K. Cieszyński i wsp. 156 Adrenal adenoma in a patient with long-term hypertension – a case report Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Alicja E. Grzegorzewska Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 Tel.: (61) 8691700; Tel. kom. 696 08 44 87 fax: (61) 8691688 e-mail: [email protected] Krzysztof Cieszyński¹ Alicja E. GRZEGORZEWSKA¹ , ² Katarzyna BEDNAREK-RAJEWSKA³ 1 Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Nefrologicznym i Reumatologicznym, Pleszewskie Centrum Medyczne, Pleszew Ordynator oddziału: Lek. krzysztof Cieszyński 2 katedra i klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Oko 3 katedra i zakład Patomorfologii klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: Prof. dr hab. n. med. Przemysław Majewski Słowa kluczowe: • nadciśnienie tętnicze wtórne • hiperaldosteronizm • gruczolak nadnercza Key words: • secondary hypertension • hyperaldosteronism • adrenal adenoma Gruczolak nadnercza u chorej z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym - opis przypadku Opis dotyczy przypadku 45-letniej chorej leczonej ambulatoryjnie z powodu nadciśnienia tętniczego przez okres 20 lat trzema, a okresowo czterema lekami hipotensyjnymi. W trakcie kwalifikacji do planowego zabiegu operacyjnego (pla- styka przepukliny pachwinowej) stwierdzono znaczną hipokaliemię (2,1 mmol/l). W diagnostyce hipokaliemii stwierdzono obecność hormonalnie czynnego guza nadnercza. Chorą przygotowano do leczenia zabiegowego, a następnie usunięto laparoskopowo prawe nadnercze. Po zabiegu nastąpiła normalizacja wartości ciśnienia tętniczego, co pozwoliło na stopniowe odstawienie wszystkich leków hipotensyjnych. (NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158) This description concerns a 45-year old female patient ambulatory treated for 20 years with three and periodically four hypotensive medication because of arterial hypertension. Through the process of qualification for planned surgery (inguinal hernia-plasty), severe hypokalemia (2.1 mmol/L) was detected. Hypoka- lemia diagnosis revealed the hormonally active adrenal tumor. The patient was prepared for invasive treatment, then the right adrenal gland was laparoscopically removed. After the surgery, blood pressure returned to normal values what was associated with a gradual withdrawal of hypotensive medication. (NEPROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158) PRACE KAZUISTYCZNE Wstęp Częstość występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu wśród niewyselek- cjonowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym uznanym za pierwotne wynosi w różnych badaniach od 1% do 11% [5,6]. Za ważne badanie przesiewowe uważa się oznaczanie stężenia potasu we krwi, ale we wczesnym stadium choroby hipokaliemia występuje tylko u niewielu pacjentów [1,2]. W 70% przypadków przyczyną pierwotne- go hiperaldosteronizmu jest przerost kory nadnerczy [2]. W 30% przypadków pier- wotny hiperaldosteronizm jest wywołany przez gruczolaki nadnerczy, które częściej występują u kobiet. Gruczolaki nadnerczy częściej stwierdza się u osób dorosłych niż u dzieci. Rzadko występują przypadki raka kory nadnerczy oraz hiperaldosteronizmu poddającego się leczeniu glikokortykoste- roidami, dziedziczonego w sposób autoso- malny dominujący [2]. Opis przypadku Chora lat 45 z ponad 20-letnim wywia- dem nadciśnienia tętniczego, leczonego systematycznie, z napadowymi tachyaryt- miami nadkomorowymi oraz uczuciem przewlekłego zmęczenia i osłabienia mięśni została przyjęta do szpitala celem planowe- go zabiegu operacyjnego – plastyki przepu- kliny pachwinowej lewostronnej. Dotychczas nie była leczona szpitalnie. W okresie bez- pośrednio poprzedzającym hospitalizację zażywała trzy leki hipotensyjne (beta-adre- nolityk, bloker kanału wapniowego i diuretyk oszczędzający potas). Chora leczona była okresowo także lekami sedatywnymi z uwa- gi na nawracające uczucie kołatania serca. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przed zabiegiem stwierdzono hipokaliemię (2,1 mmol/l) i zdyskwalifikowano chorą od planowego leczenia operacyjnego przepu- kliny pachwinowej. Chora została przyjęta do pododdziału nefrologicznego celem dia- gnostyki. Podczas diagnostyki hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego stwierdzono: wielo- mocz z niskim ciężarem właściwym moczu - Cw 1,009 g/cm³; zasadowicę metaboliczną - gazometria krwi włośniczkowej: pH 7,542, pCO 2 42,5 mmHg, pO 2 66,1 mmHg; HCO 3 ˉ 35,7 mmol/l, BE 11,9 mmol/l, Sat O 2 95,0% oraz podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy – 464,9 pg/ml po około 12 godz. spoczynku w pozycji poziomej (norma 20 – 180 pg/ml). Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 0,65 mg/dl. Wydalanie elektrolitów z moczem przedstawiało się następująco: sód 240 mmol/24 godz., potas 85 mmol/24 godz. W badaniu przy użyciu rezonansu magnetycznego uwidoczniono w obrębie nadnercza prawego zmianę hipointensywną w obrazach T1 i T2W o średnicy 23,3 mm. Opisywana zmiana ogniskowa w przeciwfa- zie, w porównaniu do obrazu w fazie, była hipointensywna, co świadczyło o zmianie bogatej w tkankę tłuszczową – gruczolak nadnercza (Ryc. 1 - 2). Dnia 11.10.2012 r. w klinice chirurgii przeprowadzono zabieg wycięcia nadnercza prawego metodą laparoskopową. W badaniu histopatologicznym stwierdzono – makrosko- powo: nadnercze wraz z niewielką ilością otaczającej tkanki tłuszczowej, o wymia- rach 4,8 x 3,8 x 2,0 cm; na przekroju guz o wymiarach 1,9 x 1,5 x 1,8 cm, powierzchni gładkiej, barwy żółtej, wychodzący z kory; - mikroskopowo - gruczolak kory nadnercza (Ryc. 3 - 6). Po zabiegu nastąpiła normalizacja stężenia potasu w surowicy, wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej