, Rx abdomen, TC cranealEstudio toxicolgico (no retrasar el inicio del tratamiento de soporte): En orina: opioides, BDZ, barbitricos, cannabis, anfetaminas, cocana y/o

antidepresivos tricclicos En orina de 24 horas: arsnico y mercurio En sangre: paracetamol, salicilatos, carboxiHb y metaHb, anticonvulsivantes

(fenobarbital, ac valproico, carbamacepina, fenitoina, etosuximida), hierro, etanol, metanol y etilenglicol

Medidas descontaminacin/eliminacin del txico; antdotos

SOSPECHA DE INTOXICACIN (contina)49

INTUBACIN. MATERIAL PARA OPTIMIZAR LA VA AREA Y VENTILACIN

50

38

39

FRMACOS EN LA INTUBACIN

Atropina

Sedante

Relajante

Intubacingeneral

S

Midazolam

Succinilcolina

Situaciones especiales

Asmtico

S

Midazolam+ Ketamina

Succinilcolina

TCE

S

Etomidato

Succinilcolina

Quemado

S

Midazolam+ Fentanilo

Vecuronio

Estatus epilptico; ahogado

S

Tiopental

No

Atropina

Midazolam

Ketamina

Tiopental

Etomidato

Fentanilo

Succinilcolina

Vecuronio

Frmacos

1 ml = 1 mg

Dormicum

1 ml = 1 mg

Ketolar

1 ml = 50 mg

Pentothal

1vial = 500 mg

Etomidato Lipuro

1 ml = 2 mg

Fentanest

1 ml = 50 mcg

Anectine

1 ml = 50 mg(en nevera)

Norcuron

1 vial = 10 mg

Dosis

0,02 mg/kg dosismn 0,1 mgmx 1 mg

0,2 mg/kg/ dosis

2 mg/kg/dosis

5 mg/kg/dosis

0,3 mg/kg/dosis

2 mcg/kg/dosis

1-2 mg/kg/dosis

0,1-0,2 mg/kg/dosis

Preparacin

1 ml (1 amp)+ 9 ml de SSF

1 ml = 0,1 mg

No diluirAdministrar en

bolo

1 ml (50 mg)+ 9 ml de SSF

1 ml = 5 mg

Reconstituir: 1vial (500 mg) en10 ml de SSF

1 ml = 50 mg

No en alrgicosal huevo

1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF

1 ml = 5 mcg

2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF

1 ml = 10 mg

Reconstituir: 1vial (10 mg) en

10 ml de SSF 1 ml = 1 mg

Dosis

0,2 ml/kgmn 1 ml

mx 10 ml

0,2 ml/kg

0,4 ml/kg

0,1 ml/kg

0,15 ml/kg

0,4 ml/kg

0,1-0,2ml/kg

0,1-0,2ml/kg

50FRMACOS EN LA INTUBACIN 51

36

1. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100%2. Atropina: 0,02 mg/kg = 0,2 ml/kg IV de la preparacin: 1 amp (= 1mg) + 9 ml SSF

(mn 1ml; mx 10 ml)3. Midazolam: 0,2 mg/kg IV4. Succinilcolina: 1 mg/kg IV5. Ventilar con bolsa y mascarilla 1 minuto6. Intubar (en menos de 30 seg)

SECUENCIA PARA LA INTUBACIN ESTNDAR51

Secuencia intubacin neonato

1. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100%2. Atropina: 0,02 mg/kg (0,2 ml/kg de la preparacin: 1+9) IV3. Fentanilo: 2 mcg/kg IV en 1 minuto4. Succinilcolina: 1-2 mg/kg IV5. Intubar

SECUENCIA PARA LA INTUBACIN ESTNDAR52

40

41

PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA EN EL LACTANTE Y EL NIO MAYOR

Modalidad

Frecuencia respiratoria (FR)

Volumen corriente (Vt)(en modalidades de volumen)

Pico inspiratorio(en modalidades de presin)

Tiempo inspiratorio

Relacin I:E

Flujo inspiratorio

FiO2

PEEP

Alarma y limite de presin

Alarmas de FR, volumen minuto y/o Vt

Lactantes < 5-10 kg: presin o mixtaNio > 5-10 kg: volumen o mixta

Pretrmino: 50-60 rpmRN: 40-50 rpm1-6 meses: 30-40 rpm6 meses-2 aos: 25-30 rpm2-5 aos: 20-25 rpm5-10 aos: 15-20 rpm>10 aos: 15 rpm

10 ml/kg

Pretrmino: 15-20 cm H2OResto edades: 20-25 cm H2O

Lactantes: 0,5-0,8 segNios: 0,8-1,5 seg

1:2 (nunca < 1:1,5)

Pretrmino: 6 L/minutoRN: 8 L/minutoLactantes: 10-12 L/minutoNios pequeos: 12-20 L/minutoNios mayores: 20-40 L/minuto

Inicialmente 100%Posteriormente para SatO2 > 95%

2-5 cm H2O

35-40 cm H2O o 10 por encima del alcanzado

20% por encima y debajo del programado

Tras iniciar la ventilacin mecnica, comprobar ventilacin (inspeccin, auscultacin, capnografa) y oxigenacin (coloracin central y pulsioximetra)Reajustar parmetros segn gasometra realizada a los 15-20 minutos:

Para PCO2 se aumenta FR, pico y volumenPara oxigenar aumentar PEEP, pico, FiO2 y Vt

52PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA EN EL LACTANTE Y EL NIO MAYOR

53

38

Midazolam(Dormicum)

Dosis: 0,1-0,3mg/kg/h

Fentanilo(Fentanest)

Dosis: 1-3 mcg/kg/h

Ritmo

1 ml/h = 0,1 mg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 75mg (15 ml) + 35 mlSSF (1 ml/h = 0,1mg/kg/h)

Presentacin/uso

Amp 15 mg/3 ml (1 ml/5 mg)Diluido

Amp 5 mg/5 ml (1 ml/1 mg)Puro

Amp 0,05 mg/ml (1 ml = 50 mcg)Diluido

Preparacin

kg x 5 = mg a diluirhasta 50 ml de SSFokg = ml a diluir hasta 50ml de SSF

1 ml/h = 1 mcg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 750mcg (15 ml) + 35 mlSSF (1 ml/h = 1mcg/kg/h)

kg x 50 = mcg a diluirhasta 50 ml de SSFokg = ml a diluir hasta 50ml de SSF

Si ponemos ritmo de perfusin de ml/h = peso en kg / 10, nos da un ritmo de 0,1 mg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 1,5 ml/h = 0,1 mg/kg/h

SEDOANALGESIA EN PACIENTE INTUBADOPERFUSIN: MIDAZOLAM + KETAMINA

53 SEDOANALGESIA EN PACIENTE INTUBADOPERFUSIN: MIDAZOLAM + FENTANILO

54

42

43

Criterios diagnsticos:

Fiebre durante 5 das y al menos 4 de los siguientes:Cambios en las extremidades: eritema, edema, induracin dolorosa en palmas y/oplantas, y/o descamacin subunguealExantema polimorfo: diversas morfologas (excepto vesculas y bullas); extenso, afecta tronco y extremidades, acentuado en regin perinealConjuntivitis: bilateral, sin exudadoCambios en la cavidad oral y labios: eritema, fisura y/o descamacin labios; lenguaaframbuesada; no aftas ni exudadosLinfadenopata cervical > 1,5 cm: suele ser unilateral, en tringulo cervical anterior

Consideraciones diagnsticas:

Los criterios clnicos pueden no estar presentes simultneamenteConsiderar EK en < 5 aos con fiebre 5 das que cumpla alguno de los criterios diagnsticosEn lactantes 6 meses con fiebre inexplicada de 7 das, se deben hacer hemograma, bioqumica, reactantes de fase aguda y sedimento orina (y ecocardiografa si signos de inflamacin sistmica, an sin cumplir ningn otro criterio)Si tras 7 das de fiebre permanecen normales plaquetas, PCR y VSG queda prcticamente excluidaEK incompleta: cuando no cumple todos los criterios necesarios; es ms frecuente en lactantes

Tratamiento:

Ante sospecha de EK: Durante los primeros 10 das (mejor antes del 7, no beneficios si antes del 5) Despus del 10 da, si hay aneurismas o persisten la fiebre y/o signos de

inflamacin sistmicaInmunoglobulina IV (IGIV): 2 g/kg IV en perfusin durante 12 horas (la primera horamas lenta)Acido acetilsaliclico (AAS): 80-100 mg/kg/da c/6 horas (mantener hasta 48-72 horasafebril). Posteriormente dosis antiagregante: 3-5 mg/kg/da en una dosis hasta normalizacin de plaquetas y VSG/PCR y hasta tener control normal de ecocardio a las 6-8 semanas. Mantener dosis antiagregante si aneurismas

ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK). 54ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK) 55

40

Fiebre 5 das y 2 3criterios clnicos

ALGORITMO ANTE SOSPECHA DE FORMA INCOMPLETA DE LA EK

Persiste la fiebre

Seguimiento diario

Fiebre persiste48 horas

Resolucin de la fiebre

Ecocardiografay tratamiento

Eco +

Evaluar caractersticasdel paciente

Compatible con EKPoco compatible

con EK

Evaluar laboratorio Improbable EK

PCR < 30 mg/l yVSG < 40 mm/h

PCR 30 mg/l yVSG 40 mm/h

Fin del estudio

CRITERIOS DE LABORATORIO:

Albmina < 3 g/dlAnemia (segn edad)

Elevacin de ALT (GPT)Plaquetas 450.000/mm3

Leucocitos > 15.000/mm3

Orina con 10 leucocitos/campo

Ecocardiografa

Tratamiento

ImprobableEK

Repetir eco.consultar

experto EK

< 3 criterios delaboratorio*

3 criteriosde laboratorio*

No descamacin Descamacin tpica

Eco -

Resolucinde la fiebre

Fiebre persiste

Ecocardiografa

55 ALGORITMO ANTE SOSPECHA DE FORMA INCOMPLETA DE LA EK56

44

41

TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA

Escala de Taussig

0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado Intensoen reposo insp/esp

Tiraje No Leve Moderada Intenso

Entrada de aire Normal Hipoventilacin Hipoventilacin Hipoventilacinleve moderada severa

Color sisonaiClamroN

Conciencia Normal Intranquilo si Ansioso y/o Letrgicose explora agitado en reposo

Alta a domicilio Alta a domicilio

Mejora No mejora

Mejora

Alta a domicilio

Mejora No mejora

Leve (Taussig < 5)

Dexametasona oral 0,15 mg/kg, 1 dosis

Alta a domicilioModerada

(Taussig 5-8)

Adrenalina nebulizada 1/1.000: 0,5ml/kg (mx 5 ml) diludos en SSF (3 ml)

Repetir adrenalina (mx 3 dosis en 90 minutos)

Ingreso

Valorar UCIP si escasa respuesta al tratamiento

ABC

Dexametasona oral/IM 0,6 mg/kg

Mantener al nio incorporado, evitar agitacin

Adrenalina nebulizada 1/1000: 0,5 ml/kg(mx 5 ml) diluidos en 3 ml de SSF

Grave (Taussig > 8)

LARINGITIS AGUDA

Dexametasona oral 0,3-0,6 mg/kg, 1 dosis

Mantener al nio incorporado, evitaragitacin

Valorar budesonida inhalada 2 mg(slo si no se agita)

Observacin 4-6 horas Observacin 2 horas

Observacin 2 horas

Mantener en observacin

Repetir nebulizacin de adrenalina

Valorar ingreso

No mejora


56TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA 57

45

42

LARINGITIS AGUDA. FRMACOS (contina)56

NIO GRAVE EN URGENCIAS: DIAGNSTICO DIFERENCIALSEGN FORMA DE PRESENTACIN

57

Disminucin del nivel de conciencia, inconsciente o crisis convulsiva:

Post-ictal/estatus epilpticoInfeccin: meningitis, encefalitisMetablico: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, alteraciones electrolticas (calcio,magnesio, sodio), errores congnitos del metabolismoLesiones craneales: traumatismo, lesiones no accidentalesIngestin de drogas/txicosHemorragia intracraneal

Dificultad respiratoria:

Obstruccin va area superior (estridor): crup, laringitis, epiglotitis; cuerpo extrao;malformaciones congnitas; traumatismoEnfermedades va area inferior: asma; bronquiolitis; neumona; neumotrax

Shock:

Hipovolemia: deshidratacin-gastroenteritis, cetoacidosis diabtica; hemorragia-traumatismo; prdida de plasma-quemaduras, sndrome nefrticoMala distribucin de lquido: sepsis; anafilaxia; obstruccin intestinal

Urgencias quirrgicas:

Abdomen agudo: apendicitis, peritonitisObstruccin intestinal: invaginacin, malrotacin

DEXAMETASONAVO / IV / IMDosis: 0,15-0,6 mg/kg, mx 10 mgInicio de accin: 2-4 horasDuracin accin: hasta 72 horasDexametasona frmula magistral 1 ml = 1 mg

BUDESONIDAVa nebulizadaDosis: 2 mgInicio de accin: 30-60 minutosDuracin accin: 24 horasPulmicort amp de 2 ml (0,25 mg/ml y 0,5 mg/ml)

ADRENALINAVa nebulizadaDosis: Adrenalina 1/1000; 0,5 ml/kg (mx 5 ml) diluidos en SSF (3 ml)Si es preciso, 3 dosis en 90 minutosInicio de accin: 10 minutos, mx 30 minutosDuracin accin: 2 horasVigilar taquicardia, HTAAdrenalina 1/1000 amp 1 ml (1 mg/1 ml)

LARINGITIS AGUDA. FRMACOS (contina)57

NIO GRAVE EN URGENCIAS: DIAGNSTICO DIFERENCIALSEGN FORMA DE PRESENTACIN

58

46

47

SIGNOS:Disminucin del nivel de conciencia, cutis reticular, color grisceo, subictrico, cianosiscentral/perifrica, hipotona, mucosas secas, ojos hundidos, pliegue positivo Dificultad respiratoria, taquipnea, pausas apnea Aumento tiempo relleno capilar, hipotensin arterial, taquicardia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:CardiopatasBronquiolitisEpisodio aparentemente letal/apneaUrgencias endocrinolgicasUrgencias metablicas: errores congnitos del metabolismoSepsis/meningitisHerpes neonatalProblemas quirrgicos intestinalesIctericiaConvulsiones Errores en preparacin frmula adaptada/alimentacinTraumatismo

Sospecha

Pruebas complementarias

Tratamiento inicial

Cianosis. Saturacin < 85%; con oxgeno 100% la saturacin no se modifica, habitualmente aumenta 10% en causas no cardiolgicas de cianosis. ACP: presencia de soplo.

TA en 4 extremidades, Rx Trax, ECG, Gasometra, Ecocardiograma

Si sospecha cardiopata con flujo pulmonar ductus dependiente(Tetraloga de Fallot, atresia pulmonar, atresia tricspide) Transposicin de grandes vasos, iniciar prostaglandina E1: > verTabla 15 Prostaglandinas.

Sospecha


Tratamiento inicial

Descompensacin gradual: taquipnea, taquicardia, hepatomegalia,fatiga e hipersudoracin con las tomas, ganancia ponderal escasa.ACP: presencia de soplo.

TA en 4 extremidades, Rx Trax, ECG, Gasometra, Ecocardiograma, hemograma, electrolitos

Ver Tabla 39 Insuficiencia Cardiaca.Evitar sobrecarga hdrica. Si sospecha cardiopatas con flujo sistmico ductus dependiente (coartacin de aorta, hipoplasia cavidades izquierdas, estenosis artica crtica) iniciar prostaglandinaE1: ver Tabla 15 Prostaglandinas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS

58

CARDIOPATAS

Cardiopatas ciangenas

Cardiopatas aciangenasComunicacin interventricular, comunicacin interauricular, ductus arterioso.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (

44

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS (contina)

58

Sospecha


Tratamiento

Taquicardia, rechazo de alimentacin, irritabilidad, insuficiencia cardiaca y shock

D: FC 220 lpm con poca variabilidad RR. ECG con QRS 0,08seg. Realizar ECG de 12 derivaciones antes y despus de TSVP

Ver Tabla 8 Taquicardia con QRS estrecho

Taquicardia Supraventricular

Sospecha


Tratamiento inicial

Rinorrea, tos, congestin, sibilancias, apnea, dificultad respiratoria

Saturacin O2, gasometra, Rx trax

Ver Tabla 13 BronquiolitisValorar CPAP, ventilacin mecnica

BRONQUIOLITIS

Sospecha


Tratamiento inicial

Rechazo tomas, vmitos, taquicardia, taquipnea, irritabilidad, convulsiones, letargia, hipoglucemia, apnea, inestabilidad de temperatura y acidosis.

Glucemia, hemograma, electrolitos, gases, cido lctico, amonio, transaminasas, cetonuria y sustancias reductoras en orina

Bicarbonato (1 mEq/kg) en acidosis severas, expansin de volumen,glucosa IV.

URGENCIAS METABLICAS: ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO

Sospecha

Diagnstico diferencialapnea:

Evento que asusta al cuidador caracterizado por una combinacinde apnea, cambios de color (cianosis, palidez), cambios evidentes en el tono muscular, asfixia, atragantamiento o nusea

Sepsis, neumona, bronquiolitis, hipotermia, anemia, arritmias,hemorragia intracraneal, meningitis / encefalitis, tos ferina, hipoglucemia, convulsiones, reflujo gastroesofgico, maltrato, errores innatos del metabolismo, alteraciones electrolitos

EPISODIO APARENTEMENTE LETAL/APNEA

Sospecha Vmitos, hipoglucemia, hiponatremia, hiperkaliemia, hipotensin queno responde a expansin, shock

URGENCIAS ENDOCRINOLGICASHiperplasia adrenal congnita

Sospecha Rechazo alimentacin, taquicardia, irritabilidad, hipertermia, vmitos,diarrea, ictericia, trombocitopenia, dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca, shock. H de hipertiroidismo materno

Hipertiroidismo



49

Sospecha


Tratamiento inicial

Rechazo alimentacin, irritabilidad, apnea, hipotermia, ictericia,erupcin cutnea, somnolencia, convulsiones

En todo neonato con T rectal 38C realizar: hemograma, hemocultivo, sistemtico de orina), urocultivo, LCR (bioqumicay citologa), cultivo LCR, Rx Trax (si signos respiratorios)

Ver Tabla 4 Antibiticos

SEPSIS/MENINGITIS

Sospecha

Tratamiento inicial

Neonato con fiebre alta y LCR con linfocitosis o aumento de hemates en puncin no traumtica, convulsiones o historiamaterna de herpes (ausente hasta en 70% de casos)

Aciclovir 60 mg/kg/d, c/8h IV

HERPES NEONATAL

Sospecha Si sospecha ictericia no fisiolgica; determinar bilirrubina conjugada(directa) y no conjugada (indirecta), hematocrito, reticulocitos, yCoombs. La hiperbilirrubinemia directa es siempre patolgica y las causas mscomunes: atresia biliar, deficiencia alfa-1 antitripsina y hepatitis. La hiperbilirrubinemia indirecta puede deberse a lactancia materna ocausas fisiolgicas, pero tambin a incompatibilidad ABO, sepsis,dficit glucosa-6-fosfato, esferocitosis, enfermedad de Gilbert, o sndrome de Crigler-Najjar

ICTERICIA

Sospecha

Tratamiento inicial

Vmitos biliosos, rechazo alimentacin, letargia, shock. Rx abdomen: puede mostrar signo de la doble burbuja.

Expansin volumen con SSF, colocacin de SNG, consulta con ciruga.


58

PROBLEMAS QUIRRGICOS INTESTINALESMalrotacin con Vlvulo intestinal/Hernia incarcerada

Sospecha Estreimiento, antecedente de expulsin meconial > 24h de vida,rechazo alimentacin, vmitos, irritabilidad, distensin abdominal,hematoquecia, shock si enterocolitis

Megacolon Txico

Sospecha Vmitos proyectivos tras las tomas. En cuadros evolucionados: alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasemia. D: Ecografaabdominal. Solicitar electrolitos.

Estenosis hipertrfica ploro



46


58

Sospecha


Tratamiento

Pueden no ser generalizadas o tnico-clnicas; deben sospecharseante movimientos anormales de labios, lengua y ojos, movimientosde pedaleo o apnea.Causas frecuentes a partir del 4 da de vida: hipocalcemia, hipoglucemia, infeccin, hiponatremia, hipernatremia, abstinencia,errores congnitos del metabolismo, hiperfosfatemia, anomalascongnitas o trastornos del desarrollo cerebral, hipertensin, convulsiones neonatales idiopticas benignas

Glucemia, gasometra, electrolitos, hemograma, hemocultivo, transaminasas, protocolo de sepsis en pacientes estables. Estudios de neuroimagen

Ver Tabla 22 Convulsin en neonatoSi Glucemia < 40 mg/dl: Ver Tabla 38 Hipoglucemia Si Sodio < 125 meq/l: Ver Tabla 21 Convulsin por hiponatremiaSi Calcio total < 8 mg/dL ( Calcio inico < 1mmol/L): Ver Tabla 23Convulsin en neonato Valorar antibiticos de amplio espectro y aciclovir.

CONVULSIONES

Sospecha Deshidratacin, alteraciones iones

ERRORES EN PREPARACIN FORMULA ADAPTADA/ALIMENTACIN

Sospecha Accidental y no accidental

TRAUMATISMO

Modificado de : Brousseau T, Sharieff GQ. Newborn emergencies: the first 30 days of life.Pediatr Clin North Am. 2006;53(1):69-84.


51

B) Ventilacin

Oxgeno 100% (mascarilla con reservorio), Descartar signos de neumotrax a tensin: ausencia de ventilacin en un hemitrax percusin hipertimpnica movimientos respiratorios asimtricos desviacin traqueal al lado opuesto ingurgitacin yugular tonos cardiacos desplazadosSospecha de neumotrax a tensin: Toracocentesis urgente con angiocatter 14 G (nios) o 16 G (lactantes), 2 EIC lnea medioclavicular, conectado a jeringa de 20 ml, aspirar al ir profundizando, al salir aire introducir cnula y sacar aguja,conectar a un sello de agua o a una vlvula de Heimlich Si neumotrax abierto realizar oclusin con una compresa estril lubricada pegada a la piel del trax por tres de sus lados Si hemotrax (matidez a la percusin y shock) con compromiso hemodinmico colocartubo de drenaje torcico en 5 EIC y reponer volemia con abundantes lquidos

POLITRAUMA/TCE GRAVE

Evaluacin y resucitacin inicialA) Va area permeable y estabilizacin cervical

Determinacin conscienciaInmovilizacin cervical (bimanual o collarn)Apertura va area (traccin mandibular), valorar cnula orofaringea si inconscienteAspiracin con sonda rgida Oxgeno (la mayor concentracin posible)Amb con mascarillaIntubacin orotraqueal (evitar hperextensin, no premedicar si PCR o coma arreactivo)indicada si: 1. Obstruccin de la va area

Traumatismo larngeo Incapacidad de mantener va area permeable Cuerpo extrao no accesible

2. Depresin del nivel de conciencia Glasgow < 9 Shock refractario

3. Insuficiencia respiratoria Taquipnea o bradipnea intensa Hipoxemia (PO2 < 60 mm Hg)

Contusin pulmonar Trax inestable Neumotrax a tensin Hemotrax

Hipercapnia (PCO2 > 60 mm Hg) Hipoventilacin Atelectasia

59


POLITRAUMA/TCE GRAVE 60

48

C) Circulacin

Control de hemorragias externas: compresin directa con gasas. Los torniquetes de forma discontinua solo en amputaciones graves Valoracin clnica shock: pulsos centrales y perifricos, relleno capilar, color, gradiente trmico, temperatura, FC, TA, diuresisTAS (P5) en > 1ao: 70 + (2 x edad en aos)Si se palpa pulso carotdeo: TAS > 50, si se palpa pulso femoral: TAS > 60, si se palpapulso radial: TAS > 90 mm Hg. Si no se palpan pulsos centrales: TAS < 50 mm Hg, hipotensin grave o PCRCanalizar 2 vas venosas: perifericas/intrasea/femoral Extraer pruebas cruzadas con la analtica (gasometra, hemograma, coagulacin, bioqumica, iones, amilasa/lipasa, transaminasas)Iniciar infusin de lquidos si hipotensin o inestabilidad hemodinmica (objetivo: TAS > 70 + edad en aos x 2): Bolos de SSF a 20 ml/kg en 10-15 minutos. Si persiste inestabilidad despus de 2-3 bolos si hemorragia aguda grave (Hb < 5 g/dl) administrar:

Concentrado de hemates a 10-15 ml/kg, grupo compatible y con pruebas cruzadas previas. Si extrema urgencia: grupo 0 Rh negativo

Correccin con bicarbonato si pH < 7,15Si respuesta a expansin de volumen transitoria, descartar hemorragia oculta no controlada (Rx trax, pelvis y eco abdominal), interconsulta a cirugaSi respuesta a expansin de volumen mnima/nula, descartar neumotrax, hemotrax,taponamiento cardiaco, seccin medular, hemorragia grave incontrolada

Inotrpicos por va central o venas gruesas despus de adecuada reposicin de volemia si persiste shock refractario: dopamina (10 mcg/kg/minuto), noradrenalina (0,5 mcg/kg/minuto) o adrenalina (0,3 mcg/kg/minuto) (Tabla 64)

D) Neurolgico

Valorar nivel de conciencia (consciente, obnubilado, coma), pupilas (tamao, reactividad, simetra), escala de GlasgowDetectar signos de hipertensin intracraneal/herniacin cerebral: midriasis uni o bilateral arreactiva anisocoria bradicardia, hipertensin, respiracin irregular postura de descerebracion/decorticacion descenso rpido del Glasgow > 2 puntos con previo a 9Tratamiento HTIC: Hiperventilacin transitoria: mantener PaCO2: 30-35 mm Hg, PaO2 100 mm Hg y Sat O2 > 95% (aumentar en 5 la FR al minuto)

Manitol 20%: 0,25 g/kg en 15 minutos (reponer diuresis con SSF para evitar hipotensin) (no utilizar si hemorragia cerebral) o suero salino hipertnico al 3% (6 ml/kg)

Mantener normovolemia con soluciones isotnicas Mantener Hb mnima 11 g/dl Si frmacos inotrpicos usar noradrenalina Sedacin (midazolam), analgesia (fentanilo, cloruro mrfico) y valorar relajacin (vecuronio)

Anticonvulsivantes: no profilcticos, valorar si Glasgow < 10, contusin cortical, fractura deprimida, hematomas subdural, epidural o parenquimatoso, herida cranealpenetrante o convulsiones precoces: fenitoina, dosis choque 20 mg/kg diluida en SSF,mantenimiento 5 mg/kg/da cada 12 horas (controlar niveles plasmticos)

POLITRAUMA/TCE GRAVE (contina)59


POLITRAUMA/TCE GRAVE (contina)60

53

E) Exposicin

Monitorizacin continua simultanea a la exploracin: ECG, FC, FR, pulsioximetra, TA, capnografia si intubado, temperatura y diuresis Desnudar completamente, evitar hipotermia, administrar analgesia (metamizol, fentanilo)

Evaluacin secundaria

Inspeccin, palpacin, auscultacin

Crneo: test de Glasgow, colocar SNG, (orogstrica si hay datos de fractura base crneo: otorinolicuorrea, sangrado nasal-tico, hemotimpano, hematoma mastoideosigno de Battle, hematoma en anteojos signo del mapache)Cuello: palpar parte anterior y posterior (vrtebras), retirando la parte anterior del collarn Trax: sustituir el abocath por un drenaje drenaje torcico (Pleurocath) en 5 espaciointercostal, lnea axilar media si precisa y conectar una vlvula de Heimlich o un sistema de aspiracin con sello de agua (Pleur-evac)AbdomenPelvisPerin: tacto rectal (si no hay tono anal, sugiere lesin medular); colocar sonda vesical(contraindicada si hay sospecha de fractura pelvis, lesin uretral, hematoma perineal oescrotal). Tira de orinaExtremidades: inmovilizar fracturas y luxaciones. Palpar pulsos, si se palpan no hay quereducirla, si no se palpan los pulsos se reduce y se vuelven a palpar los pulsoEspalda: Movilizar el paciente lateralmente en bloque controlando el cuello sin retirarcololarn

Lesin medular

Paralisis flccida arreflxica, shock neurognico (bradicardia, hipotensin y vasodilatacinperifrica), respiracin diafragmtica, esfnter anal externo relajado, muecas faciales sin respuesta al dolor, priapismoTratamiento

Inmovilizacin (collarn cervical, tabla espinal)Metilprednisolona (Urbason): iniciar en las primeras 8 horas. Bolo 30 mg/kg seguido de perfusion de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas si la 1 dosis se administr en las 3 primeras horas del accidente y durante las 48 horas siguientes si la 1 dosis fue entre3 y 8 horas del accidenteExpansin con cristaloides, valorar vasopresores (noradrenalina)

Signos sugestivos de lesin intraabdominal

Dolor a la palpacin, defensa abdominal, distensin abdominal progresiva, shock hipovolmico refractario, ausencia peristaltismo, matidez, hematuria, anemizacin progresiva,lesiones por cinturn s

Guia rapida de urgencias pediatria 2014

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