Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y recto Tratamiento del cáncer de colon y recto Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología Coordinador: Dr. Luis Charúa-Guindic. Participantes: Dr. Antonio de la Torre-Bravo, Dr. Ricardo Raña-Garibay, Dra. Elena López-Gavito, Dr. José Ramiro- Madrid, Dr. César Ávila-Méljem, Dr. Miguel Ángel Serdio-Santillana, Dr. Pedro Brito-Lugo, Dr. Javier Vinageras-Barroso, Dr. James Murray-Nungaray, Dr. Marco Lira-Pedrín y Dr. Armando Adolfo Rodríguez- Corral. ¿Cuál es el sustento para la elección del tratamiento en el cáncer de colon y recto? Hasta el momento la única posibilidad de curar el carcinoma de colon y recto ha consistido en la re- sección quirúrgica. Para establecer los resultados del tratamiento quirúrgico es conveniente clasificar los carcinomas del colon y del recto de acuerdo con la extensión de la diseminación. En algunas instituciones se ha abandonado por completo la clasificación de Dukes y su mo- dificación por Astler y Coller por la clasificación de TNM, en la que se registra mucho más infor- mación sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia (M) (ta- blas 1 y 2). Tumor primario (T) Tx No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia. T1 Tumor invade la submucosa. T2 Tumor invade la muscular propia. T3 El tumor invade a través de la muscular propia hasta la subserosa o hasta los tejidos pericólicos no peritonizados o tejidos perirrectales. T4 El tumor invade directamente otros órganos y estructuras y/o perfora el peritoneo visceral. Ganglios linfáticos (N) Nx No se pueden evaluar los ganglios. N0 No hay indicios de metástasis a ganglios regionales. N1 Metástasis en uno a tres ganglios regionales. N2 Metástasis en cuatro o más ganglios regionales. Metástasis a distancia (M) Mx No se pueden evaluar metástasis. M0 Ausencia de metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia. Tabla 1. Estadios del cáncer de colon de acuerdo con el American Joint Committee on Cancer (AJCC) actualización de 2003. 121
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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y rectoTratamiento del cáncer de colon y recto
Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología
En algunas instituciones se ha abandonadoporcompleto laclasificacióndeDukesysumo-dificaciónporAstleryCollerpor laclasificacióndeTNM,enlaqueseregistramuchomásinfor-maciónsobreeltumorprimario(T),losganglioslinfáticos(N)ylasmetástasisadistancia(M)(ta-blas 1 y 2).
Tabla 1.EstadiosdelcáncerdecolondeacuerdoconelAmerican Joint Committeeon Cancer(AJCC)actualizaciónde2003.
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determinadasporelolosórganosquesonrese-cados. Nivel de evidencia II. Recomendación B.
¿Qué enfermos se curan con la cirugía?
EnfermoscontumoresenestadioI(T1,N0,M0yT2,N0,M0)yIIsinfactoresderiesgo.Enéstos,laquimioterapiaadyuvantenohademostradoim-pactoensupervivencia.En40-50%deenfermoscontumoresenestadioIII.Nivel de evidencia I.
¿En qué enfermos son necesarios otros tratamientos además de la cirugía?
En sujetos con tumores en estadio II con facto-resderiesgo[invasiónlinfovascular,tumoresT4,obstrucción, tumores pobremente diferenciados,inadecuadonúmerodegangliosvalorables en lapiezaquirúrgica(menosde12)]. Nivel de eviden-cia II. Recomendación B.
El15%delosenfermosenestadioIIIsebene-ficiaránconelesquemadetratamientoadyuvante.Nivel de evidencia II. Recomendación B.
Enlospacientesenestadiosavanzados(esta-dioIV),laquimioterapiaseutilizaparapaliación.Nivel de evidencia I. Recomendación B.
¿Son los nuevos esquemas de tratamientos biológicos mejores
que los tradicionales?
Sehaevaluadoelpapeldelosnuevosagentesbio-lógicostantoenprimeracomoensegundalíneadetratamiento.Elbevacizumab,encombinaciónconesquemasquecontenganoxaliplatinooirinotecánha demostrado aumentar significativamente elporcentajederespuesta,eltiempoalaprogresiónyalasupervivenciaglobal.Nivel de evidencia II. Recomendación A.
¿Cuáles son los esquemas de tratamiento adyuvante recomendados?
Estadios IIsin factores de riesgo(T3, N0, M0):ca-pecitabinao5-FU/leucovorino5-FU/leucovorin/oxaliplatino(FOLFOX).
Tabla 2. CorrelacióndelosestadiosconlaclasificacióndeTNM.
Estadios TNM Características
Estadio0 Tis,N0,M0
EstadioIT1,N0,M0T2,N0,M0
EstadioIIAEstadioIIB
T3,N0,M0T4,N0,M0
EstadioIIIAEstadioIIIBEstadioIIIC
T1-2,N1,M0T3-4,N1,M0T1-4,N2,M0
EstadioIV T1-4,N0-2,M1
¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de colon?
La resección de los diversos segmentos delcolon incluye, como piedra angular, la ligadu-ra,desdesuorigen,delaarteriaqueirrigadichosegmento.Serecomiendaunmargenderesecciónde 5 a 8 cm de distancia del tumor. Esto se lo-gra,porlogeneral,conlastécnicasyaestablecidasdereseccióncomoson:hemicolectomíaderecha,hemicolectomíaderechaextendida,transversec-tomía, hemicolectomía izquierda, hemicolectomíaizquierdaextendida,sigmoidectomíaycolecto-mía subtotalo total.Nivel de evidencia I. Reco-mendación A.
Encualquieradelastécnicasantesmencio-nadas,cuandoeltumorestáadheridoaotrosór-ganos,sedebehacerlaresecciónenbloquedelazona afectada para disminuir la posibilidad derecurrencia. La morbilidad y mortalidad están
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Estadios II con factores de riesgoyestadios III:5-FU/leucovorin/oxaliplatinoo capacitabinao5-FU/leucovorin.
Estadios IVcon metástasis resecable(hígado o pulmón):FOLFIRI(5-FU/leucovorin/irinotecán)oFOLFOXocapacitabina+oxaliplatino(CapeOX)conosinbevacizumab.
Estadios IV con metástasis no resecable:terapiadeinfusiónintraarterialhepáticaconosininfusiónsistémica de: 5-FU/leucovorin. Para enfermedadmetastásicaconfinadaalhígado:5-FUinfusiónIVcontinua.
Para enfermedad metastásica peritoneal no obs-tructiva:FOLFOX/bevacizumaboCapeOX/beva-cizumaboFOLFIRI/bevacizumab.Otra opción:5-FU/leucovorin/bevacizumab.Nivel de evidencia I. Recomendación B.
¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica
peritoneal obstructiva?
Paralaenfermedadmetastásicaperitonealobstruc-tivaeltratamientoesquirúrgico(by-pass,ileosto-míaocolostomía)olacolocaciónendoscópicadeprótesis.Nivel de evidencia II. Recomendación B.
¿Cuál es el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica
debecalcularunaadecuadafunciónhepáticaresi-dual.Nivel de evidencia II. Recomendación B.
Convencionalmente, las indicacionesseñalanquedebehabermenosdecuatrometástasisenunsololóbuloymenoresde5cm,corroboradosconbiopsia;sinembargo,estásurgiendolatendenciadeampliarlasindicaciones,perodebenadaptarsealaexperienciaydisponibilidadderecursos.Conestetratamientosehalogradosobrevidade36%acincoañosyunasobrevidamediade42.5meses.
Enelcasoexcepcionaldequeexistaenferme-dadprimarianodiseminada,exceptopormetástasishepática,esposibledarletratamientoaambossi-tiosenelmismotiempooperatorio.Nivel de evi-dencia 2. Recomendación B.
¿Cuál es el tratamiento del cáncer del recto?
Laeleccióndelatécnicaquirúrgicaenelrectode-pende de los siguientes factores: estado generaldelpaciente,nivelde localizacióndel tumor, ta-maño, movilidad, tipo histológico, presencia deobstrucción o de metástasis local o a distancia,cirugíaelectivaodeurgencia,entreotras.
Noexisteunlímiteanatómicodefinidoentreelcolonyrectoyendiversosestudiosseutilizandiferentes referencias anatómicas, como el pro-montoriosacro,laterceravértebrasacraydistan-ciadesdeelano.
Aún existe controversia acerca de la mejorresección curativa con preservación del aparatoesfinteriano, el procedimiento operatorio están-darexigelaextirpacióndelcáncerconmárgenesadecuados, incluyendo los ganglios linfáticos re-gionales.
Losprocedimientos quirúrgicos disponiblesson:resecciónlocal,extirpaciónconanastomosisanterior,anteriorbajaocoloanalyresecciónabdo-minoperineal.Ladificultadtécnicaparaefectuarlaanastomosis,laelevadamorbilidaddebidaalafugaanastomóticaysepsis,aunadasaunmargendistal adecuado, son motivos de preocupaciónpara el cirujano.Con respecto a estoúltimo, enmúltiplesestudiossehademostradoqueunmar-gende2a2.5cmdelbordeinferiordeltumores
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adecuadoparaunacirugíacurativaqueincluyelazonalinfáticadelaregión.Nivel de evidencia II. Recomendación B.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer del recto?
Tercio superior: resección anterior baja. Nivel de evidencia II. Recomendación B.
Estadios II y III[estadioIItieneinvasiónalagrasamesorrectal(T3)ynoinvadelosganglioslinfáti-cosmesorrectales.ElestadioIIIincluyeT1,T2yT3coninvasiónaganglioslinfáticos]:
Tercio inferior: se recomienda terapia adyuvantepreoperatoriaseguidaderesecciónradicaloresecciónabdominoperineal;sinoestácla-ramentedefinidoelestadio,serecomiendaterapiaadyuvanteenelposoperatorio.
ymédicodelaenfermedadmetastásica;elcontroldeltumorprimariolocorregionaldebeseragresivoysimilaralasrecomendacionesconexcepcióndelos casosmás avanzados.Nivel de evidencia II. Recomendación B.
¿Cuál es el papel de la radioterapia?
Elusoderadioterapiaexternaenelmanejodelcáncerrectalharecibidoconsiderableatenciónen años recientes como un tratamiento adyu-vantepreoposoperatorio;nohayuniformidaddecriteriosparaestablecersuperioridaddeunodeestosmétodossobreelotro,yaquehayestudiosfuertementepreferentesporunouotro.
La radioterapia preoperatoria tiene las si-guientesventajassobrelaposoperatoria:puededisminuir el tamaño del tumor y la extensióndelainvasióntumoral,esmásprobablequeelenfermo complete el tratamiento, permite unaresección completa, aumenta las posibilidadesdecirugíaconpreservacióndelaparatoesfinte-riano,lostejidosseencuentranmejoroxigenados,yportanto,sonmássensibles,puededisminuirlasiembralocaloadistanciadecélulascance-rosas desprendidas al momento de la cirugía,las asas del intestino delgado se encuentranexcluidasdelapelvisydisminuyeelriesgoderecurrencialocal.
Laventajade la radioterapiaposoperatoriaesque se conoce laextensión totaldel tumor,yporello,seevitalaradiacióndequiennolanecesita.Lasdesventajasincluyenelincremen-toenlaposibilidadderadiarintestinodelgado,dadoqueéstesedepositaenlapelvisdespuésdelacirugíayexisteunamayortasadedisfun-cióndelreservoriocolónico.
Nohayunconsensounánimeencuantoaladosisderadiaciónquesedebeutilizar.Lasdosisderadioterapiamásutilizadaspreopera-toriamentesonendosmodalidades: la rápidade25Gyenunasemanaylanormalodelargaduraciónde45Gyencincoaseissemanas,enunaproporciónde1.8Gydiariosen25sesio-nes;sedejapasarcincoaochosemanasyseprocedeconlacirugía.Ladosisposoperatoriaes similar, 45 a 50.4Gy, conuna fracciónde1.8Gydiarios. Nivel de evidencia II. Recomen-dación B.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 2, 2008 Charúa-Guindic L et al.
2. Determinacióndelantígenocarcinoembrio-nario (ACE) cada tresmeses los primerostresañosyluego,semestralmente.Debete-nerselaprecaucióndenohacerlamediciónentiempocercanoaltratamientoconqui-mioyradioterapiaporqueseobtienenfalsospositivos.
6. EnpacientesconelevacióndeACEposte-rioraltratamientoquirúrgicoserecomien-daefectuarhistoriaclínicayexamenfísico,colonoscopia,tomografíacomputadadetórax,abdomenypelvis.Si sonnormales,repetircadatresmeses.Nivel de evidencia IV. Recomendación D.
19. Natarajan N, Shuster TD. New agents, combinations, and opportunitiesinthetreatmentofadvancedandearly-stagecoloncancer.Surg Clin N Am 2006;86:1023-43.
21. Rees M, Tekkis PP, Wels FK, et al. Evaluation of long-term survival afterhepaticresectionformetastaticcolorectalcancer:Amultifactorialmodelof929patients.Ann Surg 2008;247:125.