Guía farmacoterapéutica en bacterias multiresistentes

CLÍNICA UNIVERSIAD DE LA SABANA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA

GUÍA DE ANTIBIÓTICOS EN BACTERIAS MULTIRESISTENTES

Julio César García Casallas QF MD Esp. MSc.

Introducción

Las bacterias gramnegativas están implicadas en la mayoría de las infecciones asociadas al cuidado

de la salud. La resistencia de los bacilos gramnegativos ha aumentado año tras año en nuestro

país. Hernández-Gómez y cols. muestran la tendencia de la resistencia de los principales gérmenes

gramnegativos en las unidades de cuidados intensivos de la red de resistencia nosocomial de 2009

a 2012, E. coli de 61.9% a 79.1%, Pseudomonas aeruginosa de 23.7% a 34.5%, Acinetobacter

baumanii de 56% a 98.8% y Klebsiella pneumoniae resistentes a carbapenémico de 1.3% a 6.9%.

Diversos autores concluyen la amplia distribución de bacterias multiresistentes en Colombia con

expresión de KPC, VIM y OXA-23 y la importancia de articular el diagnóstico temprano, la

utilización de la biología molecular, los sistemas de vigilancia epidemiológica y los programas

stewardship.

Los antibióticos disponibles para bacterias gramnegativas multiresistentes se presentan en la

figura 1.

Boyle D, Zembower T. Epidemiology and Management of Emerging Drug-Resistant Gram-Negative Bacteria Extended-Spectrum b-Lactamases and Beyond. Crit Care Clin 27 (2011) 163–205

La resistencia en bacterias grampositivas está dada principalmente por Staphylococcus aureus,

reportes de la literatura describen hasta un 40% de Staphylococcus aureus meticilino resistentes

(MRSA) provenientes de la comunidad (AC), sin embargo en la Institución se tiene solo 12% de

MRSA AC, habitualmente más virulentos que los adquiridos en el hospital (MRSA AH). Los puntos

de corte para determinar la resistencia a Vancomicina han disminuido en los últimos años debido

al conocimiento más profundo de la farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD) de los antibióticos.

La Vancomicina se comporta como un antibiótico área bajo la curva dependiente respecto a la

concentración inhibitoria mínima (AUC/MIC) cuya relación debe ser superior a 400, por lo cual se

ha determinado aumento del fracaso terapéutico con MIC de 2 o superiores, los llamados

heteroresistentes al antibiótico, obligando a la utilización de otras alternativas como Linezolid,

Daptomicina, Ceftarolina o Tygeciclina.

La presente guía orienta el tratamiento de bacterias multiresistentes en la Clínica Universidad de

La Sabana, es complementario al Manual de Uso de Antibióticos.

Factores de Riesgo para Bacterias Multiresistentes

Diversos autores han publicado los factores de riesgo para sospechar de bacterias gramnegativas

y grampositivas multiresistentes, como se aprecia en la figura 2.

Figura 2. Factores de riesgo para bacterias multiresistentes.

MRSA AC Hospitalización últimos 3 meses

Cirugía previa

Diálisis

Visitas a hospitales

Exposición reciente a antibióticos:

Cefalosporinas

Fluoroquinolonas

Enfermedad crónica

Inyecciones

Residencia en instituciones de cuidado crónico

Deportes de contacto

FR BLEEs •Edad > 65 años

•Hospitalización últimos 3 meses

•Exposición:

•Pip/Tazo

•Fluoroquinolonas

•Cefalosporinas EE

•Uso de antiH2

•Invasión:

•Sonda vesical

•TRR

•N Enteral

•Enfermedad:

•IVU recurrente

•DM

•Shock en urgencias

•Residencia en sitios de cuidado permanente

FR P. aeruginosa

•Edad > 90 años

•UCI último mes

•Exposición:

•Carbapenémicos

•Fluoroquinolona

•Aminoglucósido

•Cefalosporinas EE

•Invasión: TRR

•Enfermedad

•EPOC

•Ca

•Shock séptico

•DM

•VM

FR Carbapenema

s

•Hospitalización previa > 21 d

•Exposición:

•Carbapenémicos

•Fluoroquinolo

•PN antiPseudom

•Cefalosporinas EE

•Invasión

•VM

•Enf Extrema

•Receptor TMO

FR: Factor de Riesgo, BLEEs: Betalactamasas de espectro extendido

Jiménez JN. Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 2009; Villegas MV. 2015. Factores de

Riesgo para Infección por MDR

Enfoque del Tratamiento de Bacterias Multiresistentes

Staphylococcus aureus:

Oxacilina

MIC ≤ 2

Sensible a homologos de

meticilina = MSSA

TTO: Oxacilina, Cefalosporinas 1, Clindamicina

MIC ≥ 4

Resistente a homologos de

meticilina = MRSA

Evaluar sensibilidad a - Eritromicina (R: MIC > 8) - Clindamicina (R: MIC > 4)

- TMP/SMX (R: MIC > 4)

Todos sensibles

MRSA ambulatorio

TTO: Clindamicina

Alguno de los anteriores resistente. Si Eritromicina resistente y Clindamicina sensible,

realizar test D

MRSA hospitalario

Test D negativo Vancomicina

MIC ≤ 1 : sensible

TTO: Vancomicina

MIC ≥ 2:

Heteroresistencia

MIC 4-8: intermedio MIC ≥ 16:

resistencia

TTO: si infección periférica: Linezolid o Tygeciclina si sepsis: Daptomicina

Staphylococcus coagulasa negativo:

Penicilina

Sensible

MIC ≤ 0.12

TTO: Penicilina o TMP/SMX

Resistente

MIC > 0.25

Evaluar sensibilidad a vancomicina

MIC ≤ 4 Sensible a Vanco

TTO: Vancomicina

MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32:

resistente a Vancomicina

TTO: - si infección

periférica: Linezolid,

Tygeciclina, Ceftarolina - si sepsis:

Daptomicina

Entercococcus faecium

Ampicilina

Sensible

Falso sensible resistente

Resistente

Resistencia natural

Vancomicina y Gentamicina

MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32:

resistente a Vanco (VRE = Vancomycine resistent

enterococcus)

Confirmar en laboratorio

TTO: - si infección periférica:

Linezolid - si sepsis: Daptomicina

VanA (resistencia alta): R Vancomicina R Teicoplanina

aumenta mortalidad por alta virulencia de germen

VanB (resistencia intermedia): R Vancomicina S Teicoplanina

VanC (resistencia baja): R Vancomicina I Teicoplanina

MIC ≤ 4 Sensible a

Vanco

TTO: Vancomicina

Fermentadores de la Glucosa productores de BLEEs:

E. coli, Klesiella spp.

CEFOXITIN: SENSIBLE

Bacterias AMPC: Constitutivas: Resistentes a Cefoxitin: E. coli, Klebsiella

Inducibles: Morganella, Providencia, Proteus indol +, Citrobacter, Enterobacter, Serratia: Se

excluyen Acinetobacter y Pseudomonas que se revisarán más adelante.

Reprimida: Sensibles a Cefoxitin; Desreprimida: Resistentes a Cefoxitin

E. aerogenes

No Fermentadores:

Productores de Carbapenemasas

Tratamiento de Bacterias Productoras de Carbapenemasas: Siempre adicionar un carbapenémico

(Meropenem o Doripenem) a dosis altas con adecuada penetrancia al sitio de infección y con una

MIC<8. En algunos casos evalúe doble carbapenémico adicionando Ertapenem como fármaco

suicida.

Cantón R, ASM 2014 a partir de información de Dalikos et al.Exper Rev Anti Infec 2012; 10:1393-

1404

Fermentadores:

Test de Hodge:

Desventajas del Test de Hodge:

• No permite discriminar entre tipos de carbapenemasas

• Existen posibles falsos negativos: Baja producción de MBL

• Falsos positivos más frecuentes:

• CTX-M15

• Hiperproducción de ampC/ompK

• Siempre debe hacerse comprobación con pruebas manuales

• Idealmente por técnicas moleculares

Pruebas Complementarias:

• Ácido Fenilborónico (APBA):

• Sólo para enterobacterias

• Con resistencia o susceptibilidad intermedia a algún carbapenémico

• Detecta enzimas tipo serina (p. ej KPC) y ampC: Útil Ceftazidima/avivactam (aún

no disponible en Colombia)

• Ácido Etilendiaminotetracético (EDTA):

• Enterobacterias y no fermentadores

• Detecta metaloenzimas (MBL): (p.ej NDM): No es útil Ceftazidima/avivactam

Tabla1. Esquema de dosificación de antibióticos en bacterias multiresistentes

Antibiótico Dosis de Carga Mantenimiento

Shock Sin Shock Estado Crítico No estado Crítico

Vancomicina 20 mg/kg IV en bolo

15 mg/kg en bolo 15 mg/kg dosis cada 12 h en infusión continua para 12 h. Ajustar según niveles plasmáticos

15 mg/kg dosis cada 12 h infundir en 3 h. Ajustar según niveles plasmáticos

Linezolid 600 mg IV en bolo

No requiere 600 mg IV cada 12 h en 60 min

600 mg IV cada 12 h en 30 min

Tygeciclina 200 mg IV en bolo

100 mg IV en bolo

100 mg IV cada 12 h en 60 min

50 mg IV cada 12 h en 30 min

Ceftarolina 600 mg IV en bolo

No requiere 600 mg IV cada 12 h en 60 min

600 mg IV cada 12 h en 30 min

Daptomicina 6 – 8 mg/kg IV en bolo

4 mg IV en bolo 6 a 8 mg/kg día IV en infusión para 12h

4 mg/kg día IV en infusión en 12 h

Meropenem 2 g IV en bolo No requiere 2 g IV cada 8 h en infusión extendida en 4 h

1 g IV cada 8 h en infusión extendida en 4 h

Doripenem 1 g IV en bolo No requiere 1 g IV cada 8 h en infusión extendida en 4h

500 mg IV cada 8 h en infusión extendida en 4h

Ertapenem 2 g en bolo No requiere 1 g IV cada día (o cada 12 con Albúmina < 1,5 g/dl) pasar en 4 h

1 g IV cada día pasar en 4 h

Polimixina B No estudiado No estudiado 20.000 UI/Kg día repartido en 2 dosis en infusión continua para 12 h

15.000 UI/Kg día repartido en 2 dosis en infusión continua para 12 h

Colistimetato de sodio

6 a 9 MUI IV en bolo

No requiere 80.000 UI/Kg IV día repartido en 3 dosis. Pasar en 30 min.

50.000 a 70.000 IV UI/Kg día repartido en 3 dosis. Pasar en 30 min.

Clindamicina 200 mg IV en bolo

No requiere 30 mg/kg día en infusión continua

600 mg IV cada 6 h pasar en 60

min

Fosfomicina No estudiado No requiere 4 mg/kg IV cada 6 h pasar en 30 min

4 mg/kg IV cada 6 h pasar en 30 min

Rifampicina No requiere No requiere 600 mg VO o SNG día

600 mg VO o SNG día

Colistimetato de sodio en Neumonía

1 a 2 MUI cada 8 h inhalada, siempre en conjunto con la administración IV

1 a 2 MUI cada 8 h inhalada, siempre en conjunto con la administración IV

Ciprofloxacina No requiere No requiere 400 mg IV cada 8 h pasar en 60 min

400 mg IV cada 12 h pasar en 60 min

Trimetoprim/Sulfa No requiere No requiere 10 mg/kg de Trimetoprim día pasar en 60 min

10 mg/kg de Trimetoprim día pasar en 60 min

Cefepima 2 g IV en bolo No requiere MIC 2 a 4: 6 g en infusión continua MIC < 1: 3 g en infusión continua

MIC 2 a 4: 2 g IV cada 8 h en 30 min MIC < 1: 1 g IV cada 8 h en 30 min

Piperacilina/ Tazobactam

4.5 g IV en bolo No requiere 18 g IV en infusión continua

4.5 g IV cada 6 h pasar en 30 min

Levofloxacina No requiere No requiere 750 mg IV cada 12 h pasar en 60 min

500 mg IV cada 12 h pasar en 60 min