Protocoles dʼObstétrique Fédération de Gynécologie- Obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Comité de rédaction : Bruno Langer, Gabrielle Fritz, Brigitte Viville, Eric Boudier, Germain Aïssi, Pierre Kuhn, Benoit Escande, Claude Wetzel, Danièle Mirisky. Année 2011
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Protocoles dʼObstétrique
Fédération de Gynécologie-Obstétrique
des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Comité de rédaction : Bruno Langer, Gabrielle Fritz, Brigitte Viville, Eric
Boudier, Germain Aïssi, Pierre Kuhn, Benoit Escande, Claude Wetzel,
Danièle Mirisky.
Année 2011
Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
INDEX
1. Protocole de corticothérapie anténatale 4
2.
3.
Menace dʼaccouchement prématuré ; ttt
Prévention des infections néonatales à streptocoque du groupe B
6
11
4. Rupture prématurée des membranes 14
5. Prise en charge de la pré-éclampsie sévère 16
6. Bilan étiologique de la toxémie 18
7. Le traitement de la pré-éclampsie sévère 20
8. Traitement du HELLP 23
9. Conduite à tenir dans le post-partum en cas de pré-éclampsie 24
10. Prévention thrombo-embolique en cours de grossesse
25
11. Prise en charge dʼune phlébite 27
12. Colique néphrétique
29
13. Pyélonéphrite 30
14. CAT en cas de suspicion dʼinfection herpétique 31
15. HIV et grossesse 33
16. Embolie amniotique 36
17. Protocoles diabète et grossesse.
38
18. Accouchement du macrosome
46
19. En cas dʼanomalie du liquide amniotique
48
20. Version et accouchement du siège
49
21. Prise en charge des gémellaires
52
22. Mort in utero dʼun jumeau
54
23. Utilisation de Nitronal en salle dʼaccouchement
55
24. Utilisation de Risordan en salle dʼaccouchement
56
25. Accouchement différé en cas de grossesse multiple
57
26. Analgésie du travail : Nubain® Acupuncture
58
2
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27. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel
Déclenchement au Syntocinon®
60
28. 63
29. Indications de maturation-déclenchement 64
30. CAT en cas de cholestase gravidique 65
31. Prise en charge en cas de dépassement de terme 68
32. Maturation cervicale 69
33. Bilan systématique dʼadmission au service des expectantes 72
34. Bilan dʼhyperthermie 73
35. Bilan d'un hydramnios 74
36. Bilan d'hypotrophie sévère. 75
37. Bilan de mort in utero 76
38. Révision utérine 78
39.
40.
41.
Hémorragie de la délivrance
Protocole Venofer
Prévention de lʼallo-immunisation foetomaternelle RhD
79
83
85
42. Déchirures sphinctériennes. 86
43. Boissons au cours du travail 88
44. Prise en charge des IMG 89
3
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Protocole de corticothérapie anténatale
Modalités
1 cure = 2 ampoules de 7 ou 5,7 mg de bétaméthasone (Diprostène® ou Célestène®
Chronodose) par voie intramusculaire.
A répéter au bout de 24 heures (donc 4 ampoules/cure).
Si la 1ère cure a été administrée avant 28 SA, une 2e
cure pourra être administrée 14
jours plus tard si la grossesse est < 32 SA et sʼil existe des signes dʼaccouchement
imminent.
Si une cure a été administrée entre 28-30 SA, une cure peut être envisagée
avant 34 SA.
1e 2e
Indications
Toutes les menaces dʼaccouchement prématuré entre 24 et 34 SA + 6, membranes
intactes ou rompues, c.à.d :
• en cas de pathologie maternelle imposant lʼaccouchement : par ex la pré-
éclampsie
• en cas de pathologie fœtale ou obstétricale: hydramnios, grossesse multiple
Il nʼexiste aucune contre-indication
Précautions dʼemploi
La bétaméthasone entraîne une diminution des oscillations du RCF pendant les 2-
3 jours suivant la cure.
4
Le bénéfice de la corticothérapie anténatale étant prouvé même lorsqu’une seule injection est faite durant les 24 premières heures, il est souhaitable de réaliser la première injection le plus rapidement possible (avant le
transfert) dès que l'indication a été posée.
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En cas de diabète gestationnel, il faut surveiller les dextros, les corticoïdes entraînant
une augmentation des besoins dʼenviron 30 %.
En cas de diabète insulino-dépendant,
lʼinsuline pourra, avant la injection de
corticoïde, être administrée de façon continue
par voie IV en surveillant les dextros, afin
dʼéviter les déséquilibres glycémiques. Si la
patiente doit rester à jeun, elle sera mise sous
double pompe glucose/insuline.
1e
Indications particulières (par exemple omphalocèle …..) entre 34-37 SA en accord
avec les pédiatres si accouchement anticipé nécessaire.
Pour la hernie diaphragmatique, quel que soit le terme, une corticothérapie doit
être discutée avec les pédiatres.
5
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Pour tous les scores Contention élastique classe 2 pour toutes les patientes
Score < 3Pas de prophylaxie anténatale
3 ≤ Score < 6e
Score ≥ 6Prophylaxie durant toute la grossesse
Antcdt personnel de
VTE
VTE durant la grossesse
Thrombose veineuse cérébrale
EP massive
VTE < 16 ans6
EP ou DVT proximale spontanée ou liée aux oestrogènes 3
EP ou DVT proximale induite par un facteur de risque transitoire 2
DVT distale du mollet spontanée ou liée aux oestrogènes 2
DVT distale du mollet induite par un facteur de risque transitoire 1
VTE récidivante 3
Thrombus veineux résiduel 3
VTE récente (< 2 ans) 2
Thrombophilie
Mutations homozygotes
Thrombophilies combinées
3
Déficit en Prot C, en Prot S, mutation hétérozygote du Fct V G1691A ou mutation du Fct II G2021A
1
Histoire familiale de VTE sévère ou récidivante en lʼabsence dʼhypercoaguabilité détectée
1
Autres facteurs de risque
Repos au lit 2
Grossesse multiple 1
BMI > 30 1
Âge > 35 ans 1
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Patientes exclues de ce calcul de risque.
• Patiente nʼayant quʼune pathologie obstétricale dans leurs antécédents :
avortement à répétition, prééclampsie, HELLP syndrome
• Thrombose veineuse superficielle
• Haut-risque thrombo-embolique : syndrome des AC anti-phospholipides, déficit en
Anti-thrombine, traitement anticoagulant en dehors de la grossesse.
Traitement par HBPM
Prophylactique :• Enoxaparine (Lovenox®) : 40 mg ss cut / 24H• Daltéparine (Fragmine®) 5000 U ss cut / 24H• Tinzaparine (Innohep®) 4500 U ss cut / 24H
Doses ajustées sur le poids, administrées en 1-2 x / j :• Enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg ss cut / 12H• Daltéparine (Fragmine®) ss cut : 200 U / kg/ 24H ou 100 U/kg 2x / 24H• Tinzaparine (Innohep®) ss cut : 175 U une fois / 24H
La surveillance de lʼanti-Xa tend à être recommandée au cours de la grossesse enraison des volumes de distribution variables et des variations de poids.
Pour le post-partum :
Prophylaxie si plusieurs fct de risque.Si IMC > 30, si poids > 90 kg et > 35 ans prophylaxie pdt 5 joursAprès césarienne, prophylaxie pdt 2-3 semaines.Si césarienne + plusieurs fct de risque, poursuite pdt 4-6 semaines
26
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Prise en charge dʼune phlébite durant la grossesse
1. Installation.
- Bandes biflex (soit montée dans un sens , descente dans lʼautre sens) ou
contention n° 2 immédiatement même si patiente est allongée
- Patiente allongée , jambes surélevées.
2.
1)
Lever.
caillot flottant : pas de lever jusquʼau contrôle doppler qui doit montrer une
adhérence (doppler par 48 heures)
caillot non flottant :2)
Dépend du niveau :
- sural / poplité : la patiente peut marcher
- iliaque ou fémoral :
1) si caillot non obstructif : la patiente peut marcher
2) si caillot obstructif : attendre 48 heures puis peut marcher .
3. Traitement
Enoxaparine Lovenox 1mg/kg SC matin et soir, puis adaptation sur lʼanti-XA prélevé :
4-6 H après lʼinjection si Ttt monodose valeur doit être comprise entre 1,0 et 2,0
3-5H après lʼinjection si Ttt bidose valeur doit être comprise entre 0,5 et 1,0.
Surveillance plaquettaire
4. Contrôle Doppler
Caillot flottant par 48 heures jusquʼà lʼadhérence
J7 pour vérifier lʼabsence dʼextension dans tous les autres cas.
27
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5. Sortie :
Prescription de bas de contention force 2
Suivi par le généraliste
6. Durée du ttt :
3 mois à discuter selon la localisation et lʼimportance, puis traitement préventif
selon les schémas prédéfinis.
7. Accouchement :
Si phlébite < 30 j, héparine à la pompe ( TCA 2 x le témoin).
Après lʼaccouchement (6H), reprise du traitement curatif.
28
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Colique néphrétique
1. Diagnostic de la colique néphrétique.
a) Clinique: antécédent de lithiase.
douleur paroxystique du flanc et des lombes à irradiation
urétéral.
troubles digestifs associés.
pelvienne selon trajet
a) Examens complémentaires :
ECBU (hématurie ± pyurie.)
Echographie rénale et urétérale bilatérale indispensable
UIV si échec thérapeutique pour la certitude diagnostique (3 clichés uniquement).
2. Traitement :
Restriction hydrique à 500 ml /jour en phase algique en l'absence d'infection urinaire.
Tamisage des urines
Antispasmodique : 2 ampoules SPASFON /4 h en IVD ou miniflac.
Antalgiques : Perfalgan ® x 1g/24H
Si pas d'amélioration et < 24 SA : Anti-inflammatoire pendant 48 heures maximum :
PROFENID 100 mg x 2 en IV lente/24H
Après 24 SA, la prise dʼanti-inflammatoires est contre-indiquée (AFFSAPS).
6. Surveillance à la recherche de signes de gravité.
Avis urologique si
Diurèse : anurie -> URGENCE
Fièvre : dériver en urgence les urines infectées (sonde JJ + hyper hydratation.)
29
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Pyélonéphrite
1. Bilan
• bilan dʼadmission + CRP
• uroculture, hémoculture si température > 38,5 °C
• échographie rénale à la recherche de lithiase . Toute obstruction des
voies urinaires hautes, impose un avis urologique et la discussion dʼune mise
en place dʼune sonde double-J.
2. TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE.
• Céfotaxime (Claforan®) 3x1g IV poursuivi jusquʼà 48H dʼapyrexie avec contrôle
dʼuroculture à 48 heures.
Relais per os par Oroken® 200 à raison de : 1 cp matin et soir pendant 14 jours avec
contrôle de lʼuroculture 48 heures après lʼarrêt.
Sʼil existe le moindre doute ou quʼune Listéria ne peut être éliminée, associer
Clamoxyl 3X 2 g/j au céfotaxime (Claforan®)
Si la clinique ne s'améliore pas à 48H, on associera en fonction de lʼantibiogramme
un aminoglycoside type Nétromycine (4-6mg/kg/24h), sans dépasser 5 j de
traitement.
• Réhydratation.
Il est bon , même si la patiente nʼest pas à jeun d ʻinfuser 2 litres/j de Compensal 5%
et de lui dire de boire beaucoup.
Lʼapparition des premiers
signes de choc septique :
tachycardie, polypnée, tension
artérielle pincée impose la
surveillance de la diurèse, un
remplissage par soluté de
Ringer et un éventuel transfert
en réanimation .
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
CAT en début de travail
en cas de suspicion dʼHerpès génital
Le risque dʼatteinte du nouveau-né est de 75 % si la mère a des lésions de primo-
infection lors de lʼaccouchement et de 2 % si ces lésions sont dues à une récurrence.
1) Prise en charge en cas dʼantécédent dʼherpès génital :
1.1 Durant la grossesse : on traitera la patiente à partir de 36 SA par Zovirax (3 x 400
mg/j) ou Zelitrex 2 cp/j.
1.2 A lʼexamen dʼadmission en début de travail:
•
•examen gynécologique soigneux
prélèvements systématiques sur la face interne des petites lèvres et du col.
Frottis avec un Virocult, mettre immédiatement lʼécouvillon dans le milieu de culture et envoyer rapidement en virologie .
. le prélèvement peut être conservé 12 jours à Tp ambiante
• Les prélèvements sont réceptionnés le samedi matin (aux
dimanche)
HUS, pas le
• Les premiers résultats sont disponibles à 24 heures (aux
dimanche matin)
HUS sauf le
1.3 Modalités :
-
-
-
-
désinfection des voies génitales à la Bétadine gynécologique.
limiter le nombre de touchers vaginaux
rupture artificielle de la poche des eaux la plus tardive
possible. éviter scalp électrode, pH au scalp, tocographie
interne
1.4 Prise en charge du NN.
- prélèvements avec un Virocult : yeux, gorge, peau, nez avec un écouvillon sec
(prendre pour chaque écouvillon un flacon de culture différent)
prévenir la pédiatrie.
Zovirax en pommade ophtalmique pendant 5 jours
-
-
31
Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
- transfert en pédiatrie si prélèvements positifs.
2) Mode dʼaccouchement :
2.1 En cas de primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire
Il faut quʼun médecin senior examine la patiente pour évaluer la faisabilité de la VME.
La date est à fixer avec le médecin.
Il faut prévenir l'Accueil Urgences et prévenir l'Hôpital de jour. L'admission se fera au
6528. Faire un tracé de contrôle le lendemain de la version soit en SIG si place,
soit à l'Accueil Urgences.
Version par manœuvre externe :
Admission de la patiente par la sage-femme en salle dʼaccouchement
Vérification du terme, de la présentation, carte de groupe sanguin, RAI, consultation
anesthésisque
RCF pendant 20 à 30 min
Appel interne de salle dʼaccouchement
Réinformation de la patiente
49
Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Echographie obstétricale : présentation fœtale, insertion du placenta (échographie
endovaginale si placenta postérieur), AFI, +ou- biométrie.
mimétiques suppo 15 min avant le geste selon les cas.
Si activité utérine importante,
obligatoire si tocolyse IV)
Vidange vésicale
Appel chef de garde
VME réalisée par
lʼinterne et le
décubitus dorsal, à
plat, voire en lʼaide
dʼun coussin.
tocolyse par Salbumol IV (ECG interprété
chef sous contrôle échographique, patiente en
léger Trendelenbourg, cuisses en demi-flexion à
Après les manœuvres, contrôle du RCF pendant 1h30 sʼil est normal
Sérum anti-D si patiente Rhésus négatif
RDV en SIG le lendemain pour contrôle présentation et RCF
Remplir la fiche VME dans Diamm et faire un courrier au gynécologue qui suit
la patiente si elle a été adressée de lʼextérieur
Si échec, une VME sous péridurale peut être proposée.
VME sous péridurale
Patiente admise à jeun
Péridurale + tocolyse par Salbumol IV (en lʼabsence de CI et avec ECG obligatoire)
Après les manœuvres et RCF de contrôle, surveillance de la patiente en hôpital
de jour jusquʼà lʼautorisation de sortie de lʼanesthésiste.
2) Pour lʼacceptation de la voie basse sont de bon pronostic :
Pour le CNGOF :
• Radiopelvimétrie normale
• poids estimé entre 2500 et 3800 g
• absence de déflexion de la tête en début de travail
• siège décomplété mode des fesses
• une patiente informée sur lʼaccouchement du siège et désireuse de coopérer.
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Le syntocinon peut être utilisé si la cinétique utérine est insuffisante (mais nʼest pas
indiquée en cas de dilatation lente malgré de bonnes CU).
Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : poche rompue, oligo-amnios,
utérus cicatriciel.
La décision de voie basse peut être révisée à tout moment.
Laisser le siège descendre et amplier le périnée avant de
faire pousser. Lʼensemble de la période expulsive devra
être brève en raison de la compression massive du cordon
pendant la phase d ʼexpulsion. Une aide au dégagement
des épaules est souvent indiquée dès que la pointe des
omoplates est visible.
Grande extraction du siège
Réalisable sur J2 ou en cas de procidence du cordon sur un singleton si la
hauteur de la présentation laisse supposer une manœuvre facile.
Rétraction du col sur tête dernière
Le risque existe en cas dʼ hypotrophie ou de prématuré
Voir protocole Nitronal.
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Prise en charge des grossesses gémellaires
2)
-
-
-
Surveillance de fin de grossesse :
à partir de 32 SA prévoir écho-doppler par 15-21 jours
à partir de 34 SA prévoir SIG 1x/semaine
en cas de grossesse monochoriale non compliquée, il est raisonnable dʼenvisager
lʼaccouchement à partir de 36 SA et de ne pas dépasser 38 SA+ 6.
En cas de grossesse bichoriale, il faut envisager le déclenchement à partir de 38
SA sur col favorable et ne pas dépasser 40 SA.
-
3)
-
Voie dʼaccouchement :
césarienne recommandée :
si J2 est en siège ou transversale et < 1500 gr et ≥ 26 SA
les grossesses monochoriales monoamniotiques sont césarisées
(programmation à partir 36 SA), car risque majeur dʼemmêlement des cordons.
-
4) Salle dʼaccouchement :
Au moment de lʼaccouchement, présence obligatoire en salle dʼaccouchement de
lʼéchographe et de :
-
-
-
2 médecins (interne et chef)
de lʼéquipe dʼanesthésie
du pédiatre
Une seringue de Nitronal doit être prête.
La péridurale est recommandée (pour permettre les manœuvres dʼextraction de J2)
5)
-
-
Après expulsion de J1.
contrôler la présentation de J2 juste avant lʼexpulsion de J1 par échographie
à lʼexpulsion de J1, le médecin senior va :
• soit longitudinaliser J2 par voie externe
• soit pratiquer une version-grande extraction en cas de siège ou de transverse
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Trois situations :
- J2 en siège : 2 options soit grande extraction, soit expectative avec reprise de la
perfusion de syntocinon (car dans ce cas, on aura forcément une rétraction du
col). Les dernières RPC recommandent la grande extraction (grade C).
J2 en transverse : arrêter le Syntocinon, ne pas solliciter dʼefforts expulsifs,-
version - grande extraction (à tenter à poche intacte) sous péridurale ou sous AG.
J2 en céphalique : rupture prudente de la poche en dehors de toute contraction et
-
expectative avec reprise de la perfusion de syntocinon. Les dernières RPC
proposent de réaliser si on en a lʼexpérience une grande extraction (grade C).
La césarienne sur J2 est indiquée en cas de rétraction cervicale associée à une
souffrance fœtale.
La délivrance artificielle et la révision utérine doivent être réalisées très facilement, a
fortiori en cas de péridurale.
Les placentas doivent être envoyés en anatomo-pathologie (copie au pédiatre).
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Mort in utero dʼun jumeau
En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse monochoriale, il existe un
risque de 12% de mort pour le jumeau survivant et un risque de 18% de voir se
constituer des lésions cérébrales chez J2 ; celles-ci se constituent immédiatement
lors du décès de J1. Il nʼy a donc pas dʼindication dʼextraction de J2 dans les heures
qui suivent. Un sui vi écho et une IRM cérébrale à 3 semaines du décès est indiquée
pour vérifier lʼabsence de lésions cérébrales. Si le décès est récent (< 24H), une
transfusion in utero de sauvetage peut se discuter, bien que le bénéfice sur
lʼapparition des lésions cérébrales nʼait pas été démontré.
En cas de grossesse monochoriale, la suspicion du décès imminent dʼun jumeau doit
faire discuter une attitude interventionniste avec extraction des 2 jumeaux si la
maturité pulmonaire est acquise. Si lʼon est très loin du terme, une interruption
sélective peut être discutée.En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse bichoriale, il faut
sʼassurer quʼil nʼexiste pas de cause potentiellement commune à la mort des 2
jumeaux. On assurera une prise en charge psychologique. On dépistera les
modifications cervicales pour prévenir un accouchement prématuré. Si la patiente nʼa
pas accouché spontanément, un déclenchement doit être envisagé au plus tard à 39
SA.
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Utilisation du NITRONAL®Trinitrine de durée
dʼaction courte, sans risque dʼatonie du
post-partum liée aux molécules dʼaction plus
longuePrincipales indications :
Tocolyse aiguë per-partum ou per-césarienne.
Séclusion de tête dernière des sièges ou du second jumeau.
Nitronal® (Trinitrine) 1mg/ml
Indications : Situations ou une tocolyse aiguë peut être utile, en particulier le
traitement de la rétraction cervicale en cas dʼaccouchement du siège .
Prendre 1 mL de Nitronal® = 1mg dans une seringue de 10mL.
Diluer à 10mL avec du sérum physiologique pour obtenir une solution à
100 microgrammes / mL
Rappel : Posologie de la trinitrine pour la tocolyse aiguë :
50 à 100 microgrammes en intra veineux, répétables si besoin sans dépasser 300
microgrammes en première intention, sauf cas particulier sous couvert de la
tolérance hémodynamique.
Pr Pierre Diemunsch
Dr Claude WETZEL
29 avril 2010
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Protocole RISORDAN®
Applicable en cas de rupture d’approvisionnement du NITRONAL®, qui reste
la molécule de référence dans cette indication
Indication :
Rétraction du col et version grande-extraction du 2e
jumeau. Inversion utérine
Posologie :
Préparation
de la
concentratio
n : prendre
1 mL
dʼune
ampoule
de
Risordan®
mg (10 000
microgramm
es dans 10
mL) dans
une
seringue de
10 mL et
diluer à mL
avec du
sérum
physiologiq
ue : solution
à 100
microgram
mes/mL.
10
10
On commence par un bolus de 100 microgrammes (1 mL), suivi si nécessaire dʼun
deuxième bolus de 100 microgrammes (1 mL).
Le Risordan agit en 1 minute et pendant deux minutes environ.
En première intention, on ne dépassera pas la dose totale de 300 microgrammes
(3 mL).
NB : en cas d’inversion utérine, il existe en général un état de choc. On
accompagnera l’administration de Risordan d’une réanimation agressive.
Pr Pierre DIEMUNSCH
Dr Claude WETZEL
29 avril 2010
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
Accouchement différé en cas de grossesse multiple.
1erObjectif : après accouchement dʼun jumeau (< 28 SA), on cherche à retarder
lʼaccouchement du 2° jumeau ou des 2 triplets restants afin de limiter les risques liés
à la prématurité.
1) Conditions
Après lʼexpulsion du 1° jumeau, il faut sectionner le cordon à la vulve, placer
la patiente en Trendelenburg et avoir une attitude expectative.
On pourra envisager lʼaccouchement différé si :
les membranes de J2 sont intactes
lʼactivité utérine sʼarrête spontanément
il nʼy a ni signes dʼinfection, ni de décollement placentaire, ni de signes
souffrances fœtales .
de
2) Attitude
Ligature du cordon avec un Endoloop® ou un fil aussi près que possible du col
Tocolyse
Corticothérapie
La réalisation dʼun cerclage nʼapporte pas de bénéfice.
57
Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
ANALGESIES DU TRAVAIL
Nubain® (nalbuphine durant le travail)
1) Protocole :
Utiliser exclusivement le Nubain par voie IV
Diluer 1 ampoule (20 mg/2 ml) avec du sérum physiologique
dans 1 seringue de 20 ml = 1 mg/ml
Injecter 1 dose de 5 mg (5 ml) IV en début de contraction utérine
Attendre 2-3 CU pour juger de lʼefficacité (délai dʼaction 2 à 3 min IV)
On peut injecter par fraction de 5 ml sans dépasser la dose de 20 ml /
4H. On ne dépassera pas 3 ampoules (maxi 60 mg / 12H)
2) Indications :
dystocie de démarrage
contre-indication à la péridurale durant le travail, éviter le Nubain si on estime
que lʼaccouchement se fera dans les 2 heures.
3) Contre-indication :
Tracé pathologique
Si anesthésie générale ensuite (césarienne, révision) prévenir lʼanesthésiste.
Lʼallaitement maternel immédiat est autorisé.
4) Surdosage
En cas de dépression respiratoire, lʼadministration de Narcan® (antidote spécifique)
permet de réverser rapidement la totalité des effets du Nubain®.
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Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg
ANALGESIE ET ACUPUNCTURE
Lʼacupuncture produit des effets analgésiques et nʼest pas iatrogène.
Elle possède une action inhibitrice sur les centres primaires segmentaires et
hétéro- segmentaires ainsi quʼune action privilégiée sur la substance réticulée.
Lʼacupuncture provoque une inhibition présynaptique sur lʼinflux nerveux par une
action inhibitrice descendant et procure une meilleure tolérance et acceptation de
la douleur.
Traitement en acupuncture
- Les points LIAO (31V, 32V, 33V et 34V) : action sur les douleurs lombaires de
lʼaccouchement.
60V : diminue les douleurs des contractions utérines.
6RT : diminue la douleur
4GI : stimule la synthèse de peptides endogènes morphinomimétiques
6TR : action sédative
6F : action sur les douleurs pelviennes
PN5 (AN MIAN) : sédatif et antalgique
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Références :Collet D ; Chameaud J ; Baudet JH ; Bossy J. Acupuncture en obstétrique. Rev.Fr.Gyn.Obst.185,80,1 25-31Université Montpellier Fac Med 1988, Thèse. Analgésie acupuncturale au cours de61 IVG. Sicard Chantal
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CAT devant un utérus cicatriciel
1. Surveillance en SIG
Une consultation sera réalisée en SIG à 37 SA.
Avec:
• une échographie récente pour la biométrie.
• un examen clinique du bassin à réaliser par un senior.
• la prise de décision du mode d'accouchement.
Si décision césarienne prise, inutile de réaliser un suivi particulier en SIG. Laprogrammation sera de principe à 39 SA.
Si décision épreuve du travail, le suivi de fin de grossesse sera identique à celui desparturientes sans utérus cicatriciel.
2. Evaluation de la qualité de la cicatrice.
Césarienne itérative en cas dʼhystérotomie corporéale
Ne sont pas des indications de césarienne itérative :
• notion dʼinfection per-partum ou dans le post-partum
• un antécédent dʼéchec de progression de la dilatation
• une présentation du siège
• une grossesse gémellaire
La radiopelvimétrie nʼa que des indications exceptionnelles.
3. Surveillance durant le travail.
La surveillance de la contractilité est réalisée au mieux par tocographie interne.
Le syntocinon est autorisé.
Lʼanalgésie péridurale est encouragée.
On sʼattachera à dépister les signes de prérupture ou de rupture :
1) modification de lʼactivité utérine (soit hypercinésie et augmentation du tonus
de base, soit plus souvent un effondrement de lʼactivité utérine)
2) apparition dʼun liquide teinté
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3)
4)
5)
6)
utérus en sablier à la palpation
« remontée » de la présentation
métrorragies,
altérations du RCF ; notamment une bradycardie doit fortement faire suspecter
une rupture
douleurs apparaissant de façon surprenante malgré une analgésie péridurale
7)
4. Révision utérine.
Simple contrôle de la cicatrice si : douleurs sus-pubiennes persistantes ou extraction
instrumentale.
Idéalement effectuée juste après lʼexpulsion sous péridurale.
5. Déclenchement.
La succession prostaglandine-Syntocinon est proscrite.
On peut associer au déclenchement par sonde de Foley
acupuncture (Conf. protocoles dʼacupuncture).
Contrindications au déclenchement par sonde de Foley :
• Utérus multicicatriciel
• Grossesses multiples
• Hydramnios (AFI ≥ 24)
• Macrosomie (EPF ≥ 3800 gr)
• Placenta bas inséré
• Toute suspicion de chorioamniotite
une maturation par
• Tout signe évocateur de prérupture (douleur de la cicatrice, métrorragies)
• Les antécédents de césarienne corporéale
Aspect pratique :
• Sonde de Foley n° 18
• Sous spéculum après désinfection vaginale à la bétadine
• Tester préalablement la résistance du ballonnet
• Tenir la sonde à lʼaide dʼune pince désinfectée et lʼintroduire doucement dans le col.
Veiller à ce que le ballonnet de la sonde se trouve au-delà de lʼorifice interne
• Gonfler le ballonnet avec 30 cc dʼeau stérile
• Clamps barre sur lʼextrémité de la sonde et fixation sur la cuisse
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• Ablation de la sonde au bout de 24H puis réévaluation
• Si Bishop ≥ 6 : rupture des membranes et perfusion
dʼocytocine
6. IMG et utérus cicatriciel
Des ruptures utérines ont été décrites en cas dʼIMG sur utérus cicatriciel. Lʼutilisation
de prosraglandines après RU devra donc être très prudente.
Au 1er et 2ème trimestres : commencer prudemment avec ½ cp de Cytotec à 200 µg,
soit 100 µg.3èmeAu trimestre : commencer prudemment avec 1/8 cp de Cytotec à 200 µg, soit
50 µg.
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Déclenchement au Syntocinon®
Réserver aux scores de Bishop > 6 ou situation dʼurgence (ex : chorioamniotite)
1) Modalités.
5000 mUI ou 5 UI dans 50 ml pousse-seringuedébuter
puis
à 2mU/min ……1,2 ml/h pendant 15 min
à 4 mU/min ……2,4 ml/h
puis augmenter toutes les 30 min
8mU/min…….4,8 ml/h
12 mU/min……7,2 ml/h
16mU/min…….9,6 ml/h
20 mU/min……12ml/ h
au delà, appel du chef si stagnation
dose maximale : 30 mU/min
2) Lʼamniotomie est pratiquée dès
présentation amorcée.
que les contractions sont régulières et la
Conférence de consensus sur le déclenchement, Paris, 1995.
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Indications de maturation-déclenchement
• Pré-éclampsie modérée après 37 SA
• Cholestase (même équilibrée sous traitement) à 37 SA
• Oligoamnios (Index de liquide amniotique < 5 cm) à partir de 41 SA
• Hypotrophie < 5° percentile à partir de 34 SA
• Hypotrophie entre le 5° et 10° percentile à 37 SA
• Diabète (gestationnel ou antérieur à la grossesse) mal équilibré à partir de 38 SA.
Un diabète bien équilibré nʼest pas une indication de déclenchement sauf sʼil existe
une macrosomie.
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CAT en cas de Cholestase gravidique
La cholestase gravidique est une pathologie du 3e trimestre de la grossesse (0,1-1%
des grossesses) dont le diagnostic repose sur lʼassociation dʼun prurit et dʼune
élévation du taux des acides biliaires.
Le prurit siège au début au niveau distal (paumes, plantes des pieds), puis va
gagner le tronc et la face. Il est plus volontiers nocturne. Sa sévérité nʼest pas
corrélée au pronostic fœtal. Secondairement, une à 4 semaines après le début du
prurit, peut survenir un ictère (20-75% des cas). Après lʼaccouchement, prurit et
ictère disparaissent en 1 à 2 jours. Il récidive dans 70 % des cas lors de nouvelle
grossesse.
Le dosage des acides biliaires doit être réalisé à jeun. Cʼest le test le plus sensible,
mais il est peu spécifique. En cas de taux normal des transaminases, le dosage des
acides biliaires permettra de redresser le diagnostic.
Lʼéchographie du foie est normale. En fait, lʼexamen doit vérifier lʼabsence de
dilatation des voies biliaires.
Le diagnostic différentiel éliminera lors de prurit isolé :
• Une prise de médicaments pouvant déclencher ou aggraver le prurit :