Grossesse et Maladie Falciforme Ce quil faut savoir en 2013.

Grossesse et Maladie Falciforme

Ce qu’il faut savoir en 2013

Changements physiologiques en grossesse

• Augmentation du volume plasmatique• Augmentation du volume sanguin• Augmentation des besoins en oxygène• Augmentation du travail cardiaque• Augmentation des protéines de la

coagulation

Pourquoi parler de la grossesse?

Impacts chez la femme avec Maladie Falciforme

Plus de complications de la maladie falciforme•Crises vasoocclusives•Syndrome thoracique aigu•Hypertension pulmonairePlus de complications de la grossesse•Thromboembolies•Prééclampsie

Maladie Falciforme et Grossesse

Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse

La grossesse chez une femme avec maladie falciforme est toujours une Grossesse À Risque Elevé (GARE) et doit être suivie par une équipe multidisciplinaire

Maladie Falciforme et Grossesse

Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse

La grossesse chez une femme avec maladie falciforme devrait être une grossesse planifiée dans la mesure du possible etLe bilan de base devrait être fait avant la grossesse

Maladie Falciforme et Grossesse

L’augmentation des complications commencedès les premières semaines de grossesse et continue durant la période qui suit une interruption de grossesse (volontaire ou non)

Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle

Le message le plus important :Les grossesses doivent être planifiées

•Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle

•Le bilan de base devrait être fait avant la grossesse

Patientes avec trait falciforme

• Pas plus de problèmes en grossesse• Seule question: est-ce qu’un

diagnostic prénatal doit être considéré?

• Utile de connaître son statut et celui de son conjoint le plus tôt possible

Enfants avec maladie falciforme

• Pas de problèmes durant la vie fœtale ni durant les premières semaines de vie

Maladies Falciformes Généralités

• Structure de l’hémoglobine et anomalies des chaînes β

• Principales manifestations cliniques

• Principaux traitements

Maladies Falciformes en grossesse

• Changements physiologiques en grossesse

• Impacts sur la mère • Impacts sur le fétus

Maladies Falciformes en grossesse

• Approche durant la grossesse• Approche durant l’accouchement• Approche durant le post-partum

Afrique Méditerranée Asie SE

Globule Rouge

Molécule d’Hémoglobine

25 000 000 000 000 25 mille milliards

270 000 000 par globule rouge

Fer

Chaîne βChaîne α

Globule Rouge

Fer

Chaîne βChaîne α

Oxygène

Oxygène

Oxygène

Oxygène

La Molécule d’Hémoglobine sert au transport de l’Oxygène

Chaîne β Chaîne α

α

βS βC

β0 β+

Maladies Falciformes= Anomalies des chaînes β

Anomalies des chaînes β

Hb A = Hb adulte normaleHb AS = trait SHb AC = trait Ctrait β thalassémiqueHb SS (anémie falciforme, drépanocytose)Hb SCSβ thalassémieHb CCβ thalassémie majeure

Occlusion microvasculaireIschémie aigue et chroniqueDommage organes

Polymérisation

Falciformation

Mutation ponctuelle Substitution d’un AA

Principales Manifestations des Maladies Falciformes

• Anémie• Crises vaso-occlusives• Syndrome thoracique aigu• Infections• Séquestration splénique• Atteinte neurologique • Atteinte cardio-pulmonaire, hypertension pulmonaire• Atteinte rétinienne• Atteinte rénale• Nécrose avasculaire• Cholélithiases• Thromboses

Principaux Traitements

• Traitements généraux :acide folique, hydratation, analgésie

• Prévention et traitement des infections

• Transfusions

• Hydroxyurée

• Greffe de cellules-souche hématopoïétiques

Transfusions

Souvent essentielles Transfusions ponctuelles vs programme

transfusionnel Transfusions simples vs échanges Échanges manuels vs érythrocytaphérèse

Transfusions

• Complications des transfusions

Immédiates ou retardéesInfectieuses (extrêmement rares)ImmunesSurcharge en ferNécessité accès veineux

TransfusionsComplications immunes

Développement d’anticorps érythrocytaires:• 0.5-5% par transfusion • 10-20% sous programme transfusionnel• Minimisé en phénotypant unités (DCE, Kell)

Maladies Falciformes en grossesse

• Changements physiologiques en grossesse

• Impacts sur la mère • Impacts sur son fétus

Changements physiologiques de la grossesse

• Augmentation du volume sanguin

(1.2 L plasma +300mL GR=1500mL)• Anémie relative• Augmentation des besoins en fer et en acide folique• Augmentation des besoins en oxygène et du travail cardiaque• Diminution capacité fonctionnelle résiduelle poumon• Augmentation de la coagulation (augmentation du risque de

thrombose)

Impacts sur la mère avecmaladie falciforme

• Plus de manifestations de la maladie qu’en dehors de la grossesse

• Durant la grossesse et durant le post-partum• Même chez les patientes peu ou pas symptomatiques

hors grossesse

• Plus de crises vaso-occlusives : 20-50 %, moyenne de 1-2 crises• Plus de syndromes thoraciques aigus : 20 %• Plus d’infections (15% infections urinaires)• Plus d’anémie (en général 60-80 g/L)• Plus d’hospitalisations

Impacts sur la mère

• Plus de fausse-couches: RR 1-3• Plus de prééclampsie :variable selon

études• Plus de thromboses (risque relatif 6.7)• Plus d’ACV (risque relatif 9.1)• Pas de diminution de la fertilité

Impacts sur la mère

Il y a des décès maternels:

72 / 100,000 vs 11 / 100,0000-2% dans majorité des petites séries

Causes de décès: embolie pulmonaire et syndrome thoracique aigu

Impacts sur la mère

Périodes à risque:Toute la grossesse, mais surtout

Fin grossesseAccouchementPost-partum

Toutes les maladies falciformes sont à risque (SS, SC, Sβthal)

Impacts sur l’enfant

• Plus de prématurité: 37.7 semaines • Plus de bébés de petit poids:

• Moyenne moins 150- 200 g• 42% moins de 2500g • 20% RCIU (moins 10e percentile)

• Pas en relation avec l’anémie maternelle (problème de perfusion utéroplacentaire)

• Si la mère a des anticorps contre les globules rouges Nécessité suivi du fétus par échographies, amniocentèses et/ou cordocentèses, possibilité de TIU• Pas d’augmentation de décès néonatal

Impacts sur l’enfant

• Possibilité de maladie falciforme

• Pas de problème durant la vie fétale (HbF)

Maladies Falciformes en grossesse

• Approche durant la grossesse• Approche durant l’accouchement• Approche durant le post-partum

Généralités• Cesser hydroxyurée• Cesser chélateurs du fer• Assurer nutrition adéquate• Acide folique (4 à 5 mg/j)• Fer si nécessaire seulement• Vaccination à jour • Hydratation• Éviter contacts infectieux• Éviter tabac• Demeurer active

Préconception ouPremière visite

• Revue histoire antérieure• Mise à jour de l’état de santé

• Néphropathie? TA, analyse d’urine, étude de la fonction rénale

• Risque d’alloimmunisation? phénotype érythrocytaire, recherche d’alloanticorps

• Évaluation hépato-biliaire: biochimie, échographie abdominale

• Évaluation surcharge en Fer (si transfusions chroniques) Fer, TIBC, Ferritine, Résonance magnétique

• Hypertension pulmonaire? Échographie cardiaque• Rétinopathie? Ophtalmologie

Préconception ouPremière visite

• Médication et vaccination• Acide folique 5 mg die• +/-ASA 80 mg die (Risque augmenté

prééclampsie)• Si sous antibioprophylaxie: garder• Mise à jour vaccination, vaccin influenza• Cesser : Hydroxyurée (possiblement

tératogène donc cesser 3 mois pré-conception), certains antihypertenseurs ( si néphropathie), chélateurs de fer

• Réviser analgésiques

Préconception ouPremière visite

• Conseils d’usage • Éviter facteurs déclencheurs CVO• Favoriser nutrition adéquate• Activité physique• Consulter si syptômes CVO, fièvre, symptômes

pulmonaires, etc.

• Conseil génétique• Électrophorèse/chromatographie de l’hémoglobine du

conjoint • Consultation en génétique si diagnostic prénatal

envisagé• Organisation don sang de cordon

Suivi

Suivi serré, multidisciplinaire, de la mère et du fétus

•Suivi aux mois jusqu’à 28 semaines, aux 2 semaines jusqu’à 34 semaines, puis aux semaines

•Suivi croissance foetale

Traitements en grossesse

Traitement précoce: InfectionFièvreDouleurAutres complications

Accouchement• Fin de grossesse

Consultation anesthésiePlanification accouchement

• Accouchement vaginal spontané • Induction ou césarienne selon contexte obstétrical• Analgésie adéquate• Oxygénation adéquate• Éviter l’hypothermie• Hydratation adéquate – éviter l’hyperhydratation• Spirométrie incitative• Antibiotiques

Transfusions

Sélectives vs prophylactiques

Transfusions prophylactiques diminuent anémie et crises douloureuses mais augmentent le risque d’alloimmunisation

Transfusions (suite)

Patiente déjà sous programme transfusionnel Patiente ayant indication de programme transfusionnel Anémie sévère Complications graves reliées à falciformation Compromis cardio-pulmonaire Non-réponse au traitement médical Préparation Césarienne

Transfusions (suite)

+/- Antécédents médicaux chargés, prise antérieure d’hydroxyurée

+/- Antécédents obstétricaux chargés +/- Grossesse gémellaire +/- 3e trimestre (après 28e semaine)

Transfusions

Si nécessaires seulement

Plus souvent nécessaires en grossesse

Post-partum

• Répéter conseils

• Suivi 2 semaines hématologie

• Suivi 4 semaines obstétrique

Diagnostic prénatal

Peut être offert si possibilité chez le fétus de Hb SS, SC, Sβthal et

qu’une interruption est considérée

Importance d’un conseil génétique détaillé

Diagnostic prénatal choisi 30%

Diagnostic prénatal

Biopsie choriale (10-12 semaines, 1-2% pertes fétales)

Amniocentèse (15-20 semaines, 0.5-1% pertes fétales)

Diagnostic préimplantatoire

Diagnostic prénatal

AC

SC

C

Diagnostic prénatal

• Un parent: trait S ou maladie falciforme

• L’autre parent: trait S, trait C, trait β0/+ ou maladie falciforme

Utile de connaître son statut le plus tôt possible

Diagnostic de porteuse

• Dépistage de population possible• Bien accepté• Hémoglobinopathies (S, C)• Thalassémies (α, β)

Patientes avec trait S

Condition bénigne

• Augmentation du risque d’infection urinaire

• Importance discussion diagnostic prénatal

Patientes avec trait C, β0/+

Conditions bénignes mais

Ne pas oublier discussion diagnostic prénatal!

Dépistage néonatal

• Sert d’abord à identifier les enfants avec maladie falciforme

• Identifie aussi les traits

Planification grossesse

• Pas d’infertilité

• Risques grossesse interrompue significatifs

• Essentiel de bien planifier

Planification grossesse

Essentiel de bien planifier :

• Prise en charge adéquate des adultes dans un programme compréhensif

• Discussions dès l’adolescence

• Conseil génétique

• Contraception

• Bilans pré-grossesse

Contraception

• Contraceptifs Oraux Combinés

• Progestatifs seuls• Depo-Provera• Micronor (progestatifs oraux)• Stérilet (levonorgestrel)

• Condoms

• Plan B

• Ligature/ vasectomie

Conclusion

• Maladie falciforme + grossesse = GARE

• Nécessite suivi attentif durant la grossesse

• Planification des grossesses importante

• Éducation et Information

Merci!

• Questions ?