Guia Diabetes Tipo II

7/29/2019 Guia Diabetes Tipo II

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Gua 17

Gua de atencinde la diabetes mellitus tipo 2


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Analida Elizabeth Pinilla RoaMd Internista, Msc EducacinProfesora Asociada

Lilia Lancheros PezNutricionista DietistaProfesora Asociada

Diego Fernando Viasus PrezRelator

Carlos Agudelo CaldernDirector de Proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitanCoordinador

Po Ivn GmezCoordinador

Anlida Pinilla Roa

CoordinadoraJuan Carlos Bustos

Coordinador

Claudia Liliana SnchezAsistente de Investigacin

Francy PinedaAsistente de investigacin


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Lista de participantes de la socializacin

INSTITUCION NOMBRE

Ministerio de la Proteccin Social Ernesto Moreno

Ministerio de la Proteccin Social Monica Dvila Valencia

Instituto Nacional de Salud Edith Moreno

Instituto Nacional de Salud Anlida Moreno Martnez

Salud Total ARS Samuel Andrs Arias

Salud Total ARS Luz Amanda Morales

Saludcoop EPS Luis Alberto Soler

EPS Snitas David Ricardo Llanos

Fuerzas Militares Candy Gaitn Rivera

Direccin Sanidad Militar James George

Universidad Javeriana-

Asociacin Colombiana de Diabetes Pablo Ashner

Universidad Javeriana Ada Esperanza Escobar

Universidad Javeriana Gina Garzn

Universidad Javeriana Andrs Duarte Osorio

Universidad Nacional Ivn Daro Sierra

Universidad Nacional Leonor Luna

Universidad Nacional Rodrigo Pardo

Universidad Nacional Esperanza Muoz

Universidad Nacional Carlos Olimpo Mendivil

Universidad El Bosque -

Coomeva EPS Argemiro Fragozo


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Contenido

Pginas

1. Introduccin............................................................................................ 371

2. Metodologa ............................................................................................ 372

3. Justificacin ............................................................................................. 3734. Epidemiologa ......................................................................................... 374

5. Objetivos ........................................................................................................ 3766. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 376

6.1 Clasificacin y etiologa ................................................................. 3766.2 Descripcin clinica .......................................................................... 377

7. Factores de riesgo para detectar DM2 .............................................. 378

8. Poblacion objetivo....................................................................................... 379

9. Caractersticas de la atencin ............................................................. 3809.1 Diagnstico ....................................................................................... 3809.2 Estados previos a la diabetes ......................................................... 3819.3 Evaluacin inicial............................................................................. 3819.4 Tratamiento....................................................................................... 3839.4.1 Metas metablicas ....................................................................... 384

9.4.2 Control de la glucemia................................................................ 3869.4.2.1 Automonitoreo ......................................................................... 3879.4.2.2 Hemoglobina glicosilada AIC ................................................. 3879.4.2.3 Metas de la glucemia ............................................................... 3879.4.3 Nutricin ....................................................................................... 3889.4.4 Actividad fsica y ejercicio.......................................................... 3899.4.5 Evaluacin y cuidado sicosocial ............................................... 3919.4.6 Educacion ...................................................................................... 391


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366366366366366Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Pginas9.4.7 Terapia farmacolgica ................................................................. 3929.4.7.1 Paciente en sobrepeso u obesidad......................................... 393

9.4.7.2 Paciente en perdida de peso ................................................... 3939.4.7.3 Paciente con peso normal ....................................................... 3939.4.7.4 Terapia con insulina ................................................................. 395

10. Prevencin y tratamiento de factores riesgo para enfermedadcardiovascular .......................................................................................... 39610.1. Enfermedad cardiovascular ........................................................ 39710.1.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico .................... 39710.1.2 Dislipidemias en el paciente diabtico ................................. 399

10.1.3 Agentes antiplaquetarios .......................................................... 40410.1.4 Suspensin del consumo de cigarrillo .................................. 40510.1.5 Deteccin y tratamiento de enfermedad coronaria (EC) ... 405

11. Complicaciones crnicas .......................................................................... 40611.1 Retinopata deteccin y tratamiento ........................................ 40711.1.1 Emergencias oftalmolgicas .................................................... 40711.2 Nefropata, deteccin y tratamiento ........................................ 40911.2.1 Ayudas diagnsticas .................................................................. 40911.2.2 Controles ..................................................................................... 409

11.3 Pie diabtico ................................................................................... 41311.4 Neuropata diabtica .................................................................... 41511.4.1 Tratamiento de la neuropata diabtica ................................ 417

12. Controles .................................................................................................. 41912.1 Visita subsiguiente ........................................................................ 41912.2 Control cada 60 a 90 das .......................................................... 41912.3 Control anual ................................................................................. 419

13. Complicaciones agudas de la diabetes ................................................ 420

13.1 Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico.. 42013.2 Hipoglucemia en diabetes tipo 2 .............................................. 42413.2.1 Causas .......................................................................................... 42513.2.2 Caractersticas clnicas .............................................................. 42613.2.3 Tratamiento................................................................................. 426

14. Cuadro de recomendaciones de la evidencia .................................... 427

Anexo ....................................................................................................................... 435Bibliografa ............................................................................................................ 436


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Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social367367367367367

Pginas

Tablas y grficos

Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................ 373Tabla 2. Definicin de sndrome metablico, segn IDF ................... 379Tabla 3. Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2 .... 380Tabla 4. Categoras de interpretacin de la prueba de tolerancia

oral a la glucosa ........................................................................... 381Tabla 5. Parmetros a indagar en la historia clnica del diabtico ... 382Tabla 6. Examen fsico enfocado al paciente diabtico ..................... 383Tabla 7. Exmenes de laboratorio ........................................................... 383Tabla 8. Criterios de control metablico .............................................. 385

Tabla 9. Correlacin entre el nivel de ALC y glucemia durante2 a 3 meses ................................................................................... 387Tabla 10. Lineamientos sobre alimentacin saludable ......................... 390Tabla 11. Hipoglucemiantes secretagogos de insulina ......................... 394Tabla 12. Usos clnicos de la metformina............................................... 394Tabla 13. Tipos de insulina ......................................................................... 396Tabla 14. Indicaciones de terapia con insulina ....................................... 397Tabla 15. Distribucin de nutrientes en la dieta terapeutica para el

tratamiento de las dislipidemias .............................................. 400Tabla 16. Estatinas ........................................................................................ 402Tabla 17. Manifestaciones de la microangiopata en retina ................ 407Tabla 18. Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular ..... 410Tabla 19. Estadios de la nefropata diabtica ......................................... 410Tabla 20. Definiciones de albuminuria por diferentes mtodos ........ 411Tabla 21. Criterios que aumentan el riesgo de amputacin ................ 414Tabla 22. Sistema de clasificacin de riesgo ........................................... 414Tabla 23. Clasificacin de Wagner para lcera del pie ......................... 414

Tabla 24. Clasificacin y manifestaciones clnicas de las neuropatas ..... 416Tabla 25. Clasificacin y manifestaciones clnicas de la neuropataautonmica .................................................................................. 416

Tabla 26. Frmacos para tratamiento del dolor neuroptico ............. 418Tabla 27. Tratamiento de neuropatas autonmicas ............................. 418Tabla 28. Control inicial del diabtico .................................................... 419Tabla 29. Control 60 a 90 das ................................................................. 419


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Pginas

Tabla 30. Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica y estado

hiperosmolar no cetsico ........................................................ 421Tabla 31. Clnica de la hipoglucemia ....................................................... 426


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Siglas

AGA: Alteracin de la glucemia en ayuno

ADA : American diabetes association

ARA : Antagonistas de receptores de angiotensina

ADO: Antidiabticos orales

BCC: Bloqueadores de canales de calcio

CPK: Creatinfosfoquinasa

DCCT: Diabetes control and complications trial

DM: Diabetes mellitus

ECG: ElectrocardiogramaERC: Enfermedad renal crnica

ECV: Enfermedad cerebro vascular

EC Enfermedad coronaria

FDA: Food and drug administration

FC: Falla cardaca

A1C: Hemoglobina glicosilada A1C

HTA: Hipertensin arterialTSH: Hormona estimulante de tiroides

IMC: ndice de masa corporal

IAM: Infarto agudo de miocardio

I-ECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IDF: Internacional diabetes federation


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IG: Intolerancia a la glucosa

HDL: Lipoprotenas de alta densidad

LDL: Lipoprotenas de baja densidadOMS: Organizacin Mundial de la Salud

PAD: Presin arterial diastlica

PAS: Presin arterial sistlica

PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa

TFG: Tasa de filtracin glomerular

USP: United States Pharmacy


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1. IntroduccinLa diabetes es una enfermedad crnica que requiere de asistencia mdica

continua y una educacin del paciente y su familia para que comprenda laenfermedad, las medidas de prevencin y el tratamiento con el fin de res-ponsabilizarse para alcanzar las metas de tratamiento y prevenir o retardar eldesarrollo de complicaciones agudas y crnicas. La atencin y cuidado deldiabtico es compleja y requiere del abordaje de variados aspectos su-mados al control de la glucemia. Existe evidencia que soporta la ampliagama de intervenciones para mejorar la evolucin de la historia naturalde la diabetes mellitus.

Este conjunto de estndares y recomendaciones asistenciales intentanproporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaas

de seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectosde la asistencia al diabtico, las metas teraputicas y las herramientas paraevaluar la calidad de la atencin. Aunque las preferencias individuales, laexistencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influirpara modificar las metas, esa Gua brinda los objetivos que ms a menudo sepersiguen con la mayora de los pacientes. Cada paciente debe ser evaluadoen particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento porparte de otros especialistas.

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a lasrecomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tera-puticas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favo-rable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua enforma peridica, como quiera que los avances en teraputica puedanmodificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigenciatemporal de 3 a 5 aos.


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2. Metodologa2. Metodologa2. Metodologa2. Metodologa2. MetodologaSe realiz una revisin de la Gua de diabetes del adulto incluida en la

resolucin 412 de 2000 y se determinaron los puntos para actualizar, com-pletando las preguntas que guiaron la bsqueda sistemtica de la literatura.Se realiz una bsqueda electrnica en la biblioteca COCHRANE donde serevisaron los resmenes y textos completos de la bases de datos de revisionessistemticas, as como tambin el registro de experimentos clnicos contro-lados (ECC). Adems, se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional delos Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta junio de 2005 y LILACSdesde su aparicin hasta junio de 2005. Se seleccionaron artculos en inglso espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se prioriza-ron metaanlisis, experimentos clnicos controlados y guas de prctica cl-nica relacionadas. Tambin, se incluyeron estudios observacionales yreferencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se disponeevidencia, ya que son considerados como estrategias de buena prctica clni-ca y son difciles de evaluar por medio de ECC, ya que se expondran lossujetos a un riesgo inadmisible.

Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por lacalidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-

bliogrfico de revisiones y consensos para elaborar las conclusiones, en gra-dos de evidencia, la bsqueda se complement con una manual en artculosde revisin recuperados en anteriores revisiones sistemticas, narrativas y losconsensos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la FederacinInternacional de Diabetes (IDF).

Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguacionescon autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Paraelaborar las conclusiones que soportan la presente actualizacin se realiz

un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodo-lgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico derevisiones y consensos, en grados de evidencia y niveles de recomendacinutilizando la metodologa de clasificacin de la evidencia de la Universidadde Oxford (Tabla 1) (1).

A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero elgrado de recomendacin y luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: gradode recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).


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3. Justificacin3. Justificacin3. Justificacin3. Justificacin3. JustificacinDe acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la diabetes

mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en elmundo. En trminos globales, en 1995 la poblacin de diabticos adultosen el mundo era de 135 millones y se incrementar a 300 millones en el ao2025, con un aumento de 120%, del cual los pases desarrollados aporta-rn 40% y los pases en vas de desarrollo 170%, de manera que 80% de losdiabticos del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo en el primercuarto del siglo veintiuno.

Segn la IDF, es probable que para 2030 esta cantidad aumente a ms deldoble y en los pases en va de desarrollo el nmero de personas con diabetesaumentar 150% en los prximos 25 aos. La diabetes mellitus representa

el mayor problema de salud pblica en Amrica y hay evidencia que la preva-lencia est en incremento; estos resultados son consecuencia de cambiosculturales que pueden estar ocurriendo, la disminucin de la actividad fsicay la transicin a la ingesta de dieta hipercalrica en Latinoamrica (2). Enparticular, al comparar la prevalencia de 2003 a 2005 en los pases surame-ricanos se encuentra un aumento en la poblacin de 20 a 79 aos; porejemplo, en Colombia durante este perodo pas de 4,3 a 5,8% (3). De otraparte, de acuerdo con la nueva evidencia, el Finnish Diabetes Prevention

Tabla 1Grados de recomendacin y niveles de evidencia


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Study, estableci que ms de la mitad de los casos de diabetes puedenser prevenidos en poblacin de alto riesgo, as los programas de preven-cin y control son potencialmente costo efectivos y, por tanto, su imple-

mentacin es prioritaria (4-6). Sin embargo, 30 a 50% de las personascon DM2 no consultan en forma temprana, porque no presentan snto-mas evidentes y slo son diagnosticadas cuando ya presentan complica-ciones vasculares. La historia natural de la DM2 es caracterizada por unperiodo largo de prediabetes (7, 8).

La diabetes mellitus por su naturaleza crnica, la severidad de las com-plicaciones y los medios que se requieren para su control, se constituye en elmomento en una enfermedad altamente costosa. La evidencia acumulada en

aos recientes demuestra que el diagnstico temprano y el buen control dela diabetes reduce la progresin de complicaciones crnicas de la enferme-dad como la retinopata, la nefropata y la neuropata, sumadas a la enfer-medad coronaria, la dislipidemia y la enfermedad vascular perifrica, las cualesinfluyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pa-cientes. En este sentido, la IDF ha realizado una revisin completa encon-trando evidencia del costo-efectividad de las intervenciones relevantes endiabetes como: control intensivo de la glucemia y la presin arterial, el usode hipolipemiantes, la deteccin y tratamiento de la retinopata y el cuidadoactivo de los pies, por lo tanto, gran parte del costo en diabetes y sus com-plicaciones son potencialmente prevenibles (9).

Por todo lo anterior, es fundamental establecer una Gua de atencin integralpara la diabetes tipo 2 que defina los procedimientos y condiciones requeridospara garantizar la calidad y oportunidad del diagnstico, el tratamiento y elseguimiento de las personas diabticas.

4. Epidemiologa4. Epidemiologa4. Epidemiologa4. Epidemiologa4. EpidemiologaSegn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) hay 18.2 millones depersonas diabticas en Estados Unidos, pero mientras 11.1 millones hansido diagnosticados, 5.2 millones de personas no saben que tienen la enfer-medad. Cada da aproximadamente se diagnostican 2.740 casos. La diabe-tes es la quinta causa de muerte en ese pas del norte; con base en loscertificados de defuncin, esta enfermedad contribuy con 213.062 muer-tes en el ao 2000. La diabetes es una enfermedad crnica, los estudios


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indican que, por lo general, es soportada en los certificados de defuncin,particularmente en el caso de personas con mltiples condiciones crnicascomo las enfermedades del corazn y la hipertensin arterial sistmica. Por

esta razn, se cree que el efecto de la diabetes es mucho ms severo de lo quese reporta oficialmente (10).

La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) afirma que, en el contex-to mundial, cada ao 3.2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes, locual representa una de cada 20 muertes, 8.700 muertes cada da, seis muer-tes cada minuto, y por lo menos, una de cada diez muertes en adultos de 35a 64 aos de edad. En los pases desarrollados la mayora de las personascon diabetes se encuentra por encima de la edad de jubilacin, mientras que

en los pases en va de desarrollo los afectados con ms frecuencia son laspersonas entre los 35 y los 64 aos. La situacin es preocupante si se tieneen cuenta que su frecuencia se ha venido aumentando debido no solo alcrecimiento y al envejecimiento de la poblacin sino a la tendencia hacia elsobrepeso y la obesidad y la adopcin de hbitos alimenticios poco saluda-bles y estilos de vida sedentarios (11).

En Latinoamrica y el Caribe, la mayora de pases no tienen informa-cin epidemiolgica, as pues, la informacin es limitada. En Costa Rica, en

1988, se encontr una prevalencia de 2,8% en la poblacin general y 9,4%en los mayores de 40 aos. Al ajustar la prevalencia para la edad entre 35 y64 aos se encontr la prevalencia ms alta en Jamaica (15,6%); Mxico,Trinidad y Tobago y Bolivia presentaron una prevalencia de 10%; en el restode los pases la prevalencia fue moderada: de 3 a 10% (2). En particular, enBolivia se encontr una prevalencia global de la diabetes en cuatro reas urbanasde 7,2% y alteracin de la tolerancia a la glucosa de 7,8% lo cual indica que laprevalencia de la diabetes seguir aumentando en este pas en el futuro cercano,a no ser que se pongan en prctica estrategias preventivas (12).

En Colombia, la DM se encuentra entre las diez primeras causas de mor-talidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa en personas mayoresde 45 aos. El estudio de Ashner y colaboradores de 1993 report unaprevalencia de 7% en ambos sexos para la poblacin de 30 a 64 aos (13).La Asociacin Colombiana de diabetes ha estimado que 7% de la poblacincolombiana mayor de 30 aos tiene diabetes tipo 2 y alrededor de 30 a40% de los afectados desconocen su enfermedad. El II Estudio nacional defactores de riesgo y enfermedades crnicas (ENFREC), de 1999, estim la


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prevalencia en poblacin adulta en 2% y un estado de glucemia alterada delayuno de 4,3%; en Bogot, entre los 40 y 69 aos, una prevalencia de DM2en hombres de 5,16% y en mujeres de 3,8 y de AGA en hombres de 20,6% y

en mujeres de 9,1% (8,14).

5. Objetivos Detectar oportunamente los casos de diabetes mellitus tipo 2

Brindar el tratamiento oportuno para prevenir o retardar la progresinde las complicaciones agudas o crnicas con el fin de reducir la morbili-dad, mortalidad y los costos sociales y econmicos

Optimizar las acciones de rehabilitacin

6. Definicin y aspectos conceptualesSe entiende por DM2 al grupo de enfermedades metablicas caracteriza-

dos por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolis-mo de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es eldficit de la accin o secrecin de la insulina. Como consecuencia, hay en-fermedad microvascular, neuroptica y macrovascular manifiesta en dife-

rentes rganos como ojos, corazn, nervios y arterias (15).

6.1 Clasificacin y etiologa

De acuerdo con la OMS, la nueva clasificacin de los pacientes con diabe-tes mellitus es tipo 1 y tipo 2 basada en la etiologa; se eliminaron los trmi-nos de insulino dependiente y no insulino dependiente. La DM2 clsicapresenta resistencia a la insulina en grado variable (que desencadena unaserie de eventos que, finalmente, llevan a la aparicin de la diabetes) y,

en la medida que avanza la enfermedad, una deficiencia relativa de lasecrecin de insulina.

La etiologa es desconocida, puede presentarse no slo en adultos sinoen nios y adolescentes y, con frecuencia est asociada con obesidad. En losnios es factor crucial la presencia de obesidad del nio o de sus padres, sepresenta en estilos de vida con dieta rica en caloras y reduccin de la activi-dad fsica. Adems, se ha sealado la mayor incidencia en mujeres en puber-tad y con bajo peso al nacer (por dao en el desarrollo de la clula y de la


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respuesta tisular a la insulina como en el ms-culo esqueltico). La DM2 puede presentarsedesde la etapa preescolar pero ser diagnsticada

hasta la pubertad (12 a 16 aos) el uso de mar-cadores, anticuerpos contra antgenos de las c-lulas (anti-ICA, anti-GAD, anti-insulina) es tilpara diferenciarla de la DM1 (16).

La resistencia a la insulina sostenida y sufi-ciente induce a una mayor secrecin de sta porparte de las clula beta pancretica, con el finde mantener la euglucemia y compensar de esta

manera su dficit relativo; las clulas beta continan respondiendo progresi-vamente hasta que fallan, al parecer por factores genticos, y se inicia unaserie de alteraciones metablicas representadas, en principio, por hiperglu-cemia de ayuno (HA) e intolerancia a la glucosa e hidratos de carbono (IHC),que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta, la cual puedeser controlada inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especialen la alimentacin y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de diversosantidiabticos orales (ADO) y luego, con la administracin de insulina (17).

6.2 Descripcin clnica

A continuacin se presentan las situaciones clnicas ms comunes en lasque se puede diagnosticar a una persona con DM2:

En general, el diagnstico se puede hacer en cualquier momento deldesarrollo de la historia natural de la enfermedad, bien sea en una etapatemprana o tarda de la enfermedad, esta ltima suele ser la ms comn

Los pacientes, en su gran mayora, son diagnosticados mediante la reali-

zacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin ge-neral o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico, cuandola persona es usualmente asintomtica con respecto a la DM2

Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnostica la enfermedad sonaquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una prueba detolerancia oral a la glucosa (PTOG) indicada por presentar factores deriesgo para DM2

La AsociacinColombiana de diabetes

ha estimado que 7% de lapoblacin colombiana

mayor de 30 aos tienediabetes tipo 2 y

alrededor de 30 a 40% delos afectados desconocen

su enfermedad.


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Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia,debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales, astenia y prurito (espe-cialmente genital) y la presencia de infecciones son comunes y, posible-

mente, sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado ysu diagnstico haba pasado desapercibido

Consulta por complicacin de rgano blanco como enfermedad cerebrovascular (ECV), retinopata, enfermedad coronaria, vasculopata perifri-ca, neuropata o pie diabtico

El estado hiperosmolar no cetsico y el estado cetoacidtico pueden serformas de presentacin inicial de una DM2, pero poco usuales con res-pecto a las anteriores.

7. Factores de riesgo para detectardiabetes mellitus tipo 2Las personas con DM2 frecuentemente no son diagnosticadas; el prop-

sito de la deteccin es identificar los individuos asintomticos que puedantener diabetes. La presencia de factores de riesgo implica que estas personasestn en riesgo de padecer DM2 (17).

Personas mayores de 45 aos Presentar alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) en una prueba ante-

rior (Tabla 3)

Obesidad (IMC 30) o sobrepeso (IMC 25). Para calcular IMC = pesokg/talla2 metros

Inactividad fsica

Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado de con-

sanguinidad Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o hijos macrosmicos

(ms de 4000 g)

Menores de 50 aos, portadores de enfermedad coronaria

Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica

Presentar sndrome metablico o alguno de sus criterios diagnsticos(Tabla 2)


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Urbanizacin reciente1 (18)

Tener otras enfermedades asociadas con resistencia a la insulina (acan-

tosis nigricans, sndrome de ovario poliqustico, fibromas laxos).Recomendaciones

Adems, en los < de 45 aos con sobrepeso, si tienen otro factor deriesgo para diabetes (E)

Repetir la glucemia basal cada tres aos en mayores de 45 aos (E)

La glucemia basal es la prueba ms sencilla para detectar diabetes en personaasintomtica. La prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr puede ser

usada en personas con alteracin de la glucosa en ayuno (E).

Tabla 2Definicin de sndrome metablico, segn IDF

Obesidad central (definida por la circunferencia de la cintura con variabilidad segn el grupo

tnico, para usar Latinoamrica y Centroamrica criterio de poblacin surasitica, mientras noestn disponibles los especficos.

Hombre 90 cm y mujer 80 cm

Ms dos de los siguientes criterios:

Triglicridos 150 mg/dl (1.7 mmol/L), o tratamiento especfico para dislipidemia

HDL colesterol: < 40 mg/dl (1.03 mmol/L*) en hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/L*) en

mujeres o tratamiento especfico para esta anormalidad

Presin arterial sistlica (PAS) 130 o diastlica (PAD) 85 mm Hg o tratamiento de HTApreviamente diagnosticada.

Glucosa basal en plasma 100 mg/dl (5.6 mmol/L) o diagnstico previo de diabetes

Si la glucemia es 100 mg/dl, la PTOG es recomendada pero no es necesaria para definir lapresencia del sndrome.

Fuente: Federacin internacional de diabetes (IDF) (19).

8. Poblacin objetivoTodo paciente con diagnstico o sospecha de diabetes mellitus tipo 2,

habitante en el territorio colombiano.

1 Se considera estilo de vida con sedentarismo (realizacin de ejercicio menos de 150 minutos a lasemana


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9. Caractersticas de la atencin

9.1 Diagnstico

La toma de la glucemia en ayunas es el mtodo ms utilizado para ladeteccin temprana de la DM2 en los diferentes grupos de poblacin debidoa su facilidad de uso, a la aceptacin por parte de los pacientes y a su bajocosto econmico.

La glucemia debe ser realizada por bacteriloga, en laboratorio que cumplalos requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de la Proteccin Social.El reporte de la glucemia debe ser entregado en miligramos por decilitro(mg/dl), con valor de referencia teniendo en cuenta la tcnica usada y losvalores de referencia internacional. Para el diagnstico de DM2 y de intole-rancia a la glucosa se tendrn en cuenta los criterios de las tablas 3 y 4. Parala prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) debe utilizarse glucosa anhi-dra pura, preferiblemente glucosa USP.

Tabla 3

Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2

1. Glucemia plasmtica en ayunas 126mg/dl ( 7 mmol/l) en dos ocasiones*. Ayuno sedefine como un perodo sin ingesta calrica por lo menos de ocho horas y mximo de

doce horas.

2. Glucemia dos horas posprandial 200mg/dl (11.1mmol/l) durante una prueba de tole-rancia a la glucosa oral. La prueba deber practicarse segn los criterios de la OMS,usando una carga de glucosa equivalente a 75 gr 1.75gr/ kg de peso para menores de30 kg de peso de glucosa anhidra disuelta en 300 cc agua.

3. Glucemia de 200 mg/dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da (casual) con presenciade sntomas clsicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, prdida de peso opolifagia. Se define como cualquier hora del da la glucemia realizada sin tener en cuenta

el tiempo transcurrido desde la ltima comida.

* Paciente que presente glucosuria con sntomas o glucometria inicial mayor de 125 mg/dl ocasual mayor de 200 mg/dl necesita slo la toma de una glucemia plasmtica en ayunas

confirmatoria.

Aclaraciones

La presencia de uno o ms criterios hace el diagnstico Ante la ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin

metablica aguda, se debe confirmar mediante la repeticin de la pruebaen da diferente

El uso de hemoglobina A1C no es recomendado para diagnstico (E) (13).


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9.2 Estados previos a la diabetes

Para redefinir los criterios de diagnstico de la diabetes mellitus, se hace

necesario definir los grados de estados previos a la diabetes como son laalteracin en la glucemia en ayuno (AGA) e intolerancia a la glucosa (IG), loscuales predicen el desarrollo futuro de la diabetes y ambos estn asociadoscon la resistencia a la insulina e incremento del riesgo cardiovascular (Tabla4). Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de la DM2 puederetardarse por aos si estas personas son tratadas con modificacin del esti-lo de vida y, eventualmente, con frmacos.

Tabla 4

Categoras de interpretacin de la pruebade tolerancia oral a la glucosa

Fuente: ADA 2004 PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Si la glucemia del ayuno resulta 100 mg/dl, se debe solicitar al pacien-

te una segunda prueba para llegar al diagnstico definitivo.Es importante tener en cuenta el concepto de AGA y de IG ya que staspueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser maneja-das con un criterio preventivo.

9.3 Evaluacin inicial

La evaluacin inicial del paciente diabtico consiste en la realizacin deuna historia clnica completa (enfermedad actual, sntomas, signos) y la prc-tica de exmenes de laboratorio dirigido a la deteccin de las complicacio-nes crnicas de la diabetes, facilitar el plan teraputico y establecer elseguimiento. La consideracin de los elementos detallados en las tablas 5 a7 puede ayudar al equipo asistencial.

Adems, se debe iniciar el programa de informacin, educacin, ejerci-cio fsico y enseanza del automonitoreo; acompaado de la evaluacin dela aceptacin de la enfermedad y sus complicaciones (13). En el mismosentido, remitir al especialista, para evaluacin oftalmolgica, planificacinfamiliar, especialista de pie u otro especialista, si est indicado.


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Tabla 5Parmetros a indagar en la historia clnica del diabtico

Enfermedad actual Indagar sntomas relacionados con hiperglucemia y laboratorios, en especial los relacio-

nados con diabetes (ltimas glucemias)

Historia del peso corporal (peso usual, peso actual, peso mximo, prdida reciente de

peso, magnitud y tiempo de prdida de peso)

Determinaciones previas de A1c

Patrn de alimentacin y estado nutricional.

Detalles de tratamiento previo, educacin sobre alimentacin y automonitoreo, actitudes ycreencias acerca de la salud

Tratamiento actual de la diabetes incluyendo frmacos, dieta, resultados de automonito-

reo y su uso por el paciente.

Historia de actividad fsica

Revisin por sistemas

Frecuencia y severidad de complicaciones agudas (hipoglucemia, estado hiperosmolar)

Infecciones previas, en particular en piel, pies, odontolgica y genitourinarias

Sntomas y tratamiento de complicaciones crnicas oculares, renales, neurolgicas, geni-to urinarias, gastrointestinales, cardacas, vascular perifrica (extremidades, pies), acci-dente cerebro vascular)

Antecedentes

Otras medicaciones que pueden alterar los niveles de glucemia (glucocorticoides, tiazida)

Factores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, obesidad, dislipidemia, cigarrillo, historia

familiar.

Historia y tratamiento de otras condiciones (endocrinas, trastornos de la ingesta de ali-mentos)

Antecedentes: familiares de diabetes y enfermedades endocrinas o cardiovasculares; txi-

cos (cigarrillo, alcohol); alrgicos (efectos adversos a antidiabticos orales o insulinas deorigen animal)

Estilo de vida y factores culturales que pueden influir en el control de la diabetes

Mtodo de planificacin familiar


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Tabla 6Examen fsico enfocado al paciente diabtico

Tabla 7Exmenes de laboratorio

* Colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y colesterol LDL. El colesterol LDL se puede calcular deacuerdo con la frmula de Friedewald: LDL= colesterol - (triglicridos /5 +HDL). Si los triglicridos son

400 mg/dl).

** Si la proteinuria en el parcial de orina es negativa, realizar microalbuminuria.

*** Calcular la tasa de filtracin glomerular con la frmula Cockcroft and Gault (ver nefropata diabtica).

9.4 Tratamiento

El tratamiento inicial de todo paciente diabtico est dirigido a la ob-tencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimien-tos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de laenfermedad, dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crni-cas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posible. El pacientediabtico debe recibir cuidado por un equipo constituido por mdico, en-fermera, nutricionista y otros profesionales, como psiclogo, que tenganexperiencia e inters especial en la diabetes. Adems, es esencial que el pa-ciente asuma un papel activo en su cuidado. El plan debe ser acordado entreel paciente, la familia, el mdico y los otros miembros del equipo de salud;para instaurarlo, debe ser considerada la edad, las condiciones de trabajo y elcronograma de estudio o trabajo, actividad fsica, patrones de alimentacin,situacin social, factores culturales y presencia de complicaciones de la dia-betes o de otra patologa asociada.


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Siempre debe partir de cambios en el estilo de vida: la adquisicin dehbitos alimentarios adecuados que le permitan disminuir peso, cuando hayasobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando ste sea normal y, por otra

parte, el incremento de la actividad fsica2 con los beneficios que esto con-lleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento dela diabetes. Este tratamiento tiene como pilar fundamental la modificacinde estilos de vida, especialmente los relacionados con los hbitos alimenta-rios y la actividad fsica, sobre ellos se apoya no slo la meta de reduccin depeso sino la prevencin de otros factores de riesgo, especialmente los rela-cionados con enfermedad cardiovascular.

En la actualidad, el tratamiento de DM2 tiene unas metas de control

metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de com-plicaciones micro y macroangiopticas. La terapia farmacolgica debe in-cluir los antidiabticos orales (ADO) o insulina para el control de la glucemia,adems los frmacos para el control de patologas asociadas como la HTA,enfermedad coronaria, dislipidemia y obesidad.

9.4.1 Metas metablicas

Todo paciente diabtico debe tener una glucemia basal 70 a 140 mg/dl,

ideal alrededor de 100 mg/dl (sin importar el mtodo de medicin) paramantener AIC menor de 7%. La glucemia postprandial (dos horas despusde la ingesta habitual) debe ser menor de 180 mg/dl e ideal alrededor de140 mg/dl. El nivel normal deseable de AIC es menor a 6% y para lograrlolas metas son ms estrictas, glucemia basal menor de 100 mg/dl y glucemiaposprandial menor de 140mg/dl, lo que requiere un automonitoreo y trata-miento farmacolgico ms estricto. Lo anterior se alcanza con educacindel paciente y su familia.

En la Tabla 8 se presentan las metas que debe alcanzar un paciente conDM2 de acuerdo con la ADA y IDF (19-23).

Recomendaciones para el establecimiento de los objetivos (1):

La A1C es el blanco primario para el control de la glucemia

2 Se considera como ejercicio toda actividad fsica regular que se realice el mayor nmero de das,mnimo tres veces por semana y que produzca un mayor consumo de caloras. El ejercicio debeser aerbico (caminar, nadar, trotar) de intensidad moderada y de duracin igual o mayor a 30minutos.


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Los objetivos deben ser individualizados

Algunos grupos, como personas en edad avanzada, pueden requerir con-

sideraciones especiales (nios, mujer embarazada, adultos mayores) Pueden estar indicados objetivos menos intensos con la glucemia en pa-cientes con hipoglucemia severa o frecuente

Los objetivos ms intensivos con la glucemia pueden reducir los riesgos decomplicaciones microvasculares pero requieren automonitoreo estricto

La glucosa posprandial debe ser objetivo cuando no se alcanzan los nive-les de AIC a pesar de mantener los objetivos de la glucosa en ayunas

Tabla 8

Criterios de control metablico

* A1C 6.5 % para la OMS y la IDF

** Colesterol no-HDL debe estar hasta 30 mg/dl por encima del colesterol LDL.

Fuente:ADA, IDF, NCEP Report (19-24).

En grupos especiales (mayores de 65 aos, pacientes con complicacio-nes crnicas avanzadas de la enfermedad o con enfermedades sistmicascrnicas asociadas) valorar riesgo/beneficio de las metas de glucemia y AIC.Si se trata de alcanzar la meta ptima y se aumenta el riesgo de hipogluce-mia, por lo tanto, se deben considerar metas diferentes, que no ideales, peroadmisibles (AIC entre 7 y 8%) para brindar el mejor margen de seguridad yel mayor bienestar posible.

*


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9.4.2 Control de la glucemia

9.4.2.1 Automonitoreo

Se efecta por medio de la medicin de la glucemia capilar (glucome-tra) realizada con glucmetro, por tal motivo, debe tenerse disponibilidaddel glucmetro, las tirillas y realizar educacin al paciente.

El consenso de la ADA, basada en ensayos clnicos controlados, evidenciel impacto del control glucmico en las complicaciones, que incluye el auto-monitoreo como componente efectivo de la terapia. ste permite al pacien-te evaluar su respuesta individual, saber si las metas de glucemia estn siendoalcanzadas, puede ser til para: prevenir hipoglucemia, ajustar la medica-

cin, la dieta y la actividad fsica.La frecuencia y el horario deben ser organizados de acuerdo con las

necesidades y metas de cada paciente. El automonitoreo diario es importan-te para pacientes tratados con insulina para prevenir hipoglucemia asinto-mtica e hiperglucemia. La frecuencia y horario de autocontrol en pacientescon DM2 tratados con ADO no es conocida pero debe ser suficiente paraalcanzar las metas de glucemia; en caso de recibir insulina, se debe hacer msfrecuente. Cuando se modifica la terapia en DM2 debe ser hecha ms fre-

cuente que lo usual. Para lo cual debe educarse al paciente a usar los resulta-dos para modificar la ingesta, la terapia farmacolgica y el ejercicio.

Recomendaciones

Los ensayos clnicos controlados en paciente con insulina han demos-trado que el auto monitoreo es parte integral de las estrategia de trata-miento (A)

Debe ser hecho tres o ms veces cada da, para pacientes que usen ml-tiples dosis de insulina (A)

El automonitoreo es indispensable para alcanzar las metas de glucemiaen pacientes con uso de insulina (A)

El auto monitoreo es recomendable en pacientes en tratamiento conantidiabticos orales (E)

El auto monitoreo puede ser apropiado para alcanzar la meta de glucosaposprandial (E)

Es necesaria la educacin del paciente, la evaluacin rutinaria de la tcni-ca y la habilidad para usar los datos y ajustar la terapia (E).


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9.4.2.2 Hemoglobina glicosilada AIC

Establece el valor promedio de la glucemia del paciente durante los dos

o tres meses previos, para as evaluar la eficacia del tratamiento, debe deter-minarse en todos los pacientes con diabetes para documentar el grado decontrol de la glucemia en la evaluacin inicial y, luego, para el seguimientocada tres meses con el fin de determinar si se han alcanzado las metas delcontrol metablico. Para cada caso clnico en particular se solicita la AIC,segn la condicin clnica, el tratamiento especfico y el criterio clnico. Enla Tabla 9 se presenta la correlacin entre la AIC y la glucemia promedioreportada de acuerdo con el DCCT (25).

Tabla 9Correlacin entre el nivel de AIC y glucemia durante 2 a 3 meses

Fuente: Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE (25).

Recomendaciones La AIC debe realizarse cada tres meses por un mtodo estandarizado y

certificado por el DCCT (E).

Para el control del paciente DM2 es esencial la disponibilidad de la AIC(E).

9.4.2.3 Metas de la glucemia

El control de la glucemia es fundamental para disminuir el desarrollo de

retinopata, nefropata, y neuropata de acuerdo con el DCCT y el UKPDS (19,21). En ensayos clnicos, la meta de tratamiento fue reducir la AIC a 7% condisminucin de las complicaciones microvasculares, sin embargo, el controlestricto aumenta el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. No hay da-tos de ensayos clnicos para el control de la glucemia en pacientes de 65 oms aos al igual que para nios menores de 13 aos.


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Recomendaciones

La reduccin de AIC ha sido asociada con una reduccin de complicacio-

nes microvasculares y neuropticas de la diabetes (A) Ajustar el plan de tratamiento para alcanzar una glucemia normal ocerca de lo normal con una AIC< 7% (B).

Metas ms estrictas como AIC< 6% pueden ser consideradas en pacien-tes individuales y en embarazo (B)

Una A1C baja est asociada con menor riesgo de IAM y muerte cardiovas-cular (B)

El tratamiento agresivo de la glucemia puede reducir la morbilidad enpacientes con enfermedad aguda, en perodo peri operatorio, pos IAM y

embarazo (B) Metas de tratamiento menos estrictas pueden ser apropiadas para pacientes

con historia de hipoglucemia severa, pacientes con expectativa de vida limita-da, mayores 65 aos y en personas con patologas asociadas (E).

9.4.3 Nutricin

La nutricin es componente integral del tratamiento; cada paciente deberecibir terapia individualizada para alcanzar las metas, preferiblemente indi-

cada por un especialista en nutricin con experiencia en diabetes o un nutri-cionista. Comprende la evaluacin del estado nutricional, el tratamientodiettico individualizado y la participacin en educacin en diabetes. Elprimer componente est orientado a detectar deficiencias nutricionales exis-tentes e identificar los factores de riesgo para enfermedades crnicas y loshbitos alimentarios que requieren ser modificados.

Los objetivos aplicables a todos los pacientes son: Alcanzar y mantener los objetivos metablicos recomendados, inclu-

yendo los niveles de glucosa y AIC, colesterol LDL, colesterol HDL, triglic-ridos, presin arterial y peso corporal Prevenir y tratar las complicaciones crnicas y las enfermedades asocia-

das con la diabetes, adecuar la dieta y el estilo de vida para la prevenciny tratamiento de la obesidad, la dislipidemia, la enfermedad cardiovas-cular, la HTA y la neuropata

Mejorar el estado de salud por medio de la ingesta de alimentos saluda-bles y actividad fsica


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Adecuar la dieta teniendo en cuenta las preferencias individuales y culturalesde cada paciente, las condiciones econmicas, as como el estilo de vida,respetando en todo momento los deseos individuales y la voluntad de cambio.

Recomendaciones

Las personas con diabetes deben recibir un tratamiento nutricional indi-vidualizado, preferiblemente dado por un especialista en nutricin conexperiencia en diabetes o un nutricionista (B)

Tanto la cantidad (gramos) como el tipo de carbohidrato influye en losniveles de glucemia. El monitoreo de los gramos de carbohidrato y el inter-cambio son una estrategia clave para alcanzar el control de la glucosa. El usodel ndice glucmico puede llevar a proveer un beneficio adicional (B)

Dietas bajas en carbohidratos (por debajo de 130 gr/da) no son reco-mendadas (E) (26)

La prdida de peso es recomendada para toda persona que tenga diabe-tes o est en riesgo de desarrollarla, la meta de reduccin de peso inicial-mente es del 5 a 10% hasta llegar gradualmente a un IMC 25 kg/m2 (E)

El enfoque primario para alcanzar la prdida de peso es el cambio tera-putico del estilo de vida que incluye reduccin de la ingesta calrica yejercicio. La reduccin moderada de 500 a 1.000 kcal/da resultar en

una prdida progresiva de peso de 1 a 2 lb/semana (E).En trminos generales, la alimentacin del diabtico sigue los lineamientos

sobre alimentacin saludable, sin embargo, las recomendaciones actuales estable-cen la conveniencia de una prescripcin diettica individualizada (Tabla 10).

La consejera en nutricin tiene cuatro componentes: valoracin; identi-ficacin de problemas de tipo nutricional; integracin de la terapia nutricio-nal con el tratamiento global e implementacin del entrenamiento para elautocontrol y monitoreo, y evaluacin de resultados (30).

9.4.4 Actividad fsica y ejercicio3

Las revisiones tcnicas de la ADA sobre el ejercicio en pacientes con dia-betes han concluido el valor del ejercicio regular para mejorar el control de

3 Se define como actividad fsica a cualquier movimiento del cuerpo producido por la musculaturaesqueltica y que resulta en un gasto de energa por encima del gasto energtico en reposo. A suvez el ejercicio es una actividad fsica planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo demantener el estado fsico. El estado fsico se relaciona con la reserva cardiorrespiratoria, fuerzamuscular, composicin corporal y flexibilidad.


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Adaptado de: American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Dia-betes. Diabetes Care. 2004; 27 (supp 1):s36-s46 (27)

National Nutrition Committee, Canadian Diabetes Association. Guidelines for the Nutritional Ma-

nagement of Diabetes Mellitus in the new Millennium. Canadian Journal of Diabetes Care. 2004;23(3): 56-69 (28).

Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabe-tes (EASD). Evidence- based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes me-

llitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14: 373-394 (29).

Tabla 10Lineamientos sobre alimentacin saludable

la glucemia, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la re-duccin de peso y mejorar la sensacin de bienestar; asimismo, el ejerciciopuede prevenir el desarrollo de diabetes en individuos con alto riesgo. Laactividad fsica previene y ayuda al tratamiento de factores de riesgo paraenfermedad cardiovascular, incluye manejo de presin arterial, resistencia ala insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y obesidad. La magni-tud del efecto del ejercicio est influenciada por las caractersticas de ste,variacin individual y la disminucin de peso que est produzca. En pacien-tes con DM2 se ha reportado una disminucin 0,5 a 1% en AIC con el ejerci-cio. La actividad fsica es importante, junto con la dieta, para disminuir ymantener la prdida de peso (31).

Antes de iniciar un programa de actividad fsica, el paciente diabticodebe tener una evaluacin mdica detallada para complicaciones macro ymicrovasculares que puedan empeorar con la actividad fsica, el hallazgo de

complicaciones permiten individualizar el plan de actividad fsica que mini-mice el riesgo del paciente.

Los pacientes diabticos que no presenten complicaciones y que mues-tren un adecuado control de la glucemia pueden realizar todos los niveles deactividad fsica, desde actividades de ocio, prctica recreativa o profesionalcompetitiva de deportes. Es importante realizar ajustes al rgimen terapu-tico de insulina y nutricin para garantizar una participacin segura.


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Recomendacin

Un programa de actividad fsica y ejercicio regular adaptado a la presencia de

complicaciones es recomendado para todos los pacientes con diabetes (B).9.4.5 Evaluacin y cuidado sicosocial

El estado social y psicolgico puede impactar la adherencia al trata-miento, en el mismo sentido influyen los conflictos o el apoyo familiar.

Recomendaciones

La evaluacin preliminar psicolgica y social debe ser incluida comoparte del tratamiento de la diabetes (E)

La evaluacin sicolgica debe incluir actitudes frente a la enfermedad,expectativas del tratamiento mdico y resultados, alteracin del estilo devida, fuentes de financiacin e historia psiquitrica (E)

Investigar problemas como depresin, desrdenes alimentarios, altera-cin cognitiva que son necesarios cuando la adherencia al tratamientomdico es pobre (E).

9.4.6. Educacion

El proceso educativo del paciente diabtico y su familia implica unalabor continuada que debe realizar no slo el mdico, sino todo el personaldel equipo de salud. Este facilita alcanzar las metas del control metablicopara prevenir o retardar el desarrollo de las complicaciones crnicas; ademspermite que la persona con DM2 se comprometa con su tratamiento paraalcanzar las metas. Actualmente el paciente diabtico debe ser activo en laatencin de su salud, apoyado en el equipo de salud, para alcanzar las metasdel tratamiento y lograr frenar el desarrollo de las complicaciones (32).

La educacin debe ser realizada por personal capacitado, por lo cual esnecesario formar educadores en el campo de la DM2. El mdico es y debe serun educador. En la educacin del paciente con diabetes se distinguen treselementos fundamentales: educador, educandos (paciente y familia) y pro-ceso educativo (33).

Segn la IDF para hacer una prevencin efectiva para la enfermedad cardio-vascular es necesario incluir lo siguientes componentes: prevencin primaria pre-feriblemente integrada en programas; prevencin secundaria de las complicaciones


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de la diabetes por medio de un cuidado ptimo; tratamiento intensivo que inclu-ya todos los factores de riesgo y anormalidades metablicas, es decir no slo lahiperglucemia; proveer los medicamentos y los tratamientos de revascularizacin

para reducir las muertes y la discapacidad de personas diabticas que hayandesarrollado enfermedad cardio vascular; diseo cuidadoso de los sistemas decuidado de la salud que aseguren flexibilidad y provean facilidades para el trata-miento del riesgo de enfermedad cardiovascular (34).

9.4.7 Terapia farmacolgica

Se debe iniciar tratamiento e ir valorando las metas e ir ajustando eltratamiento si no se controla en forma adecuada el paciente. Actualmente se

considera emplear las dosis clnicamente til de cada medicamento (50%de la dosis mxima) para disminuir reacciones adversas. Se pueden indicarantidiabticos orales o insulina, cuando con el plan de alimentacin, activi-dad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del controlmetablico fijados en cada paciente.

Los antidiabticos orales se dividen en secretagogos (sulfonilureas ymeglitinidas), sensibilizantes a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas) einhibidores de la glucosidasa (35-37). El inicio de la terapia farmacolgi-ca y la eleccin del frmaco se fundamentan en las caractersticas clnicas delpaciente, grado de sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad clnica (32)(tablas 11 y 12).

9.4.7.1 Paciente en sobrepeso u obesidad

Es muy frecuente que los pacientes con DM2 presenten sobrepeso u obe-sidad franca (60%), sin evidencias clnicas de descompensacin. Como pri-mera medida teraputica se indica dieta y un programa de ejercicio parareducir del 5-10% del peso, como meta final es alcanzar el IMC normal. En

este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres mesescon controles peridicos antes de agregar frmacos.

De no alcanzarse un adecuado control metablico, a pesar de la reduc-cin de peso, en un lapso de uno a tres meses, se indicar un frmaco sensi-bilizante a la insulina, metformina. En caso de no lograrse los objetivospropuestos en cuanto al nivel de glucemia y de AIC deber revisarse el cum-plimiento de la dieta y agregar sulfonilurea, adems un hipolipemiante en elcaso de dislipidemia.


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9.4.7.2 Paciente con prdida de peso

Al paciente obeso con DM2 que consulta con

prdida acelerada de peso o aumento significa-tivo de glucemia, pero clnicamente estable (sinsignos de descompensacin: deshidratacin, hi-povolemia, etc), se le deber indicar dieta y sul-fonilurea. De no obtenerse respuesta clnica yde laboratorio aceptables en uno o dos meses,se agrega biguanidas. En caso de fracaso de esteesquema teraputico se indica insulinoterapia.

9.4.7.3 Paciente con peso normalEn el paciente con diabetes tipo 2 y peso

normal habitual se distinguen tres situaciones: Los que presentan glucemias inferiores a 250

mg/% en ayunas, se indicar plan de ali-mentacin isocalrico y fraccionado y ejer-cicio fsico; si no responde se utilizarn primero sulfonilurea o metformina

Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis (clnica-mente inestable), se indica plan alimentario asociado a insulina por es-pacio de uno a tres meses. Una vez compensado se puede considerar lasuspensin total o parcial de la insulina (terapia mixta).

Los que presenten glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAIC mayo-res a 10 % pero sin cetosis (clinicamente estable) se tratarn desde el iniciodel tratamiento con plan alimentario ms insulina o sulfonilurea asociada adosis nocturna de insulina.

Recomendaciones

La metformina est indicada como monoterapia o en combinacin conotro agente o con insulina cuando el paciente est con inadecuado con-trol a pesar de dieta, ejercicio y educacin (A) (38, 39)

Las sulfonilureas estn indicadas asociadas a metformina si el ndice demasa corporal es


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* Las sulfonilureas de primera generacin (clorpropamida) no se indican actualmente

** Disponible en POS.

Modificado de: Levovitz HE. Insulin secretagogues: Sulfonylureas, repaglinide, and nategli-nide (22,23). (Recomendaciones A).

Tabla 12Usos clnicos de la metformina*

Tabla 11Hipoglucemiantes secretagogos de insulina*

* Modificado de: Bailey C. Metformin. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus

and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 176-91. (38,39). (Recomendacin A)

hiperglucemia posprandial, alternativa de terapia oral si estn contrain-dicadas sulfonilureas o biguanidas (A) (40)

Las tiazolidinedionas no deben reemplazar a sulfonilureas o metforminacomo monoterapia porque no han mostrado ser ms efectivas. Se aso-cian a sulfonilureas, metformina o insulina (A) (41)

Preferir glicazida o glimepirida en pacientes mayores de 65 aos (E)

La glibenclamida est contraindicada en insuficiencia renal (32).


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9.4.7.4 Terapia con insulina

Los esquemas de tratamiento en DM2 se han renovado a partir de los

aos noventa, los protocolos proponen esquemas combinados de dos o tresmedicamentos antes de iniciar insulina, pero actualmente se debe analizarcada paciente en particular para ver la posibilidad de usar insulina ms tem-pranamente si la dieta, el ejercicio y la teraputica oral no logran controlarlas metas del control glucmico. Es necesario precisar como y cuando iniciarinsulina en un paciente que llega a ser insulino requiriente para lo cual sedeben precisar las metas, la estabilidad del paciente y adherencia.

En el caso del paciente clnicamente estable que no alcanza las metas confrmacos orales, sin tendencia a cetosis, con glucemias basales de 126-200 mg/dl, se le puede continuar con los antidiabticos orales adicionando una dosisnocturna de insulina basal, al momento de ir a dormir, con insulina de accinlarga o intermedia y adecuando las dosis del tratamiento oral. La dosis requeridaes usualmente de 0,3-0,4 unidades/kg/da, pero puede iniciarse con 10 unida-des e ir incrementando la dosis cada semana basadas en los controles de la gluce-mia basal. Esta insulina basal sirve de suplemento a la secrecin endgena deinsulina. As, algunos pacientes requerirn de terapia combinada, mante-niendo los antidiabticos orales y con dosis basal de insulina nocturna.

Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterapia basal, queconsiste en dosis nocturna y si el paciente requiere terapia intensiva u opti-mizada se puede indicar insulina regular o anlogos de accin corta en bolospreprandiales; se ha reportado que en DM2 no hay diferencia significativa enla disminucin de la AIC al comparar la insulina regular con anlogos deaccin corta. En caso de necesitar el paciente este esquema de insulina opti-mizada debe ser remitido al especialista (tablas 13 y 14) (42, 43).

Tipos de insulina

Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin las insulinas seclasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos seha agregado la denominacin de accin rpida o de accin prolongada (44).1. Insulina rpida, corriente o regular: es una solucin cristalina, con pH

neutro. De uso habitual por va subcutnea y endovenosa.2. Insulinas anlogas de accin rpida: son anlogos de la insulina. Se ad-

ministran habitualmente por va subcutnea. Su accin ultracorta se debe


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a la capacidad de disociarse rpidamente en monmeros en el tejidocelular subcutneo. En el mercado se dispone de lispro, glulisina, aspart;estas dos ltimas no disponibles en Colombia.

3. Insulinas de accin intermedia: es una suspensin de insulina, zinc y prota-mina (NPH), de aspecto lechoso, con aplicacin exclusiva subcutnea.

4. Insulinas anlogas de accin prolongada: insulina glargina y detemir. Supunto isoelctrico es a pH cido, lo cual aumenta su precipitacin en elsitio de la inyeccin, retardando su liberacin. Actualmente se encuentraen estudio detemir, la cual tiene mayor afinidad por la albmina srica locual favorece su accin prolongada.

5. Insulinas pre-mezcladas: con dificultad en su dosificacin.Tabla 13

Tipos de insulina

* Disponible en el POS ** Pendiente aprobacin por FDA

Skyler J. Insulin Treatment. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Re-

lated Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 207-23 (42).

10. Prevencin y tratamiento de factoresriesgo para enfermedad cardiovascular

Aqu se plantea el diagnstico y tratamiento de los factores de riesgoasociados a DM2 como la HTA, dislipidemia, consumo de cigarrillo, enferme-dad coronaria, los cuales deben ser diagnosticados y controlados.


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Tabla 14Indicaciones de terapia con insulina

10.1 Enfermedad cardiovascular

Es la principal causa de mortalidad de los individuos con diabetes, demorbilidad y costo econmico directo e indirecto. La DM2 es un factor deriesgo independiente para enfermedad macrovascular y las enfermedadesusualmente asociadas a sta como la HTA y la dislipidemia tambin son fac-tores de riesgo.

10.1.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico

La HTA afecta cerca del 20% de la poblacin general pero este porcentajese incrementa en pacientes diabticos al 50% aproximadamente. Es causa decomorbilidad en DM, afecta la mayora de pacientes con diabetes, adems esfactor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular y complicacionesmicrovasculares como retinopata y neuropata. En DMI es frecuente el resul-tado de nefropata y en DM2 puede estar presente como parte del sndromemetablico. Ensayos clnicos controlados han demostrado el beneficio dereducir la presin arterial por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diab-ticos, para disminuir los eventos cardiovasculares, enfermedad cerebro vas-

cular y neuropata. Por tanto, la meta para presin arterial es < 130/80 mm Hg.La coincidencia de HTA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad y dis-capacidad de manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se consti-tuye en un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (20).

Para el tratamiento de la HTA en el paciente diabtico se consideran las medi-das no farmacolgicas de cualquier hipertenso: reduccin de peso, moderar elconsumo de alcohol, evitar el sedentarismo, abandonar el tabaquismo, res-tringir la sal a menos de 3 gramos da, disminuir los lpidos en la dieta.


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Recomendaciones (17)

Deteccin y diagnstico: la presin arterial debe ser medida en cada

visita mdica a todo paciente diabtico. En caso de encontrar presinarterial sistlica 130 mmHg o presin diastlica 80 mmHg es nece-sario confirmar estas cifras en un da diferente (C).

Metas

Los pacientes diabticos deben recibir tratamiento para que la presinarterial sistlica sea


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En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal losARA han mostrado que retardan la progresin de la nefropata (A)

En pacientes embarazadas con DM e HTA crnica las metas para la pre-

sin arterial de 110-129/65-79 mm Hg son sugestivas para la saludmaterna y minimizar el dao fetal. Los I-ECA o ARA estn contraindica-dos en el embarazo (E)

En el adulto mayor la presin arterial debe se reducida gradualmentepara evitar complicaciones (E)

Los pacientes que no alcancen las metas de presin arterial a pesar demltiples frmacos deben ser remitidos a especialista en hipertensin(internista, cardilogo, nefrlogo) (E)

Medicin ortosttica de la presin arterial debe ser realizada en pacien-tes diabticos e hipertenso cuando la condicin clnica lo indique (E)

10.1.2 Dislipidemias en el paciente diabtico

Los pacientes diabticos tienen un aumento en la prevalencia de las anor-malidades de los lpidos que contribuyen a incrementar la causa de enferme-dad cardiovascular. Dado que en los ltimos aos, muchos ensayos clnicoscontrolados han mostrado la reduccin de eventos cardiovasculares, la metaes reducir los niveles de colesterol LDL; aumentar el colesterol HDL y dismi-

nuir los triglicridos para reducir la enfermedad macrovascular. La anorma-lidad ms comn del metabolismo de los lpidos en el paciente diabtico esla hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo y LDL pequeas y densas congran poder aterognico (22, 23).

El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabtico es de especialimportancia ya que potencia el riesgo cardiovascular de por s aumentado.Recientemente se encontr que el diabtico sin enfermedad coronaria cono-cida tiene el mismo riesgo de sufrir un evento coronario que el no diabtico

que ya lo haya sufrido. Por esta razn las metas a obtener en el perfil lipdicoson mucho ms estrictas que en el paciente no diabtico. Por considerarse ladiabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de enferme-dad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico del paciente diab-tico es mucho ms estricta que en los pacientes no diabticos y est en losrangos de prevencin secundaria, por lo cual todos los diabticos debenmantener un perfil lipdico cercano a lo normal y cuando un diabtico hayatenido evento cardiovascular la meta del colesterol LDL es de 70 mg/dl (22).


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Tratamiento

Medidas no farmacolgicas

Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el trata-miento de las dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales queoscilan entre 8 y 15 % de los niveles totales de colesterol. Es importanterecordar, que aun en ausencia de prdida de peso, se pueden mejorar el nivelde triglicridos y colesterol total por cambios en la dieta.

La dieta debe ser dirigida por un experto en nutricin o nutricionista, encoordinacin con el mdico especialista encargado del cuidado del paciente(22). En pacientes diabticos con dislipidemias la distribucin recomenda-

da de nutrientes es la siguiente (Tabla 15):Tabla 15

Distribucin de nutrientes en la dieta teraputicapara el tratamiento de las dislipidemias

* La ingesta de carbohidratos debe ser predominante de alimentos ricos en carbohidratos complejosincluyendo granos enteros, frutas y vegetales. La ingesta diaria de energa debe acompaarse de acti-vidad fsica o ejercicio. Mantener un balance entre la ingesta y el gasto de energa para mantener el

peso deseado y evitar la ganancia de peso.

Modificado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The ThirdReport of The National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult

Treatment Panel III) (21, 22).Si el paciente presenta hipertrigliceridemia ajustar la ingesta de carbohi-

dratos al 50% de la cantidad recomendada de caloras.

Si hay hipertrigliceridemia el primer paso es aumentar la actividad fsica(el ejercicio aerbico ha probado tener un efecto favorable sobre la disminu-cin de los triglicridos y el aumento de las colesterol HDL) y reducir el pesomediante la restriccin calrica balanceada en el paciente obeso evitando elconsumo de alcohol.


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Modificado de: Mckenney J. Pharmacologic Options for Aggressive Low-Density Lipoprotein Co-lesterol Lowering: Benefits Versus Risk. Am J Cardiol 2005; 96[suppl]:60E-66E (46).

Tabla 16Estatinas

brato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) dado que reducen los triglic-ridos y elevan el HDL. El fenofibrato no incrementa los niveles sricos desimvastatina, pravastatina o rosuvastatina. El cido nicotnico disminuye lasLDL (20%) y triglicridos (32%) e incrementa HDL (30%).

Ezetimibe representa el agente hipolipemiante ms nuevo el cual in-hibe la absorcin del colesterol de la dieta como el biliar, al tener unmecanismo de accin diferente parece ser til para asociarlo con otroshipolipemiantes est aprobado para asociar con estatinas y estn en cur-

so estudios con fibratos.La dislipidemia mixta (hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia)

puede ser controlada con la administracin de fibratos ms estatinas o nia-cina ms estatina. La combinacin de las estatina y los fibratos (gemfibrozi-lo) aumenta el riesgo de miositis 1%, sin embargo la miosistis no progresaa rabdomiolisis si el paciente y el mdico estn atentos a los sntomas y si elpaciente suspende la medicacin e ingiere lquidos abundantes ante la apari-


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cin de los sntomas (23). La asociacin de estatinas con otros fibratoscomo bezafibrato y fenofibrato parece ser ms segura y bien tolerada (47).

Recomendaciones (17)

Tratamiento

La modificacin del estilo de vida ha mostrado que mejora el perfillipdico en pacientes diabticos (reduccin de grasas saturadas e ingestade colesterol, prdida de peso -si est indicada- e incremento de la acti-vidad fsica) (A)

En individuos con diabetes mayores de 40 aos con colesterol total 135 mg/dl, sin enfermedad cardiovascular, la terapia con estatina debereducir del 30-40% el LDL inicial, la meta es alcanzar un LDL< 100mg/dl (A). Pacientes diabticos > 40 aos sin dislipidemia deben recibiruna estatina como prevencin primaria y secundaria para eventos cardio-vasculares (48)

Para individuos menores de 40 aos, sin enfermedad cardiovascular, perocon un riesgo incrementado (debido a otros factores de riesgo cardiovas-cular o larga duracin de la diabetes), que no hayan alcanzado la meta delpidos con la sola modificacin del estilo de vida, es adecuada la adicin

de terapia farmacolgica y la meta primaria es LDL< 100mg/dl (C) Pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular tienen alto riesgo

para futuros eventos y deben ser tratados con una estatina (A) La meta es colesterol LDL< 70mg/dl, usando altas dosis de estatina, es

una opcin en estos pacientes de alto riesgo con diabetes y enfermedadcardiovascular (B)

La meta es triglicridos < 150mg/dl y HDL > 40 mg/dl. En mujeres lameta para HDL es 10 mg/dl ms alto que en los hombres (C)

Pacientes con clnica de enfermedad cardiovascular, HDL bajo, triglicri-dos altos y LDL cercano a lo normal el administrar fibrato est asociadocon una reduccin de eventos cardiovasculares (A)

La combinacin de terapia con estatinas y fibratos o niacina puedeser necesaria para alcanzar las metas pero no han sido evaluadas enestudios los resultados para reduccin de enfermedad cardiovascularo seguridad (E)

Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo (E).


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10.1.3

Guia Diabetes Tipo II

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