Case classification Clinical management Algorithm Guia de Manejo del Paciente con Dengue DR. José Antonio Samra Vásquez GTI Dengue-Internacional Taller Inducción CMH Junio 2013
Case classification Clinical management Algorithm
Guia de Manejo del Paciente con Dengue
DR. José Antonio Samra Vásquez GTI Dengue-Internacional Taller Inducción CMH Junio 2013
OBJETIVOS
• 1. CONOCER LAS CLAVES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE NOS AYUDAN AL DIAGNOSTICO DE DENGUE
• 2. CONOCER LA CLASIFICACION DE TRIAGE QUE NOS SIRVA PARA EL TRATAMIENTO Y MONITOREO OPORTUNO DEL PACIENTE CON DENGUE
• 3. CONOCER EL MANEJO HEMODINAMICO SIMPLE Y AVANZADO PARA LOS PACIENTES CON DENGUE
21 Países y 4 sub-regiones (América Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue).
15 países han sido evaluados en la implementación de las EGI-dengue nacionales
(Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela)
Países con
EGI-dengue
Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue
EGI-dengue
Organización Panamericana
De la Salud
Manejo
Integrado de
Vectores
Vigilancia
Epidemiológica
Comunicación
Social
Laboratórío
Atención al
paciente
Ambiente
Estrategia de
Gestión
Integrada
Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional
Sin Con signos
de alarma
1. Escape severo de plasma
2. Hemorragia graves
3. Daño severo de órgano/s
Dengue grave Dengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas
de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Cefalea
• dolor retrocular
• Mialgias y artralgias
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• rash generalizado
• astenia, adinamia
Confirmado por laboratorio
PLAN A
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta e
intervención médica PLAN B
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WH
O/T
DR
2009
1. Escape severo de plasma
• Shock (SSD)
• Acumulación de fluidos y distress
respiratorio
2. Hemorragia severa
• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órgano
PLAN C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
de la enfermedad: Hidratación oral Hidratación parenteral Alta
Choque
Hemorragia Reabsorción de líquidos
Deshidratación Daño de
órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Plaquetas Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínico
5
S I G N O S
D E A L A R M A
Dengue Curso clínico
EBPS 6
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)
GRAVE
2%
CON SIGNOS
DE ALARMA 8%
_ _ _
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
• ¿Tiene choque?
SALA DE DENGUE
• SALA DE ESPERA
Grupo A Pueden ser enviados al hogar
• Toleran adecuadamente la vía oral
• Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h.
• No presentan ningún signo de alarma.
• Los que tienen HTC estable
• No tienen condiciones sociales ni de comorbilidad asociadas
Grupo A Pueden ser enviados al hogar
• Deben ser evaluados a diario
• ¿Que debe evaluarse?
– Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del HTC, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas
• Presencia de signos de alarma
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
PULSO
FRECUECIA
CARDÌACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
PRESION ARETRIAL
MEDIA
PRESION DE PULSO
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE
VOMITOS
PERSISTENTES
SOMNOLENCIA Y
DESMAYOS
DIURESIS
HORA DE ULTIMA
MICCION
VOLUMEN DE
LIQUIDOS INGERIDOS
DIARREA
SANGRADOS DE
MUCOSAS
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
Lineamientos del Paciente con Dengue
Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial
Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)** *PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito
apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos y lactantes menores, preescolares y
escolares, adolescentes y adultos).
Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
– Reposo absoluto en cama – Ingerir líquidos abundantes
• Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) • Niños: según H & S (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua
de coco, sopas, cebada…) – Acetaminofén o paracetamol – Compresas con agua tibia o baño con agua tibia – Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
• Para calcular la tasa metabólica basal se utiliza el sistema de Holliday – Segar
Regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales.
Osmolaridad
Plasmática = Na x 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + glucosa (mg/dl) /18
PESO(Kg) Kcal o ml/d
DE 0-10 100/Kg por día
DE 11-20 1000 + 50 por cada kg > 10
> 20 1500 + 20 por cada kg > 20
Osmolaridad
medida
Directamente indirectamente
Nueva reformulación de la SRO de la OMS
Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
• ¿Qué debe evitarse?
– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno.
– Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento
– No usar Los antibióticos !!!
Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
• Cuando consultar inmediatamente:
– Si se presenta sangrado
– Vómitos
– Dolor del abdomen
– Mareos, confusión mental, convulsiones
– Manos o pies fríos
– Dificultad para respirar
24
Prueba positiva del calentamiento global
2000
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar (1)
• Presentan uno o más de los signos de alarma
• Presentan condiciones coexistentes
– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica o enfermedad crónica
• Los que tienen riesgo social
– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Dengue con signo(s) de alarma
– Obtener un hematocrito antes de hidratar
– Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.
• Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas
• Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h
• Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas . El monitoreo clínico es cada hora
• Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Paciente de 50 kg se aplica el plan B
SOLUCION SALINA 350 ML IV CADA HORA POR 2 HORAS
SOLUCION SALINA 250 ML IV CADA HORA POR 4 HORAS
SOLUCION SALINA 150 ML IV CADA HORA POR 24-48 MAXIMO
MONITOREO CADA HORA
MONITOREO CADA HORA
MONITOREO CADA 4 HORAS
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Hematocrito
PLAN C
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
EVALUAR LOS SIGNOS VITALES
EVALUAR LA GLICEMIA CADA DIA EN FASE CRITICA
VIGILAR POR SIGNOS DE HIPOTENSION
Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO
PLAN A • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer usando Holliday-Seagar o Superficie corporal SC: PESO X4+7 / PESO+90 • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de
unas horas de recibir líquidos por vía IV.
Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia
• Dengue grave
– Fuga importante de plasma con choque
– Acumulación de líquidos con dificultad respiratoria
– Sangrado masivo importante
– Daño grave a órgano(s)
Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min
• Los pacientes con dengue grave que no respondan a cristaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (2)
• Si la condición del paciente mejora
PLAN B
Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (3)
• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero
Luego evalúe y tome un nuevo HTC:
HEMATOCRITO CONTROL IGUAL O AUMENTADO EVALUAR USO COLOIDE EN UCI
HEMATROCRITO DISMINUYE SIN MEJORIA CLINICA SUGIERE SANGRADO MASIVO Y VALORAR
TRANSFUSION DE SANGRE
Criterios de Ingreso a UCI
• Choque que no responde al
tratamiento con cristaloide
• Fuga con sobrecarga de volumen
• Hemorragia grave
• Disfunción orgánica grave
Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos
Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio.
Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.
Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos diferenciales.
Si PVC < 8 PA baja, HTO. Alto.
Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg e Iniciar
Dopamina 5 mcg / kg / min dosis respuesta
Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal o
alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis
respuestas.
Si PVC > 12, PA normal o elevada iniciar
dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o
milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.
Grupo C Complicaciones hemorrágicas
• No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfuncion multiorganica.
• Denco Study /OMS-OPS
Dengue Criterios de Alta
• Ausencia de fiebre por 48 h
• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)
• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: – tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
– Hematocrito estable
Dengue Intervenciones
EBPS 47
DENGUE
GRAVE
≈2%
CON SIGNOS
DE ALARMA ≈8%
_ _ _
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
PONGAMOS UN ALTO AL DENGUE
MUCHAS GRACIAS ESTIMADOS MEDICOS
COLEGAS Y AUTORIDADES DE SALUD POR SU TIEMPO Y HOSPITALIDAD
“UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA, MAL ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA MALA EXPERIENCIA.”