Guía de evaluación para los servicios del Policlínico. · MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA Y SOCIAL DIRECCIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS Guía de evaluación

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICAÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA Y SOCIAL

DIRECCIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS

Guía de evaluación para los servicios del Policlínico. Julio 2007

Objetivos:1. Evaluar la organización y funcionamiento del Policlínico.2. Evaluar la calidad en los procesos asistenciales y aseguramiento a los mismos.

No Aspectos a evaluar Modo de Evaluar

I Aspectos generales

1 Buena conservación del estadoconstructivo de la instalación.

Observar si no existen filtraciones, rajadurasde las paredes, conservación de las paredes,pisos descorchados, deterioro del repello delas paredes, pintura conservada, otros

2 Buena higiene general de lainstitución.

Observar la higiene de los baños, el piso(presencia de papeles, algodón, colillas decigarros), ventanas, telas de arañas, otros.

3Adecuada conservación de lasáreas verdes y el entorno engeneral.

Que estén cuidadas las áreas, que no existanplantas secas, que no haya enyerbamiento ydesechos sólidos en los mismos, si existenmacetas en el policlínico, que las plantasestén conservadas y no secas.

4 Adecuada iluminación de lainstalación.

Que las áreas tengan completas las lámparasque den una iluminación adecuada y queestén con protección

5 Buen estado de conservación yfuncionamiento de los baños

Comprobar que los baños de pacientes ytrabajadores, estén abiertos y quemantengan buena higiene. Comprobartambién el baño para la guardia médica.

6 Existencia de murales y buenacalidad de los mismos.

Que existan los murales Informativos para lapoblación, de Educación para la salud, delSindicato y el Docente. Que cada uno brindela información específica para su fin, que seacon calidad y con información que motiveinterés de lo que se quiera comunicar.

7

Existe información a la poblaciónde la localización de lasdiferentes áreas y servicios delPoliclínico.

Comprobar que existe la señalética delPoliclínico y si se corresponden las señalescon los servicios.

8 Se cumple la resolución 360 delMINSAP (tabaquismo).

Evaluar si existe la consulta dedeshabituación tabáquica en la sala derehabilitación, si existen colillas de cigarrosen las áreas, si hay trabajadores o pacientesfumando en las áreas, si hay ceniceros en losdepartamentos.

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II Métodos y Estilos de Trabajo

1

Está completa la plantilla decuadros. Están capacitados entemas de dirección. No tieneplazas vacantes ni frentesafectados.

Que todos los cargos estén cubiertos, con 2 omás reservas. Que estén entrenados entemas de dirección. Entrevistar a los cuadrosy reservas.

2 Existe el plan de preparación dela reserva y se cumple.

Entrevistar a las reservas y explorar el plande preparación y su cumplimiento.

3

Funcionamiento de los Consejosde Dirección:

El plan de temas respondea los problemas delPoliclínico.

Comprobar si los temas planificados secorresponden con los problemas identificadosen el ASS, revisar las actas para comprobarque se aborden los temas planificados

Existe Seguimiento ycumplimiento de losAcuerdos.

Verificar en las actas si se cumplen losacuerdos y si responde a la solución delproblema.

Existe Participación activade los miembros.

Verificar en las actas si existe participaciónde los diferentes miembros del consejo dedirección, si aportan al análisis y solución delos problemas, cumpliendo con la direccióncolectiva

4

Se abordan los siguientes temasen el Consejo de Dirección:

Verificar que estos temas se aborden consistematicidad en los diferentes consejos delaño, con análisis profundo, propuestas parasoluciones

Resultados del monitoreo de lasatisfacción de la población.

-Llevar los resultados de la opinión del pueblorecibida por diferentes vías: PCC, gobierno,búsqueda activa de cada uno de los jefes deservicios, del departamento de Atención a lapoblación.- Planteamientos de las rendiciones decuenta.- Quejas, solicitudes y planteamientos engeneral que se recojan de la población.Realizar un ejercicio cada mes de encuestaspara búsqueda activa de la satisfacción depacientes y prestadores, al menos 40encuestas mensuales.

Resultados de la evaluacióndel Comité de evaluación de laCalidad analizando los problemasde la institución, estableciéndoseestrategias por la Dirección parasu mejoramiento.

Se debe realizar un análisis mensual, rotandolos diferentes temas a discutir, según losproblemas de la institución.

Análisis del cumplimiento delplan de consultas, terrenos yservicios del policlínico

–Se debe realizar un análisis mensual delnúmero de consultas y terrenos ofertados,teniendo en cuenta lo establecido en el plande consultas del policlínico.-Realizar análisis del rendimiento de los

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recursos humanos y el aprovechamiento dela jornada laboral.-Establecer un sistema de contrarreferenciacon el hospital para analizar los casos que seatendieron en ese nivel, pudiendo haberresuelto en el policlínico.-Realizar análisis del número de Ingresos enel Hogar de forma estratificada por GBT.-Número de consultas suspendidas y suscausas.-Analizar si la demanda es cubierta con laoferta de consultas y servicios en general.

Comportamiento de laatención Materno Infantil y susprincipales acciones.

-Realizar análisis mensual de la evaluaciónde los procesos en los controles realizados alos consultorios médicos.-Analizar el comportamiento del programa deCáncer cérvico uterino y el desarrollo de laofensiva.-Lactancia materna: estratificar por GBT.-Bajo peso al nacer. Sus causas y accionespara su prevención.-Analizar indicadores según resultados delprograma en su área de salud.-Evaluación de los procesos de la atenciónprenatal.-Riesgo preconcepcional.-Otros.

Atención al Adulto Mayor.

-Por ser el envejecimiento en nuestro país ungran problema de salud y por ir enincremento en los próximos años, se hacenecesario realizar al menos un análisistrimestral de este tema en los Consejos deDirección del Policlínico.-Realizar análisis de:

Funcionamiento del EMAG. La realización del examen periódico de

salud en los CMF. Organización de los servicios en

función del envejecimiento. Programación y seguimiento de la

atención domiciliaria del Adulto Mayorfrágil.Seguimiento a los casos frágiles

Funcionamiento de las Casas deAbuelos.

Funcionamiento del Departamento deTrabajo Social.

Organización y funcionamientode los servicios.

-Realizar análisis mensual de este tema.-Evaluar el sistema y distribución de turnos

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del Policlínico (evaluar si existen listas deespera y sus causas)-Analizar la suspensión de servicios yconsultas o la imposibilidad de brindaralgunos desde el Policlínico.-Disponibilidad de recursos para la coberturade los servicios.-Análisis del número de casos que acudierona la atención secundaria que pudo haberseresuelto en el policlínico.-Cumplimiento de la planificación delperfeccionamiento continuo de los recursoshumanos.-Resultados de la investigación delfuncionamiento de los servicios.-Satisfacción de la población.-Resultados del servicio para optar omantener la condición de colectivo Moral

Desarrollo de los procesosdocentes en el policlínicouniversidad.

-Realizar un análisis mensual rotando losdiferentes temas según los problemas yprioridades de la institución.-Claustro de profesores: Completamiento ypreparación de los profesores.-Promoción de los estudiantes.-Satisfacción de los estudiantes yplanteamientos de la FEU.-Perfeccionamiento de los recursos humanos:Cumplimiento de la planificación.

Cumplimiento de la éticamédica y Análisis de la disciplinalaboral y el Cumplimiento de lasresoluciones 188 y 189 MINSAP.

- Realizar análisis trimestral de lo evaluadopor la Comisión de Ética del Policlínico.-Realizar análisis mensual del cumplimientode lo establecido por las resoluciones 188 y189, adaptadas a su institución.

Estrategia de InformaciónComunicación y Educación parala salud.

-Realizar análisis trimestral del cumplimientode las actividades planificadas por el Grupode Información, Comunicación y Educaciónpara la Salud del Policlínico.

Seguimiento de las accionesdel plan de acción del ASS.

- Evaluar el cumplimiento de las accionessegún planificación y si responden a lasolución de los problemas para lamodificación del estado de salud de lapoblación.

Programa de sostenibilidad dedengue.

-Evaluar que se cumplan las acciones delPoliclínico planteadas en el programa desostenibilidad.-Se deben dividir los acápites para realizar unanálisis mensual, según prioridad de losproblemas.

Política de cuadros. -Realizar análisis mensual.-Completamiento de la plantilla y reservas.

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-Plan de preparación de cuadros y reservas yevaluación de su cumplimiento.-Trabajo con la cantera.

Enfrentamiento a la corrupción,delito e ilegalidades.

-Evaluar mensualmente el cumplimiento delplan de medidas realizado por la institución,rotando los diferentes temas por meses.

Evaluación del cumplimientodel presupuesto.

-Realizar evaluación de la ejecución delpresupuesto, con análisis profundo poracápites.-Periodicidad bimestral.

Evaluación del Movimiento deColectivo Moral.

-Analizar el desarrollo del movimientoColectivo Moral en su institución, evaluar elcumplimiento de las proyecciones de cadaservicio y departamento para optar omantener la condición de Colectivo Moral.

III Condición de Colectivo Moral

1Existe proyección o propuestaspara desarrollar el movimientoColectivo Moral.

-Comprobar la existencia de las proyeccionesy propuestas del Movimiento Colectivo Moral,por servicios, departamentos y la instituciónen general, para optar o mantener estacondición.-Explorar el conocimiento de los trabajadoressobre esta condición.-Explorar la satisfacción de los pacientes conlos servicios prestados.

2Existen servicios, departamentoso el policlínico con esta condiciónotorgada.

-Comprobar el número de servicios ydepartamentos con esta condición.-Explorar en estos servicios la calidad de laprestación de los mismos y la satisfacción dela población con los servicios prestados.

IV Plan de consultas del Policlínico

1 Existe el Plan de consultas delpoliclínico

-Comprobar que esté elaborado el Plan deconsultas, de terrenos y de servicios delpoliclínico, según lo establecido.

2Se hace evaluación delcumplimiento del plan deconsultas

-Se evalúa mensualmente el número deconsultas, terrenos y servicios prestados, endiferentes espacios como son el Consejo deDirección, la Reunión de Análisis delFuncionamiento de los Servicios y la Reuniónde GBT.

V Del Análisis de la Situación de salud del Policlínico

1 Existe el ASS en el Policlínico-Comprobar la existencia del ASS.-Está confeccionado en el tiempo establecido(1er trimestre del año.

2 Se identifican adecuadamente losproblemas de salud.

-Se realiza análisis científico de lasdeterminantes de salud.-Comprobar que los problemas de salud se

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correspondan con la situación real del áreade salud, incluyendo las necesidadessentidas de la población.

3 Existe modificación del estado desalud de la población

-Comparar el estado de salud de la poblacióncon periodos anteriores, para evaluar si hanexistido modificaciones.

4 El plan de acción da respuesta ala solución de los problemas.

-Tiene calidad el plan de acción (darespuesta a los problemas identificados.-Se da seguimiento al cumplimiento de lasacciones propuestas.

5 Existe participación intrasectorial,intersectorial y de la comunidad.

-Comprobar que participen en laidentificación y solución de los problemas,todas las instituciones del sector salud delárea, los sectores que están involucrados enla solución de los problemas y laparticipación de la comunidad.

VI Organización y funcionamiento de los servicios:

Aspectos comunes para todos los servicios:

1 No tiene servicios paralizados.

-Comprobar si existen servicios que no estánfuncionando. En caso de tener algunoparalizado (aunque sea uno solo), evaluar lascausas, si depende de la provincia, elmunicipio o el Policlínico, entonces se lequitará la totalidad de la puntuación).

2Existe disponibilidad de recursosmateriales para el funcionamientode los servicios.

-Comprobar la disponibilidad de recursosmateriales para cada servicio. En caso detener déficit de recursos (aunque sea en unsolo servicio), evaluar las causas, si dependede la provincia, el municipio o el Policlínico,entonces se le quitará la totalidad de lapuntuación.

3

Tienen recursos humanoscapacitados para brindar elservicio. Cuentan con reservacapacitada y disponible para elservicio.

-Comprobar la existencia de 2 ó másreservas personalizadas disponibles paracada servicio.-Comprobar si existe un plan deperfeccionamiento de los recursos humanosy su cumplimiento.

4Tienen horarios deslizantes yescalonados convenidos con lapoblación.

-Comprobar la existencia de horariosdeslizantes y escalonados.-Entrevistar al menos 5 personas paraevaluar satisfacción del servicio.

5

Los servicios de Urgencias:(laboratorio clínico, rayos x,traumatología, apoyo vital ytrombolisis, EKG, estomatologíade urgencia, áreas intensivasmunicipales), funcionan 24 horas.

-Comprobar disponibilidad de recursoshumanos para garantizar el servicio 24 horas.-Realizar visitas en horarios nocturnos.-Revisar hojas de cargo.-Entrevistar a 5 o más pacientes paracomprobar la existencia de estos horarios.

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6Existe y utilizan adecuadamentela hoja de actividades delservicio.

-Comprobar existencia en cada servicio delregistro de pacientes atendidos en el mismoy si se realiza con calidad (letra legible, sellenan todos los escaques plasmando todoslos datos necesarios.

7Se realizan investigaciones en elservicio que permiten evaluar elfuncionamiento del mismo.

-Comprobar que esta investigación se realizamensualmente y que a través de la misma seexplora:

Indicaciones del médico: comprobar que laindicación tenga calidad, con todos losdatos necesarios del interrogatorio y delexamen físico, con orientación para eltécnico de lo que se quiere buscar a travésdel examen.

Que el paciente tenga toda la informaciónde los requerimientos de preparación (encaso de ser necesario), para la realizacióndel examen.

Índice de positividad del servicio, conanálisis estratificado por médico.

Índice de roturas del equipo.- Evaluar si se discuten los resultados enConsejos de dirección, reuniones deunidades organizativas, reuniones de GBT,para la búsqueda de soluciones a problemasidentificados.

8Existe la ficha técnica de cadaequipo del servicio con todos losdatos que debe llevar.

-Verificar la presencia de la ficha técnica y sitiene registrado los datos que la mismaestablece.-Comprobar si aparece en la ficha técnica, laplanificación del mantenimiento del equipo, sitiene manual de funcionamiento del equipo, sise realiza vigilancia del funcionamiento delmismo.-Comprobar que el operador del equipo estéadecuadamente entrenado para suutilización.

9

Se realizan Jornadas por la Saludpara acercar los servicios a lascomunidades aisladas, rurales y/ode difícil acceso

-Comprobar la realización mensual de estasjornadas a las comunidades aisladas.-Debe existir constancia de las mismas en elpoliclínico a través de la planificación anualdel policlínico, el plan de trabajo de losdirectivos y entrevistando a trabajadores ypacientes.

10La población encuestada en elservicio está satisfecha:

*Se efectúa entrevista a pacientes que seencuentren en espera de servicios o a lasalida del mismo, con prioridad los de altademanda, personas en sus hogares u otrosescenarios pero que hayan visitado en algúnmomento el servicio referido.

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-Explorando fundamentalmente: Tiempo transcurrido entre la remisión y laatención. Hasta 7 días: Bien Entre 8 y 15 días: Regular Más 16 días: Mal

Tiempo de espera para ser atendido: Menos de 1 hora: Bueno Entre 1 y 2 horas: Regular Más de 2 horas: Mal

Criterios de los pacientes sobre el tratorecibido:

Excelente Bueno Malo

11

Existe proyección o propuestasde acciones para optar omantener la condición deColectivo Moral.

-Comprobar la existencia de proyecciones oacciones para optar o mantener la condiciónde colectivo Moral por el servicio.-Explorar conocimiento de esta condiciónentre los trabajadores del servicio.

De la organización y funcionamiento de cada servicio:

VII Servicio de urgencias

1 Funciona 24 horas

-Comprobar el horario de funcionamiento delservicio, a través de pancartas informativas,hojas de cargo, entrevistas a trabajadores ypacientes.

2 Se realiza la entrega de guardiamatutina y vespertina

-Evaluar si es presidida por el Director delpoliclínico o Vicedirector designado.-Si se analizan las incidencias ocurridas en laguardia anterior o durante la estancia desdeel punto de vista asistencial, docente yadministrativo y si se garantizan los recursosnecesarios para el desarrollo de la misma.-Se debe realizar a las 8.00 a.m. y 5.00 p.m.con el cambio de turno.-Deben participar médicos (incluyendo elmédico jefe de la guardia) y estomatólogosentrantes y salientes, jefe de la unidadorganizativa de urgencias, jefa de enfermera,técnica de medicamentos, vice directoradministrativo, jefe de servicios, esterilizacióny los que considere la institución que debanparticipar según sus necesidades.-Revisar el modelo establecido para lainformación.-No pueden dejarse de precisar agua,electricidad y todos los recursos deaseguramiento al servicio de urgencia y para

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la atención al hombre.-Esta actividad debe considerarse tambiéncomo un espacio docente, realizandodiscusiones científicas de los casos, conparticipación además de los profesores.

3 Se cumple con Entrada, flujo depacientes y estructura

Debe tener:-A la entrada del servicio y del Policlínico, unÁrea de camillas y sillones, con un auxiliar Aque funcione como portero- camillero yrealice una orientación prioritaria de atenciónmédica las 24 horas según riesgo aparentede los pacientes.-Enfermera clasificadora para priorizarpacientes.-Sistema fluido de información de las áreas.-Es ideal que toda esta área de urgenciapueda tener una puerta en el pasillo hacia elresto del policlínico para cerrarla a partir delhorario de la tarde. El objetivo es orden ydisciplina.- Necesita un responsable (Jefe de la unidadorganizativa) que se encuentre dentro delservicio.

4 Cuenta con todos losdepartamentos funcionando.

Consultas Observación Curaciones Inyecciones Aerosol Apoyo vital y Trombolisis Laboratorio clínico EKG Estomatología Traumatología Cuarto de fallecidos

5

El tiempo estimado de demoradel paciente desde su llegadahasta que es visto por el médicoen consulta, es adecuado.

-Comprobar por observación o porentrevistas a los pacientes si se demoramenos de 30 minutos en ser atendido.

6Los medios diagnósticos deurgencia funcionanadecuadamente las 24 horas

-Revisar que tenga recursos humanos paragarantizar servicio las 24 horas, con losrecursos materiales necesarios, que elpaciente obtenga los resultados antes de 1hora de realizados.

7 La sala de observación se utilizaadecuadamente.

-Debe oscilar entre 2 y 4 camas, según flujode pacientes, que es el criterio que debe regirel número de camas.-Deben entrar a este servicio, pacientes consolución de su problema allí y no enfermoscon riesgo de morir, por razones derecursos en el área vital y desde ésta hacer

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la evacuación o solución.-Algunos casos como Insuficiencia Cardiacay Bronco espasmo después de una primeraatención y mejoría en área vital pueden ir aobservación estando fuera de riesgo.-La estancia en observación no debe excederde 6 horas y solo bajo valoración personal yescrita del jefe de la guardia debieraprorrogarse hasta 8 horas la estancia.-No deben observarse niños ni embarazadas,éstos serán asistidos en consultas deurgencia o de atención de emergencia en elárea vital o en trauma y desde ahíevacuarlos.-Los enfermos graves, podrán estar en estaárea, sólo por razones de espacio y de formaexcepcional, con un régimen de atenciónacorde al criterio de gravedad.

VIII Laboratorio Clínico

1

La apertura del servicio es a las7:00am y se recogen lasmuestras sin limitaciones deturnos ni horarios.

-Verificar horario de apertura por observacióny por entrevistas a trabajadores y pacientes yexplorar que se reciban muestras durantetodo el día.

2 Se realizan todos los exámenesestablecidos por el servicio.

-Comprobar que se realizan todos losexámenes según las posibilidades deequipamiento a través de los registros decontrol de pacientes.

3 Se realiza control de la calidad.

-Comprobar que se realiza diariamente elcontrol de la calidad con evaluación mensualpara analizar los resultados de este control, ylas medidas tomadas para resolver losproblemas de calidad identificados.

4 Se cumplen las normas técnicasy de bioseguridad

-Comprobar la utilización de los técnicos delos medios de protección (guantes,tapabocas, uso de peras para pipeteo), si serealiza el chequeo periódico (cada 6 meses)a los trabajadores del laboratorio, si utilizanlas normas para la disposición final de losdesechos peligrosos (uso de hipoclorito deSodio, Ibitane acuoso para el lavado demanos, limpieza de mesetas con detergentee Hipoclorito).

5Se realiza análisis estratificado delas indicaciones de losexámenes.

-Evaluar de manera estratificada porconsultorio médico y resto de los médicos, lacalidad de las indicaciones de los exámenesindicados (si se corresponden con labúsqueda del diagnóstico, si se especifica enla indicación el diagnóstico presuntivo o elconfirmado) y realizar además, análisis

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científico del número y tipo de exámenes quese indican por cada médico, según lasnecesidades del paciente.

6Los pacientes obtienen losresultados de los exámenes enun tiempo adecuado.

Verificar que :-Los resultados de los exámenes se envíenpor vía de mensajero para cada consulta enmenos de 3 días y (no mayor de 5 días enlocalidades rurales y de difícil acceso).Verificar a través de la revisión de lascajuelas de exámenes por CMF y a través deentrevistas a pacientes.-Los exámenes de urgencia deben serentregados al médico o al paciente antes de1 hora de realizado. Verificar a través de larevisión de la cajuela de exámenes deurgencia.

7Se cumple con lo establecido porel Director Provincial, según loaprobado por el Grupo Nacional

Hematología Hemoglobina c.masa. Eritrocitos fr. /volumen. Conteo numérico de leucocitos. Conteo diferencial de leucocitos Eritrosedimentación. Reticulocitos conteo numérico Lámina de periferia Constantes corpusculares (CHCM). Prueba de Huck Hierro sérico. Glucosa 6 fosfato deshidrogenada Test de Brewer

Coagulación Tiempo de sangramiento Tiempo de protrombina Tiempo de coagulación TPT con kaolín Conteo numérico de plaquetas Retracción del coágulo Tiempo de trombina Fibrinógeno.

Química clínica Glicemia PTG. Oral Prueba de tolerancia a la lactosa ASAT ALAT Uratos Creatinina Urea Bilirrubina total y directa Colesteroles. Triglicéridos.

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HDL- Colesterol Fosfatasa alcalina Fosfatasa ácida Calcio Fósforo. G-GT Amilasa CK y CK-MB Hemoglobina glicosilada

Orina Cituria Albuminuria (acido sulfosalicílico) Microalbuminuria. Benedict. Imbert. Pigmentos biliares Conteo de Addis Proteína de Bence-Jones Proteína de 24 horas Filtrado Glomerular

Otras pruebas P.C. Reactiva Factor Reumatoideo Prueba de las aminas Grupo y factor

IX Ultrasonido

1El servicio brinda cobertura quesatisface las necesidades de lapoblación.

-Comprobar que se realiza todos los días dela semana y tiene horarios deslizantes yescalonados, que no existe lista de espera,que el paciente accede al servicio en menosde 7 días.

2Cuenta con los recursosnecesarios para el buenfuncionamiento del servicio.

-Comprobar a través de la observación, queexista en el servicio: Shayrlong 1 Silla giratoria 1 Portasuero Lámpara de cuello Aire acondicionado de ¾ de tonelada 1 Banco de 4 plazas para pacientes 2 Equipo de ultrasonido 1 Transductores Gel para US Sabanas Almohada Fundas Jabón Toallas para pacientes Toallas para médicos Mesa o Buró

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Silla (recepcionista, personal auxiliar) Estante Metálico


Comprobar que se realizan: Ultrasonidos abdominales, ginecológicos

y obstétricos (incluyendo los genéticos Estudio de órganos que se encuentran en

hemiabdomen superior e inferior. Por vía Sub diafragmática se pueden

visualizar las bases pulmonares, por loque se puede hacer diagnóstico de laexistencia o no de derrame pleural.

Estudio de órganos que se encuentran enhemiabdomen superior e inferior:

Hígado, Vesícula, Vías Biliares, Páncreas,Colédoco, Uréteres, Riñones, Suprarenales, Bazo, Vejiga, Útero, Ovarios,Anejos, Próstata, Vesículas Seminales.Ultrasonidos de tiroides, mamas,glándulas salivares, de otras partesblandas en busca de adenomegalias,tumor, abscesos etc., osteomioarticular

Estudio de la próstata y paraestadificación de los tumores de recto ypara el estudio de ovarios y útero.

USD Osteomioarticulares realizados porMGI diplomados en ultrasonido

USD de Partes Blandas realizados porMGI diplomados en ultrasonido: Sepueden realizar los siguientes estudios:

Parótida, Tiroides, Sub Maxilar, Mamas,Testículos, Estudios articulares derodillas, codos, caderas.

Estudios de partes blandas paradeterminar si una lesión tumoral es sólida,quística o compleja.USD endocavitarios realizados por MGIdiplomados en ultrasonido.

X Rayos X

1 Funciona 24 horas

-Comprobar que el servicio cuente con losrecursos humanos necesarios para funcionar24 horas (al menos 4 técnicos).-Entrevistar a pacientes y trabajadores paracomprobar.

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-Comprobar con el técnico, todos los tipos deexámenes que se realizan:

Todos los simples Esófago, estómago y duodeno, tránsito

intestinal Colon por Enema Cistografia miccional y retrógrada Urograma descendente Histerosalpingografía: Se realizará en los

Policlínicos seleccionados en el país paracontar con Servicio de fertilización in Vitro

3 Los pacientes acceden al serviciooportunamente.

-El paciente logra realizarse el examenelectivo antes de los 7 días y el de urgenciaantes de 1 hora. Entrevistar a pacientes ytrabajadores.

4Los trabajadores del serviciocumplen con las normas deseguridad y protección.

-Comprobar la existencia y utilización dedelantales plomados, dosímetro, chequeomédico periódico cada 6 meses.

5Se realizan investigaciones en elservicio que permiten evaluar elfuncionamiento del mismo.

-Comprobar que esta investigación se realizamensualmente y que a través de la misma seexplora:

Indicaciones del médico: comprobar que laindicación tenga calidad, con todos losdatos necesarios del interrogatorio y delexamen físico, con orientación para eltécnico de lo que se quiere buscar a travésdel examen.

Que el paciente tenga toda la informaciónde los requerimientos de preparación (encaso de ser necesario), para la realizacióndel examen.

Índice de positividad del servicio, conanálisis estratificado por médico.

Índice de roturas del equipo.

6Cuenta con los recursosnecesarios para el buenfuncionamiento del servicio.

-Comprobar la existencia de películasradiográficas de todas las medidas y delíquidos fijadores y para revelado,marcadores y secadora.

XI Endoscopia

1 El servicio cuenta con losrecursos humanos necesarios

Cuenta con especialista de gastroenterologíaó médico entrenado y personal de enfermeríaentrenado o técnico para realizar elproceder, además de tener2 reservas como mínimo, personalizadas ydisponibles.

2 La frecuencia del servicio esadecuada.

Explorar la frecuencia del servicio. La frecuencia establecida permite que el

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paciente acceda al servicio en menos de10 días.

3

Si este servicio da cobertura apoblaciones de otros policlínicos,se le posibilitan fáciles trámites ala población para acceder almismo.

-Explorar si existen medidas para que lospacientes de otras áreas o que viven enlugares distantes tengan acceso al turno porvía telefónica, mensajería, desde elpoliclínico al que pertenecen.


-El paciente logra realizarse el examen antesde los 7 días. Entrevistar a pacientes ytrabajadores.

5 Los pacientes obtienen losresultados oportunamente.

-Explorar el tiempo en que los pacientesobtienen los resultados del proceder:- menos de 7 días: Bien- entre 7 y 15 días: Regular- más de 15 días: Mal

6Se cumplen las normas técnicasde desinfección del equipo y dellocal.

Comprobar que se cumple con las normasestablecidas.

7Se realiza lo que está establecidopor el grupo nacional deGastroenterología

Comprobar que se realice: Endoscopía superior diagnóstica. Toma de muestras de biopsia para

estudio histológico de la mucosa del tractodigestivo superior.

Toma de muestra para Test rápido deUreasa para el diagnóstico de la infección.por Helicobacter Pylori.

Es posible el diagnóstico precoz delesiones precancerosas y cancerosas deltracto digestivo superior.

XII Drenaje Biliar

1 El servicio cuenta con losrecursos humanos necesarios.

Cuenta con personal de enfermeríaentrenado o técnico para realizar elproceder, además de tenerla reserva personalizada y disponible.



paciente acceda al servicio en menos de7 días.

3

Si este servicio da cobertura apoblaciones de otros policlínicos,se le posibilitan fáciles trámites ala población para acceder almismo.

-Explorar si existen medidas para que lospacientes de otras áreas o que viven enlugares distantes tengan acceso al turno porvía telefónica, mensajería u otro sistema,desde el policlínico a que pertenecen.




-Explorar el tiempo en que los pacientesobtienen los resultados del proceder:

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__menos de 7 días: Bien__entre 7 y 15 días: Regular__ más de 15 días: Mal


Comprobar que se cumple con las normasestablecidas.

XIII Electrocardiograma


-Cuenta con personal de enfermeríaentrenado o técnico para realizar elproceder, además de tenerla reserva personalizada y disponible.

2 Funciona 24 horas.-Comprobar que tienen personal entrenadopor cada equipo de guardia.Entrevistar a trabajadores y pacientes.


-El paciente logra realizarse el examenelectivo antes de los 7 días y el de urgenciaantes de 1 hora. Entrevistar a pacientes ytrabajadores.

XIV Servicio de Alergia

1 Cuenta con laboratorio de alergiafuncionando.

-Comprobar que se estén realizando lasvacunas. Verificar la existencia de:

Refrigerador Aire acondicionado para el laboratorio. Microscopio. Espirómetro portátil. Jeringuillas. Agujas. Lancetas. Solución Buffers o Evans (frascos) Fenol al 5%. Extractos de alergenos para preparar

vacunas.Alcohol 90%Fenol 6 % para superficies.

Alcohol 76 % para manos


-Cuenta con médico especialista en Alergia, oentrenado y personal de enfermeríaentrenado o técnico para realizar elproceder, además de tenerla reserva personalizada y disponible.


- Explorar la frecuencia del servicio. La frecuencia establecida permite que

el paciente acceda al servicio enmenos de 7 días.


-Explorar el tiempo en que los pacientesobtienen los resultados de las vacunas:

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__menos de 7 días: Bien__entre 7 y 15 días: Regular__ más de 15 días: Mal

XV Optometría


Cuenta con personal técnico, además detener la reserva personalizada y disponible.


Explorar la frecuencia del servicio. Diario: Excelente 2-3 v/semana: Bien 1 v/semana. Regular 1 v / quincenal o menos: Mal

-Comprobar la existencia de horariosextendidos y deslizantes.

3Existe disponibilidad de recetaspara el servicio y se realizacontrol de su distribución.

-Comprobar la existencia de recetas paraespejuelos en el servicio.-Comprobar que existe un sistema de controlde los directivos del policlínico para sudistribución y utilización.

XVI Audiometría

1 El servicio cuenta con losrecursos humanos necesarios

Cuenta con especialista de ORL ó médicoentrenado y personal de enfermeríaentrenado o técnico para realizar elproceder, además de tenerla reserva personalizada y disponible.

2

Se le posibilitan fáciles trámites ala población para acceder alservicio, al ser un servicioterritorial.


3 Se accede al serviciooportunamente

Explorar el tiempo en que el paciente accedeal servicio:__ La frecuencia establecida permite que elpaciente acceda al servicio en menos de 10días.


Explorar el tiempo en que los pacientesobtienen los resultados de la audiometría:__menos de 7 días: Bien__entre 7 y 15 días: Regular__ más de 15 días: Mal

XVII Planificación Familiar


-Cuenta con personal entrenado:Medico General Integral.Especialista en Ginecología y Obstetricia.

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Psicólogo. Enfermera.

-Además debe tenerla reserva personalizada y disponible.


Explorar la frecuencia del servicio. La frecuencia establecida permite que

el paciente acceda al servicio enmenos de 7 días.

3 Existe disponibilidad de métodosanticonceptivos

-Comprobar la existencia de diferentesmétodos anticonceptivos: Tabletas Inyectables. Condones. Vacunas. Dispositivos intrauterinos variados. Otros.

4 Se brinda atención integral y concalidad.

-Comprobar que: Se consultan los casos con historia clínica. Existe la posibilidad de asistencia de lapareja a la consulta.

Se convenia con la pareja el momentooportuno para el embarazo.

Existe tarjetero de Planificación Familiaren el Departamento.

Existe retroalimentación a losConsultorios.Se convenia con la pareja el mejor métodopara espaciar los embarazos o modificarlos riesgos.

Se realizan las acciones con el equipomultidisciplinario para la modificación oeliminación de los riesgos.

5Se realizan sistemáticamentecontroles para la distribución ycontrol de los contraceptivos.

-Comprobar si se realizan controles por losdirectivos del Policlínico, al menosbimestrales, para la distribución y utilizaciónde los contraceptivos.

XVIII Regulación Menstrual


-Cuenta con personal entrenado: Especialista en Ginecología y Obstetricia. MGI entrenado. Enfermera.

-Además debe tenerla reserva personalizada y disponible.


Explorar la frecuencia del servicio. La frecuencia establecida permite que

el paciente acceda al servicio en

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menos de 7 días.

3

Se recoge, antes del proceder, elconsentimiento informado de lapropia usuaria en el consultorio oen el propio policlínico, en casode ser menor de edad, se recogeel consentimiento de sus padreso tutor.

-Comprobar a través de entrevistas a laspacientes y acompañantes, si se recogió elconsentimiento informado para el proceder.

4 Se realizan los complementariosestablecidos.

-Comprobar si se realizaron las indicacionesde Hto, Hb, Rh, Serología y VIH.


Comprobar que:-La manipulación del material ensangrentadose realiza con guantes.-La eliminación de los restos con sangre seefectúa con condiciones sanitarias(inodoro, fregadero sanitario).-El fregadero sanitario o inodoro esdescontaminado con soluciones cloradas.-Los residuales generados por el procesotienen una manipulación higiénica,garantizando su adecuada disposición final(incineración o disposición final segura).-Las contaminaciones accidentales deparedes o pisos con sangre y/o restos sondescontaminadas con soluciones cloradas.-El tacto vaginal para corroborar la edadgestacional de la paciente se realiza conun guante diferente del que se utiliza para elprocedimiento.-El médico complementa el lavado de manoscon alcohol yodado o alcohol etílico al 70%.-La vagina se aseptiza con Hibitane acuoso ocon agua yodada-El cuello se aseptiza con Lugol al 4% o yodopovidona al 2% antes de la exploración conel histerómetro.-Las cánulas plásticas inmediatamentedespués de ser usadas se depositan en unacubeta con agua y detergente o algunasolución de amonio cuaternarioexistente, como el cloruro de benzalconio,durante 30 minutos de descontaminación.-Se efectúa arrastre mecánico de los restosde sangre a través del lavado a presión delas cánulas.-La esterilización se realiza con alguna de lasalternativas siguientes según lasposibilidades del Policlínico: Formalina acuosa al 4%

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Formalina alcohólica Peróxido de hidrógeno al 6% Glutaraldehído al 2%.

-Se garantiza que las cánulas estén cubiertaspor la solución para esterilizar por un tiempomínimo de una hora.-Se realiza después de esterilizar el enjuaguecon agua estéril.-Se efectúa la descontaminación adecuadadel instrumental que se esteriliza al calor(Pinzas, espéculos, frascos colectores, tramode goma etc)

6 Las pacientes se encuentransatisfechas con el servicio.

-Entrevistar a las pacientes que seencuentren en el servicio:

Se permite el acompañamiento por lapareja a la paciente durante el proceder.

Accede al servicio antes de 7 días. Recibe educación para la salud y se remite

a la consulta de planificación familiar delPoliclínico.

__más del 90% se encuentra satisfecha: Bien__entre el 70 y 80% Regular__menos del 70% Mal

7A las pacientes con factor Rhnegativo, se les administraGlobulina Anti – D.

Verificar que a las pacientes con Rh negativo,se les administra 100mg de Globulina anti D,después de realizada la RM.

8

Cuentan en el Policlínico con losmedios para atender inicialmentelas complicaciones que pudieranpresentarse. Existen lascoordinaciones para trasladar elcaso con la rapidez que requiera.

-Comprobar que están hechas lascoordinaciones necesarias con el área deApoyo vital y/o Área Intensiva Municipal y elSIUM, para cualquier emergencia que sepresente.-Verificar que en el servicio existen losalgoritmos de tratamiento de shock.-Entrevistar al médico y la enfermera delservicio.

XIX Vacunatorio


-Explorar la frecuencia del servicio. Diario. __ Bien 2-3 v/semana.__ Regular 1 v/semana. __Mal

Comprobar que se puede llegar al serviciocualquier día para aplicar vacunas.

2 Se planifican los pacientes avacunar

-Existe retroalimentación con los CMF paraplanificar los casos a vacunar.-Se captan previamente a las personas a

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vacunar para no perder dosis.

3Se brinda información completa alpaciente o su acompañante sobrela vacunación.

-Verificar si:-Se informa al receptor sobre la vacuna queva a recibir y contra lo que protege, ademásde los posibles síntomas que puedeocasionar la vacuna y sus medidas paraeliminarlos.-El enfermero conoce el estado de salud delreceptor antes de aplicar la vacuna.- Se anotan correctamente los datos devacunación en el modelo 18-30, en el carnéde vacunación y en la tarjeta de vacunación.- Se informa al receptor para quepermanezca 30 minutos en el vacunatorio,una vez recibida la vacuna, para vigilarreacciones adversas.

4Se conocen y se cumplen laspolíticas de frascos abiertos enCuba.

-Verificar que el enfermero/a conoce y aplicala política de frasco abierto en Cuba: Para el BCG 3 horas. Resto de las vacunas 8 horas. En caso de vacunas con presentación de

20 dosis, máximo 4 horas.

5Se cumple con las normas dealmacenamiento y cadena de fríopara las vacunas.

-Verificar si se cumplen los siguientesrequisitos: El refrigerador está colocado en la parte

más fresca del vacunatorio. Alejado decualquier fuente de calor. Se cuenta con unmínimo a 6 pulgadas de la pared, 1 metro deltecho y 4 pulgadas del piso. El termómetro para registrar temperatura

está colocado dentro del refrigerador colgadoen la parrilla del medio. Se toma latemperatura dos veces al día. Se anotan losdatos en la libreta de registro de latemperatura. Dentro del refrigerador sólo hay vacunas y

sus diluentes. Las vacunas se encuentranalmacenadas en las parrillas por lotes y fechade vencimiento. Los paquetes de hielo de los termos están

colocados en el congelador de forma lateral. Se limpia y descongela cada 15 días el

refrigerador. Existen botellas congelados enel refrigerador. Se almacenan en los termos, solo las

vacunas que van a ser utilizadas en lajornada de trabajo. Dentro de los termos están colocados los

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paquetes de hielo para conservar latemperatura.

XX Esterilización

1 El servicio da cobertura paragarantizar material las 24 horas

-Verificar que el servicio esté organizado paradar cobertura a todos los servicios delPoliclínico, incluyendo los servicios de 24horas.

2Se realizan sistemáticamentecontroles para la distribución ycontrol de los recursos.

-Comprobar si se realizan controles por losdirectivos del Policlínico, con una frecuenciamensual, para la distribución y utilización delos recursos.

3 Se cumple el flujograma delservicio.

-Comprobar que se cumplan las normastécnicas y el flujograma del servicio.

4

Existe servicio de mensajeríapara los servicios que no esténen el Policlínico. Se cumple conlas normas de transportación.

-Comprobar que se utilice el servicio demensajería para el transporte del materialestéril a los consultorios médicos u otrosservicios del policlínico que no cuente conautoclave.-Verificar que se cumplan las normas paratransportación de material estéril.

XXI Salas para ingreso

1

La jefatura de la sala la asume elpersonal de enfermería, quecumple con los requerimientospara el cargo.

Comprobar:-La persona que asume la función de jefe desala deberá ser Licenciado en Enfermería,con una experiencia laboral y conocimientosbásicos de administración.-Técnica y profesionalmente está preparado,con conocimientos previos de lasenfermedades que ingresan en su sala.-Es el máximo responsable de la dirección delos procesos técnicos y organizativos de suárea.

2

El Pase de Visita se realizadiariamente, como actividadfundamental para organizar ybrindar la atención médica a lospacientes hospitalizados ydesarrollar la educación en eltrabajo.

-Comprobar que esta actividad se realizadiariamente y con la calidad requerida.-Comprobar que el pase de visita esconducido por el Jefe de Servicio o elprofesor principal y participan especialistas,residentes, alumnos de las diferentescarreras, enfermería y técnicos, dondeademás de la evolución individual, seanalizan y discuten en colectivos las accionesa realizar con el paciente, tales comoindicación de exámenes complementarios,impresión diagnóstica, conducta a seguir,juicio clínico, evaluación integral de su estadoy otros procederes.-Se realiza a una hora fija reglamentada.

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-Se recoge en la historia clínica, elpensamiento médico de los presentes y lasconclusiones del jefe de servicio.

3

La Historia Clínica recoge concalidad toda la información de laatención médica brindada alpaciente.

-Se mantendrá una Historia Clínica por cadapaciente, independientemente del número deingresos.- Ningún paciente podrá ser ingresado,operado (incluyendo los casos ambulatorios yurgentes) o egresado, sin una historia clínicacompleta actualizada y adecuadamentefirmada y acuñada por las diferentespersonas que participen de la atención delenfermo. En los ingresados no urgentes sepodrá completar en un término no mayor de24 horas desde su hospitalización.- Es responsabilidad de cada Jefe de Serviciola confección de los resúmenes de historiasclínicas para la remisión de los enfermos aotras instituciones, cuando sea necesario.-El estudiante, el residente o el médicodesignado a la cama, realizan la HCcompleta en los plazos de tiempoestablecidos, con un interrogatorio y examenfísico completo.-Se realiza la evolución del paciente diaria osegún se establezca por el médico jefe desala, según el estado del paciente,actualizando además el tratamientoimpuesto. Las evoluciones de enfermeríatienen calidad y se realizan con los plazosestablecidos.-Se cumple con la toma de los signos vitalesy con el tratamiento impuesto.-El cierre de la historia clínica lo hará elmédico de asistencia, coincidente con el altaclínica.

4 Se cumple con los requisitos delalta médica

-Comprobar que fue una decisión colectivadirigida por el Jefe de Servicio y tomada,teniendo en cuenta, la evolución del pacientesegún su enfermedad, los resultados de losexámenes complementarios o diagnósticos,en base a un adecuado juicio médico y secumplen las siguientes acciones: Evolución y evaluación final con un

comentario al alta médica. Cierre de la Historia Clínica. Instruir al paciente y familiares sobre el

modo de conducir el tratamiento alegreso, la importancia de su seguimiento

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por su médico de familia y de surehabilitación de ser necesario.

Coordinación sobre la atención yseguimiento del pacienten en el GrupoBásico de Trabajo.

Conocer el grado de satisfacción delpaciente y los familiares sobre la atenciónrecibida en el Policlínico.

Llenado de documentación: Certificado Médico de Reposo, de

Diagnóstico y/o de Medicamentoscontrolados.

Emisión de recetas. Indicaciones de otros exámenes

diagnósticos a realizar. Citación para turno médico. Duplicado de la Hoja de Egreso con

los elementos fundamentales delDiagnóstico, Tratamiento y Evolución delpaciente.

Resumen de Historia Clínica (de sernecesario)

XXII Cirugía Menor y Mayor Ambulatoria



paciente acceda al servicio en menos de 10días.

Este servicio da cobertura apoblaciones de otros policlínicosy se le posibilitan fáciles trámitesa la población para acceder almismo.




3

Se cumplen las normas técnicasde desinfección del equipo y dellocal. Existe vigilancia activa delos eventos de carácterinfeccioso.

-Comprobar que se cumple con las normasestablecidas y si se analizan los resultadosdel servicio en el Comité de evaluación de lacalidad del Policlínico.

4

Disponen de todos losdepartamentos que lleva el área,cumpliendo con el flujograma delos procesos.

-Comprobar la existencia de: Recepción del paciente. Filtro Salón Recuperación Área Sucia

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5

Existe una planificación adecuadadel servicio, con rotación de lasespecialidades, en coordinacióncon los hospitales de base.

-Comprobar la planificación del servicio,verificando la programación y rotación detodas las especialidades que estánaprobadas para este servicio.

6

Se realizan todas lasintervenciones que seestablecieron por el DirectorProvincial y aprobadas por losgrupos nacionales para esteservicio.

-Verificar si existe el documento establecidode todas las intervenciones que se puedenrealizar en el servicio-Comprobar que se realiza:

Quiste sebáceo Molusco Contagioso. Queratosis Seborreica, Verruga genital Otros quistes benignos de la piel Lipomas de menos de 5 cm de diámetro

mayor Tumores glómicos Epiteliomas de menos de 1 cm de

diámetro mayor, excepto de la nariz ypárpados.

Fístulas del tejido celular subcutáneoAngiomas de menos de 1 cm de diámetromayor

Verrugas y cuernos cutáneosHidradenitiscrónica pequeña, que no requiera injerto

Adenopatías superficialesExéresis de tumores cutáneos Benignosy malignos

Biopsias de piel y músculo Neurofibromas y tumores fibrosos de la

piel Circuncisión Elongación del frenillo. Electrofulguración de carincula uretral. Electrofulguración de condilomas. Suturas de tendones extensores de

manos y pies. Hidradenitis crónica pequeña, que no

requiera injerto. Incisión y drenaje de Absceso de la

Glándula de Bartholino.

DE URGENCIAS:

Incisión de abscesos superficiales Extirpación de uñas de manos y pies, con

paroniquia Incisión y drenaje de panadizos Extracción de cuerpos extraños

superficiales Suturas de heridas superficiales

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Drenaje de hematomas subungueales.Exéresis de uñas parcialmentedesprendidas por

Traumatismos.

7Se establece un sistema deretroalimentación con el hospitalde base y los CMF.

-Verificar si existe análisis de los casos quese realizaron intervenciones ambulatorias enel hospital que pudieron realizarse en elPoliclínico y las causas.-Si está establecido un mecanismo delhospital al policlínico que envíen lospacientes tributarios de intervencionesambulatorias, para realizarlas en elPoliclínico.-Verificar si existe contrarreferencia delservicio al CMF, para el seguimientoadecuado del paciente.

XXIII Quimioterapia




2 Tienen el recurso humanoentrenado y disponible

Comprobar que exista la enfermeraentrenada con 2 reservas personalizadas ydisponibles.

XXIV Atención Integral al paciente Diabético




2 Cuentan con los recursoshumanos capacitados.

Comprobar que existe el MGI diplomado enDiabetes o clínico o endocrinólogo como jefedel servicio, con 2 reservas personalizadas ydisponibles, Educador para la salud(enfermera, tecnólogo u otro), enfermera,dietista.

3

Existe coordinación entre losdiferentes servicios yespecialidades que necesita laatención integral al diabético

Comprobar que existe coordinación yprogramación con: Podólogo. Estomatólogo. Endocrinólogo o Especialista en

Medicina Interna. Oftalmólogo y Optometrista. Gineco-obsbtetra. Angiólogo. Rehabilitador. Profesor de educación física. Psicólogo.

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4

Existe control de ladispensarización de los pacientesdiabéticos en los CMF y serealiza seguimiento del control delos mismos.

Comprobar que se realiza ladispensarización de los pacientesdiabéticos, con una planificación para elseguimiento de los mismos en esteservicio.

XXV Estomatología

1 Guía de evaluación deestomatología.

XXVI Lavandería


Explorar la frecuencia del servicio. Diario. __ Bien 2-3 v/semana.__ Regular 1 v/semana o menos: Mal

2 Se cumple con el lavado de laropa de la institución

Explorar la existencia de lavadora fija parael lavado de la ropa de la institución.

Comprobar en los diferentes servicios quetengan ropa limpia en existencia.

Comprobar la calidad del lavado de laropa.

3 Se cumple con el lavado de laropa de los trabajadores

Explorar la existencia de lavadora fija parael lavado de la ropa de los trabajadores.

Comprobar la existencia del registro deplanificación de lavado de ropas para latotalidad de los trabajadores.

4 Existe disponibilidad y control derecursos para el servicio.

Comprobar la existencia de detergente. Comprobar la existencia de los registros

de control de entrega y utilización de losrecursos por nivel de actividad.

XXVII Mantenimiento y Grupo electrógeno


Comprobar que el servicio funciona 24horas.

2Existe disponibilidad y control delcombustible para sufuncionamiento.

Comprobar la existencia del combustible y latarjeta de control de distribución y utilización.

3 Existe el recurso humanocapacitado

Comprobar la existencia de los recursoshumanos entrenados (4 operarios para turnosde 8 horas),

XXVIII Área de Salud Mental

1 Guía de evaluación de SaludMental

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XXIX Servicio de Rehabilitación Integral

1El servicio funciona diario y conhorarios extendidos hasta las 8pm.

Comprobar el horario de funcionamiento delservicio, a través de pancartas informativas,hojas de cargo, entrevistas a trabajadores ypacientes, registro de planificación deconsultas y seguimientos a los pacientes.La frecuencia establecida permite que elpaciente acceda al servicio en menos de 7días.

2

Se realiza todo tipo derehabilitación aprobada por elDirector Provincial y el GrupoNacional.

- Se realiza rehabilitación: Respiratoria Cardiovascular Del niño Neurológica Del SOMA Dermatológica Del quemado Del amputado En angiología Reumatológica Oncológica Del habla y del lenguaje Ginecológica Sexual En Endocrinología Geriátrica De adicciones Quirúrgica Psicoprofilaxis del parto

3 Existe planificación de accionesde terreno

Comprobar que existe registro deplanificación de visitas de terreno, conproductividad de todos los técnicos deldepartamento y del Fisiatra.Revisar el plan de trabajo de cada integrantedel servicio.

4 Existe la Consulta dedesestimulación tabáquica.

Comprobar que se realice la consulta detabaquismo, cumpliendo la nuevametodología y con el equipo multidisciplinarioentrenado.

5 Se emplean las modalidades deMNT aprobadas.

-Comprobar que se aplique: Acupuntura. Fitoterapia. Apiterapia. Peloides. Homeopatía. Masajes. Ejercicios. Otras.

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-Comprobar disponibilidad de recursos(insumos y equipamiento)

XXX MNT

1Se cumplen los indicadoresestablecidos de la aplicación dela MNT en la Asistencia Médica.

- Comprobar que se cumple con la aplicaciónde la MNT en los pacientes atendidos:

en el 30% ó más de los pacientes:Bien

Entre un 15 y 29%: Regular. Menos de un 15%: Mal.

Verificar en las hojas de cargo en Estadísticao en los servicios, la prescripción de lasmodalidades de MNT.

2

Se cumplen los indicadoresestablecidos de la aplicación dela MNT en el accionarindependiente de enfermería.

-Comprobar que el 70% del personal deenfermería aplique las modalidades de laMNT. Verificar por las hojas de actividadesde accionar independiente de la enfermeraen los CMF Tipo I y II y en el resto de losservicios. (Digitopuntura –digitopresión-,Aplicación de Ventosas y Moxas y Masajes yEjercicios).

3 Se realiza la capacitación enMNT en los profesionales.

Verificar en la Vicedirección de Docencia eInvestigaciones del Policlínico:

80% de profesionales capacitados:Excelente.

70% de profesionales capacitados:Bien.

60% de de profesionales capacitados:Regular.

50% de profesionales capacitados omenos: Mal

4Se realiza la capacitación enMNT en los claustros deprofesores.

Verificar en la Vicedirección de Docencia eInvestigaciones del Policlínico:

80% de profesores capacitados:Excelente.

70% de profesores capacitados: Bien. 60% de de profesores capacitados:

Regular. 50% de profesores capacitados o

menos: Mal

XXXI De la Atención al Adulto Mayor:

1 El funcionamiento del EMAG esadecuado

-Comprobar que: Está presente y completo. Presentan plan de trabajo. Se cumple con las consultas y re

consultas. Los casos llegan remitidos por su

médico de familia o por otro especialista.

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Existe una Programación y seguimientode la atención domiciliaria del AdultoMayor frágil.

El funcionamiento de las Casasde Abuelos es adecuado.

-Verificar número de Adultos Mayores queasisten contra las plazas asignadas (nomenos del 80%)-Situación higiénica ambiental buena.-Realizan actividades de rehabilitación física,psicosociales y recreativas.-El Estado nutricional de los AdultosMayores es bueno.

El funcionamiento delDepartamento de Trabajo Sociales adecuado.

-Expediente Social actualizado.-Existe Control de las demandas nosatisfechas de la población (Casas deAbuelos, Hogares de Ancianos, Hogares deImpedidos, Atención al anciano solo, Ayudastécnicas, etc)

XXXII Del Control de la prescripción

1El Cuadro Básico deMedicamentos del Policlínicoestá adecuado a sus necesidades

-Verificar que se haya realizado un análisisde las necesidades de medicamentos segúnpoblación y estudio de morbilidad de lamisma, en correspondencia con el ASS.-Verificar si hay existencia de medicamentosque no tienen utilidad o si se requiere dealguno que no reciben.

2 Se realiza monitoreo de lavigilancia de la prescripción.

- Revisar método utilizado, revisión de HC,recetas foliadas, certificados demedicamentos, investigaciones rápidas.

3Se analizan los problemas de lasprescripción en los ComitéFarrmacoterapéuticos

- Verificar en las actas de los ComitéFarmacoterapeuticos y se toman medidasque respondan a los problemas identificados.

4Se realiza planificación y controlde la distribución de recetariosfoliados por cada médico

-Verificar que se haya realizado estudio demorbilidad y promedio de casos vistos porcada médico, para la entrega de recetariosmédicos y llevar registro control de entregade recetarios.

5 Se realiza control de laprescripción de estupefacientes.

-Verificar sistema de de control de laprescripción de estupefacientes.

XXXIII Organización y funcionamiento de los CMF

1 Se reorganizaron los consultoriosen Tipo I, Tipo II y reforzados.

-Revisar la clasificación de cada uno de losCMF del Policlínico.-Visitar como mínimo el 20 % de los Tipo I, el5% de los Tipo II y el 5% de los reforzados.

2 No Existen consultorios cerrados.

-Solicitar la información a miembros delConsejo de Dirección, población y factores dela comunidad, comprobando que no existenCMF cerrados.

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3 La población está reorganizadaen los CMF tipo I.

-Comprobar en el departamento deestadísticas del Policlínico, la reorganizaciónde la población.-Comprobar en el CMF tipo I la poblaciónperteneciente al mismo.-Entrevistar al menos a 5 pacientes paracomprobar si conocen su CMF.

4 Existen los planes de trabajo delos Titulares y de los consultorios

-Comprobar que existen los planes de trabajodel titular y del consultorio.-Verificar si están programados todos losintegrantes del EBS y si están registradastodas las tareas de los integrantes.-Verificar la planificación de la consultadeslizante al menos una vez a la semana.-Verificar que cada mienbro del EBS cumplapor plan de trabajo las 8 horas diarias.

4Existe un sistema de evaluación ycontrol de los directivos delPoliclínico al GBT y CMF.

-Comprobar existencia del sistema deevaluación, mostrar por escrito, comprobarprogramación de visitas, en el plan de trabajode los directivos.-Entrevistar a médicos y enfermeras de lafamilia, para conocer cómo se realizan estasvisitas.-Verificar existencia de registro (libreta) devisitas de los CMF.-Comprobar acciones realizadas en el CMF(revisión de HCI, HSF, evaluacionesconcurrentes y retrospectivas, otras).

5 Se realizan visitas al menos unavez al mes a cada CMF.

-Verificar la frecuencia de las visitasprogramadas a través del plan de trabajo delos directivos y comprobando en el registrode visitas al CMF de las mismas.

6Se realiza análisis al menos unavez al mes de los resultados de laevaluación a los GBT y CMF.

-Verificar la realización del análisis de estasvisitas en los consejos de dirección,reuniones de GBT, reuniones técnicas, otras.

XXXIV Del CMF Tipo I:

1 Existe pancarta informativa parala población.

-Verificar la existencia de la pancartainformativa en cada CMF, con toda lainformación necesaria:

Identificación del médico y enfermera. Población a atender (direcciones). Horarios de consultas y terrenos. Horarios de interconsultas de especialistas

básicos. Guardia médica. Días de Docencia. Hoja de localización

2 Existe buena Organización ylimpieza.

-Verificar la higiene y la limpieza del CMF,comprobando además si existe auxiliar y la

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frecuencia de asistencia de la misma.

3 Buen Porte y aspecto delpersonal.

-Verificar el porte y aspecto del personal quelabora en el consultorio.

4

Existe disponibilidad de recursosmateriales imprescindibles parabrindar la consulta médica:

-Verificar que existe disponibilidad de: Pesa adulto Pesa niño Instrumentos de medición Esfigmo Esteto Esteto de Pinard Lámpara de cuello con bombillo Negatoscopio que funcione

5Existe disponibilidad de modelajey/o documentos básicos.

-Verificar que existe disponibilidad de: Hoja de cargo Historia clínica individual Historia de salud familiar Tarjetero vacunación

6

Existe disponibilidad demedicamentos e insumos queresponda al número de poblacióny morbilidad.

-Verificar existencia de módulo demedicamentos según número de población yproblemas.-Verificar control que se realiza para elpedido y utilización de los medicamentos.

7Existe disponibilidad del procesode esterilización y/otransportación.

-Verificar la existencia de autoclave en elCMF o la posibilidad de esterilizar en otrolugar con el cumplimiento de las normastécnicas.

8

Se realiza planificación de lasacciones de los integrantes delCMF. Cada integrante del EBSconoce las acciones planificadas.

-Verificar la planificación y cumplimiento delas acciones de cada miembro del equipo, através del plan de trabajo y la hoja deactividades diarias.-Verficar si el médico conoce las frecuenciasde evaluación para cada individuo segúngrupo dispensarial, como se estableció en elplan de consultas del policlínico.

9Se realiza control semanal delcumplimiento de las accionesplanificadas por el EBS.

-Comprobar que se realiza el control semanalde las actividades planificadas por el médicode mayor categoría del CMF y por el jefe delGBT. Solicitar constancia del control.

10

La Hoja de registro de actividadesdiarias (hoja de cargo) se llenacon calidad y se entregaoportunamente al departamentode estadísticas.

-Comprobar que la hoja de cargo se llena concalidad, con todos los escaquescorrespondientes, con letra legible, y seentrega antes de las 48 horas aldepartamento de estadísticas (en las zonasrurales y de difícil acceso a las 72 horas)

11Las Historias Clínicas familiaresse encuentran en el CMF y seestán actualizadas.

-Comprobar que las HC Familiares deencuentran en el CMF tipo I.-Verificar que se encuentran actualizadas porel médico y la enfermera.

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12 Se realiza planificación deconsultas y terrenos.

-Comprobar en las HCF la planificación delas consultas y terrenos.

13Las Historias ClínicasIndividuales se encuentran en elCMF.

-Comprobar que las HC Individuales esténarchivadas en el CMF tipo I.

14 Las Historias ClínicasIndividuales tienen calidad.

-Ver audit. Médico.-Se deben evaluar 5 Historias Clínicasindividuales, (La totalidad de la puntuación seobtiene con al menos con 4 historias clínicascon calidad).

15Se realiza, al menos una vez almes, evaluación retrospectiva alEBS.

-Comprobar en el registro de visitas del CMFla realización de evaluaciones retrospectivasde los miembros del equipo, al menos unavez al mes.

16Se realiza, al menos una vez almes, evaluación concurrente alEBS.

-Comprobar en el registro de visitas del CMFla realización de evaluaciones concurrentesde los miembros del equipo, al menos unavez al mes.

17Los horarios del CMF estánextendidos y deslizantes, segúnlo convenido con la población.

-Comprobar la existencia de los horariosdeslizantes y extendidos en el CMF.-Verificar que exista la información de loshorarios en la pancarta informativa.-Encuestar al menos 5 pacientes paracomprobar esto.

18Cuentan con servicio demensajería y el mismo espertinente

-Comprobar a través de entrevistas a losmiembros del CMF, la existencia del serviciode mensajería, utilizar este serviciofundamentalmente para los pedidos demedicamentos y otros recursos del CMF,incluyendo el modelaje, traslado del materialde esterilización, envío de la hoja de cargode forma oportuna, otros.

19 Buena satisfacción de lapoblación.

-Encuestar al menos 15 pacientes: 90% de pacientes satisfechos: Bien Menos del 90% de pacientes

satisfechos: Mal

XXXV Del CMF Tipo II

1 Existe pancarta informativa parala población

-Verificar la existencia de la pancartainformativa en cada CMF, con toda lainformación necesaria:

Identificación de la enfermera y asistentede enfermería.

Población a atender (direcciones). Horarios de atención. Horarios de interconsultas de especialistas

básicos. Días de Docencia. Hoja de localización.

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2 Existe buena Organización ylimpieza.

-Verificar la higiene y la limpieza del CMF,comprobando además si existe auxiliar y lafrecuencia de asistencia de la misma

3 Buen porte y aspecto delpersonal.


4

Los procesos que se realizan seplanifican a partir de laCoordinación del Médico del CMFTipo I. La enfermera y la asistentede enfermería tienen plan detrabajo y se cumplen las accionesplanificadas.

-Verificar en la planificación de las acciones,la participación de la enfermera /s y asistentede enfermería a través de su plan de trabajo.Comprobar el cumplimiento de las mismas.-Verfificar si las enfermeras están realizandotodas las acciones que están dentro de sucompetencia y desempeño.

5

Las acciones relacionadas conprocederes de enfermería serecogen en la libreta control deprocederes.

-Verificar que se plasmen las accionesrealizadas en la libreta control de procederes.- Comprobar la calidad de las mismas.

6 Existe disponibilidad de modelaje.-Comprobar la existencia de:

Hojas para el registro de Procederes deEnfermería.

Tarjetas para Vacunación.

7Existe disponibilidad del procesode esterilización y/otransportación

-Verificar la existencia de autoclave en elCMF o la posibilidad de esterilizar en otrolugar con el cumplimiento de las normastécnicas.

8 Existen registros en los CMF delas visitas de control realizadas.

-Verificar la existencia de este registro yevaluar la calidad de las supervisiones yvisitas.

9

Se realiza, al menos una vez almes, evaluación retrospectiva a laenfermera y la asistente deenfermería.

-Comprobar en el registro de visitas del CMFla realización de evaluaciones retrospectivasa la enfermera y la asistente de enfermería,al menos una vez al mes.

10Se realiza, al menos una vez almes, evaluación concurrente alEBS.

-Comprobar en el registro de visitas del CMFla realización de evaluaciones concurrentes ala enfermera y la asistente de enfermería, almenos una vez al mes.

11Cuentan con servicio demensajería y el mismo espertinente

-Comprobar a través de entrevistas a losmiembros del CMF, la existencia del serviciode mensajería, utilizar este serviciofundamentalmente para los pedidos demedicamentos y otros recursos del CMF,incluyendo el modelaje, traslado del materialde esterilización, envío de la hoja deactividades de forma oportuna, otros.


-Encuestar al menos 15 pacientes (latotalidad de los puntos se obtiene, teniendo almenos 12 pacientes satisfechos)

XXXVI Del Consultorio reforzado

1 Cuentan con cobertura médica yde enfermería.

-Verificar la existencia de los recursoshumanos de este consultorio.

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2 Existe buena organización ylimpieza

-Verificar la higiene y la limpieza del CMF,comprobando además si existe auxiliar y lafrecuencia de asistencia de la misma

3 Buen porte y aspecto delpersonal


4

Existe disponibilidad de recursosque dan mayor resolutividad aeste consultorio.

Pesa adulto Pesa niño Instrumentos de medición Esfigmo Esteto Esteto de Pinard

Lámpara de cuello con bombillo. Negatoscopio que funcione. Rx portátil EKG US Laboratorio clínico Esterilización Concentrador de oxigeno.

5 Existe disponibilidad de modelaje.Verificar la existencia de modelaje porobservación y a través de entrevistas a losprestadores.

6

Existe disponibilidad demedicamentos e insumos queresponda al número de poblacióny morbilidad

-Verificar existencia de módulo demedicamentos según número de población yproblemas.-Verificar control que se realiza para elpedido y utilización de los medicamentos.

7 Existen registros en los CMF delas visitas de control realizadas

-Verificar la existencia de este registro yevaluar la calidad de las supervisiones yvisitas.

8

La Hoja de registro de actividadesdiarias (hoja de cargo) se llenacon calidad y se entregaoportunamente.

-Comprobar que la hoja de cargo se llena concalidad, con todos los escaquescorrespondientes, con letra legible, y seentrega antes de las 72 horas.

9 No tiene servicios paralizados.

-Comprobar si existen servicios que no estánfuncionando. En caso de tener algunoparalizado (aunque sea uno solo), evaluar lascausas, si depende de la provincia, elmunicipio o el Policlínico, entonces se lequitará la totalidad de la puntuación).

10Existe disponibilidad de recursosmateriales para el funcionamientode los servicios.

-Comprobar la disponibilidad de recursosmateriales para cada servicio. En caso detener déficit de recursos (aunque sea en unsolo servicio), evaluar las causas, si dependede la provincia, el municipio o el Policlínico,entonces se le quitará la totalidad de lapuntuación.

11Tienen recursos humanoscapacitados para brindar elservicio. Cuentan con reserva

-Comprobar la existencia de 1 ó másreservas personalizadas disponibles paracada servicio.

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capacitada y disponible para elservicio.

-Comprobar si existe un plan deperfeccionamiento de los recursos humanosy su cumplimiento.

12Tienen horarios deslizantes yescalonados convenidos con lapoblación.

-Comprobar la existencia de horariosdeslizantes y escalonados.-Entrevistar al menos 5 personas paraevaluar satisfacción del servicio.


-Encuestar al menos 15 pacientes (latotalidad de los puntos se obtiene, teniendo almenos 12 pacientes satisfechos)

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Guía de evaluación para los servicios del Policlínico. · MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA Y SOCIAL DIRECCIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS Guía de evaluación

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