Guia manejo del politraumatizado urgencias HUN

GUÍA CLÍNICA FECHA DE EMISIÓN

REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

VERSIÓN : 02 CÓDIGO: CÓDIGO CIE 10:S PAGINA: 1 de 9

ESTADO DE LA GUIA Revisada y Actualizada. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN Esta guía clínica no tiene la intención de constituirse o servir como un estándar de atención en salud. Dicho estándares están determinados con base en todos los datos clínicos disponibles para cada caso individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de atención evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de esta guía no asegura un resultado exitoso en cada caso. El juicio final debe ser realizado por el(los) profesional(es) de salud tratantes responsables de las decisiones clínicas referentes a un procedimiento clínico particular o un plan de tratamiento. Este juicio solo debe derivarse de la discusión de opciones con los pacientes, familiares o representantes legales, cubriendo los diagnósticos y posibilidades de tratamiento disponibles. Se recomienda sin embargo que, cualquier alejamiento de esta guía deba ser completamente documentado y apropiadamente justificado en la historia clínica del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes. 1. ENFERMEDAD/CONDICION Politraumatismo 2. ESPECIALIDAD CLINICA Cirugía General, Neurocirugía, Cirugía Plástica, Ortopedia y Traumatología, Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. 3. A QUIENES ESTA DIRIGIDO Médicos Especialistas Adscritos al Servicio de Trauma Médicos Residentes Rotantes en el Servicio de Trauma Médicos Generales Adscritos al Servicio de Trauma Médicos Internos Rotantes en el Servicio de Trauma Personal de Enfermería del Servicio de Trauma 4. OBJETIVOS DE LA GUIA Brindar un apoyo documentado sobre el manejo de pacientes con politraumatismo que ingresan al servicio de urgencias del HUHMP para realizar un abordaje sistemático minimizando los factores de error humano y facilitando el aseguramiento de la calidad en la atención de esta patología.




5. POBLACIÓN OBJETO Adultos mayores de 18 años que ingresen al HUHMP con una lesión traumática en más de un órgano del cuerpo. 6. INTERVENCIONES Y PRÁCTICAS CONSIDERADAS Reanimación con reposición del volumen intravascular e intervenciones necesarias para el control de sangrados internos o externos (incluyendo diagnostico oportuno y tratamiento) con el ánimo de alcanzar metas fisiológicas apropiadas previo al control definitivo medico o quirúrgico en los servicios de cuidado intensivo y/o salas de cirugía. 7. RESULTADOS MAYORES ESPERADOS. Mejoría en la sobrevida del paciente en el servicio de urgencias, previo al manejo definitivo de acuerdo a los índices de severidad establecidos internacionalmente. 8. METODO USADO PARA COLECTAR / SELECCIONAR EVIDENCIA Búsqueda de literatura científica en bases de artículos nacionales e internacionales (PUBMED, BIREME, CINAHL, MEDLINE y EMBASE). Búsqueda de literatura gris especializada en el tema ubicada por búsqueda manual en meta buscadores como Google, Bing, Yahoo y otros. Producción intelectual del personal especialista adscrito al servicio de trauma del HUHMP 9.CLAVE PARA NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de estudios controlados aleatorizados (RCTs) o RCT con muy bajo riesgo de parcialidad.

1+ Meta análisis bien diseñados, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCT con bajo riesgo de parcialidad.

1 Meta análisis, revisiones sistemáticas de RCT, o RCT con un alto riesgo de parcialidad 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de control de casos o estudios de cohortes 2+ Estudios bien conducido de control de casos o estudios de cohorte con un bajo riesgo de

parcialidad y una alta posibilidad de relación causal. 2 - Estudios de cohorte o casos de control con un alto riesgo y un alto riesgo de relación no

causal. 3 Estudios no analíticos, reporte de casos, serie de casos.

4 Opinión de Experto




GRADOS DE RECOMENDACIÓN Nota: el grado de recomendación se relaciona con la fortaleza de la evidencia en la cual la recomendación está basada. No refleja la importancia clínica de la recomendación. A Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática de RCTs, o un RCT calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+, directamente aplicable a la población objeto, y mostrando una consistencia general de los resultados. B Un cuerpo de evidencia que incluye series calificadas como 2 ++, directamente aplicable a la población objeto, y demostrando consistencia general de resultados, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+ C Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la población objeto, y demostrando consistencia general de resultados, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++ D Evidencia nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+ 10. DEFINICIONES Politraumatismo: Asociación de dos o más lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. Índices de Severidad de Trauma: Escalas anatómicas, fisiológicas o mixtas que permiten establecer la gravedad de la lesión y la cuantificación del pronóstico asociado. Son herramientas de apoyo para evaluar la calidad de la atención. Metas de Reanimación en Trauma: Valores de pruebas fisiológicas que permiten establecer si existe un proceso de reanimación sub-óptimo o inapropiado con el fin de llevar en el menor tiempo posible al paciente a un estado fisiológico compensado antes de su manejo definitivo en sala de cirugía o unidad de cuidado intensivo. 11. CONSIDERACIONES GENERALES Etiología: El trauma se define como una lesión orgánica única o múltiple, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante, en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica. Su etiología es variada pero las causas más frecuentes están relacionadas a violencia interpersonal, accidentes de tránsito y accidentes laborales y/o deportivos.




Mecanismos del trauma: El politraumatismo tiene un comportamiento, manejo y pronóstico diferente de acuerdo al mecanismo causal, el cual puede ser:

A. Penetrante: Hay ruptura de la piel, el tejido celular subyacente y compromiso de la pared de las diferentes cavidades corporales que contienen los órganos (ej.: pared abdominal, caja torácica, cráneo o compartimientos musculares…). Este mecanismo puede involucrar elementos causales como armas corto-punzantes, corto-contundentes, esquirlas o proyectiles de armas de fuego de variados calibres (incluyendo perdigones de escopetas). La energía liberada y el daño tisular local y a distancia producido por cada uno de estos agentes causales es variada. Los proyectiles de alta velocidad (> 700mts/seg) son los que mayor energía liberan y mayor daño tisular producen.

B. Contuso: En el mecanismo contuso la víctima sufre un impacto primario o secundario (producido por elementos distantes que se desplazaron a causa de la energía liberada por el mecanismo causal) que deforma las estructuras subyacentes y las somete a una desaceleración diferencial, creando así fuerzas de compresión, elongación o guillotina, que pueden producir daño visceral si sobrepasan el umbral de tolerancia de los órganos. Con mucha frecuencia este mecanismo de lesión compromete más de un órgano (politraumatismo) y requiere una mayor destreza clínica para su diagnostico ya que el daño tisular no es tan evidente al encontrarse intacta la pared de las diferentes cavidades que contienen los órganos.

Áreas topográficas de interés en el paciente de trauma: Bóveda Craneal: Incluye estructuras del sistema nervioso central (hemisferios cerebrales, diencéfalo, tallo cerebral y cerebelo) y sus capas de recubrimiento (duramadre, aracnoides y piamadre). Se definen dos regiones principales: la supra-tentorial (por encima de la tienda del cerebelo), la cual incluye los hemisferios y el diencéfalo y la infra-tentorial (por debajo de la tienda del cerebelo), que incluye el tallo cerebral y el cerebelo. Se considera una herida penetrante de la bóveda craneal cuando hay compromiso de la tabla ósea interna del cráneo. Región Craneofacial: Incluye la región de la base del cráneo y los músculos y huesos de la cara. Se incluyen además las regiones orbitarias con su contenido, los senos paranasales (SPN) y la cavidad oral con ambos componentes maxilares (superior e inferior). Se considera penetrante una herida de la región craneofacial cuando hay compromiso de las cavidades descritas previamente (ojos, SPN, boca, base craneal, etc.). Región Cervical: Incluye estructuras óseas, vasculares y de vía aérea y deglución. Se divide en tres regiones anatómicas denominadas: zona I (desde las clavículas hasta el cartílago cricoides), zona II (desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula) y la zona III (desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo {región cráneo facial}). Adicionalmente y de acuerdo a la importancia de su contenido, la región cervical puede ser dividida igualmente así: un sector central o




región raquídea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o región de la nuca

, que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector antero-lateral que está a su vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la línea media del cuello. Esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de lesión vascular o aero-digestiva. Se considera penetrante una herida de la región cervical cuando hay compromiso del musculo platisma.

Región Torácica: Incluye la reja costal y su musculatura, las estructuras de recubrimiento (pleura y pericardio) y los órganos intra-torácicos (corazón, pulmón, vía área inferior, grandes vasos y esófago). Pueden existir lesiones combinadas cérvico-torácicas o toraco-abdominales. La zona clavicular marca la transición entre la región torácica alta y la región cervical baja en la región anterior. En la región posterior, la parte superior de las escapulas a nivel del proceso espinoso de C7 marca esta división. La región toraco-abdominal incluye la zona anterior comprendida entre el 4o y el 8º espacio intercostal prolongándose hacia la parte posterior desde la región infra-escapular hasta 1cm por debajo de la costilla 12ava. Se considera penetrante una herida torácica cuando existe una comunicación entre el exterior y las cavidades (pleural o mediastínica). En la región toraco-abdominal siempre debe pensarse en la posibilidad de una lesión del diafragma. Región Abdominal: La región abdominal incluye la musculatura abdominal, la musculatura dorsal, lumbar y todo el contenido de estructuras peritoneales y retroperitoneales. Normalmente se utilizan dos tipos de divisiones. La división general en 4 cuadrantes ubicados por encima y por debajo del ombligo y a lado y lado de la línea media. Cada cuadrante, superior izquierdo y derecho o inferior izquierdo y derecho tiene una correlación con los órganos y estructuras contenidas en cada área. La segunda clasificación incluye la división anterior y posterior en 9 segmentos divididos a través de dos líneas verticales paralelas a las líneas mamilares y dos líneas horizontales, la primera a nivel del reborde costal y la segunda a nivel de las crestas iliacas. De esta manera el abdomen se divide en una porción superior formada por el hipocondrio derecho, el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. Una porción media formada por el flanco derecho, el mesogastrio y el flanco izquierdo y una porción inferior formada por la fosa iliaca derecha, el hipogastrio y la fosa iliaca izquierda. El límite inferior del abdomen es la unión con el anillo óseo pélvico. Se considera penetrante una herida abdominal cuando hay compromiso de la fascia abdominal. Región Pélvica: Incluye todo el contenido del anillo óseo pélvico. La región perineal y la musculatura glútea hacen parte de esta región. Estructuras óseas, vasculares, espinales, órganos reproductivos y vísceras huecas hacen parte de las estructuras de la región pélvica. Se considera penetrante una herida de la pelvis cuando hay compromiso de espesor completo de la musculatura del anillo pélvico.




Región de las Extremidades: Incluye todo el contenido de las extremidades superiores e inferiores. Se considera penetrante una lesión de extremidades cuando hay compromiso de la piel. Epidemiología El trauma es considerado un problema de salud pública. La mortalidad ha sido tradicionalmente el principal indicador de la magnitud de un problema de salud pública, pero es importante destacar que por cada muerte, hay miles de sobrevivientes que quedan con secuelas físicas y emocionales. El trauma no solamente afecta a la víctima sino también a sus familias, comunidades y a la sociedad en general. Los costos generados por el trauma pueden llegar a ser enormes y se miden en la estimación de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA). Actualmente la mayoría de las muertes debidas a trauma se suceden en los países de bajo y mediano ingreso según la clasificación del banco mundial y la mitad ocurre en personas jóvenes, entre los 15 y 44 años de edad, la etapa económica más productiva en la vida de una persona. La gran mayoría de los traumatismos son más prevalentes en hombres que en mujeres en relación 2:1. En Latinoamérica la posibilidad de morir luego de un traumatismo es tres veces mayor y en África hasta 6 veces mayor por la falta de recursos y organización en los sistemas de atención. 7 de las 15 principales causas de muerte en el mundo en hombres entre los 15 y44 años están relacionadas con el trauma en orden descendente, accidentes de tránsito, violencia interpersonal, lesiones auto-inflingidas y otras; para las mujeres de la misma edad, cinco de las 15 principales causas de muerte están también relacionadas con la violencia y son en su orden violencia auto-inflingida, trauma relacionado con la guerra, accidentes de tránsito, incendios y violencia interpersonal secundaria a violencia doméstica y asalto sexual. La causa del trauma es multifactorial. Se han identificado factores de riesgo a diferentes niveles así: a nivel social, un bajo estado socio-económico y normas culturales que apoyan la violencia para resolver el conflicto; a nivel comunitario, pobre estándares de seguridad en el lugar de trabajo, carreteras inseguras, y fácil acceso a las armas de fuego; a nivel familiar, ausencia de cuidado y supervisión, abuso físico, y una pérdida de la estructura familiar; a nivel individual, una historia de agresión y abuso de sustancias y alcohol. El modelo epidemiológico para el estudio del trauma es aún más amplio e incluye la tríada epidemiológica de agente, huésped y medio ambiente complementado por el vector, que se ha aplicado tradicionalmente a las enfermedades infecciosas, en donde el agente es la energía que lesiona, el huésped es la persona que sufre el trauma, el medio ambiente puede ser físico o social y el vector de la energía es el arma o vehículo. Se ha propuesto una distribución trimodal de las muertes traumáticas y se sugiere que 50% de las muertes ocurren inmediatamente después del accidente, 30% en las primeras horas y 20% después de unos días. Las causas de muerte inmediatas son lesiones de la bóveda craneal y de la región torácica. En el periodo temprano encontramos la hipovolemia y la hipoxia (shock hemorrágico) como principales causas de muerte y en el periodo tardío, la sépsis y la falla orgánica múltiple (FOM) son las causas asociadas. De esta manera, una alta proporción de muertes ocurre dentro de las primeras horas




del trauma y pueden ser prevenidas por intervención para control temprano de hemorragias y una apropiada reanimación ya que después de la severidad del trauma, el factor más importante tal vez que determina el resultado del paciente es el tiempo de intervalo entre el momento del trauma y el tratamiento definitivo. En el HUN, la primera causa de consulta en urgencias es el trauma con aproximadamente 200 casos mensuales y de estos el 40% incluyen un trauma de la bóveda craneal. Es por esto que la Guía de Reanimación del Paciente Politraumatizado es fundamental para garantizar un abordaje sistemático de la patología más frecuente en el servicio de urgencias. Manifestaciones clínicas y clasificaciones El politraumatismo se manifiesta clínicamente por una lesión anatómica evidente o no evidente asociada a un proceso de liberación de energía en diferentes modalidades. Sumado a esto existe una pérdida sanguínea que de acuerdo a la cantidad de esta pérdida, se manifestara clínica o sub-clínicamente y que podrá ser identificada a través de exámenes para-clínicos y el examen físico. Inicialmente debe determinarse la severidad de las lesiones de acuerdo a un índice de trauma fisiológico o anatómico que permita determinar el pronóstico del paciente y ayude a determinar procesos de calidad en la atención. El índice seleccionado para aplicación en esta guía es el ISS (Puntaje de Severidad de Lesión). Este se determina con la suma de los cuadrados de los 3 puntajes más altos en la escala anatómica abreviada de lesión (AIS) en cada una de las 9 áreas corporales especificadas. Su valor va de 0 a 75. Se consideran severos, todos los casos con puntajes superiores a 25. Escala Anatómica Abreviada de Lesión (AIS)

Características de la Lesión Puntaje Menor 1

Moderada 2 Seria 3

Severa 4 Critica 5

No Recuperable 6 Las áreas para las cuales debe determinarse este puntaje son: Cabeza, Cuello, Cara, Tórax, Abdomen y Pelvis, Columna Vertebral, Extremidades Superiores, Extremidades Inferiores y Lesiones Externas (quemaduras por calor, flama, químicos, electrocución, etc.). Para la puntuación en cada área debe considerarse el diagnostico comprobado (no impresión o sospecha diagnostica) de lesión teniendo en cuenta: vasos, nervios, órganos y huesos dentro de cada área y toda la superficie externa. Las lesiones que se codifican como 6, en caso de presentarse inmediatamente asignan el puntaje más alto que es de 75. Estas lesiones son:




Aplastamiento de la cabeza o de la caja torácica. Sección completa medular por encima de C3. Estallido o avulsión cardiaca. Ruptura de aorta con hemorragia extra-mediastinal. Avulsión hepática. Quemaduras de 2 o 3 grado de más del 90% de la superficie corporal.

Los pacientes con puntajes de ISS > 25 se consideran pacientes de alto riesgo para mortalidad y complicaciones. Estos pacientes deben ser manejados sin omitir ninguno de los pasos de esta guía. Determinación de la pérdida de volumen: Esta debe realizarse inmediatamente, teniendo en cuenta los volúmenes aproximados de sangrado que se pueden contener en terceros espacios (cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades) en caso de traumatismos cerrados y los volúmenes de pérdida de volumen sanguíneo corporal de acuerdo a la evaluación clínica del paciente. La clasificación más aceptada del volumen perdido aproximado y las manifestaciones clínicas es la siguiente: Hemorragia Grado I: Perdida sanguínea de menos de un 15% del volumen intravascular (+/- 750ml). Los síntomas son mínimos, en algunos pacientes puede ocurrir una mínima taquicardia y/o taquipnea. No hay hipotensión. Hemorragia Grado II: Perdida sanguínea entre un 15% y un 30% del volumen intravascular (+/- 750ml -1500ml). La sintomatología incluye taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensión. A nivel del sistema nervioso central se puede presentar ansiedad y hostilidad. El gasto cardiaco solo se afecta medianamente y el flujo urinario es de aproximadamente de 20 a 30 ml/hora. Hemorragia Grado III: Perdida sanguínea entre un 30% y un 40% del volumen intravascular (+/- 1500ml - 2000ml). El paciente presenta muestras de una inadecuada perfusión: taquicardia, taquipnea, alteraciones en el sistema nervioso central e hipotensión. El flujo urinario esta disminuido. Hemorragia Grado IV: Perdida sanguínea de más de un 40% del volumen intravascular (>2000 ml). Se presenta una taquicardia marcada, una caída en la presión sistólica y una caída del gasto urinario hasta la anuria. Hay estupor o incluso coma. La piel se encuentra fría y pálida. No hay pulsos periféricos. Esta clasificación es aproximada ya que en cada paciente pueden existir variaciones. En pacientes más jóvenes la pérdida de los pulsos y la hipotensión puede presentarse en estadios más tardíos. La presentación subclínica de la pérdida de sangre con compromiso fisiológico solo puede ser determinada a través de paraclínicos específicos. En situaciones especiales como edades extremas (pacientes




pediátricos y ancianos) también existe una variabilidad importante, al igual que estados fisiológicos como el embarazo. Evaluación Clínica El primer y más sencillo método diagnostico en el paciente politraumatizado es el examen clínico. Este examen está dividido en dos etapas: una revisión primaria, orientada a identificar alteraciones que amenacen la vida de manera inmediata. Esta revisión va acompañada por la reanimación fisiológica del paciente. Una vez se han solucionado los problemas críticos, se desarrolla la evaluación secundaria, de la que se deriva la decisión de hacer estudios diagnósticos adicionales o de efectuar un procedimiento quirúrgico urgente no inmediato. La decisión crítica se resume, finalmente en someter o no inmediatamente al paciente, a un control quirúrgico del sangrado. La lista de verificación de la atención del politraumatizado de la Organización Mundial de la Salud, ha sido integrada a esta guía, como una herramienta adicional en el proceso de evaluación primaria y secundaria como un elemento adicional de garantía de la seguridad del paciente en el proceso de atención. Revisión primaria y Reanimación Fisiológica. Para todo paciente politraumatizado que ingrese al servicio de urgencias del HUHMP, el primer paso en el manejo de urgencias es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. Esto se debe hacer en forma ordenada y siempre recordando la nemotecnia ABCDE. Se debe realizar la monitoria simultánea (evaluación clínica por examen físico incluyendo el estado neurológico (Glasgow) de ingreso, colocación de electrodos para monitoria de trazado cardiaco, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial no invasiva). Inmediatamente se debe proceder con el siguiente orden de prioridades: A = Vía Aérea: Manteniendo un control de la columna cervical (posición neutra) y controlando previamente todos los sangrados activos por presión directa, se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Se debe realizar una tracción manual del mentón y descartar la presencia de objetos extraños; estos deben ser removidos en caso de ser observados. Siempre deben protegerse los dedos del examinador bloqueando la mordida con un objeto apropiado (baja lenguas plástico o cánula oro faríngea en posición lateral cerca a la comisura labial en cualquiera de los dos lados). La aspiración debe realizarse en caso de ser necesaria. Una vez realizado este proceso y verificando el paso del aire a través de la vía aérea, debe definirse la necesidad de una vía aérea definitiva (intubación endotraqueal o cricotiroidotomia quirúrgica). El uso de métodos o dispositivos temporales (cricotiroidotomia por punción, combi-tubo, tubo laríngeo o máscara laríngea), puede ser tenido en cuenta si hay una indicación clara, se cuenta con los dispositivos y existe experiencia por parte del personal del área de trauma para su uso. La intubación endotraqueal debe realizarse bajo secuencia de medicamentos para intubación rápida. La intubación sin medicamentos solo debe realizarse en pacientes agónicos en paro respiratorio.




La secuencia de intubación posterior a la pre-oxigenación con dispositivo de bolsa – válvula – mascara (AMBU), pre-medicación – sedación y parálisis, puede realizarse de acuerdo a la disponibilidad de medicamentos, empezando siempre por la dosis más baja, especialmente en pacientes ancianos, hipotensos o de bajo índice de masa corporal, así:

Medicación Primera Opción Segunda Opción Tercera Opción SEDANTE Etomidato (Etomidato)

Amp x 20mg Dosis: 0.2mg/Kg

Paciente 70Kg = 14mg

Midazolam (Midazolam) Amp x 5mg / Amp x 15mg

Dosis: 0.05 – 0.1mg/Kg Paciente 70Kg = 3.5-7mg

Fentanilo (Fentanyl) Amp x 500µg / Amp x 1.000 µg

Dosis: 5-20µg/Kg Paciente 70Kg = 350 – 1.400 µg

RELAJANTE Rocuronio (Esmerón) Amp x 50mg

Dosis: 0.7 a 1mg/Kg Paciente 70Kg = 50-70mg

Succinilcolina (Quelicín) Amp x 250mg

Dosis: 1-2mg/Kg Paciente de 70Kg = 70-140mg

Vecuronio (Vecuronio) Amp x 50mg

Dosis: 0.1mg/Kg Paciente de 70Kg = 7mg

Las opciones pueden combinarse entre sí, teniendo en cuenta que la primera opción es la ideal en pacientes hipotensos. Las dosis altas de Succinilcolina (>1mg/Kg) deben colocarse previa profilaxis de fasciculaciones con una dosis del 10% de la dosis normal de un relajante no despolarizante (5mg de Rocuronio o 0.7mg de Vecuronio en un paciente de 70Kg). El tubo debe ser verificado por auscultación con oximetría de pulso (SpO2 >90%) y evidencia de apropiado posicionamiento en distancia (21-23cm) para evitar la intubación selectiva. Se debe realizar una fijación apropiada por parte del personal de trauma, apoyados por la terapeuta respiratoria de turno. B = Ventilación: Una vez concluido el proceso de manejo de la vía aérea, debe continuarse el proceso de ventilación. Este debe realizarse con un dispositivo que brinde el flujo y la concentración de oxigeno apropiada para mantener oximetrías de pulso mayores de 90%. La mascarilla facial simple con y sin reservorio es el dispositivo más básico a utilizar a un flujo de 10 a 15Lts/min para obtener concentraciones de oxigeno entre un 60% y un 100%. Pacientes con frecuencias respiratorias por debajo de 10 x min o encima de 30 x min deben ser apoyados con BVM/AMBU conectado a la fuente de oxigeno a 10-15Lts y manteniendo frecuencias entre 10 y 20 x min. En caso de pacientes intubados, estos deben ser conectados al ventilador mecánico. Los parámetros ventilatorios transitorios recomendados (mientras se realiza una ventilación definitiva en UCI o Cirugía) son:

PARAMETRO VALOR / COMANDO Modo SIMV

Volumen Corriente 5-7ml (cc)/Kg Frecuencia Respiratoria 12-14 RPM

Oxigenación 100% (con disminución gradual de acuerdo a gasimetría de control)

PEEP 5-7




En este mismo paso y en caso de presentar dificultades con la ventilación, deben descartarse lesiones torácicas potencialmente letales. Se debe realizar una inspección general del tórax, una auscultación bilateral y una palpación de toda la reja costal. Se deben inspeccionar ambas zonas laterales del cuello y la zona central en búsqueda de desviación traqueal y/o dilatación de las venas yugulares. En caso de determinar un neumotórax a tensión este debe descomprimirse a través de punción torácica con aguja en el 2º espacio intercostal con línea medio clavicular (del lado de la lesión). Las indicaciones para descompresión son: ausencia de ruidos respiratorios, FR>30 (y en aumento) y PAS <90mmHg (ausencia de pulso radial). Los diagnósticos diferenciales que se deben establecer durante este periodo son: Fractura de Reja Costal: Dolor a la palpación y dificultad respiratoria (FR: <10 o >20). Tórax Inestable: Fractura de dos o más costillas en dos o más sitios (generalmente se acompaña

de una contusión pulmonar subyacente). Hemotórax Masivo: Hipotensión (PAS<90mmHg o ausencia de pulso radial) asociada a

dificultad respiratoria (FR>30) y ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación. Neumotórax Abierto: Dificultad respiratoria (FR>20) asociado a defecto en la pared torácica

(herida penetrante, soplante) que puede cursar con o sin hipotensión. Los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes.

Neumotórax a Tensión: Dificultad respiratoria progresiva (FR>30), ausencia de ruidos respiratorios en el hemi-tórax afectado e hipotensión (PAS < 90mmHg o ausencia de pulso radial). En caso de diagnosticarse tardíamente, este puede cursar con distensión yugular y desviación traqueal, como manifestaciones pre-mortem.

La contusión cardiaca (trauma cardiaco cerrado) puede igualmente diagnosticarse en este momento, al presentarse velamiento o ausencia de ruidos cardiacos a la auscultación, distensión yugular e hipotensión. Puede acompañarse o nó de arritmias ventriculares en el trazado del monitor. El grupo médico de trauma puede determinar en este momento el colocar o nó un tubo de tórax para manejar de manera transitoria la urgencia (hemotórax masivo o neumotórax abierto o a tensión) mientras se realiza una evaluación secundaria y un manejo definitivo quirúrgico o en cuidado crítico. C = Circulación: En este paso, se deben descartar todos los probables focos de hemorragia en cualquiera de las áreas del cuerpo del paciente. Se debe determinar el estado hemodinámico actual clasificando el paciente dentro de los 4 grados del shock hemorrágico. Se evalúa la presencia de pulso distal (radial) y en caso de no encontrarse inmediatamente se define un shock descompensado (Grado III o IV de hemorragia) y se inicia el proceso de reanimación avanzada. Se evalúa el abdomen y la pelvis por palpación y se revisan las extremidades. En el paso anterior (B) se debe haber descartado ya la presencia de un hemotórax o de un trauma cardiaco cerrado. Se debe evaluar el llenado capilar en las 4 extremidades, la coloración de la piel, la temperatura por palpación y la presencia o ausencia de sudoración. La presión arterial no invasiva debe ser un apoyo adicional a esta evaluación clínica. La




evaluación enfocada por ecografía en trauma (FAST) debe realizarse en este momento, descartando la presencia de liquido libre en las 4 ventanas (peri-hepática, pericárdica, peri-esplénica y pélvica). La reanimación con líquidos endovenosos debe ser re-evaluada en este paso para determinar la cantidad y el tipo de líquidos infundidos hasta el momento. En caso de que el paciente tenga una lesión craneoencefálica aislada, herida penetrante en tórax, abdomen o extremidades, se debe realizar reanimación con pequeños volúmenes (150-250cc) de soluciones hipertónicas o hiper-oncóticas (coloides). Los volúmenes recomendados a infundir de acuerdo a la disponibilidad en la institución son:

OPCION CONCENTRACION DE SODIO y/o

PROTEINA

COMPOSICION VOLUMEN A INFUNDIR EN

BOLO

LIMITE DE INFUSION Y

RECOMENDACIONES 1ª Opción

Solución Salina al 7% (90cc de SSN + 60cc de Natrol)

1283meq/Na+ x Litro 192meq/Na+ x Dosis

Solución Salina Normal Cloruro de Sodio

1-4cc/Kg/Dosis (70-250cc cada 4h en

paciente de 70Kg) (La primera dosis

puede repetirse a los 5min si no hay

respuesta en la PAS)

1.000cc en 24h

(No usar en pacientes con Edema Pulmonar, IAM,

Falla Renal o Hipernatremia)

2ª Opción

Hidroxietilstarch 6% (Tetraspan 6%)

Vial por 500ml (cc)

140meq/Na+ x Litro 60gr HES x Litro

20meq/Na+ x Dosis 9gr HES x Dosis

Hidroxietilstarch Sodio, Potasio, Cloro,

Calcio, Magnesio, Acetato y Malato.





50cc/Kg en 24h

Para paciente de 70Kg Max: 3.500cc en 24h.


Falla Renal, Coagulopatía o Falla Hepática)

*Precaución en Embarazo 3ª Opción

Gelatina 4% (Gelofusine) Vial por 500ml (cc)

154meq/Na+ x Litro 40gr Gelatina x Litro

23meq/Na+ x Dosis

6gr Gelatina x Dosis

Gelatina Sodio, Cloro, Hidróxido

Sódico.





50cc/Kg en 24h

Para paciente de 70Kg Max: 3.500cc en 24h.


Falla Renal, Coagulopatía, Hipersensibilidad o Falla

Hepática) *Precaución en Embarazo

Una conducta opcional en situaciones críticas (pacientes con Shock grado IV) es usar simultáneamente SS7% + HES6% (250cc + 70cc) de manera combinada para aplicar los dos bolos iniciales, mientras se activa el protocolo de transfusión masiva. Una vez se terminan los dos bolos de reanimación con pequeños volúmenes, el lactato sérico se encuentra > 2.5mmol/L, la base exceso es > -6mmol/L y el paciente persiste en shock grado IV, deben solicitarse 4 unidades de glóbulos rojos empacados O (-). El protocolo de transfusión masiva (>10 U GRE en 24h) se manejará de acuerdo al concepto de la reanimación para control de daños así:




Protocolo de Reanimación para Control de Daños *Este protocolo debe activarse en pacientes con exanguinación (Shock G IV) que ya han recibido 4U de GRE adicional al proceso de reanimación convencional con cristaloides-coloides. Este protocolo debe continuar en salas de cirugía o UCI de acuerdo a las evaluaciones seriadas de hemograma y tiempos de coagulación. Debe solicitarse Hb – Hcto – TP – TPT – INR y Plaquetas al momento del ingreso, a las dos horas y a las 6 horas post transfusión. El nivel de Hb en las primeras 24 horas debe ser mayor a 10mg/dl y luego de 24h puede estar entre 7 y 9mg/dl en pacientes jóvenes. Para conocer la tendencia a la mejoría, el TP debe disminuir cercano a 15 segundos y el TPT cercano a 40 segundos respecto. Si el INR continua mayor de 1.5 veces debe continuarse el reemplazo de plasma y crioprecipitado (si fibrinógeno <100mg/dl). Las plaquetas deben estar por encima de 50.000 unidades. Paquete de Transfusión Masiva (Relación 1-1-1): COMPONENTE CANTIDAD VOLUMEN CONTROL Glóbulos Rojos Empacados 6 300cc (por unidad) Hb-Hcto (2 horas)

Plasma Fresco Congelado 6 180cc (por unidad) administrar en 30 min.

TP-TPT-INR (2 horas)

Plaquetas (Unidad Convencional) 6 50cc (por unidad) administrar en 30 min.

PLT (2 horas)

*Las 6 U de plaquetas serán solicitadas luego de transfundidas 4 U de GRE.

Crioprecipitado: Debe solicitarse si hay fibrinógeno por debajo de 100mg/dl. (1U por cada10Kg de peso del paciente). El volumen de cada unidad oscila entre 10 y 15cc. Las metas del apropiado proceso de reanimación fisiológica del ABC, deben evaluarse con gases arteriales. Estos deben tomarse al ingreso del paciente y deben realizarse nuevamente a los 30 minutos para conocer la tendencia en el proceso de reanimación. Los valores que indican una reanimación no óptima (deuda de oxigeno tisular) incluyen un lactato sérico >2.5mmol/L y una base exceso > 6mmol/L previo al control quirúrgico del sangrado y después de éste por las siguientes 24 horas. La evaluación clínica seriada de acuerdo a los criterios de la clasificación del shock hemorrágico permitirá hacer una aproximación general sobre la compensación o no del estado de shock. D = Déficit Neurológico: En este paso, se debe esclarecer la presencia o no de lesión neurológica asociada. Debe realizarse después de la reanimación inicial (correcta oxigenación y corrección del déficit de volúmen) con unas metas mínimas de PAS de 90mmHg y SpO2 >90%. En este momento se debe realizar la escala de Coma de Glasgow, discriminando cada uno de sus componentes y adicionando una letra a cada uno de ellos en las siguientes situaciones:




Paciente Intubado: (T) Paciente Sedado: (S) Paciente Relajado: (R) Paciente con Imposibilidad para Evaluar Apertura Ocular*: (NE)

o * (trauma ocular, trauma facial, edema palpebral, etc.)

Apertura Palpebral Respuesta Verbal Respuesta Motora Espontánea (4) Orientada en tiempo, lugar y

persona (5) Movimientos espontáneos apropiados o a solicitud (6)

Al estímulo auditivo (3) Desorientada en una o más de las 3 esferas (4)

Localiza el sitio del estímulo con la otra extremidad (5)

Al estímulo táctil (2) Incoherente. La respuesta no se relaciona con la pregunta

realizada (3)

Retira la extremidad o se aleja ante el estímulo (4)

Ninguna (1) Incomprensible (balbuceos/gemidos) (2)

Movimientos de Decorticación (Flexión anormal) (3)

-----o----- Ninguna (1) Movimientos de Descerebración (Extensión anormal) (2)

-----o---- ----o---- Ninguna o solamente se presentan reflejos de liberación

medular aislados (1) Para evaluar los 3 componentes, se consideraran los siguientes estímulos nociceptivos (dolorosos) en caso de ser necesarios: Compresión del lecho ungueal (en las 4 extremidades). Presión esternal con los nudillos (en la región inter-mamilar). Compresión en la fosa axilar a nivel del musculo pectoral mayor (anterior) o del musculo dorsal

ancho (posterior). Presión sobre el reborde orbitario superior (región superciliar) a nivel de la unión del tercio

interno con el tercio medio (foramen del nervio supraorbitario). *Maniobra útil en pacientes a quienes se les diagnostica lesión cervical alta.

Una vez realizada la escala se procede a realizar una clasificación del trauma craneal asociado así: Leve (ECG=13-15), Moderado (ECG=9-12) y Severo (ECG=3-8). Inmediatamente se evalúa la respuesta pupilar a la luz de manera bilateral (si es posible) o unilateral (si no hay posibilidad, por lesión de algún globo ocular). Se debe determinar la reactividad a la luz (>1mm) y el tamaño de la pupila (1-8mm) de manera bilateral idealmente. Se considera anormal toda pupila con reactividad <1mm o con un tamaño pupilar >4mm sin reactividad. La presencia de esta alteración en ausencia de sustancias irido-pléjicas (atropina, cannabis) es sugestiva de trauma ocular directo y/o hernia cerebral.




En este paso, se debe evaluar igualmente la presencia o no de lesiones medulares a través de la estimulación táctil de los dermatomas y la determinación de la fuerza en las 4 extremidades así: Niveles clave para determinación rápida de alteración sensitiva: C4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de las clavículas. T4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la línea inter-mamilar. T10: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región umbilical. L1: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región inguinal. L4: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región infra-patelar. S1: Sensación táctil o de nociceptiva a nivel de la región glútea perianal. Clasificación para determinación del grado de fuerza de las extremidades: 0: No hay movimiento ni contracción visible. 1: Contracción muscular visible que no genera desplazamiento de la extremidad en ninguna dirección. 2: Movimiento sobre una superficie sin elevación de la extremidad en ninguna dirección. 3: Elevación de la extremidad que no puede vencer la resistencia puesta por el examinador. 4: Elevación de la extremidad venciendo una resistencia moderada puesta por el examinador. 5: Elevación de la extremidad venciendo o igualando una resistencia total puesta por el examinador.

Una vez establecido el nivel de fuerza y evaluado el nivel sensitivo, se debe proceder a realizar la escala de ASIA para estado de lesión medular así: A: No hay sensibilidad y la fuerza es de 0 por debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas. B: Existe algún grado de sensibilidad (superficial o profunda) pero la fuerza es de 0 por debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas. C: Existe algún grado de función motora, pero la fuerza en los principales músculos es menor de 3, por debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas. D: Existe algún grado de función motora, pero la fuerza en los principales músculos es de 3 o 4, por debajo de un nivel determinado en el examen de los dermatomas. E: La fuerza es de 5 y la sensibilidad es completamente normal en el tronco y las 4 extremidades. Una vez finalizada esta evaluación, si el paciente tiene un collar cervical, este puede ser retirado si se cumplen los siguientes criterios: El Glasgow del paciente es de 15 y el ASIA es E. No hay parestesias ni alteraciones sensitivas inespecíficas. No hay lesiones asociadas importantes de tórax, abdomen o extremidades. No hay dolor en ninguna área de la columna vertebral o en la musculatura cervical.




En caso de presentarse asimetrías en el examen entre los dos hemicuerpos, siempre debe re-verificarse la posibilidad de una lesión cerebral focal o en una lesión penetrante medular que cause un síndrome de hemi-sección (Brown-Sequard). E = Exposición Total y Examen Completo Final: En este paso, se deben observar todas las áreas corporales de manera completa, incluyendo las 4 extremidades, periné, región peri-anal, dorso, región cervical posterior y región occipital. En pacientes con Glasgow <13, equimosis perianal, trauma abdominal cerrado o penetrante, fractura de pélvis y/o lesión medular, es necesario realizar un tacto rectal para verificar sangrado (sugestivo de perforación colónica), tono del esfínter y la posibilidad de una próstata flotante (por lesión del piso pélvico) en los hombres. El examen vaginal en mujeres solo debe realizarse si se evidencian estigmas externos de trauma genital y/o sangrado vaginal. Se debe realizar una palpación de toda la región espinosa de la columna vertebral desde la región cervical hasta le región sacra. Se deben palpar las escapulas y la región posterior de la pelvis. *En este momento se debe colocar una sonda vesical (si no hay contraindicación (sangrado uretral acompañado de equimosis perineal) y se debe colocar una sonda nasogástrica, especialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado o penetrante y con TCE moderado o severo. Igualmente se deben realizar las radiografías portátiles (si hay disponibilidad) de tórax (AP), columna cervical (AP y lateral) visualizando hasta C7 y pelvis (AP). Las radiografías adicionales específicas para otras lesiones (extremidades, columna), deben solicitarse igualmente en este momento. Se deben realizar las tomografías de cráneo y/o columna (si el paciente se encuentra con PAS > 90mmHg y SpO2 > 90% y se debe realizar un nuevo FAST en caso de ser necesario por dudas o problemas en la técnica. *En este momento deben re-verificarse las conexiones a los equipos de monitoria (trazado EKG y electrodos, sensor de oximetría de pulso, tubo endotraqueal y ventilador (si fueron requeridos), brazalete de presión arterial no invasiva). Se deben solicitar los reportes de los exámenes preliminares (Hb, Hcto, Plaquetas, Gases AA incluyendo Lactato y BE, Hemoclasificación y verificación de la reserva). En caso de que el paciente sea trasladado a imágenes diagnosticas, este debe estar siempre acompañado por personal médico, camillero y al menos un auxiliar de enfermería.

Revisión secundaria y realización de la lista de chequeo de trauma: Una vez se finalice la secuencia ABCDE en la evaluación inicial y se complete el proceso de reanimación fisiológica, el paciente puede ser trasladado a imágenes diagnosticas si esto es requerido. Tan pronto el paciente regrese de radiología, se debe realizar la revisión secundaria céfalo caudal, se deben solicitar los exámenes de control (Gases AA, Lactato y BE en caso de que el paciente lleve más de 30 minutos en urgencias y si ha pasado más de una hora, Hb-Hcto y Plaquetas en caso de que se haya iniciado protocolo de transfusión masiva). En el proceso de evaluación secundaria se debe obtener información más ampliada de la historia (en caso de que existan fuentes adicionales al paciente), y se inicia un proceso de diagnostico más detallado con re-evaluación del ABCDE paso a paso, se deben re-




evaluar signos vitales en los monitores (PAS, FC, FR, SpO2), se debe evaluar nuevamente la apropiada ventilación y los parámetros ventilatorios, re-auscultar el tórax, palpar nuevamente abdomen, pulsos en 4 extremidades, reclasificar el paciente en la tabla de los 4 grados de shock hemorrágico y realizar un nuevo examen neurológico (Glasgow – ASIA) con nueva re-inspección general para descartar omisiones. Se debe definir en este momento la toma de exámenes adicionales (TAC de tórax o abdomen, radiografías adicionales, etc.). Como proceso de garantía de la calidad en la atención de trauma, en este paso, se debe realizar la verificación del proceso de atención a través de la lista de chequeo de la Organización Mundial de la Salud. Esta verificación debe ser realizada por el personal de enfermería de turno, en voz alta dentro de la sala de reanimación (llenando el formato escrito) y en presencia del equipo médico de atención. Si la lista permite evidenciar alguna omisión en el proceso, se debe corregir inmediatamente. Preguntas de la Lista de Verificación de Atención del Traumatizado:

1. Se completó la historia relacionada al trauma y el examen físico con las medidas iniciales para salvarla vida?

2. Cree usted que necesita intervenciones adicionales en la vía aérea? 3. Si la ECG del paciente es < 8, el paciente está ya intubado o la vía aérea esta ya asegurada? 4. Si la ECG del paciente está entre 9 y 12 se discutió ya con el equipo un plan para repetir el

examen neurológico y/o TAC? 5. Se descartó ya un neumotórax a tensión y/o un hemotórax? 6. Está el oxímetro de pulso en el paciente funcionando? 7. Se iniciaron los líquidos de reanimación apropiados (cristaloide, coloide o sangre)? 8. Se descartó una fractura de pélvis? 9. Se descartó una hemorragia interna con ultrasonido y/o TAC? 10. Se revisó el estado neuro-vascular de las 4 extremidades? 11. Requiere el paciente inmovilización de la columna permanente? 12. Se revisaron todas las heridas abiertas y se controlaron todos los sangrados externos

incluyendo periné, cuero cabelludo y espalda? 13. Requiere el Paciente sonda vesical, nasogástrica o tubo de tórax? 14. Está el Paciente hipotérmico? 15. Se le suministro al paciente vacuna antitetánica, analgésicos y/o antibióticos si eran

requeridos? 16. Fueron revisadas todas las imágenes diagnosticas y los laboratorios? 17. Se requieren exámenes adicionales de abdomen, sistema nervioso o vasculares? 18. Se discutió el plan definitivo con todo el equipo de trauma, especialistas adicionales y la

familia del paciente? 19. Se completo la historia clínica sistematizada?




Criterios de hospitalización Todos los pacientes con politrauma y lesiones que requieran algún tipo de manejo médico o quirúrgico deben hospitalizarse para ser trasladados a salas de cirugía, unidad de cuidado intensivo o sala general (piso). Son criterios de hospitalización: Sala de Hospitalización:

Pacientes que requieran antibioticoterapia > 24h. Pacientes que requieran medicación endovenosa analgésica > 24h. Pacientes que requieran procedimientos quirúrgicos de emergencia no urgentes. Pacientes que requieran estudios diagnósticos adicionales de emergencia no urgentes.

Sala de Cirugía: Pacientes con heridas y sangrado activo que requieren control quirúrgico inmediato del

área de sangrado. Pacientes con heridas contaminadas que requieren lavado y desbridamiento quirúrgico

urgentes. Pacientes que requieren procedimientos urgentes para colocación quirúrgica de

dispositivos de monitoria en preparación para su traslado a cuidado intensivo. Unidad de Cuidados Intensivos:

Pacientes que requieren soporte especial o monitoria especial por falla en algún sistema orgánico: falla respiratoria, falla cardio-circulatoria, falla renal, falla hepática, falla neurológica y/o falla hematológica.

12. RECOMENDACIONES Protocolo de manejo hospitalario y niveles de recomendación basados en evidencia: El siguiente es el protocolo de manejo de los pacientes politraumatizados en el servicio de trauma del HUHMP: 1. Proceso de Admisión:

1.1. Todo paciente politraumatizado debe ingresar directo a la sala de reanimación del servicio de trauma, excepto pacientes con lesiones menores aisladas, mecanismos de trauma de baja velocidad, sin sangrado activo y en Glasgow 15. Los pacientes que incluyan los anteriores criterios, al igual que los pacientes referidos de centros externos que cumplan los mismos criterios deben pasar al consultorio de triage de trauma en donde se les asignará su prioridad para la atención.

1.2. El personal jefe de enfermería de trauma verificará la existencia o no de la documentación apropiada al ingreso en los pacientes que pasen directamente a la sala de reanimación y en




caso de que exista, esta será remitida a través de un auxiliar a la oficina de admisiones para abrir la historia clínica.

1.3. En caso de que no exista y el paciente no pueda suministrar datos, la historia clínica se abrirá como NN y se asignará un número de HC determinado por un consecutivo del sistema.

2. Proceso de Atención Inicial: 2.1. El equipo mínimo dispuesto para la atención de este tipo de pacientes debe incluir: médico

de urgencias, médico residente o especialista, médico interno o estudiante de medicina, jefe de enfermería, terapeuta respiratoria y auxiliar de enfermería (recomendación tipo C).

2.2. Todo paciente politraumatizado debe ser ubicado en la camilla de la sala de reanimación de trauma, monitorizado con electrodos de trazado electrocardiográfico, brazalete de presión no invasiva y oxímetro de pulso (recomendación tipo B).

2.3. Se debe realizar control directo por presión de hemorragias activas, alineación y estabilización manual de la columna (en caso de que no haya collar cervical en posición) y se debe proceder a realizar el manejo de la vía aérea a cargo del médico de urgencias. Este médico en conjunto con el médico residente o especialista, seleccionara la secuencia de intubación más apropiada para el caso (si se requiere), de las opciones establecidas en esta guía. La (él) auxiliar de enfermería debe canalizar dos venas periféricas con catéter de calibre 16 como mínimo. Los pacientes que requieren asegurar la vía aérea son: pacientes con trauma facial severo, quemadura de vía aérea, TCE severo, trauma torácico con falla ventilatoria aguda (FR<10 o >30rpm) u otros a criterio del caso (recomendación tipo A).

2.4. La ventilación asistida o espontánea debe ser efectiva y para esto se debe mantener una saturación de pulso de oxigeno de mínimo 90%. La frecuencia respiratoria del paciente debe mantenerse entre 10 y 20rpm. La auscultación inicial y la verificación del posicionamiento del tubo debe ser realizada por el médico de urgencias. En caso de requerir ventilación mecánica, los parámetros deben ajustarse de acuerdo a la recomendación establecida por esta guía. La (él) terapeuta respiratoria debe verificar la apropiada realización de todos los procedimientos de vía aérea y debe tomar los gases arteriales de ingreso (recomendación tipo B).

2.5. En caso de que el paciente presente dificultad respiratoria progresiva con desaturación, haya ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax y exista hipotensión (PAS<90mmHg) sostenida, se debe considerar la posibilidad de neumotórax a tensión. La decisión de descompresión torácica con aguja (2EIC – LMC) debe ser tomada por el médico de urgencias en conjunto con el médico residente o especialista. En caso de tomarse la decisión, el procedimiento debe ser realizado de manera inmediata en el hemitórax afectado (recomendación tipo C).

2.6. Se debe realizar la evaluación de pulsos en 4 extremidades. En caso de no encontrar pulsos se debe buscar el pulso carotídeo. Si es necesario retirar el collar cervical para buscarlo, debe hacerse, manteniendo una alineación manual. El médico residente o especialista debe palpar abdomen y pelvis, auscultar nuevamente el tórax y buscar junto con el médico de urgencias áreas específicas de sangrado. La (él) auxiliar de enfermería debe tomar las




muestras para reserva de sangre, hemoglobina, hematocrito, plaquetas y hemoclasificación. En este momento se debe reevaluar el proceso de reanimación y seleccionar los líquidos a infundir de acuerdo a las recomendaciones de la guía. Se deben solicitar las cuatro unidades iniciales de GRE O (-) si los resultados de los gases arteriales muestran una reanimación sub-óptima (Lactato >2.5mmol/L y BE >-6mmol/L) y el paciente persiste con PAS<90mmHg a pesar de los cristaloides o coloides suministrados (recomendación tipo B).

2.7. El médico residente o especialista debe realizar la evaluación ecográfica enfocada para trauma (FAST). En este momento se debe suministrar el medicamento Acido Tranexámico (ampollas x 500mg) en pacientes con trauma y evidencia de sangrado activo interno o externo. La dosis es de 10-15mg/Kg (1gr en pacientes de 70Kg) diluidos en 50cc de SSN para pasar en 15 minutos y se continua una dosis adicional de 10-15mg/Kg diluido en 500cc de SSN para pasar en las siguientes 8 horas (recomendación tipo A).

2.8. Una vez se inicie el proceso de reposición de volumen y tan pronto se logren PAS>90mmHg y SpO2>90%, se debe proceder a realizar la evaluación neurológica determinando la escala de coma de Glasgow, el tamaño y la simetría pupilar y aplicando la evaluación de fuerza y sensibilidad para determinar una escala de ASIA (recomendación tipo B).

2.9. En este momento se debe realizar una nueva inspección de pies a cabeza en búsqueda de lesiones externas, incluyendo una rotación para la inspección y palpación de la región posterior desde la cabeza hasta los pies. Este movimiento debe realizarse en bloque y el médico de urgencias debe estar coordinando el giro desde la posición de la cabeza. Si existe criterio para tacto rectal este debe realizarse en este momento, igualmente se debe colocar una sonda de drenaje vesical y una sonda de drenaje gástrico si está indicada. Este procedimiento debe realizarlo el auxiliar de enfermería en conjunto con la (el) jefe de enfermería de trauma (recomendación tipo D).

3. Traslado del Paciente a Radiología 3.1. El paciente debe ser trasladado a radiología para la toma de la serie de trauma. Esta serie

debe incluir: radiografía antero-posterior de tórax, pélvis y columna cervical. Se debe hacer una translateral de columna cervical visualizando hasta C7. Para esto se debe realizar apropiada tracción de los miembros superiores en el paciente acostado. En caso de pacientes obesos o de cuello grueso y corto con sospecha de lesión medular y que no cumplan con los criterios de retiro de collar establecidos en esta guía, se debe solicitar un TAC de unión cérvico torácica centrado en C7. El TAC de cráneo debe realizarse en este mismo momento si está indicado. Si el paciente no presenta PAS<90mmHg o SpO2<90% pueden realizarse radiografías adicionales si son requeridas (ej: extremidades o columna), en caso contrario el paciente debe volver inmediatamente a sala de reanimación de trauma (recomendación tipo C).

4. Revisión Final 4.1. Este proceso debe llevarse a cabo una vez el paciente regrese procedente del área de

radiología. Debe siempre permanecer un médico y un auxiliar de enfermería como mínimo




durante los traslados. Se debe realizar una revisión céfalo caudal final en busca de lesiones, sangrados o nuevas áreas dolorosas. Se debe realizar una nueva verificación de los monitores, previendo que estén apropiadamente conectados, que los electrodos, el oxímetro de pulso y el brazalete de presión arterial no invasiva se encuentren funcionando. El (la) jefe de enfermería debe realizar una nueva lectura de signos vitales (PAS, FC, FR, SpO2) y realizar los gases arteriales de control si han pasado 30 minutos desde la llegada del paciente. En este momento se debe leer en voz alta por parte de él (la) jefe de enfermería la lista de verificación de trauma de la Organización Mundial de la Salud como parte del proceso interno de aseguramiento de la calidad en el manejo del paciente de trauma. En caso de que se haya omitido alguno de los pasos recomendados por la lista, esta situación debe ser corregida inmediatamente por parte del equipo y descrito en la hoja de la lista de chequeo que queda como respaldo de la historia clínica (recomendación tipo C).

4.2. Una vez finalizado este paso el paciente debe ser trasladado al área respectiva de acuerdo a los criterios de hospitalización descritos en esta guía en sala general, sala de cirugía o unidad de cuidado intensivo.

4.3. En este momento se deben verificar los siguientes procesos administrativos por parte del médico auditor de referencia:

Que el admisionista haya diligenciado el anexo 2 incluyendo datos del paciente (excepto que sea NN) y los diagnósticos pre establecidos. En caso de pacientes NN este formato debe enviarse a la secretaria de salud departamental con el número del consecutivo del sistema.

Que el auxiliar administrativo de admisiones (7am-7pm) o el médico de urgencias (7pm-7am) haya diligenciado el anexo 3, incluyendo los datos del anexo 2 más un breve resumen de atención y los códigos únicos de procedimientos (CUPS) de lo realizado, incluyendo los del plan de manejo definido por el grupo (ej: cirugía urgente, traslado a UCI, etc.).

Criterios de Egreso Los criterios de egreso del paciente politraumatizado del servicio de urgencias son:

Pacientes fallecidos en sala de reanimación. Pacientes que han sido trasladados a servicios de sala general, sala de cirugía o UCI y se

consideran hospitalizados. Pacientes con lesiones menores (ISS<25) con estabilidad hemodinámica, control de su

sangrado y sin complicaciones, que han sido evaluados por el equipo de trauma y son dados de alta con recomendaciones.

Seguimiento El seguimiento de los pacientes egresados vivos del servicio se realizara en las respectivas áreas de hospitalización y por consulta externa para los pacientes dados de alta desde el servicio de urgencias. El control de calidad será realizado a través de las reuniones quincenales de morbi - mortalidad del




comité de trauma institucional los días martes de la primera y la tercera semana de cada mes a las 11:00am. 13. BENEFICIOS/DAÑOS POR LA IMPLEMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES DE ESTA GUIA. Beneficios potenciales Los pacientes politraumatizados manejados bajo los lineamientos de esta guía se beneficiaran al tener un abordaje sistemático en su proceso de evaluación y tratamiento iniciales, con elementos que permitirán disminuir el factor de error humano y permitirán igualmente un control de calidad sobre el proceso de atención. De esta manera se espera una mejoría en la sobrevida con disminución en la morbi mortalidad especialmente en casos críticos. *No se asocian daños potenciales para los pacientes con el uso de esta guía. IDENTIFICACION DE LA INFORMACION Y DISPONIBILIDAD La información será identificada en la Oficina de Garantía de la Calidad del HUHMP, se socializara entre los miembros del equipo de trauma del servicio de urgencias y estará disponible en la página web institucional. ANEXOS 1 Y 2 Los anexos 1 y 2 corresponden al mapeo de la distribución del equipo de trauma en la sala de reanimación con las tareas asignadas y al flujograma de atención inicial de urgencias. Anexo 1:

Distribución del equipo de reanimación en la sala de trauma. Médico de Urgencias (maneja vía aérea, ausculta tórax, coordina el giro del paciente para revisión en la región posterior, monitorea el paciente en radiología y entrega el paciente en hospitalización, sala de cirugía o en UCI), Terapeuta Respiratoria (toma gases AA iniciales, verifica proceso de manejo de vía aérea y establece parámetros ventilatorios),




Medico Interno o Estudiante (sus tareas serán asignadas por el médico residente / especialista o el jefe de enfermería, controla sangrados por presión directa), Jefe de Enfermería (monitoriza el paciente, supervisa canalización y colocación de sondas por el auxiliar, lee en voz alta la lista de chequeo de trauma, toma gases AA de control a los 30 minutos y asigna tareas al estudiante), Auxiliar de Enfermería (canaliza, toma muestras de laboratorio, coloca sonda vesical, sonda nasogástrica y acompaña al médico de urgencias en los traslados del paciente a radiología), Medico Residente o Especialista (coordina el proceso de reanimación, realiza el FAST, examina paciente céfalo caudal y posterior, ausculta tórax nuevamente, palpa abdomen y pélvis). En caso de que haya personas adicionales en este proceso, las labores serán asignadas por el jefe de enfermería en caso de ser requeridas.







14. BIBLIOGRAFÍA ADAPTACIÓN Esta guía no fue adaptada. Fue completamente elaborada a través del trabajo de los miembros del Comité. DESARROLLADOR(ES) DE LA GUIA Miembros del Comité de Trauma del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva. Coordinador: Dr. Andrés M. Rubiano (Neurocirujano, Fellow en Neurotrauma y Cuidado Critico, Coordinador Servicio de Urgencias), Dr. Luis E. Sanabria (Cirujano, Fellow en Cuidado Critico, Coordinador Servicio de Cirugía), Dr. Jaime Cabrera (Anestesiólogo, Coordinador Servicio de Cuidado Intensivo), Dr. Daniel Rivera (Anestesiólogo), Dra. Ana Milena Neira (Anestesióloga, Fellow en Anestesia Cardiovascular), Dr. Carlos M. Pérez (Médico Auditor del Servicio de Urgencias), Dra. Ángela M. Salcedo (Médica Coordinadora Oficina de Garantía de la Calidad), Dr. Mario Herrera Bastidas (Médico Oficina de Garantía de la Calidad), Enf. María Alejandra Cabrera (Enfermera Jefe Servicio de Trauma), Enf. Álvaro Navarro (Enfermero Jefe Servicio de Trauma). FUENTE FINANCIACION Recursos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva. 15. ELABORO, REVISO Y APROBÓ ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

NOMBRE: Andrés M. Rubiano MD Mario Herrera Bastidas Funcionario Oficina Garantía de Calidad

CARGO: Coordinador Servicio de Urgencias HUHMP Oficina Garantía de

Calidad

FECHA: Año 2011 Año 2011

Guia manejo del politraumatizado urgencias HUN

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