GUÍAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN ÁREAS INTENSIVAS MUNICIPALES Dr. Lázaro Silva Ramos. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Diplomado en Medicina Intensiva Profesor Auxiliar de Medicina Interna Dra. Irene Pastrana Román. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Profesora Auxiliar de Medicina Interna Profesora Consultante FCM “Dr. Ernesto Che Guevara de La Serna” Jefa de Cátedra del Territorio Occidental de Medicina Intensiva y Emergencias 2008
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
GUÍAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN ÁREAS INTENSIVAS MUNICIPALES
Dr. Lázaro Silva Ramos. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Diplomado en Medicina Intensiva Profesor Auxiliar de Medicina Interna Dra. Irene Pastrana Román. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Profesora Auxiliar de Medicina Interna Profesora Consultante FCM “Dr. Ernesto Che Guevara de La Serna” Jefa de Cátedra del Territorio Occidental de Medicina Intensiva y Emergencias
2008
Agradecimientos
A todos nuestros pacientes y sus familiares por su cooperación y ayuda.
A todo el personal médico y de enfermería del Área Intensiva Municipal.
Al grupo de expertos que evaluaron este trabajo.
A mi familia, “el sacrificio valió la pena”.
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Prólogo
Una gran revolución se ha producido en la última década en los servicios de Salud a
nivel de la Atención Primaria de Salud, en nuestro país, una revolución tecnológica,
dentro de los que está el establecimiento y equipamiento de las Áreas Intensivas
Municipales en todos los municipios del país con un alto costo financiero.
Se ha hecho posible un sueño que los países pobres no se pueden permitir, sin
embargo nuestra Revolución, nuestro Comandante en Jefe con su preclara visión ha
hecho posible esta realidad.
Sin dudas este desarrollo tecnológico tiene que ir avalado por una calidad de los
servicios prestados, y para ello es necesario trazar las estrategias científicas que nos
permita su óptimo aprovechamiento, siendo innegable y muy necesaria la preparación
de los recursos humanos que ahí laboran.
Nuestra Medicina con diferencias notables con otros países, ha tenido logros en la
Atención Primaria de Salud, y su desarrollo impetuoso, implica la imperiosa necesidad
de dotar de materiales didácticos, de calidad, actualizados, dirigidos a la problemática
de salud específica y local concreta, que permita elevar el conocimiento de los recursos
humanos que allí laboran, este es el caso de la literatura que nos ocupa, la cual con
sencillez, sistematicidad, accequibilidad, profesionalidad, cientificidad, pone en manos
de los heraldos de la atención de la urgencia de los pacientes críticos una herramienta
científica con la calidad requerida acorde al legado de nuestro Ministerio de Salud
Pública para lograr un mejor trabajo.
Su utilización sistemática lo convertirá en un texto básico e instrumento de trabajo para
las Urgencias y Emergencias médicas fundamentalmente a nivel comunitario.
3
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Estas guías pueden convertirse en un material científico de consulta diaria y de
aplicabilidad en todo el país, que logre unificar criterios diagnósticos y terapéuticos de
las principales enfermedades que se atienden en las Áreas Intensivas Municipales.
Además y como hecho trascendente pone en manos de los directivos de Salud un
instrumento científico que posibilita el control y evolución de la calidad de la atención,
unificando criterios, aportando y creando una base científica, para el desarrollo exitoso
de la investigación, la docencia y la asistencia, pilares indisolublemente ligados en la
consecución de la excelencia en los servicios.
Con ello elevaremos la competencia y desempeño (saber hacer y hacer) de los
prestadores de salud, nuestros directivos perfeccionarán los controles, podremos
aplicar mejores bases bioestadísticas y nuestro pueblo tendrá una elevación en la
calidad de los servicios de salud, desde el lugar más próximo a su comunidad.
Pretendemos por ello contribuir al cumplimiento de las estrategias trazadas por nuestro
Ministerio de Salud Pública para los años venideros, teniendo la convicción que con su
aplicación se logrará un impacto social, económico y político en la prestación de los
servicios a nuestra población y un paso más en la excelencia de los servicios de Salud.
Dra. Irene Pastrana Román Febrero, 2008
4
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla de contenido
Pág.
INTRODUCCIÓN 6
Capítulo 1. CONDUCTA ANTE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL 12
Capítulo 2. AGUDIZACIÓN DE ASMA BRONQUIAL 16
Capítulo 3. AGUDIZACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
22
Capítulo 4. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE 28
Capítulo 5. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA NO INVASIVA
34
Capítulo 6. FALLO CARDÍACO AGUDO 37
Capítulo 7. SÍNDROME CORONARIO AGUDO 47
Capítulo 8. FIBRILACIÓN AURICULAR 58
Capítulo 9. TAQUICARDIAS POR REENTRADA 65
Capítulo 10. TAQUICARDIA VENTRICULAR 69
Capítulo 11. CRISIS HIPERTENSIVA 77
Capítulo 12. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
84
Capítulo 13. SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO 95
Capítulo 14. ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO 102
Capítulo 15. CONTROL DE LA GLICEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS
112
BIBLIOGRAFÍA 114
5
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Introducción
Paradójicamente las grandes conflagraciones mundiales pusieron de manifiesto que el
rápido apoyo ventilatorio, el inmediato control de la hemorragia y la adecuada
reposición de líquidos perdidos, permiten el logro de una mayor supervivencia, más
pronta recuperación y mejor calidad de vida.
Los elementos antes señalados definen el concepto de emergencia médica
considerada ésta, un tipo de urgencia en la que hay riesgo inmediato, actual o
potencial, para la vida, debido a un compromiso de las funciones vitales (respiratoria,
cardíaca, neurológica, etc.) o de secuelas graves permanentes. La persistencia de la
gravedad y la amenaza para la vida o la posibilidad de secuelas importantes
permanentes definen al paciente crítico.
Estos elementos, es decir, inmediatez en la actuación médica y atención o soporte de
los sistemas orgánicos en los pacientes que están críticamente enfermos llevaron al
surgimiento de la “Medicina Intensiva” como una especialidad médica dedicada al
suministro de tratamiento y vigilancia continuada de dichos enfermos.
En el enfermo crítico, además del riesgo inmediato, la supervivencia puede estar en
peligro de manera prolongada y, por ello, se precisa un nivel de asistencia
especializada.
En Cuba la puesta en funcionamiento de las Áreas Intensivas Municipales viene a
completar un sistema de atención al paciente crítico cuyo perfeccionamiento favorece
el logro de una importante reducción en la mortalidad de dichos pacientes, por cuanto
su ubicación en el nivel primario de atención permite el control del factor tiempo y el
manejo correcto, ambos elementos claves, porque los retrasos y los errores
6
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
diagnósticos o terapéuticos pueden transformar una situación aparentemente banal en
otra grave.
Los médicos, durante su consulta habitual, se enfrentan a un elevado número de
problemas de forma simultánea. Estos se hacen aún más abundantes y complejos en
la atención al paciente crítico donde lo habitual es tener que tomar múltiples decisiones
en poco tiempo y bajo la presión de las numerosas fuerzas implicadas en el proceso
asistencial.
El conocimiento de esta situación hace preciso disponer de información sencilla en su
localización, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable al paciente concreto, fácil
de comprender y accesible en el punto de atención al paciente.
De la necesidad de disponer de información con alto nivel de detalle para resolver
situaciones concretas o para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre y
aprovechando la experiencia de otros profesionales, en los años 70 surgieron a través
del National Institute Of Health norteamericano, las Conferencias de Consenso.
Esta iniciativa, en su origen informal, progresivamente ha adoptado un formato más
estructurado dando lugar a una síntesis de experiencias y a la formulación de
recomendaciones prácticas a través del movimiento de Medicina Basada en la
Evidencia y también de las Guías de Práctica Clínica, para tratar de aproximar las
recomendaciones a la realidad.
Las Guías de Práctica Clínica fueron definidas por el Institute of Medicine, en 1990,
como:
…”el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar
a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles
7
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas
circunstancias sanitarias específicas”…
Por tanto su finalidad es proveer al profesional de una secuencia lógica de actuación en
la solución de problemas en la atención de los pacientes a través de la evidencia
científica disponible.
Han sido bien documentadas las variaciones en los servicios de cuidados de salud
mundial. El resultado ha sido que el aumento en el gasto de cuidado de salud no se
asocia uniformemente con la mejora de la salud. Los adelantos en las comunicaciones
y tecnología de información han hecho del desarrollo de la base científica para el
cuidado de salud una empresa verdaderamente global, pero su aplicación debe
permanecer local. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son
locales y se toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos.
Las Guías de Práctica Clínica tienen el potencial de mejorar la atención de los
pacientes a través de la promoción de las intervenciones de beneficio probado y
desaconsejando las inefectivas. Para ello es necesario que las guías se incorporen en
la práctica clínica, es decir que los profesionales sanitarios adopten sus
recomendaciones y las apliquen a sus pacientes.
Se ha comprobado repetidamente que los conocimientos científicos comprobados
mediante ensayos clínicos y recomendados por expertos de las principales sociedades
científicas en las Guías de Práctica Clínica, en muchas ocasiones no son aplicados por
los médicos. Las razones de esta brecha entre la evidencia y la práctica no son
suficientemente conocidas, pero hay datos en la literatura que ponen de manifiesto sus
desastrosas consecuencias.
8
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Como ejemplo de ello la literatura señala que en Estados Unidos de América se
producen entre 50 000 y 100 000 muertes al año como consecuencia de la comisión de
errores médicos, cifra que supera las muertes producidas por accidentes de tráfico,
cáncer de mama o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Uno de los más
frecuentes y menos tenidos en cuenta es el error por omisión, que se produce cuando
no se aplica una medida que ha demostrado reducir la mortalidad, sin causa justificada.
Pudiera resultar un elemento de peso en ello el hecho de que las Guías de Práctica
Clínica constituyen un medio que metodológicamente en su desarrollo debe evaluar
todas las opciones de manejo de la entidad nosológica que haya sido objeto de
investigación clínica, y orientar el uso de recursos, la inversión en nuevas tecnologías,
o los patrones de atención; por cuanto la amplitud de las mismas influye de forma
desfavorable en la adhesión de los profesionales a sus recomendaciones.
Ante esta situación el desarrollo de Guías de Actuación Clínica como instrumento de
adaptación de las Guías de Práctica Clínica y los protocolos terapéuticos, enriquecidas
con los resultados de estudios con importante soporte científico, y elaboradas teniendo
en cuenta las condiciones locales donde se espera aplicarlas, constituye una solución
más adecuada.
Es posible entonces definir las Guías de Actuación Clínica como: aquel medio en que
no se resume sino se adecua o adaptan a las condiciones locales donde estas serán
aplicadas, todas aquellas recomendaciones, indicaciones, sugerencias con importante
soporte científico, que a diferencia de los protocolos y algoritmos no se limita a
elementos diagnóstico y/o terapéutico, sino que además los suma a otros cuyo análisis
9
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
resulta indispensable para el adecuado manejo de la situación específica de salud de
que se trate.
Por tanto resultan estas Guías de Actuación Clínica un formato más sencillo y práctico
para establecer recomendaciones dirigidas a los profesionales de una unidad o
institución en particular. El desarrollo de las mismas se llevó a cabo siguiendo la
estrategia que se presenta a continuación:
a. Selección priorizada del tema: Se realizó en función de la incidencia de la
enfermedad como causa de ingreso y de mortalidad en la unidad.
b. Selección de los miembros del grupo de trabajo: En este caso quienes participaron
en la elaboración de las guías fueron en general los mismos que las implementaron
y aplicaron lo cual favoreció el proceso de ajuste a las condiciones locales.
c. Identificación de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas: Estas incluyeron los
siguientes elementos:
- Elementos clínicos que definen la condición de la entidad nosológica.
- Factores etiológicos causales, precipitantes de indispensable atención para una
adecuada conducta terapéutica.
- Escalas evaluativas y factores cuya presencia sugieren mal pronóstico y
desfavorable evolución.
- Protocolos terapéuticos.
- Algoritmos de actuación.
- Criterios de egreso y necesidad de traslado al nivel superior.
10
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
d. Revisión, análisis y síntesis de la literatura: La misma incluyó las Guías de Practicas
Clínicas sobre los temas en cuestión, revisiones sistemáticas, metaanálisis,
estudios randomizados, protocolos y otros estudios primarios de interés.
e. Consulta con expertos: Fueron abordados especialistas de más nivel sobre los
temas, jefes de las unidades de referencia del nivel superior, jefes de los grupos de
trabajo de las especialidades involucradas.
Las Guías de Actuación Clínica deben integrar las recomendaciones de manejo de un
problema de salud, basadas en la mejor evidencia científica disponible, con las
particularidades de un medio específico, en términos epidemiológicos, económicos,
éticos, culturales, de formación, y de recursos.
11
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 1. CONDUCTA ANTE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Definición:
La American Society of Anestesiology define la vía aérea dificultosa por la existencia de
factores clínicos que complican ya sea la ventilación administrada por mascara facial o
la intubación realizada por un médico experimentado y hábil.
Se admite que la intubación dificultosa es más frecuente en el departamento de
emergencias y en terapia intensiva que en el ámbito quirúrgico, dada la necesidad
urgente del procedimiento y la falta de preparación del paciente.
En el ámbito de los cuidados intensivos se define la intubación dificultosa como aquella
en la cual un individuo con al menos seis meses de entrenamiento formal requiere más
de dos intentos para intubar la tráquea.
Todos los pacientes admitidos en servicios de atención al grave deben ser evaluados
para establecer la presencia de posibles dificultades con la ventilación con máscara y/o
la intubación orotraqueal.
Puntos clave:
I. Identificar factores predictores independientes de ventilación con máscara dificultosa:
a. Edad mayor de 55 años.
b. Índice de masa corporal mayor de 26 kg/m2.
c. Ausencia de dientes.
d. Presencia de barba.
e. Historia de ronquidos.
12
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
La presencia de dos de los factores antes descritos eleva la posibilidad de presentar
dificultades en la ventilación. En estos casos también existirán dificultades en la
intubación.
II. Reconocer los elementos que facilitan la predicción de una intubación difícil:
1. Clasificación de Mallampati (Figura 1.1):
I. Visualización del paladar blando, apertura de la faringe, úvula y pilares
anterior y posterior.
II. Visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula.
III. Visualización del paladar blando y la base de la úvula.
IV. El paladar blando no es totalmente visible
2. Distancia tiro-mentoniana. Es la distancia entre la línea media del mentón, y la
prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido. Si la
distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto) lo ejes laríngeo y
faríngeo forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su alineamiento y
hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
3. Extensión atlanto-occipital. Es equivalente al ángulo formado por el plano de la
superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida
hacia delante) y extendida. El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor
de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la
visión laringoscópica.
III. Emplear estrategia alternativa para establecer la vía aérea (Figura 1.2).
13
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 1.1 Clasificación de Mallampati (Modificada, 1987).
14
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 1.2 Estrategia alternativa para establecer la vía aérea.
15
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 2. AGUDIZACIÓN DE ASMA BRONQUIAL
Definición:
Agudización de asma bronquial (AAB). Cuadro clínico resultante del empeoramiento
súbito o lento y progresivo del asma bronquial, cuya severidad es tal que amenaza la
vida por asfixia como consecuencia de su avance hacia el agotamiento respiratorio, en
minutos, horas o días.
Puntos clave:
I. Reconocimiento de la severidad de la agudización asmática (Tabla 2.1). La presencia
de signos de sepsis asociados siempre indica un grado de severidad superior de la
crisis.
II. Identificación de pacientes con alto riesgo de muerte por asma.
a. Uso corriente o eliminación reciente de esteroides sistémicos.
b. Ingreso hospitalario por asma en el año anterior.
c. Intubación orotraqueal (IOT) previas por crisis de asma severa.
d. Admisión en sala de atención a pacientes graves por episodios severos de
asma en el año anterior.
e. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o problemas sociales.
f. Falta de colaboración del paciente con las indicaciones médicas.
g. Más de 24 horas con asma.
III. Criterios de ingreso (Figura 2.1).
a. Pacientes con AAB de intensidad leve y alto riesgo de muerte relacionada con
asma.
16
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
b. Pacientes con AAB de intensidad moderada que no mejoran pasados 30
minutos de observación luego de su primera hora de tratamiento.
c. Pacientes con AAB de severa intensidad.
d. Pacientes con AAB y signos de sepsis asociados.
IV. Protocolo terapéutico.
Reevaluar ABC.
Asegurar vía aérea.
Oxígeno por catéter nasal a flujo de 3 – 6 L/min o mascarilla Ventura a FiO2 de 0,50
(asegurar SpO2 >95%).
Colocar el paciente en posición semisentada, lo que mejorará la capacidad vital y el
drenaje sanguíneo encefálico, y disminuirá el edema cerebral por la hipercapnia si
existiera.
Revisar o establecer, si no existiera, una línea intravenosa (i.v.).
Monitoreo continuo de frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC),
presión arterial (PA), saturación de oxígeno (SpO2) y flujo espiratorio pico (FEP).
Dieta blanda y líquida con aporte adecuado de líquidos.
Hidratación. Se comienza la infusión de solución salina (SS) 0,9%, administrando
como promedio entre 2 000 – 3 000 mL en 24 horas.
β2-agonistas. Salbutamol 0,5% inhalado mediante nebulización según la siguiente
pauta: iniciar el aerosol con 1mL (5 mg) más 3 mL de SS 0,9%, se repite cada
20 min si es necesario, a la dosis 0,5 mL (2,5 mg) por tres dosis. Después en la
medida que el paciente mejora, se indican c/1h luego c/2h y finalmente c/4h a la
dosis 2,5 - 5 mg. El empleo previo al cuerpo de guardia de este producto, no limita
17
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
la indicación a su arribo a menos que estén identificados los efectos tóxicos
Al Caminar No < 10 mmHg Moderada < 100/min 20 a 25/min > 95% > 200 L/min
Al hablar Sí 10 a 25 mmHg Intensas 100 a 120/min 26 a 30/min 91 a 95% 100 a 200 L/min
En reposo Sí > 25 mmHg Intensas > 120/ min > 30 min < 90% < 100 L/min
20
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 2.1 Decisiones en manejo de Agudización de Asma Bronquial.
AGUDIZACIÓN DE ASMA BRONQUIAL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
Evaluar ABC. Asegurar vía aérea (IOT si necesario). O2 por catéter nasal a flujo de 6 L/min o mascarilla Vénturi a FiO2 de 0,50. Colocar en posición semisentada. Establecer acceso venoso periférico. Evaluar: FR, FC, PA, SpO2, FEP, empleo de músculos accesorios y grado de disnea.
LEVE MODERADA SEVERA
ALTO RIESGO DE MUERTE POR ASMA Y/O SIGNOS DE SEPSIS
INGRESO SALA DE HOSPITALIZACION
INGRESO EN AIM
21
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 3. AGUDIZACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Definición:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Definida por la American Thoracic
Society (ATS) como un estado de enfermedad caracterizado por la presencia de
obstrucción en el flujo aéreo debido a lesiones bronquiales crónicas o enfisema; dicha
obstrucción es, en general, progresiva, puede acompañarse de hiperreactividad de la
vía aérea, y es parcialmente reversible. Por tanto, la presencia de forma aislada o más
comúnmente asociadas, de dos entidades a saber: Bronquitis crónica y Enfisema,
constituyen la base anatomo-funcional responsable de la limitación al flujo aéreo que
caracteriza a este estado patológico.
Bronquitis crónica. Se define por la presencia de tos productiva crónica durante más de
tres meses en dos años sucesivos en un paciente en el cual se descartan otras causas
de tos con expectoración.
Enfisema. Se define como un agrandamiento permanente anormal de los espacios
aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañado por destrucción de sus
paredes y sin fibrosis característica.
Agudización de EPOC. Es el empeoramiento de los síntomas basales, de inicio agudo,
sostenido, más severo que las variaciones diarias usuales y que requiere de cambio de
la medicación. Clásicamente se ha definido como aumento de la disnea, del volumen y
de la purulencia del esputo. Esta puede estar acompañada de manifestaciones
inespecíficas tales como: indisposición, somnolencia, fatiga, depresión y confusión.
22
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Puntos claves:
I. Reconocimiento del episodio grave de agudización de la EPOC. Presencia de uno o
más de los siguientes.
a. Cianosis intensa.
b. Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
c. FR >25 rpm.
d. FC >110 lpm.
e. Respiración paradójica.
f. Uso de la musculatura accesoria de la respiración.
g. Fracaso muscular ventilatorio.
II. Identificación de factores de mal pronóstico.
a. Ingreso después de presentado un paro cardiorrespiratorio.
b. Mayor índice de gravedad al ingreso.
c. Presencia de insuficiencia renal o cardíaca.
d. Corticoterapia prolongada previa.
III. Criterios de ingreso.
a. Pacientes con elementos de agudización, independientemente de la
intensidad, y signos de sepsis asociados.
b. Pacientes con signos de agudización moderada y pobre respuesta al
tratamiento inicial.
c. Pacientes con signo de agudización grave.
IV. Identificación de la presencia de infección respiratoria como la causa de
agudización más frecuente (alrededor del 60% de los casos) o alguno de los restantes
23
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
factores causales como hiperrespuesta bronquial, insuficiencia cardíaca,
(Figura 3.1):
C isentada (al menos 45°).
O scarilla Venturi con FiO2 de 0,24
– 0,28 (asegurar SpO2 >90%).
Establecer acceso venoso periférico.
M FC, PA, SpO2, ritmo cardíaco y diuresis.
H a is de 2 000 mL en 24 h. Se
debe tener en cuenta la edad, el estado cardiovascular y el grado de deshidratación.
S iante nebulización
s (5 mg) más 3 mL de SS 0,9%, se repite
c tamol de 0,5 mL (2,5 mg) por tres
d paciente mejora, se indican cada una hora,
lmente cada cuatro horas a la dosis de 2,5 – 5 mg. El empleo
p
a m tos tóxicos (taquicardia, arritmias,
te
Amin e 250 mg/10 mL). Utilizar si la terapéutica precedente no es
e /kg diluidas en 100 mL de SS 0,9%
.
tromboembolismo pulmonar, empleo de sedantes y otros.
V. Protocolo terapéutico
olocar en posición sem
xígeno por catéter nasal a flujo de 1-3 L/min o ma
onitorización continua de FR,
idr tación. Se comienza la infusión de SS 0,9% a la dos
Broncodilatadores:
albutamol 0,5% (Solución para nebulización). Inhalado med
egún la siguiente pauta: aerosol con 1 mL
ada 20 min., si es necesario, a la dosis de Salbu
osis. Después, en la medida que el
luego cada dos y fina
revio en el servicio de urgencia de este producto no limita la indicación a su arribo
enos que estén identificados los efec
mblores, etc).
ofilina (ampolleta d
fectiva. Administrar una dosis de carga de 5 mg
i v. en 20 minutos (si en las últimas 24 horas ha recibido dicho fármaco la dosis será
2,5 mg/kg). Continuar con una perfusión i.v. a dosis de 0,5 mg/kg/h.
24
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Corticosteroides: Se recomienda su empleo oral o endovenoso en adición a la
terapia broncodilatadora y eventualmente al tratamiento antibiótico y la
mg): 60 mg por vía i.v. cada seis
uta antimicrobiana empírica debe basarse en
acerbación,
án las cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona 2 – 4g
toria <25 rpm.
oxigenoterapia.
Prednisona (tabletas de 5 mg, 20 mg; bulbo de 60
horas. Luego de mejoría clínica continuar con 30 mg al día por vía oral durante 10
días.
Antimicrobianos. La elección de la pa
la existencia de riesgo de participación de P. aeruginosa en la ex
establecido por el número de ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del año
previo. Si estos resultan en un número menor de cuatro ciclos de tratamiento en el
último año se utilizar
diarios o Cefotaxima 1 – 2g cada ocho horas); si mayor de cuatro ciclos de
tratamiento, se utilizarán drogas con actividad antipseudomona (Ceftazidime 1 – 2g
cada ocho o 12 horas).
Ventilación con presión positiva no invasiva. El modo ventilatorio de elección es
Presión Soporte (PS). De inicio se emplean 10 cmH2O de presión inspiratoria para
posteriormente ir aumentando de 2 en 2 cmH2O hasta obtener buena sincronía
entre el esfuerzo inspiratorio y el soporte ventilatorio, confort del paciente y una
frecuencia respira
Asistencia ventilatoria mecánica. Se debe considerar en aquellos pacientes con
agudización grave de la EPOC que no presentan mejoría clínica con los
tratamientos farmacológicos y la VPPNI. Las indicaciones para su iniciación se
25
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
basan fundamentalmente en los signos de fatiga de los músculos respiratorios y el
deterioro del estado mental.
Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP). Empleo de antitrombínico a
ina sódica (bulbo de 5 000 U/50 mg/mL). La dosis usual para lograr este
VI.
de
EP
pro
rea
VII.
alimentarse y de dormir sin interrupciones frecuentes por
d. Paciente clínicamente estable durante 12 a 24 horas.
dosis baja en todo paciente con riesgo de tomboembolismo por período de
inmovilización prolongado. Emplear para ello:
Hepar
objetivo es de 5 000 UI (50 mg) por vía subcutánea cada 12 horas.
Traslado. Debe procederse al traslado hacia la UCI hospitalaria de referencia, luego
tomadas las medidas iniciales, de todo paciente portador de una agudización de
OC en el cual hallan sido identificados factores cuya presencia se asocian a la muy
bable necesidad de apoyo ventilatorio invasivo y mal pronóstico. Es necesario
lizar coordinación previa y empleo de vehículo de Apoyo Vital Avanzado.
Criterios de alta.
a. Paciente capaz de
disnea.
b. Requerimiento de beta2-agonistas inhalados con una frecuencia no menor de
cuatro horas.
c. Capacidad de deambular en la habitación.
26
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
27
Fig
ura 3.1 Manejo terapéutico de agudización de EPOC.
OXIGENOTERAPIA
BRONCODILATADOR
CORTICOSTEROIDES
ANTIMICROBIANOS
VPPNI
Oxígeno por catéter nasal a flujo de 1-3 L/min o mascarilla Venturi a FiO2 de 0,24-0,28 (asegurar SpO2 >90%).
Salbutamol 0,5%:1 mL + 3 mL de SS 0,9% se repite cada 20 min en la primera hora. Posteriormente c/4 h. Aminofilina 2da línea.
Prednisolona 60 mg por vía i.v. c/ 6 h. Luego de mejoría clínica continuar con 30 mg al día por v.o. durante 10 días.
< 4 ciclos de tratamiento en el último año: Ceftriaxona 2-4g c/24h o Cefotaxima 1-2g c/8h.
último año: ≥ 4 ciclos de tratamiento en elCeftazidime 1-2 g c/8-12h
Posición semisentado. Mascarilla facial. Ventilador Mark 7A. Modo ventilatorio: presión soporte (PS)
AGUDIZACIÓN DE EPOC
SERVICIO de URGENCIAS
Evaluar ABC. Asegurar vía aérea (IOT si necesario). O2 por catéter nasal a flujo de 1-3 L/min o mascarilla Venturi a FiO2 de 0,24-0,28. Colocar en posición semisentada. Establecer acceso venoso periférico. Evaluar: FR, FC, PA, SpO2, empleo de músculos accesorios y grado de disnea.
AGUDIZACION GRAVE INGRESO EN AIM
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 4. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
efinición:
Neumonía comunitaria grave como aquel proceso infeccioso que
afecta al parénquima pulm blación general diferenciándose,
por ospitalario y que requiere monitoraje en
una Unidad de Cuidados Intensiv
mec
Punt
I. Reconocimiento de la severidad de la Neumonía Aguda Comunitaria:
- NAC grave. Presencia de uno o varios de los siguientes criterios clínicos o
analíticos:
1. Inestabilidad hemodinámica.
2. Desorientación o estupor.
3. Trabajo respiratorio importante (FR >30 rpm).
4. Fibrilación auricular.
5. Afectación multilobar.
6. Derrame pleural significativo.
7. Hipoaxemia severa (SpO2 <90%)
8. Diuresis menor de 0,5 mL/kg/h .
9. Leucopenia o leucocitosis severa.
10. Anemia.
D
(NCG). Es definida
onar y que aparece en la po
tanto, de la que acontece en el ámbito h
os, y la posible utilización de asistencia respiratoria
ánica y/o soporte hemodinámico.
os clave:
28
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
- NAC muy grave. Desarrollo durante las primeras 24 h de:
1. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación mecánica, o fatiga
diafragmática evidente.
2. Indicación de ventilación mecánica.
3. Shock con PAS <90 mmHg, PAD <60 mmHg o una disminución de la PAM
de más de 40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso.
4. Requerimientos de drogas vasopresoras por más de 4 h.
II. Búsqueda de factores de riesgo para etiología no habitual:
1. Edad mayor de 65 años.
2. Patologías crónico debilitantes asociadas:
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
b. Insuficiencia cardiaca.
c. Cirrosis hepática.
d. Insuficiencia renal crónica.
e. Diabetes mellitus.
f. Alcoholismo.
g. Diversos tipos de inmunodepresión.
3. Falta aparente de respuesta al tratamiento empírico correcto pasadas
72 horas.
4. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual
(cavitación).
5. Sospecha de aspiración.
6. Presentación clínica inicial muy grave.
29
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
III. i
a.
trasladados a UCI de hospital de referencia una vez lograda su estabilidad
bilidad de requerimiento de ventilación
IV. Protoc
R
Oxígeno por catéter nasal a flujo de 1 – 5 L/min o mascarilla Ventura a FiO2 de
0
Colo e mejorará la capacidad vital y
disminuirá el edema cerebral por la hipercapnia si existiera.
Revisar o establecer, si no existiera, una línea intravenosa.
Monitoreo continuo de FR, FC, PA, SpO2, diuresis.
Aporte calórico necesario para mantener adecuado estado nutricional. En
pacientes que no puedan alimentarse bien por vía oral (trastornos deglutorios,
comp la nutrición enteral.
H
vigilando la frecuencia cardiaca, el flujo urinario horario, la función pulmonar y la
d
terapéutica de reemplazo de líquidos, para ir adecuando el ritmo a unos 50 mL/h.
E rga inicial de líquidos recomendadas es de 500 a
1 de coloides durante 30 minutos, que
Cr terios de ingreso.
Ingresan en AIM pacientes con NAC grave y muy grave, estos últimos son
hemodinámica dada la elevada proba
mecánica por tiempo prolongado.
olo terapéutico (Figura 4.1).
eevaluar ABC.
Asegurar vía aérea.
,50 (asegurar SpO2 >92%).
car el paciente en posición semisentada, lo qu
romiso del sensorio, etc.) se recomienda
idratación. Se comienza la infusión de SS 0,9% a un flujo de 100 a 150 mL/h,
istensión de las venas yugulares en el cuello, que sirven de guía en la
n caso de sepsis grave la ca
000 mL de cristaloides o de 300 a 500 mL
30
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
se repiten hasta conseguir una presión sanguínea y una diuresis adecuada o
B
n
d asma, EPOC, bronquiectasias, enfermedad
e broncoespasmo.
Tratamiento empírico, o sea seleccionado de acuerdo a los
ntes sobre los agentes habitualmente causales, pues el
También hay que tener en cuenta la posibilidad de
. Teniendo en cuenta
uema de tratamiento:
para etiología no habitual,
itual presentes,
V. C
a
hasta que existan signos de sobrecarga de volumen (ver Capítulo 13).
roncodilatadores. Emplear Beta2-agonistas (Salbutamol 0,5%) inhalado mediante
ebulización en las dosis habituales sobre todo en pacientes con NAC portadores
e patología obstructiva conocida:
fibroquística, o ante la presencia d
Antimicrobianos.
conocimientos existe
retardo en el inicio de dicho tratamiento en espera de un resultado microbiológico
puede agravar el pronóstico.
patógenos inusuales, por lo que deben identificarse aquellos elementos
considerados factores de riesgo para etiología no habitual
todos estos elementos consideramos aplicar el siguiente esq
1. Pacientes con NCG sin factores de riesgo
emplear: cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima)
más Azitromicina, en sus dosis habituales.
2. Pacientes con NCG y factores de riesgo para etiología no hab
emplear: cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomona
(Ceftazidima) más Ciprofloxacina en sus dosis habituales. En pacientes
alergicos a betalactámicos sustituir este por Amikacina.
riterios de alta.
. Estabilidad hemodinámica:
1. Pulso <100 lpm.
31
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
2. Respiración <24 rpm.
3. Temperatura <38°C.
4. Capacidad de ingesta oral.
5. Estado mental normal o previo.
6. SpO2 >90%.
32
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura biano empírico en NACG.
4.1. Tratamiento antimicro
NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL 1. Edad >65 años. 2. Patologías crónico debilitantes asociadas:
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. b. Insuficiencia cardiaca. c. Cirrosis hepática. d. Insuficiencia renal crónica. e. Diabetes mellitus. f. Alcoholismo. g. Diversos tipos de inmunodepresión.
3. Falta aparente de respuesta al tratamiento empírico correcto pasada 72 horas. 4. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). 5. Sospecha de aspiración. 6. Presentación clínica inicial grave.
NO SI
CEFALOSPORINA 3ra GENERACIÓN
+ MACRÓLIDO
CEFALOSPORINA* ANTIPSEUDOMONA
+ CIPROFLOXACINA
(*En alérgicos) AMINOGLUCÓSIDO
+ CIPROFLOXACINA
ANTIMICROBIANOS DISPONIBLES Cefotaxime (Claforan): 1-2g c/8h** Ceftriaxone (Rocephin): 2-4g c/24h Ceftazidime (Fortaz- Tazidime): 1-2 g c/8-12h Ciprofloxacina: 400 mg/12h. Amikacina: 15mg/kg/día en dosis única. **Requiere reajuste de dosis en Fallo Renal.
33
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 5. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA NO
efinición:
entilaci quella en la que
la i a mascarilla nasal, facial u otro tipo de
aditamento que elimine la necesidad de in
Punto
I. Crite
grave de
de Pulmón
<92% a pesar de oxigenoterapia con máscara Venturi
a FiO2 aproximada de 0,40.
námica. (PAS 90 mm res).
b. F o.
c. I ctrocardiográfica on ev o arritmias
ventriculares significativas.
d. Necesidad de IOT para proteger la vías a iones) o para
manejo de secreciones.
e. Existencia de trauma o deformidad facial que impida el adecuado ajuste de la
INVASIVA
D
ón con presión positiva no invasiva (VPPNI). Se define como aV
nterfase entre el paciente y el ventilador s une
tubar o canular la tráquea del mismo.
s clave:
rios de inclusión:
a. Todo paciente con fallo respiratorio agudo por agudización
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o Edema Agudo
cardiogénico, con SpO2
II. Criterios de exclusión:
a. Inestabilidad hemodi
allo mu iorgánic
< Hg o uso de vasopreso
lt
nestabilidad ele c idencia de isquemia
s éreas (coma o convuls
mascarilla.
III. Técnica y procedimiento.
34
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Paciente siempre en posición semisentado (al menos el cabecero de la cama en
rk 7A) y la mascarilla facial con su arnés. El modo
rio empleado es PS ó PS más PEEP (Positive end expiratory pressure
45º); el ventilador listo (Ma
ventilato )
el uso
tura accesoria; así como elementos subjetivos tales como nivel de
a vez iniciada la VPPNI y al conseguir buena adaptación y
a
cont
inter
Ven PPNI se monitoriza la SpO2. Los valores inferiores
sencia o aumento de la disnea, o una frecuencia respiratoria
m de la
VPPNI se hace de forma gradual (con periodos cada vez más cortos de VPPNI).
IV. C
a. r disconfort o dolor.
c. la hipoxemia severa.
o de aislar la vía aérea).
námica o electrocardiográfica.
según la patología en cuestión. Es importante evitar la aparición de fugas alrededor
de la máscara empleando presiones inspiratorias inferiores a 25 cmH2O. Se
monitorizan: FR, FC, SpO2, el estado mental (Escala de Coma de Glasgow) y
de muscula
confort y disnea. Un
decuadas frecuencia respiratoria y SpO2, se mantendrá la misma de forma
inua por un período inicial de dos horas. Una vez transcurrido este tiempo se
rumpe por 5 – 15 minutos en que se administra O2 a través de una máscara de
turi. En estos intervalos sin V
a 90% de SpO2, la pre
ayor de 25 rpm indica el reinicio de la asistencia ventilatoria. La retirada
riterios para suspender la VPPNI.
Intolerancia a la máscara po
b. Disnea persistente.
Imposibilidad de mejorar
d. Necesidad de intubación (parada respiratoria, necesidad de aspirar
secreciones
e. Inestabilidad hemodi
35
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
f. Encefalopatía hipercápnica cuyo estado mental no mejora en los primeros
30 minutos de aplicación de la VPPNI.
36
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Cap
Definición:
allo cardíaco agudo (FCA). Se define como el rápido comienzo de síntomas y signos
secundarios a una función cardiaca anormal. Puede ocurrir en presencia o no de
enfermedad cardiaca previa. La disfunción cardiaca puede estar relacionada con una
isfunción sistólica o diastólica, anormalidades en el ritmo cardiaco y desajuste entre
precarga y postcarga. A menudo es una amenaza para la vida y requiere tratamiento
urgente.
untos claves:
. Reconocimiento de la presencia de alguno de los siguientes dos síndromes aislados
o asociados:
Congestión pulmonar. Debe presentar dos de los tres ítem siguientes:
a. Taquipnea: frecuencia respiratoria >25 rpm (no explicable por otras causas
como fiebre, dolor, ansiedad, etc.).
b. Estertores pulmonares: crepitantes persistentes (luego de hacer toser al
paciente) en por lo menos el tercio inferior paravertebral de ambos campos
pulmonares.
c. Radiografía de tórax (en la posición anteroposterior): presencia de alguno de
los siguientes elementos:
Estadio 1
ítulo 6. FALLO CARDÍACO AGUDO
F
d
P
I
. Redistribución venosa con inversión del flujo; mayor irrigación de las
zonas superiores (comparadas con las inferiores) de los campos pulmonares.
37
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Estadio 2. Edema intersticial. Borramiento perivascular e hiliar, con imágenes
eptales, nódulos finos bien definidos o en roseta (edema periacinar), líneas s
patente de “mosaico” en las bases.
Estadio 3. Edema alveolar con la imagen clásica en “alas de mariposa”
distribuido a partir de los hilios pulmonares.
Edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPc). Es el grado extremo de congestión
pulmonar con taquipnea franca mayor de 40 rpm, tos persistente y productiva de
una expectoración espumosa, sanguinolenta; taquicardia importante, estertores
campos pulmonares y presencia a la
periférica: Presión arterial sitólica (PAS) <100 mmHg y frecuencia
s
como:
a.
c.
El diagnóstico de FCA, en presencia de este último síndrome de forma aislada, solo
tiene valor si persiste luego de una ex
El shock cardiogénic ado extremo de la hipoperfusión periférica con
PAS <90 mmHg, o bien de
habitual en pacientes prev
con diuresis <0,5 mL/kg/h y signos de hipoperfusión de órganos vitales.
II. Establecer relación clínico hemodinámica (Figura 6.1).
pulmonares húmedos diseminados en ambos
auscultación cardíaca de tercer ruido (galope).
Hipoperfusión
cardíaca >120 lpm asociadas a algún otro signo de hipoperfusión de órganos vitale
Oliguria <40 mL/h.
b. Confusión mental con embotamiento o excitación psicomotriz.
Piel fría o transpirada, a veces pálida y con livideces.
pansión del volumen circulante.
o es el gr
scenso mayor de 30 mmHg de la presión sistólica
iamente hipertensos, durante por lo menos 30 minutos,
38
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
III. Ident
un tratam
IV. Proto
Reev
prese medido por pulsioximetría (SpO2)
) con las piernas colgando.
cer acceso venoso periférico.
M e FR, FC, PA, SpO2, ritmo cardíaco y diuresis.
D
S
dosis de 3 mg
ificación de causa etiológica y/o factor precipitante pues alguna de éstas tiene
iento específico (Tabla 6.1).
colo terapéutico (Figura 6.2):
aluar el ABC. Permeabilizar la vía aérea mediante intubación orotraqueal si
ncia de: FR >40 rpm y saturación de O2
<90% a pesar de administración de O2 a FiO2 >0,50. Previa preparación de todas
las condiciones técnicas necesarias para ello, emplear tubo endotraqueal de
diámetro no menor de 8 mm luego de sedación mediante el empleo de Morfina en la
dosis recomendada en el siguiente apartado (ver Sedoanalgésia).
Colocar en posición semisentada (al menos 45°
Oxígeno por catéter nasal a flujo de 3 – 6 L/min o mascarilla Venturi con FiO2 de
0,35-0,50 (asegurar SpO2 >95%).
Estable
onitorización continua d
esfibrilador cercano y listo.
edoanalgesia:
Morfina (ampolleta de 10 y 20 mg/mL). Diluir una ampolleta en 9 mL de Solución
Salina (SS) 0,9%, comenzar con 3 mg i.v. pudiéndose dar una nueva
a los 10 minutos con especial vigilancia de las cifras de presión arterial que suelen
reducirse y el estado mental. Dosis máxima de 20 mg. Contraindicado si EPOC
severa.
Diurético:
39
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Furosemida (ampolleta de 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL). Indicado en presencia de
síntomas de congestión pulmonar, reduce la precarga prácticamente de forma
venodilatación (en cinco minutos), el efecto
es normal. Es
nto de la
ventricular y su consumo de oxígeno con la
ia. Contraindicaciones: infarto de ventrículo
cardiopatía
osis aórtica o mitral severas, taponamiento cardiaco,
rictiva.
.
inmediata por un mecanismo de
diurético comienza 15 a 30 minutos más tarde. La dosis inicial es de 40 mg i.v.
continuando posteriormente según respuesta. Bolos en dosis superiores a 1 mg/kg
tienen el riesgo de vasoconstricción refleja.
Vasodilatador:
Nitroglicerina (tabletas de 0,4 mg). Una tableta sublingual que puede repetirse hasta
tres dosis si no hay hipotensión y la frecuencia cardíaca
primariamente un vasodilatador venoso en dosis baja. A través del increme
capacitancia venosa reduce la presión y el volumen ventricular, lo cual hace que
disminuya la tensión de la pared
consecuente reducción de la isquem
derecho, FC >110 lpm, PAS <90 mmHg, bradicardia significativa, mio
hipertrófica obstructiva, esten
pericarditis const
Nitroglicerina (ampolleta de 5 mg/5 mL). Emplear si la sintomatología persiste y no
hay contraindicación. Diluir 10 mg en 490 mL de Dextrosa 5% (20 μg/mL), iniciando
la perfusión a dosis de 10 μg/min que, de ser necesario, se aumenta en 10 μg cada
10 minutos previo control de la presión arterial y hasta una dosis máxima de
200 μg/min
40
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
.v. en 20 minutos (si en las últimas 24
do dicho fármaco la dosis será 2,5 mg/kg). Su utilidad no solo se
cánica. Se debe considerar en aquellos pacientes con fallo
la TVP. Empleo de antitrombínico a dosis baja en todo paciente con
riesgo de tromboembolismo por período de inmovilización prolongado. Emplear para
ello:
Inotrópicos. Están indicados en presencia de hipoperfusión periférica (hipotensión,
disminución de la función renal) acompañada o no de congestión o edema pulmonar
refractario al tratamiento diurético y vasodilatador en dosis óptima (Tabla 6.2).
Broncodilatador:
Aminofilina (ampolleta de 250 mg/10 mL). Administrar una dosis de carga de
5 mg/kg diluidas en 100 mL de SS 0,9% i
horas ha recibi
relaciona con el efecto broncodilatador que produce, sino también por sus acciones
inotropa positiva, venodilatadora y diurética. Es especialmente útil en casos en que
se asocie broncoespasmo.
Ventilación con presión positiva no invasiva. El modo ventilatorio empleado es PS
más PEEP, iniciar con 10 cmH2O de presión inspiratoria y 0 cmH2O de PEEP, para
posteriormente ir aumentando en 2 cmH2O, tanto una como otra, hasta obtener
buena sincronía entre el esfuerzo inspiratorio y el soporte ventilatorio, confort del
paciente y una frecuencia respiratoria razonable (<25 rpm).
Asistencia ventilatoria me
respiratorio agudo con signos de fatiga muscular y en aquellos con edema pulmonar
secundario al Síndrome Coronario Agudo que no responde a vasodilatadores,
oxigenoterapia o VPPNI.
Tratamiento de la causa etiológica y/o factor precipitante de ser posible.
Profilaxis de
41
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Heparina sódica (bulbo de 5 000 U/50 mg/mL). La dosis usual para lograr este
objetivo es de 5 000 UI (50 mg) por vía subcutánea cada 12 horas.
Traslado. Debe procederse al traslado hacia la UCI hospitalaria de referencia, V. luego
de tomadas las medidas iniciales, de todo paciente con requerimiento de asistencia
ven
de
VI.
tilatoria mecánica. Es necesario realizar coordinación previa y empleo de vehículo
Apoyo Vital Avanzado.
Criterios de alta.
a. Estabilidad hemodinámica y control de la función ventilatoria.
b. Control de la causa etiológica y/o factor precipitante.
42
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 6.1 Interrelación clínico-hemodinámica.
43
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 6.1 Causas y/o factores precipitantes del fallo cardíaco agudo.
a. Poca obediencia al tratamiento médico. b. Sobrecarga de volumen. c. Infecciones, especialmente neumonía o septicemia. d. Daño cerebral severo. e. Cirugía mayor. f. Disminución de la función renal. g. Asma bronquial. h. Abuso de drogas. i. Abuso de alcohol. j. Feocromocitoma.
13/ Síndromes circulatorios hipercinéticos. a. Septicemia. b. Tirotoxicosis. c. Anemia. d. Shunt arteriovenoso.
44
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 6.2 Manejo terapéutico del fallo cardíaco agudo.
Hipoperfusión periférica Congestión pulmonar
arterial? Cual es la presión
PAS <70 mmHg PAS entre 70-100 mmHg
PAS>100 mmHg PAD normal
PAS>110 mmHg
Epinefrina 0,01-0,1 μg/kg/min e.v. o Dopamina >7,5 μg/kg/min
Dopamina μg/kg/min más
nefrina si la
>7,5Epidosis es >20 μg/kg/min
Dobutamina5-15 μg/kg/min
Nitroglicerina 10 μg/min e.v. en dosis inicial (usar si la isquemia y/o HTA persisten)
Otras medidas si EAPc
FALLO CARDIACO AGUDO
ario). nasal a flujo de 3-6 L/min o mascarilla Venturi a FiO
s colgando. venoso periférico.
O2, ritmo cardíaco y diuresis.
Evaluar ABC. Asegurar vía aérea (IOT si neces Oxígeno por catéter 2de 0,35-0,50 (asegurar SpO2 >95%). Colocar en posición semisentada con las pierna Establecer acceso Evaluar: FR, FC, PA, Sp
Morfina 3 mg e.v. que se puede repetir cada 5-10 min. Furosemida bolo inicial de 40 mg e.v. continuar según respuesta. Aminofilina 5 mg/kg si hay sibilancia. Ventilación con presión positiva no invasiva (modalidad PS + PEEP).
45
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 6.2 Agentes inotrópicos empleados en el tratamiento del FCA.
DOLOR TORACICO ISQUEMICO PROBABLE o síntomas equivalentes de isquemia miocárdica.
ECG
53
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 7.3 Score ICR (Instituto Cardiovascular de Rosario).
54
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 7.1 Clasificación de Killip-Kimball.
Clase Definición clínica
I Tensión arterial estable. Auscultación pulmonar sin estertores. Auscultación cardíaca sin tercer tono. Ausencia de galope. No hay evidencia de insuficiencia cardíaca.
II Estertores en menos del 50 % de los campos pulmonares Auscultación cardíaca con tercer tono. Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardíaca.
III Estertores en más del 50 % de los campos pulmonares (edema de pulmón). Auscultación cardíaca con tercer tono. Galope ventricular.
IV Shock cardiogénico Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 mL/h.
55
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 7.2 Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con angina
inestable (Braunwald E.).
Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo Al m nos siguientes debe estar pres
terísticas de alto debe
Sin características de riesgo alto o intermedio pero debe
de las
e una de las Sin caraccaracterísticas riesgo, pero al menos ente. tener alguna de las tener alguna
siguientes. siguientes. • Dolo e repo
prolongado (>que continúa.
• Ang de repcam s diná>1mm.
• Angina asociade disfuncióno R3, edema nueva insufichipotensión).
• Angina postinfarto.
glicerina sublingual.
micos en ondas T.
ina de reciente comienzo clase III o IV.
• Depresión del ST >1mm en múltiples derivaciones en reposo.
• Edad >65 años.
e la angina en everidad o
vocada a menor
• o sin cambios al anterior.
• Angina de reciente eses de
evolución).
r d sos • Dolor de reposos • Incremento d 20 minutos), prolongado (> 20 minutos), frecuencia, s
duración. ya resuelto. •ina
bioosos con
micos del ST Angina de reposos (> 20 minutos) aliviada con
• Angina proumbral.
da a signos • Angina con cambios ECG normalcon respecto
del VI (Rales dinápulmonar, • Angina nocturna. comienzo (< dos miencia mitral, • Ang
nitro
56
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 7.3. Contraindicaciones del tratamiento trombolítico.
Contraindicaciones absolutas.
- Disección aórtica.
em
umatismo crane .
físt
o hemorrágico <6 me
<1
<1
stiva o uri
Contraindicaciones relativas.- HTA no controlada (>180/110 mmHg).
- Enfermedades sistémicas graves.
- Cirugía menor <7 días, mayor >14 días o <3 meses.
- Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágico.
- Pericarditis.
- Resucitación cardiopulmonar traumática.
- Enfermedad hepática avanzada.
- Tratamiento retiniano reciente con láser.
- Hemorragia activa.
- Sospecha de rotura cardiaca.
- Antecedentes de ictus h
- Cirugía o tra
orrágico.
al <2 meses
- Neoplasia intracraneal,
- Ictus n
ula o aneurisma.
ses.
- Traumatismo importante
- Cirugía mayor, litotricia
- Embarazo.
4 días.
4 días.
- Hemorragia dige naria <14 días.
57
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 8. FIBRILACIÓN AURICULAR
Definición:
F rritmia más prevalente en los servicios de urgencias.
Se caracteriza por una actividad auricular desorganizada sin evidencia de ondas P
claras en el ECG de superficie; se manifiesta por una línea de base ondulante
interrumpida por múltiples deflexiones con frecuencia y amplitud cambiantes entre
350 – 600 lpm. La respuesta ventricular es irregular, dado que el nodo AV está
imposib altísima actividad atrial (la mayoría de los
impulsos llegan al nodo cuando aún está en periodo refractario). Es una enfermedad
g va una elevada morbilidad relacionada
rrollo de insuficiencia cardíaca y de tromboembolia
a de que terminase esta arritmia y se recupere el
ritmo sinusal es mayor cuanto más temprana sea la actuación terapéutica.
E (AHA) y la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han establecido la siguiente clasificación:
or la aparición de episodios que duran más de dos
de carácter autolimitado (final espontáneo)
y generalmente no requiere medicación. Puede ser recurrente.
b. Persistente: se caracteriza por durar más de siete días y no desaparecer si no
se administra medicación o cardioversión eléctrica que haga retornar a ritmo
sinusal. Puede ser recurrente.
ibrilación aurícular (FA). Es la a
ilitado para permitir el paso de tan
rave ya que duplica la mortalidad y conlle
fundamentalmente con el desa
rterial. Se sabe que la probabilidad
l American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association
a. Paroxística: se caracteriza p
minutos y menos de siete días, son
58
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
c. Permanente: implica que la FA es de larga duración, que no responde a
o bien, que ésta última haya fallado en varias
insuficiencia cardíaca.
b.
de rama, alteraciones específicas de la
cavidades.
d. Radiografía de tórax: sin hallazgos desde el punto de vista cardiológico.
medicación o a cardioversión;
ocasiones para restablecer el ritmo sinusal.
Puntos clave:
I. Reconocimiento de los criterios de inestabilidad hemodinámica atribuible a la FA:
a. Descenso sintomático de la presión arterial de 30 mmHg o por debajo de 90/50
mmHg, la cual se suele asociar a disfunción orgánica.
b. Disfunción orgánica: angina grave, insuficiencia cardíaca grave, compromiso
de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria,
disminución del nivel de conciencia.
II. Identificar factores de riesgo de tromboembolia arteria (Tabla 8.1).
III. Emplear elementos necesarios para descartar una cardiopatía significativa. En
ausencia de un ecocardiograma se puede estimar con alta probabilidad que el paciente
no es portador de una cardiopatía significativa cuando todos los siguientes parámetros
son normales:
a. Anamnesis detallada: ausencia de clínica cardiológica previa y de episodios de
Exploración física cardiológica: normal.
c. ECG: se valorará especialmente la presencia de signos de necrósis, bloqueo
repolarización y crecimiento de
59
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Ante
y se le m
IV. Proto
O
(ase
C
ines
Revisar o establecer, si no existiera, una línea intravenosa.
medidas generales.
3. nto necesario para la RCPC avanzada.
5.
en solución salina en posición paraesternal derecha y apical. En
ner la
precaución de no colocar las palas cerca del generador, así se pueden evitar
la anomalía de cualquiera de estos parámetros, primará la seguridad del paciente
anejará como si tuviera una cardiopatía estructural significativa.
colo terapéutico (Figura 8.1).
Reevaluar ABC.
Asegurar vía aérea.
xígeno por catéter nasal a flujo de 6 L/min o mascarilla Ventura a FiO2 de 0,50 – 1
gurar SpO2 >95%).
olocar el paciente en posición semifowler (30°), decúbito supino a 0° si
tabilidad hemodinámica.
Monitoreo continuo de FR, FC, PA, SpO2, diuresis y ECG.
Cardioversión eléctrica. Indicada en pacientes con criterios de inestabilidad
hemodinámica.
Preparación y procedimiento:
1. Aplicar
2. Preparar equipamiento para la cardioversión.
Tener listo el equipamie
4. Sedación: Midazolan (ampolleta 10mg/2mL) diluir una ampolleta en 8 mL de
SS 0,9% y administrar bolo i.v. de 3 a 5 mL.
Colocar las palas con abundante gel conductor o sobre unas compresas
empapadas
pacientes portadores de dispositivos de estimulación o desfibrilacion te
60
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
situaciones de interferencia o cualquier perjuicio que pudieran ocasionar a los
mismos. Liberar un primer choque sincronizado de 70 J de corriente bifásica
ser superior. En caso de que el primer choque
e deben administrar al menos dos choques de 100 y 120 J
.
y de la SpO2, el tiempo necesario hasta que recupere el
pleados para el control de la respuesta ventricular, la
rior de ritmo sinusal
arterial según las recomendaciones siguientes:
in FR o enfermedad arterial coronaria (EAC):
C: ANTICOAGULANTE.
F
sigui conducida con bloqueo de rama y
b
se re
cuya eficacia ha demostrado
fracasara, s
respectivamente
6. Tras la cardioversión mantener al paciente con oxigenoterapia y monitoreo
electrocardiográfico
nivel normal de conciencia.
Antiarritmicos. Estos serán em
cardioversión farmacológica y el mantenimiento poste
poscardioversión (Tabla 8.2).
Anticoagulantes y antitrombóticos. Emplear en la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica
a. Pacientes <75 años s
ANTITROMBÓTICO.
b. Pacientes <75 años con uno o más FR y/o EA
c. Pacientes >75 años: ANTICOAGULANTE.
ibrilación auricular con complejo QRS ancho (≥0,12 seg) se debe considerar las
entes posibilidades a) que se trate de una FA
) una FA con preexcitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White). En ambos casos
comienda su manejo inicial como si tuviera un origen ventricular.
61
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 8.
Fac
- E
- E
- H l.
- E
- D
1. Factores de riesgo de tromboembolia arterial.
tores de riesgo.
nfermedades valvulares.
mbolismos previos o ATI.
ipertensión Arteria
- Insuficiencia Cardiaca.
dad avanzada.
iabetes Mellitus.
- Cardiopatía Isquémica.
62
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 8.1 Decisiones en manejo de la Fibrilación Auricular.
RV*: Respuesta ventricular.
¿Estabilidad hemodinámica?
Paroxística Persistente
Anticoagulación si indicado
Aceptada como Permanente
Control de la RV*
Anticoagulación por 3 semanas
Control de la RV*
Anticoagulación si indicado
CARDIOVERSIÓN
Si No
F.A. RECIEN DESCUBIERTA
REFERIR A CARDIOLOGÍA
63
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 8.2. Fármacos antiarritmicos empleados en el tratamiento de la FA.
ármaco Efectos secundarios mayores F Dosis de ataque Dosis de mantenimiento
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 10.1. Criterios de Brugada* para el diagnóstico diferencial de las
taquicardias con QRS ancho.
¿Ausencia de RS en V a V1 6?
Si No
¿Inicio de R hasta nadir de S >0,10 s en 1 derivación precordial?
No Si
¿Existe disociación AV?
Si No
¿Criterios morfológicos de TV en V1 y V6?
Si No
TV TSV
* Sensibilidad: 99% Especificidad: 96%
74
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 10.2. Decisiones en manejo de la Taquicardia Ventricular.
Monomórfica Torsades de pointes
Lidocaína 1 a 1, 5 mg/kg i.v. (si es necesario se repite a los 10 min)
Amiodarona 300 mg i.v. en 60 min.
1- Suspender la medicación que prolongue el QT. 2- Corregir las alteraciones del medio interno y otros factores precipitantes como la isquemia. 3- Administrar Sulfato de Magnesio.
8 mmol(2g) i.v. en 10 a 15 min (si es necesario se repite a las 2 h).
CARDIOVERSIÓN
TAQUICARDIA VENTRICULAR
¿Estabilidad hemodinámica?
75
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 10.2. Fármacos antiarritmicos empleados en el tratamiento de la TV.
ármaco Efectos secundarios mayores
F Dosis de ataque Dosis de mantenimiento
Lidocaína mpolleta 40mg/2mL) ulbo 2% 20mg/mL)
(si es necesario se repite a los 10
a dosis de
Dmg/kg
i.v.
2 mg/min/2 h 1-2 mg/min por 12-
24 h
presión cardiovascular, convulsiones, visión borrosa, nerviosismo, mareos, vértigo, sensación de frialdad, entumecimiento de las extremidades. Red r la dosis en ICC, insuficiencia hepática y mayores
os.
1 a 1,5 mg/kg 4 mg/min/30min De(a(b
min)
0,5 mg/kg osis máxima: 3
uci
de 65 añAmiodarona
mpolleta 150mg/3mL) min.
900 mg i.v. en 23 h.
Fibrosis pulmonar irreversible, pigmentación de la piel, hipotiroidismo, depósitos corneales amarillentos, potencia el efecto de la warfarina.
300 mg i.v. en 60 (a
Sulfato de Magnesio (ampolleta 10%/10mL) (1g-4,01 mmol)
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 11. CRISIS HIPERTENSIVA
Definición:
Se ele de de
roducir alteraciones estructurales o funcio en de la
hipertensión arterial. Se establece, por convención, el límite istólica
(PAS) ≥220 mmHg o el de presión arterial diastólica ( mmHg para el
hipertensiva, aunque n los v PA lo
definitorio de este cuadro.
ico uen lta prevalencia de hipertensión
rónica en nuestro med or disponibilidad de antihipertensivos cada
vez más efectivos para el tratamiento y control de la hipertensión crónica, no más del
1% o 2% de todos los hipertensos adultos la desarrollaran en algún momento de su
evolución.
Las crisis hipertensivas se dividen en:
1. Emergencias hipertensivas en las que el riesgo vital es evidente y el manejo
terapéutico debe ser inmediato, son subsidiarias de ingreso urgente en una
unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con fármacos hipotensores
por vía parenteral, aunque el objetivo inmediato excepcionalmente será la
normalización de la PA.
2. Urgencias hipertensivas son severas elevaciones de la PA sin evidencia de
daño agudo o rápidamente progresivo en órganos diana. La PA puede ser
inicialmente manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento
Crisis hipertensiva. define como una vación aguda la presión arterial capaz
los órganos dianap nales
de presión arterial s
PAD) ≥120
diagnóstico de crisis o son alores absolutos de
Es un problema clín co rec
io. Debido a la may
n relativa f cia dado la a
c
77
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
apropiado en los próximos días, dependiendo de las características
iduales de cada paciente.
Reevaluar
Asegurar vía aérea.
Oxígeno p
100% (asegurar SpO
pulmonar obstructiva crónica.
Coloc
disminuirá el edema cerebral.
Revisar o establecer, si no existiera, una línea intravenosa.
Monitoreo continuo de FR, FC, PA, SpO2, diuresis y ECG.
indiv
La elevación de la PA aislada, en ausencia de síntomas de daño progresivo en órganos
diana raramente requiere tratamiento urgente.
En lo adelante nos referiremos a las emergencias hipertensivas las cuales teniendo en
cuenta sus síntomas asociados y/o condiciones en las que se desarrolla así como su
frecuencia de presentación en nuestras unidades la clasificaremos como se muestra en
la Tabla 11.1.
Puntos clave:
I. Identificar la forma clínica de presentación de la emergencia hipertensiva (Tabla
11.1).
II. Establecer el objetivo de control tensional en la emergencia hipertensiva dada (Tabla
11.2).
III. Protocolo terapéutico.
ABC.
or catéter nasal a flujo de 3-6 L/min o mascarilla Ventura a FiO2 de 35-
2 >95%). Precaución en caso de pacientes con enfermedad
ar el paciente en posición semisentada, lo que mejorará la capacidad vital y
78
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Elecc
Administración del fármaco elegido según las dosis establecidas (Tabla 11.4).
cifra de tensión, es la sintomatología
ión del fármaco adecuado según la emergencia hipertensiva (Tabla 11.3).
IV. Consideraciones importantes.
a. En las crisis hipertensivas, mas que la
acompañante quine define la situación.
b. Salvo en la disección aórtica, no normalizar rápidamente la presión, reducirla
paulatinamente.
79
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tab
Em
-
Em
- icular izquierda/edema agudo de pulmón.
- Síndrome coronario agudo.
Emergencia hipertensiva en el embarazo.
- Eclampsia.
la 11.1. Clasificación de las emergencias hipertensivas.
ergencia hipertensiva asociada a síntomas neurológicos.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Enfermedad cerebrovascular isquémica.
Hemorragia intracerebral.
ergencia hipertensiva asociada a síntomas cardiovasculares.
Insuficiencia ventr
80
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 11.2. Objetivos de control tensional en las emergencias hipertensivas.
trol tensional Emergencias hipertensivas Objetivos de con
En
ECV isquémica.
He
Ins
Sín
Eclampsia
Hasta un 25% de la PAM* en 2-3 horas.
Entre 20-25% de la PAM en 2-3 horas.
0-25% en 6-12 horas.
Reducir un 10-15% la PAM, más de un 25%
ente, en 30-60
minutos.
sodio de isquemia -
dolor. Habitualmente con reducción del 15%
a PAM es suficiente, en 30 minutos.
Normalizar la PAM, lo antes posible.
cefalopatía hipertensiva
morragia intracraneal Entre
uficiencia Ventricular
Izquierda/EAPc puede deteriorar al paci
drome coronario agudo Hasta que ceda el epi
de l
*PAM: Presión arterial media.
81
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 11.3. Elección de fármaco según la emergencia hipertensiva.
Emergencia Elección Alternativa
Encefalopatía hipertensiva
ACVA isquémico.
Hemorragia intracraneal
Insuficiencia Ventricular Izq
Síndrome coronario ag
uierda/EAPc
udo
clampsia Hidralazina
nte
ante
Betabloqueante
Nitroglicerina E
Nitroprusiato Betabloquea
Nitroprusiato Betabloque
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Nitroprusiato,
Betabloqueante
82
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Tabla 11.4. Fármacos intravenosos para la emergencia hipertensiva.
Fármaco Dosis Inicio de acción
Dura Efectoción de acción
s adversos
Nitroprusiato de 0,2
Sodio
Nitroglicerina 5-200 μg/min.
Propranolol
Hidralazina
5-10
μg/k/min.
1mg/5min hasta
10mg
5mg/30min hasta
40mg
Inmediato
1-2 min
3-5 min
10-20 min
1-3 h
1-4 h
useas, v
scular, s
oxicación
falea, vóm
tahemogl
tolerancia c
olongado.
Broncoespasmo, bradicardia
excesiva, trastornos de
conducción AV.
Taquicardia, flushing, cefalea,
vómitos, agravamiento de la
angina.
1-2 min Ná
mu
int
5-10 min Ce
me
pr
ómitos, tremor
udoración,
por tiocianatos.
itos,
obinemia,
on el empleo
83
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Capítulo 12. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
medad cerebrovascular isquémica
un vaso ntrac in sit b isminución
el flujo sanguíneo cereb l y del aporte de oxígeno a las cé a. En
uestro país constituye u importante causa de morbimorta na “emergencia
édica” que requiere u rvención d gnóstica y rapéu
os la siguiente clas o-temporal de la EC
valor pronóstico para e jo del enfermo en fase aguda d na
uede minimizar el daño cerebral en las lesiones que progresan:
1/ Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATI): Son episodios de disminución –
alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del
paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima
cerebral.
2/ Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR): Cuando el déficit neurológico
dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
3/ Infarto cerebral establecido: El déficit neurológico focal es relativamente
estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24–48
horas de evolución.
4/ Infarto cerebral progresivo o en evolución: Es el que se sigue de
empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su
instauración.
Definición:
Enfer (ECVI). Se produce como consecuencia de la
oclusión de sanguíneo i raneal u, por em olia cerebral o d
lulas del área afectad
lidad. Es u
d ra
n na
m na inte ia te tica inmediata.
Emplearem ificación clínic
l mane
V isquémica dado su
onde una acción oportu
p
84
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Puntos claves:
I. Identificar la presencia de elementos clínicos que sugieren la existencia de un evento
:
os.
2.
3. con deterioro progresivo y rápido del cuadro neurológico.
III. E
horas, l xploración
neuro
IV. Emp
paciente disminución del nivel de conciencia (Figura 12.2).
V. Pr
Reev
de in n puntuación en la ECG ≤8 puntos. A diferencia de los eventos
hemorrágico
a. Coma al inicio.
b. Vómitos.
c. Cefalea intensa.
d. Hipertensión sistólica por encima de 220 mmHg.
e. Glucosa mayor de 9,4 mmol/L (170 mg/dL) en pacientes no diabétic
f. Empleo de anticoagulantes orales.
II. Identificar subgrupos de pacientes priorizados para la realización de estudio de
neuroimagen:
1. Pacientes menores de 55 años de edad.
Pacientes con perfil temporal de instalación del cuadro de tipo súbito (ictus
apopléjico).
Enfermos
mplear de forma sistemática al ingreso y con una frecuencia posterior cada cuatro
a Escala Neurológica Canadiense para reflejar los datos de la e
lógica (Figura 12.1).
lear la Escala de Coma de Glasgow para la valoración evolutiva de los
s cuando existe una
otocolo terapéutico:
aluar el ABC. Permeabilizar la vía aérea mediante IOT si presencia de estado
conciencia co
85
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
cardiovasculares y respiratorios en este caso generalmente no resulta necesaria la
posición ligeramente incorporado (al menos 30°).
O asal a flujo de 3-6 L/min o mascarilla Venturi con FiO2 de 0,35
– 0,50 (asegurar SpO2 >95%).
Establecer acceso venoso periférico.
M rdíaco y diuresis.
S
C disminución del nivel de conciencia:
r sonda nasogástrica (SNG) para evitar broncoaspiración, en caso de
se empleará para alimentación.
N
las 4
24 h y si
tinua positivo colocar SNG y mantener en reposo por 24 h.
tos para
aumento significativo de los niveles de glicemia.
sedación previa.
Colocar en
xígeno por catéter n
onitorización continua de FR, FC, PA, SpO2, ritmo ca
uspender la vía oral durante las primeras 12 horas.
uidados respiratorios. En pacientes con
a. Fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones.
b. Coloca
vómitos alimentarios, que posteriormente
utrición. Descartar la disfagia. Realizar test de comprobación al ingreso, a las 24 y
8 horas. Si:
a. Test negativo al ingreso: ofrecer dieta blanda, repetir test a las
continúa negativo mantener la alimentación oral.
b. Test positivo al ingreso: ayuno, repetir test a las 24 h, si es negativo ofrecer
dieta blanda, si con
A partir de las 48 h iniciar la alimentación enteral a través de la SNG ofreciendo
una dieta que debe contener la menor cantidad posible de carbohidra
no contribuir a un
Hidratación. Aporte diario de 2 000 mL de SS 0,9% (evitar soluciones glucosadas),
que deberá restringirse si existe insuficiencia cardíaca o edema cerebral
86
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
reduciéndose a 1 500 mL/día. Tan pronto como sea posible, la administración de
líquidos se hará por vía oral o enteral por sonda nasogástrica.
vo sobre el pronóstico
scartar un proceso infeccioso concomitante e iniciar
conseja iniciar tratamiento con temperatura
l si es posible.
cinco
m
C
paci ferior
bolo subcutáneo cada seis horas, previa dosificación de glicemia,
e
Don itemos. Por ejemplo: Dosis =
[G
glice
seis
pued
(mg/
Control de la temperatura. La hipertermia tiene efecto negati
del ictus isquémico, aunque en algunas ocasiones es un indicador de infarto
cerebral extenso. Es preciso de
tratamiento precoz si existiera. Se a
axilar mayor de 37,5 ºC. Se puede utilizar:
Paracetamol (tableta de 500 mg) 0,5 a 1 g por vía ora
Metamizol magnésico (ampolleta de 1,25 g/5 mL) 5 mL i.v. a pasar en
inutos.
ontrol de la glicemia. La hiperglicemia está relacionada con un peor pronóstico en
entes con isquemia cerebral. Se recomienda mantener cifras de glicemia in
a 10 mmol/L (180 mg/dL) en todos los pacientes, diabéticos o no. Administrar
Insulina Simple en
mpleando la siguiente fórmula: Dosis de insulina (UI) = [Glicemia (mg/dL) - X] / 10.
de X varía según el grado de control que neces
licemia (mg/dL)-100] /10. Si con esta fórmula el enfermo tiene 200 mg/dL de
mia, le corresponderían 10 unidades; si tiene 160 mg/dL le corresponderían
unidades. Si con esa pauta de dosificación el control no es satisfactorio, se
e modificar "al alza", pasando a Dosis = [Glicemia (mg/dL)-90]/10 o [Glicemia
dL)-80]/10, y así sucesivamente.
Control de la tensión arterial:
87
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
a. Hipertensión arterial: Es muy frecuente en la fase aguda del ictus. Puede ser
consecuencia del propio estrés del proceso, de la hipertensión intracraneal, del
i.v. y repetir según necesidad.
reducir la PAM
ada 12–24 horas por vía oral.
tar en extensión y movilizarse pasivamente.
dolor o, incluso, ser la respuesta fisiológica para mantener la presión de
perfusión.
PA inicial >220/120 mmHg e insuficiencia orgánica sistémica o PAD >140
mmHg; reducir la Presión Arterial Media (PAM) en 20–25%, emplear
Propranolol (Ampolleta 1 mg/mL) 1 mg
PA inicial >220/120 mmHg sin insuficiencia orgánica sistémica;
en 10–15%, emplear Captopril 12,5–25 mg cada 6–8 horas o Enalapril 5–40
mg c
PA inicial <220/120 mmHg; sin tratamiento antihipertensivo por 72 h, no
disminuir a continuación a menos de 160–170/90–100 mmHg por una semana.
b. Hipotensión arterial: Durante la fase aguda del ictus es excepcional. Si aparece
debe buscarse una causa. La depleción de volumen es la más habitual, en
cualquier caso deben descartarse procesos asociados: infarto agudo de
miocardio, hemorragia digestiva, disección aórtica o embolia pulmonar. La
corrección de la hipovolemia y la optimización del gasto cardiaco son
prioritarios en esta fase. Las soluciones cristaloideas para la corrección de la
volemia y fármacos vasopresores son las de elección si fueran necesarias.
Cuidados posturales y prevención de ulceras por presión.
a. Los miembros paréticos deben es
88
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
b. Movilización precoz, cambios posturales frecuentes, protección de los lugares
de roce, uso de tejidos no sintéticos y suaves; nutrición, hidratación e higiene
de la piel.
Cuidados de las vías urinarias:
a.
Profi en todo
pacie
limita
Hepa mg/mL). La dosis usual para lograr este
objet
Trata
Á
y ha
redu
inde
cont
Dipir
dosi ten
T
a. Hipertensión intracraneal: Puede conducir a la herniación cerebral con
compresión del tronco, es la principal causa de muerte durante la primera
Sonda vesical sólo en casos de que exista retención urinaria o sea necesario
control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo posible.
laxis TVP. Se recomienda tratamiento profiláctico antitrombínico
nte con extremidad inferior parética y que precise encamamiento, y/o tenga
da su capacidad funcional.
rina sódica (bulbo de 5 000 U/50
ivo es de 5 000 UI (50 mg) por vía subcutánea cada 12 horas.
miento específico. Antiagregante plaquetario:
cido Acetil Salicílico (tableta de 500 mg). Tiene un efecto antiagregante inmediato
demostrado beneficio administrado en las primeras 48 horas tras la ECVI,
ciendo la mortalidad y la recurrencia de eventos a los seis meses
pendientemente de la etiología. Dosis de 250 mg diarios sino existe
raindicación o intolerancia.
idamol (tableta de 25 mg). Puede ser empleado en asociación con el AAS a la
s de 150 mg diarios divididos cada 8 a 12 horas en pacientes que no presen
cardiopatía isquémica que lo contraindique.
ratamiento de las complicaciones.
89
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
semana. Suele ponerse de manifiesto entre el tercer y el quinto día. Aplicar las
siguientes medidas:
- Mantener la cabecera elevada a 30º.
íquidos evitando las soluciones hiperosmolares.
nutos.
índice es mayor
o de necesitar tratamiento se
crisis únicas.
n orientación) durante las primeras 48–
iguientes medidas:
- Restringir el aporte de l
- Tratar la hipoxia, hipercapnia e hipertermia, hiper o hipotensión.
- Manitol (frasco 20%/250 mL) Dosis inicial: 250 mL i.v. en 20 – 30 mi
Dosis de mantenimiento: 0,25 g/Kg cada seis horas a pasar en 20 – 30 min
con reducción gradual en los días subsiguientes. No mantener por más de
cinco días.
b. Convulsiones: Suelen ser parciales, con o sin generalización. La recurrencia es
baja en aquellos casos en los que aparecen precozmente y el
en los que aparecen tardíamente. En el cas
recomienda:
- Fenitoína sódica (ampolleta de 250 mg/ 5 mL) en dosis de 16 a 18 mg/kg a
velocidad no mayor de 50 mg/min por su efecto cardiodepresor, seguido de
125 mg vía i.v. cada ocho horas sólo en los casos en los que existen
recurrencias y no en las
c. Infarto cerebral progresivo o en evolución: Se considera así a todo
empeoramiento neurológico que cursa con disminución de uno o más puntos
en la escala canadiense (exceptuando e
72 horas del inicio. Aplicar las s
- Evaluar causas de deterioro neurológico: frecuencia cardiaca, glicemia
capilar, saturación de oxígeno, y realizar electrocardiograma.
90
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
- Buscar signos de hipertensión intracraneal, edema y herniación cerebral.
Emplear medidas específicas.
d. en la fase inicial de una ECVI que
el
a lo antes
pre
quin
- (tableta de 250 mg) dosis de 500 mg cada 12 horas previa al
f.
e conciencia o alteración del reflejo de la deglución. La
por
fun
- ieta blanda orientando mantener la
os elementos propuestos en
- ria.
Infección urinaria: La retención urinaria
requiere la colocación de catéter, es frecuente, lo que a su vez aumenta
riesgo de infecciones urinarias. Se debe intentar retirar la sond
posible con el objetivo de disminuir el riesgo de infección. En los casos que
cisen sondas permanentes se aconseja antibioterapia profiláctica con
olonas:
Ciprofloxacina
recambio de la sonda, iniciándola unas horas antes y manteniéndola
durante cinco días.
Neumonía. La mayoría están causadas por broncoaspiración, en pacientes con
bajo nivel d
inmovilización e hipoventilación también predispone a la aparición de la misma
retención de secreciones. Por tanto su atención estará encaminada
damentalmente a la prevención con la aplicación de las siguientes medidas:
Si la disfagia es leve se indicará d
posición de sentado a 45° durante la alimentación, flexionar o rotar el cuello
para facilitar la deglución, limitar el tamaño del bolo alimentario a una
cucharada de café y reducir la administración de líquidos.
- En caso de disfagia moderada o grave aplicar l
cuidados de la nutrición.
Realizar frecuentes cambios posturales y fisioterapia respirato
91
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
- En caso de sospecha de su presencia iniciar tratamiento empírico:
Ceftriaxona 2g más Amikacina a 15mg/kg en 24 horas.
1,5mg.
h. Ag
- xico-metabólicas-infecciosas de diverso tipo.
VI. Tras
todo pacien
Glasgow q
coordinació
g. Fibrilación auricular. En la fase aguda del ictus está contraindicada la
cardioversión ya que puede favorecer la aparición de fenómenos embólicos.
Emplear uno de los siguientes fármacos si fuera necesario para controlar la
frecuencia ventricular:
- Digoxina (ampolleta 0,25 mg/2 mL). Dosis: 0,50 mg i.v., luego 0,25 mg cada
4 h hasta
- Amiodarona (ampolleta de 150 mg/3 mL). Dosis: 300 mg i.v. en 60 min.
itación:
Descartar causas tó
- Mantener la habitación iluminada y que el paciente permanezca
acompañado en todo momento.
- Si agitación grave administrar Haloperidol (ampolleta de 5 mg/mL) se
comenzara con 2 – 10 mg por vía intramuscular, manteniendo 5 mg cada
4–6 horas.
lado. Debe procederse al traslado hacia la UCI hospitalaria de referencia de
te portador de una ECVI con 8 puntos o menos en la Escala de Coma de
ue requiera soporte ventilatorio prolongado. Es necesario realizar
n previa y empleo de vehículo de Apoyo Vital Avanzado.
92
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales
Figura 1
Nivel de co– Alerta. – So
3
2.1 Escala Neurológica Canadiense.
nciencia
mnoliento. 1,5 Orientado – Orien– Desorientado o no valorable.
0 tado. 1
Lengua– Normal. – Défici– Déficit de compresión.
1 0,5 0
je
t de expresión.
Funciones motoras A- Si la compresión del lenguaje es correcta – Cara Ninguna. Presente. – Brazo (proximal) NingModerada. Significa aTotal. – BrazoNinguna. Moderada. Significativa. Total. – Pierna Ninguna. Moderada. SignificativaTotal.
0,5
1,5 1
0,5 0
1,5 1
0,5
1 0,5 0
0
una
tiv .
(distal)
.
0
1,5
B- Si está alterada la compresión del lenguaje
Ninguna.
– Brazo
Presente.
0,5 0
– Cara
Presente.
Ninguna.
– Pierna Ninguna. Presente.
1,5 0
1,5 0
93
Guías de actuación clínica en Áreas Intensivas Municipales