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Artculo de Revisin
4
ResumenLos antibiticos sistmicos son tremendamente
importantes
en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias
es un tema altamente preocupante. Un uso racional de los
antibiticos es
-rrollo y propagacin de resistencias microbianas. Las
infecciones bacterianas cutneas son una de las causas ms frecuentes
del empleo de antibiticos sistmicos en perros y gatos, por lo que
el manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier
pro-tocolo de uso responsable de los antibiticos. El xito de la
terapia
-car y tratar las condiciones subyacentes. Este es el primero de
dos artculos que quieren servir de gua prctica al veterinario en el
abordaje de estos problemas. Siendo este artculo una gua de
diag-nstico, incluyendo descripcin de las diferentes
presentaciones
realizar e interpretar la citologa y como utilizar con el mayor
xito los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad
antibitica. El segundo de los artculos que ser publicado
prximamente se centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la
seleccin del antibitico y pautas de tratamiento.
AbstracSystemic antimicrobials are critically important in
vete-
rinary healthcare and resistance is a major concern.
Antimi-crobial stewardship will be important in maintaining
clinical
-bial resistance. Bacterial skin infections are one of the most
common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and cats.
Appropriate management of these infections is therefore crucial in
any policy for responsible antimicrobial use. The
identify the causative bacteria, select the most appropriate
antimicrobial, ensure that the infection is treated correctly, and
to identify and manage any underlying conditions. This
-delines to help practitioners address these issues. This
article covers diagnosis, including descriptions of the different
cli-
skin infections, how to perform and interpret cytology, and how
to best use bacterial culture and sensitivity testing. The second
article, to be published in a subsequent issue of Centro
Veterinario , will discuss therapy, including choice of drug and
treatment regimens.
Gua para el uso de antibiticos sistmicos en el tratamiento de
infecciones cutneas.Parte I: diagnstico en base a la presentacin
clnica, citologa y cultivo
Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in
bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical
presentation, cytology and cultureL. Beco1, E. Guagure2, C.
Lorente Mndez3, C. Noli4, T. Nuttall5, M. Vroom6
Traduccin al espaol del artculo publicado en Veterinary Record
2013;172:72-78. doi: 10.1136/vr.101069.Contacto:
[email protected]
1Cabinet Vtrinaire, Spa, Blgica.2Clinique Vtrinaire
Saint-Bernard, Lomme, Francia.3ADERVET Centro de Dermatologa
Veterinaria, Madrid, Espaa.4Servizi Dermatologici Veterinari,
Peveragno, (ICN), Italia.5 The Royal (Dick) School of Veterinary
Studies, The University of Edinburgh, Reino Unido.6M. Vroom, DVM,
DipECVD. Veterinaire Spesialisten, Oisterwjk, Holanda.
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Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure,
C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
5
Palabras clavePioderma, terapia antibitica, cultivo bacteriano,
citologa
Key words
cytology.
El empleo de antibiticos en la clnica de pequeos animales se ha
convertido en un tema importante y con-trovertido. La sociedad es
ms consciente de que la resis-tencia a los antibiticos genera
preocupacin tanto en me-dicina humana como veterinaria y que los
antibiticos slo deben ser empleados cuando es absolutamente
necesario. Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso
y promover el uso responsable de los antibiticos para pre-servar su
eficacia y minimizar el desarrollo y propagacin de resistencias.
Sin embargo, hay pocas guas detalladas y prcticas sobre el uso
responsable de antibiticos en pe-queos animales. Las enfermedades
de la piel representan del 20 al 25 por ciento de las consultas
veterinarias y com-prenden el mayor porcentaje de empleo de
antibiticos en la clnica de pequeos animales. El propsito de estos
art-culos es definir unos principios para el empleo responsable de
antibiticos en el tratamiento de las infecciones de la piel y
tejidos blandos.
Los pasos claves para el correcto tratamiento de las
infec-ciones cutneas son:
-cuencia correcta hasta la curacin clnica
Estos artculos revisarn la evidencia cientfica que apoya estos
principios. La parte 1 se ocupa de discutir el diagnstico del
pioderma a travs de los signos clnicos y citologa, adems de abarcar
el empleo de los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad
microbiana. La parte 2 revisar la seleccin de antibiticos,
enfatizando la importancia del empleo de la clasificacin de los
frma-
cos en primera, segunda y tercera lnea de eleccin, y los
regmenes de tratamiento, incluyendo dosis, frecuencia, duracin,
cumplimiento y efectos adversos. Los piodermas recurrentes y la
higiene clnica tambin sern brevemente discutidas.
Fig 1.- (a) Zona ven-tral del cuerpo de un West Highland White
Terrier con sndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Se pue-de
apreciar la exten-sa alopecia, liqueni-
La piel afectada tambin presenta seborrea y mal olor. La causa
primaria en este caso era una
(b) Intertrigo en un Bulldog ingls de cola retorcida. Los
pliegues de la piel alrededor de la cola y su base estn
ero-sionados, seborreicos y eritematosos El
antimicrobiano fue
efectivo y este perro
eliminar los pliegues cutneos.
-
-
(a)
(b)
(a) (b) (C)
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Artculo de Revisin
6
Diagnstico correcto del pioderma
Presentacin Clnica
profundidad de la infeccin bacteriana1 -
afectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por
debajo de la membrana basal. Estos piodermas son tpicamente
exudativos y las lesiones incluyen ppulas, pstulas, collaretes
epidrmicos, descamacin y costras. En estos casos es muy fre-cuente
la presencia de prurito. Los piodermas profundos pene-tran por
debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos ms profundos.
Las lesiones comprenden bullas hemorrgicas, ndulos, lceras y
trayectos drenantes con descarga hemorr-gica o purulenta y costras.
Las lesiones suelen ser dolorosas, pero la presencia de prurito es
menos frecuente. Sin embargo,
y la duracin del tratamiento, no es prctica para el
diagnstico.
Para ayudar al clnico a diagnosticar y tratar los pioder--
cin clnica de las lesiones2
pstulas ni collaretes;
Piodermas seborreicos: eritema, erosiones, exudacin sin pstulas
ni collaretesSndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a)
Recientemente se ha reconocido en perros una entidad denominada
Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano3, que se caracteriza por la
presencia de eritema difuso, descamacin y exudado grasiento
queratoseborreico. Los animales afectados suelen presentar prurito
y mal olor. El abdomen, los espacios interdigitales y los
pabellones auriculares son las zonas ms comnmente afectadas. Las
enfermedades primarias asocia-das suelen ser alrgicas o endocrinas.
La citologa de las zonas
afectadas muestra la presencia de un gran nmero de bacterias en
ausen-
Intertrigo (Fig 1b)El intertrigo es la infeccin de
pliegues cutneos producido por irrita-cin y falta de ventilacin.
El intertrigo es frecuente en los pliegues faciales, especialmente
en razas braquiceflicas de perros y gatos, pliegues de la cola en
bulldogs, pliegues vulvares en perritas
obesas y en los pliegues del cuerpo de los shar peis. Sin
embargo, cualquier pliegue cutneo puede afectarse. La piel afectada
est hmeda, grasienta y erite-matosa y puede contener un exudado
blanquecino maloliente.
Ppulas, pstulas, descamacin, alopecia focalImptigo (Fig 2a)
El imptigo se caracteriza por pstulas epidrmicas no centradas en
el folculo piloso. Afecta principalmente a cacho-rros,
especialmente si no estn bien cuidados (ej: malnutri-cin,
parasitaciones internas o afectados por enfermedades vricas).
Lesiones similares se pueden observar en perros mayores
inmunosuprimidos, estos suelen presentar grandes
Foliculitis bacteriana (Fig, 2b)La foliculitis bacteriana es la
forma ms habitual de
pioderma canino. Cursa con pequeas mculas eritematosas asociadas
a los folculos pilosos, ppulas, pstulas, collaretes epidrmicos y
apelmazamiento focal del pelo que termina con el desarrollo de
alopecia focal o multifocal (especialmente vi-sible en perros de
pelo corto). La foliculitis bacteriana es una causa poco frecuente
de dermatitis miliar en gatos.
presencia de grandes collaretes epidrmicos que se extienden y
fusionan, acompaados de eritema y exfoliacin. En el lmite de los
collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado moderado.
Esta presentacin clnica poco frecuente se obser-va principalmente
en la zona ventral del cuerpo.
Erosiones y/o lceras Dermatitis piotraumtica (Fig 3a)
La dermatitis piotraumtica es una infeccin bacteriana super-
producida por autotraumatismo repetitivo. La presentacin clnica
ms leve consiste en un rea circunscrita de piel y pelo hmedo
con
-
alopecia, eritema, ppulas, erosin, exudacin y ulceracin. La
piel
y hocico en un Pastor alemn. Estas lesiones son muy similares a
las que se pueden observar en el lupus eritematoso discoide y en el
linfoma epiteliotropo.
(a) (b)
-
Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure,
C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
7
lesiones profundas en histopatologa4. Adicionalmente, erosiones
clnicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o
furunculo-sis perifricas ocultas bajo el pelo (lesiones
satlites).
IntertrigoEn casos severos de pioderma de los pliegues, la
piel
puede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa.
Pioderma mucocutneoEl pioderma mucocutneo se caracteriza por
costras y
erosiones localizadas en una o ms uniones mucocutneas,
incluyendo los labios, prpados, vulva, prepucio y ano. Los pastores
alemanes parecen tener predisposicin a este pro-ceso. Esta forma de
pioderma puede ser confundida clnica e histolgicamente con
enfermedades inmunomediadas o neoplsicas, pero puede diferenciarse
por su completa resolu-cin tras un tratamiento adecuado con
antibiticos.
lceras y tractos drenantesFurunculosis (pioderma profundo)
La furunculosis se asocia con la ruptura de folculos pilosos y
la liberacin de su contenido en la dermis, produciendo una reac-cin
de cuerpo extrao y una infeccin de la dermis o del subcutis. Las
lesiones clnicas incluyen eritema, bullas hemorrgicas, tractos
drenantes, lceras y costras. El exudado puede ser de purulento
a
-
profundo se mantienen localizadas y representan sndromes es-
(Fig 4b), furunculosis del mentn o acn canino y furunculosis
interdigital (Fig 4c). Otros piodermas profundos pueden ser
ex-tensos y causar malestar y enfermedad sistmica, El pioderma del
pastor alemn es una presentacin nica prcticamente exclusiva de los
pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d). Las lesiones inclu-yen
ulceracin, tractos drenantes y costras en los laterales de los
muslos, en el tronco y el abdomen con necrosis caracterstica de la
piel. Los perros afectados suelen ser de edad media. Este pioder-ma
probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a
predisposicin gentica, alergias, endocrinopatas, enfermedades
parasitarias y anomalas en la respuesta inmune de tipo celular1. La
furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condicin rara,
recientemente descrita con ppulas eritematosas y dolorosas,
ps-tulas, bullas hemorrgicas, lceras y costras en el dorso y en
los
5.
AbcesosLos abscesos son colecciones encapsuladas de pus y
tejido necrtico. Se presentan como abultamientos que fre-
acumula en los pelos circundantes formando costras. Pueden ser
dolorosos. Los gatos estn ms predispuestos a la forma-cin de
abscesos debido a su comportamiento de pelea, pero pueden aparecer
con cualquier herida penetrante.
Celulitis
travs de planos tisulares. Suele ser regional, aunque puede
presentarse de forma circunscrita. La piel suele estar intacta,
--
-ples comedones, furnculos, alopecia,
severa del abdomen ventral con
y exudado purulento. (e) Pioderma profundo por Pseudomonas spp.
en el dorso de un perro. Presenta ppulas eritematosas dolorosas,
pstulas y
se ha rasurado para una mejor visuali-
(a)
(c) (e)
(b)
(d)
-
Artculo de Revisin
8
pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden
afectada suele manifestar dolor (Fig 5). La fascitis
necro-tizante es una rara, pero grave forma de celulitis asociada a
la diseminacin de toxinas bacterianas6. Hay una progresin
tejidos profundos y septicemia, que suele ser fatal. Los perros
afectados suelen estar decados o deprimidos y pirxicos.
Tcnicas de diagnstico auxiliares: Citologa
Aunque los signos clnicos suelen ser muy sugestivos de -
do sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de
sensibili-dad bacteriana. Los antibiticos nunca deben emplearse
basn-dose exclusivamente en los signos clnicos7,8,9,10. La citologa
es una tcnica sencilla, rpida y mnimamente invasiva que puede
realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor.
Tcnicas citolgicasExisten diferentes mtodos para la toma de
muestras,
segn la condicin y situacin son ms recomendables unos que
otros11,12. Las tcnicas incluyen:
Se puede emplear cinta de celofn para eliminar las capas ms
externas del estrato crneo y los microorganismos adheridos. Es un
mtodo ideal para muestrear lesiones secas, grasientas,
irregulares y lugares escondidos como la piel interdigital. Es
me-nos til con lesiones hmedas como pstulas, exudados, erosiones o
lceras, ya que este material no suele adherirse al celo.
Extensiones de impresiones directas e indirectasLas impresiones
son especialmente tiles en lesiones h-
medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofn.
Las
impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente
en la lesin, como en una erosin, bajo una costra o en una pstu-la
rota. Puede ser necesario desbridar suavemente la lesin para
obtener clulas representativas. Las impresiones indirectas son
tiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel
porta por medio de bastoncillos, esptulas, hojas de bistur,
etc.
El empleo de agujas (ej: insercin de la aguja y rotacin o
resituacin) es til para masas cutneas y ndulos linfticos
aumentados, Puede ser complicado obtener material exclusi-
En ese caso se necesita aspirar usando una jeringa, que puede
obtener ms material y clulas, pero tambin produce mayor
-tar la interpretacin de las muestras.
Tincin de las citologas
Diff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la clnica.
Estas tinciones son rpidas y fciles de usar y son tiles para
-13. La cinta de celofn
puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos
-fn empleada, ya que algunas marcas pueden estropearse con los
colorantes. Un mtodo alternativo es depositar una gota de
celofn con un cubre. Esta tcnica tie intensamente los
microor-ganismos, pero da una tincin monocromtica, por lo que es
ms
13. Otras tinciones como
precisamente las bacterias, pero son ms laboriosas y requieren
ms tiempo, no siendo habitual su empleo en la clnica.
Interpretacin de las citologas
buen indicador de la existencia de infeccin (Fig 6a). Estos
neu-
un patrn de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y
la
-dos se observan ms pequeos, con un ncleo oscuro y compacto
ya que ambos se pueden encontrar en la misma extensin y su
presencia o ausencia no aseguran la exclusin de una posible
infeccin. Los macrfagos, conteniendo microorganismos fago-citados,
clulas degeneradas y otros desechos, son habituales en los
piodermas crnicos o profundos (Fig 6b). Las clulas gigantes
multinucleadas son mucho ms grandes que cualquier otra clula
observada en citologa y tienen mltiples ncleos, de 2 a 3 hasta 10 o
ms en las clulas ms grandes. Nmeros elevados de ma-
Fig 5: Celulitis severa de la axila y brazo de un perro
-
prpura y necrosis.
-
Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure,
C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
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-granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fngicas o
por micobacterias. Un nmero moderado de linfocitos, clulas
Bacterias
slo puede determinarse en funcin de su morfologa y el
cono-cimiento de los organismos ms comunes que pueden aparecer
de pruebas complementarias y cultivo. El sndrome de
sobre-crecimiento bacteriano se caracteriza por un gran nmero de
bacterias, a menudo de diferentes formas, en ausencia o presen-
-
y tejido cicatricial. La presencia de bacterias
intracitoplsmicas es un indicador claro de infeccin14 (Fig 6a). Por
el contrario, las bacterias extracelulares, particularmente si se
presentan en es-caso nmero, pueden ser simples contaminantes
procedentes de
grandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas
irregulares de 2 a 8 organismos1,11,14. Los estreptococos son ms
pequeos y a menudo parece que forman cadenas. Los microco-cos y
enterococos son tambin pequeos, pero forman grupos irregulares. Las
bacterias bacilares se diferencian fcilmente de los cocos; las
especies que ms frecuentemente se observan en la piel son
Pseudomonas, Proteus y coliformes. Las micobacterias
-las pequeas, claras y alargadas en los macrfagos es altamente
sugestiva, donde sombras claras de morfologa bacilar pueden
resaltar ante un fondo de detritus teido.
Errores frecuentes en la interpretacin de citologasEs importante
que las muestras se obtengan de lesiones re-
presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en
busca de hallazgos consistentes. Es ms, el diagnstico no debe
basarse en un nico hallazgo, es importante buscar caractersticas y
pa-trones diagnsticos que aparezcan en toda la preparacin. Si las
muestras citolgicas tienen pocas clulas, un hallazgo positivo es
til, pero los resultados negativos deben interpretarse con cuidado.
Los clnicos deben estar familiarizados con las clulas,
observados en muestras de la piel y estructuras asociadas. El
clnico debe conocer tambin las limitaciones de estas tcnicas y
emplear la citologa como apoyo y ayuda y no como un sustituto de
los cultivos microbianos y de la histopatologa.
Cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antibitica
Cuando realizar un cultivoLos cultivos bacterianos y las pruebas
de sensibilidad anti-
bitica no son necesarios en todas las situaciones. La citologa
es un medio, rpido, fcil y econmico para detectar la presencia
de
de sensibilidad antibitica y la seleccin emprica del
tratamien-7,8,9,10. El tratamiento antibitico emprico es
apropiado cuando todas las condiciones siguientes se
cumplen:
resistencia bacteriana.
de estrellas nucleares procedentes de clulas rotas. Existen
numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul, suelen ser
pequeos grupos. Las bacterias extracelulares pueden ser
simplemente contaminantes, pero la presencia de bacterias -
-focitos, clulas plasmticas y eritrocitos. En contraste con la
imagen 6a, las bacterias son escasas y difciles de apreciar.
(c)
(a) (b) (c)
-
Artculo de Revisin
10
Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad
bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguien-tes
supuestos existan7,8,9,10,15.
-dad antibitica de estas bacterias no es predecible y puede ser
limitada
-cin segn lo esperado o
-tos con personas enfermas con infecciones.
Citologa cultivo?Lo ideal es realizar citologa y tomar una
muestra para
cultivo. La mayora de los cultivos son cualitativos y no
cuanti-tativos. El organismo que crece en el cultivo puede o no
estar implicado en la infeccin, especialmente si se trata de
orga-nismos comensales habituales. La citologa, por el contrario,
proporciona datos cuantitativos, incluyendo el nmero de organismos
implicados, si estos han sido fagocitados, y sus relaciones con
clulas y estructuras cutneas. La abundancia e importancia relativa
de los diferentes microorganismos ob-servados en citologa puede ser
til cuando los cultivos detec-tan mltiples especies con diferentes
patrones de sensibilidad antibitica.
Tratamiento previo con antibiticoLos tratamientos antibiticos
pueden producir falsos
cultivos negativos1. Si es posible, las muestras deben tomarse
48h tras la ltima dosis de antibiticos orales o tras el interva-lo
de dosis apropiado para los antibiticos parenterales. Si los
tiempos de eliminacin no son posibles, pero la citologa indi-ca la
presencia de bacterias, cultivos con medios enriquecidos o ms
prolongados pueden ser necesarios para disminuir la posibilidad
falsos negativos en los cultivos. Es muy importan-te indicar al
laboratorio el tratamiento antibitico reciente o en curso en la
hoja de envo.
Obtencin de material para el cultivoEl material para el cultivo
puede obtenerse de diferen-
tes formas en funcin de las lesiones presentes. Es importan-te
obtener muestras representativas y evitar contaminacin
-marias, como pstulas intactas, furnculos y ndulos, y los
mrgenes de las lceras deben ser muestreados siempre que sea
posible1. Puede ser necesario eliminar cuidadosamente
aislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia
con standards aprobados para determinar si el aislado es
aislado de E.coli se ha incubado con dos e-strips, uno im-
el aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de
ceftazidime con y sin cido clavulnico. Fotografas de Dori-na
Timofte y Andrew Wattret, Universidad de Liverpool.
(a)
(b)
-
Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure,
C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom
11
las costras para exponer las lesiones profundas. Puede ser til
tomar varias muestras si hay numerosas lesiones, espe-cialmente si
los hallazgos citolgicos son diferentes en las diferentes
lesiones.
Hisopos bacteriolgicosExisten diferentes hisopos disponibles en
el mercado,
pero los hisopos de algodn convencionales con medio de
transporte para cultivo aerbico y anaerbico, son los idea-les para
el uso en la prctica diaria. Los hisopos sin medio de transporte
slo son tiles si el laboratorio est en la propia clnica, cuando la
muestra va a ser rpidamente procesada o depositada en el medio de
cultivo. Hisopos especiales para anaerobios y otros organismos
fastidiosos pueden emplearse si se sospecha infeccin por esas
especies. Las muestras pue-
existe el riesgo de que ello tan slo revele la existencia de
bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios. Ello se
puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de muestrear
pstulas o furnculos, aunque el alcohol puede
-1. Debe permitirse la evaporacin del alcohol
antes de tomar la muestra para evitar la inhibicin del cultivo
bacteriano. Las pstulas intactas pueden romperse con una aguja
estril para recoger el pus de su interior con el hisopo. Puede ser
complicado encontrar pstulas intactas en perros y gatos, y en esos
casos puede ser necesario toma las muestras de los mrgenes de un
collarete epidrmico o bajo la costra de una pstula rota
recientemente. En caso de dermatitis papulo-pustular eritematosa,
se puede obtener una buena muestra frotando el material resultante
de desbridar delicadamente la ppula con una aguja estril. Se puede
obtener material fresco presionando los tractos dranante y forculos
intactos con los
puede mejorar el muestreo de microorganismos. La obtencin de
muestras de ollares y perineo cuando se muestrean anima-
posibilidad de obtener cultivos falsos negativos16.
BiopsiaLa toma de muestras para cultivo mediante biopsia son
preferibles para lesiones profundas, ya que las bacterias de
la
con alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminacin y
se deben emplear guantes y material estril. Los anestsicos locales
pueden ser bactericidas17, aunque los anestsicos loca-
heridas quirrgicas18. Sin embargo, es mejor utilizar un anillo
de bloqueo, bloqueo local del nervio o una anestesia general
dermis, pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o
los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bistur.
Tcnicas de cultivoPrueba de difusin en disco de Kirby-Bauer
La Prueba de difusin en disco de Kirby-Bauer emplea
discos de papel impregnados en antibitico19,20. Una canti-dad
conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar apropiadas
en presencia de dichos discos. Si la bacteria es susceptible al
antibitico un halo claro se desarrolla alre-dedor del disco (zona
de inhibicin) donde la bacteria no puede crecer ni multiplicarse
(Fig 7a). La zona de inhibicin se compara con patrones ya
determinados (Clinical Labora-tory and Standards Institute:
www.clsi.org, British Society for Antimicrobial Chemotherapy:
bsac.org.uk, European Committee on Antimicrobial Susceptibility:
www.eucast.org) para determinar si la bacteria es sensible o
resistente a un antibitico en particular. Las muestras pueden
tambin informarse con sensibilidad intermedia, pero en la prctica
seran resistentes. El tamao de la zona de inhibicin no es
-minar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a un
antibitico. Las pruebas de difusin en disco pueden dar resultados
paradjicos; por ejemplo, la sensibilidad o resis-tencia de la
cefoxitina y de la amoxicilina-clavulnico es poco
mecA-positivos (meticilin resistentes)7,9,21.
Concentracin mnima inhibitoriaLa concentracin mnima inhibitoria
(CMI O MIC en
ingls) es la concentracin ms baja del antibitico que es capaz de
inhibir completamente el crecimiento de un mi-croorganismo. Hay
varios mtodos de determinarla, pero los mtodos de dilucin en caldo,
que cultivan una cantidad conocida de bacterias con diluciones
dobladas de cada an-tibitico, son las ms habituales20. E-strips
(E-test; bioM-rieux UK) son tiras de papel impregnadas en
antibiticos a diferentes concentraciones a lo largo de la tira. Se
emplean de forma similar a los discos de Kirby-Bauer, pero producen
una zona de inhibicin elptica donde la CMI se lee como la
concentracin donde el borde de la zona de inhibicin toca la tira19
(Fig 7b). Las CMIs suelen testarse y leerse en ug/ml, ya que la
prueba asume que los antimicrobianos van a administrarse
sistmicamente. El organismo aislado se informa como sensible,
intermedio o resistente al antibi-tico testado basndose en puntos
de corte aceptados. Estos puntos de corte se han establecido para
antimicrobianos, organismos y enfermedades especficas. Los clnicos
no de-beran emplear CMIs procedentes de estudios epidemiol-gicos
para determinar cuando un aislamiento es sensible o resistente20.
Si el aislado se informa como sensible, se espe-ra que el
tratamiento sistmico exceder la CMI en el tejido diana. La eficacia
de los antibiticos concentracin depen-dientes con efectos
post-antibiticos (PAE) (antibiticos tipo 1, ej: fluoroquinolonas y
aminoglucsidos) depende del pico de concentracin en el tejido
problema que exce-de la CMI22. Cuanto mayor es el ndice
concentracin/CMI, mayor es la eficacia. Este ndice es un importante
predictor de la eficacia antibitica (normalmente 8 a 10:1 se estima
que es ptimo). La eficacia de los antibiticos dependientes del
tiempo sin PAE (tipo 2, ej: penicilinas, cefalosporinas y
macrlidos) depende de maximizar la duracin de la exposicin, es
decir, la concentracin debe exceder el CIM al menos el 70% del
intervalo de tiempo de la dosis22. Au-mentando la dosis y la
concentracin pico puede aumentar el tiempo que los niveles de
antibitico se encuentran por encima del CMI, pero no aumenta la
eficacia por si solo.
-
Artculo de Revisin
12
Los antibiticos de tipo 3 (ej: tetraciclinas y algunas
linco-samidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto tiempo
dependiente con moderado PAE22. El rgimen de dosis ideal para estos
antibiticos es aquel que maximiza la cantidad de frmaco recibido.
Dependiendo del organis-mo, tejido y dosis, la administracin una o
dos veces al da puede ser apropiada. Hay que tener especial cuidado
cib kis antibiticos cuya sensibilidad est prxima a los puntos de
corte, ya que puede que no alcancen concentraciones teraputicas en
el tejido objeto del tratamiento19,20,22,23. Los aislados con
sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes, ya que es
improbable que la CMI se consiga en el tejido afectado23. Sin
embargo, si la distribucin a los tejidos es conocida, puede ser
posible calcular si una dosis ms elevada podra ser efectiva. El
empleo de tratamiento tpico, que proporciona concentraciones de
antibitico en el rango de mg/ml, puede superar una aparente
resistencia in vitro23.
Otras pruebasPruebas posteriores pueden ser necesarias para
confirmar la identidad, caractersticas y sensibilidad
an-tibitica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple y los
mtodos bioqumicos no son adecuados o son enga-osos24. Estos pueden
incluir pruebas de aglutinacin en perlas de latex PBP2a, mecA PCR y
tipificacin de SCCmec para estafilococos meticilin resistentes
(MRS), y PCR para el espectro ampliado de beta-lactamasa de
Escherichia coli (ESBL). Los resultados de estas pruebas deben ser
tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento. Por
ejemplo, MRS ESBL E. coli podrn ser resistentes a las penicilinas y
a la cefalosporinas incluso su las pruebas in vitro sugieren que
son sensibles7,9. Incluso, muchos MRS muestran resistencia inducida
a la clindamicina in vivo a pesar de una aparente sensibilidad in
vitro. La resistencia inducible a la clindamicina, debe comprobarse
con prue-bas de D-zona o PCR25. Ante la duda, los clnicos deberan
comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales con un
microbilogo.
Agradecimientos: Los autores agradecen a Ralf S. Mue-
el apoyo econmico de este proyecto, en forma de esponsori-zacin
de los viajes y acomodacin de los autores.
Conflictos de inters: Todos los autores son reconocidos
es-pecialistas en dermatologa veterinaria que han proporcionado
unas instrucciones independientes para desarrollar una gua
comprensiva del empleo de los antibiticos sistmicos en infec-ciones
bacterianas cutneas. Las reuniones de los autores para producir
esta gua han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Ani-mal, sin
embargo, las guas son opinin exclusiva de los autores. Las opciones
de tratamiento pueden incluir regmenes off-label o sugerencias
off-cascade. Los autores creen que cualquier de-cisin de
tratamiento para un caso concreto es responsabilidad completa del
veterinario prescriptor. En particular, los veterina-rios deben ser
conscientes de la legislacin relevante en materia de medicamentos y
conocer si es legal administrar ciertos medi-camentos en su pas de
trabajo.
Bibliografa