Guia Dengue El Salvador 2012-2015.pdf

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Guías de atención para enfermos de dengue

El Salvador 2012 -2015

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Índice Presentación Introducción Objetivo 1 Enfermedad y manejo clínico 1.1 Descripción 1.2 Curso de la enfermedad

1.2.1 Fase febril 1.2.2 Fase crítica 1.2.3 Fase de recuperación

2. Clasificación del dengue 2.1 Dengue sin signos de alarma 2.2 Dengue con signos de alarma 2.3 Dengue grave 3. Atención médica y manejo de los pacientes 3.1 Introducción 3.2. Atención primaria y secundaria 3.3 Centros de referencia 3.4 Recursos necesarios 3.5 Educación y capacitación 4. Recomendaciones para el tratamiento 4.1 Abordaje de pacientes con sospecha de dengue: paso por paso. 4.1.1 Paso 1—Evaluación general. 4.1.2 Paso 2—Diagnostico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad 4.1.3 Paso 3—Manejo 4.2 Tratamiento de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, grupos A-B-C 4.2.1 Grupo A 4.2.2 Grupo B 4.2.3 Grupo C 4.2.3.1 Tratamiento del choque 4.2.3.2 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen 4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue 4.2.3.5 La atención de apoyo y terapia adyuvante Anexos 1. ENFERMEDAD Y MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON DEN GUE 1.1 Descripción. El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Que posee un amplio espectro clínico que incluye las

formas asintomáticas, oligosintomáticas y formas graves, con resultados impredecibles. Después de un período de

incubación (4-10 días), la enfermedad comienza con fiebre de inicio abrupto y puede cursar por 3 fases: fase febril, fase

crítica y fase de recuperación.

Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente sencillo, barato y muy

efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se practiquen las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la

compresión de la fisiopatología e identificación temprana de los problemas clínicos en las diferentes fases de la

enfermedad, lo que plantea un enfoque racional y fisiológico del manejo de casos. Una visión general de las buenas y

malas prácticas se presenta en el anexo A, página 20

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Las actividades de gestión, triage y tratamiento en los niveles primario y secundario de atención en donde los pacientes

son evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una excelente atención

primaria no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva vidas de los pacientes con dengue.

La notificación de casos de estos sitios es crucial para identificar brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre

debe considerarse el diagnostico diferencial Las actividades (decisiones de gestión, triage y tratamiento) en los niveles primario y secundario de atención (donde consultan primero los pacientes para ser evaluados) son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una adecuada respuesta en la atención primaria no sólo reduce el número de ingresos hospitalarios innecesarios, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de casos de dengue vistos en atención primaria y secundaria es crucial para la identificación de los brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre se debe considerar el diagnóstico diferencial ver Anexo B página 20. 1.2 Curso de la enfermedad.

Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

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Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidosDeshidratación

Daño de órganos

PI: 4-10 días

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue. Curso Clínico

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1.2.1 Fase febril. Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Esta fase febril aguda por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de enrojecimiento facial, eritema de la piel, dolor de cuerpo generalizado, mialgia, artralgia, cefalea, y dolor retroocular (1). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia, así como faringe y conjuntivas con hiperemia. La anorexia, náuseas y vómitos son comunes. Puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue en la fase febril temprana de otras enfermedades febriles agudas (2). Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue (3,4). Además, estas características clínicas son indistinguibles entre los casos de dengue y dengue grave. Por lo tanto la vigilancia de signos de alarma y otros parámetros del estado hemodinámico del paciente (Anexo C página…) es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica. En esta fase se pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores como petequias y equimosis en la piel. El hígado puede estar aumentado y doloroso a la palpación (3). La primera alteración en el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de leucocitos, que debe alertar al médico a una probabilidad alta de dengue (5). La bradicardia relativa es común en esta fase (la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca). (6).

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1.2.2. Fase crítica Al rededor la desaparición de la fiebre (por lo general entre los días 3 a 7 de la enfermedad) cuando la temperatura desciende a 38 - 37.5°C o menos y se mantiene por debajo de este valor, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad capilar, manifestado por un aumento de los niveles de hematocrito (7). Esto marca el comienzo de la fase crítica; es decir el período de fuga de plasma clínicamente significativa que por lo general dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como sangrado vaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea). (8) La leucopenia con neutropenia y linfocitosis (con 15-20% de formas atípicas) es seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas acontecimientos que suelen preceder la extravasación de plasma (3). En este punto los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejorarán, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden agravar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de extravasación del plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del grado de pérdida de plasma y el volumen de líquidos administrados. Por lo tanto, la radiografía de tórax o una ecografía toraco abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. El aumento del hematocrito, así como el estrechamiento de la presión arterial diferencial (presión de pulso) reflejan la intensidad de la extravasación de plasma. El choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación. Casi siempre es precedido por uno o más de los signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque es prolongado o el choque es recurrente, resulta en la hipo perfusión de órganos que da como resultado el deterioro progresivo de estos, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Todo lo cual conduce a hemorragias graves que causan disminución del hematocrito, leucocitosis, y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase son principalmente del aparato digestivo (hematemesis, melena) pero pueden producirse en pulmón o Sistema Nervioso Central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede observase leucocitosis. La afectación grave de órganos como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia peligrosa; también pueden desarrollarse sin extravasación de plasma evidente o choque (9). El riñón (10), pulmón e intestino pudieran también estar afectados por la misma causa (11), así como el páncreas, aunque se dispone aún de poca información sobre la repercusión en este órgano. Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la fiebre) se consideran casos de dengue sin signos de alarma (DSSA). Algunos pacientes al final de la fase febril pueden progresar a la fase crítica de fuga de plasma sin desaparición de la fiebre. Esta desaparecerá algunas horas después. En estos pacientes, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguíneo completo deben ser usados para guiar el inicio de la fase crítica y extravasación del plasma. Los pacientes que empeoran a la caída de la fiebre y presentan signos de alarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo C). Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperarán con la rehidratación intravenosa temprana. No obstante, algunos pacientes pueden deteriorarse progresivamente y se considerarán como casos de dengue grave (ver más abajo). 1.2.3 Fase de recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede de 48 a 72 horas) pasa a la fase de recuperación que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejoría del estado general, vuelve el apetito, hay mejoría de los síntomas gastrointestinales, estabilización del estado hemodinámico y se incrementa la diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupción en forma de "islas blancas en un mar rojo"(12). Asimismo, pueden tener prurito generalizado. La bradicardia y alteraciones electrocardiográficas son comunes durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución del líquido reabsorbido. El recuento de glóbulos blancos por lo general comienza a subir poco después de la desaparición de la fiebre. La recuperación en el recuento de plaquetas suele ser posterior a la del recuento de glóbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se producirán en cualquier momento de esta fase o debido a que el volumen que se administro es excesivo o se prolongo la administración de líquidos intravenosos, durante las fases crítica o de recuperación. También puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva.

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Problemas clínicos que se pueden presentar durante las diferentes fases de dengue, se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Fases: febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos. Fase febril Deshidratación, trastornos neurológicos y convulsiones febriles en los niños

pequeños. Fase crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, daño grave de

órganos. Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa con líquidos ha sido excesiva o se ha

extendido en este período) 2. CLASIFICACIÓN DEL DENGUE Figura 2. Diagrama de clasificación de dengue.

DENGUE

DENGUE GRAVE 1. Escape de plasma que lleva al: - Choque (SCD) - Acumulación de líquidos en pulmón (Con o Sin dificultad respiratoria)

2. Sangrado grave Según evaluación del clínico 3. Daño grave de órgano/s

-Hígado: AST o ALT≥1000 -SNC: Alteración del sensorio -Corazón y otros órganos

DSSA Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

� Nauseas/vómitos

� Exantema

� Cefalea/dolor retroocular

� Mialgias/artralgias

� Petequias o test del

torniquete (+)

� Leucopenia

DCSA

• Dolor abdominal intenso y continuo

• Vómitos persistentes

• Acumulación de líquidos

• Sangrado de mucosas

• Letargo/irritabilidad

• Hepatomegalia > 2cm

•Aumento del HTC concomitantemente con disminución de las plaquetas

DENGUE SIN Y CON

SIGNOS DE ALARMA

DENGUE GRAVE

* Requiere observación estricta e intervención médica hospitalaria

Confirmado por Laboratorio: PCR, cultivo, serología (nexo epidemiológico: Vive en / viajó a áreas endémicas de dengue)

DSSA: dengue sin signos de alarma. DCSA: dengue con signos de alarma. HTC: hematocrito. SCD: síndrome de choque por dengue. AST: aspartato aminotrasferasa, ALT: alanino aminotrasnsferasa. SNC: sistema nervioso central

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La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 200913 es la llamada Clasificación Revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE (figura 2). El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención –en lo posible- del DENGUE GRAVE. 2.1 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La descripción clínica coincide con lo señalado en el acápite 1.2.1 referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clínico puede ser muy florido y “típico” en los adultos, quienes pueden estar con muchos o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse la enfermedad como “síndrome febril inespecífico”. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este niño febril (nexo epidemiológico) es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue. 2.2 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, ó presentar un deterioro clínico y manifestar signos de alarma14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica: Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia que aparece durante la fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica, tal como fue demostrado y descartado durante la primera epidemia de dengue hemorrágico en la Región de las Américas, ocurrida en Cuba en 1981 (15). La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia zonas para y peri renales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal16. Esto ha sido parcialmente confirmado mediante estudio ultrasonográfico realizado en niños indonesios con choque por dengue, de los cuales 77% mostró “masas” líquidas peri y pararrenales, las cuales estuvieron ausentes en los niños que no tuvieron choque17. También puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar determinado por líquido extravasado a ese nivel, sin signos de inflamación, por lo cual esto ha sido considerado erróneamente por algunos como colecistitis alitiásica. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la cepa serosa (Prof. J. Bellassai. Anatomía Patológica. Universidad de Asunción, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización. Este dolor puede ser intenso como para simular cuadros de abdomen agudo, (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico, infarto intestinal) 18,19 Vómitos persistentes: tres o más en 1 hora o 4 o más en 6 horas, los que impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad20. Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, detectados clínicamente, por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena), o riñón (hematuria). Alteración del estado de conciencia: puede expresarse como irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo) (Glasgow < 15) Aumento del hígado: El borde hepático se palpable más de 2 cm bajo el reborde costal. Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminución progresiva de las plaquetas dentro de 24 horas, (durante el seguimiento del paciente en el período crítico). 2.3 Dengue Grave

1. Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: (1) choque por extravasación del plasma) o acumulación de líquido con o sin dificultad respiratoria o ambas, o (2) sangrado grave que sea considerado por el médicos tratantes o (3) daño grave de órgano(s).

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Por lo general, en torno a la caída de la fiebre si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, la cual puede resultar en estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 o 5 (rango de 3 días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por uno o más de los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene una presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, dando lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de rellenado capilar. El médico inexperto puede medir una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del paciente. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta acercándose a la presión sistólica y la presión de puso se estrecha a medida que aumenta la resistencia vascular periférica. En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a fallo orgánico múltiple y a un curso clínico de la enfermedad muy oneroso (Anexo D, pagina 21). El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su estadio inicial. Se considera que un paciente tiene choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mm Hg o si el paciente tiene pulso débil y signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, retraso del rellenado capilar, piel marmórea) en niños y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de ≤ 20 mmHg puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulación, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a daño múltiple de órganos y coagulopatia de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el clínico de asistencia lo considera así. Ese tipo de hemorragia se ha visto también en los casos en que se ha utilizado ácido acetilsalicílico, AINES o corticoides. La insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía y encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Esta afectación grave de órganos es por sí sola criterio de dengue grave. La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos cuando es producida por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad dengue), así como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas 21,22 La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo23. La afectación grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia 24, 25 Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos. 3. ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS 3.1 Introducción. La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la referencia cuando sea necesario. El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesiten cuidado hospitalario. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado manejo del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente:

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- Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. - La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso sospechoso de

dengue. - Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. - Identificación de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crítica para iniciar la terapia de

hidratación. - Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisión y/o

terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si es necesario y posible iniciar la hidratación intravenosa desde el primer nivel de atención.

- Identificación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectación de órganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable.

3.2 Atención primaria y secundaria. Los niveles de atención primarios y secundarios son responsables en las aéreas de emergencia o ambulatorias de la adecuada evaluación del triage (selección de pacientes) para un adecuado tratamiento. El triage es el proceso de tamizaje rápido de los pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de salud, con el fin de identificar aquellos pacientes con dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de fase febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si un paciente con dengue progresará a dengue grave. Varias formas de manifestaciones graves pueden desarrollarse a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante dar la educación al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atención deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2. Tabla 2. Pasos para el manejo adecuado del dengue

Paso I. Evaluación general

I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales

I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico.

I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue.

Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad

Paso III. Tratamiento

III.1 Notificación de la enfermedad

III.2 Decisiones del tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Tratamiento ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).

En la sección 2.3 se dan las recomendaciones para tratamiento para grupos A-C

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3.3 Centros de referencia. Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave, deben ser capaces de proporcionar una atención rápida a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que reúnan los criterios de admisión hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganización de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el monitoreo y tratamiento adecuado. Además estas unidades deben de contar con los insumos y el apoyo diagnóstico adecuado. Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos

• Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloide.

• Fuga importante de plasma con o sin distréss respiratorio. • Pulso débil.

• Hemorragia grave. • Sobrecarga de volumen. • Disfunción orgánica (tal como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras

complicaciones inusuales)

3.4 Recursos necesarios En la detección clasificación y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buenos servicios clínicos a todos los niveles. Estos incluyen (26):

Recursos humanos: los recursos más importantes son médicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse personal adecuado al primer nivel de atención para el triage y tratamiento de emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuentan con personal experimentado podrían ser trasformadas en un centro de referencia para recibir pacientes durante brotes de dengue, cuando la cantidad del personal sea insuficiente. Áreas especiales: se debe asignar un área bien equipada y con personal adecuado para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica intravenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Recursos de laboratorio: hemograma completo disponible en un tiempo menor de 2 horas. Insumos: soluciones de cristaloide y equipos para administración de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofén, sales de hidratación oral, (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicación: inmediatamente accesible entre todos los niveles de atención. Banco de sangre: derivados de la sangre fácilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos tales como: esfigmomanómetros (adecuado a la circunferencia del brazo del paciente), termómetros, estetoscopios, balanzas, etc.

2.2.5 Educación y capacitación: Para garantizar la presencia de personal adecuado a todos los niveles, es necesario la educación y la formación de médicos, enfermeras y los demás trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educación y capacitación adaptados para diferentes niveles de atención. Los programas educativos deberán desarrollar capacidades para la aplicación de un triage efectivo, con el cual el médico sea capaz de mejorar el reconocimiento, clasificación, manejo clínico y diagnóstico de laboratorio del dengue. Los comités nacionales deben supervisar y evaluar el manejo y resultados clínicos. Los comités de revisión en los diferentes niveles (por ejemplo, departamental (estatal), distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por dengue y si es posible todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atención de salud, y retroalimentar a los médicos sobre la forma de mejorar la atención. En los países donde el dengue es endémico, el conocimiento sobre la enfermedad, los vectores y la transmisión deben incorporarse en el currículo escolar. La población también deben ser educada sobre el dengue a fin de facultar a los

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pacientes y sus familias en su propio cuidado, para que estén dispuestas a buscar atención médica en el momento oportuno, evitar la automedicación, identificar las hemorragias de la piel, considerar que el día de la caída de la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma. Los medios de comunicación masivos pueden dar una importante contribución si son correctamente orientados. Talleres y otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educación en salud y comunicación sin alarmar a la población. Durante las epidemias de dengue, estudiantes de enfermería y medicina, junto con líderes de la comunidad pueden visitar las casas con la finalidad de realizar educación sanitaria, detección y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, económico y efectivo (27) y debe coordinarse con las unidades de atención primaria. Es conveniente disponer de información impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma para su distribución a los miembros de la comunidad. Los proveedores de atención médica (públicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de educación sanitaria dirigidas a la prevención de la enfermedad (28). 4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO. 4.1 Abordaje de pacientes con dengue, manejo por pasos: 4.1.1 Paso 1: Evaluación general La anamnesis debe incluir:

• Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad. • Cantidad de ingesta por vía oral • Búsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2) • Evacuaciones líquidas • Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimias mareos, convulsiones y vértigo. • Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción) • Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue • Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma,

diabetes mellitus, hipertensión, etc. • Caminatas en áreas boscosas y/o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico de leptospirosis,

tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) • Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considere síndrome de seroconversión por VIH).

Examen físico

• Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow. • Evaluar el estado de hidratación. • Evaluar el estado hemodinámico. Tomar pulso y tensión arterial. Determinar PAM y presión del pulso o presión

diferencial. • Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul. • Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. • Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman “mar rojo con islas blancas” • Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas. • Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, y durante el

choque. Laboratorio En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir:

1. Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el recuento de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue.

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Una disminución rápida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal es sugestiva de progresión a la fase crítica de fuga plasmática.

2. Pueden considerarse estudios adicionales:

- Pruebas de funcionamiento hepático - Glucemia - Albúmina - Electrolitos séricos - Urea y creatinina séricos - Lactato séricos - Gases arteriales - Enzimas cardiacas - Examen general de orina o en su defecto densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar no son necesarias para el manejo clínico de los pacientes, excepto para casos con manifestaciones inusuales. 4.1.2. Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad A partir de la anamnesis, exploración física y resultados de laboratorio (hemograma completo) los médicos serán capaces de responder las siguientes preguntas: ¿Es dengue? ¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?, ¿Está en choque? ¿El paciente requiere hospitalización? Ver criterios de ingreso hospitalario (ANEXO F) y criterios de alta (ANEXO G) 4.1.3 Paso 3: Tratamiento. 1.1 Notificación obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologia). 1.2 Tomar IgM a partir del 6° día. 3.3 Decisiones de tratamiento clínico: dependiendo de las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden

requerir: • Tratamiento en el hogar (Grupo A) • Referencia para manejo en un hospital (Grupo B) • Tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C).

4.2 Tratamiento de acuerdo a los grupos A-C 4.2.1 GRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar Los que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el día de la defervescencia. No tienen condición asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente y realizar un hemograma al menos una vez cada 48 horas, para observar progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después de la defervescencia. Cuando baje la fiebre buscar los de signos clínicos de alarma. (Anexo C página 21) Debe aconsejarse a los pacientes o sus responsables que regresen urgentemente a un hospital si se presenta uno de los signos de alarma. ¿Qué se debe hacer?

1. Reposo relativo en cama 2. Líquidos por vía oral

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o Adultos: por lo menos 5 vasos o más al día (para un adulto promedio).(29) o Niños: leche, jugos de frutas naturales (precaución en diabéticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz

o agua de coco. Hay que tener precaución con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico. Calcular según la fórmula de Holliday & Seagar.

o Escribir la cantidad prescrita: en vaso (250ml) _____. Onza (30ml) ____. Litro (1000ml) _____ 3. Paracetamol: o Adultos: 500 a 750 mg por vía oral cada 4 a 6 horas, dosis máxima diaria 4 gramos. o Niños: 10-15mg/kg/dosis c/6horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: __

• Baños con esponja y agua tibia. Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue.

¿Qué debe evitarse?

• Los medicamentos para disminuir el dolor y la inflamación. Ej.: AINES (acido acetil salicílico, dipirona, diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides y antibióticos. Si usted está tomando estos medicamentos consulte a su médico la conveniencia o no de continuar con el tratamiento. Se contraindica administración de medicamentos por vía intramuscular o rectal.

Si aparece uno o más de los siguientes síntomas o signos consulte de inmediato a un hospital, centro de salud o médico

• Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia y/o polimenorrea. • Vómitos. • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. • Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones. • Manos o pies pálidos, fríos o húmedos. • Dificultad para respirar

4.2.2 Grupo B. Pacientes con signos de alarma. OBJETIVO : prevenir el choque. En este grupo se incluyen pacientes con uno o más de los siguientes signos o síntomas:

1. Uno o más de los Signos de alarma. 2. Presencia de co-morbilidad y condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por

ejemplo el embarazo, niño menor de 2 años, adultos mayores de 60 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas, etc.

3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.

Dengue con signo (s) de alarma Plan de acción:

1. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación.

2. Administre inmediatamente una carga de solución cristaloide isotónica a 10 ml/kg/ en la primera hora, puede ser Ringer lactato o solución salina normal (SSN) al 0,9%.

• Vigilancia estricta de signos vitales, particularmente la presión arterial. 3. Reevaluar cada hora: si no existe mejoría clínica y la diuresis es < 1ml/kg/h y repita la carga 1 o 2 veces más.

• Reevaluar si hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, en las siguientes 2 a 4 h, y continuar reduciendo progresivamente.

13

4. Reevaluar el estado clínico del paciente y repita el HTC. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito después de 3 cargas, maneje como choque.

La mejoría está indicada por:

o Tolerancia adecuada por la vía oral o Diuresis normal. o Disminución del Hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.

Vigilancia por el personal de salud (enfermeras/médicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser vigilados hasta que el riesgo desaparezca (48 horas después que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parámetros:

• Signos vitales y de perfusión periférica cada hora hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica. (durante las primeras 4 horas si la evolución es satisfactoria y luego cada 4 horas)

• Diuresis cada hora durante la fase crítica, luego cada 4-6 horas. • Balance hídrico cada hora durante la fase crítica, luego cada 4-6 horas • Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12 - 24 horas) • Glucemia (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 24 horas) • Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada.

Dengue sin signos de alarma Plan de acción

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o bebe poco y/o esta deshidratado comenzar la terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de Holliday & Seagar) Solución Salina Normal 0.9% o Ringer lactato con o sin dextrosa al 2-5% en la fase de mantenimiento, reiniciar la ingesta tan pronto sea posible.

Evaluar: La evolución clínica y de laboratorio según el tipo de condición asociada.

• Curva de la temperatura (Detectar la defervescencia) • Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas • Diuresis - volumen y frecuencia • Signos de alarma • Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.

4.2.2 Grupo C. Paciente que requiere tratamiento de urgencia y traslado luego de su estabilización a hospitales de tercer nivel. 4.2.3.1 Tratamiento del choque Plan de acción

• Iniciar rehidratación IV con cristaloide isotónico a razón de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, Observar

evolución del paciente, si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repita el hematocrito.

• Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el

volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 2-4 horas; si continua la mejoría reduzca los

14

líquidos a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas y luego a 2-3 ml/kg/hora por las siguientes 24-48 horas si es necesario.

• Si por el contrario después del primer bolo de hidratación el paciente continúa con signos de choque, repetir

la dosis de volumen de cristaloide isotónico a razón de 20 ml/kg/ infundir en 15-30 minutos y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito continuar con el aporte de líquidos tal como se refirió anteriormente para el paciente con evolución favorable.

• Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación IV, el paciente continúa inestable y el hematocrito

continúa alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y tiempo. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.

• Si el paciente no mejora: reevalúe nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales)

o Valore la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y defina el uso de aminas o Valore las condiciones médicas coexistentes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías, nefropatías,

diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilización de la condición de base. o Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trátelas. o Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste

elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administración excepcional de solución coloide preferentemente (albúmina) a razón de 0.5 a 1g/kg/ infundir en 30 minutos.

o Evalúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejoría clínica y el hematocrito disminuye, cambiar el coloide a solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a la evolución del paciente.

o Si no mejora: continuar con coloide hasta una segunda dosis (albúmina) 0.5-1g /Kg infundir en 1 hora y evalúe nuevamente.

o Otros bolos o cargas de soluciones hidratantes pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo o carga deben valorarse según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave que no responden al tratamiento usual con tres cargas de cristaloide deben ser ingresados preferentemente en áreas de cuidados intensivos.

Ver Anexo I (página 25) sobre la elección de líquidos intravenosos para la reanimación. El cálculo de los líquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el Anexo J (página 26) y en el Anexo K (página 26) para pacientes obesos con sobrepeso. El peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se presenta en el anexo L (Página 26.).

En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glóbulos rojos empacados (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pudieran repetirse según evolución del paciente (ver acápite sobre tratamiento de las complicaciones hemorrágicas).

Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg/dl se debe priorizar la transfusión de crio precipitados (1U/10 kg.). Si el fibrinógeno es mayor a 100 mg/dl y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) infundir en 30 minutos.

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusión de plaquetas:

15

I. En caso de sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidos.

II. En caso de operación cesárea de urgencia con riesgo de sangrado. Actuar según protocolo hemoterapéutico. 4.3.2.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimación con líquidos debe ser considerada como un sangrado de bajo riesgo. Usualmente el sangrado mejora rápidamente durante la fase de recuperación. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de protección contra traumatismos. No se debe aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. Cuando se presenta un sangrado importante generalmente es de origen del tracto digestivo o vaginal en mujeres adultas. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuación con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con:

• Choque prolongado o resistente al tratamiento. • Choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y persistente • Uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos; • Enfermedad ulcerosa péptica preexistente; • Tratamiento anticoagulante; • Alguna forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular

Cuando existen alteraciones hemolíticas, se corre el riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusión de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

• Hemorragia profusa y persistente, en presencia de inestabilidad hemodinámica, independientemente del nivel de hematocrito;

• Descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con el estado hemodinámico inestable; • Choque persistente que no responde a la reanimación con cristaloide después de 60 ml/kg • Choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos;

La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospecha hemorragia grave o es reconocida como tal (30). Sin embargo, la transfusión de sangre debe ser administrada con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de líquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que hematocrito <30% como un disparador para transfusión de sangre, como se recomienda en la Guías de Campaña para la Supervivencia a la sepsis (31), no es aplicable a los casos de dengue grave. La razón de esto es que, en el dengue, la hemorragia se presenta después de un período de choque prolongado, precedida por extravasación de plasma durante la cual los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparición de hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito caerá. Como resultado, los niveles de hematocrito pueden no ser tan bajos como en la ausencia de extravasación del plasma. Debe tenerse gran cuidado cuando se inserta una sonda naso-gástrica que puede causar hemorragias graves y puede bloquear las vías respiratorias. Un tubo lubricado oro-gástrico puede minimizar el trauma durante la inserción. La inserción de catéteres venosos centrales debe hacerlo una persona con mucha experiencia con o son la orientación de un ultrasonido. 4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen.

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen edema agudo de pulmón, acidosis metabólica grave por choque y el síndrome de distrés respiratorio agudo. Las causas de sobrecarga de volumen son:

16

1. Administración rápida o excesiva de líquidos intravenosos. 2. Uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotónicos en lugar de isotónicas. 3. Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado. 4. Transfusión inapropiada de plasma fresco y coloide. 5. Continuación de los líquidos intravenosos después de que la fuga del plasma haya resuelto. (24 a 48 horas de la

caída de la fiebre). 6. Presencia de co-morbilidad. 7. Algunos pacientes tienen afectación renal por el dengue que se manifiesta por dificultad en la reabsorción de

líquidos en al túbulo distal y/o afectación glomerular (32). 8. La aplicación de métodos no invasores tales como la espectrometría bioeléctrica de impedancia al estudio de

enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la defervescencia, se produce un aumento de la relación agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto más grave es el cuadro clínico de dengue y (ii) que la expansión del espacio extracelular en el dengue grave parece ser debida de forma primaria a la disminución del aclaramiento renal (33).

Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son:

� Dificultad respiratoria. � Taquipnea. � Tiraje intercostal. � Estertores crepitantes y sibilancias. � Grandes derrames pleurales. � Ascitis a tensión. � Ingurgitación yugular.

Características clínicas tardías:

� Edema agudo de pulmón. � Choque irreversible. (Daño cardiaco, a veces en combinación con una hipovolemia).

Estudios adicionales: � Radiografía de tórax. � Electrocardiograma. � Gases arteriales. � Ecocardiograma. � Enzimas cardiacas.

Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen:

1. La terapia con oxigeno debe administrarse de inmediato. 2. Detener la terapia hídrica intravenosa durante la fase de recuperación permitirá que el líquido en las cavidades

pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolución del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuando detener los líquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los líquidos intravenosos deben ser descontinuados o reducidas a la velocidad mínima necesaria:

� Ausencia de fuga de plasma. � Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica normales. � Disminución del hematocrito en presencia presión arterial media y presión de pulso normales. � Afebril por más de 24 a 48 horas. (sin el uso de antipiréticos). � Resolución de los síntomas abdominales. � Diuresis adecuada.

17

• El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo a la fase de la enfermedad y al estado hemodinámico del

paciente. Si el enfermo se encuentra hemodinámicamente normal y fuera de la fase crítica (después de 24 o 48 horas de la defervescencia), suspender los líquidos intravenosos pero continuar la vigilancia estricta. Si es necesario administrar furosemida de acuerdo a la condición del paciente. Vigilar el potasio sérico y corregir si aparece hipokaliemia.

• Si el paciente tienen un estado hemodinámico estable pero aun se encuentra en la fase crítica, reducir los líquidos intravenosos, evitar los diuréticos durante esta fase de fuga de plasma, debido a que sepuede contribuir a la depleción del volumen intravascular.

• Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos pero que muestren signos de sobrecarga de volumen pueden tener una hemorragia oculta; si se continúa con infusiones de grandes volúmenes de líquidos intravenosos solamente conducirá a resultados no deseados.

4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ocurrir, incluso en ausencia de diabetes mellitus o uso de agentes antidiabéticos. Las alteraciones de los electrolitos y los desequilibrios ácido-básicos son también observados con frecuencia en casos graves de dengue y están probablemente relacionados con las pérdidas gastrointestinales a través del vómito y la diarrea, o el uso de soluciones hipotónicas para la reanimación y la corrección de la deshidratación. Puede ocurrir: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis metabólica. También hay que estar alerta para identificar las co-infecciones y las infecciones nosocomiales. 4.2.3.5 La atención de apoyo y terapia adyuvante La atención de apoyo y terapia adyuvante puede ser necesaria en casos graves de dengue. Esto puede incluir: - Diálisis, de preferencia la hemodiálisis , ya que la diálisis peritoneal tiene un riesgo de hemorragia;

-Terapia vasopresora con drogas inotrópicas como medidas temporales para prevenir la hipotensión potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la inducción para la intubación, mientras que se lleva a cabo la corrección del volumen intravascular.

-Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis;

- Tratamiento de alteraciones cardíacas, como trastornos de la conducción (por lo general, no requiere la intervención).

-Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado. Referencias

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20

ANEXOS Anexo A. Buenas y malas prácticas clínicas Buenas prácticas clínicas Malas prácticas clínicas

1

Valoración y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos.

Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas.

2 Administración de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido.

Administración de acido acetil salicílico y AINES.

3 Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo de bolos.

No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos.

4 Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración de bolos.

No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos.

5

Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico.

Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condición clínica.

6 Administración de líquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevación rápida del hematocrito.

Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue.

7 Uso de soluciones isotónicas en el dengue grave Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con dengue grave.

8

Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave

Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosa en dengue grave.

9 Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue.

10

Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condición del paciente y la medición del hematocrito.

Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalización en pacientes con dengue grave.

11

Seguimiento cercano de la glucosa sanguínea. No monitorizar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucemico y el efecto de diuresis osmótica, que complican la hipovolemia.

12

Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente supera la fase crítica.

No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después que el paciente se estabiliza hemodinamicamente

Anexo B. Diagnostico diferencial del dengue.

Condiciones se parecen a la fase febril del dengue.

Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampión, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversión HIV.

Enfermedades con erupción cutánea Rubeola, sarampión, escarlatina, infección meningococica, chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis.

Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entéricas

Enfermedades con manifestaciones neurológicas

Meningoencefalitis, Convulsiones febriles

Condiciones que se parecen a la fase crítica del dengue

Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda al HIV, sepsis grave, choque séptico, Hanta virus, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla.

Malignidades Leucemias, linfomas y otras neoplasias.

Otros cuadros clínicos

Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado Desordenes plaquetarios (púrpura) Daño renal Distrés respiratorio (respiración de Kussmaul) Lupus Eritematososistémico Anemias hemolíticas

21

Anexo C. Signos de alarma. Clínico Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes 3 o más en una hora o 4 en 6 horas Acumulación de líquidos clínicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia >2cm.

Laboratorio Aumento del hematocrito concomitantemente con disminución de las plaquetas

Anexo D. Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos continuos

Parámetros Circulación Estable Choque compensado Choque con hipotensión

Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque puede no ser detectado si no se toca al paciente)

Cambio del estado mental - agitado, combativo

Llenado capilar Rápido ( menor de 2 segundos)

Prolongado (mayor de 2 segundos)

Muy prolongado, piel moteada

Extremidades Tibias y rosadas Frías Muy frías y húmedas Volumen del pulso periférico Normal Débil y filiforme Pulso tenue o ausente

Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio; bradicardia en choque tardío

Presión arterial

Presión arterial normal para la edad, Presión de pulso normal para la edad

PAs normal pero PAd en aumento Estrechamiento de la presión de pulso o diferencial Hipotensión postural

Estrechamiento de la presión de pulso (≤20 mmHg) Hipotensión (véase la definición abajo) Presión arterial no medible

Frecuencia Respiratoria Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica polipnea o respiración de Kussmaul

22

ANEXO E. Tabla de presión arterial media.

Nota: Se programa el intervalo de tiempo en que se toma la PAM de acuerdo a las condiciones de cada paciente

(entre 15 minutos para los casos graves a 4 horas a los estables). Cuando la PAM baja por debajo del valor mínimo se inicia la infusión de cristaloide según protocolo. Una reanimación adecuada es aquella que mantiene la presión arterial media entre el valor minino y el medio para la edad y sexo

23

Anexo F Critérios de hopitalización. Signos de alarma - Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Signos y síntomas relacionados a la hipotensión (posible extravasación de plasma)

- Paciente deshidratado, no bebe o bebe poco - Mareos o hipotensión postural - Sudoración profusa, síncope, postración durante la

defervescencia. - Hipotensión arterial o extremidades frías - Derrame pleural o ascitis

Sangrado

- Sangrado espontáneos, independientemente del recuento de plaquetas

Disfunción de órgano - Renal, hepático, neurológico o cardíaco. - Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. - Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis.

Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico

- Hematocrito elevado - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento

sintomático de la pared de la vesícula biliar

Condiciones coexistentes - Embarazo - Menor de un año o edad avanzada Condiciones mórbidas coexistentes - Diabetes, hipertensión, úlcera péptica, anemias

hemolíticas o de otro tipo, etc. - Neumopatías (asma, EPOC, etc) - Obesidad o sobrepeso (acceso venosos difícil en

urgencias)

Circunstancias Sociales - Vivir solo - Vivir lejos de un establecimiento de salud - Sin medios adecuados de transporte

Anexo G. Criterios de alta Todas las siguientes condiciones deben estar presentes: Clínicas: - Sin fiebre por 48 horas sin uso de antipiréticos - Mejoría del estado clínico (bienestar general, buen apetito, estado hemodinámico normal, diuresis normal, sin dificultad respiratoria). Laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas. - Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.

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Anexo H. Ficha para recolección de datos en el hogar y hallazgos en los controles médicos ambulatorios. (Entregar una copia al paciente) Fecha y hora de consultas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª ≥7ª

¿Qué explorar?

Dolor abdominal

Vómitos

Sangrado

Somnolencia o desmayo

Dificultad para respirar

Dolor de tórax

Estado hemodinámico

Hora de la ultima micción

Exantema

Volumen de líquido ingerido

Tº

Descenso de la fiebre

Pulso calidad

T/A

FR

FC

Hematocrito

Plaquetas

Hemoglobina

Leucocitos

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Anexo I. Elección de líquidos intravenosos para la reanimación Basado en los tres ensayos controlados aleatorizados que comparan los tipos diferentes de regímenes de la reanimación con líquidos en el choque por dengue en niños, no hay ventaja clara al uso de los coloides en relación a los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (Solución Salina al 0,9% o Lactato Ringer) son la elección para la reanimación de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opción preferida si la tensión arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir en pacientes con presión del pulso menor de 10 mm Hg. Se ha mostrado que los coloides son superiores para recuperar el índice cardiaco y reducir el hematocrito más rápido que los cristaloides en los pacientes con el choque intratable (34-36). Un líquido fisiológico ideal es uno que se parece a los líquidos de los compartimientos intra y extra celular. Sin embargo, los líquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando son usados en grandes volúmenes. Por consiguiente es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Cristaloides Solución Salina al 0,9% (salina “normal”) La solución salina al 0,9% (salina “normal”) a una osmolaridad de 308mOms/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solución salina 0.9% es una opción conveniente para el inicio de la reanimación, pero cuando se utilizan grandes volúmenes puede llevar a la acidosis hiperclorémica. La acidosis hiperclorémica puede agravar o puede confundirse con la acidosis láctica del choque prolongado. El monitoreo de los niveles de cloro y lactato ayudará a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas como el Lactato Ringer Lactato de Ringer El Lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L. por lo que no es conveniente para la reanimación de pacientes con hiponatremía grave. Sin embargo, es la solución conveniente para completar la rehabilitación después de que se ha dado la solución salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. El lactato de Ringer probablemente deba evitarse en la insuficiencia hepática y en los pacientes que estén tomando metformina en los que puede deteriorar el metabolismo del lactato. Muchos expertos recomiendan la solución Ringer Lactato para el tratamiento del choque hipovolémico. Los coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrán o almidones. La razón para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue es que cualquiera que sea la solución coloide, ésta va a fugarse al espacio extravascular y aumentar la presión oncótica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las precausiones es la relacinada con su impacto en la coagulación; teóricamente las dextrinas se unen al factor von Willebrand / complejo del factor VIII y deteriora la coagulación al máximo. Gelatinas: menor efecto en la coagulación; pero mayor riesgo de anafilaxia. Otra de las preocupaciones más grandes con respecto a su uso es la alteración que producen en la coagulación. Los dextranos poseen una actividad antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregación de las plaquetas) y sobre los factores de la coagulación (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen a las 4-6 horas de su administración y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulación pero el riesgo más alto de reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas tales como fiebre y escalofríos también han sido observadas con el Dextran 70. El Dextran 40 puede potencialmente causar una lesión renal osmótica en los pacientes con hipovolemia.

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Anexo J. Como calcular los líquidos intravenosos de mantenimiento. El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la fórmula siguiente * (equivalente al fórmula de Halliday & Segar): 4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal líquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) (Adaptado de OMS 1997) El peso ideal para los adultos con sobrepeso se puede estimar en base a la fórmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros ) (Gilbert DN, y col. 2007)

Anexo K. Régimen de mantenimiento de líquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso.

Peso corporal ideal estimado, PCI (kg)

Líquido normal de mantenimiento (ml/h)

basado en el fórmula de Holliday-Segar

Régimen de líquidos basado en 2-3 ml/kg /h (ml/h)

Régimen líquido basado en 1.5 -2 ml/kg/h (ml/h)

5 10 10-15 10 20 20-30 15 30 30-45 20 60 40-60 25 65 50-75 30 70 60-90 35 75 70-105 40 80 80-120 50 90 100-150 60 100 90-120 70 110 105-140 80 120 120-150

Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso Altura (cm)

PCI (kg) estimado para hombres adultos

PCI (kg) estimado para mujeres adultas

150 50 45.5 160 57 52 170 66 61.5 180 75 70 Anexo M. Valores Normales de los Signos Vitales Edad FC FR TAs Temperatura Volumen de pulso 0 a < 1mes <205 lpm <60 rpm <60 <36ºC - >38ºC Normal ≥1 m a < 3m <205 lpm <60 rpm <70 <36 ºC- >38ºC ≥3m a < 1ª <190 lpm <60 rpm <70 <36ºC – ≥38.5ºC ≥1ª a <2ª <190 lpm <40 rpm <70 + (edad x2) <36ºC –≥ 38.5ºC ≥2ª a <4ª <140 lpm <40 rpm <70 + (edad x2) <36ºC – ≥38.5ºC ≥4ª a <6ª <140 lpm <34 rpm <70 + (edad x2) <36ºC – ≥38.5ºC ≥6ª a < 10 a <140 lpm <30 rpm <70 + (edad x2) <36ºC – ≥38.5ºC ≥10ª a <13ª <100 lpm <30 rpm <90 <36ºC – ≥38.5ºC ≥ 13 años <100 lpm <16 rpm <90 <36ºC – ≥38.5ºC

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*FC: frecuencia cardíaca. FR: frecuencia respiratoria. TAs: tensión arterial sistólica 1. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 3ª edición, St. Luois: Mosby; 1996. 2. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1:123–131.

Anexo N: Tensión arterial sistólica/ tensión arterial diastólica

Tensión arterial sistólica Tensión arterial diastólica Alterado Alterado Edad Mínimo Máximo Mínimo Máximo 0-1 mes 60 80 30 45 2 <6 meses 60 90 40 50 6<12 meses 70 100 45 55 1 < 3 años 80 100 50 70 3 <6 años 85 110 50 75 6 < 12 años 90 120 60 80 12 a 16 años 100 130 65 85 > 16 años 110 135 65 90

1. Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS). 2. British Department of Health. Health Survey for England 1998: Children's reference tables. 3. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17ª edición. Philadelphia; W.B. Saunders, 2004. 4. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics

2004; 114: 555-576.

Anexo O: Valores de constantes vitales que implican atención urgente FC FR TAs TAd Mínima Máxima Mínima Máxima Mínima Máxima Mínima Máxima 1mes-1año 80 190 15 60 60 120 30 70 1-6 años 60 170 10 50 70 150 40 90 > 6 años Anexo P. Valores normales de diuresis por edad Edad Volumen en ml/día ml/kg/día Ml/kg/h 1° semana 30-50 5-100 0.2-0.4 Primer mes 200-400 70-80 2.9-3.3 Primer año 600-700 65-70 2.7-2.9 10 años 900-1100 40-50 1.6-2.0 Adulto 1,200-1500 20-25 0.8-1.0 * Laboratorio Normón SA, Dr. Carlos Giovantes Esteso, Manual Normon, Madrid España, Torre Angulo Arte Grafico SA, cap. 1 página 67

Anexo Q. Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y niños normales

Peso para niños normales

Al nacer 3kg

3 meses a 11 meses Edad (meses) + 9 ÷ 2

1 año a 6 años Edad en años x 2 + 8

7 a 12 años Edad en años x 7 – 5 ÷2

Anexo R. Fórmula para talla aproximada de niños

Al nacer: 50 cm.

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Al año: 75 cm.

2 años a 12 años: edad en años x 6 + 77.

Anexo S. Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad*

Edad Hemoglobina Hematocrito

Rn 14.5 42

1 mes 10.7 33

2 meses 9.4 28

3 < 6 meses 10.5 31

6 meses < 2años 11.5 33

2 a < 6 años 11.5 34

6 a < 12 años 11.5 35

12 a 18 años F: 12

M: 13

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38 *Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador

HOJA DE MONITOREO PACIENTE CON DENGUE HOSPITALIZADO Nombre: ________________________ Registro ________ Peso real ____ kg. Peso ideal ____ kg. Edad: ____ Cama: ___ Día de enfermedad ___ Fecha: ___/___/___

¿Qué monitorear o evaluar?

Hora exacta

07- 09 09-11 11-13 13-15 15-17 17-19 19-21 21-23 23- 01 01-03 03-05 05-07

Temperatura

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Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tensión arterial (TAs en 5º percentil: )

Presión de pulso. (Shock PP ≤20mmHg)

Pulso volumen: N= normal, D=débil, A= ausente

Glasgow: (N: 15. Leve: 14-12. Moderado: 9-11. Grave: ≤ 8)

Dolor abdominal intenso y sostenido: 1

Dolor a la palpación del abdomen: 2

Ambos: 3

Acumulación de líquidos, clínicamente demostrable.

Sangrado: 1. de piel 2. Mucosas. 3. Tracto gastro intestinal

Letargo: 1. Irritabilidad: 2

Hígado > 2 cm

Llenado capilar > 2 segundos

Temperatura de las extremidades: 1 frías. 2. calientes

Color de las extremidades: 1. Pálidas. 2: cianóticas. 3. rosadas

Choque

Volumen de orina de cada hora

Volumen de orina acumulado

Diuresis ml/kg/hora

A: DSSA. B: DCSA. C: Dengue grave

Líquidos IV a administrar: ml/kg/hora

Líquidos administrados por la vía oral

1. Médico. 2. Enfermera

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Anexo Guía para el llenado de la ficha clínica Actualización de la historia clínica y exploración física, desde el primer contacto con el paciente hasta el alta Todo casos que cumplen con el criterio de definición de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e

inmediata a través de la hoja de notificación de eventos de salud por parte del médico que brindo la atención clínica y

será registrado en el sistema de vigilancia epidemiológica de El Salvador dentro de las siguientes 24 horas. La ficha

clínica será completada durante y hasta el momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se

podrán completar la ficha con los parámetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por

ejemplo, si el día de admisión el paciente presenta síntomas como fiebre, exantema y vómitos, estos parámetros

pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos síntomas se han observado por

primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todavía no se debe negar el síntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y síntomas en los días que siguen. Si uno de los signos y

síntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolución, con la fecha

correspondiente. Si los signos y síntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se

marcará “NO” en el momento de dar el alta.

Anexo S. Definiciones en el contexto de Dengue

• Hepatomegalia: Hígado que mide más de 2cm. por debajo del reborde costal

• Choque clínico: estado clínico de reducción de la perfusión final a los órganos, que se define como presencia de

pulso débil y una de los siguientes: piel fría-húmeda, llenado capilar mayor de 3 segundos, cianosis periférica,

piel moteada; Se inició la resucitación con líquidos intravenosos al mismo tiempo que los signos de alarma se identificaron..

• Defervescencia: descenso de temperatura, cambio en temperatura corporal ≤380C si la medición es oral, rectal

o en conducto auditivo

• Convulsión: contracción repentina, violenta e involuntaria de los músculos del cuerpo, acompañada a menudo

por la pérdida del conocimiento

• Alteración de la conciencia: pérdida temporal del estado de alerta máxima con recuperación espontanea

• Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea o tirajes.

• Malestar/dolor de tórax: sensación desagradable causada por un estimulo de carácter nocivo, produciendo una

enorme ansiedad en quien lo padece.

• Derrame pleural: acumulación de líquidos en el espacio pleural

• Distensión abdominal: cuando el abdomen en decúbito supino sobrepasa el tórax

• Dolor abdominal intenso y continuo: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales

quejas del paciente y que lo hace infeliz.

• Erupción generalizada del cuerpo: exantema macular, no-petequial

• Fiebre: temperatura corporal ≥ 38.30C oral o rectal.

• Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar

• Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinámica que requiere reposición de líquidos

para el choque y/o transfusión de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser

significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el

hematocrito cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de días pero no hay un compromiso

hemodinámico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyección

intramuscular. Así que depende de si el sangrado preocupa al clínico lo cual es difícil de definir, cualquier

sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida

también se considerarán como sangrado significativo

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• Petequia: mancha muy pequeña (1-2 milímetros o menos) de color rojo o púrpura que aparece en la piel y

corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o a las capas mucosas.

• Letargo: estado en el que un individuo se encuentra indiferente, apático o perezoso.

• Somnolencia: necesidad de dormir.

• Inquietud: desosiego, aumento de irritabilidad y tensión

• Daño hepático: disfunción hepática grave (enzimas, estudios de la coagulación etc...)

• Miocarditis: EKG compatible con miocarditis y/o signos ecocardiograficos de hipo contractilidad (bajo gasto

cardíaco

• Acumulación de líquidos por clínica: cualquier acumulación de líquidos en las serosas ya sea verificada por

clínica o por imágenes (derrama pleural, pericardico, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, ascitis …)

• Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas, caída súbita en 24h.

• Tendencia del hematocrito: cambio en hematocrito con aumento progresivo durante 24 h.

1) Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se deberán utilizar valores de

referencia en la población nacional (ver tabla de hematocrito)

• Vómitos persistentes: 3 vómitos en una hora o 4 vómitos en seis horas o vómitos que deshidratan.

Vigilancia Epidemiológica

Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atención deben realizar:

detección, notificación, recopilación, análisis, interpretación, difusión e investigación de casos sospechosos de dengue

detectados en la consulta médica o búsqueda activa en la comunidad en forma diaria

Definición de caso sospechoso de dengue: fiebre de 2 a 7 días de evolución, más 2 de los siguientes:

� Anorexia y nauseas

� Exantema (rash)

� Cefalea/dolor retroocular

� Mialgias/artralgias

� Prueba de torniquete positiva o petequias

� Leucopenia < de 5000 mm3

� Cualquier signo de alarma

Para efectos prácticos se considerará

� Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma ó DENGUE CON CONDICIÓN ASOCIADA o DENGUE ASOCIADO A RIESGO SOCIAL/dengue clásico

Fiebre de 2 a 7 días de evolución, más 2 de los siguientes:

� Nauseas/vómitos

� Exantema (rash)

� Cefalea/dolor retroocular

� Mialgias/ artralgias

� Prueba de torniquete positiva o petequias

� Leucopenia < de 5000 mm3.

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Condición asociada: paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: condición coexistente (embarazo, lactante,

personas mayores, diabetes mellitus)

Riesgo social: vivir solo, difícil acceso a los centros de atención, pobreza extrema

� Caso sospechoso de dengue con signos de alarma/dengue hemorrágico

Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y

� Presencia de uno o más de los signos de alarma:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido

2. Vómitos persistentes

3. Acumulación de líquidos por clínica

4. Sangrado de mucosas

5. Letargo/inquietud/astenia

6. Aumento del hígado > de 2 cm.

7. Aumento del hematocrito, concomitantemente con disminución del número de plaquetas

dentro de un periodo de 24 horas

� Sospecha de dengue grave/dengue hemorrágico

Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y

Uno o más de los siguientes hallazgos:

1. Extravasación de plasma de plasma con choque o acumulación de líquidos con o sin distres respiratorio

2. Sangrado importante

3. Deterioro grave de órgano (s)

� Caso confirmado

� Toda persona que cumpla con la definición de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o

aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostración del antígeno del virus en suero

¿Cómo reportar?

En el censo diario de consulta debe registrarse como:

a. Sospecha de dengue sin signos de alarma ó condición asociada o riesgo social = sospecha de dengue clásico

b. Sospecha de dengue con signos de alarma = sospecha de dengue hemorrágico

c. Sospecha de dengue grave = sospecha de dengue hemorrágico

Notificación

Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiológica del dengue en todo el país, toda persona natural,

jurídica, instituciones de salud pública autónomas y privadas, deben proporcionar información de las personas, que por

el cuadro clínico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, así como las

muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiológicos y de intervención.

Todo casos que cumplen con el criterio de definición de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e

inmediata a través de la hoja de notificación de eventos de salud por parte del médico que brindo la atención clínica,

este debe ser digitado de forma diaria en el sistema de vigilancia epidemiológica de El Salvador, además, se deben

coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del área geográfica correspondiente.

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Finalidad del Registro Diario: Contar con indicadores de salud que permita observar los cambios en el perfil

epidemiológico, evaluar el impacto de los programas, conocer el rendimiento de los recursos y otros indicadores claves,

indispensables para monitorear y evaluar la situación de salud de la población

Figura 2. Flujograma de notificación de casos sospechosos de dengue en cualquiera de

sus manifestaciones

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Clasificación

Dengue sin signo de alarma ó dengue sin signos de alarma y condición asociada ó dengue sin signos de alarma y riesgo

social = Dengue clásico

Dengue con signos de alarma y dengue grave = dengue hemorrágico

Procesamiento de muestras para dengue

Las muestras deberán hacerlas llegar al laboratorio central de referencia “Dr. Max Bloch”, para ser procesada. Los

resultados se emitirán en forma impresa, una vez se disponga del resultado de laboratorio se deberá realizar la el

registro de la clasificación final del caso como confirmado o descartado en el sistema de vigilancia

Vigilancia serológica

La vigilancia serológica en los establecimientos de salud debe realizarse a través de la toma de muestras para la

detección de anticuerpos IgM con el método de ELISA para dengue considerando las siguientes situaciones:

� En situaciones no epidémicas, se deberá tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de

alarma entre el sexto y décimo día de evolución de la enfermedad.

� Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomara muestra para IgM e IgG al contacto,

mas una segunda muestra entre el 10º y 14º días después de haber tomado la primera muestra.

� A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave se le tomara muestra para IgM, IgG y PCR si la

condición se presenta entre el primer y quinto día de la enfermedad. Y tomar una segunda muestra de IgM e

IgG entre el 10° y 14° día después de haber tomado la primera muestra.

� En situación epidémica, el personal de salud debe tomar muestra para detección de anticuerpos IgM al 10% de

los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos

de alarma y dengue grave.

Vigilancia Virológica

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Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante se ha establecido la vigilancia centinela en establecimiento de

salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela semanalmente colectaran entre 3 a 5 muestras en pacientes

sospechoso de dengue con menos de 4 días de proceso febril. Las muestras serán enviadas al Laboratorio de referencia

“Dr. Max Bloch”

En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesara PCR, para determinar el serotipo.