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MINISTERIO DE SALUD DIRECCION DE SALUD V
LIMA- CIUDAD HOSPITAL SANTA ROSA
,150 G A DEk OA\
`1\ - 1 2. SA-DS-HSR-OEFT/DG
C.Tetrahteidn kaveclapai
de 1\1~ del 2012
VISTO:
MEMORANDUM N 0214-2012-SA-DS-HSR-SDG.
CONSIDERANDO;
Que, en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica se ha
tomado en cuenta la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01; "Norma
Tcnica para la elaboracin de las Guas de Practica Clnica, aprobado
con Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA;
T. QUINTANA C.
Que, el inciso c) del Artculo 26 del Reglamento de Organizacin y
Funciones del Hospital Santa Rosa, aprobado por Resolucin
Ministerial N 1022-2007/MINSA, dispone que el Servicio de Ciruga
tiene entre sus funciones generales proponer, ejecutar, y evaluar
el cumplimiento de los protocolos y procedimientos medico-quirrgico
en su especialidad;
Que, mediante Resolucin Directoral N
0252-2009=SA-DS-HSR-OEPE/DG, de fecha 15 de Junio del 2009, se
aprob las Guas de Practica Clnica del Servicio de Ciruga como
herramienta importante para promover una mejor y eficiente practica
clnica;
Que mediante notas informativas N 046 y 048-2012-SA-DS-HSR-DC,
el Departamento de Ciruga, remite la propuesta de inclusin de las
Guas Clnicas "Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de
Litiasis Biliar" del Servicio de Ciruga, por lo que es procedente
la inclusin solicitada.
De conformidad a las funciones de la Oficina Ejecutiva de
Planeamiento Estratgico, consignadas en el inciso m) del Art. 8 de
la Resolucin Ministerial N 1022 que aprueba el Reglamento de
Organizacin y Funciones del Hospital;
M. CASTRO
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T. QUINTANA C.
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"AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD"
PERU Ministerio de Salud
GUAS DE PRCTICA CLNICA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
I Hospital Santa Roza] Dra. ONNE ELIANA ILLA 'RTA ACOSTA
CMP. 18224 - R 1586
JE DEL DEPARTAM TO DE OIRUOIA
2012
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DEPARTAMENTO DE CIRUGA
Jefe de Departamento: Dra. Yvonne Eliana Villacorta Acosta
Jefe de Servicio de Ciruga General: Dr. Rafael Roberto Caro
Martnez
Cirujanos Asistentes: Dr. Alejandro Mateo Barrera Guadalupe Dr.
Guillermo Chvez Reyes Dr. Jos Domingo Fernndez Hoyos Dr. Luis
Miguel Zapata Dioses Dr. Gonzalo Germn Torres Gayoso Dr. Marco
Antonio Prez Mendoza Dr. Carlos Ramrez Gonzles Dr. Juan Carassa
Lindo Dr. Yuri Arons Gmez
r. Wiliam Campos Guzmn r. Javier Mayor Snchez
Colaboracin especial del Dr. William Campos G.
Apoyo secretarial: Sra. Rosa Ins Garca Rosales
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NDICE
Pg. INTRODUCCION
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LITIASIS BILIAR 5
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
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INTRODUCCIN
La litiasis vesicular o col litiasis en sus diferentes formas de
presentacin clnica, constituye la causa ms frecuente de demanda de
consulta externa en el Servicio de Ciruga General del Hospital
Santa Rosa, ha representado durante el primer semestre del ao 2012
la causa del 70% de las intervenciones quirrgicas electivas del
Servicio de Ciruga General, indicando que es una enfermedad
altamente prevalente en nuestro medio y por lo tanto representa un
problema de salud con gran impacto econmico, social y laboral en
trmino de horas dejadas de laborar ,ms an si se estima que
alrededor del 20% de personas con diagnstico de litiasis vesicular,
desarrollarn sntomas o alguna complicacin en los siguientes 10 a 15
aos como clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis,
colangitis, pancreatitis y cncer de vescula biliar.
La aparicin en los aos setenta de la colangiografa retrgrada
endoscpica, que permite realizar el diagnstico de coledocolitiasis,
as como practicar una papilotoma y extraer los clculos de la va
biliar durante el mismo procedimiento, y la aplicacin de la ciruga
mlnimamente invasiva en los aos ochenta como tcnica de eleccin para
realizar una colecistectoma, han modificado el protocolo de
tratamiento de la colelitiasis y sus complicaciones.
Por ejemplo clsicamente, al practicar una colecistectoma a travs
de una laparotoma, la va biliar deba ser explorada mediante una
colangiografa intraoperatoria para determinar la posible presencia
de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirrgico,
habitualmente mediante coledocotoma, extraccin de la litiasis y
coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en "T" de Kehr. En
caso de existir mltiples litiasis poda ser necesaria una derivacin
biliodigestiva o una papilotoma quirrgica.
la actualidad existen diferentes estrategias diagnsticas y
teraputicas para prdar la coledocolitiasis y antiguas controversias
olvidadas han aparecido de evo, como el uso de colangiografa
intraoperatoria rutinaria o selectiva o el
atamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos.
A pesar de mltiples estudios y de diferentes reuniones de
expertos, no existe actualmente un algoritmo para el diagnstico y
tratamiento de la litiasis de la Va Biliar Principal que pueda
considerarse el patrn oro o goldstandard. El manejo de esta
enfermedad depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de
disponibilidad tecnolgica de cada centro hospitalario.
Esta Gua de Prctica Clnica tiene por objetivo formular un
conjunto de recomendaciones basada en evidencias, que permita a los
cirujanos ayudarlos en el proceso de la toma de decisiones, sobre
cuales son las intervenciones ms adecuadas en el manejo de la
colelitiasis y sus complicaciones. De esta manera estandarizar
procesos que permitan una mejor calidad de atencin del paciente
quirrgico de nuestra institucin.
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GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS:
LITIASIS BILIAR
I. NOMBRE Y CDIGO CIE-10:
K80.0 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K80.1
CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON OTRA COLECISTITIS
K80.2 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS
K80.3 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS
K80.4 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS
K80.5 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS
NICOLECISTITIS
K80 COLELITIASIS
K80.8 OTRAS COLELITIASIS
I. DEFINICIN Enfermedad caracterizada por el depsito de
cristales o clculos de variada ,onformacin en la vescula biliar. Su
origen griego lo ratifica timolgicamente: chole: bilis y lithos:
piedra. Sus manifestaciones clnicas
varan desde un hallazgo incidental radiolgico hasta un florido
cuadro doloroso abdominal.
EPIDEMIOLOGA En la poblacin general, la presencia de clculos en
la vescula biliar es una patologa muy comn y causa frecuente de
consulta. La prevalencia a nivel mundial en adultos vara entre 5,9%
y 21,9%, con grandes variaciones geogrficas y regionales. Se estima
que entre 20 a 25 millones de americanos adultos tienen clculos
biliares, constituyendo la enfermedad ms frecuente del tracto
biliar (4),los indios americanos tienen una prevalencia alta que va
del 60 al 70%. En Espaa se han publicado estudios que la sitan en
un 9,7%;
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Latinoamrica es una regin con alta prevalencia, los indios
mapuches de Chile, tienen una prevalencia reportada de 49,4% para
mujeres y 12,6% para hombres. En el Per, un estudio en cadveres
report una prevalencia de 5% en la poblacin general, mientras que
Gilman et. al. en un estudio de poblacin sobre 1534 habitantes en
Lima encontr una incidencia de colelitiasis de 5.56%,12.9% y 26.64%
en los grupos etarios de 15-34 aos, 35- 54 aos y >55 aos
respectivamente, con una prevalencia promedio de 14.3% (4).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ACTIVIDADES DE PROMOCIN,
PREVENCIN Y DETECCIN: Factores de Riesgo: 1. Edad: es ms frecuente
a partir de los 40 aos, con prevalencias del 20%
de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de
70 aos, 2. Sexo femenino, como se ha notado las mujeres tienen
mayor prevalencia
que los hombres particularmente entre adultos jvenes. El estudio
GREPCO encontr una relacin mujer a hombre de 2.9:1 entre las edades
de 30 a 39 aos y 1.2:1entre los 50 y 59 aos.
3. Embarazo, es una condicin que predispone al desarrollo de
clculos de colesterol. Normalmente son formas asintomticas de
litiasis biliar; tanto el barrobiliar como los clculos menores de
10mm habitualmente desaparecen tras el parto (3). Las hormonas
sexuales producen una serie de cambios fisiolgicos en el sistema
biliar lo cual finalmente causa que la bilis est supersaturada con
colesterol, promoviendo la cristalizacin con formacin de
clculos.
4. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con
estrgenos, en estos casos tienen mayor riesgo las mujeres menores
de 40 aos y las que reciben una dosis de estrgenos mayor de 50
microgramos.
5. Antecedentes familiares de litiasis biliar, 6. Obesidad, 7.
Prdida rpida de peso, 8. Nutricin parenteral, 9. Diabetes Mellitus,
la colelitiasis es ms comn en pacientes diabticos,
En un estudio de casos y controles sobre 336 pacientes se
encontr una prevalencia de11.6% entre diabticos. Versus 4.8% entre
los no diabticos. Aunque no se conocen los mecanismos parece ser
que juegan un rol importante la resistencia a insulina, la
hipertriglicerinemia y la neuropata autonmica que produce
hipomotilidad vesicular. El incremento en el riesgo de desarrollar
una colecistitis aguda gangrenosa en este grupo no est demostrado y
se basa en evidencia anecdtica.
10. Cirrosis heptica
11. Anemia hemoltica, Reseccin ileal, Enfermedad de Crohn. 12.
Otras drogas.- Ceftriaxona ocasiona la formacin de barro biliar
en
pacientes hospitalizados y su concentracin en bilis aumenta 200
veces la srica , por lo que puede formar complejos con calcio y
precipitar, si a esto sumamos la condicin de paciente critico, con
nutricin parenteral que produce estasis biliar, entonces el riesgo
se incrementa.
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IV. CUADRO CLNICO Historia Natural de la Colelitiasis En la
actualidad el uso rutinario de la ecografa en la evaluacin de
pacientes con dolor abdominal, enfermedad plvica anormalidades en
las pruebas hepticas ha llevado a la identificacin incidental de
litiasis en muchos pacientes, la gran mayora sin sntomas
atribuibles a los clculos, sin embargo se estima que
aproximadamente el 20% llegar hacer sintomtico en un periodo de 15
a 20 aos de seguimiento y una vez que se han desarrollado sntomas,
la probabilidad deque recurra o desarrolle otras complicaciones de
la enfermedad litiasica(colecistitis, pancreatitis y
coledocofitiasis) es sustancialmente ms alta. No ocurre igual con
la litiasis vesicular sintomtica, demostrada tras un clico biliar,
pues su curso es distinto. En casi un 40 % el clico repetir dentro
del primer ao y su riesgo de desarrollar complicaciones puede ser
de hasta el 3 % por ao. Los clculos en la va biliar tambin pueden
ser asintomticos, pero de manera excepcional, sin embargo, las
complicaciones potenciales que puedan provocar son graves y
frecuentes. El carcinoma de vescula se asocia en ms del 85 % de las
veces con colelitiasis, sin embargo, el riesgo anual acumulado de
padecer esta grave complicacin es del 0,02 % en sujetos con
colelitiasis mayores de 60 aos, salvo en poblaciones especiales
como la asitica y chilena que tienen una alta asociacin con cncer
del orden del 3-4%, en quienes la colecistectoma profilctica est
indicada. Los clculos biliares habitualmente estn formados por una
mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. El
conocimiento de sus caractersticas puede ayudar al cirujano a
explicar su formacin y expresin clnica.
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Tabla 1- Caractersticas segn el Tipo de Clculo.
Tipo de Calculo
Colesterol (80%} Pigrnentarias Negros (10%}
Pigmentados Marrones f1e912)
Color Amarlio ptdo con ncleo central ms oscuro
Negro Maiarn-anaranjado
Nlmero, tamario, forma
Mltiples: 2-25 mm.
Sditana 2-4 CrilL Redondo
Mltiples . 5 nitin. Superficie irregular o lisa
Molliples: 1-30.
n'n Redondos, lisos. rv'Ioldeados
si estn en 11's
conductos
ConsiSteriCia Dura, Cristalina D4/17;.
Brillantes Blanda, deleznable
Conposicin
Colesteid > 50%. Si es >70% se considera puro
aros: glicoprotena. sales de calcio
Polmeros de bilirrubina 40'.'4. Sales de calcio (carbonatos,
'los-fans) 11% Colesterol 2%
E3ilirrubinato clcico 50% Sales clcicas de. ditios grasos
{palmitato y estearato) 15%
Raclodensidad Radithicentes
50 % Radi opacos. (variable contenido en CaCO:3:1
Radolucentes
Localizacin Vescula. t'Uf coldoco
'Vesicula Conductos intratieptiocrs
Colledoco
Asociacin clnica
MetaboliCa No infecoZn_ No inflame&
Hemlisis_ Cirrosis. Nutricin parenteral
Infeccin. I riflamacin
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Cuadro Clnico.
Dentro de pacientes con colelitiasis hay 2 grupos de pacientes:
los asintomticos, que representan el mayor nmero (60%) y los
sintomticos, en quienes el clicobiliar es la manifestacin clnica ms
frecuente, es un dolor de intensidad moderada a severa, localizada
en el hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escpula, debido a
una contraccin vesicular con obstruccin temporal a la salida de
bilis. La clnica suele desencadenarse una o dos horas despus de la
ingesta, sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es
infrecuente su aparicin sin relacin con la toma de alimentos.
Normalmente se acompaa de nauseas, sudoracin y slo a veces de
vmitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los
pacientes suelen tener varios, antes de consultar al mdico. Otros
sntomas como la sensacin de plenitud, pesadez abdominal u otros
sntomas de dispepsia no necesariamente estn asociados a litiasis y
es conveniente ahondaren las investigaciones pues pueden
presentarse con la misma incidencia que en pacientes sin litiasis
biliar (6, 7, 8,9). El problema principal de la litiasis sintomtica
es la presentacin de complicaciones, que se originan en su gran
mayora por la impactacin de un clculo en el conducto cstico, o su
migracin hacia el conducto biliar principal o el intestino. Estas
complicaciones son la colecistitis aguda, el pio colecisto, la
gangrena vesicular, la perforacin vesicular, la colecistitis
enfisematosa, la colecistitis crnica, la coledocolitiasis, la
colangitis, la pancreatitis, la fstula biliopancretica y el
leobiliar.
V. DIAGNSTICO Dado que fuera de los episodios de clico biliar,
el paciente est asintomtico, la exploracin fsica suele ser normal.
Mediante la anamnesis puede efectuarse las sospecha clnica y
mediante pruebas complementarias, el diagnstico. 01,10 Cuando la
exploracin fsica coincide en el momento del clico, se objetiva la
resencia del dolor pero sin signos de inflamacin peritoneal o el
signo de Murphy",que se presenta en la colecistitis aguda. _s
importante hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades
como: lcera pptica, dolor torcico, reflujo gastro esofgico,
dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos
son frecuentes en la poblacin general y pueden darse en un paciente
con litiasis biliar, sin que la clnica est relacionada con los
clculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnsticos
como el tratamiento, deben basarse en los sntomas predominantes
(10). El mdico debe reconocer si esta frente a un clico biliar
simple vs. .clico biliar complicado.
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Diagnstico Diferencial: se debe tener en cuenta durante los
episodios de clico biliar lo siguiente:
Colangitis Aguda Ulcera Pptica con o sin perforacin Pancreatitis
Aguda Apendicitis Aguda Tumor de Colon Derecho Neumona Derecha
Infarto Agudo del Miocardio Congestin Heptica por ICC Hepatitis
Aguda Pielonefritis Aguda
VI. EXMENES AUXILIARES Test de laboratorio Aunque no existen
estudios de laboratorio especficos para el diagnstico de la
litiasis biliar, la peticin de una bioqumica de funcin heptica,
amilasa, hemograma y anlisis de orina, puede ayudar a descartar
otros procesos.
Pruebas de imagen.-La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin
para la litiasis vesicular.
Ecografa.-EI diagnstico eco grfico de litiasis vesicular, lo da
la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales
pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posicin
del paciente y la movilidad de ellos. La ecografa ha llegado a ser
el mtodo de eleccin para detectar clculos en la vescula biliar
mayores a 5mm con una sensibilidad de 97% y especificidad de
95%(12), a pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden
darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a
clculos pequeos(< 2 mm),vescula grande que es difcil visualizar,
cuando los clculos no estn rodeados de lquido, cuando hay exceso de
gas o el paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada
visualizacin. La ecografa tambin es considerada como el mtodo de
eleccin en el diagnstico de los pacientes con colecistitis, como lo
muestran los trabajos de Whorthen y col., y Ralls y col., en los
que se demuestra una efectividad del 80%, siempre y cuando se sigan
algunos criterios, como el hallazgo de Murphy ecogrfico y aumento
del grosor de la pared vesicular. Actualmente la colecistografa
oral posee menor sensibilidad y especificidad que la ecografa en el
diagnstico de la litiasis biliar y ha sido reemplazada por la
ecografa dinmica de vescula pre y post prandial (13).Puede ser til
en el estudio de la diskinesia vesicular. No tiene valor con
bilirrubina > 2.5 mgr.
La Ecografa endoscpica (EE) es una prueba invasiva que slo est
indicada en casos de pacientes con clico biliar o complicacin de
una litiasis, en los que la ecografa convencional no ha detectado
la presencia de clculos sospecha de coledocolitiasis. La imagen de
la vescula biliar puede ser
10
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obtenida cuando el transductor, en el extremo del endoscopio, es
colocado en contacto con el antro, el cual est en estrecha
proximidad con la vescula permitiendo su visualizacin sin
interferencia del gas intestinal, tejido subcutneo o hgado.
Radiografa simple de abdomen no est indicada en el estudio de un
paciente conlitiasis biliar y la colescintigrafa solamente lo
estara para descartar una colecistitis aguda en un paciente con
clico biliar.
Colecistografa oral ha sido desplazada por la ecografa y la
resonancia magntica, tal vez su mejor utilidad es en trastornos
funcionales o disquinesia de la vescula biliar o en casos de
ecografa negativa, sin embargo hay que tener en cuenta que en
nuestro medio es cada vez ms difcil conseguir la biligrafina
necesaria para el examen, por lo que se ha descrito una
alternativa, la ecografa dinmica con ingesta de comida grasosa.
Tomografa Multicorte. la sensibilidad de la tomografa axial
computarizada
(TAC)es baja para la deteccin de clculos biliares, y pude
identificar solo cuando hay presencia de calcio en los mismos. Su
principal indicacin es el estudio y diagnstico diferencial de la
ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza
pancretica y de la VBP distal, aunque tambin es til en el estudio
de la litiasis intraheptica
Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE), Los
pacientes que van a someterse a una colecistectoma con baja
probabilidad de tener clculos en el coldoco, no precisan de una
CPRE de rutina en el preoperatorio.
La Colangioresonancia Magntica Nuclear (CRMN), no es un examen
para colelitiasis, salvo se sospeche coledocolitiasis o frente a un
cuadro colestasis eldiagnostico sea incierto, con la ventaja de
visualizar el tejido alrededor de la vabiliar.
En el diagnstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstruccin
biliar, la Colangioresonancia la EE y la CPRE tienen una
sensibilidad y especificidad similar(15), sin embargo la CPRE tiene
la ventaja de que al ser una prueba diagnstica y teraputica al
mismo tiempo, permite extraer los clculos del conducto biliar si su
presencia se ha confirmado por ecografa. Las complicaciones se
presentan en un10-12% (sangrado, perforacin duodenal, desgarros del
coldoco, pancreatitis y colangitis) La gammagrafa hepatobiliar
mediante HIDA (cido hidroxiiminodiactico) o DISIDA (cido
diisopropiliminodiactico), ambos marcados con Tc99, permite
demostrar la permeabilidad del conducto cstico, por lo que su mayor
utilidad es en la evaluacin de pacientes con sospecha de
Colecistitis Aguda, en los se objetivar la no visualizacin de la
vescula biliar por obstruccin cstica. Posee una sensibilidad del
95% y una especificidad del 90%. Esta tcnica usualmente no est
disponible en la mayora de hospitales.
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RECOMENDACIONES:
1. La evaluacin clnica debe precisar si se est frente a un
cuadro de clico biliartpico o un cuadro de clico biliar
complicado.
2. Ante la sospecha clnica de colelitiasis, se debe realizar,
como primer examen de diagnstico, una ecografa de hgado y vas
biliares y pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, G-GTP
y fosfatasa alcalina). Evidencia tipo 11Recomendacin grado B.
3. Ante la persistencia de la sintomatologa, en presencia de
ecografa negativa, se podra utilizar la gammagrafa o la
colecistografa oral o ecografa dinmica, en bsqueda de alteraciones
funcionales de la vescula. Evidencia Tipo II13.Recomendacin grado
C.
4. No se recomienda el uso de la colangiografa intravenosa, la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, la colangiografa
transparietoheptica, la tomografa axial multicorte y la
colangioresonancia, enel estudio diagnstico de la
colelitiasis-colecistitis.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Colelitiasis Asintomtica, comprende a aquellos pacientes con
diagnstico incidental de litiasis biliar y ausencia de sntomas.
Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervencin
mediante la colecistectoma frente a la no intervencin, se
recomienda mantener una actitud expectante, dado el bajo riesgo que
existe para el desarrollo de sntomas, o ms raro an, de
complicaciones a lo largo de la vida. Un anlisis de
costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningn beneficio
entre los pacientes llevados a colecistectoma profilctica versus la
observacin. Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los
clculos asintomticos, la intervencin generalmente es llevada a cabo
una vez que se presenta el primer sntoma. La excepcin a esta regla
la constituyen grupos de pacientes con factores de riesgo de
complicacin o asociarse a malignizacin, en los cuales est
./Ialcs N- indicada la colecistectoma profilctica: Aso 5;
Historia familiar de cncer de vescula.
Vescula calcificada (en porcelana) Plipo > de 10mm de
apariencia ssil, de poca ecogenicidad y crecimiento rpido, sugiere
malignidad. El riesgo de cncer para plipos de entre 10 y 15 mm, se
sita entre un 45 y 67% (Mainprize 2000;Terzi 2000; Yeh 2001,
Chattopadhyay2005)
Pacientes con clculos >3 cm. Quistes de Coldoco, Pacientes
con anemia falciforme, Pacientes en evaluacin pre-trasplante
cardiaco o renal.
Pacientes que viven alejados de centros de salud, que no pueden
ser atendidos en presencia de una complicacin.
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RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes mayores de 65 aos con colelitiasis asintomtica
se deben manejar expectantemente, hasta la aparicin del primer
sntoma. Evidencia tipo III y 1113. Recomendacin Grado B.
II. Los pacientes diabticos con colelitiasis asintomtico no se
deben operar, pero una vez se hagan sintomticos se deben intervenir
en el ms breve plazo. Evidencia Tipo 1111. Recomendacin Grado
D.
III. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y
aquellos que van a estar aislados de atencin mdica por largo
tiempo, que tienen colelitiasisasintomtica, se deben llevar a
colecistectoma profilctica. Evidencia Tipo 1112 -1113. Recomendacin
Grado C.
IV. A los pacientes jvenes asintomticos se les debe proponer la
colecistectoma. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.
V. Los pacientes con vescula calcificada (en porcelana) deben
ser operados. Evidencia Tipo 1112. Recomendacin grado C.
Colelitiasis Sintomtica: Se pueden presentar 3 situaciones
clnicas
Pacientes con clnica tpica de litiasis biliar y confirmada por
los estudios de imagen. Para pacientes con colelitiasis no
complicada el tratamiento de eleccin es la colecistectoma la
paroscpica, con un bajo nivel de mortalidad menor al 0.7%. La
incidencia de complicaciones, incluyendo la lesin de la va biliar
no difiere de la tcnica abierta. Tiene la ventaja de corta
estancia, rpida recuperacin con menos dolor y menor costo comparado
a la tcnica abierta. Una alternativa es la colecistectoma abierta
con pequea incisin o mini colecistectoma, que puede realizarse en
hospitales II, sin recursos de laparoscopia
Pacientes con clnica atpica y presencia de litiasis biliar en
los estudios de imagen. No es infrecuente que sntomas como pesadez,
sensacin de plenitud abdominal o ardor epigstrico se atribuyan a la
presencia de clculos biliares. La ciruga en estos pacientes no slo
no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en muchas
ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y
tratamiento especfico de las causas de esos sntomas lograrn su
alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada
independiente de estos sntomas. Es preciso la evaluacin previa el
gastroenterlogo y la adecuada informacin al paciente sobre el
origen de su sintomatologa.
Pacientes con sintomatologa biliar tpica pero con eco negativa a
litiasis. Pacientes de esta categora usualmente tienen
microlitiasis o barro que no aparecen en los estudios
convencionales de imgenes u otras causas como: disfuncin del
esfnter de Oddi, dispepsia, colon irritable o disquinesia
vesicular. Hay cada vez mayor evidencia que el barro biliar osludge
puede
13
-
producir sntomas y que ello representa bilis litognica
conteniendo cristales de colesterol, grnulos de bilirrubina y mucus
con glicoprotenas. Es importante confirmar la presencia de
microlitiasis pues estos pacientes respondern al tratamiento
quirrgico, a diferencia de los casos con disfuncin del esfnter que
pueden empeorar la sintomatologa. Se recomienda el seguimiento
ecogrfico de estos pacientes. La confirmacin se realiza eco
endoscpica y/o microscopa de la bilis con una alta sensibilidad y
especificidad en 70 a 90% de casos.
Tratamiento Especfico
Tratamiento del clico biliar. Limitar la ingesta oral a slo
lquidos. En caso de vmitos se suspender la va
oral y se administrar hidratacin parenteral y frmacos
antiemticos. El dolor es mejor controlado con AINES como Metamizol
2gr + N- Butilbromuro
de Hioscina 20 mgr, como espasmo ltico en 50 a 100m1 de Cloruro
de Sodio al 9/1000, va endovenosa. Opcionalmente se puede usar
ketorolaco 30 mgr, Diclofenaco 75 mgr IM.
Si el dolor cede, continuar con 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas
por 48 horas para evitar la recurrencia del clico biliar.
En el caso de precisar frmacos opiceos es preferible emplear la
meperidina Intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto
sobre el esfnter de Oddi.
De acuerdo a la respuesta a las medidas adoptadas:
Desaparicin de la sintomatologa.- Alta con manejo farmacolgico
(analgsico con antiespasmdico) y referencia a Consultorio Externo
de Ciruga General para control y evaluacin pre-quirrgica para
colecistectoma de manera electiva.
Persistencia o mejora parcial de la sintomatologa.- En caso de
no lograrse mejora con el manejo mdico durante las primeras 6
horas, se considerar como colecistitis aguda y se manejar como tal
es decir ser
,como oF hospitalizado y aplicar los considerando del
tratamiento de la Colecistitis aguda, ealados ms adelante en la
presente gua. Por ningn motivo ser dado de alta
intervencin quirrgica durante esa hospitalizacin. D
cnica Quirrgica Se recomienda la tcnica francesa laparoscpica,
sin embargo la americana tambin es una alternativa, con 4 puertos o
trocares. La tcnica de colecistectoma con un puerto oSILS, an no
hay estudios sobre su ventajas frente a la laparoscpica y requiere
entrenamiento previo, dedicado de los cirujanos. La secuencia
tcnica recomendada es: Instalacin de neumoperitoneo con CO2 por
puncin o abierto, segn la
experiencia del cirujano y las condiciones del paciente. Presin
recomendada 12 mm de Hg. Evidencia Nivel 1. Grado A
14
-
Exposicin del pedculo heptico. Mediante la diseccin de la unin
cstico vesicular mediante Hook con electrocauterio a 20 w. de
intensidad.
Esqueletizacin progresiva del tringulo, cerca de la pared
vesicular, teniendo cuidado de identificar la arteria cstica (1 2)
y el conducto cstico que se diseca en un tramo de al menos 1 cm.,
lejos de su unin a la va biliar. Antes de cualquier clipeado o
seccin de las estructuras, debe verificarse, que se est lejos de la
vabiliar. Clipeado doble proximal y simple dista! de la arteria
cstica y conducto cstico.
Seccin de la arteria y conducto cstico. La seguridad de la
colecistectoma laparoscpica requiere la correcta identificacin de
las estructuras disecadas. Nivel de Evidencia I. Grado A
Colangiografa intra operatoria selectiva, en caso de: - Elevacin
de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas - Clculos
pequeos y mltiples - Conducto cstico corto y dilatado - Antecedente
de ictericia, acolia y coluria - Pancreatitis Biliar - Coldoco
dilatado o coledocolitiasis - Dificultad en el reconocimiento de
las estructuras biliares y/o vasculares - Variante anatmica
biliar.
Decolamiento de la vescula del lecho vesicular, con gancho y
electrocauterio a 30w. de intensidad. Revisin cuidadosa de la
hemostasia. Retiro de la vescula por trocar umbilical de 10mm.
Retiro a visin directa del resto de trocares de la cavidad
abdominal.
Se dejar dren cuando ha habido derrame importante de bilis o
clculos en la cavidad abdominal (despus de extraerlos), presencia
de procesos inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada
sangrado importante o lechovesicular cruento.
Uso de Profilaxis de Antibitico. En el caso de la ciruga biliar
de alto riesgo estn indicados los antibiticos rofilcticos en las
siguientes condiciones: diabetes mellitus, edad k70 aos, ericia
obstructiva, litiasis en la va biliar principal y en quienes
previamente se manipulado sta; en el caso de ciruga biliar
laparoscpica no suele indicarse
ste tipo de profilaxis. Se adjunta el siguiente cuadro de
recomendaciones:
15
-
10 OMS
JE RA DEL
Profilaxis Antibitica Recorrkerbetacla,
Tipo de orla
ntdencia i Grado
IR ecorrendac Ito
ArrtIbleitto da Elewton Atte rriattva
Ccieolslectorni a COrreendonal
Pa :lerdea de atto riesgo
Ir' A e .etazokria 2 gr
EN pire intltswIn corno nica droga
Ceralotiria 2 gr EN Aarga a B-lactairiloos: Dilridarnictria BOO
ingr. 4
GerrtarTnelna grJ mgr EN
Pacternes le bajo neo
Ill' 5 Colina 2 gr
EN pire Inaccin corno I)1 Ca droga
Colecliectoril ,3
laparoudiplca
Paciarrtw de atto nesgo
ll'A Cerazolna 2 gr
EN pire inaideirn earno atik-'3 droga
Pacientes de bajo riesgo
1115 No indizado
Crup c rilgado, vla binar y meas cort 'da billar NO DILATADA
I 15 egazotria 2 gr
EN pre triolicolOrt COrnz 0114",a dlogoi Cetalcalna 2 gr EN
pre
induccin DOmo l'Infra droga O
Ceriurcutrria 1.5 gr. EN Ciruga de blgado, 'tila billar y
113fielre 35 con
'da Miar DILATADA
U e
Clorellocoolno .Z3D mgr. EN pre induccin ;ato nica droga
Certiroxrna 1.5 gr. EN
Ano riesgo: Mayores de 6'0 apios, colecialls aguda, deriwrie de
lada, pancreatrils agua, ,. ;.4 " Itlaal 1 ECteriCia o drogla
biliar previa, embarazo, inrnurrasuprimicioe. drrinejs N
IA
VIII. COMPLICACIONES
La colecistectoma abierta o laparoscpica son dos tcnicas
alternativas, que a la fecha, los estudios clnicos han demostrado
que no hay diferencias significativas en los niveles mortalidad y
de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones post
operatorias se pueden dividir en 3 clases: las debidas
concretamente a la laparoscopa como la lesin producida por el trcar
al intestino o los grandes vasos; los problemas causados por la
creacin del neumoperitoneo con CO2 y las complicaciones por la
tcnica quirrgica propiamente dicha como la lesin del conducto
biliar, biliperitoneo,
16
-
fstula biliar, pancreatitis, litiasis residual, lesin del
duodeno y sangrado/laceracin del lecho heptico. Durante el curso de
colecistectoma laparoscpica, aquellos pacientes en quienes el
cirujano no puede identificar claramente la anatoma de la vescula
biliar y del pedculo heptico o en aquellos en que sangrado
obscurece el campo operatorio u otro problema que hace insegura la
ciruga, se debe convertir el procedimiento a una ciruga abierta.
tal conversin no es una complicacin de la colecistectoma
laparoscpica ,sino se considera como juicio quirrgico prudente.
Recomendaciones:
1. La mejor opcin teraputica para los pacientes con
colelitiasissintomtica sin complicaciones ( con pruebas de funcin
heptica normales: Alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa
Alcalina; sin antecedente de ictericia, nide pancreatitis), con
diagnstico confirmado imageno lgicamente, es la colecistectoma
laparoscpica, realizada por cirujanos debidamente entrenados, con
experiencia previa de ciruga biliar abierta, en una institucin al
menos de segundo nivel de atencin, y con el equipo adecuado en
ptimas condiciones de funcionamiento. Evidencia Tipo II.
Recomendacin Grado A.
2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnolgicos y
humanos adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectoma
abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.
3. En pacientes de muy alto riesgo quirrgico, se puede analizar
y escogerla mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales
entrelitotripsia extracorprea, terapia con cidos biliares, terapia
de disolucin por contacto y colecistectoma. Evidencia Tipo II.
Grado B.
La colecistectoma laparoscpica demuestra costos globales ms
bajos que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo 1113.
Recomendacin Grado C.
En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se
recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario
(evidencia nivel 1A)
6. La Colangiografa Intraoperatoria puede mejorar el
reconocimiento de una lesin biliar, por lo que es recomendable
realizarla cuando la anatoma biliar es confusa.
17
-
$epsis Generali zafia Shock
COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
(Lit asl s Vesicular Neoplasia Vesi cuiar
Cal e cistopatia Cronica
Co libas Biliares a rnpetidon Errpi e rim
YeSIO.J I dr
Hidra [ole visto
Colangitis Aguda
Ab, teSO H epat c os Perforad on
Pentoni ti s
Atasca so bfreni co
F Ente ro cuta nea
Fi si col ecisto-entenca
I ctero obstructivo
Cirms Bliar securtdar.
II eo Miar
Ociusion Intestinal
Litiasis Col edociana secundaria
18
-
La colelitiasis puede dar lugar a las siguientes complicaciones
ms frecuentes: Colecistitis Aguda Calculosa Colecistitis Crnica
Sndrome de Mirizzi Coledocolitiasis Pancreatitis Aguda Biliar
Colangitis Aguda
Colecistitis Aguda.- K81.0 Asociada en el 95% de casos a
litiasis vesicular y consiste en la inflamacin aguda de la pared
vesicular debida a la obstruccin del conducto cstico por un clculo.
En esta respuesta inflamatoria, juega un papel muy importante la
aparicin frecuente de infeccin bacteriana. Existe un 5 % de casos
de colecistitis aguda a clculos a relacionada a grupos diferentes
de pacientes.
Cuadro Clnico y Diagnstico.- Dolor tipo clico biliar que no
responde al tratamiento mdico por ms de
6horas. Signos eco grficos de litiasis e inflamacin del rea
vesicular(engrosamiento
de la pared vesicular mayor a 3mm, microabscesos parietales,
doble contorno, lquido perivesicular o libre en cavidad).
Fiebre y taquicardia Signo de Murphy positivo, con sin masa
palpable Leucocitosis con Neutrofilia
El paciente que cumpla con estos criterios clnicos y ecogrficos,
debe ser hospitalizado para estabilizacin e intervencin quirrgica
de acuerdo a los criterios sealados ms adelante. El perfil heptico
puede mostrar elevacin leve a moderada de transaminasas y
bilirrubinas (< 3 mgr), si es ms de 3 mgr, sospechar en
coledocolitiasis.
ratamiento Mdico.-
a. Estabilizacin clnica del paciente. 1. Suspender la va oral.
Colocar SNG, si hay historia de vmitos frecuentes. 2. Hidratacin
Endovenosa y correccin de alteraciones de electrolitos. 3. Manejo
del dolor, se recomienda AINES, ya que tienen un efecto
demostrado antiprostaglandinas que puede cambiar el curso de la
historia natural de la enfermedad. Se recomienda ketorolaco60 mgr o
diclofenaco 75 mgr intramuscular. Alternativamente meperidina 75mgr
c/4 horas. s/co intramuscular. Se debe evitar el uso de morfina por
su efecto sobre el esfnter de Oddi.
4. Antibiticos.-La infeccin bacteriana primaria no parece jugar
un rol en el desarrollo de la colecistitis, sin embargo la infeccin
secundaria puede complicar el curso clnico en hasta el 50% de
casos. Los grmenes que infectan la bilis comprendes los bacilos
gran negativos (Escherichia coli,
19
-
Klebsiella spp, Entero bacter spp), anaerobios(Bacteroides,
Clostridia spp, Fusobacterium spp) y cocos gram positivos
(enterococo). Se administrar Ceftriaxona 1- 2 gr e/v, c/24 horas,
Ciprofloxacino 200 mgr e/v c/ 12 horas Amoxicilina- Acido
Clavulnico 1-2 gr e/v c/ 8 horas. El tratamiento se prolonga por 7
das, de acuerdo a la evolucin clnica y post operatoria.
5. Considerar uso de Profilaxis Tromboemblica
Perioperatoria.
b. Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa,
Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas,
Fosfatasa Alcalina (FA), Gam maglutamiltranspeptidasa (GGTP),
Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T. Protrombina, INR), Grupo
Sanguneo y Factor Rh Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura
38.5C ms, Radiografa de Trax , Ecografa Abdominal, Riesgo
Cardiolgico y Evaluacin Anestesiolgica.
Decisin Quirrgica en pacientes con Colecistitis Aguda
Luego de confirmar el diagnstico mediante el cuadro clnico y
ecografa, el paciente es considerado tributario de tratamiento
quirrgico y deber completarse el riesgo quirrgico, ofrecer la
informacin necesaria al paciente o al familiar ms cercano y
solicitar el consentimiento informado de acuerdo al momento de la
colecistectoma.
Momento de la Colecistectoma, en pacientes con Colecistitis
Aguda El tiempo de la intervencin quirrgica an constituye un tema
de controversia. A la fecha existen reportes comparando el
tratamiento temprano vs. el diferido, sin diferencias en cuanto a
la morbi-mortalidad de los pacientes, injuria de la va biliar y
complicaciones, sin embargo, se estima que alrededor del 20% de
pacientes cuya ciruga se difiere, hacen cuadros de coiecistitis
aguda recurrente y tienen que se rintervenidos de urgencia.
a. Colecistectoma antes de las 72 horas. Aquellos pacientes con
riesgo alto de complicaciones y sepsis deben ser operados dentro de
las 12-24 horas de admisin como es el caso de diabticos, inmuno
suprimidos, pacientes geritricos. Si en el paciente no se hallan
criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico
general, concluir los estudios iniciados y realizar la
colecistectoma antes de 1as72 horas del comienzo del cuadro clnico.
La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia
hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas
biliares.
13. Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al
paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido
ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico
iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas
primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la
diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones
quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el
paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a
8 semanas ms tarde. Si la evolucin
20
-
del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre,
leucocitosis, toxicidad sistmica u otros signos de los enumerados
ms arriba) se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a
que pasen las 6 semanas.
c. Colecistostoma. Consiste en la puncin de la vescula,
aspiracin de su contenido y la colocacin de un drenaje que permita
la libre salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el
proceso que conduce a la necrosis isqumica de las paredes
vesiculares y a su perforacin Est indicada en pacientes muy
ancianos, hemodinmicamente inestables con riesgo quirrgico muy alto
(ASA III IV). Elabordaje puede ser radiolgico o por minilaparatoma
con anestesia local.
Complicaciones de la Colecistitis Aguda.-
De acuerdo a la evolucin del cuadro agudo, la Colecistitis Aguda
puede devenir en los siguientes cuadros clnicos, de los que el
cirujano debe tener un alto ndice desospecha clnica, para un
adecuado manejo quirrgico:
1. Empiema Vesicular. 2. Gangrena Vesicular. 3. Perforacin
Vesicular. 4. Plastrn Vesicular. 5. Absceso Subfrnico. 6.
Pancreatitis Aguda. 7. leo Biliar. 8. Fstula biliar Interna. 9.
Colangitis Obstructiva Aguda Supurada
Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12
h despus de intervencin si su estado lo permite. Hidratacin
Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico De ambulacin
precoz
Analgsico condicional al dolor Pro cinticos (como profilaxis de
los vmitos) Alta a partir de las 48 horas Los criterios de egreso
post- colecistectoma son: Signos vitales estables durante todo el
perodo de observacin
Buena tolerancia oral Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor
tratable con analgsicos orales Familiar disponible para su traslado
a domicilio
Seguimiento Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del
alta hospitalaria.
Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica,
los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional: 15-30
das Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das
21
-
Contra referencia
El paciente al trmino de su control ambulatorio ser contra
referido a su Centro de Salud de origen, con las indicaciones
pertinentes de seguimiento si es necesario y ser registrado como
alta en el parte diario de consulta externa.
Recomendaciones sobre Colecistitis Aguda 1. Todo paciente con
diagnstico colecistitis aguda debe ser admitido al hospital,
tratado el dolor y cubierto con antibiticos. 2. El momento de la
ciruga depende de la severidad de los sntomas y los
riesgos del paciente a la ciruga. 3. El tratamiento quirrgico
recomendado en pacientes con colecistitis aguda es
la colecistectoma laparoscpica colecistectoma abierta (Evidencia
nivel 1-Grado de Recomendacin A
4. Es recomendable que pacientes con colecistitis aguda se han
operados dentro de las 72 horas de admisin. Evidencia nivel 1.
Grado de recomendacin A.
5. La terapia antibitica emprica es recomendada en pacientes con
colecistitis aguda, durante 5- 7 das de acuerdo a evolucin clnica.
Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A.
6. El uso rutinario de un dren intraperitoneal no est indicado
luego de una colecistectoma. Evidencia nivel 1. Grado de
recomendacin A.
Colecistitis Crnica. Cdigo CIE-10: K81.1 Es el trmino usado por
el patlogo para describir el infiltrado inflamatorio crnico de la
vescula y est casi invariablemente asociado a litiasis como
resultado de la irritacin mecnica o a ataques recurrentes de
colecistitis aguda llevando a la fibrosis y engrosamiento de su
pared. Una complicacin a largo plazo es la vescula en porcelana que
se caracteriza por el depsito de calcio en la pared crnicamente
inflamada de la vescula; se recomienda su extirpacin por el alto
riesgo de desarrollo de carcinoma. El enfoque diagnstico y
tratamiento, cae dentro de los criterios de pacientes con
colelitiasis sintomtica.
ndrome de Mirizzi. Cdigo CIE-10: K81.1 una secuela de
recurrentes y repetidos episodios de colecistitis aguda El
ndrome descrito por Mirizzi el ao 1948 se caracteriza por
ictericia obstructiva ecundaria a la impactacin de un clculo en el
bacinete o bolsa de Hartmann. El
proceso inflamatorio crnico evoluciona a la formacin de una
fstula entre el bacinete y el conducto heptico. A sido clasificado
por Csendes en 4 tipos:
Tipo Compresin simple externa Tipo II.- Fstula colecisto-biliar
que compromete menos de 1/3 de la circunferencia del conducto Tipo
III.- Fstula que compromete hasta los 2/3 del conducto biliar. Tipo
IV.- Fstula que compromete la destruccin de la pared del conducto
biliar.
22
-
Fig.- Tipos de Sndrome de Mirizzi y las opciones de
reconstruccin.
El diagnstico es sospechado por el estudio del rbol biliar en un
paciente ictrico como la CPRE o Colangioresonancia, donde se
aprecia dilatacin proximal biliar y defecto de relleno o tenue
opacificacin del borde del conducto heptico adyacente ala vescula
con un gran clculo en su cuello El tratamiento de eleccin
constituye la colecistectoma abierta, ya que la tcnica laparoscpica
lleva a un incremento en el riesgo de lesin de la va biliar hasta
en un22%. Si no hay fstula presente una colecistectoma subtotal es
suficiente. En asos de tipo II se realiza una colecistectoma
subtotal y un drenaje biliar tipo kehr sedado a travs de la fstula,
siempre que el tejido sea saludable (viable). Para
asos con fstula grande (III y IV) la hepaticoyeyunostomia es el
tratamiento de eleccin. Dado su relacin con cncer en alrededor del
15- 25%, siempre es necesario tomar una muestra para biopsia por
congelacin durante la ciruga, a fin realizar una colecistectoma
radical de ser positiva y reunir las condiciones necesarias.
23
-
Coledocolitiasis
K80,3 CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS Cualquier
condicin listada como K80.5 con CfliOnglitiS
K80.4 CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS Cualquier
condicin listada como K805 con colecistitis (con colangitis)
K80,5
CALCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NI
COLECISTITIS Coledocolitiasis, Clculo impactado en conducto
biliar no especificado, coldoco heptico camn
Definicin.- La coledocolitiasis se define como la presencia de
clculos en la va biliar principal. La forma ms frecuente es la de
tipo secundaria (90%), debido al paso de los clculos desde la
vescula biliar al coldoco a travs del conducto cstico. Los factores
que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis
de pequeo tamao y de evolucin prolongada, un cstico amplio y la
edad avanzada del paciente. Usualmente son clculos mixtos de
colesterol o pigmento biliar negro. La coledocolitiasis
diagnosticada en un paciente hasta dentro de los 2 aos
postcolecistectoma, se denomina litiasis residual. Por otro lado
los clculos de origen primario son aquellos que se forman en la va
biliar como secuela de una infeccin biliar (bacteriana o
parasitaria) o estasis por estenosis, usualmente son marrones
constituidos por bilirrubinato de calcio.
J ' Cuadro Clnico y Diagnstico: ' A 7' La coledocolitiasis se
manifiesta clnicamente de forma muy variable incluso con
'resolucin espontnea o producir clicos biliares, ictericia
obstructiva, colangitis y pancreatitis. Hay aproximadamente un
8-15% de pacientes programados para una colecistectoma laparoscpica
que presenta coledocolitiasis, en un tercio de los casos el clculo
migrar espontneamente al intestino mientras que en los casos
restantes serequerir algn procedimiento endoscpico quirrgico para
aliviar la obstruccin.
El laboratorio revela colestasis con incremento de bilirrubina
directa, fosfatasa alcalina, GGT y elevacin de transaminasas.
Siempre que en un paciente con colecistitis crnica calculosa se
detecte elevacin de bilirrubina, hay que descartar
coledocolitiasis.
24
-
La ecografa es de gran utilidad en la medicin del calibre de la
va biliar principal y, aunque es muy especfica, tiene una
sensibilidad baja en el diagnstico de coledocolitiasis, al igual
que la tomografa axial computarizada (TAC). La eco endoscopa puede
alcanzar una sensibilidad y especificidad similares o incluso
superiores a la CPRE, con un coste menor. Est indicada en pacientes
con una probabilidad intermedia de presentar coledocolitiasis,
especialmente en pacientes con pancreatitis aguda, Sin embargo, su
papel en la estrategia diagnstica est pendiente de definirse, pues
en la actualidad no est disponible en la mayora de centros, adems
de ser invasivo, requiere sedacin y no tiene valor teraputico.
La Colangioresonancia presenta una sensibilidad y especificidad
elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo
del 97%. Proporciona una imagen de la va biliar Entra y extra
heptica de gran resolucin, incluso superior a la colangiografa
obtenida con la CPRE, lo que permite detectar adems de clculos,
alteraciones anatmicas de la va biliar.
La CPRE es una excelente tcnica para el estudio de la va biliar,
aunque al tratarse de una exploracin invasiva sus indicaciones
deben de ser cada vez ms selectivas. Est indicada en aquellos
pacientes con elevada sospecha de coledocolitiasis,
colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma
urgente en colangitis agudas graves y elevado riesgo quirrgico. En
un 40 -60% de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el
diagnstico de coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso
espontneo de los clculos a travs del esfnter de Oddi durante el
tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta la realizacin de la
CPRE. A pesar de las diferentes estrategias diagnsticas y
teraputicas para abordar la coledocolitiasis, en un intento de que
los pacientes con esta afeccin se benefician tambin de un abordaje
mnimamente invasivo. Sin embargo, no existe consenso respecto a cul
es el algoritmo de diagnstico y tratamiento de la litiasis de la va
biliar principal que pueda considerarse el patrn oro o gold
standard, y el manejo de esta enfermedad depende hoy da de la
experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de
cada grupo de trabajo.
ratamiento La coledocolitiasis se puede encontrar en tres
grandes grupos de cientes que son: el pre, el trans y el post
operatorio de una colecistectoma.
aciente con Diagnstico Preoperatorio de Coledocolitiasis
Constituye el grupo ms frecuente de pacientes en la clnica diaria
usualmente concolecistitis crnica calculosa y litiasis en la va
biliar. Su manejo se basa en el grado desospecha clnica de
coledocolitiasis considerando como de: alta probabilidad,
intermedia o baja probabilidad, segn se detalla en el cuadro
adjunto. Si el paciente tiene alta probabilidad de
coledocolitiasis, entonces la colangiopancreatografia retrograda
endoscpica (CPRE), es el mtodo de eleccin dado que adems de ser
diagnostica permite extraer los clculos con sin esfinterotoma, en
alrededor de 70 al 90% de casos. Luego el paciente, si tiene
vescula in situ, se proceder a la colecistectoma laparoscpica
electiva, antes de las 6 semanas, pues existe un riesgo de
hasta
25
-
15% de desencadenar un nuevo cuadro de ictericia, colecistitis
aguda u otra complicacin. Hay que tener en cuenta que un buen nmero
CPREs son negativas al momento del examen (40- 60%), por lo que se
insiste en la recomendacin de indicarla en aquellos pacientes en
quienes hay una alta probabilidad de clculos en la va biliar,
teniendo en cuanta que la CPRE no est exenta de riesgos, pues tiene
una morbilidad de 5-10%, como la pancreatitis (4%), el sangrado
(1.2%) y una mortalidad entre el 1 y3% de casos. Para pacientes con
probabilidad intermedia o baja de clculos en la va biliar deben ser
sometidos primero a Colangioresonancia o Ecografa endoscpica y si
se demuestra clculos, entonces se procede con una CPRE teraputica.
Si la CPRE es frustra en cualquier caso, el endoscopista puede
dejar una stent biliar removible sonda nasobiliar y hacer un
segundo intento dentro de las 3- 6dasposteriores referirlo al
cirujano para que proceda como el caso 2 3, de acuerdo a la
capacidad de resolucin del hospital y de la experiencia de los
cirujanos. Realizarse tanto la colecistectoma como la exploracin de
la va biliar por va laparoscpica en un solo tiempo (tcnica One
step), con o sin coledocoscopa, lo que implica tener adecuado
equipamiento y cirujanos capacitados (Hospital nivel 111-2). Una
tercera opcin, sobre todo en Hospitales de nivel II o casos de
coledocolitiasis mayor a 10 mm, litiasis mltiple, litiasis
intrahepatica va biliar de 2 cm, es la colecistectoma abierta con
exploracin de la va biliar y drenaje biliar Tipo Kehr, idealmente
con una colangiografia intra operatoria pre y post-exploracin de
manera que se reduzca la probabilidad de una litiasis residual.
Adicionalmente y si las condiciones del hospital lo permiten se
puede realizar una coledocoscopa y/o ecografa intra operatoria. Si
la probabilidad es baja, entonces el paciente se proceder a una
colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria, de
ser el caso
uadro- SOSPECHA CLNICA DE COLEDOCOLITIASIS
26
-
Bajo riesgo
Fracaso
CPRE + EE
/
..".
---...--,,,,
xito
-Clnica compatible. -No alteracin de la bioqumica
heptica. -Va biliar de tamao normal (dimetro 50 %)
Sospecha de coledocolitiasis
Ciruga laparoscopica
o abierta
Colecistectornia laparoscpica
J
Riesgo elevado
CRM
Negativo
\\I
ColecIstectorna CIC; eco-laparoscopia)
Positivo
Riesgo intermedio
Algoritmo en caso de Coledocolitiasis. EE: ecoendoscopia; CPRE:
colagiografaretrograda endoscpica; CRM: colangioresonancia ;
CIO:
colangiografaintraoperatoria.
27
-
Paciente con Diagnstico Intraoperatorio de Coledocolitiasis
Si durante el curso de una colecistectoma laparoscpica, hay
sospecha clnica por ejemplo por pancreatitis biliar o evidencia
intraoperatoria de coledocolitiasis con csticodilatado(> 5mm) o
coldoco dilatado(>1 Omm), se debe proceder a realizar una
colangiografa intra operatoria, si se confirma, entonces el
cirujano puede continuar con la exploracin del conducto biliar por
ruta laparoscpica (Hospital 111-2); convertir a ciruga abierta y
hacer la exploracin de la va biliar(Hospital II y III) o completar
la colecistectoma por va laparoscpica y solicitar una CPRE
post-operatoria(Hospital II transfiere a Hospital 111-2), con el
inconveniente que si el procedimiento es frustro, el paciente deber
ser reintervenido quirrgicamente. Aproximadamente en 30% de casos
es necesario realizar un procedimiento de drenaje biliar tipo
esfinteroplastia transduodenal abierta, o una anastomosis de la va
biliar conel tubo digestivo: Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en
"Y" de Roux, para los casos que cumplan con los siguientes
criterios clnicos: litiasis mltiple (> de 4), estenosis o
disfuncin del esfnter de Oddi, litiasis primaria, coledocotoma
previa y marcadadilatacin de la va biliar (> de 2 cm.)
28
-
Coledocolitiasis con Diagnstico post Colecistectoma
Estos casos se presentan cuando el paciente no tiene signos de
obstruccin biliar previa e incluso colangiografia intra operatoria
normal, si es que se realiz. Puede deberse al paso de un clculo a
la va biliar durante la manipulacin de la vescula y en el post
operatorio desarrollar el cuadro clnico. La conducta ser proceder
con una CPRE con esfinterotoma y extraccin del clculo. Cuando se ha
explorado la va biliar previamente y el paciente presenta tubo en T
insitu, el radilogo intervencionista puede tambin extraer el
clculo, pero requiere de al menos 6 semanas para que el trayecto
del dren est maduro y pueda instrumentarse.
Tcnica Sugerida de Exploracin de la Va Biliar Abierta La
exploracin se inicia con: 1. La colangiografa operatoria
transcistica por puncin con aguja. 2. Identificada la va biliar
distal, 2 puntos de reparo con Vicryl 3/0.
Coledocotoma. 3. Antes de instrumentar la va biliar es
aconsejable el lavado con sonda nelatn
N12 y abundante solucin salina, removiendo los clculos que
afloren. 4. Extraccin de clculos con sonda de Dormia o de Fogartyo
pinza de Randall 5. De estar disponible se realizar la
coledocoscopa que consiste en la
visualizacin del interior del coldoco con un coledocofibroscopio
para detectar por visin directa la limpieza de la va biliar u otras
lesiones.
6. Lavado de coldoco con abundante solucin fisiolgica. 7. Nueva
colangiografa Coledocoscopa final. 8. Cierre del coldoco:
a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr, b) Coledocorrafa y drenaje
transcstico, c) Coledocorrafa primaria. exploracin laparoscpica
para la extraccin de clculos puede realizarse por transcstica o por
coledocotoma. Los criterios para la eleccin de una va se
tablecen en base a caractersticas propias de la va biliar y a
las de los clculos s como del equipo quirrgico y sus recursos.
Las condiciones bsicas favorables y los requerimientos para
efectuar el abordaje transcstico son:
Equipamiento laparoscpico completo con ptima visin. Cstico ancho
(> 5 mm) y permeable. Coledocolitiasis distal. Menos de 4
clculos, menores de 5 mm Catter de Dormia. Sondas para lavado
coledociano de diferentes dimetros o Fogarty biliar. Video
Coledocoscopio flexible de 2.8 5 mm. Manejo de la tcnica quirrgica
laparoscpica.
Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser
iniciar la exploracin vatranscstica, y si sta no resulta, seguir
con la coledocotoma laparoscpica, siempre que la va biliar sea
mayor a 8 mm. El intento transcstico es aplicable en
29
-
DP lA
el 85% de los casos, con xito entre el 85-95% (19).Si el
procedimiento no se puede completar por coledocotoma, la
alternativa es la conversin a tcnica abierta. El cirujano debe
tener experiencia en ciruga laparoscpica de mediana a alta
complejidad.
Se requiere: Dominio de la diseccin laparoscpica del coldoco.
Instrumentalizacin con Dormia y Fogarty. Sutura laparoscpica Manejo
de endoscopio transcstico y transcoledociano. Uso de Sonda T o
stent intraductales. Criterio clnico para reconocer las
limitaciones pertinentes.
Recomendaciones:
1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis
aguda biliar, ictericia obstructiva, colangitis o coledocolitiasis
ecogrficamente), el tratamiento de eleccin es la CPRE pre
operatoria, de no ser factible se proceder a la colecistectoma ms
colangiografa intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta o
laparoscpica. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C.
2. Los pacientes que renan una ecografa sospechosa de
coledocolitiasis, confosfatasa alcalina elevada, se deben
considerar como de alto riesgo de presentar coledocolitiasis.
Evidencia Tipo 11. Recomendacin Grado B.
3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben
llevar a colecistectoma simple. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin
Grado C.
,
-
una CPRE. En caso fracase programar una nueva exploracin biliar
abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin grado C.
9. Es recomendable que pacientes con pancreatitis biliar leve
sin ictericia y que requieren solo tratamiento de soporte, debe
realizarse la colecistectoma dentro de las 2 semanas de
presentacin, sin necesidad de CPRE, aunque una colangioresonancia,
colangiografia intraoperatoria o eco intraoperatoria debe ser
considerada. Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A.
10. Pacientes con colangitis aguda que fracasan en responder a
la terapia antibitica o quienes tienen signos de shock sptico
requieren urgente descompresin biliar. La esfinterotoma
complementada con la colocacin de stento extraccin de clculos est
indicada. Una opcin de tratamiento y dependiendo de las condiciones
del paciente es el drenaje percutneo transheptico, reservando la
ciruga abierta como ltima alternativa o en caso de hospitales
II.Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A.
11 En pacientes embarazadas con coledocolitiasis sintomtica es
recomendable como primera eleccin la CPRE con esfinterotoma durante
el II o III trimestre y complementar con la colecistectoma
laparoscpica. Evidencia Grado 111. Recomendacin Grado b.
Admisin y Evaluacin Pre-quirrgica
a. La admisin del paciente con diagnstico de coledocolitiasis no
complicada con indicacin quirrgica ser referido al Servicio de
Ciruga General, va consulta ambulatoria o transferencia a
hospitalizacin mediante interconsulta procedente de los Servicios
de Gastroenterologa o Emergencia, dependiendo del estado clnico del
paciente. Los pacientes con cuadros agudos de infeccin debern ser
admitidos y manejados en principio por el Servicio de Ciruga y
Medicina de Emergencia.
Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa,
Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas,
Fosfatasa Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP),
Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T.Protrombina, INR),Grupo
Sanguneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y
fraccionadas. Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C
ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal, y Riesgo Cardiolgico.
Tomografa Espiral Multicorte de acuerdo a necesidad por sospecha de
tumor o absceso.
c. Evaluacin pre-anestsica, en casos de ciruga electiva.
d. Autorizacin del procedimiento quirrgico, mediante la firma
del consentimiento informado por el paciente o el familiar ms
cercano, luego de la informacin mdica sobre los beneficios y
riesgos del procedimiento.
31
-
e. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante o ingreso a la
Lista de Espera Quirrgica de ser el caso.
f. Es recomendable que todos los pacientes que van a ser
sometidos a exploracin de va biliar abierta o a una reintervencin,
dispongan de 2 unidades de sangre.
Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional: Iniciar va oral
24- 36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en
aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3
da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
De ambulacin precoz. Analgsico condicional al dolor. Uso de
antibiticos de acuerdo a criterios sealados segn sea profilaxis
o
tratamiento. Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta
depende de la evolucin clnica del paciente y la necesidad de
cobertura
antibitica. Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y
signos vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral
Dolor tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio
Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible
para su traslado a domicilio
Seguimiento y Control ,ct.p.to
Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 das despus del alta
hospitalaria, JEF RA DEL
para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa
de control a las 2 % t. DE CIA semanas de la ciruga.
o Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego
del alta de consulta externa, en caso de paciente SIS, podr ser
contra referido a su Centro de Salud de origen con las indicaciones
pertinentes para su seguimiento y solicitando sea referido para
controles a los 3, 6 y 12 meses y 24meses post ciruga, en busca de
complicaciones tardas.
Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica,
los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional +
Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das Colecistectoma Laparoscpica
+ Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das. Exploracin de la Va
Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30 das
Pancreatitis Aguda Biliar. Cdigo CIE-10 : K85.1: La pancreatitis
aguda es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de
compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistmico. La litiasis es considerada como la principal
etiologa de la pancreatitis, seguida por el alcohol, que se produce
por el paso de microlitiasis a travs del esfnter,
32
-
con reflujo y activacin de las enzimas pancreticas o menos
frecuentemente por la impactacin de la ampolla de Vater por un
clculo produciendo hiperpresion canalicular biliar y
pancretica.
El momento de la colecistectoma El objetivo primario de la
colecistectoma es prevenir una pancreatitis biliar recurrente. La
evidencia muestra que colecistectoma laparoscpica temprana parece
ser ms segura y efectiva en prevenir la recurrencia, en pacientes
con pancreatitis leve por lo que se recomienda que la
colecistectoma laparoscpica debe ser realizada dentro de la misma
hospitalizacin, cuando el paciente est estable, sin dolor y
hanormalizado sus pruebas hepticas o dentro de las 2-4 semanas post
alta.
Es deseable en estos casos, realizar una colangiografa
intraoperatoria, si se detectan clculos, se proceder de acuerdo a
las recomendaciones antes mencionadas.
En los pacientes con criterios diagnsticos de pancreatitis aguda
grave, la colecistectoma queda diferida, para cuando el paciente
este mejor, dado que se demostrado que el riesgo de infeccin y
mortalidad se incrementa.
Colangitis Aguda. Cdigo C1E-10: K83.0 Es la complicacin ms grave
de la coledocolitiasis, es secundaria a la obstruccin de la va
biliar por un clculo asociado a la contaminacin bacteriana de la
bilis no drenada. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde casos
leves que responden con facilidad al tratamiento antibitico hasta
las formas ms graves, que se han denominado colangitis graves
supuradas. El diagnostico es mayormente clnico con el antecedente
de colelitiasis, triada de
harcot (dolor hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con
escalofros), signos de spuesta inflamatoria (leucocitosis, PCR
elevada u otro), colestasis y evidenciara olgica de dilatacin de la
va biliar u otra causa que explique la obstruccin iliar.
Cuando a la trada clnica conocida como "de Charcot", se asocia
confusin mental e hipotensin se habla de pentada de Reynold.
Clsicamente, la etiologa ms frecuente es la coledocolitiasis, pero
en la actualidad se observa un aumento de la frecuencia de otras
causas, como las estenosismalignas, la colangitis esclerosante, uso
de endoprtesis, las manipulacione sendoscpicas (CPRE) o percutneas
(colangiografatransparieto heptica), lasanastomosis biliares y el
trasplante heptico. El diagnostico diferencial incluye Fuga biliar
Absceso heptico Quiste de coldoco infectado Colangiohepatitis
Colecistitis aguda complicada Sndrome de Mirizzi. Neumona lbulo
inferior derecho.
33
-
t.R10
JEF 1 DM ti
g.
Los cultivos obtenidos en la colangitis aguda durante
procedimientos de drenaje sonpositivos en el 82- 100% de los casos,
siendo los grmenes ms comunes: E. coli, Proteusspp., Klebsiella
spp. y Enterococcus faecalis. Los cultivos son polimicrobianos
hasta en el 80% de casos y se detecta bacteriemia en el 25-75% de
los pacientes. Se pueden aislar anaerobios en el 50% de casos.
Tratamiento Las bases del tratamiento son el manejo mdico con
cobertura antibitica y el drenaje de la va biliar. El 80% de los
pacientes respondern al manejo mdico conservador y terapia
antibitica, de manera que el drenaje biliar puede realizarse sobre
una base electiva. Un 15-20% de pacientes no respondern al
tratamiento mdico en las primeras 24 horas y estar indicada la
descompresin biliar urgente.
El manejo recomendado es: a. Admisin del paciente con sospecha
de colangitis aguda, por el Servicio de
Emergencia.
b. Monitoreo hemodinmico de acuerdo al estado clnico del
paciente conmediciones presin arterial y flujo urinario. Ayuno
completo.
c. Hidratacin Endovenosa y reemplazo de electrolitos de acuerdo
a criterios estndar.
d. Instalar tratamiento antibitico precoz emprico con
Ceftriaxona 1-2 gr. EN cada 12-24horas o Ciprofloxacino 400 mgr EN
c/12 horas. Puede asociarse en caso de necesidad Metronidazol 500
mgr EN c/8 horas. En casos graves se recomienda el uso Imipenen o
Meropenen. La duracin del tratamiento debe ser de 7- 10 das.
e. Manejo del dolor. Laboratorio y Radiologa.- Hemograma,
Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina
total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina
(FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil
de Coagulacin (T.Protrombina, INR), Examen de Orina, Hemocultivos
por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal,
y Riesgo Cardiolgico.
Evaluacin por Medico Intensivista, Gastroenterlogo Endoscopsta y
Cirujano de Guardia de acuerdo al estado clnico del paciente.
h. El drenaje de la va biliar de primera eleccin, de estar
disponible, es la CPRE cono sin colocacin de stent, siendo las
alternativas el drenaje percutneo por radiologa intervencionista o
quirrgica.
Indicaciones de descompresin biliar urgente: - Dolor persistente
- Hipotensin a pesar de adecuada resucitacin.
34
-
- Fiebre > 39C - Desorientacin y confusin mental.
En casos que el abordaje con tcnicas mnimamente invasivas
(endoscpica o radiolgica) hayan fracasado o no estuvieran
disponibles el cirujano realizar la descompresin y drenaje de la va
biliar asociado a otro procedimiento de acuerdo ala etiologa.
Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 24-
36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en
aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3
da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
Analgsico condicional al dolor. Uso de antibiticos por 7-10 das de
acuerdo a evolucin clnica. Alta depende de la evolucin clnica del
paciente y la necesidad de cobertura
antibitica.
Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y signos
vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral Dolor
tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio
Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible
para su traslado a domicilio
Seguimiento y Control Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30
das despus del alta hospitalaria,
para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa
de control a las 2 semanas de la ciruga.
Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego del
alta de consulta externa, el paciente podr ser contra referido a su
Centro de Salud de origen con las ndicaciones pertinentes para su
seguimiento pudiendo solicitar sea referido para uevo control a los
3, 6 y 12meses y 24 meses post ciruga, en busca de omplicaciones
tardas.
Descanso Fsico (CITT): Individualizar cada caso segn evolucin
clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma
Convencional + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30 das
Colecistectoma Laparoscpica + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30
das. Exploracin de la Va Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30
das
ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Indicaciones para
Referencia al Cirujano para Colecistectoma: Paciente con clicos
biliares tpicos y confirmacin ecogrfica de colelitiasis. Pacientes
con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de la
colelitiasis, luego de la evaluacin clnica del gastroenterlogo que
ha descartado otras causas que expliquen la sintomatologa del
paciente. Pacientes con Colecistitis aguda.
35
-
Paciente con Pancreatitis Biliar no grave Paciente con plipo
vesicular mayor a lOmm de dimetro. Pacientes con diagnostico
ecogrfico de colelitiasis asintomtica pero con indicacin quirrgica
profilctica.
Criterios de Referencia al Gastroenterlogo: Pacientes con
litiasis biliar ecogrficamente comprobada que presentan sntomas
dolorosos diferentes a un clico biliar tpico (flatulencia,
dispepsia, ardor, pirosis, cambios en el ritmo intestinal) o
asociados a otras entidades como reflujo gastroesofgico.
Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas para la
colecistectoma laparoscpica, pero si relativas como cirrosis e
hipertensin portal, coagulopata, sospecha de cncer devescula y
embarazo. En caso de la ciruga abierta se comparten las mismas
consideraciones.(Evidencia II. Recomendacin Grado A) Descanso
Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros
referenciales son: Colecistectoma Convencional (abierta): 15-30 das
Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das
Manejo Postoperatorio en Ciruga video laparoscpica: Inicio de
tolerancia oral 4-6 horas despus de la intervencin Hidratacin
Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulacin
precoz Analgsico condicional a dolor. Procinticos (como profilaxis
de los vmitos). Alta a partir 8-24 horas despus de la
intervencin.
Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12
h despus de intervencin si su estado lo permite.
Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
Deambulacin precoz Analgsico condicional al dolor Procinticos (como
profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas
Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del alta
hospitalaria.
36
-
IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Manejo de la litiasis biliar
Litiasis biliar sin sntomas
Litiasis biliar y sntomas tpicos
Clnica atpica litiasis
y biliar
Actitud expectante salud excepciones
Contraindicacin de ciruga
Manejo de los sntomas ms predominantes
S S
Investigar presencia de microlitiesis o
barro biliar
y Clnica atpica y
ausencia de litiasis biliar
liv T -,
Tratamiento Colecistectomia mdico laparosthpica \. .,
N Investigar otras
causas
Tratamiento Mdico de la litiasis biliar: Actualmente tiene un
papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectoma
laparoscpica. El xito del tratamiento mdico para disolver los
clculos depende sobre todo de su tamao, composicin y nmero, as como
tambin de la adecuada funcionalidad de la vescula. La seleccin
adecuada de los pacientes puede conseguir una disolucin hasta en un
90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son
frecuentes. Consiguen el alivio de los sntomas derivados de
lalitiasis biliar, aunque la disolucin haya sido parcial (18). El
cido ursodesoxicolico es el frmaco ms usado. En nuestro medio no
tiene mayor indicacin, en todo caso es el gastroenterlogo quien
decidir la pertinencia o no de su aplicacin.
Tratamiento quirrgico: La colecistectoma laparoscpica es el gold
estndar para la colelitiasis, se recomienda para todos los
pacientes con sintomatologa tpica de clico biliar y criterios
favorables para la ciruga. En el 5 a 10% de los casos puede ser
necesaria la colecistectoma abierta o convencional por presencia de
complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirrgico
(colecistectoma laparoscpica convertida). Las principales
contraindicaciones relativas para colecistectoma laparoscpica son:
sospecha de cncer de vescula, embarazo de 1 y III trimestre,
negativa del paciente a pesar de la informacin mdica, sndrome
37
-
adherencia!, riesgo elevado de anestesia general, obesidad
mrbida, perforacin de la vescula o cirrosis heptica severa con
hipertensin portal y coagulopata.
X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Los
criterios de egreso post- colecistectoma son: Signos vitales
estables durante todo el perodo de observacin Buena tolerancia oral
Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor tratable con analgsicos
orales Familiar disponible para su traslado a domicilio
Criterios de Referencia para Tratamiento Quirrgico en el Nivel
111-2 de Atencin Pacientes con colelitiasis con indicacin quirrgica
que tengan comorbilidad asociadas, generalmente enfermedades
crnicas que requieren tratamiento para compensacinperi- operatoria
y que no se disponga de infraestructura operativa en UCI, reactivos
de laboratorio, ventiladores, unidad de dilisis, paquetes
globulares, etc. Cardiopatas isqumica, valvulares o hipertensiva
Diabetes mellitus insulina-dependiente Pacientes bajo tratamiento
anticoagulante (warfarina o heparina de bajo
pesomolecular) Portadores de coagulopatas Cirrosis heptica y
otras
NIVELES DE ATENCIN: RESUMEN: NIVELES DE ATENCIN RECOMENDADAS EN
EL PACIENTE CONDIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Un
paciente ser referido al siguiente nivel de atencin cuando:
Adecuados recursos diagnsticos no estn disponibles, El paciente
requiere un mayor nivel de cuidado y Cuando no se dispone de
cirujanos o especialistas en la patologa a tratar. FLUJOGRAMA
PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE COLELITIASIS: a. 1
Consulta: Historia Clnica + Evaluacin pre quirrgica estndar que
constar
de: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil de coagulacin
(o Tiempo de Coagulacin y Sangra),Bilirrubina total y fraccionada,
Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Grupo Sanguneo, Factor Rh.
HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y fraccionadas. Examen de orina,
Rx de Traxy Ecografa Abdominal, Riesgo Quirrgico Cardiolgico.
b. Evaluacin pre-anestsica.
c. 2 Consulta. Evaluacin clnica + Evaluacin de los resultados de
exmenes pre quirrgicos.
38
-
El cirujano tiene 3 opciones: 1) Que el paciente este apto para
programacin quirrgica y su capacidad de
resolucin lo permite, entonces proceder al tratamiento
quirrgico; 2) Transferir al paciente al siguiente nivel de atencin
para tratamiento quirrgico,
si su capacidad de resolucin no lo permite, de acuerdo a las
recomendaciones sealadas, adjuntndose a la referencia, copia de los
resultados de los exmenes prequirrgicos los cuales no deben tener
una antigedad mayor a 30 das calendarios.
3) Que el paciente, de acuerdo a sus resultados requiera
evaluacin adicional de la va biliar o de alguna comorbilidad
(diabetes insulino dependiente, anticoagulado, cardiopata isqumica,
etc). Adicionalmente se podrn solicitar los exmenes pertinentes de
acuerdo a los requerimientos diagnsticos del paciente como exmenes
de funcin heptica que miden obstruccin biliar: Bilirrubina Directa,
Indirecta y Total, Alanina aminotransferasa, Aspartato
aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina y
Amilasa Srica. Tomografa Espiral Multicorte, Colangioresonancia,
CPRE, Marcadores Tumorales, Endoscopia alta, interconsultas de
especialidades mdicas, etc.
d. 3 Consulta: Conclusin de la evaluacin del paciente, si no hay
indicacin quirrgica, el paciente ser enviado con una
Contrareferencia a su centro de Salud de origen o al Servicio de
Medicina especificando conducta a seguir.
e. Autorizacin del procedimiento quirrgico, de confirmar la
indicacin quirrgica, mediante la firma del consentimiento informado
por el paciente y/o el familiar ms cercano, luego de la informacin
mdica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento.
f. Evaluacin pre-anestsica, como paso previo a la orden de
hospitalizacin.
g. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante en Consultorio
Externo o ingreso a la Lista de EsperaQuirrgica de ser el caso.
RECURSOS HUMANOS: 1. Jefe de Servicio 2. Mdicos Asistentes
especialistas en Ciruga General 3. Personal de Enfermera en la Sala
de Hospitalizacin y Sala deOperaciones . Enfermera por equipos de
Alta Tecnologa
o INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Se requiere: 1. Salas de
Hospitalizacin quirrgica. 2. Unidad Crtica de Cuidados Quirrgicos
para post operados 3. Sala de Operaciones con turnos quirrgicos
disponibles 4. Consultorios Externos funcionales 5. Equipos Mdicos:
Ecografo- Doppler de uso
intraoperatorio,Videocoledocoscopio. Instrumental especializado
vascular para exploracin biliar. Arco en C confluoroscopia.
tr,
39
-
Disponemos de: Salas de Hospitalizacin Quirrgica Unidad de
Cuidados Intensivos Generales Sala de Operaciones con escasos
turnos quirrgicos disponibles Consultorios Externos poco
funcionales Equipos mdicos: Torre de Laparoscopa, Rx. para
colangiografaintraoperatoriaporttil.
40
-
Nivel de
Atencin
1 II In
Colelitiasis
asintomatica
Diagnostico y
seguimiento ci6 meses_
Educacin sanitaria,
nutricional
Clico Biliar Diagnstico y
tratamiento mdico.
E cografa. Referencia A
nivel 11 si no cede
Diagnstico y tratamiento
mdico. Ecografa.
C ole litiasis
sintomtica
Referencia a Ciruga
General o Ciruga
Hepatobiliar segn tipo
de paciente, con
evaluacin
preoperatoria completa.
.Colecistectorna Electiva
Laparoscpica Abierta segn
condiciones del ce.ntro(Hospital 11-ly 11-2) e indicacin del
paciente ASA 1-11
COlecistectorna Electiva
Laparoscpica Abierta
segn condiciones del
centro e indicacin
del
paciente. Coniorbilidades.
ASA 11-111-1V. Manejo de complicaciones.
y %
olelitiasis con
ptomas
picos
Evaluacin Clnica y
seguimiento_ referencia
a nivel 11 para consulta
Gastroenterolgica
Evaluacin Gastroenterolgica,
radiolgica y lo endoscpica.
Referencia Si hay indicacin
quirrgica a Ciruga General
del mismo nivel, para
Colecistectom a
Colecistectoma Electiva
Laparoscpica Abierta.
segn condiciones del
centro e indicacin del
paciente. ASA 11411-1V.
Manejo de complicaciones Colecistitis
Aguda
Observacin..
Referencia a
Emergencia de Ciruga
General .1klivel II
Hospitalizacin..
Coiecistectoma de
Emergentia Abierta
Laparoscpica, por condicin
del centro (11-2). ASA 1- 11 Referencia a nivel 111
pacientes
con ASA 111 y V
Hospitalizacin_
Colecistectom la de
Emergencia
Laparoscpica 6 Abierta
segn indicacin del
paciente. ASA 1.114V.
Manejo de
41
-
complicaciones
Coledocolitiasis Diagnostico Clnico y Radiolgico.
Colecistectom la Abierta Exploracin de Va Biliar + Colangiografa
1ntraoperatoria + Drenaje Biliar. Hospital 11-2. Pacientes ASA
141.
Referencia nivel III: para CPRE, tratamiento quirrgico
laparoscpico abierto y coledocoscopia, pacientes ASA 111 y: IV
Diagnostico Clnico Radiolgico, CPRE.
Colecistectom la Exploracin de Va Biliar + Colangiog rafla
lntraoperatoria + Drenaje Biliar. Abordaje Abierto La paros
copleo.
Coledocoscopia. Derivacin Biliodigestiva. Manejo de las
complicaciones
Sospecha C linica y
E cogrlca.
Referencia Nivel 11
Colangitis Diagnostico y tratamiento Mdico.
Drenaje biliar abierto con 6 sin colecistectornia. Hospital
11-2. Referencia a nivel II pacientes que requiere tratamiento
especializado por CPRE, radiologa intervencionista, ciruga biliar
compleja o. reintervencin y pacientes ASA Ill ylV
Evaluacin clnica y referencia a nivel 1l
Diagnostico y tratamiento mdico, radiolgico, endoscpico yfo
Quirrgico_ Manejo de las complicaciones.
42
-
XI. BIBLIOGRAFIA:
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