-
WPROWADZENIE
.................................................................................................................
2 CZ I
....................................................................................................................................
3 NURTY TEORETYCZNE I BADANIA NAD PSYCHOTERAPI
.................................. 3 Rozdzia l
...................................................................................................................................
3 NURTY TEORETYCZNE W
PSYCHOTERAPII...............................................................
3 1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W PSYCHOTERAPII..... 3 2.
PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM).
NEOPSYCHOANALIZA
........................................................................................................
8
2.1. PSYCHOANALIZA
DEFINICJE..............................................................................
8 2.2. HISTORYCZNY ROZWJ
PSYCHOANALIZY.......................................................
11 2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W
PSYCHOANALIZIE.....................................................
12 2.4. PODZIA SZK
PSYCHOANALITYCZNYCH.....................................................
14 2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY
................................. 16 2.6. NEOPSYCHOANALIZA
.............................................................................................
18
3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE
........................................................ 19 3.1.
PODEJCIE BEHAWIORALNE
.................................................................................
19 3.2. PODEJCIE
POZNAWCZE.........................................................................................
26
3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna
Ellisa......................................................................
26 3.2.2. Terapia poznawcza
Becka......................................................................................
29 3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma
...................................................................
31 3.2.4. Koncepcja Clarka
...................................................................................................
32
4. PODEJCIE
HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE...........................................
33 4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-CENTERED
THERAPY)
..........................................................................................................................
34 4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT
...................................................................................
36 4.3. LOGOTERAPIA
FRANKLA.......................................................................................
39 4.4. PSYCHOTERAPIA
LAINGA......................................................................................
40
5. PODEJCIE SYSTEMOWE
............................................................................................
41 5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA
....................................................................................
43 5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA
............................................................ 46
6. INNE SZKOY
PSYCHOTERAPEUTYCZNE.............................................................
48 6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA
....................................................................................
48 6.2. TERAPIA MILTONA
ERICKSONA...........................................................................
50 6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE
................................................... 52 6.4. TERAPIA
JANOYA.....................................................................................................
54 6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA
LOWENA............................................................
56 6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE
....................................................................................
57
7. UWAGI
KOCOWE.........................................................................................................
58 Rozdzia II
...............................................................................................................................
62 BADANIA NAD PSYCHOTERAPI
..................................................................................
62 1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE
...............................................................................
62 2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI
.......................................................... 64
2.1. STUDIUM
PRZYPADKU............................................................................................
64 2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY
................................................. 66 2.3. MODEL
EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY
....................................... 69 2.4. MODEL
EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY
........................................... 72
3. UWAGI
KOCOWE.........................................................................................................
74
-
WPROWADZENIE
Podrcznik powicony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce
psychoterapeutycznej stosowanej wobec osb dorosych (zwaszcza z
zaburzeniami neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy
i psychozy oraz depresyjnymi). Jest on przeznaczony dla studentw
psychologii zainteresowanych psychologi kliniczn, psychoterapi oraz
dla psychoterapeutw-praktykw.
Przyjmujemy tu podejcie eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez
psychoterapeutw ujmowany jednoznacznie. Cz z nich przechodzi
szkolenie w zakresie rnych nurtw terapeutycznych. S eklektyczni w
swojej praktyce w tym sensie, i dostosowuj do problemu danego
pacjenta techniki tej szkoy psychoterapeutycznej, ktra najlepiej
wyjania konkretne zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny
sposb ich terapii. Eklektyzm moe te wyraa si w podejciu
teoretycznym, w ramach ktrego nastpuje twrcza integracja tez
zawartych w poszczeglnych szkoach psychoterapeutycznych. Niekiedy
eklektyzm wie si z niespjnoci, gdy dla zrozumienia problemw
pacjenta lub w praktyce terapeutycznej stosuje si pogldy, techniki
pracy wywodzce si z rnych orientacji teoretycznych. Z tym ostatnim
rodzajem eklektyzmu wi si powane niebezpieczestwa niespjne
oddziaywania terapeutyczne mog powodowa u pacjenta jeszcze
silniejsze zaburzenia.
Przyjcie w podrczniku eklektycznego podejcia do psychoterapii
wyraa si v tym, i staramy si integrowa punkt widzenia rnych
orientacji teoretycznych lub przedstawiamy pogldy waniejszych podej
w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy si do
zaprezentowania podej preferowanych przez autorw podrcznika. Spjna
z tym stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, ktr
rozumiemy jako specjalistyczn metod leczenia, polegajc na
intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaywa
psychologicznych, wykorzystujcych kompetencje psychoterapeuty w
procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi
(nerwice, zaburzenia osobowoci, psychozy, uzalenienia od alkoholu,
narkotykw itp.) oraz z takimi zaburzeniami, ktre maj psychologiczne
konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii zwizek pomidzy
psychoterapeut a pacjentem jest czsto w sposb wiadomy
wykorzystywany jako jeden z podstawowych rodkw leczenia.
Wiedza na temat psychoterapii zwaszcza, i nie ma w tym obszarze
jednej powszechnie przyjtej koncepcji nie jest atwa do
uporzdkowania. Zorganizowalimy j w tym podrczniku wyodrbniajc
cztery czci.
Cz I dotyczy najwaniejszych nurtw i bada nad psychoterapi. W
rozdziale I omwilimy cztery gwne nurty teoretyczne. Uwzgldnione tam
zostay take szkoy psychoterapii, ktrych nie mona jednoznacznie
zaklasyfikowa do jednej z czterech orientacji. Zwrcilimy te uwag,
jakie tendencje mona wyodrbni w rozwoju myli psychoterapeutycznej.
W rozdziale II zostaa przedstawiona problematyka bada nad
psychoterapi.
Cz II zawiera uoglnienia dotyczce psychoterapii, stanowice
najwyraniejszy przejaw naszego eklektycznego podejcia. W rozdziale
III piszemy w oglnych kategoriach o organizacji i przebiegu procesu
psychoterapii. Rozdzia IV prezentuje pogldy dotyczce zjawisk
zachodzcych podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposb skrtowy
przedstawione s techniki, jakich uywaj terapeuci. Ujmujemy je w
oglnych kategoriach (cho mao dowiadczonym psychoterapeutom mog si
one wydawa najwaniejsze), aby nie utrwala pogldu, e w dobrze
prowadzonej psychoterapii najwaniejsza moe by znajomo gotowych
recept, jakich dostarczaj poszczeglne techniki terapeutyczne. W
rozdziaach III-V koncentrujemy uwag na psychoterapii indywidualnej
pacjentw neurotycznych. Rozdzia VI dotyczy psychoterapii grupowej.
Natomiast w rozdziale VII
-
omwiona jest terapia rodzin. Przedstawiajc t problematyk,
staramy si uwzgldnia kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i
techniki terapeutyczne.
Psychoterapia najczciej stosowana jest wobec pacjentw
neurotycznych. Programy oddziaywa adresowanych do innej kategorii
osb maj swoj specyfik. Dlatego te w podrczniku wyodrbnilimy Cz III,
w ktrej podejmujemy specyficzne problemy psychoterapii.
Przedstawiamy tam zagadnienia zwizane z prowadzeniem psychoterapii
pacjentw schizofrenicznych, pacjentw z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy (rozdzia VIII) oraz osb depresyjnych (rozdzia
IX).
Cz IV podrcznika dotyczy problemw szkolenia w zakresie
psychoterapii. Uwzgldniamy tu take odmienne perspektywy trzech
gwnych orientacji teoretycznych. Podjcie tych zagadnie jest wyrazem
naszego przekonania, i kompetencje psychoterapeutyczne zdobywa si w
efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.
Kolejne rozdziay podrcznika poszerzaj wiedz na temat
psychoterapii, zasygnalizowan we wczeniejszych fragmentach tekstu.
Kady rozdzia ma stanowi odrbn cao i std na niektrych stronach
znajduje si krtkie powtrzenie tez omwionych we wczeniejszych,
wstpnych rozdziaach. Przy przedstawianiu poszczeglnych szk
psychoterapeutycznych staralimy si gdzie to byo moliwe zachowa
podobn struktur materiau, a wic omwi kolejno: podstawowe tezy
dotyczce powstawania zaburze, organizacj procesu psychoterapii,
zjawiska psychoterapeutyczne oraz stosowane techniki.
CZ I NURTY TEORETYCZNE I BADANIA
NAD PSYCHOTERAPI
Rozdzia l
NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII
1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W
PSYCHOTERAPII
Wspczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce
zrnicowany. Skada si z wielu dotyczcych zaburze koncepcji, u ktrych
podstaw le odmienne zaoenia ontologiczne, epistemologiczne i
wynikajca z nich praktyka psychoterapeutyczna. Niektre z teorii z
uwagi na podobn konceptualizacj zjawisk patologicznych oraz metody
postpowania terapeutycznego mona pogrupowa w tzw. szkoy
psychoterapii, te za z kolei,
-
tworz teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie
przejrzystej klasyfikacji teoretycznych nurtw w psychoterapii nie
jest zadaniem prostym. Trudno wynika z faktu, i poszczeglne
koncepcje zaburze oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z
pacjentem nie powstay w izolacji wzgldem siebie, lecz inspirowane
byy czy to w sensie kontynuacji, czy to polemiki ideami
klinicznymi, rozwijanymi wczeniej bd rwnolegle. Std wiele koncepcji
zawiera oprcz myli oryginalnych - podobne pogldy zarwno w sensie
teoretycznego ujmowania zaburze oraz ich genezy, jak rwnie sposobu
uprawiania praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie wic
jednoznacznej klasyfikacji, w ktrej speniony byby warunek rozcznoci
pomidzy danymi szkoami i nurtami w psychoterapii, nie jest w peni
moliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie
w respektowaniu wielu rnych systematyzacji koncepcji
psychoterapeutycznych, dokonywanych na podstawie odmiennych
kryteriw.
Na przykad Milion (1973) uporzdkowa teoretyczne nurty w
psychopatologii i psychoterapii, uwzgldniajc sfer funkcjonowania
czowieka, na ktrej przewanie koncentruj si terapeuci w badaniach i
praktyce klinicznej. Autor wyrni poziomy: (l) biofizyczny, (2)
intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny.
Biofizyczny poziom funkcjonowania czowieka stanowi gwny przedmiot
zainteresowania przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje
biofizyczne przyjmuj, i rdem zaburze s defekty anatomiczne,
fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujciu
powinno mie charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim
farmakologiczny. Ten poziom funkcjonowania wykracza poza obszar
psychoterapii, wymagajc odrbnej formy leczenia. Gwnymi
reprezentantami omawianego podejcia s: Bleuler, Sheldon, Kallman.
Na poziomie intrapsychicznym funkcjonowania czowieka skupiaj si
gwnie psychoanalitycy. Koncepcje intrapsychiczne poszukuj przyczyn
zaburze w niewiadomych, wczesnodziecicych dowiadczeniach
traumatycznych. W zwizku z tym terapia zaburze polega na
doprowadzeniu przeszych dowiadcze do wiadomoci, gdzie mog one zosta
przewartociowane i przepracowane w konstruktywny sposb. Gwnymi
przedstawicielami podejcia intrapsychicznego s: Freud, Homey,
Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje fenomenologiczne z kolei,
w powstawaniu zaburze akcentuj znaczenie treci dostpnych wiadomoci
czowieka; znieksztacenia obrazu wasnej osoby i otaczajcej podmiot
rzeczywistoci traktowane s jako rdo zaburze. Terapia w ujciu
fenomenologicznym polega wic na analizie stanw wiadomoci pacjenta,
co ma prowadzi do zmiany sposobu dowiadczania zdarze yciowych.
Ostatnim z nurtw teoretycznych wyrnionych przez Miliona s koncepcje
behawiorystyczne, ujmujce zaburzenia w kategoriach nieprawidowych
nawykw powstaych w rezultacie uczenia si. Terapia koncentruje si
zatem na zachowaniu czowieka, a dokadniej na przeksztaceniu nawykw
dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twrcami koncepcji
behawiprystycznych s: Skinner, Eysenck, Dollard, Miller, Bandura,
Wolpe, Ullmann, Krasner.
Podobny do przedstawionego sposb klasyfikacji koncepcji
psychoterapeutycznych przedstawia Wolberg (1966). Wyodrbnia on
podejcia: biologiczne (odpowiadajce nurtowi biofizycznemu),
psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i
behawioralnej), filozoficzne (odpowiadajce ujciu
fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten wyodrbnia zatem,
pominity przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania
czowieka. W tym podejciu akcent kadzie si nie na procesy zachodzce
w jednostce, ale na procesy wystpujce w toku jej interakcji
spoecznych. Std orientacj t nazwa mona interakcyjn (por. Grzesiuk
1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiaj uwag przede
wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych czowieka. Nieefektywne
porozumiewanie si stanowi, zgodnie z ujciem interakcyjnym, przyczyn
zaburze w przystosowaniu si jednostki. Istota terapii polega tu na
identyfikacji i przeksztaceniu patogennych wzorcw komunikowania si
jednostki z innymi ludmi. W obrbie nurtu interakcyjnego rozwiny
si
-
szkoy terapii maeskiej i rodzinnej. Jako gwnych przedstawicieli
orientacji interakcyjnej Wolberg wymienia: Ackermanna (twrc modelu
rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora analizy transakcyjnej") i
Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).
Analogiczny do powyszego teoretyczny podzia koncepcji
psychoterapeutycznych przyjty zosta w pracy Sk (1991). Wymieniane s
tam orientacje: (l) dynamiczna, (2) poznawczo-behawioralna, (3)
fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo-interakcyjna.
Na dynamiczne podejcie do zaburze skada si psychoanaliza oraz
rne jej modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma,
Williego). Koncepcje psychodynamiczne czy podobny sposb okrelania
celu terapii, ktrym jest wzmocnienie funkcji ego i uzyskanie przez
pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego dowiadczenia. Niezalenie
od rnic w zaoeniach teoretycznych na temat zaburze i ich rde, praca
terapeutyczna koncentruje si tu na odkryciu niewiadomych przey,
odreagowaniu ich i uzyskaniu stopniowego wgldu; jest to warunek
wystpienia korektywnych dowiadcze emocjonalnych.
Koncepcje tworzce orientacj poznawczo-behawioraln opieraj si na
zaoeniu, i wszystkie zachowania czowieka nabywane s w toku uczenia
si, bdcego procesem, na ktry skadaj si dowiadczenia indywidualne,
jednostkowe. Istotn rol w uczeniu si odgrywaj struktury poznawcze,
przekonania czowieka i pami dowiadcze spoecznych.
Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana take
humanistyczn) obejmuje koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa)
podobnie ujmujce cele psychoterapii, jej charakter i rol terapeuty
w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarza ludziom z
zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjajce
swobodnemu rozwojowi, samorealizacji oraz penemu urzeczywistnieniu
wasnej niepowtarzalnej egzystencji. Stosowane metody podobne s do
psychoanalitycznych (np. wiczenia psychodramatyczne i kontinuum
wiadomoci w terapii Gestalt), lecz peni inn funkcj. Psychoterapia
prowadzona jest w sposb niedyrektywny; zachowania terapeuty s
permisywne.
Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmodszy nurt w
psychoterapii. Koncepcje tworzce t orientacj teoretyczn zakadaj, i
patologia jednostki jest rezultatem jej zaburzonych stosunkw
interpersonalnych. Gwnym celem psychoterapii jest tu usunicie
spoecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym
funkcjonowaniu czowieka. Orientacja ta reprezentowana jest przede
wszystkim przez analiz transakcyjn i strukturalno-systemow terapi
rodzinn.
Inny podzia koncepcji zaburze i psychoterapii przyj Zeig (1987).
Dokona on klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierujc si
chronologi ich powstania. Kolebk psychoterapii bya Europa;
europejska mentalno teoretyczna i analityczna sprzyjaa
uksztatowaniu si psychoanalitycznej tradycji w podejciu do zaburze.
Jej celem byo odkrywanie i wgld, uzyskiwanie zrozumienia ja" (self)
przez analizowanie przeszoci. Wybitnymi kontynuatorami myli
psychoanalitycznej s: Bettelheim, Masterson, Wolberg.
Po II wojnie wiatowej rozwin si nurt odzwierciedlajcy amerykaski
pragmatyzm. Zorientowany by on na przeprowadzanie interwencji
terapeutycznych. W tym czasie Rogers rozwin podejcie skoncentrowane
na kliencie, ktre stao si zwiastunem humanistycznej tradycji w
psychoterapii. Psychoterapia przestaa opiera si na rozumieniu
przeszych, niewiadomych dowiadcze. Jej celem staa si eksploracja
wiadomoci, co wyraao si m.in. w zachcaniu klienta do intensywnych
przey i ich ekspresji. Potem wyoniy si terapie zorientowane na
rozwj osobowoci jednostki. Do nich naley koncepcja Gestalt, ruch
spotkaniowy, ktre za cel stawiay sobie zwikszenie stanu wiadomoci
czowieka w odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje si tu
i teraz" (here-and-now). Gwnymi przedstawicielami orientacji
humanistyczno-egzystencjalnej s: Rogers, Laing Sanford, May.
-
Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastpi rozwj nurtu
behawioralnego, ktremu teoretycznych podstaw dostarczyy
eksperymentalne prace Skinnera oraz ich kliniczne implikacje
rozwinite przez Wolpe'go i nastpcw. Psychoterapia w tym ujciu
ukierunkowana bya raczej na zmian zachowania, ni na wzrost
zrozumienia i wiadomoci. Nurt ten da pocztek poznawczemu podejciu
do zaburze, ktrego celem bya rwnie zmiana zachowania, lecz osigana
inn ni terapia behawioralna drog. W miejsce metod nastawionych na
bezporednie oddziaywanie na zachowanie, stosowano techniki
ukierunkowane na restrukturalizacj procesw mylenia, percepcji i
przeywania zdarze. Nurt behawioralno-poznawczy rozwijaj obecnie:
Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.
Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwin si w latach 60.
wok idei systemw. Proces leczenia przesta skupia si na jednostce, a
zacz koncentrowa si na grupach spoecznych, w ktrych ona yje. Celem
terapii staa si zmiana relacyjnych aspektw funkcjonowania czowieka,
ktremu przypisano miano zaburzonego. W psychoterapii prbowano zatem
zmieni system spoeczny, tj. rodzaj wzajemnych zwizkw, w jakie
uwikani s ludzie. Nurt ten przyczyni si do znacznego rozwoju
psychoterapii grupowej, zapocztkowanej wczeniej przez ruch
treningowy grup spotkaniowych, a take terapii maeskiej i rodzinnej.
Wspczenie terapi rodzinn rozwijaj: Minuchin, Haley, Bowen, Madanes,
Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejcie grupowe realizowane jest
natomiast w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz
psychodramy jako gwnej metody oddziaywania terapeutycznego, ktr
propaguj McClure Goulding, Polster, Moreno.
Jako odrbny nurt Zeig wymienia szko Miltona Ericksona, ktry by
pionierem podejcia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda
pracy opieraa si na wiadomym wykorzystywaniu wasnych zachowa
komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji efektw terapeutycznych.
Jako pierwszy w historii psychoterapii przesta on koncentrowa si na
deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, wiadomoci,
rozumieniu i sposobie reagowania wewntrz systemu. Milton Erickson
skupia si na mocy, jak ma pacjent. Pyta: co pacjent wnosi do
terapii jak mona to wykorzysta?" Odkrywa te wszystkie pozytywne
elementy, ktre mog pomc pacjentowi w rozwoju, zmieni jego zasoby
wewntrzne w efektywny sposb. Kontynuatorami podejcia
ericksonowskiego s obecnie Rossi i Zeig
Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podziau
teoretycznych nurtw w psychoterapii, przyjmuj Grasha i Kirschenbaum
(1980). Uwzgldniajc okres powstania koncepcji zaburze oraz sposb
ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrbniaj cztery podejcia
terapeutyczne. Wrd nich wyrniaj psychoterapie pierwotne (dos.
stare"), tj. powstae najwczeniej, oraz psychoterapie nowe", ktre
wyoniy si z pierwotnych, przejmujc i rozwijajc pewne zaoenia i
techniki pracy terapeutycznej. Podzia psychoterapii dokonany przez
Grasha i Kirschenbauma przedstawia si nastpujco: l) podejcie
psychoanalityczne:
- terapia pierwotna - psychoanaliza, - terapia nowa - np.
analiza transakcyjna;
2) podejcie humanistyczne: - terapia pierwotna - skoncentrowana
na kliencie (Rogersa), - terapia nowa - grupy spotkaniowe;
3) podejcie egzystencjalne: - terapia pierwotna - terapia
Gestalt, - terapia nowa - grupy typu est",1
4) podejcie behawioralne: 1 Terapia est" (ac.; polskie jest")
odbywa si w formie weekendowych maratonw w grupach liczcych do 250
osb. Uczestnicy pracuj nad uwolnieniem emocji, ktre terapeuta
aktywizuje przez danie tematu (np.: przebaczam swoim
rodzicom").
-
- terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikacj
zachowa, - terapia nowa - poznawczo-behawioralna. Odmienn
klasyfikacj koncepcji psychoterapeutycznych stworzy Goldenberg
(1977).
Wedug niego wspczesne teorie wyjaniajce etiologi zaburze oraz
proponujce techniki terapeutycznych interwencji mona podzieli na
cztery grupy.
Pierwsz z nich stanowi teorie psychogeniczne, do ktrych nale:
(l) psychoanaliza Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3)
psychologia ego (reprezentuje j np. Hartmann), podejmujca w terapii
problem konfliktw intrapsychicznych czowieka; (4) teoria ja" (self)
Rogersa; (5) humanizm Masowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya;
(7) koncepcja rozszczepionego ja" (self) Lainga, akcentujca
niepowodzenia w procesie rozwoju osobowociowego jednostki; (8)
terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na klienta,
psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmujca si stanem
wiadomoci pacjenta, jego systemem wartoci, odpowiedzialnoci za
decyzje yciowe.
Drugim nurtem teoretycznym s socjopsychologiczne koncepcje
zaburze i terapie spoeczno-interakcyjne. Do koncepcji
socjopsychologicznych autor wcza: (l) indywidualn psychologi
Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teori relacji
interpersonalnych Sullivana; (4) teori procesw rodzinnych
wypracowan przez Batesona, Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektyw
socjologiczn Scheffa. Wywodzce si z tych koncepcji terapie
interakcji spoecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy
spotkaniowe.
Trzeci, z wyrnionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii
akcentuje rol procesw uczenia si w nabywaniu zaburzonego,
nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten skada si: (l) dorobek
psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na
teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie
spoecznego uczenia si oraz (3) wywodzca si z tych koncepcji terapia
behawioralna.
Czwarty nurt w psychopatologii tworz teorie genetyczne, ktre
poszukuj rde zaburze w dziedziczonych czynnikach biochemicznych,
oraz terapie medyczne: farmakoterapia (leki antypsychotyczne,
antylkowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia wstrzsowa
(elektrowstrzsy, piczka insulinowa), psychochirurgia.
Jeszcze inny podzia nurtw psychoterapeutycznych przyjmuje
Korchin (1976). Jego zdaniem wspczesna psychoterapia zdominowana
jest przez trzy gwne orientacje: (l) psychoanalityczn; (2)
behawioraln; (3) humanistyczno-egzystencjaln, ktra obejmuje
psychologi humanistyczn, psychoterapi zorientowan na kliencie,
logoterapi i terapi Gestalt. Podstaw wyodrbnienia tych orientacji
byy nie tylko zrnicowane, specyficznie wypracowane techniki pracy
psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne koncepcje
natury czowieka, rozwoju osobowoci i psychopatologii, sposb
konceptualizacji pojcia zdrowie psychiczne".
Podobne kryterium, tj. idee dotyczce natury czowieka, ale
prowadzce ostatecznie do innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i
Ruch (1988). Konstatuj oni, i wszystkie koncepcje
psychoterapeutyczne mona uporzdkowa ze wzgldu na dwa przeciwstawne
pogldy dotyczce natury ludzkiej. W pierwszym kadzie si nacisk na
napraw le funkcjonujcego organizmu, rnego rodzaju deficytw, jakie
przejawia czowiek. Podejcie to charakteryzuje terapie biologiczne i
psychodynamiczne. W drugim akcentuje si moliwoci rozwojowe
czowieka; psychoterapie stwarzajce ku temu warunki to terapie
behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.
Przyjta przez autorw niniejszego opracowania klasyfikacja nurtw
teoretycznych w psychoterapii opiera si na wsplnocie pogldw
teoretycznych dotyczcych waciwoci charakteryzujcych zdrowie
psychiczne, zaburzenie, jego etiologi, a take metody i techniki
oddziaywania terapeutycznego. Wyodrbnione zostay zgodnie z
propozycj Grzesiuk (1976) cztery gwne podejcia teoretyczne:
psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze,
-
humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omwiona zostanie zatem
psychoanaliza i terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz
teorie relacji z obiektem) jako grupa koncepcji podkrelajcych rol
dowiadcze wczesnodziecicych w powstawaniu zaburze, gdzie metod
leczenia jest analiza niewiadomych treci. Drugim wyrnionym nurtem
teoretycznym s koncepcje behawioralno-poznawcze, ktre zarwno w
opisie mechanizmw zaburze, jak i praktyce terapeutycznej bazuj na
prawidowociach rzdzcych procesem uczenia si, nabywania nowych
zachowa. Teoretyczne zaoenia terapii behawioralnej i sposb jej
uprawiania ze wzgldu na brak okrelonej, dominujcej koncepcji
zaburze scharakteryzowane bd na podstawie prac wielu autorw,
wykorzystujcych wykryte eksperymentalnie przez licznych badaczy
prawa uczenia si. Natomiast terapie poznawcze zostan przedstawione
na przykadzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburze
lkowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadw paniki Ciarka.
Nastpnie omwione zostan koncepcje humanistyczno-egzystencjalne,
w rozumieniu zaburze i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujce
wtki filozoficzne (znaczenie nieskrpowanego rozwoju osobowoci,
przyjmowania odpowiedzialnoci za wasne ycie, poczucie autonomii,
system wartoci itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego
scharakteryzowane bd: terapia Rogersa skoncentrowana na kliencie,
terapia Perlsa zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia
egzystencjalna Lainga. Czwart wyrnion grup koncepcji jest podejcie
systemowe, ukierunkowane na analiz oraz restrukturalizacj
patogennych interakcji spoecznych jednostki. Wreszcie, w pitej
kategorii koncepcji, zwanej inne szkoy terapeutyczne" zawarto opis
znaczcych dla rozwoju psychoterapii koncepcji, ktre z uwagi na
integracj wtkw pochodzcych z rnych nurtw teoretycznych, trudno
jednoznacznie zaklasyfikowa, a ktre rwnoczenie maj walor
oryginalnoci, dajc pocztek nowym szkoom terapeutycznym. Omwione wic
zostan: analiza transakcyjna Beme'a, terapia Miltona Ericksona,
terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie, bioenergetyka
Lowena oraz najczciej stosowana w praktyce psychoterapia
eklektyczna.
2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM).
NEOPSYCHOANALIZA
2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE
Psychoanaliz mona zdefiniowa jako tak metod badania i/lub
leczenia zaburze psychicznych, ktra polega na (l) ujawnianiu
istniejcych przeniesie ;w stosunku do ludzi z otoczenia i do
analityka, (2) ktre ujawniaj si dziki rozwijajcej si regresji
wywoanej neutraln, nie narzucajc, nie kierujc pozycj
psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym usuwaniu przeniesie,
uwiadamianiu idei i emocji niewiadomych, zmniejszaniu oporw (4)
wycznie drog interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.
Twrca psychoanalizy, Freud (1922) poda trzy definicje
psychoanalizy, (l) Psychoanaliza jest to procedura badania procesw
umysowych niedostpnych w inny sposb. (2) Jest to metoda leczenia
zaburze psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten odnosi
si take do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania
i tworzcych now dyscyplin naukow.
Fenichel (1945,1953) okreli psychoanaliz jako metod racjonaln
badania zjawisk irracjonalnych. Nastpnie rozwin t definicj, opisujc
psychoanaliz jako metod, ktra umoliwia dostrzeenie przez pacjenta
konfliktu chorobotwrczego i jego zawartoci emocjonalnej, usunicie
tego konfliktu i oporw za pomoc interpretacji zwaszcza
-
interpretacji konfliktu wyraonego w przeniesieniu. Wydaje si, e
zbyt szeroko ujmowali psychoanaliz Alexander i French (1946). Jest
to, ich zdaniem, kada terapia, ktra powiksza funkcje integracyjne
ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijaj rwnie inne
psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.
Jedn z lepszych definicji poda Gili (1954). Wedug niego
psychoanaliza jest technik, w ktrej neutralny psychoanalityk
prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy przeniesieniowej i usuwaj
poprzez interpretacj.
Aby zrozumie zaoenia psychoanalizy, naley pozna znaczenie
nastpujcych, podstawowych terminw.
Niewiadomy" (angielski termin unconscious, francuski
inconscient, nie miecki unbewusste) jest pojciem czciej uywanym ni
starszy termin podwiadomy" (subconscious). Termin ten oznacza
czynno, ktrej motywy i przyczyny nie s znane. Dotyczy wszystkich
zjawisk psychicznych, ktre nie mog by uwiadomione za pomoc zwykych
metod. Moemy je sobie uwiadomi i przypomnie drog swobodnych
skojarze, za pomoc badania omyek, fantazji, snw.
Przeniesienie" (ang. transference, franc. transfert, niem.
ubertragung) odnosi si do przesunicia przeycia z osoby dawnej na
obecn (np. z matki na on). Najlepsz i najkrtsz definicj
przeniesienia poda Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie
wystpuje wwczas, gdy kto myli teraniejszo z przeszoci". W przypadku
psychoanalizy oznacza to, e pacjent uczuciowo myli" psychoanalityka
z pewn osob z przeszoci (np. z rodzicem, rodzestwem). W toku
terapii przeniesienie rozpoznajemy gwnie na podstawie nieadekwatoci
emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu aktualnego.
Od przeniesienia naley odrni pojcie wsppracy
psychoterapeutycznej" (inaczej przymierze, zwizek terapeutyczny,
ang. therapeutic alliance), ktre polega na rozwoju dojrzaych, nie
nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywuj one
pacjenta do wsppracy, do wykonywania wsplnie z terapeut pracy
badawczej dugo i cierpliwie. Bez takiej wsppracy adna psychoterapia
nie jest moliwa.
Regresja" (ang., franc., niem.: regression) przez ten termin
rozumiemy cofanie si emocjami do wczeniejszych faz rozwoju z
dziecistwa. Regresja wystpuje w psychoanalizie zawsze i jest
warunkiem dalszego rozwoju osobowoci. Rozpoznaje si j obserwujc
bardziej infantylne przeywanie i zachowanie si pacjenta. Uatwia ona
ujawnianie si przeniesie oraz ich ogniskowanie na osobie
psychoanalityka czyli powstawanie tak zwanej nerwicy
przeniesieniowej. Czasem regresja moe wywoa stan psychotyczny.
Wwczas pacjent wraca (w formie wspomnie) do tego momentu z
wczesnego dziecistwa, w ktrym rozwj jego osobowoci zosta
zahamowany. Uwaa si, e u psychotykw jest to bardzo wczesna
faza.
U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli
ze sabszymi funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja rwnie moe by na
tyle gboka, e przeniesienie nabiera charakteru psychotycznego,
urojeniowego. Podobnie jak niemowl nie cakiem rnicuje matk i
siebie, tak pacjent w gbokiej regresji dowiadcza zatarcia granic
midzy sob a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne wasne
przeycia psychoanalitykowi (projekcja), a jego przeycia moe
przypisywa sobie (introjekcja). Czsto wystpuje to w formie
urojenia, np. e psychoanalityk nasya myli, wywiera magiczny
wpyw.
Pacjent bdcy w gbokiej regresji, na-wet jeli nie ujawnia uroje,
zachowuje si infantylnie, czuje si bezradnie, jest zaleny od
otoczenia, da opieki, chce aby on sam mg pozosta bierny, a
terapeuta leczy go przez magiczny wpyw, cudowne zaklcia, mdre rady.
W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia wasne ja na cz
dobr" i z", na msk" i kobiec", lub na infantyln" i doros". Niektre
z tych czci przypisuje
-
(projektuje) analitykowi. Pacjent moe tego dowiadcza w rny
sposb. Na przykad moe mie poczucie, e analityk jest idealnie dobry,
a on sam wycznie zy.
Psychoanalityk nie moe temu ulega. Musi t regresj i
rozszczepienie analizowa, pokazywa, interpretowa i wyjania ich
genez. Zwykle jest zdolny to uczyni dopiero po zanalizowaniu swych
wasnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.
Opr" (ang., franc. resistance, niem. Widerstand) w znaczeniu
szeri szym ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogln tendencj ludzi
do niezauwaaI ni lub zapominania przykrych myli, wspomnie, przey.
Natomiast w psychoanalizie, w znaczeniu wszym, jest to usiowanie
czci ego pacjenta, aby nie uwiadomi sobie materiau podwiadomego i
mimowolne przeciwstawianie si i wysikom terapeuty.
Wgld" (insight) mona okreli jako poznanie ukrytych motyww,
przyczyn, mechanizmw kryjcych si pod objawami, emocjami, impulsami,
zwizkami z ludmi, ktre dotd byy nieznane. Prawdziwo osignitego
wgldu rozpoznaje si na podstawie towarzyszcych mu intensywnych
przey. Brak takiej emocji moe sugerowa bdno wgldu. Oglnie, w
psychoterapii mwic o wgldzie, mamy zwykle na myli zrozumienie
istniejcej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutkw, ktre day
obecne objawy. W psychoanalizie wgld czsto dotyczy reakcji
przeniesieniowych pacjenta.
Pojcie inkorporacji" (incorporation) oznacza wraenie jednostki,
i posiada ona kogo we wntrzu siebie w sensie fizycznym. Na przykad
niemowl ma poczucie mocy i omnipotencji, gdy inkorporuje matk,
czyli ma fantazj, e fizycznie bierze j do siebie, jakby zjada pier"
lub ca matk. Termin introjekcja" oznacza natomiast, e bierze si
kogo do siebie w sensie symbolicznym. Na przykad starsze dziecko
rozwija si, gdy dowiadcza, e symbolicznie bierze do siebie" rne
osoby dorose, przez co zyskuje ich dodatnie cechy. Natomiast osoba
dorosa doskonali si drog identyfikacji", czyli naladowania osigni i
zalet osb, o ktrych sdzi, e zdobyy wicej od niej. Jest to metoda
uczenia si ucznia od mistrza drog identyfikacji, naladowania.
Wszystkie trzy zjawiska zachodz prawdopodobnie w kadej
psychoterapii.
Pojcie ego" (ang. ego, franc. moi, niem. Ich, woskie io) odnosi
si do zespou funkcji psychicznych stanowicych o odrbnoci,
indywidualnoci danej osoby. Jest to wic zesp cech, ktre odrniaj
jednostk od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku rozwoju aparatu
adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu naladowania
identyfikacji z obiektami z dziecistwa. Istnieje podzia na ego
dojrzae i infantylne (sabiej rozwinite). Wprowadza si te podzia na:
(l) cz, autonomiczn, nie konfliktow ego, odnoszc si do takich
funkcji jak pami, rozumienie, postrzeganie oraz (2) cz konfliktow
ego, bdc w stanie walki z id, superego i zewntrzn rzeczywistoci.
Dlatego pojcie ego" jest opozycyjne wobec poj id" i superego". Gwn
rol ego jest badanie rzeczywistoci, czyli rnicowanie midzy ja"
(self) a otoczeniem.
Pojcie id" oznacza sfer potrzeb, popdw, impulsw, pragnie. Pojcie
superego" odnosi si do tej czci osobowoci, ktra jest wynikiem
introjekcji zakazw pochodzcych od rodzicw i wychowawcw, a przyjtych
przez dziecka jako wasne. Termin idea ego" okrela, jak jednostka
chciaaby by. Za ego idealne" (ja idealne") oznacza ego
omnipotentne, bez wad.
Pojcie ja" self (ang. self, franc. soi, niem. Selbst) naley
odrnia od pojcia ego". Pierwsze z nich odnosi si do przeycia
subiektywnoci, poczucia ja jestem ja", wraenia, e co odnosi si do
mnie. Pojcie self jest opozycyjne w stosunku do pojcia obiekt".
Okrelenie emocje do self oznacza emocje skierowane do wasnego ,ja".
Termin self-obiekt oznacza obiekt, ktry jest wycznie dla mnie, suy
tylko zaspokajaniu moich narcystycznych potrzeb, nie ma wasnego
istnienia i wasnych potrzeb.
Termin charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony
system obron. Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na
bardziej dojrzae, spoecznie akceptowane.
-
Termin osobowo" w psychoanalizie oznacza relacje midzy id, ego i
superego. Celem analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego
kosztem id, czyli zwikszenie zdolnoci do kontroli impulsw,
wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwikszenie zdolnoci
do aktywnoci i zmniejszenie zahamowa nerwicowych (Laplanche i
Pontalis 1973).
2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY
W rozwoju psychoanalizy mona wyodrbni pi faz. Pierwsz ksik
napisan na temat psychoanalizy s Studia o histerii (Freud i
Breuer
1895). Jej autorzy uwaali wwczas, e przyczyn nerwicy s usunite
do niewiadomoci, czyli pozornie zapomniane, traumatyczne
wspomnienia poczone z duym adunkiem emocji. Dlatego leczenie
sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnie.
Ju po paru latach (1897) Freud doszed do wniosku, e nie zawsze
musz to by wspomnienia konkretnych wydarze. Czciej w niewiadomoci
tkwi pochodne wypartych, sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w
pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez cay XIX wiek, jedynym
jej celem byo uwiadomienie pacjentowi materiau niewiadomego. Jest
to nadal wany cel psychoanalizy wszystkich jej szkl, cho obecnie
nie jedyny.
W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, midzy rokiem 1902 a 1909,
Freud skoncentrowa si na rdach trudnoci w leczeniu pacjentw.
Stwierdzi, e przyczyna niepowodze w leczeniu tkwi w obronie
pacjenta przed uwiadamianiem sobie materiau, ktry nie jest dla
niego przyjemny. Inaczej mwic, pacjent stosuje obrony, ktre w
analizie pojawiaj si jako opr przed odkrywaniem, badaniem,
uwiadamianiem.
Powstaa w zwizku z tym druga metoda i cel psychoanalizy badanie
i usuwanie za pomoc interpretacji obron i oporw. Pojawio si te
pojcie przepracowania", odnoszce si do wielokrotnego, uporczywego
badania obron i oporw. Obecnie celem psychoanalizy we wszystkich
jej szkoach, cho w kadej w innym stopniu, jest dziaanie w dwu
paszczyznach: (l) uwiadomienie materiau niewiadomego, (2)
zanalizowanie i przepracowanie obron.
W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesicioleciu
XX wieku, Freud odkry, e nie wszyscy pacjenci pozbywaj si objaww
chorobowych, mimo skutecznoci analizowania niewiadomoci i oporw.
Zauway, e czsto, zwaszcza w obecnoci psychoanalityka i w kontaktach
z nim, symptomy ulegaj nasileniu i powstaje tak zwana nerwica
przeniesieniowa. Freud opisa przeniesienie w roku 1909, za w 1912
scharakteryzowa rozwj, objawy i metod analizowania tego
zjawiska.
W ten sposb powstaa w tym czasie trzecia metoda i cel
psychoanalizy: usuwanie przeniesie wobec psychoanalityka przez ich
ujawnianie, wyjanianie i interpretowanie. Dzi systematyczne
analizowanie przeniesie jest zasad podstawow wszystkich szk
psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), e najwiksze
dziaania lecznicze maj interpretacje przeniesieniowe s one uwaane
za najwaniejsze z dziaa psychoanalizy.
Analizowanie przeniesie najbardziej rni psychoanaliz od innych
form psychoterapii.
W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku)
Freud dokona (1921,1923) analizy funkcji i mechanizmw dziaania ego.
Dalsze badania na temat psychologii ego mona znale w pracach Anny
Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniw (1939, 1951, 1964). W tej
czwartej fazie rozwoju zrodzia si nowa metoda psychoanalizy
analizowanie ego i superego. Nie wypara ona metod poprzednio
opisanych, lecz raczej dobrze je uzupenia.
-
Zaoeniem psychologii ego jest do tej pory wany pogld, e zmiany
psychiczne s wynikiem midzy innymi niedojrzaoci, saboci, zego
rozwoju, infantylnoci, regresji ego i/lub superego. Praktyka
wykazaa, e analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i
superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego
z id i superego. Usunicie tego konfliktu przez analizowanie jest
warunkiem dalszego rozwoju ego. Dodatkowo rozwj ego nastpuje
kosztem id, przez uwiadomienie niewiadomego, jak rwnie przez
introjekcj i identyfikacj z psychoanalitykiem. Tylko dobrze
rozwinite ego moe u jednostki neutralizowa jej agresj do obiektw i
do wasnej osoby.
Pita faza rozwoju psychoanalizy nastpia ju po mierci Freuda. W
latach pidziesitych i szedziesitych odkryto due znaczenie
przeciwprzeniesienia dla moliwoci rozumienia i analizowania
pacjentw, zwaszcza gbiej zaburzonych".
Termin przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie
rzeczy: (1) cao niewiadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do
pacjenta, a zwaszcza jego reakcje na przeniesienie tego ostatniego
(Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolno psychoanalityka do
obserwowania i analizowania wasnych skojarze i emocji, ktre s
reakcj na skojarzenia pacjenta.
Taka zdolno analityka do obserwacji swoich reakcji (wiadomych i
niewiadomych) na przeycia pacjenta jest znaczca, zwaszcza w
przypadku pacjentw z duymi oporami, maomwnych, zahamowanych,
schizotymicznych.
W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano
przeciwprzeniesienie u analityka jako efekt jego wasnych problemw
nerwicowych, wyraz emocji, ktre go zaburzaj, wynik niedoskonaoci
jego wasnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie przewaa szerokie
ujcie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono rwnie prawidowe reakcje
terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje,
cechy charakteru, zaburzenia komunikowania. Rozwj zdolnoci
psychoanalityka do badania wasnego przeciwprzeniesienia znacznie
poszerzy moliwoci terapeutyczne w stosunku do tych pacjentw, ktrzy
uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.
Jako wynik rozwoju psychoanalizy w piciu opisanych fazach,
powstaa aktualna teoria i technika psychoanalizy. czy ona wszystkie
wyodrbnione zjawiska i wykorzystuje je stosownie do charakteru
zaburze pacjenta.
Czsto w jednej interpretacji analizowane s jednoczenie rne
zjawiska. Na przykad interpretacja dotyczca pacjenta zahamowanego
moe brzmie: Pan dawn ukryt zo do ojca przeywa teraz do mnie; jest
Pan zahamowany, poniewa boi si Pan tej zoci". Dotyczy ona
wszystkich piciu opisanych zjawisk:
uwiadamiania niewiadomego (dawna ukryta zo"), ujawniania oporw
(jest Pan zahamowany"), interpretowania przeniesie (zo do ojca
przeywa teraz do mnie"), analizowania funkcji ego (przeywanie lku i
oporu), przeciwprzeniesienia (wasna reakcja przeciwprzeniesieniowa
psychoanalityka,
polegajca na odczuciu pewnych zahamowa w stosunku do pacjenta
pomoga mu rozpozna zahamowanie tego ostatniego).
2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE
Jest ich wiele. Niektre s typowe dla psychoanalizy i wystpuj
tylko w niej. Inne s wsplne dla psychoanalizy i innych form
psychoterapii.
Do pierwszej grupy, ktra wyrnia psychoanaliz i poza ni nie
wystpuje nale trzy dziaania lecznicze:
pene, nieselektywne usuwanie przeniesie wycznie przez ich
interpretowanie;
-
moliwie szerokie uwiadamianie niewiadomych myli i emocji;
usuwanie obron wycznie przez ich interpretowanie. Do drugiej grupy
dziaa wsplnych z innymi formami psychoterapii naley
siedem czynnikw leczniczych: tworzenie intensywnego zwizku
emocjonalnego terapeuty z pacjentem, bdcego
wynikiem duej czstotliwoci sesji i dugoci trwania leczenia.
Czynnik ten nie jest przez psychoanalitykw uwaany za leczniczy sam
przez si. Uwaa si raczej, e znaczenie ma usuwanie tego zwizku
poprzez interpretowanie i analizowanie;
korekcyjne dowiadczenia emocjonalne sprzyjajce uczeniu si nowych
form zachowania si, reagowania i przeywania w zwizku emocjonalnym z
psychoterapeut. Przyjmuje si, e ten nowy zwizek jest mniej
zaburzony, lepszy ni poprzednie relacje pacjenta, np. w rodzinie.
Moe suy uczeniu si pacjenta, poniewa psychoterapeuta reaguje
odmiennie od czonkw rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie
ortodoksyjnej nie jest dominujcy, wiksz rol odgrywa zwaszcza w
terapii neopsychoanalitycznej i w niektrych psychoterapiach
pochodzcych od psychoanalizy (Alexander i French 1946);
odreagowanie podczas sesji dotd tumionych emocji zawsze w
psychoanalizie wystpuje, ale nie przywizuje si duej wagi do tego
czynnika leczcego. Uwaa si, e jego efekty s raczej krtkotrwae.
Czynnik ten wykorzystywany jest w krtkich formach psychoterapii
wywodzcych si z psychoanalizy;
wzmacnianie pacjenta przez wyraanie akceptacji, pochwa,
pokazywanie jego lepszych stron stosowane jest raczej w
psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy, ni w analizie (Blanek
i Blanek 1974, 1979);
wgld, bdcy wsplnym czynnikiem leczcym w psychoanalizie i w wielu
innych formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W
psychoanalizie dominujc rol przypisuje si uzyskiwaniu wgldu w
reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego tendencje niewiadome. W
innych psychoterapiach wgld dotyczy zwykle objaww, acucha przyczyn
i skutkw prowadzcych do nerwicy. Ostatnio zwraca si uwag, e
pacjenci z gbszymi zaburzeniami, ze sabym ego, nie zawsze s zdolni
od wysiku, ktry jest konieczny do wprowadzenia uzyskanego wgldu w
ycie;
podkrelanie autonomii pacjenta, jego niezalenoci, koniecznoci
samodzielnego decydowania o sobie, wystpujce we wszystkich formach
terapii. W psychoanalizie ma ono duo wiksze znaczenie, poniewa
pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, ktra
powoduje bardziej infantylne zachowanie, wiksz zaleno od terapeuty,
dania bycia kierowanym, otrzymywania porad. Wsplnie mona jedynie
bada, czyli analizowa, podwiadomy problem pacjenta, za decydowa, co
z nim zrobi, musi pacjent samodzielnie. Taka postawa honorowania
autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia si do rozwoju i
dojrzewania funkcji ego; .
zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub
inkorporacji, introjekcji) wystpuje zawsze. W psychoanalizie jest
bardziej systematycznie interpretowane, analizowane, uwiadamiane
tak, aby pod koniec terapii pacjent osiga niezaleno. Tylko wtedy
moe si identyfikowa z analitykiem selektywnie to znaczy tylko w
tych zakresach, ktre sam wiadomie wybierze.
Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do
pacjenta nie s zaliczane do czynnikw leczniczych. Mog one natomiast
uatwia leczenie, przez lepsze rozumienie pacjenta, zwaszcza gbiej
zaburzonego, o sabszych funkcjach ego. Liczba takich pacjentw w
ostatnich latach ronie, natomiast maleje liczba osb cierpicych na
typowe nerwice. W przypadku pacjentw przejawiajcych gbszy stopie
regresji, jedynym sposobem ich rozumienia moe by analiza
przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie moe ujawnia wasnych
reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien
wykorzystywa je do rozumienia jego przeniesie.
-
2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH
Wrd licznych szk psychoanalitycznych warto wyodrbni cztery,
najwaniejsze ze wzgldu na najwikszy wpyw i najszersze grono
zwolennikw. S to:
szkoa ortodoksyjna, czyli wiedeska, stara; technika
psychoanalizy jest tu najbardziej podobna do opisanej przez Freuda
i jego pierwszych uczniw (Fenichel,1953); .
szkoa Lacana (1953, 1954) okrelana jako francuska,
lingwistyczna; szkoa Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana
do teorii relacji z obiektem; amerykaska szkoa psychologii ego,
rwnie wchodzca w skad teorii relacji z
obiektem. Ten ostry podzia w ostatnich latach zaciera si. Coraz
wiksza liczba
psychoanalitykw jest skonna stosowa zasady wywodzce si z rnych
szk. Mog oni w ten sposb dopasowa technik prowadzenia analizy do
problemw pacjenta,
Wszystkie wymienione szkoy stosuj wszystkie cztery podstawowe
dziaania psychoanalityczne, a wic analiz niewiadomoci, oporw,
przeniesie i funkcji ego. Rnice midzy szkoami w zakresie techniki
analizowania polegaj na tymi e w kadej z nich kadzie si wikszy
nacisk na inne czynniki lecznicze.
Reprezentanci ortodoksyjnej szkoy psychoanalizy wykorzystuj
technik najbardziej zblion do stosowanej przez Freuda. Powicaj
jednakow ilo czasu i energii na analizowanie niewiadomoci, obron,
przeniesie i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej szkoy,
Fenichel (1945, 1953), zaleca, aby w przyblieniu rwn ilo czasu
przeznaczy na: (l) analiz przeniesie wobec analityka, (2) badanie
przey z dziecistwa tkwicych w niewiadomoci, (3) analizowanie
niewiadomoci biecej, to jest snw, fantazji, omyek, aktualnych przey
wypartych do podwiadomoci.
W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyrnia si trzy
fazy: (l) pocztkow, w ktrej ronie ilo przeniesie na analityka, (2)
rodkow, kiedy wystpuje maksimum przeniesie, (3) kocow w ktrej ilo
przeniesie maleje do zera (Glover 1958).
Wedug powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkoa ma
najlepsze wyniki leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku
pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Technika
Freuda zostaa bowiem wynaleziona z myl o nerwicach. Chcc stosowa j
wobec psychoz, trzeba wprowadzi pewne modyfikacje. Cz
psychoanalitykw z tej szkoy nie podejmuje si leczenia psychoz
(Greenson 1968).
Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczcego badania niewiadomoci
nawizuje francuska szkoa psychoanalizy (Lacana). Zajmuje si ona
przede wszystkim ujawnieniem tego, co jest niewiadome przez analiz
jzyka, sw, sposobu wypowiedzi pacjenta, omyek, fantazji. W
mniejszym stopniu wykorzystuje analiz przeniesie. Odrzuca pojcie
ego, uwaajc, e jest to rodzaj zudzenia u pacjenta. Psychoanalitycy
tej szkoy lecz take pacjentw z gbszymi zaburzeniami psychotykw,
alkoholikw i narkomanw.
Przedstawiciele angielskiej szkoy psychoanalizy (Klein)
koncentruj si na analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Przyjmuj, e wszystkie przeycia wyraane przez niego podczas sesji
wobec osb trzecich maj zawsze odniesienie emocjonalne do osoby
psychoanalityka. Niewiadomo, obrony i ego, analizuj niejako
ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesie. Opieraj si w duej
mierze na hipotezie Stracheya (1934), e w psychoanalizie znaczenie
lecznicze maja jedynie interpretacje przeniesie.
Reprezentanci tego podejcia zwracaj wiksz uwag ni inni
psychoanalitycy na mechanizmy projekcji, introjekcji,
rozszczepienia ego. Ich pogldy mieszcz si w obszarze
-
teorii relacji z obiektem, poniewa zakadaj oni, e ju od
urodzenia istnieje zwizek-relacja niemowlcia z matk (obiektem).
Intensywnie analizuj t relacj. Psychoanalitycy nalecy do szkoy
angielskiej podejmuj si terapii psychoz i leczenia nawet maych
dzieci.
Do ostatniej fazy rozwoju myli Freuda analizowania funkcji i
rozwoju ego - nawizuje amerykaska szkoa psychologii ego. Jej
przedstawiciele stosuj wszystkie cztery opisane wyej dziaania
psychoanalityczne. Najwiksz wag przywizuj do analizowania
zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburze.
Uwaaj, e wikszo zaburze psychicznych jest wynikiem nieprawidowoci
zachodzcych we wczesnej relacji maego dziecka z obiektami (matk,
ojcem).
Psychoanalitycy ze szkoy amerykaskiej, zaliczanej rwnie do
teorii relacji z obiektem, badaj wczesne zwizki symbiotyczne
pacjenta z obiektami oraz powstawanie separacji dziecka od obiektu,
czyli poczucia odrbnoci. Analizuj zaburzenia ego bdce wynikiem
nieprawidowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych
przedstawicieli psychologii ego nale: Hartmann (1958),
Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoy relacji z obiektem
opisa Igra (1983).
Szkoa amerykaska powstaa w wyniku rosncego zapotrzebowania na
technik leczc pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy. Wedug oglnej opinii ma ona najlepsze wyniki w terapii
wanie tych pacjentw.2
Poza czterema gwnymi, istniej take inne szkoy psychoanalizy,
majce mniejsz liczb zwolennikw i niniejsze wpywy. Reich (1961)
najdokadniej (jak dotd) opisa sposb analizowania obron i oporw.
Wprowadzi on pojcie zbroi z obron". By zdania, e w psychoanalizie
nerwic naley najpierw bada i usuwa kolejne zbroje z obron, czyli
dobrze zorganizowane metody oporw, funkcjonujce w analizie i w caym
yciu. Zbroje" uwidoczniaj si rwnie w formie fizycznej w postaci
napicia pewnych grup mini.
Anna Freud (1936) rwnie w duym stopniu zajmowaa si badaniem
mechanizmw obronnych. Stworzya wasn metod i technik psychoanalizy u
dzieci. Po mierci Freuda bya gwnym przedstawicielem szkoy
ortodoksyjnej.
Do psychoanalitykw, ktrzy wprowadzili sporo innowacji do
techniki i teorii psychoanalizy, naley Balint (1961,1965). Stosowa
on technik bardziej pasywn, aby wywoa u pacjenta wicej emocji i
ywsze przeniesienia. Wprowadzi pojcie mioci pierwotnej" do obiektu
(matki), wystpujcej pocztkowo w formie biernej i przechodzcej w
wyniku dorastania w posta aktywn. Balint jest zaliczana do
reprezentantw teorii relacji z obiektem, poniewa zakada, e dziecko
od urodzenia wchodzi w zwizek miosny z obiektem (pragnie by biernie
kochane). Odcina si jednak od teorii Klein.
Ferenci (1952) jako pierwszy usiowa wprowadzi modyfikacje majce
na celu skrcenie czasu przebiegu psychoanalizy. adne prby nie
powiody si jednaj i autor z nich zrezygnowa. Z jego dowiadcze
wynika wic, e nie jest moliwe skrcenie czasu trwania
psychoanalizy.
Rank (1945), jeden z reprezentantw wczesnej fazy rozwoju
psychoanalizy, uzna przeycia psychiczne zwizane z porodem i okresem
go poprzedzajcym za jedne z najwaniejszych w genezie zaburze
nerwicowych. Wprowadzi rwnie pewne zmiany w technice psychoanalizy,
uwaajc za jeden z jej gwnych celw zdobywanie przez pacjentw
indywidualizacji i wikszej niezalenoci od otoczenia.
Sechehaye (1951, 1956) opracowaa wasn metod leczenia
schizofrenii nawet chronicznej. Zajmowaa si rwnolegle
analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem potrzeb pacjenta
w symboliczny sposb (np. symboliczne karmienie pacjenta).
2 Pod koniec czwartego rozdziau opisany jest przypadek pacjenta
leczonego technik mieszan: czciowo psychoanaliz ortodoksyjn, a
czciowo wedug zasad amerykaskiej psychologii ego.
-
Na nowsz generacj psychoanalitykw do duy wpyw ma orodek
psychoanalizy w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metod
analizowania psychoz (rwnie chronicznych). Jest ona oparta na
zaoeniach teorii relacji z obiektem. Moe by wykorzystywana nawet w
terapii pacjentw z objawami mutyzmu, poniewa opiera si gwnie na
dokadnym obserwowaniu przez analityka wasnych reakcji
przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane s bardzo
dobre wyniki leczenia take w przypadku pacjentw gboko zaburzonych
(Searles 1979).
Duy wpyw na wspczesnych psychoanalitykw ma Kohut (1971, 1977).
Opisa on osobowoci narcystyczne jako osobn jednostk chorobow, ktr
odrni od zaburze z pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzy wasn
technik analizowania pacjentw narcystycznych, polegajc na
interpretowaniu przeniesie idealizujcych analityka i przeniesie
narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)
Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osignicia w zakresie diagnozy i
technik psychoanalizy pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy
i psychozy. Opracowa on sposb prowadzenia analizy u tych pacjentw,
czcy techniki psychologii ego, szkoy Klein, i ortodoksyjnej szkoy
freudowskiej.
2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY
Istniej liczne szkoy teoretyczne i techniki leczenia wywodzce si
z psychoanalizy, ale tak od niej odlege, e nie mona ich ju do niej
zaliczy.
Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie
przeniesieniem u pacjentw schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci
interpretowali u psychotykw tylko negatywne przeniesienie.
Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyraanie
akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie roso mimo analizowania go,
i schizofrenik gorzej funkcjonowa robili przerw w
psychoterapii.
Zesp psychoanalitykw pod kierunkiem Malana (1963) opracowa
interesuj technik krtkotrwaej psychoterapii, trwajcej od kilkunastu
do kilkudziesiciu godzin. Z dugoletnich dowiadcze wyniko, e
najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem interpretacji nie byy
konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do
psychoterapeuty. Innymi sowy, dobre rezultaty wystpoway wwczas, gdy
zastosowano jakby mini-psychoanaliz.
Inny psychoanalityk Deutsch (1949) opracowa metod psychoterapii
tzw, fokalnej. Stosowa on technik podobn do metody swobodnych
skojarze, ale przedmiotem pracy psychoterapeutycznej by tylko jeden
problem, wybrany przez pacjenta.
W stosunku do pacjentw ze sabym ego oraz psychotykw Blanek i
Blanek (1974) opracowali metod psychoterapii polegajc na
dostarczaniu wzmocnie w postaci akceptacji wyraanej wprost wobec
pacjenta. Aprobata kierowana bya zwaszcza w stosunku do tych
obszarw funkcjonowania pacjenta, w zakresie ktrych rodzice dawniej
odmawiali mu akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali
pacjentowi zawsze jego lepsze" strony dziaalnoci. Autorzy zachcali
do stosowania tej techniki na pocztku terapii. Brali pod uwag
moliwo wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym
etapie po uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.
Ponadto byy prby stworzenia szkoy psychoterapii katolickiej,
czcej u nowej psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy
oraz idee katolickiej filozofii tomistycznej (Daim 1951).
Do przedstawicieli psychoterapii wywodzcej si z psychoanalizy,
czyli tak zwanej psychoterapii analitycznej, mona te zaliczy Adiera
(1986) i Junga.
-
Jung stworzy wasn szko teoretyczn ktr dobrze opisa Jacobi (1968)
i wasne techniki leczenia. Duo jego prac przetumaczono na jzyk
polski (1970,1981,1982,1989).W Jungowskiej psychologii analitycznej
przywizuje si dua wag do badania i uwiadamiania symboli, zwaszcza
symboli zbiorowych typowych nie tylko dla pacjenta, ale i caej
kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest rnicowanie wiadomego od
niewiadomego. Niewiadomo Jung dzieli na indywidualn i zbiorow i
wiksz wag przypisywa analizowaniu niewiadomoci zbiorowej.
Uwaa, e dotrze do indywidualnej i zbiorowej niewiadomoci mona
jedynie badajc symbole wystpujce w snach, fantazjach, w religijnych
wizjach i dogmatach, w mitach, bajkach, tradycji kulturowej.
Stworzy pojcie osobowoci introwertywnej (emocje i reakcje
skierowane do wewntrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i
reakcji na zewntrz).
Termin libido" Jung odnosi do energii, ktra oglnie pobudza
jednostk do akcji. Pojcia kompleks" uywa dla okrelenia niewiadomych
grup treci psychicznych, ktre funkcjonuj samodzielnie i wpywaj na
nasze dziaania w sposb mimowolny, niewiadomy. Kompleks zoony jest z
obrazw, symboli oraz poczonych z nimi emocji.
Do niewiadomoci zbiorowej Jung zaliczy archetypy, czyli symbole
wsplne dla ludzkoci. Zdefiniowa je jako dominanty zbiorowej
niewiadomoci. S to pojcia podobne do idei u Platona, np. archetyp
starego mdrca", wielkiej matki". Archetyp cienia" jest zbiorowym
symbolem drugiej", ciemnej" strony kadego czowieka, zawartym w
kadej religii i wierzeniach ludw. Jung podaje jako przykad Mefista,
ktry jest ciemn stron psychiki Fausta. Autor, powoujc si na Freuda,
czy symbol cienia" z negatywnymi wspomnieniami przey z
dziecistwa.
Oryginalnym pojciem Junga jest nadwiadomo", ktra dotyczy nowego
rodzaju poznania, uzyskania wyszego stopnia indywiduacji, osigania
wasnej jani, stawania si sob".
W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburze
pacjenta w kontekcie jego przey z przeszoci. Metoda pracy polega u
niego na porwnywaniu danego objawu z symbolik oglnoludzk. Znacznie
mniejsz rol ma badanie przeniesienia i oporw. W miejsce metody
swobodnych skojarze, jungici stosuj technik amplifikacji, ktra
polega na poszerzaniu kadego elementu przey pacjenta przez
porwnywanie go do podobnych elementw religijnych, mitologicznych,
bajkowych, do symboli oglnoludzkich.
W znacznym stopniu analizuje si sny, jednak nie pod ktem ich
ukrytej zawartoci, lecz w odniesieniu do oglnoludzkiej symboliki. W
miejsce neutralnej i biernej pozycji analityka-freudysty, wprowadza
si dialog, ktry ma na celni stworzenie zwizku emocjonalnego oraz
wymian osobowoci" terapeuty i pacjenta.
U Freuda celem terapii jest uwiadomienie i ponowne przeycie
emocji wypartych do niewiadomoci. U Junga chodzi raczej o przeycie
wobec drugiej osoby psychoterapeuty; psychoterapia jest
jednoczesnym przeyciem dwu osb, majcych na celu poczenie obu
osobowoci. Zgodnie z t dyrektyw, terapeuta ujawnia wasne przeycia,
kierujc tokiem wymiany osobowoci".
Wsplnym zaoeniem Junga i neopsychoanalitykw jest to, e
czynnikiem leczcym w terapii ma by zwizek emocjonalny pacjenta z
terapeut. Wiksze ni w innych rodzajach psychoterapii jest denie
jungistw do indywidualizacji pacjenta i jego niezalenoci od
otoczenia. Opisuj oni zmiany zachodzce w psychoterapii w
kategoriach poczenia niewiadomego ze wiadomym w now, trzecia jako.
Sam za podwiadomo pacjenta porwnuj ze wiadomoci zbiorowa wszystkich
ludzi.
-
2.6. NEOPSYCHOANALIZA
Szkoy neopsychoanalizy rozwijay si gwnie w Ameryce, w latach
pidziesitych i szedziesitych. Miay one duy wpyw na sztuk i
literatur. Do znaczcych reprezentantw nale tu: Sullivan (1947),
Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm
(1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dzi
dziaaj liczni uczniowie tych twrcw, ale okres wietnoci tego
kierunku min.
Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali prac jako
psychoanalitycy, a nastpnie tworzyli wasne szkoy. czy ich to, e
uznajc si za psychoanalitykw, w praktyce terapeutycznej wprowadzaj
due zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, e nie stosuj ju
psychoanalizy sensu stricto.
Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykuj Freuda i
psychoanalitykw za popisywanie znacznej roli biologii, popdom,
potrzebom wrodzonym i przeyciom z okresu dziecistwa Sami natomiast
przywizuj du wag do aktualnych wpyww kulturowo-rodowiskowych. Wedug
nich wpywy te determinuj pacjenta i stanowi gwn przyczyn zaburze
nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mwic, neopsychoanalitycy
upatruj genezy wszelkich zaburze w stosunkach interpersonalnych" i
w komunikacji midzy ludmi".
Wedug Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba nie
istnieje", jest abstrakcj". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej
dwuosobowa. Zaburzenie wedug tego autora jest jakby midzy" nimi i
dlatego zaburza zawsze obie strony lub ca grup. Z tego zaoenia
wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwiestwie do
psychoanalizy, neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizuj samego
pacjenta, ale raczej pacjenta i psychoterapeut oraz relacj midzy
nimi. Std psychoterapia stosowana przez neopsychoanalitykw ma
odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym stopniu
stosuj oni technik swobodnych skojarze, analiz niewiadomoci, oporw,
przeniesie. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym
dialogu psychoterapeuty z pacjentem. Niektrzy neopsychoanalitycy
(np. Sullivan) stosujc dialog, ujawniaj rwnie wasne objawy,
problemy, sny. Sesja terapeutyczna moe sprawia wraenie pogawdki dwu
przyjaci. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowa i uatwienie
mu zrozumienia w szerszym kontekcie wasnego niesatysfakcjonujcego
dotychczas sposobu ycia. Ustala si wzorce relacji ja ty" w
kontakcie z terapeut. Pacjent dowiadcza oceny swego ja" w
bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent i terapeuta mwi o
tym, co dla nich wsplnie jest prawdziwe.
Te sposoby prowadzenia terapii wynikaj z teoretycznego zaoenia
neopsychoanalizy, e leczy nie tyle analizowanie, badanie
niewiadomoci i przeniesienia, ile waciwa relacja terapeutyczna z
pacjentem, polegajca na wzajemnej empatii. Przyjmuje si, e dobre
emocjonalne relacje daj pacjentowi moliwo emocjonalnego
dowiadczania korekcyjnego i dziki temu zmiany reakcji i emocji na
Bardziej prawidowe.
Dobry zwizek emocjonalny pacjenta (rwnie psychotycznego) z
terapeut suy jako przykad do nauki lepszych zwizkw poza terapi.
Pacjent uczy si nowych, lepszych kontaktw z ludmi i zwizkw z
otoczeniem mimo e cel ten ukrywa si pod pozorem prowadzenia
pogawdki. .
W leczeniu psychoz neopsychoanaliza ma wyranie lepsze osignicia.
Dla psychotyka relacje z terapeut s bowiem czsto pierwszym w yciu
zwizkiem dobrym emocjonalnie.
-
3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE
W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwina si psychoterapia
behawioralna, za w latach 60. wyoni si z niej nurt terapii
poznawczej. Behawioralne podejcie do zaburze byo konsekwencj
przyjcia w latach 20. opozycyjnego wzgldem introspekcjonizmu
paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady
behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformuowa w 1913 r. Watson
(w artykule Psychology as the behaviorist views it)3.
Eksperymentalne prace nad uczeniem si zwierzt przeprowadzone przez
Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczyniy si do wyjanienia
mechanizmw powstawania zaburze u czowieka.
Generalnie rzecz ujmujc, w podejciu behawioralnym przedmiotem
zainteresowania psychoterapeutw jest dajce si zaobserwowa
zachowanie jednostki, ktre ujmuje si w kategoriach
bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia si,
(2) aktualnego stanu motywacji, (3) rnic indywidualnych
zdeterminowanych-genetycznie lub pozagenetycznie. Patologi
sprowadza si do wystpowania niepodanych zachowa lub braku zachowa
podanych w okrelonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na
leczenie symptomw za pomoc uzasadnionych eksperymentalnie technik,
ktre opieraj si na podstawowych prawach uczenia si.
Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojtej terapii
behawioralnej pokazywaa, i koncentrowanie si wycznie na
zachowaniach czowieka nie prowadzi w peni do podanych rezultatw. Ju
teoretycy w latach 30. rozwaali konieczno uwzgldniania procesw
poznawczych w eksperymentach nad uczeniem si. Zwiastunem tej
tendencji bya wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive
behaviour in animals and men (Zachowanie celowe u zwierzt i ludzi),
w ktrej autor przedstawi poznawcz teo uczenia si. Stwierdzi on
mianowicie, i sposb spostrzegania i interpretowania danej sytuacji
przez jednostk odgrywa istotn rol w wytwarzaniu jej nawykw. W
latach 60. Ellis wyrazi pogld, i rdem kar i nagrd moe by nie tylko
rodowisko czowieka, lecz mog nim by jego wasne myli. Podobne
stanowisko zaj Bandura. Stwierdzi on, i u czowieka warunkowanie nie
zachodzi automatycznie w odpowiedzi na okrelone bodce, lecz istotn
rol w nabywaniu zachowa odgrywaj procesy poznawcze. Wedug Ellisa i
Bandury reakcje oceniajce pochodzce od ja" s waniejsze ni
konsekwencje pochodzce z zewntrz (por. Lazarus 1977).
Pogldy te skoniy niektrych terapeutw behawioralnych do
modyfikacji stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu mylenia
o zaburzeniach ^W etiologii zaburze zaczto podkrela znaczenie
przebiegu procesw poznawczych, a cilej sposobu interpretowania
przez czowieka wasnych zachowa zachowa innych ludzi oraz zaburze, w
ktrych uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje si, i
niewaciwy sposb percepcji-oraz interpretacji zdarze doprowadza do
wyuczenia si dezadaptacyjnych zachowa. Psychoterapia ukierunkowana
jest na zmian tych zachowa, lecz nie oddziaujc na nie bezporednio
jak to miao miejsce w behawioryzmie tylko restrukturaliujc tre
mylenia. Modyfikacja treci mylenia prowadzi do zmiany zachowa i
skojarzonych z nimi uczu; tym samym ustpuj symptomy zaburze.
3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE
3 Artyku ten zawarty jest w przetumaczonej na jzyk polski ksice
pod tytuem: Behawior oraz Psychologia jak widzi ja behawiory sta
(Watson 1990).
-
Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia si,
przeksztacania i redukowania zachowa w psychoterapii zaburze
emocjonalnych zastosowali psychologowie amerykascy Wolpe (1973)
oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o orientacji
behawioramej s m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Ros (1977),
Chambless (1985). Najbardziej znaczcym badaczem i propagatorem
podejcia behawioralnego w psychopatologii, cho sam praktycznie nie
zajmowa si psychoterapi, jest Eysenck (1964, 1973, 1973a, 1977,
1987).
W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego
spjnego i powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburze i
psychoterapii, jakkolwiek prby takie byy podejmowane, np. przez
Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburze oraz stosowanych
procedur terapeutycznych le wyniki bada eksperymentalnych nad
uczeniem si oraz teoretyczne koncepcje dotyczce uczenia; oprcz
autorw wymienionych wczeniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), take
Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana, Mowrera, Spence 'a, a
ostatnio rwnie Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji
behawioramej przyjmuj, i zaburzenie zachowania jest zespoem
dezadaptacyjnych nawykw wyksztaconych w procesie uczenia si (np.
Eysenck 1973,1987, Skinner 1973, Wolpe 1985).
Naley podkreli, i pojcie nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko;
nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne
organizmu, ale i jako sposb mylenia, czy przeywania danej sytuacji
(Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przykad nawyk
reagowania lkiem na poziomie reakcji motorycznej moe si wiza ze
wzmoonym napiciem miniowym na poziomie zoonych zachowa (w postaci
ucieczki z sytuacji lkotwrczej). W zakresie procesw poznawczych lk
moe wywoywa amnezj, zawenie pola uwagi, za emocja lku wyraa si w
zmianach pracy ukadu autonomicznego, manifestowanych np.
dusznociami czy blami gowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego
komponenty poznawczo-behawioralne staj si nawykiem wwczas, gdy mona
zaobserwowa sta sekwencj czasow midzy dziaaniem pewnego ukadu bodcw
a pojawiajcym si w odpowiedzi na zachowaniem (Eysenck 1973, 1987,
Skinner 1973, Wolpe 1973)10 dezadaptacyjnoci nawyku wiadczy za: (l)
sztywno reakcji jednostka w sposb niezmienny i uporczywy odpowiada
zachowaniem tylko na niektre bodce skadajce si na dan sytuacj, z
pominiciem innych, pozbawiajc si tym samym dostpnych wzmocnie (np.
Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjno zachowa nawyk jest
rdem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3)
nieprzystawanie nawyku do spoecznych wymogw funkcjonowania, czego
jaskrawym przykadem mog by stany psychotyczne (Skinner 1973).
Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka
nabywa w toku uczenia si. Niezalenie od szczegowych teoretycznych
koncepcji uczenia si mona wyodrbni nastpujce podstawowe sposoby
nabywania zachowa: (l) warunkowanie klasyczne, (2) warunkowanie
instrumentalne, sprawcze4 i (3) modelowanie. Mechanizm odruchw
warunkowych powoduje wyuczenie si zachowa dezaptacyjnych przez
skojarzenie bodca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objaww
wegetatywnych, bdcych wyrazem pobudzenia emocjonalnego dusznoci,
potliwo, koatanie serca oraz emocji negatywnych zo, lk) z bodcem
obojtnym (np. samochodem, wind, samolotem, obecnoci innych
ludzi).
4 Terminy warunkowanie instrumentalne" i warunkowanie sprawcze"
w literaturze psyche logicznej stosowane s czsto zamiennie.
Niekiedy jednak bywaj rnicowane. Warunkowani instrumentalne odnosi
si do nowych reakcji, nabytych w sposb zamierzony. Natomiast
warunkowa nie sprawcze - termin wprowadzony przez Skinnera,
pozbawiony konotacji mentalnociowych obejmuje modyfikacje reakcji
istniejcych (Zimbardo i Ruch 1988).
-
Na przykad, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem
samochodowym mog zosta utrwalone i uoglnione (zgeneralizowane) na
inne sytuacje podobnego typu, tj. poruszanie si wszystkimi rodkami
lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne nawyki mog by
wyuczone przez warunkowanie sygnaami II rzdu, tj. sowami. Za
przykad moe posuy kobieta, ktra w dziecistwie bya systematycznie
ajana przez surowego ojca. Zachowanie ojca wywoywao w niej uczucie
strachu i wrogoci. Na zasadzie generalizacji bodca analogiczne
uczucia pojawiay si w obecnoci innych mczyzn. Zosta tym samym
uksztatowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mczyzn
(por. Johnson i Matross 1985).
Uczenie si oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego
powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania
okrelonego zachowania. Znaczenie tego mechanizmu w nabywaniu
zachowa patologicznych (tj. nawykw dezadaptacyjnych) podkrelaj
zwaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej.
Opierajc si na teorii Watzlawicka, przyjmuj oni, i interakcje
spoeczne polegaj na wymianie wzmocnie midzy ich uczestnikami;
zachowanie jednego z partnerw jest reakcj na zachowanie drugiego i
rwnoczenie kolejnym dla bodcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper
1973, Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przykad, demonstrowane
przez pacjenta objawy fobii mog wywoywa u wspmaonka i innych osb
postawy komplementarne, w tym przypadku opiekucze. I tak, maonek
wicej czasu powica pacjentowi i sprawom rodzinnym, wsppracownicy
wyrczaj go w obowizkach, otrzymuje on zwolnienia lekarskie itp. Tym
samym dziki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejw. Stanowi one
gratyfikacj reakcji lkowych, przez co utrwalaj je i prowokuj do
czstszego wystpowania (Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973).5
Analogiczny mechanizm moe wystpowa w rozwijaniu si choroby
alkoholowej, ktrej pierwsze symptomy s przez najblisze otoczenia
starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent
moe cieszy si sympati, a w niektrych przypadkach traktowany jest
ulgowo przez pracodawc (por. np. Keller 1987). Rwnie u podstaw
wielu zaburze dziecicych ley mechanizm uczenia si przez
warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka moe wzmaga
symptomy nadpobudliwoci (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969)
dowodz, i take psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywaj
wyuczane, jeli zostan wzmocnione przez otoczenie spoeczne. Autorzy
ci przytaczaj badania, z ktrych wynika, e w kontakcie z personelem
medycznym wystpowao o 100% wicej zaburze w komunikacji werbalnej ni
podczas rekreacji, terapii zajciowej czy winnych kontaktach
spoecznych.
Z innych bada wynika, i schizofrenicy wykazuj reaktywno na
sytuacje spoeczne; jeli chc duej pozosta w szpitalu, to w testach
przypisuj sobie wicej patologii w porwnaniu z grup nie
zainteresowan dusz hospitalizacj oraz w stosunku do testw nie
zawierajcych patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania si
tego rodzaju zachowa jest nastpujcy. Dokonujc diagnozy pacjenta,
klinicyci koncentruj si na symptomach wanych dla klasyfikacji
psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne zachowania
stwarza pacjentowi sytuacj uczenia si, w ktrej moe on wytwarza
zachowania zgodne z oczekiwaniami demonstruje zatem symptomy
chorobowe, bierno.
rdem wzmocnie moe by nie tylko otoczenie spoeczne, ale i sam
podmiot. Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiaj si w
pozytywnym wartociowaniu wasnej osoby, dowiadczaniu skutecznoci i
kompetencji, podejmowaniu dziaa zmierzajcych do wywierania wpywu na
otoczenie zewntrzne (Bandura 1988, Frydrnan 1979, Kanfer 1985,
Seligman 1988). Jak dowodz badania Seligmana (1981); pozbawienie
czowieka moliwoci wywierania wpywu na zdarzenia, w ktrych
uczestniczy on, jest przyczyn uksztatowania si stanu tzw. wyuczonej
bezradnoci objawiajcej si
5 Por. take o terapii behawioralnej fobii Jakubowska (1989).
-
biernoci w dziaaniach i depresj (por. take Trembley 1991). Z
kolei swobodne dostarczanie sobie przez jednostk wzmocnie
pozytywnych w postaci uywek (alkohol, leki, nikotyna, narkotyki)
moe prowadzi do nawykw dezadaptacyjnych w formie naogw (por.
Frydman 1979, Peele 1987).
Innym mechanizmem wyuczania si nieprzystosowawczych nawykw -
czstym zwaszcza.u dzieci jest modelowanie.6 Moliwo obserwowania
wystpujcych u osb znaczcych dla podmiotu objaww zaburze zwiksza
prawdopodobiestwo wystpienia analogicznych zachowa rwnie u
obserwujcego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters 1973).
To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja rodowiskowa
doprowadzi, czy nie, do uksztatowania si nawykw dezadaptacyjnych,
zaley od indywidualnych waciwoci tej osoby i jej yciowej biografii.
Rozpatrywanymi cechami osobniczymi s tu: (l) czynniki
zdeterminowane genetycznie temperament, popdy, inteligencja, poziom
ekstrawersji-introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973,
Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner 1973); (2) czynniki osobowociowe
poczucie skutecznoci (self-efficacy), samowystarczalnoci
(self-sufficiency), zewntrz,- i wewntrzsterowno (np. Emmelkamp
1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposb interpretacji
zdarze (Wolpe 1973) oraz (3) indywidualna historia ycia jednostki
(Skinner 1973). Wedug behawiorystw interakcja czynnikw osobniczych
i rodowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych nawykw, tempie ich
nabywania i trwaoci (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).
Terapia behawioralna skupia si na aktualnych nawykach (w
przeciwiestwie do psychoanalizy, zajmujcej si w leczeniu chronologi
powstawania zaburze). Polega ona na usuwaniu nieprawidowych nawykw
lub na wytwarzaniu zachowa podanych. W takiej terapii mog
uczestniczy osoby dorose i dzieci, wykazujce wszelkiego rodzaju
zaburzenia: nerwice, psychozy, zachowania przestpcze, zaburzenia
seksualne, alkoholizm, nikotynizm itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979,
Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry 1985,
Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej s w
poszczeglnych przypadkach zrnicowane w zalenoci od rodzaju
zaburzenia i sposobu wyuczenia si objaww. Praca z pacjentem moe by
prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej, maeskiej,
rodzinnej (Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973).
W procesie terapii behawioralnej, niezalenie od rodzaju
leczonych zaburze, mona wyodrbni cztery fazy: (l) diagnostyczn, (2)
wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3) zastosowania okrelonej
procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstaych podczas
psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).
W fazie diagnostycznej terapeuta na podstawie wywiadu z
pacjentem i jego rodzin, narzdzi kwestionariuszowych, eksperymentu
klinicznego stara si zidentyfikowa powtarzalne sekwencje
bodziec-nawyk dezadaptacyjny. Na przykad nawyk palenia papierosw
moe by aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach towarzyskich,
intensywnej pracy itp. podczas gdy w innych czowiek nie musi
odczuwa potrzeby palenia papierosw (np. Frydman 1979). Objawy
nadpobudliwoci u dzieci mog ulega nasileniu w obecnoci rodzicw, za
w sytuacji szkolnej nie s ujawniane (np. Nartowska 1972). Objawy
fobii spoecznej mog u jednego pacjenta wzrasta wraz z liczb
obserwujcych go osb, a u innego wraz ze spostrzeganym poziomem
wykonania przez siebie czynnoci w obecnoci innych ludzi (np.
pynnoci mwienia). W fazie diagnostycznej terapeuta prbuje jeeli
jest to moliwe ustali sposb uksztatowania si nieprzystosowawczego
nawyku, a take okreli poziom motywacji pacjenta do zmiany, tj. to,
w jakim stopniu decyzja o zgoszeniu si na psychoterapi jest jego
wasn, a w jakim
6 Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).
-
stopniu zostaa wymuszona przez rodzin lub narzucona przez
lekarza (Gelder 1977, Wolpe 1973).
Druga faz terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do
zmiany. Praca terapeuty ukierunkowan jest tu na doprowadzenie do
tego, aby pacjent przyj odpowiedzialno za podjcie psychoterapii,
oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwa wobec leczenia] (por.
Emmelkamp 1977). W tej fazie nastpuje take ustalenie kontraktu
terapeutycznego. Pacjent okrela zakres zmian we wasnym zachowaniu,
ktrych spodziewa si po leczeniu; sam wyznacza wic cel
psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjania mechanizm powstawania
nieprawidowych nawykw i proponuje okrelone procedury terapeutyczne,
tumaczc mechanizm ich oddziaywania. Podkrela rwnoczenie szacunek
dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i
in. 1986, Marks i Gosh 1987, Ros 1977, Wolpe 1973). Istotn kwesti w
tej fazie terapii jest/podjcie decyzji o tym, ktre ze wskazywanych
przez pacjenta zachowa mona w procesie psychoterapii zmodyfikowa.
Na przykad w przypadku pacjenta zgaszajcego si na psychoterapi z
powodu homoseksualizmu, terapia moe by ukierunkowana na zmian jego
zachowa seksualnych lub zachowa wynikajcych z odrzucenia spoecznego
(Grasha i Kirschenbaum 1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec
terapii s realistyczne, o czym terapeuta bezporednio informuje i
modyfikuje pierwotne cele terapii.
Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu
procedur terapeutycznych..Behawioryci wypracowali wiele
specyficznych dla tego kierunku technik wprowadzania zmian (por.
Meyer i Chesser 1973). Opieraj si one na scharakteryzowanych
wczeniej sposobach uczenia si, tj. na warunkowaniu klasycznym,
sprawczym i modelowaniuJ(por. np. Ros 1977, Wolpe 1973). Przykadem
wykorzystania zasad warunkowania klasycznego w modyfikowaniu
zachowa jest technika systematycznej desensytyzacji opracowana
przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana take m.in.
przez Lazarusa (1964). Technika ta suy do przewarunkowywania
reakcji lkowych za pomoc bodca konfliktowego. Reakcja lkowa ulega
zahamowaniu w rezultacie rwnoczesnego wywoywania stanu
przeciwstawnego pod wzgldem fizjologicznym do stanu lku. Najczciej
bywa nim relaksacja miniowa, rzadziej medytacja transcendentalna,
hipnoza. Napicie emocjonalne mona obniy rwnie przez stosowanie
rodkw farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest
ekspozycji bodcw lkotwrczych, ktre mog mie charakter wyobraeniowy
lub realny. Lk w stosunku do okrelonego bodca zostaje wygaszony
dziki poczeniu tego bodca z poczuciem odprenia. Dziaa tu prawo
wzajemnego hamowania, zgodnie z ktrym przyjmuje si, i jeli reakcja
hamujca lk moe wystpi w obecnoci bodcw wywoujcych ten lk, to
skojarzenie midzy tymi bodcami a lkiem bdzie sabo (Wolpe 1973).
Analogiczn do stanu relaksacyjnego funkcj w fobiach spoecznych mog
peni zachowania asertywne. Pacjent z fobi spoeczn zachcany jest w
terapii do zachowania si asertywnego w sytuacjach pierwotnie
wzbudzajcych lk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku reagowania
lkiem, hamuj go, osabiajc tym samym dezadaptacyjny nawyk.
Zasady warunkowania sprawczego stosowane s w postaci:
pozbawiania czowieka wzmocnie lub stosowania wzmocnie awersyjnych
za zachowania niepodane oraz nagradzania nawykw podanych. Przykadem
modyfikacji zachowa przez pozbawianie wzmocnie ze zachowania
niepodane jest technika implozywna, wykorzystywana w leczeniu stanw
lkowych. Polega ona na penym dowiadczaniu przez pacjenta lku w
okrelonych sytuacjach zamiast ich unikania, bd uciekania. Ucieczka
traktowana jest jako wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lkiem,
gdy w jej rezultacie lk ulega redukcji. Technika ta oparta jest na
prawie mwicym, i wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez
wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986,
Mellibruda 1984, Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest take w
terapii rodzinnej. Na przykad jeli
-
pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzi z domu, to zaleca
si, aby rwnie nie przyjmowa w domu goci, a take aby podporzdkowa si
naturalnemu trybowi ycia domownikw, ktrzy nie powinni ulega presjom
wywieranym" na nich przez pacjenta, np. pragnieniu, aby mu zawsze
towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977,
Mathews 1977, Ros 1977). Nieprawidowej zachowania mog by take
redukowane za pomoc technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych.
Techniki wykorzystujce takie wzmocnienia s jednake rzadko stosowane
z uwagi na aspekt etyczny, a take mniejsz w porwnaniu z innymi
metodami skuteczno. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z bada
eksperymentalnych, niepodane reakcje raczej wytumia ni je znosi
(Wolpe 1973).
Technik opart na nagradzaniu zachowa podanych jest na przykad
polityka etonw", stosowana zwykle wobec pacjentw psychotycznych,
osb skazanych za przestpstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane,
podane pacjent i otrzymuje pewne nagrody, jak np. przepustk ze
szpitala, moliwo obejrzenia interesujcego filmu, zorganizowania
spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczk. W omawianej technice
wykorzystywane jest prawo mwice, i utrwaleniu ulegaj te zachowania,
ktre s nagradzane (np. Kaufer 1985, Ros 1977, Wolpe 1973).
Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia si wykorzystywanym
w psychoterapii zaburze lkowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu
dziecicego (Axer 1989, Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973). Na
modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana psychodram behawioraln
(behavioral research). Osoba penica rol modela, np.
psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi okrelone zachowanie, ktre
nastpnie pacjent powtarza dopty, dopki nie osignie perfekcji w jego
wykonaniu. Zachowanie modela moe by take pokazywane na filmie, przy
czym obiekt penicy t rol powinien by zgodnie z wynikami bada
Bandury nad spoecznym uczeniem atrakcyjny dla pacjenta, odpowiada
mu wiekiem, pci, statusem spoecznym. Zwiksza to skuteczno uczenia
si przez modelowanie (por. Ros 1977). Technika ta stosowana jest
wwczas, gdy w terapii nie dy si do przeksztacenia czy redukcji
okrelonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych umiejtnoci.
W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzaj si
nowe zwizki midzy bodcami a reakcjami. Dokonuje si tym samym
modyfikacja zachowania, a wraz z ni zmiana treci poznawczych i
emocjonalnych, skojarzonych z tym zachowaniemTWolpe 1973). O tym,
czy cel ten zostanie osignity, decyduje umiejtno terapeuty doboru
odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego
osobowoci. Na przykad, jeli zaburzenia typu fobii uksztatoway si u
pacjenta w rezultacie wzmocnie spoecznych, to zastosowanie techniki
ukierunkowanej na zniesienie objaww fobii powinno by poprzedzone
terapi maesk, ktrej celem jest m.in. uzyskanie wiedzy maonkw o ich
wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z
partnerw, nauczenie si bezporedniego wyraania wasnych uczu i
potrzeb (np. Chambless i in. 1986, Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).
Kolejnym czynnikiem okrelajcym skuteczno danej techniki zmiany
jest osobowo pacjenta. Wedug Eysencka (1973) wobec introwertykw
techniki oparte na przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja)
prowadz do lepszych rezultatw z uwagi na atwo nabywania nowych
nawykw ni te same techniki, stosowane w odniesieniu do
ekstrawertykw. W przypadku tych ostatnich naley raczej zmierza do
wygaszania dezadaptacyjnych zachowa (np. stosujc terapi implozywn).
Jak donosz take Hoen-Sacris i McLeod (1985), osoby o wewntrznym
poczuciu kontroli lepiej reaguj na terapi, gdy odgrywaj w niej
aktywn rol (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych,
gdzie terapeuta peni gwnie rol konsultanta) ni osoby o zewntrznym
poczuciu kontroli, ktre preferuj pasywny sposb leczenia (np.
techniki oparte na sugestii jak systematyczna desensytyzacja).
-
Dla przebiegu terapii i jej skutecznoci wany jest rwnie
pozytywny zwizek emocjonalny midzy pacjentem a terapeut (np. Wolpe
1973, 1987). Nieumiejtno budowania tego zwizku przez terapeut,
pouczanie pacjenta, przyjmowanie wzgldem niego postawy
autorytarnej, a take popeniane bdy w pracy (dobr nieodpowiedniej
dla danego pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii)
s rdem oporu7 pacjent mniej lub bardziej otwarcie bojkotuje
propozycje terapeuty. Psychoterapia staje si tym samym duga i mao
skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).
Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzcej do
wystpienia nowych zachowa podanej jakoci, terapia behawioralna
wchodzi w faz ostatni, tj. utrwala osignite u pacjenta zmiany.
Pacjent wsplnie z terapeut ustala zadania, ktre wykonuje
samodzielnie bd przy pomocy czonkw rodziny) Mog by one rozwiniciem
danej procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektrych jej
elementw. Rola terapeuty na tym etapie leczenia polega na
udzielaniu sporadycznych konsultacji. Kocz si one, gdy pacjent
uzna, i nie s mu duej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh
1987, Ros 1977). Cay proces terapii behawioralnej przebiega zatem z
poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwj tej terapii idzie w
kierunku wykorzystania takiej autonomii w caym procesie leczniczym.
Coraz czciej pacjenci zachcani s przez terapeutw do samodzielnego
radzenia sobie ze zgaszanymi trudnociami. Terapeuta udostpnia
literatur, w ktrej pacjent moe przeczyta o rdach manifestowanych
problemw i zasadach, na jakich opieraj si techniki zmiany, pomaga
opracowa program lecze