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Guía para la prevención de
bacteriemias asociadas a catéteres
vasculares 2011
Comité de NormasAutoras
Lic. Silvia Margalejo Raffín, ECI, CECILic. Cirlia Alvarez, ECI
Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.2. Catéteres venosos centrales
3. Higiene de manos y técnica aséptica
4. Barrera de máxima protección
5. Preparación de la piel
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
7. Baño del paciente
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos
9. Profilaxis antibiótica
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis
15. Catéteres umbilicales
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión enadultos y pediátricos
17. Uso y recambio del sistema de infusión
18. Sistema de infusión sin aguja
19. Mejora de rendimiento
Información general sobre catéteres
1. Definiciones y terminología
2. Epidemiología y microbiología
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3. Patogénesis
SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevención de BAC asociadas a catéteres
en pacientes adultos y pediátricos
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media 2.2. Catéteres venosos centrales
3. Higiene de manos y técnica aséptica
4. Barrera de máxima protección
5. Preparación de la piel
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
7. Baño del paciente
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos
9. Profilaxis antibiótica
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis
15. Catéteres umbilicales
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en
adultos y pediátricos
17. Uso y recambio del sistema de infusión
18. Sistema de infusión sin aguja
19. Mejora de rendimiento
R EFERENCIAS
ANEXO
Listado de verificación
Score de flebitis
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INTRODUCCIÓN
Las bacteriemias asociadas a catéter (BAC) traen diversas consecuencias: el
incremento de los costos de atención, la prolongación del tiempo de internación y el
aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.
Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales están
relacionadas a los catéteres venosos (la causa más frecuente de bacteriemia
nosocomial), y aumenta esta proporción al 40% y 50% en las unidades de cuidados
intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catéteres venosos
centrales (CVC) de corta permanencia.
Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales más frecuentes
asociadas a dispositivos biomédicos, representando el 16%. En los dos primeros
lugares se encuentran la infección urinaria asociada a catéter vesical y la neumonía
asociada a asistencia respiratoria mecánica con el 31% y el 27%, respectivamente.
Las tres afecciones mencionadas representan más del 70% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones
varían según el tamaño y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catéter.
En este marco, la presente guía de recomendaciones para la prevención de
bacteriemias asociadas a catéteres (BAC), está dirigida al personal de salud que
interviene en la inserción y el mantenimiento de los catéteres intravasculares
(venosos y arteriales) y, también, a los responsables de la vigilancia y el control de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que
las recomendaciones de esta guía se pueden aplicar tanto en las instituciones de
cuidados agudos y crónicos como en el contexto del cuidado domiciliario.
La producción de esta guía estuvo a cargo de los miembros del Comité de Normasde la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),
quienes se basaron en las Guías para la prevención de infecciones relacionadas a
catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité Asesor para las Prácticas
de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemáticas que
se mencionan en las Referencias, al final del documento.
Cabe destacar, que la presente guía fue desarrollada durante dos años de trabajo, y
aun cuando se basa en las guías del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizouna adaptación de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de
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nuestro país. De esta manera, se reforzaron conceptos y prácticas que son
indiscutidas y afianzadas en los Estados Unidos y que en la Argentina aún faltan
adoptar y legislar, como todo aquello vinculado a los dispositivos sin agujas, las
curaciones con apósitos transparentes, la antisepsia con clorhexidina o el uso de
circuitos cerrados integrales. Por estas razones, al final de este documento se
incluye la bibliografía revisada para esta edición que avala estos conceptos y,
además, se contó con asesoramiento de Mary Alexander1, Deb Richarson2 y Mark
Rupp3, en algunos ítems que resultaban confusos al querer transferirlos a nuestro
país.Todas las recomendaciones aquí vertidas, se validaron a través del instrumento
AGREE y se utilizó la categorización de las recomendaciones del HICPAC.
Tabla 1. Categorización de CDC/HICPAC para sus recomendaciones en función de la
calidad de la evidencia
Categorías Evidencia
Categoría IA Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por
estudios experimentales bien diseñados, clínicos o estudios
epidemiológicos.
Categoría IB Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por
algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos o con
fuerte razonamiento teórico.
Categoría IC Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un
estándar para el cual no hay datos disponibles.
Categoría II Sugerida para la implementación y sustentada por estudios
epidemiológicos o clínicos o con razonamiento teórico.
No
recomendación
Tema no resuelto: práctica para la cual hay insuficiente evidencia o no
existe consenso sobre su eficacia.
.
1 Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrantedel grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC. 2 Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar.3 Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section ofInfectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrantedel grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC.
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Para una mejor organización y utilización, esta guía está dividida en dos partes. En
la primera, se encuentran las recomendaciones únicamente, a modo de resumen. Si
bien siempre se sugiere adaptar las guías a cada realidad institucional, en esta
primera parte sólo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su
lectura y aplicación, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar
modificaciones que puedan alterar su comprensión. También, se presenta
información general vinculada a los CVC.
En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada
una el aval científico.
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PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
Las recomendaciones deben ser consideradas en el contexto de la experiencia que
la institución tiene con las BAC, con otras complicaciones adversas (trombosis,
hemorragia y neumotórax) y con la disponibilidad del personal calificado para la
colocación de dispositivos intravasculares.
La presente guía hace especial énfasis en:
la educación al personal responsable de la inserción y del mantenimiento de
los catéteres;
la utilización de barreras de máxima protección;
la incorporación de clorhexidina como antiséptico y de los apósitos oesponjas impregnadas en clorhexidina;
evitar el recambio de rutina de las vías como medida de prevención de las
infecciones;
la utilización de herramientas como son las listas de control y los paquetes
de medidas.
A continuación se presentan las recomendaciones que, tal como se mencionó en la
Introducción, en esta primera parte solo se las menciona y describe para facilitar sulectura y su aplicación en cada institución. Todas están clasificadas por categoría
según evidencia científica.
Cabe destacar que dichas recomendaciones se organizan en torno a ejes temáticos
clave que las agrupan y ordenan, los cuales se desarrollan y presentan a
continuación.
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1. Educación, entrenamiento y dotación de personal1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a
catéter. Categoría IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,
de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres
intravasculares. Categoría IA
1.5. Asegurar el personal de enfermería apropiado que cuente con alto nivel de
formación, en especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la
óptima relación enfermero–paciente que expresa el Programa Nacional de Garantía
de Calidad de la Atención Médica, para minimizar la incidencia de bacteriemias
relacionadas con catéter. Categoría IB
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categoría II
2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas
pericraneales. Categoría II
2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y
medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA
2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en
lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se
extenderá por más de seis días. Categoría II
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2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y
palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó
con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.
Categoría II
2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se
detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB 2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).
2.2. Catéteres venosos centrales
2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar el riesgo de
complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria subclavia,
laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax,
trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.
2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB
2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de
infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con
enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría
IA
2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales
(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y
complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB
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2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categoría IB.
2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.
Categoría IA.
Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por vía periférica.
2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueroninsertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,
antes de las 48 horas. Categoría IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o
arteriodisección como métodos para insertar catéteres.
3. Higiene de manos y técnica aséptica
3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y
jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y
después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,
acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.4 No se debe realizar palpación del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría
IB
3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres
intravasculares. Categoría IB
3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estériles5, si el sitio de acceso no se toca después de laaplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC
3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres
centrales y arteriales. Categoría IA
4 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para losestablecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en elsitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).Último acceso 25 de noviembre, 2013.5 Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.
http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75
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3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar
la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes
estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II
4. Barrera de máxima protección
4.1. Utilizar elementos estériles como de máxima protección que incluye el uso de
camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos de
precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la cama
del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción
periférica (conocido como PIC6) o el recambio con alambre guía. Categoría IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB
4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.
Categoría IB
5. Preparación de la piel
5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base
alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio
de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base
alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso
central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay
alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA
5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el
mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo
utilizado. Categoría IB
6 Conservaremos la sigla en inglés por ser más fácil su uso al enunciarlo.
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5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma
circular.
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para
cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los
riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II
6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir
apósitos. Categoría II
6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice
gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.
Categoría II
6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categoría IB 6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes
pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo
cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II
6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son
compatibles con el material del catéter. Categoría IB
6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de
la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA 6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá
ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categoría II
6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras de máxima
protección.6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al
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cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la
situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.
Categoría IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categoría II
7. Baño del paciente
7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la
cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están
cubiertas con un impermeable.
7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.
Categoría II
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o
antisépticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y
mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la
solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de
los CVC. Categoría IA
9. Profilaxis antibiótica
9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la
inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonización. Categoría IB
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10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona o con en el extremo de
catéteres de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de
hemodiálisis siempre que estos ungüentos no interfieran con el material del catéter
de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados
en antibióticos11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga
duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado
una técnica aséptica óptima. Categoría II
12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
población general.
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y
catéteres de línea media
13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde
el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el
adulto. Categoría 1B
13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente
indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de
cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones
del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado
de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso
de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de
soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II
13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de
puntuación de flebitis (ver Anexo I).
13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está
clínicamente indicado. Categoría IB
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13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones
específicas. Categoría II
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de
hemodiálisis
14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres
de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB
14.2. No retirar los CVC ni los PIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.
Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay
evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.
Categoría II
14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados
para prevenir infecciones. Categoría IB
14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se
sospecha infección. Categoría IB
14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por malfuncionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB
14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre
guía. Categoría II
15. Catéteres umbilicales
15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso
de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores o trombosis. Categoría II15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter
umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto
15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No
utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como
iodopovidona. Categoría IB
15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que
puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA
15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión delcatéter arterial. Categoría IB
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15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se
observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter
arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II
15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula
en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo
de presión en adultos y pediátricos
16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la
arteria femoral o axilar. Categoría IB
16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia
dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.
Categoría II
16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,
barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB
16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar
barreras de máxima protección estériles. Categoría II
16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no
en forma rutinaria. Categoría II
16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo
necesario. Categoría II
16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los
reutilizables. Categoría IB
16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y
soluciones. Categoría IB 16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,
incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA
16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de
presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II
16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el
circuito de medición de presión. Categoría IA
16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Categoría IA
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17. Uso y recambio del sistema de infusión17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA
17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico
flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser
cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA
17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4
Categoría II
17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II
17.5. Nunca se debe administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene
un conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación
interna de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el
riesgo de infección.4 Categoría IB
17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las
guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA
17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II
17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada.4 Categoría II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico.4
Categoría IA
17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de accesode los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos
combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categoría IB
17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol
cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.
Categoría IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión. CategoríaII
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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock ®.4
Categoría II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté
diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas
mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II
18. Sistema de infusión sin aguja
18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de
administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia
que cada 72 horas. Categoría II
18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o
según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir
las tasas de infección. Categoría II
18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para
minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II
18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del
puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,
yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA
18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración
intravenosos. Categoría IC
18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de
válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas
presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II
19. Mejora de rendimiento
19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el
mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de
medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas
recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.
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Información general sobre catéteres
1. Definiciones y terminología
1.1. Tipos de catéteres
La terminología para identificar diferentes tipos de catéteres es confusa porque se
toman diferentes aspectos de los catéteres para hacer referencia a ellos. Un catéter
puede ser clasificado según:
el tipo de vaso donde se inserta (periférico, central, arterial),
la duración (temporal, corto plazo, permanente),
el sitio de inserción (subclavio, femoral, yugular interna, periférico central de
inserción periférica [PIC]),
el tipo de inserción (tunelizado o no tunelizado),
la medida (largo, corto),
las características especiales del catéter (impregnado con heparina,
antibióticos o antisépticos, con o sin abrazadera [cuff ], números de vías).
Para definir con precisión un tipo específico de catéter, en la Tabla 2 se describen
los aspectos hasta aquí mencionados.
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Tabla 2. Diferentes tipos de catéteres, sus lugares de inserción y sus medidas
Tipo de catéter Sitio de inserción Medida Comentario
Catéter venoso
periférico
Habitualmente se inserta en el brazo y en las
manos
< a 7 cm Flebitis por uso prolongado.
Raramente presenta episodios de
bacteriemias
Catéter arterial
periférico
Habitualmente se inserta en arteria radial, pero
también se puede colocar en las femoral, axilar,
braquial, arteria tibial posterior
< a 7 cm Bajo riesgo de infección. Raramente
presenta bacteriemia
Catéter de línea
media
Inserción en la fosa antecubital en las venas
basílica o cefálica, no se considera central sino
periférico
De 7 a 18 cm Se han descripto reacciones
anafilácticas en la utilización de
catéteres fabricados de hidrogel
elastomérico (hidrogel de
poliuretano-elastómero)
Bajo riesgo de flebitis comparados
con el catéter periférico
Catéter venoso
central no tunelizado
Inserción percutánea central (subclavia, yugular
interna, femoral)
≥ 8 cm
depende de
la talla del
paciente
Se considera de mayor riesgo de
BAC
Catéter pulmonararterial
Inserción a través de un trocar de Teflón® enuna vena central (subclavia, yugular interna,
femoral)
≥ 30 cmdepende de
la talla del
paciente
Usualmente heparinizado, consimilar tasa de infección a los CVC.
Es preferible utilizar la vena
subclavia para reducir el riesgo de
infección.
Catéter venoso
central de inserción
periférica (PIC)
Inserción en venas basilica, cefálica o braqueal
hasta la vena cava superior
≥ de 20 cm
según la talla
del paciente
Menor tasa de infección comparado
con los CVC no tunelizados
Catéter central
tunelizado
Inserción en venas subclavia, yugular interna o
femoral
≥ 8 cm según
la talla del
paciente
El cuff inhibe la migración de
microorganismos hacia el trayecto
del catéter. Menor tasa de infección
que los CVC no tunelizados.Implantables Tunelizado con un puerto en tejido subcutáneo al
cual se accede con una aguja, implantado en
vena subclavia y yugular interna
≥ cm según
la talla del
paciente
Bajo riesgo de BAC, mejora la
imagen del paciente, no se necesita
cuidado especial del sitio de
inserción, se requiere cirugía para
su remoción.
Catéter umbilicales Insertado tanto en vena como arteria umbilical ≤6 cm según
la talla del
paciente
El riesgo de BAC es similar en
inserción en arteria o vena
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2. Epidemiología y microbiologíaEn 2010, el Estudio Nacional de Diagnóstico Institucional y Prevalencia de
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en Áreas No Críticas de Hospitales de
Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”
establece que los microorganismos más frecuentemente hallados en pacientes
adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras
que en niños se detectó la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli .
Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos
venosos en los pacientes adultos fueron:
línea periférica 0,65 %;
catéter central 2,70%;
PIC 1,92%
Y en los pacientes pediátricos se registran los siguientes valores:
línea periférica 0,45%,
catéter central 3,28%
PIC 3,13% (38).
En el informe semestral (julio a diciembre) del año 2011 del Programa de Vigilanciade Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), la tasa de infección primaria de
la sangre en áreas críticas es de 4,35‰ en adultos y 4,13‰ en pediatría. Los
microorganismos más frecuentes hallados fueron: Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Acinectobacter baumanii, Staphylococcus coagulasa
negativo y Acinetobacter s/p, en adultos; Candida albicans, Serratia marcenscens,
Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aureaginosa, Staphylococcus
epidermidis, Enterobacter cloacae en pediatría.39
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3. PatogénesisHay cuatro rutas de contaminación de catéteres reconocidas:
1) en el catéter de corto plazo la más frecuente es la migración de los organismos
de la piel desde el sitio de inserción por el trayecto subcutáneo del catéter y de la
superficie del mismo con colonización de la punta.
2) contaminación directa del catéter o de la conexión del catéter por contacto de las
manos, soluciones contaminadas o dispositivos.
3) el catéter es colonizado por otro foco de infección, menos frecuente que las
anteriores y
4) la contaminación de las infusiones también es menos frecuente.
Cabe destacar que los determinantes patogénicos importantes de las bacteriemias
relacionadas a catéteres (BRC) son:
1) el material con el cual está hecho el catéter;
2) los factores del huésped como la adherencia de proteínas como fibrina yfibronectina, que forman una película o cubierta alrededor del catéter; y
3) factores intrínsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo
sustancia polimérica extracelular producida por los organismos adheridos.
Algunos catéteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la
adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catéteres
fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la
colonización microbiana y a la subsiguiente infección. Debido a la formación
de película de fibrina, los catéteres de siliconas están asociados a más altoriesgo de infección que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado
por C. albicans se produce más fácilmente en catéteres con superficie de
silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el
poliuretano (Teflon®) que en los polímeros (Vialon®). Las modificaciones en
las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como
influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.
Además, algunos materiales de catéteres son más trombogenéticos que
otros, una característica que puede predisponer a la colonización e infección.
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SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevención de bacteriemias
asociadas a catéter en pacientes adultos y
pediátricos
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a
catéter. Categoría IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,
de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres
intravasculares. Categoría IA
1.5. Asegurar el personal de enfermería idóneo, con alto nivel de formación, en
especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la óptima relaciónenfermero–paciente que establece el Programa Nacional de Garantía de Calidad de
la Atención Médica, o según diferentes scores de atención como lo es el Índice de
Atención de Enfermería (NAS por sus siglas en ingles) para minimizar la incidencia
de bacteriemias relacionadas con catéter. Categoría IB
Generalidades
Si los programas de formación están adecuadamente organizados brindan
entrenamiento al personal de salud. Además, son esenciales para el éxito en laprestación la monitorización y la evaluación de los cuidados requeridos en
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diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las últimas cuatro décadas pasadas
han demostrado que el riesgo de infección disminuye cuando se mantienen técnicas
asépticas, y que la inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares a
cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonización y de BRC.
La preparación de un “Equipo IV” , especializado en la colocación de catéteres, ha
demostrado inequívocamente la efectividad en la reducción de la incidencia de BRC,
de las complicaciones asociadas y de los costos. Además, el riesgo de infecciones
aumenta cuando la relación enfermero-paciente no es la adecuada.
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categoría II
2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas
pericraneales. Categoría II
2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y
medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA
2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en
lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se
extenderá por más de seis días. Categoría II
2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y
palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó
con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.
Categoría II
2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se
detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB
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2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).
2.2. Catéteres venosos centrales
2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar también el
riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria
subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia,
hemotórax, trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.
2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB
2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de
infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes conenfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría
IA
2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales
(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y
complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB 2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categoría IB.
2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.
Categoría IA.
Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por vía periférica.
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2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,
antes de las 48 horas. Categoría IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o
arteriodisección como métodos para insertar catéteres.
Generalidades
El sitio de inserción del catéter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. Lainfluencia del sitio de inserción en el riesgo de infección esta relacionado en parte
con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.
Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatría puede presentar
complicaciones como flebitis, extravasación e infección del catéter.
En los pacientes pediátricos, la localización del catéter, la infusión de nutrición
parenteral con administración de lípidos continuos y la estadía previa a la inserción
del catéter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que
en los pacientes adultos, en pacientes pediátricos la duración de la cateterizaciónno aumenta el riesgo de flebitis.
La densidad de la flora de la piel en el sitio de inserción es el mayor factor de riesgo
de las BRC.
No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catéter en yugular,
subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostró
que los catéteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor
riesgo de colonización y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados
similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostradoque en adultos, los catéteres femorales tienen una mayor tasa de colonización que
aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos
estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debería evitar en lo posible, la
inserción de catéteres femorales ya que están asociados con mayor riesgo de
trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un
estudio se halló que el riesgo de infección de catéteres femorales en pacientes
obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes
pediátricos han demostrado que en catéteres femorales, es menor la incidencia de
complicaciones mecánicas y puede llegar a ser igual la tasa de infección que
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aquellos que no fueron insertados en la femoral. En consecuencia, en pacientes
adultos es preferible elegir la inserción subclavia para propósitos de control de
infecciones, aunque otros factores, como las potenciales complicaciones
mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y la destreza del operador,
se deben considerar cuando se decide la colocación del catéter.
En dos metaanálisis se demostró que la utilización de ultrasonido para la colocación
de los CVC disminuyen sustancialmente las complicaciones mecánicas y reduce el
número de intentos fallidos de canulación si se compara con la técnica estándar.
También hay evidencia a favor del uso de ultrasonido sobre el Eco Doppler. En laselección del sitio, se debería tener en cuenta tanto el confort del paciente, la
capacidad de asegurar el mantenimiento de la asepsia del catéter como así también
los factores específicos del paciente (catéteres previos, deformidad anatómica,
sangrado), el riesgo relativo de complicaciones mecánicas (sangrado y
pneumotórax), la disponibilidad de equipos de ultrasonido, la experiencia de la
persona que colocará el catéter y el riesgo de infección.
Los catéteres deben ser colocados a la mayor distancia posible de heridas abiertas.
Un estudio ha demostrado que catéteres insertos cerca de quemaduras (25 cm2
superpuesto a una herida) fueron 1,79 veces mayor a ser colonizado 5,12 veces
más factible de asociarlos a bacteriemias que los catéteres insertados más lejanos.
Tipo de material del catéter: catéteres fabricados de politetrafluoroentilieno
(Teflon®) o poliuretanos han sido asociados a menor riesgo de infecciones que los
fabricados con polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). A su vez, el poliuretano y los
polímeros han resultado ser mejores al compararlos con el Teflon®, debido a que
producen menos daño en la pared íntima de los vasos disminuyendo así los riesgosde lesiones mecánicas e infecciones. Las agujas metálicas utilizadas como
alternativa a los catéteres periféricos tienen un similar riesgo de infección al
Teflon®. Sin embargo, el uso de agujas metálicas presenta frecuentemente
complicaciones como infiltración de las soluciones al tejido subcutáneo pudiendo ser
esta una complicación seria si la solución es vesicante.
3. Higiene de manos y técnica aséptica
3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y
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después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,
acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.7 No se debe realizar palpación del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría
IB
3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres
intravasculares. Categoría IB
3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estériles8, si el sitio de acceso no se toca después de la
aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC 3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres
centrales y arteriales. Categoría IA
3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar
la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes
estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II
Generalidades
La higiene de manos efectuada antes de realizar la inserción o manipulación del
catéter, al combinarla con una apropiada técnica aséptica provee protección contra
las infecciones. Una adecuada higiene de manos puede estar garantizada tanto por
el uso de soluciones alcohólicas como por el lavado con agua y jabón con un
enjuague correcto.
Una técnica aséptica adecuada no necesariamente requiere guantes estériles para
la inserción de catéteres periféricos; guantes limpios en combinación con una
técnica aséptica (“no tocar”) pueden utilizarse en la inserción de un catéter venosoperiférico. En cambio, los guantes estériles sí deben utilizarse en la inserción de
catéteres venosos centrales.
7 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para losestablecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).8Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.
http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75
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4. Barrera de máxima de protección4.1. Utilizar elementos estériles como barrera de máxima protección que incluye el
uso de camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos
de precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la
cama del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción
periférica (conocido como PICC, por su sigla en inglés) o el recambio con alambre
guía. Categoría IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB
4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.
Categoría IB
Generalidades
Se define como barrera de máxima protección (BMP) al uso de camisolín, guantes
estériles, barbijo y campos estériles completos (que cubren el paciente en su
totalidad) durante la colocación de vías centrales. La utilización de MBP fue
comparada en un ensayo controlado con el uso de guantes y de campo chico
solamente. Los resultados indicaron que los pacientes en los que se utilizó MBPregistraron menos colonización del catéter. Además, se registró que las BAC se
presentaron con posterioridad y se aislaron mas gérmenes Gram negativos que
positivos.
Diferentes estudios demostraron que el programa de educación y entrenamiento,
enfocado en el uso de MBP provocaban, en forma directa, una disminución de las
tasas de infección y de la colonización de la piel en el sitio de inserción.
5. Preparación de la piel 5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base
alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio
de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base
alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso
central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay
alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar comoalternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA
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5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el
mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo
utilizado. Categoría IB
5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma
circular.
Generalidades
Dos estudios, correctamente diseñados, evaluaron el uso de la clorhexidina
comparado con el de la solución de iodopovidona o de alcohol en la preparación
antiséptica de la piel para la inserción y el cuidado de las vías venosas centrales, y
se demostró que el uso de la clorhexidina conlleva a una menor tasa de
colonización o BAC.
En otro estudio de tres ramas representadas cada una por solución de gluconato de
clorhexidina (GCH al 2% versus iodopovidona al 10% versus alcohol al 70%), se
demostró que disminuyeron las BAC. Un metaanálisis de 4143 catéteres sugiereque el GCH disminuye el riesgo de infección en un 49% con relación a la
iodopovidona. Una decisión económica basada en la evidencia sugiere que el GCH
comparado con iodopovidona en la inserción de CVC resulta en la disminución de la
incidencia de muerte en un 0,23%, de las BAC en 1,6 % y ahorra U$S 113 por
catéter usado. Mientras que el GCH se convierta en un estándar para la preparación
de la piel en la inserción de CVC y CVP, la solución de iodopovidona al 5% en 70%
de alcohol se asoció a una sustancial reducción de colonización de CVC y de BAC al
compararla con el efecto de la solución de iodopovidona al 10% acuosa.
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para
cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los
riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II
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6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir
apósitos. Categoría II
6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice
gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.
Categoría II
6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categoría IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientespediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo
cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II
6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son
compatibles con el material del catéter. Categoría IB
6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de
la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA
6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá
ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubiertaimpermeable durante la ducha. Categoría II
6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras máximas de
precaución. Categoría IB
6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al
cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de lasituación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.
Categoría IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categoría II
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Generalidades
Las técnicas de colocación de catéteres tanto centrales como periféricos son
técnicas asépticas, por lo tanto, el sitio de inserción debe mantenerse en esas
condiciones y la curación debe realizarse con material estéril.
Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonización de los rollos de tela
adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como práctica en la curación,
fijación o estabilización.6,7
Los apósitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una
inspección visual continua del sitio de inserción y requieren muchos menos cambiosque la gasa y las cintas estándar. En uno de los estudios controlados mas extensos,
sobre los cambios de las curaciones de los catéteres venosos periféricos, en el cual
se evaluaron más de 2000 catéteres, los datos que presentaron, sugieren que la
tasa de colonización de catéteres curados con apósito transparente (5,7%) es
comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clínica
sustancial en la incidencia de colonización o flebitis. Por otra parte, estos datos
sugieren que los apósitos transparentes permiten mantener el catéter en forma
segura, por más tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.Los apósitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el
riesgo de las BAC. En un trabajo multicéntrico, controlado, extenso, se compararon
esponjas con clorhexidina versus apósitos transparentes en pacientes internados en
unidades críticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los índices de
infección eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778
catéteres, 28931 días-catéter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuyó el
riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 días catéter versus 19/1825
{1,1%}, 1,4 por 1000 días catéter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo deconfianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catéter, 0,40 por 1000 días catéter
versus 17/1825 catéter, 1,3 por 1000 días catéter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo
controlado y randomizado con apósitos transparentes y apósitos con esponjas
impregnadas en clorhexidina en 140 niños demostraron que no había diferencia
estadística en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina presentó
menos tasa de colonización de los CVC. En 601 pacientes con cáncer que recibían
quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utilizó esponjas
impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estándar (p=0,016, RR
0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanálisis que incluye 8 trabajos con caso control
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demostró que las esponjas impregnadas en clorhexidina se asocian a una reducción
de la colonización del sitio de inserción del catéter vascular y epidural pero no hay
una significativa reducción de las BAC. Aunque los datos en cuanto a esponjas
impregnadas en clorhexidina en pacientes pediátricos son limitados, un ensayo caso
control que involucra 705 neonatos reportó una sustancial disminución de la
colonización del catéter pero no diferencia en las tasas de BAC. Las esponjas
impregnadas en clorhexidina están asociadas a una dermatitis por contacto en
infantes de bajo peso: en 98 neonatos con muy bajo peso, 15 presentaron
dermatitis de contacto; 4 (1,5%) de 237 neonatos con peso >1000 gramosmostraron esta reacción. Infantes con una edad gestacional
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8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o
antisépticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y
mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la
solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de
los CVC. Categoría IA
Generalidades
Algunos catéteres y anillos impregnados en antimicrobianos/antisépticos pueden
disminuir los riesgos de adquirir BAC y, potencialmente, los costos asociados al
tratamiento, a pesar del costo adicional de estos catéteres. Casi todos los estudios
con catéteres impregnados fueron realizados en pacientes adultos, razón por la cual
la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, los aprobó para
pacientes mayores de 3 kg de peso. Dos estudios no randomizados en una Unidad
de Cuidados Críticos Pediátrica, sugieren que estos catéteres podrían disminuir las
infecciones asociadas a catéter. Tanto los catéteres impregnados con
antimicrobianos como con antisépticos están disponibles en infantes de peso menor
a 3 kg.
Los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfazidina de plata solamente en la
superficie externa del lumen fueron estudiados como medida para la reducción de
las BAC. Dos metaanálisis con catéteres de primera generación demostrarondisminución de las BAC al compararlos con catéteres no impregnados.
9. Profilaxis antibiótica
9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la
inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonización. Categoría IB
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Generalidades
Muchos estudios han examinado el rol de la utilización de profilaxis antibiótica
sistémica para la prevención de las BAC. Un metaanálisis reciente revisa estos
estudios en pacientes con cáncer, no llegando a una conclusión que respalde
eficacia.
Una revisión de Cochrane utilizando profilaxis antibiótica en neonatos concluye que
no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta práctica.
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona en el extremo de catéteres
de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de hemodiálisis,
siempre y cuando estos ungüentos no interfieran con el material del catéter de
acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB
Generalidades
Una variedad de antibióticos tópicos o ungüentos con antibióticos o antisépticos se
han utilizado en los intentos por reducir la carga antimicrobiana en el lugar de
inserción del catéter y, por lo tanto, prevenir la infección. Varios estudios realizados
hace varias décadas atrás, en los cuáles principalmente se evaluaban catéteres
periféricos, dieron resultados diversos. Además, el uso de ungüentos con
antibióticos puede limitar la actividad antifúngica y esto puede servir para
incrementar la colonización y/o infección por especies de Candida.
Estudios más recientes han examinado este enfoque en pacientes de alto riesgo, en
particular en hemodiálisis. Tres ensayos aleatorizados y controlados han evaluado
el uso de iodopovidona al 10%. Se observó una disminución significativa en lacolonización del sitio de salida y de las BAC. El efecto beneficioso era más
prominente en sujetos con la colonización nasal por Staphylococcus aureus.
Portadores nasales de S. aureus son más propensos a experimentar una BAC que
los no colonizados. Esto ha llevado a los investigadores a evaluar la utilidad de la
mupirocina tópica, potente agente antiestafilocóccico. Varios estudios han
demostrado un menor riesgo de BAC cuando se aplicó ungüento de mupirocina en
el sitio de inserción del catéter. Otros han demostrado beneficios similares cuando
se aplicó mupirocina nasal. Sin embargo, el entusiasmo por estas medidas se hadesvanecido por la resistencia creada a la mupirocina en algunos centros y el
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potencial efecto de degradación que provoca en los catéteres de poliuretano.
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados
en antibióticos
11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga
duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado
una técnica aséptica óptima. Categoría II
Generalidades
Una amplia variedad de soluciones de antibióticos y antisépticos se han utilizado
para lavar o bloquear lúmenes del catéter y así evitar las BAC. El bloqueo del
catéter es una técnica por la que una solución con antimicrobiano se usa para llenar
un lumen de catéter y luego se deja durante un período de tiempo mientras que el
catéter está inactivo. Los antibióticos que se han utilizado en varias
concentraciones, ya sea solo (cuando está dirigido a un organismo específico) o en
combinación (para lograr una amplia cobertura empírica), como profilaxis para
limpiar o bloquear los catéteres venosos centrales incluyen vancomicina,
gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima,
ceftazidima, y también antisépticos como alcohol, taurolidina (no disponible en
Argentina) y citrato trisódico (tanto la taurolidina como el citrato trisódico no están
aprobados en los Estados Unidos para este propósito. Estos agentes se combinan
normalmente con un compuesto que actúa como anticoagulante, tal como la
heparina o EDTA. La mayoría de estos estudios han sido llevados a cabo en un
número relativamente pequeño de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes
de hemodiálisis, neonatos o pacientes neutropénicos oncológicos. Aunque lamayoría de los estudios indican un efecto beneficioso en términos de prevención de
las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como
toxicidad, reacciones alérgicas o la aparición de resistencia asociada con el agente
antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de
la población de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamaño o el diseño de
los estudios se oponen a una recomendación general para su uso. Además, la FDA
no ha aprobado formulaciones para su comercialización, y la mayoría de las
formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.A continuación se presenta una breve reseña de algunos de los estudios.
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Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodiálisis para
investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanálisis han
demostrado que soluciones de sellado de catéteres reducen el riesgo de las BAC en
los pacientes en hemodiálisis. En el más extenso de estos estudios, se incluyeron
291 pacientes en una comparación aleatoria del 30% citrato trisódico frente a
heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catéteres
se bloquearon con citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC frente a 1,1
BSI/1000 días de CVC, p
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Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, comparó la utilidad
de 70% etanol como bloqueo frente a solución salina heparinizada para la
prevención primaria de las BAC en pacientes oncológicos. Los pacientes que
recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos
probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 días de CVC vs
3,11/1.000 días de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).
12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes pa