Guia Demencias Vasculares 0108

S-3Vol 36 Suplemento 3 2007

AUGUSTO VICARIO Y COL TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR

Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los trastornoscognitivos en pacientes con enfermedad vascular

Recomendaciones para la prctica clnica 2007

1 Sociedad de Cardiologa de Buenos Aires.2 Departamento de Medicina Interna. Divisin Cardiologa.Hospital Espaol de Buenos Aires.3 Hospital Aeronutico Central. Ciudad de Buenos Aires.4 Hospital Universitario, CEMIC. Ciudad de Buenos Aires.5 Asociacion Argentina de Psiquiatras.6 Sociedad Argentina de Neurologa.

Direccin postal: Augusto Vicario.Hospital Espaol de Buenos Aires. Av.Belgrano 2975.(1209) Ciudad de Buenos Aires. Repblica Argentina.

e-mail: [email protected], [email protected]

CONTENIDO

PrefacioComentarios del DocumentoDatos Epidemiolgicos

- Poblacin de adultos mayores- Depresin en adultos mayores- Deterioro cognitivo y demencia- Hipertensin en adultos mayores- Hipercolesterolemia- Diabetes mellitus- Fibrilacin auricular- Hiperhomocisteinemia- Factores de riesgo asociados

Criterios y Metodologa de Diagnstico- Hipertensin en adultos mayores y cognicin- Depresin en adultos mayores

Definicin, cuadro clnico, evolucin.Escala de Yesavage(Global Depression scale-GDS)Escala de Hamilton(Hamilton Depresin scale-HDS)Criterios de diagnstico (DSM-IV)Algoritmo

- Declinacin cognitiva, deterioro cognitivoy demenciaDefinicin, cuadro clnico, evolucinEvaluacin neuro-psicolgica.(Mnimo Examen Cognitivo- MEC)Test Mnimo de Examen del Estado Mental(Mini-Mental Test-MMSE)Test de orientacin temporalTest del relojTest serialesTest mnimo de denominacin

Tratamiento- Hipertensin arterial en el anciano- Depresin en adultos mayores

PsicoterpicoPsico-farmacolgico

- Enfermedad de Alzheimer- Demencia vascular

AbreviaturasGlosarioAnexos. Escalas y test. Su Aplicacin

- Escala de depresin de Yesavage- Escala de depresin de Hamilton- Mnimo Examen Cognitivo- MEC

Referencias bibliogrficas

COORDINADOR: AUGUSTO VICARIO1,2

GUSTAVO H. CEREZO 1,3,FERNANDO E. TARAGANO 4,5,RICARDO ALLEGRI 4,6,DIEGO SARASOLA 4

S-4 Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa

RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLINICA 2007

PREFACIO

El profesor Ignacio Chvez (1897-1979), cardilo-go, fundador del Instituto Nacional de Cardiolo-ga de Mxico, dijo una vez que; la especializacines indispensable, pero su influencia, en el campo de lamedicina, tiene aspectos nefastos: convierte al mdicoen una pieza de una inmensa maquinaria y lo haceperder el sentido de conjunto y el de finalidad. Des-truyendo la relacin entre el paciente y el mdico; en-tre una confianza frente a una conciencia.

Actualmente, nadie discute que la profundizacindel estudio sobre determinados aspectos de la medi-cina nos ha permitido conocer intrincados mecanis-mos fisiolgicos y fisiopatolgicos conducentes a me-jores soluciones. Pero este afn de especializar el co-nocimiento contribuy a perder la razn de ser del actomdico como comprensin antroposfica del ser hu-mano que, con denodado esfuerzo, nos empeamosen parcializarlo, fracturarlo en pequeas partes divi-sibles a su vez en otras ms pequeas, olvidando elconcepto de in-dividuo, es decir no divisible.

Tal vez, sta sea la situacin a la cual nos enfrenta-mos cuando decidimos escribir estas Recomendaciones.En esta oportunidad, desde nuestro sitial como car-dilogos, la coyuntura nos invita a retornar al todo.Hace aos conocemos el impacto negativo que las en-fermedades cardiovasculares y principalmente la hi-pertensin arterial tienen sobre el corazn, el rin yel cerebro. Sin embargo, el estudio de este ltimo hasido descuidadamente olvidado en la evaluacin fun-

cional en forma sistemtica. El advenimiento de lamedicina basada en la evidencia ha demostrado feha-cientemente que el riesgo de padecer deterioro cogni-tivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzhei-mer, puede ser consecuencia del estado vascular delas personas en la edad media de la vida. Nuestra pre-tendida intencin dista de confeccionar una Gua Neu-ro-Psicolgica, sino reunir las evidencias que sustentannuestro proyecto y ofrecer una Gua simple para suaplicacin rpida y sencilla en la prctica asistencialsegn el ms actualizado estado del conocimiento,pudiendo identificar aquellos pacientes con mayorriesgo de padecer dao cerebral.

Para tal fin, nos hemos reunido psiquiatras, neur-logos y cardilogos con la intencin de evitar la par-cializacin de nuestras especialidades y tener una mi-rada totalizadora sobre el paciente.

Queremos que estas Recomendaciones sean unaherramienta til, pero como su nombre lo indica pre-tenden ser slo una orientacin, sobre la cual cada pro-fesional pueda decidir con el mejor juicio crtico.

Agradezco muy sinceramente la colaboracin detodos los profesionales intervinientes en la redaccinde este documento, as como a las personas que posi-bilitaron su materializacin.

Dr. Augusto VicarioJunio 2007



COMENTARIOS DEL DOCUMENTO

La demencia, como expresin avanzada del dete-rioro en las funciones cerebrales, asociada a la pa-tologa vascular, presenta en la actualidad una preva-lencia elevada y un crecimiento exponencial. Este fe-nmeno obedece a dos circunstancias fundamentales:la primera, referente a la mayor expectativa de vidaalcanzada durante la segunda mitad del siglo pasado;la segunda, descansa en el mejor conocimiento y tra-tamiento de la enfermedad vascular como causa pri-mera de morbimortalidad mundial, aunque an sinlogros definidos sobre su incidencia.

Es sabido que las arterias cerebrales, tanto comolas coronarias, son vulnerables a la presencia de losfactores de riesgo como, la hipertensin, la hiperco-lesterolemia o la diabetes. As, la isquemia generadapor el sufrimiento vascular crnico del cerebro pue-de, de por s, ser causa de compromiso cognitivo-con-ductual. Sin embargo segn progresa la enfermedad,el dao del cerebro pareciera cursar perodos subcl-nicos ms prolongados. De forma tal que, identificaren forma precoz las alteraciones cerebrales, es una ac-titud preventiva a la vez que necesaria.

En la actualidad, contamos con suficiente informa-cin respecto al hecho que los factores de riesgo po-dran comportarse como nexo entre el dao vasculary el compromiso cerebral; es sabido, por ejemplo, quereducir la presin arterial sistlica en 8 mm Hg o ladiastlica en 4 mm Hg har que la incidencia de de-

mencia se reduzca en el 50% anual. En este sentido,involucrar a clnicos y cardilogos en la deteccin depatologas que otrora parecieran trascender el mbitomeramente cardaco, tales como la depresin, los de-terioros cognitivos o las demencias es, en s mismo,un desafo.

El conocimiento del mundo mdico sobre el temay su relacin con las afecciones vasculares, es decir larelacin corazn-cerebro, es amplio; sin embargo, pa-radjicamente, no existe consenso en los mtodos autilizar para su identificacin. Por tal motivo, estedocumento fue redactado en forma interdisciplinaria,entre psiquiatras, neurlogos y cardilogos, fijandocomo objetivo aunar criterios diagnsticos, definirposibles conductas teraputicas y generar la inquie-tud necesaria para el desarrollo de nuevas investiga-ciones.

Es necesario acordar el lxico cuando referimos elestado cognitivo de los pacientes, tanto como conocerlos dominios cognitivos que son explorados por los testsneuro-psicolgicos y saber que la limitacin adjudica-da al Test Mnimo del Examen del Estado Mental,puede ser complementada con otras evaluaciones.

Creemos entonces, que estas guas pueden ser unaherramienta til en la prctica asistencial, y espera-mos colaboren para un reconocimiento precoz de laenfermedad vascular cerebral y sus consecuencias fun-cionales.



DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Poblacin de adultos mayoresLa poblacin vulnerable de sufrir deterioro cogni-

tivo y/o demencia debida, entre otros, a la presenciade factores de riesgo vascular crece exponencialmen-te 1.

Segn el censo de 2001 realizado por el INDEC 2,las personas mayores de 65 aos suman 3.676.214, re-presentando al 13,5% de la poblacin total, con unarelacin mujeres/varones de 2:1.

En el perodo 1960-2005, este grupo creci desde el4,2% al 10,9% (2,5 veces), en tanto el incremento en laspersonas mayores de 80 aos fue 8,5 veces, proyec-tando un crecimiento del 9% cada cinco aos.

En el ao 2000, las Naciones Unidas ubicaron a laArgentina entre los tres pases ms envejecidos deAmrica Latina 3 y las proyecciones para el ao 2030son preocupantes, dado que se duplicar la poblacinmayor de 65 aos y se triplicar la mayor de 80 aos(Figuras 1 y 2).

Este envejecimiento demogrfico, acompaado deun fenmeno de feminizacin de la poblacin, resultaen una mayor expectativa de vida que, en la Argenti-na, alcanza los 73,9 aos. Caracterstica que parecieraser debida a una disminucin de la tasa de mortali-dad, por un mejor control de las enfermedades car-diovasculares especialmente en las etapas agudas, que

a un decremento en la incidencia de tales enfermeda-des (OMS) 4.

El nivel de educacin alcanzado es considerado unfactor de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo.El 3,7% de la poblacin total mayor de 15 aos en laArgentina no tiene ningn nivel de instruccin, en tan-to el 30,7% presenta estudios primarios incompletos yel 43,1% primarios completos y secundarios incom-pletos 2.

Estos hechos generan cambios profundos en el sig-nificado social de la edad para el cual las polticasde salud an no encuentran solucin.

Depresin en adultos mayoresLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 5 esti-

ma que dentro de 20 aos, la depresin (Dp) ser lasegunda causa que comprometa la salud luego de lacardiopata isqumica, en tanto en la prctica psiqui-trica, es uno de los desordenes ms comunes, gene-rando importante discapacidad 6, alta incidencia so-bre el tiempo productivo de trabajo 7 y mortalidad in-crementada8, relacionada sta con la cardiopata coro-naria 9,10.

La prevalencia de la Dp en adultos mayores es muyvariable entre los estudios realizados, pero si conside-ramos los sntomas depresivos (disforia, tristeza, etc.)conjuntamente con la enfermedad depresiva, sta al-canza el 27% 11. Sin embargo, a pesar de tales datos, laDp es subdiagnsticada y subtratada.

Figura 1. Crecimiento poblacional y proyecciones en ma-yores de 65 aos en Argentina. Totales y por sexo 1,2.

Mill

on

es d

e h

abit

ante

s

Dcadas Dcadas

Mill

on

es d

e h

abit

ante

s

Figura 2. Crecimiento poblacional y proyecciones en mayo-res de 80 aos en Argentina. Totales y por sexo 1,2.



La patologa cerebrovascular podra predisponer,precipitar o perpetuar algunos sndromes depresivos12. La presencia de enfermedad vascular y/o factoresde riesgo asociados a la Dp o cambios en un cuadrodepresivo previo, vinculados con la aparicin deuna enfermedad vascular, sumado a signos o snto-mas neurolgicos o neuro-psicolgicos, inducen asospechar la participacin vascular en la etiologadepresiva.

Estos datos extrapolados a nuestro pas implicanque aproximadamente 1.000.000 de habitantes pade-cen depresin y, probablemente, el origen vascular searesponsable del 60%.

La Dp, ms all de ser considerada un factor deriesgo independiente para la cardiopata isqumi-ca 13, es causa de compromiso cognitivo (especial-mente en adultos mayores), por lo cual resulta im-prescindible su diagnstico antes de realizar lasevaluaciones neuro-psicolgicas, habida cuenta queesta condicin disminuye la performance y portanto sus resultados.

Deterioro cognitivo y demenciaEl deterioro cognitivo (DC) es un sndrome hetero-

gneo. Su prevalencia documentada en el Cardiovas-cular Health Study. Cognition Study fue del 22% en in-dividuos > 75 aos 14 y su presencia puede incremen-tar hasta 6 veces el riesgo de progresar hacia la de-mencia (Dm).

De la poblacin con DC, el 16% corresponde a d-ficit mltiples y el 6% a dficit tipo amnsico. Un scorebajo (menor de 24 puntos) en el Mini-Mental Test,un nivel educacional bajo, la presencia de enferme-dad cerebrovascular (hipertensin) y/o Dp fueronidentificados como factores de riesgo para DC 15. Esteestudio demostr la alta prevalencia de enfermedadvascular en el cerebro de los pacientes con DC y lamayor incidencia de demencia, con notable superpo-sicin entre la enfermedad de Alzheimer (EA) y la de-mencia vascular (DmV) 16.

En nuestro pas, Arizaga y col. 17, en un estudio pi-loto realizado en la ciudad de Cauelas, encontraronuna prevalencia de DC del 23% en mayores de 60 aos.

En otro estudio realizado en el Hospital Espaolde Buenos Aires, el 20,5% de los pacientes hipertensossin antecedentes de stroke o isquemia cerebral transi-toria evidenciaban DC, evaluado mediante el Mni-mo Examen Cognitivo, identificando a la hiperten-sin como responsable del compromiso especialmen-te en reas que involucran las funciones ejecutivas,mientras que la prevalencia de posible o probable Dm(menor o igual a 24 puntos) fue 17,8% 18,19.

No siempre el DC es la causa o el preludio de laDmV, pero si puede contribuir o ser concomitante,incrementando el riesgo de aparicin de la misma

en 5,7 veces 20.La Dm no es una enfermedad, sino un sndrome

cuya principal etiologa es la EA seguida en frecuen-cia por la enfermedad cerebrovascular 21.

Tanto la prevalencia como la incidencia de las de-mencias dependen de la distribucin etaria de la po-blacin y se incrementan con la edad. En el mundo,existen 18 millones de personas con demencia y el 66%viven en pases desarrollados. En la poblacin mayorde 65 aos, el riesgo de padecer Dm es 0,25% anual yse duplica cada 5 aos. El 50% de los mayores de 85aos son dementes 22 (Figura 3).

En la Argentina, la prevalencia de Dm total en po-blacin mayor de 65 aos se estima en 12,18% y co-rrespondiendo el 3,8% a la forma vascular 23.

Hipertensin en adultos mayoresLa hipertensin arterial (HTA) es el factor de ries-

go modificable de mayor prevalencia que daa, entreotras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control enetapas tempranas de la vida redituar en beneficiostardamente, disminuyendo no slo el riesgo de stroke,sino tambin de DC, DmV y EA. El nexo entre las en-fermedades que afectan las arterias y el dao orgni-co/funcional del cerebro parece estar establecido.

Varios estudios epidemiolgicos y neuropatolgi-cos avalan que la EA es una enfermedad vascular o almenos depende en gran medida del estado de saludde las arterias 24. El estudio Honolulu-Asian Aging Stu-dy (HAAS), que incluy a ms de 3000 japoneses ame-ricanos, ha demostrado que la presin arterial eleva-da en la edad media de la vida es responsable del DCy de la EA 25, observando en los cerebros de los hiper-tensos ms atrofia, mayor nmero de placas neurti-cas y ovillos neurofibrilares, cambios anatomopatol-gicos, que son antesala de la EA 26.

Los adultos mayores presentan algunas caracters-ticas propias. En la Argentina, ms del 50% de ellos

Edad

%

Figura 3. Prevalencia de las demencias en la poblacin ge-neral 22.



presenta algn grado de HTA, de los cuales slo el60% se encuentra en tratamiento y apenas el 20% al-canza los objetivos teraputicos 27. La pseudo-hiper-tensin, debido a rigidez y calcificacin arterial, sepresenta en el 5% de los adultos mayores.

Segn el estudio Framingham 28 entre el 65 al 75%de los hipertensos mayores de 65 aos, responden a laforma sistlica aislada (HSA), la cual conlleva msriesgo para stroke y ataques cardacos que la presinarterial diastlica 29.

El efecto de guardapolvo blanco (GB) es ms fre-cuente en este grupo, siendo su prevalencia variable,aunque el riesgo que provoca parece ser menor. En unsub-estudio del Syst-Eur 30, el riesgo de stroke para lospacientes que presentaban este fenmeno fue menorque en aquellos con diagnstico de HTA verdadera.

El Prospective Study Collaboration, comprob la li-nealidad entre la HTA y la mortalidad, tanto corona-ria como cerebrovascular, en cualquier dcada de lavida 31, confirmando sin dudas la importancia del es-tricto control de la HTA, independientemente de laedad.

Los estudios y sub-estudios epidemiolgicos sobreHTA, que analizaron los grupos poblacionales de adul-tos mayores: Systolic Hypertension in the Elderly Pro-gram (SHEP) 32, PROGRESS 33, Kilander y col. 34, Studyon Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) 35 ySystolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) 36, todos handemostrado la relacin existente entre la HTA y el daocerebral aos ms tarde, tanto para el stroke, cuantopara el DC y la DmV, concluyendo que el tratamientoantihipertensivo reduce el riesgo de stroke en el 42% yel de Dm en el 50% 36 de los casos.

HipercolesterolemiaEs interesante la relacin que guarda la nutricin,

las dislipidemias y la funcin cerebral 37. El DC y la EAhan sido asociados con la hipercolesterolemia en laedad media de la vida 38. Igual conclusin alcanzaronotras investigaciones con 21 aos de seguimiento 39. In-clusive la asociacin entre HTA y colesterol elevadopresent una curva dosis-respuesta con respecto al DCy la Dm. El 6,1% de 1149 participantes presentaron DCleve cuando su nivel de colesterol fue mayor o igual a245 mg/dl, convirtindose en un factor de riesgo paralos trastornos cognitivos con significacin estadstica(OR 1,9; IC 95%; 1,2-3,0 ajustado al IMC) 40.

Las estatinas ejercen efectos neuroprotectores, dis-minuyendo los valores de colesterol y frenando el pro-ceso aterosclertico o bien a travs de sus efectos pleio-trpicos. El estudio 4S demostr la disminucin de lamortalidad por accidentes cerebrovasculares fatales yno-fatales en individuos tratados con simvastatina (RR0,70; IC 95%; 0,52-0,96; p = 0,024) 41. En otro estudio, eluso de estatinas, independiente de la presencia o au-

sencia de hipercolesterolemia disminuy el riesgo deDm (RR 0,29; IC 95%; 0,13-063; p = 0,002) 42.

Diabetes mellitusLa hiperglucemia, la hiperinsulinemia y la insuli-

no-resistencia, bases fisiopatolgicas del sndrome Xy la diabetes mellitus (DM) son causas demostradasde injuria vascular que puede derivar en deterioro dela funcin cognitiva y progresin a la Dm 43.

Son varias las investigaciones que han signado a laDM como responsable de deterioros neuropsicolgi-cos 44,45, an en poblacin mayor de 65 aos 46.

El estudio Framingham ha demostrado que lospacientes con diabetes presentan un RR 2,98 de pade-cer Dm y un RR 4,77 cuando los pacientes diabticosson mayores de 75 aos 47. La mayora de los estudiossobre diabetes y cognicin fueron realizados con po-blacin femenina, y en pocos que estudiaron pacien-tes del sexo masculino no se incremento significativa-mente el riesgo de Dm.

El estudio de la ciudad de Rotterdam, realizadoentre mujeres, concluy: a) una relacin inversa entreel ndice de resistencia insulnica (HOMA) y el DC yDm 48 y b) que la presencia de diabetes duplic el ries-go de Dm y EA, y lo cuadriplic en quienes eran trata-dos con insulina 49.

El sobrepeso o la obesidad suelen asociarse a dia-betes. Gustafson D. y col., tras el seguimiento durante18 aos de pacientes obesos, demostraron que la inci-dencia de EA era similar a la alcanzada por pacientescon edades avanzadas o pacientes diabticos 50.

En otro ensayo, se encontr un 7,3% de pacientesdiabticas, sobre un total de 18.999 entrevistas cogni-tivas realizadas a mujeres entre 70-81 aos seguidaspor 2 aos. El 26% de estas mujeres diabticas, pre-sent ms DC y el 64% de este subgrupo, mostr unarelacin directa con la duracin del trastorno metab-lico 51,52.

Los estudios demuestran que la diabetes es un fac-tor de riesgo para la Dm, aunque an desconocemossi tal relacin es mediada por un mecanismo fisiopa-tolgico directo o indirecto. En el Honolulu Asian-AgingStudy (HAAS), la diabetes se asoci en forma ms fre-cuente con la DmV que con la EA y tal relacin fuems fuerte en los portadores de APOE E4 53, infartoslacunares y atrofia del hipocampo 52,53.

Fibrilacin auricularLa fibrilacin auricular (FA) es la arritmia perma-

nente ms frecuente en la prctica clnica y altamenteprevalente en la poblacin mayor de 65 aos. El 60%de los pacientes portadores de tal arritmia se encuen-tran comprendidos entre los 65 y 85 aos 54.

Su morbi-mortalidad se encuentra ligada principal-mente al riesgo de stroke emblico, el cual alcanza una



incidencia del 5% anual, incrementndose al 25% enla octava dcada de la vida 55.

Un sub-anlisis del estudio Framingham informaque la FA quintuplica el riesgo de stroke 56.

Menos conocido, pero no menos trascendente es elefecto de la arritmia sobre la cognicin, asociacin sta,independiente de la presencia de stroke. El estudioRotterdam mostr una relacin directa de la FA con lafuncin cognitiva (OR 2,3; IC 95%; 1,4-3,7) y Dm tantovascular como con la EA (OR 1,7; IC 95%; 1,2-2,5) 57.Datos similares fueron obtenidos en la Universidadde Upsala, siendo la FA considerada como un factorde riesgo independiente para el DC y las Dm 58. Msrecientemente, otras investigaciones, han atribuido unrol fundamental al tratamiento anticoagulante, el cualpareciera mejorar la funcin cognitiva de los pacien-tes con FA 59.

HiperhomocisteinemiaLa homocistena es un factor de riesgo emergente.

Los niveles elevados han sido asociados con la enfer-medad vascular coronaria, carotdea o perifrica 60, elstroke 61 y las lesiones isqumicas de la sustancia blan-ca 62. Seshadri y col. demostraron que la hiperhomo-cisteinemia es un factor de riesgo independiente queduplica el riesgo de desarrollar EA (OR 1,8; IC 95%1,3-2,5) 63. De una cohorte de 1092 sujetos del estudioFramingham, durante 8 aos de seguimiento, 111 pa-cientes (10,1% de quienes desarrollaron EA) presenta-ban un nivel de homocistena mayor a 14 micro-mol/l.Iguales resultados han encontrado Ravaglia G. y col. 64

y Luchsinger J. y col. 65. El mecanismo de accin espoco claro an, pero podra vincularse con la lesinvascular debido al estrs oxidativo, la hipoxia y la is-quemia o bien relacionarlo al dficit de vitamina B12 folatos con efecto txico directo sobre el sistema ner-vioso. En tal sentido, Haan y col. demostraron que losniveles elevados de Vitamina B12 pueden modificarla asociacin entre homocistena y demencia o dete-rioro cognitivo sin demencia 66.

Factores de riesgo asociadosFinalmente, la asociacin de los factores de riesgo

antes mencionados ha demostrado incrementar el ries-go de EA 67, siendo el hazard risk (HR) para probableEA de 3,4 (95% IC; 1,8-6,3; p < 0,0001) cuando se aso-cian 3 ms factores de riesgo. La diabetes y la hiper-tensin integran las asociaciones de mayor riesgo.

CRITERIOS Y METODOLOGIADE DIAGNOSTICO

Hipertensin en adultos mayores y cognicinEn las ltimas dcadas se ha evidenciado un au-

mento constante de la patologa vascular ateroscler-

tica, manifestada por sus presentaciones clnicas msdevastadoras, tales como el infarto agudo de miocar-dio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV). Esbien conocido que los Factores de Riesgo Cardiovas-cular (FRC) aceleran y desencadenan este procesoaterosclertico y sus complicaciones.

La presin arterial (PA) es una variable biolgicade tipo continua determinada por mltiples factores,varios de los cuales pueden provocar un aumento dela misma que daa los denominados rgano blan-co: corazn, rion y cerebro, principalmente.

Sin embargo, el impacto de la hipertensin arterial(HTA) sobre la poblacin mayor de 65 aos ha sidosubvalorada. La elevada prevalencia de la HTA en estegrupo, hace que su reconocimiento y tratamiento seaprioritario. La forma ms frecuente de HTA en adul-tos mayores es la Hipertensin Sistlica Aislada(HSA), definida por una presin sistlica mayor o iguala 160 mm Hg y una presin diastlica mayor o igual a90 mm Hg 29. El tratamiento de la HTA se asocia a unareduccin de la incidencia de stroke entre el 35-40%,hecho comprobado por varios estudios; el SystolicHypertension in Elderly Program (SHEP) 31, demostr queel tratamiento antihipertensivo en pacientes mayoresde 60 aos disminuye significativamente el riesgo destroke fatal y no fatal en el 36%, el Swedish Trial in OldPatients With Hipertensin (STOP-H) 67 mostr igualresultado en pacientes entre 70 y 84 aos. Iguales con-clusiones alcanz el Prospective Study Collaboration 31.

El ACV, causado por la HTA, implica la aparicinde diversos cuadros neuropsicolgicos que compro-meten dominios cognitivos tanto como habilidadesmotoras o la aparicin de cuadros depresivos o ansio-sos, debido a la afectacin de reas directamente in-volucradas en el control del nimo 69.

La prevalencia de Dp post-ACV oscila entre el 20-65%, siendo ms frecuente en las mujeres 70. Su diag-nstico es similar a la depresin de inicio tardo enadultos mayores, pudiendo utilizarse los criterios delDSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders) 80. Es comn hallar signos clnicos que sonconsiderados predictores de Dp post-ACV, tales comola tristeza (presente en el 50% de los casos), el llanto,la apata, como as tambin lesiones localizadas msfrecuentemente en la regin anterior del hemisferioizquierdocortex frontal) 71 y la atrofia sub-corticalprevia.

El DC compone con gran frecuencia el cuadro cl-nico de la Dp post-ACV, siendo fcil confundir el diag-nstico con pseudo-demencia al cual correspondellamar con ms exactitud deterioro cognitivo de ladepresin 72. Menos conocida, pero no menos impor-tante, es la presencia de DC debido a enfermedad hi-pertensiva, independiente de la presencia de ACV, lacual deber ser pesquisada en forma precoz y diag-



nosticada con la ayuda de las evaluaciones neuropsi-colgicas.

En un grupo de 202 hipertensos, la utilizacin delMini-Mental Test permiti identificar al 17,5% (scoremenor o igual a 24 puntos) como portadores de pro-bable Dm leve o moderada y al 20,5% (score mayor oigual a 25 puntos o menor o igual a 26 puntos) comocuadros de posible Dm 18. La HTA no parece afectar laorientacin tempo-espacial ni la memoria inmediata,pero la capacidad visuoconstructiva se hall manifies-tamente alterada dado que el 50% no pudieron copiarel dibujo de los pentgonos superpuestos o completarel test del reloj (ver anexo), demostrando la afectacinde las reas pre-frontales responsables de las funcio-nes ejecutivas (ver glosario). Con la utilizacin de testneurocognitivos ms especficos para evaluar los do-minios cognitivos que involucran el lbulo frontal; seconfirmaron iguales resultados 73. Estos tests que eva-lan la flexibilidad mental, la atencin y la funcincognitiva, mostraron mayor afectacin en los partici-pantes hipertensos.

Otra cohorte de 60 hipertensos 19 (estudio caso-control) demostr una vez ms el compromiso delas funciones ejecutivas. Su seguimiento durante 4aos, a pesar de no haber habido cambios en los va-lores de presin arterial, mostr evolucin negativasobre los tests que evalan la funcin neurocogniti-va relacionada con el cortex-prefrontal. (Algoritmodiagnstico 1).

Depresin en adultos mayoresLa Dp es una patologa de muy frecuente presen-

tacin en medicina y una de las principales causas dediscapacidad en el adulto mayor 74. A pesar de ello,rara vez se la diagnostica. La prevalencia de la Dp enadultos mayores vara entre los distintos estudios rea-lizados, aproximndose al 20%-25% de los adultosmayores con alguna enfermedad clnica 75.

Etiologa 76,77

1. Trastornos primarios del estado de nimo.Enfermedad unipolar o bipolar de inicio en la adultez.

2. Secundaria a enfermedades sistmicasNeurolgicas: Parkinson, esclerosis mltiple, ACV,

traumatismo craneoenceflico, enfermedad de Alzhei-mer, tumores cerebrales, enfermedad cerebrovascular.

Endocrinolgicas: trastornos tiroideos, paratiroideoso suprarrenales.

Inflamatorias: artritis reumatoidea, lupus eritema-toso.

Dficit vitamnicos.Enfermedad renal.Post-quirrgicos.

3. Cuadros ReactivosDuelos patolgicos, trastornos adaptativos.

4. Causas farmacolgicasFenotiazinas, butirofenonas, benzodiacepinas, AI-

NEs, fenitonas, carbamazepinas, cimetidina, anfeta-minas.

Algoritmo diagnstico 1. Hipertensin arterial.



Drogas cardiovasculares: digital, propranolol, cloni-dina, reserpina, lidocana.

Entre los Factores de riesgo o condiciones que pre-disponen la aparicin de un cuadro depresivo debe-mos considerar: Viudez. Soltera. Sexo femenino. Duelo reciente. Presencia de eventos estresantes a lo largo de la vida. Falta de soporte social. Enfermedades crnicas. Trastornos cardiovasculares 78. Presencia de hiperintensidades en la sustancia blan-ca del cerebro (RMN).

El cuadro clnico de la Dp en adultos mayores, com-prende sntomas en tres esferas: la anmica, la neuro-vegetativa y la cognitiva. Ni la clasificacin interna-cional (ICD 10) 79, ni la americana (Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders - DSM IV) 80 hacendiferencia entre el cuadro clnico de la Dp del adultojoven y la del adulto mayor. Por lo cual, el intento endetectar el trastorno depresivo en adultos mayoresempleando los criterios de estos manuales llevara asubdiagnosticar la patologa, como podemos ver en elsiguiente anlisis.

Entre los sntomas anmicos la repercusin afecti-va es de presentacin menos frecuente que en los adul-tos jvenes, tanto como el llanto, la angustia, la triste-za o la ideacin de culpa. Presentan preocupacionesexcesivas por cuestiones econmicas o fsicas y suelenreferirse a las personas allegadas ya fallecidas, comofamiliares que ya no estn. Un sntoma frecuente,no relacionado habitualmente con el cuadro Dp, es lairritabilidad, a veces acompaada de agresividad. Esfrecuente que presenten diversos grados de apata ydesinters por el medio y, a diferencia del adulto jo-ven, no es tan frecuente la queja espontnea por Dp,lo que obliga al clnico a tener que desarrollar unabsqueda activa del cuadro.

Los sntomas somticos y neurovegetativos son defrecuente presentacin (por el trastorno en s y/o porlas co-morbilidades que presentan las personas deedad ms avanzada). Son habituales los trastornos delsueo y del apetito, aunque debe recordarse la menornecesidad de sueo que tiene normalmente el adultomayor. Puede existir inhibicin motora o, por el con-trario, inquietud. Son muy comunes los dolores ines-pecficos o la fatiga persistente.

Los trastornos en la concentracin y la lentitud enel pensamiento, como los compromisos en la memo-ria, en la atencin o en las funciones ejecutivas, sonsntomas cognitivos de corriente presentacin, pu-

diendo alcanzar tal magnitud que simulan un cuadrodemencial que obligan al diagnstico diferencial. Enotras oportunidades los sntomas depresivos puedenremedar otro trastorno, tal el caso de la depresin contrastornos cognitivos que simula una Dm o de la Dpcon marcada inhibicin motora que puede simular al-gunos de los sntomas de la enfermedad de Parkinson.

La evolucin de la Dp en adultos mayores se ca-racteriza por presentar exacerbaciones, recadas y ten-dencia a la cronicidad 81. Las recadas alcanzan hastael 80%. Cuando la Dp es secundaria, la patologa debase condicionar el curso. Los indicadores de malpronstico son: la presencia de enfermedades conco-mitantes, el DC y la falta de soporte social.

Las ideas suicidas y el suicidio en la Dp del adultomayor son relativamente frecuentes. Sin embargo,pocas veces esta idea es indagada en la entrevista. Larelacin intento de suicidio-suicidio consumado es 4:1,comparada con la poblacin general en la cual es de200:1. La presencia de Dp del adulto mayor permitepredecir probables complicaciones, siendo las ms fre-cuentes: Aumento del nmero de internaciones. Aumento de las dificultades en las actividades de lavida diaria. Disminucin de su independencia funcional. Aumento del riesgo para eventos cardacos 33 y vas-culares (IAM 83,84, insuficiencia cardaca 85, stroke). Aumento en la mortalidad, tanto por la tasa de sui-cidios como por las complicaciones cardiovascularesdebidas a la depresin 86,87.

Existen diversas escalas para evaluar la Dp, aun-que debe recordarse que el diagnstico definitivo essiempre clnico. El uso de las escalas debe reservarsepara el screening, para evaluar la respuesta teraputi-ca o para conocer su evolucin. Es importante que estaevaluacin sea previa a la investigacin neurocogniti-va, dado que la presencia de sntomas depresivos pue-de alterar la perfomance cognitiva. De las escalas exis-tentes algunas se encuentran validadas para el uso enla poblacin mayor.

La escala de Yesavage 88 (ver Anexo I), para Dp enadultos mayores, se halla validada en espaol.

Para la versin de 30 items los puntos de corte pro-puestos son:

Puntaje Diagnstico

0-9 No depresin10-19 Depresin moderada20-30 Depresin severa

Para la versin de 15 items se aceptan los siguien-tes puntos de corte:



Puntaje Diagnstico

0-5 No depresin6-9 Depresin probable

10-15 Depresin establecida

La escala de Hamilton 89 (ver Anexo II), abreviadaa 17 items, ha sido validada en espaol, aceptando lossiguientes puntos de corte:

Puntaje Diagnstico

0-6 Sin depresin7-17 Depresin ligera

18-24 Depresin moderada25-52 Depresin grave

Las neuroimgenes no son tiles para diagnsticodel sndrome depresivo (el cual es de orden clnico),pero sirven para orientar sobre probables etiologas ydetectar enfermedades mdicas concomitantes, sien-do til para dirigir el tratamiento y conocer el prons-tico. No existe clara evidencia de cundo solicitar unestudio de neuroimgenes; sin embargo, la experien-cia clnica avala la indicacin en pacientes mayores de50 aos que presenten alguna de las caractersticas quese mencionan a continuacin: Primer episodio depresivo. Episodio depresivo con impacto en sus funcionescognitivas. Depresin con caractersticas atpicas. Episodio depresivo con caractersticas cualitativa-mente diferentes a episodios previos. Depresin resistente al tratamiento farmacolgico. Alteraciones detectadas en el examen neurolgico.

Basados en los criterios del DSM-IV 80 el algoritmodiagnstico para el Sndrome Depresivo sera:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM-IV

Criterio A. Si el paciente presenta al menos cinco delos siguientes sntomas:1. Estado de nimo triste o vaco o irritable segn lo

indica el sujeto o la observacin realizada por otros.2. Disminucin del inters o de la capacidad para el

placer segn refiere el propio sujeto u observan losdems.

3. Prdida importante de peso o aumento de peso oprdida o aumento del apetito.

4. Insomnio o hipersomnia.5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores obser-

vable por los dems, no meras sensaciones de es-tar enlentecido.

6. Prdida de energa (fatiga).7. Sentimientos de inutilidad o de culpa (no simples

autorreproches de estar enfermo).8. Disminucin de la capacidad para pensar, concen-

trarse, o indecisin (ya sea una atribucin subjeti-va o una observacin ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo te-mor a la muerte), ideacin.

Criterio A.1. Durante un perodo de al menos 2 me-ses.

Criterio A.2. Representen un cambio respecto de laactividad previa.

Criterio A.3. Siendo los sntomas nro. 1 y 2 necesa-rios.

Criterio B. Si los sntomas no corresponden a un epi-sodio mixto de euforia y depresin. Si los sntomasson un episodio mixto considerar DELIRIUM o BIPO-LARIDAD.

Criterio C. Si los sntomas provocan malestar clnica-mente significativo o deterioro social, laboral o de otrasreas importantes de la actividad del individuo.

Criterio D. Si los sntomas no son debidos a los efec-tos de una sustancia (ej., una droga, un medicamento)o a una enfermedad clnica (ej., hipotiroidismo). Si lossntomas son debidos a los efectos de una sustancia oa una enfermedad clnica debe considerarse DEPRE-SION SECUNDARIA PROBABLE.

Criterio E. Si los sntomas no se explican por la pre-sencia de un duelo (ej., despus de la prdida de unser querido), los sntomas persisten durante ms de 2meses o se caracterizan por una acusada incapacidadfuncional, preocupaciones mrbidas de inutilidad,ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimientopsicomotor. (Algoritmo Diagnstico 2).

Declinacin cognitiva, deterioro cognitivo ydemencia

La prdida de la memoria, es una queja habitualen el envejecimiento y frecuentemente el sntoma deinicio de las Dm. En Argentina, la prevalencia de Dmest estimada en 12,18% en sujetos mayores de 65 aos23. En la fase piloto del estudio de Cauelas, Arizaga ycol. 18 encontraron DC en el 23% de los sujetos mayo-res de 60 aos. Segn estas cifras, podemos inferir quehay en el pas aproximadamente 1.000.000 de sujetoscon DC y 560.000 sujetos con Dm.

La aparicin de fallas en la memoria durante elenvejecimiento es un hecho conocido desde hace mu-cho tiempo que se denomina: declinacin cognitiva.Por definicin, sta refleja la declinacin que se pro-duce con el correr de los aos (sujetos jvenes vs. an-



cianos), los resultados de los tests de memoria sonnormales (para la edad y la escolaridad) y no hay re-percusin funcional (el sujeto es absolutamente inde-pendiente).

En los ltimos aos nace el concepto de deteriorocognitivo que describe a individuos que presentanfallas en las pruebas cognitivas ms all de lo espera-ble para la edad, pero sin compromiso funcional. Laimportancia de este sndrome radica en que quieneslo padecen evolucionan entre el 8-15% de quienes lopadecen evolucionan anualmente a una EA, compa-rado con el 1-2% en la poblacin general. Es impor-tante resaltar que los pacientes con enfermedad cere-brovascular pueden tener DC sin cumplir los criteriosde Dm.

La demencia es el deterioro de la funcin intelec-tual respecto de un estado previo conocido o estima-do, que interfiere con las actividades de la vida diariay es independiente del nivel de conciencia del pacien-te 90,91.

Los criterios ms utilizados y con mejor nivel deevidencia mdica 92 para el diagnstico de Dm son loscontenidos en el Manual de Diagnstico y Estadsticade los Trastornos Mentales de EEUU / DSM-IV 80:

Criterio A1: Deterioro de la memoria a corto y largoplazo.

El deterioro de la memoria a corto plazo (incapaci-dad para aprender nueva informacin) se manifiesta

a travs de la incapacidad de recordar el nombre detres objetos al cabo de cinco minutos o bien medianteel aprendizaje de una lista ms extensa de palabras. Eldeterioro de la memoria a largo plazo (incapacidad pararecordar informacin que era conocida en el pasado),se manifiesta a travs de la dificultad para re-memo-rar hechos del propio pasado del sujeto (por ejemplolo ocurrido el da anterior, lugar de nacimiento, profe-sin) o hechos no personales pero de conocimientopblico (presidentes anteriores, fechas de aconteci-mientos notorios).

Criterio A2: El DSM IV requiere por lo menos uno delos trastornos cognitivos que se enumerarn a conti-nuacin:

A2a. Afasia.A2b. Apraxia.A2c. Agnosia.A2d. Trastornos en la funcin de ejecucin.

Criterio B: Los trastornos de A1 y A2 deben ser lo su-ficientemente severos para causar un deterioro signi-ficativo en la actividad social u ocupacional y deberepresentar una declinacin del nivel previo de fun-cionamiento.

Criterio C: Los hallazgos enunciados no deben apare-cer exclusivamente durante el curso de un delirium(estado confusional).

Algoritmo diagnstico 2. Depresin.



Las Dm pueden resultar de una amplia variedadde trastornos: degenerativos, vasculares, traumticos,desmielinizantes, neoplsicos, infecciosos, inflamato-rios, hidroceflicos, sistmicos y txicos. La EA repre-senta la principal causa de Dm en los pases occiden-tales. De todas las Dm, aproximadamente el 59% co-rresponde a la EA, el 17% a DmV, el 14% a formasmixtas y el 10% restante incluyen proporcionalmentela Dm parkinsoniana, la alcohlica y las vinculadas aotras causas 92.

Frente a pacientes que consultan por trastornoscognitivos (olvidos, anomia, etc.) (ver glosario) debe-ran implementarse los pasos siguientes: 1) detectar elDC por medio de la entrevista y el examen clnico-neurolgico, complementado con un Mnimo ExamenCognitivo (MEC) (serie de tests neuropsicolgicos). Estaprimera etapa permitir sospechar el diagnstico y de-terminar si es necesario proseguir con 2) los ExmenesComplementarios (Laboratorio/Evaluacin Neuropsi-colgica/Imgenes, etc.) que debern indicarse deacuerdo a los datos obtenidos en el paso previo.

Como instrumento de deteccin nosotros sugerimosla utilizacin del Mnimo Examen Cognitivo (MEC-SI-REN 2006) 93 que incluye 5 tests (ver Anexo III):

Test Mnimo de Examen del Estado Mental (Mini-Mental State Examination MMSE) 95

El MMSE es empleado habitualmente como un ins-trumento prctico para la deteccin de las alteracio-nes cognitivas. Consiste en una serie de tests que eva-lan la orientacin (autopsquica, en tiempo y lugar),la memoria de corto y largo plazo (fijacin y recuerdodiferido), la atencin, el lenguaje (comprensin ver-bal y escrita, expresin verbal-repeticin y articulaciny expresin escrita), las praxias (por comando escritoy verbal) y la habilidad visuoconstructiva. Presentacomo deficit la no evaluacin de las funciones ejecuti-vas que son caractersticas de las patologas frontaleso subcorticales. Este test ha sido adaptado para nues-tro pas y normatizada su administracin 95,96. El MMSEes til pero debe complementarse con otros como eltest serial de la guarda o el test del reloj, que ayudan adetectar las perseveraciones y las fallas en la planifi-cacin propias de la enfermedad cerebrovascular y eltest mnimo de denominacin que diferencia el diagns-tico de EA 97.

Test de orientacin temporal (modificacin del Ben-ton 1983) 98

El estudio de la orientacin mediante la puntua-cin de Benton es superior a la utilizada en el MMSEdado que nos permite jerarquizar aquello en que fallael paciente; no puede valorarse igual un sujeto que norecuerda el ao, que aquel que no recuerda el da. Conesta modificacin, este test aumenta la sensibilidad en

el diagnstico de las demencias. Nosotros utilizamosuna modificacin que asigna una puntacin a la res-puesta correcta: 10 puntos al ao, 5 puntos al mes, 5puntos a la estacin, 1 punto al da y 1 punto a la fe-cha. Un sujeto normal alcanzara un puntaje mximode 22 puntos.

Test del reloj 99

La alteracin en la visuoconstruccin es uno de loscompromisos precoces en la EA. El test del reloj permi-te una rpida evaluacin de la visuoconstruccin, dela planificacin, de la funcin ejecutiva y de la trans-codificacin semntica (ver glosario). Este test es muysensible en el diagnstico de la EA, en tanto en lasdemencias vasculares podemos observar persevera-ciones (ver glosario) y fallas en la planificacin con-servando la transcodificacin semntica.

Tests seriales (secuenciacin grfica) 100

La secuenciacin grfica consiste en la repeticindel diseo de una guarda (que evala la alternanciaentre un cuadrado y un tringulo). El paciente deberrepetir el dibujo sin interrumpir hasta terminar el ren-gln. Con ello se intenta evaluar la perseveracin enuna de las figuras. En el test del bucle grfico, el pa-ciente deber copiar una vez el bucle, en el cual debe-r reproducir la cantidad correcta de bucles.

Test mnimo de denominacin 97

La denominacin evala la memoria semntica, esdecir el recuerdo de hechos, principios y reglas quecomponen nuestro conocimiento general del mundo.Este tipo de memoria se encuentra normal en el enve-jecimiento y en las demencias subcorticales (DmV) yse afecta precozmente en las demencias corticales (EA).Basados en la sensibilidad y especificidad de cada unade las lminas del test de Boston, fueron seleccionadaslas 12 ms sensibles y especficas para el diagnsticodiferencial de la EA.

Este MEC puede ser realizado en cualquier con-sultorio asistencial (clnico, cardiolgico, neurolgico,neuropsiquitrico o geritrico) que quiera tener unaaproximacin a una deteccin racional de las Dm. Deacuerdo al resultado obtenidos en los test podramossugerir el siguiente algoritmo diagnstico como me-todologa. (Algoritmo diagnstico 3).

TRATAMIENTO

Tratamiento de la hipertensin arterial en adultosmayores con trastornos cognitivos

Existe acuerdo en que el tratamiento antihipertensi-vo mejora la funcin cognitiva de los pacientes hi-pertensos y/o contribuye a disminuir la incidencia de



Dm. No obstante la discusin se inicia cuando debe-mos atribuir el efecto al descenso de la presin arterialo adjudicar una accin directa de la droga utilizada.

Si los beta bloqueantes, pueden causar dficit dememoria 101, an contina siendo un punto de contro-versia. El estudio realizado en la poblacin del Hospi-tal Espaol de la ciudad de Buenos Aires, inform queen el grupo de pacientes hipertensos con diagnsticode Dm el uso de beta bloqueantes (31,4% p menor de0,03) y diurticos (51,4% p < 0,04) fue ms frecuente 18.No obstante estos resultados, el estudio SHEP 32 hademostrado que el uso de beta bloqueantes conjunta-mente con diurticos, no ha contribuido en forma ne-gativa sobre el estado de cognicin de los pacientes.

El uso de inhibidores de la enzima de conversinde angiotensina (IECA) o bloqueantes de los recepto-res AT1 parece ejercer un efecto cerebro protector 102

ms relacionado con la disminucin del riesgo de strokeque de DC. Sin embargo, el uso de candesartn en elestudio SCOPE 35 ha sido efectivo sobre la perfomancecognitiva.

Un grupo de antihipertensivos que pareciera confuturo promisorio sobre el tema en discusin son losbloqueantes clcicos (BC). El estudio Syst-Eur 36 reali-zado en pacientes tratados con nitrendipina demos-tr una reduccin en la incidencia de Dm del 50%. Lasegunda fase del estudio, observ que el control ms

estricto de la presin arterial (con el agregado de hi-droclorotiazida o enalapril) reduca an ms el riesgode desarrollar Dm (de 7,4 a 3,3 casos/1000/ao; p 50%. En la actualidad exis-te un nmero creciente de trabajos dirigidos al trata-miento sintomtico del DC vascular con drogas quehan demostrado utilidad en la EA, tales como la ni-modipina, la memantina y ms recientemente los an-ticolinestersicos como el donepecilo, la rivastigminay la galantamina, comentadas en el prrafo anterior.

CONCLUSIONES

No cabe discusin alguna que, como rgano blanco, elcerebro es afectado con extremada predileccin por los fac-tores de riesgo vascular, en especial la hipertensin. La evi-dencia mdica en este sentido crece y refuerza la idea de larelacin causal entre las patologas vasculo-cerebrales y ladisfuncin neuropsiquitrica. Pero el largo perodo sub-cl-nico, transcurrido entre el compromiso leve de la funcincognitiva y el establecimiento de un sndrome demencial,nos obliga a una investigacin sistemtica del problema, msan si consideramos a ste un problema funcional, posible-mente reversible.

Es en este punto en el cual la participacin del mdicocardilogo cobra un significado creciente. La deteccin pre-coz de estas alteraciones cognitivas, ligadas a los problemasvasculares, debera incorporarse a nuestra prctica diariade igual manera en que pesquisamos la presencia del coles-terol elevado o la diabetes.

La implementacin de esta batera de tests neuropsico-lgicos, bsicos y de fcil administracin, podra ser de uti-lidad para aplicarse al grupo de pacientes mayores con com-promiso vascular, pudiendo evitar su progresin con unadecuado tratamiento.

En tanto una prolija investigacin cientfica permitircomprobar stas y otras verdades que a priori pudieran pa-recer equvocas. No es irracional pensar que en un futuroprximo, el foco de nuestra atencin podra centrarse en con-firmar una hiptesis vascular de los trastornos neuro-cognitivos y unificar nuestras conductas.

Es de esperar que este documento despierte el inters delos lectores.



ABREVIATURASACV: Accidente CerebrovascularAIT: Ataque Isqumico TransitorioAD: AntidepresivosDC: Deterioro CognitivoDp: DepresinDpV.: Depresin VascularDM: Diabetes MellitusDm: DemenciaDmV: Demencia VascularDSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersEA: Enfermedad de AlzheimerHTA: Hipertensin ArterialIRSS: Inhibidores de la Recaptacin Selectiva de SerotoninaFA: Fibrilacin AuricularMEC: Mini Examen CognitivoMMSE: Mini-Mental Statement Examination

GLOSARIOAgnosia: Alteraciones en el reconocimiento de un objeto por medio de un sentido (visin o audicin o tacto),

no debido a defectos sensoriales primarios.Apata: ausencia o disminucin marcada de los sentimientos, emociones o inters.Apraxia: Inhabilidad de realizar actos motores, movimientos o habilidades aprendidas a pesar de un siste-

ma motor y sensorial intactos.Cognicin: Es la capacidad de realizar determinadas funciones tales como la abstraccin, el clculo, el juicio

y la funcin ejecutiva entre otras.Demencia: Deterioro adquirido de la funcin intelectual respecto a un estado previo conocido o estimado

con compromiso de al menos tres esferas de la actividad mental: el lenguaje, la memoria, las habilidades vi-suoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin.

Funcin ejecutiva: Son funciones dependientes de los lbulos frontales. Las mismas se alteran en los cua-dros subcorticales debido a la desaferentizacin frontal. Incluyen: planificacin, razonamiento, resolucin deproblemas, ordenamiento temporal, estimacin, atencin, bsqueda en la memoria, mantenimiento de la infor-macin en la memoria de trabajo, aprendizaje asociativo y ciertas habilidades motoras. Las lesiones del sistemafronto-subcortical determinan una disfuncin ejecutiva.

Memoria a corto plazo: Aptitud para almacenar informacin temporalmente.Memoria a Largo Plazo: Aptitud para aprender nueva informacin y recordarle luego de transcurrido un

tiempoMemoria episdica: Recuerdo de episodios especficos experimentados personalmente (Ej.: ltima vez que

condujo un automvil)Memoria semntica: Recuerdos que componen nuestro conocimiento general del mundo (Ej.: saber que es

un automvil).Memoria de trabajo: Es la memoria que mantiene la informacin mientras est siendo procesada para algu-

na actividad cognitiva, de comprensin, razonamiento o aprendizaje.Olvidos: Son trastornos de la memoria caracterizados por imposibilidad en la bsqueda del recuerdo bien

almacenados en la memoria.

Perseveracin: Es la ejecucin repetitiva de actos motores (ej.: test del bucle, o reiteracin en el cierre ocularfrente a una orden).

Transcodificacin semntica: Imposibilidad de codificar la informacin recibida a travs de los canales sen-soriales. La codificacin es la funcin por la cual la informacin recibida es traducida, de acuerdo a reglas, antesde ser almacenada a corto plazo o consolidada en la memoria a largo plazo.



ANEXOS. ESCALAS Y TEST. SU APLICACIN.

ANEXO I.Escala de Depresin Geritrica de Yasavage. Abreviada:Global Depression Scale Versin Espaola (GDS-VE)

item Preguntas a realizar Resp Pts

1 Est bsicamente satisfecho con su vida? NO2 Ha renunciado a muchas de sus actividades o pasatiempos? SI3 Siente que su vida est vaca? SI4 Se encuentra a menudo aburrido? SI5 Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo la mayor parte del tiempo? NO6 Tiene miedo de que le suceda algo malo? SI7 Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO8 Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SI9 Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI10 Tiene la impresin de tener ms problemas de memoria que los dems? SI11 Cree que es agradable estar vivo? NO12 Se hace duro empezar nuevos proyectos? SI13 Se siente lleno de energa? NO14 Siente que su situacin es angustiosa, desesperada? SI15 Cree que la mayora de la gente se encuentra mejor econmicamente que Ud.? SI

Puntuacin: A las respuestas marcadas corresponde asignarle 1 punto, la pregunta no respondida equivale a1 punto, si el paciente responde con la alternativa opuesta a la que figura en la tabla no suma punto, en laversin abreviada de 15 items se aceptan los siguientes puntos de corte:

Puntaje 0-5 6-9 10-15Diagnstico No Depresin Depresin probable Depresin establecida

ANEXO IIEscala de Valoracin Psiquitrica de Hamilton. Versin 17 puntos.

1. Humor deprimido, tristeza (melancola), desamparo, desesperacin, inutilidad

Ausente 0Estas sensaciones se expresan solamente al ser interrogado 1Estas sensaciones se relatan espontneamente 2Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 3El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal espontneamente 4

2. Sensaciones de culpabilidad

Ausente 0Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente 1Ideas de culpabilidad o meditacin sobre errores pasados o malas acciones 2La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad 3Oye voces acusatorias o de denuncia o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 4

3. Suicidio

Ausente 0Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1Desea estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2Ideas de suicidio o amenazas 3Intento de suicidio 4



4. Insomnio precoz

No tiene dificultad 0El paciente se queja de dificultad ocasional para dormir, por ejemplo de ms de media hora 1Se queja de dificultad para dormir cada noche 2

5. Insomnio medio

No tiene dificultad 0El paciente se queja de estar desvelado, inquieto toda la noche 1Esta despierto durante toda la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 2(excepto motivado por evacuacin)

6. Insomnio tardo

No tiene dificultad 0Se despierta a primera hora de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2

7. Trabajo y actividades

No tiene dificultad 0Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajo, pasatiempo) 1Prdida de inters en su actividad (de atencin, indecisin y vacilacin) 2Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad. 3Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en pequeas tareas 4o no puede realizarlas sin ayuda

8. Inhibicin (lentitud de pensamiento y palabra, falta de concentracin), actividad motora disminuida)

Palabra y pensamiento normales 0Ligero retraso en el dialogo 1Evidente retraso en el dialogo 2Dialogo difcil 3Torpeza absoluta 4

9. Agitacin Psicomotora

Ninguna 0Juega con sus dedos 1Juega con sus manos, cabellos, etc. 2No puede quedarse quieto, no puede permanecer sentado 3Retuerce las manos, se muerde las uas o los labios, se tira de los cabellos 4

10. Ansiedad Psquica

Sin dificultad 0Tensin subjetiva e irritable 1Preocupacin por pequeas cosas 2Actitud aprehensiva aparente en la expresin o el habla 3Expresa temores sin preguntarle 4



11. Ansiedad Somtica

Ausente 0Ligera 1Moderada 2Severa 3Incapacitarte 4

Nota: Signos fisiolgicos equivalentes de ansiedad tales como: Gastrointestinales (sequedad de boca, eructos, flatulencia, calambres abdo-minales), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios hiperventilacin, suspiros), urinarios (miccin frecuente), sudor excesivo.

12. Sntomas Somticos

Ninguno 0Prdida de apetito, come sin necesidad que lo estimulen, sensaciones de pesadez en el abdomen 1Dificultad para comer si no lo estimulan, solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas 2

13. Sntomas somticos generales

Ninguno 0Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. 1Cualquier sntoma bien definido se clasifica en 2 2

14. Sntomas genitales

Ausente 0Dbil 1Grave 2No determinado. Sntomas como: prdida de la libido, trastornos menstruales. 3

15. Hipocondra

No existe 0Preocupado por s mismo (corporalmente) 1Preocupado por su salud 2Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3Ideas delirantes hipocondracas 4

16. Prdida de peso

a) Cuando se evala por la historia clnica previa no hay prdida de peso 0 probablemente prdida de peso asociada con la enfermedad actual 1 prdida de peso definida (segn el enfermo) 2b) en las evaluaciones semanales hechas por el psiquiatra donde se miden los cambios de peso Prdida de peso inferior a 500 g en una semana 0 Prdida de peso de ms de 500 g en una semana 1 Prdida de peso de ms de 1 kg en una semana 2

17. Percepcin

Se da cuenta que esta deprimido y enfermo 0Se da cuenta de su enfermedad, pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima,exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 1Niega que est enfermo 2



En qu lugar estamos? Conoce el nombre de la calle en que est este

edificio? En qu piso estamos? Cul es esta ciudad? En qu pas estamos? Asigne un punto por cada respuesta correcta

(mximo 5/5).

ComentariosEn este caso sucede algo parecido al comentario

anterior, en general los pacientes son trados a la con-sulta por un familiar por lo cual que sepa o no el nom-bre de la calle no es tan grave, sin embargo que nosepa en que piso estamos ya implica una falla en lamemoria reciente y desconocer la ciudad o el pas esmucho ms grave denotando una gran desorientacinespacial.

Prueba de fijacin.Diga: Ahora voy a decirle 3 palabras. Quiero que

usted las repita en cuanto yo termine de nombrarlaspara asegurarme que las escuch bien. Trate de recor-darlas porque despus se los voy a volver a pregun-tar.

Dgale al sujeto: Pelota, bandera, rbol (decir lastres palabras a razn de una por segundo).

Asigne un punto por cada palabra repetida correc-tamente sin importar el orden (1/3, 2/3 3/3).

En el caso que el paciente no repita las 3 palabrasdiga lo siguiente: Vamos a intentarlo otra vez y vuel-

Puntaje FinalPuntuacin: en la versin de 17 items se aceptan los siguientes puntos de corte:

Puntaje 0-6 7-17 18-24 25-52Diagnstico Sin Depresin Depresin ligera Depresin moderada Depresin grave

ANEXO III

a) Mini-Mental State Examination (MMSE). Folstein y cols., 1975.

5 Orientacin Ao, Estacin, Mes, Fecha y Da. Pas, Ciudad, Calle, Lugar y Piso.3 Fijacin Pelota, bandera, rbol.5 Atencin MUNDO = O D N U M3 Recuerdo ( ) ( ) ( )1 Lenguaje Repetir: El flan tiene frutillas y frambuesas.3 Ordenes2 Lectura / escritura2 Denominacin1 Visuoconstruccin a) Pentgonos

Tcnica de administracin (94):Siempre se empieza con: Voy hacerle algunas pre-

guntas y luego le voy a solicitar que realice algunastareas. Comencemos.

Prueba de orientacin. Se deber preguntar al pacientela fecha y luego interrogar especficamente sobre laspartes omitidas y la estacin del ao, ej.:

Qu da de la semana es hoy? En qu mes estamos? Qu fecha es hoy? (referido al da del mes). Qu ao es? En qu estacin del ao estamos?Asigne un punto por cada respuesta correcta (mxi-

mo 5/5).

ComentariosEl MMSE asigna un punto por cada respuesta co-

rrecta (5/5) en orientacin temporal.Sin embargo no es lo mismo que un paciente A de

78 aos, jubilado, se equivoque en el da (martes pormircoles) que, un paciente B se equivoque en el mes(septiembre por marzo) o un paciente C en el ao (1987por 2005). Por ello nosotros agregamos una versinadaptada y simplificada del test de orientacin tem-poral de Benton (97) que permite muy rpidamente je-rarquizar estas respuestas. El primer paciente A pue-de ser completamente normal, las respuestas de lospacientes B y C son un signo de alarma e implican quedebemos continuar el estudio del paciente.

A continuacin proceda con los siguientes puntos:



va a nombrar las tres palabras hasta que las recuerdeo hasta 6 intentos. Esto lo hacemos para facilitar la me-morizacin pero no se toma en cuenta para el puntaje.

ComentariosEn la prueba de Fijacin le estamos nombrando al

paciente tres palabras para que recuerde posteriormen-te, pero hay algunos comentarios interesantes:

En primer lugar es importante tener varios juegosde palabras, porque si cada vez que viene le tomamoslas tres mismas palabras hay un fenmeno de apren-dizaje que nos puede entorpecer el resultado. Noso-tros utilizamos como alternativa reloj, cama, cucha-ra.

En general los pacientes fallan en repetir las trespalabras cuando estn muy deteriorados o tienen pro-blemas de lenguaje.

Prueba de atencin.Para la primera parte diga al sujeto:Dgame: Cunto es 100-7?. En cuanto haya res-

pondido agregar: Ahora siga restando de 7 en 7.Asignar un punto por cada uno de los siguientes n-meros enunciados correctamente: 93, 86, 79, 72, 65.Detener la prueba luego de 5 sustracciones.

Si equivoca alguno de ellos no se considera el pun-to, pero si a partir de all mantiene la diferencia de 7en la serie se considerarn correctos los restantes (ej.:93, 85, 78, 70, 62 igual 2/5 ya que 85, 70 y 62 no tienen7 unidades de diferencia con los precedentes). Punta-je mximo 5/5.

Para la segunda parte solicite al sujeto:Puede usted deletrear la palabra MUNDO, di-

ciendo las letras una por una? Si el paciente lo hacecorrectamente, contine de la siguiente manera: Aho-ra hgalo al revs, de atrs para adelante empezandopor la ltima letra.

Asigne puntaje solamente a esta ltima parte a ra-zn de un punto por cada letra nombrada en la posi-cin correcta (ej.: ONDUM igual 3/5). Si el pacienteno puede deletrear MUNDO al derecho, no contineesta prueba y asigne 0/5.

Consigne el puntaje de ambas pruebas (matemti-ca y alfabtica) pero para la suma final tome en cuentasolo la mejor de las dos.

Ej.: suponiendo este resultado:......

93 - 85 - 78 - 70 - 62 ......2........Mundo = O - N - D - U - M ......3........

....3/5......Comentarios

En la prueba de Atencin son importantes algunoscomentarios...

Lo que se esta buscando es el nivel de atencin del

sujeto y no si calcula bien o mal. En la sustraccin se-rial de siete el paciente debe realizar solo todas las res-tas y se pierde el sentido de la prueba si uno va ayu-dndole dicindole bueno 86 menos siete es.... o 79menos siete es...)

El puntaje total de atencin es el mayor de los dos.Es una prueba muy difcil si el sujeto no esta esco-

larizadoSi un paciente realiza correctamente la sustraccin

serial de siete es altamente probable que no sea unaenfermedad de Alzheimer, pero si la realiza mal nosignifica nada porque puede ser cultural (es una restadifcil).

Habitualmente los pacientes con Alzheimer leve hamoderado realizan correctamente el deletreo de MUN-DO, si encontramos una falla significativa en un pa-ciente bien cognitivamente debemos pensar que estapasando otra cosa (ej.: sndrome confusional agudo)

Prueba de recuerdo.Solicite al sujeto: Puede usted recordar las pala-

bras que yo le ped que repitiera y que memorizarahace un rato? Vuelva a repetirlas ahora.

Asignar un punto por cada palabra correcta, inde-pendientemente del orden en que las mencione (mxi-mo 3/3).

ComentariosEl recuerdo diferido de las tres palabras falla en las

demencias pero puede estar alterado en el deteriorocognitivo leve y aun sujetos normales pueden no re-cordar alguna de ellas.

Prueba de lenguaje.Repeticin. Diga al sujeto: Escuche bien la frase quevoy a decir y reptala cuando yo termine: el flan tienefrutillas y frambuesas. Asigne un punto si la repeticines correcta.Comprensin. Ponga una hoja de papel sobre el escri-torio y mostrndosela al sujeto dgale: Tome este pa-pel con su mano izquierda, dblelo por la mitad utili-zando ambas manos, y pngalo en el suelo. Recinentonces deslice la hoja hacia el sujeto, evitando des-viarla hacia la mano solicitada. Si el sujeto es zurdo,ordnele tomar el papel con la mano derecha. Asigneun punto por cada orden cumplida correctamente. Nodeber permitirse al sujeto que comience la pruebahasta que usted le haya impartido las tres directivascompletas (mximo 3/3).Lectura. Dgale al sujeto: Le voy a dar una orden porescrito, quiero que la cumpla. No la lea en voz alta yentonces mustrele la frase: CIERRE LOS OJOS es-crita en una tarjeta. Asgnele un punto si cumple laconsigna.Escritura. En esta prueba solictele al sujeto que escri-



ba una frase completa en el espacio predeterminadoen la ficha. Otrguele un punto si escribe una oracinque tenga sentido incluyendo sujeto y verbo. Ignorelas faltas de ortografa. Evite que escriba un refrn ouna expresin idiomtica habitual.Denominacin. Mustrele al sujeto un lpiz y pregn-tele: Qu es esto? Repita luego el procedimientocon un reloj. Asigne un punto por cada denominacincorrecta pero no acepte el uso de sinnimos o pareci-dos. Solamente lpiz y reloj.

ComentariosDe las pruebas de lenguaje, la que ms temprana-

mente se afecta en la enfermedad de Alzheimer es lade denominacin. Las otras pruebas se afectan en es-tadios moderados a severos.

Prueba de copia del dibujo.Muestre al sujeto el dibujo de las dos figuras su-

perpuestas y dgale: Copie este dibujo. Asignar unpunto si la copia reproduce el original (dos figuras de5 lados superpuestas de tal manera que se forme unapequea figura de 4 lados en el lugar donde se entre-cruzan). (Figura 4.)

ComentariosLa prueba de visuoconstruccin evala la visuoes-

pacialidad, la cual se afecta tempranamente en la en-fermedad de Alzheimer. Se mantiene preservada du-rante mucho tiempo en las demencias frontotempora-les y en la demencia vascular.

Una vez completada la prueba agradezca al sujetosu colaboracin y dgale que se ha desempeado bien.

Consigne la suma de los parciales de cada tem

en la ficha y luego el puntaje total (mximo 30 pun-tos).

b) Test de orientacin temporal (modif. del Benton,1983) (97)

Nosotros utilizamos una modificacin por la cualse le asigna si est correcto 10 puntos al ao, 5 puntosal mes, 5 puntos a la estacin, 1 punto al da y 1 puntoa la fecha. Un sujeto normal tendra un puntaje mxi-mo de 22 puntos.

c) Test del reloj (Freedman y cols., 1994) (98)

Se le solicita al paciente que dibuje un reloj con to-das las horas y que ponga las agujas marcando lascuatro menos veinte.

Se le asigna un punto por cada uno de los compo-nentes correctos:

1. Presentes los 12 nmeros2. Nmeros en orden correcto3. Nmeros en posicin correcta4. Dos agujas5. Una indicando las cuatro6. Una indicando las ocho7. El minutero ms grandeEl puntaje mximo es 7.(Figura 5.)

d) Test Seriales (94)

El test de secuenciacin grfica consiste en la re-peticin del diseo de una guarda (que evala la al-ternancia entre un cuadrado y un tringulo) El pacientelo deber repetir sin cortar hasta terminar el rengln.

El test del bucle grfico. Se le pide al paciente quecopie una vez el bucle.

Figura 4. Dibujo de los pentgonos entrecruzados

A. NORMAL B. ANORMAL



Se asigna 1 punto a cada uno si lo realiza correcta-mente (total 2 puntos) o cero si aparecen persevera-ciones. (Figura 6)

e) Test mnimo de denominacin (Serrano y cols1999) (99)

Se deber administrar de la siguiente manera:El paciente tendr que denominar 12 lminas (He-

licptero, Pulpo, Mscara, Volcn, Armnica, Zancos,Domin, Cactus, Hamaca, Pirmide, Bozal, Paleta) quesern presentadas individualmente por confrontacinvisual.

En caso de no contestar correctamente, ya sea por

la presencia de anomias, parafasias o trastornos visuo-perceptivos, se proceder a dar claves, en primera ins-tancia una clave semntica (otorgndole la categora)y en segundo trmino una clave fonolgica si no pudoacceder a la palabra con el procedimiento anterior.

La puntuacin ser: slo el nmero de respuestascorrectas frente a la denominacin espontnea, no de-ber consignarse como correcta si el paciente accede ala palabra a travs de facilitacin, ya sea semntica ofonolgica.

El puntaje mximo es 12 y el valor de corte del testes de 9 puntos, es decir puntajes inferiores a 9 indicanpatologa.

Figura 5. Dibujo del reloj

A. NORMAL B. ANORMAL. FALLA EN LA PLANIFICACIONY TRANSCODIFICACION

A. NORMAL B. PERSEVERACIONES

Figura 6. Tests seriales



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