This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
2013‐04‐03
1
Graviditet, fetma och gastric bypass
OGU‐dagarna april 2013 Östersund
Rebecka Kaplan Sturk
Spec.läk Kvinnokliniken
SödersjukhusetFetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Fetma- en pandemi
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Definition
•BMI= vikt (kg)/ längd (meter) ²
• Undervikt BMI <18,5,• Normalvikt BMI 18,5‐24,9
• Övervikt BMI 25,0‐29,9• Fetma BMI 30,0‐34,9 (Fetma klass 1)
• Grav fetma BMI 35,0‐39,9 (Fetma klass 2)• Morbid fetma BMI ≥ 40,0 (Fetma klass 3)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
2
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Komplikationer under graviditet
• Minskad fertilitet (PCOS)• Ökad risk för missfall, RR 1,2
• Ökad risk för upprepade missfall, RR 3,5 (Lashen et al 2004)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
yp(RR 2,3‐3,0, olika studier)
• Preeklampsi, RR 1,5‐2,5 (olika studier)
Komplikationer under graviditet
• Pregravid diabetes• Graviditetsinducerad diabetes , RR 2,6 vid fetma, resp 4,0 vid grav fetma ( Weiss et al 2004)grav fetma ( Weiss et al 2004)
• Intrauterin fosterdöd ‐ OR 3,0 vid övervikt, OR 4,0 vid fetma (Cnattingius et al 1998)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
3
Svårigheter vid graviditetsövervakning
• Mätning av symfys‐fundus mått
• Abdominellt ultraljud – ca 15% av normalt synliga strukturer sesav normalt synliga strukturer ses suboptimalt hos kvinnor med högt BMI (Davies Gregory et al 2010)
• Tillväxt svårbedömd vid tjock bukvägg och stora barn. Felmarginal på 10% blir mycket, om barnet väger 4500 g…
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Svårigheter vid graviditetsövervakning
• CTG-registrering med yttre mätare: framförallt svårt att få god värkregistrering. Vid BMI ≥35 rekommenderas inre
Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.
≥35 rekommenderas inre värkmätare om man stimulerar med oxytocindropp
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Komplikationer under förlossningen
• Vanligare med förlossningsinduktion (OR 1,7, Baron et al 2010)
• Ökad risk för sfinkterruptur vid stort barn (Samuelsson et al 2000)
• Risk för sectio fördubblad vid BMI >30 och tredubblad vid BMI>40 (Schrauwers et al 2009)
• …men färre sugklockor?
• Atoni/ PCH – OR 1,5‐2 (Blomberg Obstet Gynecol 2011)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
4
Komplikationer under förlossningen
Värksvaghet
• Både primär och sekundär värksvaghet (Cedergren 2009)• Minskad uteruskontraktilitet hos kvinnor m övervikt/fetma (Zhang et al BJOG 2007)
• Framförallt förlängt öppningsskede (Davies Gregory et al JOCG 2010)
• ”Doktorsstress”?
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Obesitas och postpartumkomplikationer• Blödning• Post.op sårinfektioner (OR 4,2, Baron et al 2010)• Postpartumendometrit• UVI• Tromboembolism (fyra gånger ökad risk, Edwards et al 1996)• Längre vårdtid BB
• Makrosomi (födelsevikt >4000 gram) OR 2 0 (B t l 2010 K lk t l
Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.
• Remittera för behandling (överviktsenhet, obesitaskirurgi)(överviktsenhet, obesitaskirurgi)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Vad kan vi göra på MVC?
Kvinnor med BMI ≥ 30• Kontroll av TSH och T4 • Dietistkontakt alt kostrådgivning
• Ev extra ultraljud om svårbedömt SF‐mått
• Rekommenderad viktökning maxav Bm
• Notera vikt i MHV2• Kostdagbok• Motion 30 min/dag• Extra Bm‐besök v 16
• Rekommenderad viktökning max 10 kg. Viktnedgång är inte farligt!
• Samtal kring ev förlossningsrädsla, ev remiss till Aurorabarnmorska/psykosocial mottagning
• Motiverande samtal och rådgivning vid efterkontrollen
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Vad kan vi göra på MVC?
Samma som för kvinnor m BMI ≥ 30 samt:• Till läkare för samtal. Riskbedömning, information om risker och vad k i k ö jäl fö i k i k
Kvinnor med BMI ≥ 35
kvinnan kan göra själv för att minska riskerna.
• OGTT i grav.v 24‐28
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
6
Våga väga-projektet
• Danderyds sjukhus sedan 2006• 150 kvinnor med obesitas
• BM‐besök v a v
Resultat:• Sectiofrekvens halverad (50% →26%)
• 36% har begr viktuppgång till 6• Dietist• Aurora‐barnmorska• Kostdagbok• Motion 30 min/dag + vattengympa 1 gång/vecka
• 36% har begr. viktuppgång till 6 kg
• 66% har begr viktuppg till max 10 kg
• 6% makrosomi (8% hos gravida m obesitas i Sv)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Begränsa viktuppgång hos gravida kvinnor med obesitas• Obesa kvinnor med viktökning < 8 kg : minskad risk för PE, sectio, instrumentell förlossning och LGA.
• Ökad risk för SGA hos obesa kvinnor med låg viktökning
• Obesa kvinnor med viktökning >16kg: ökad risk för PE sectio och LGA• Obesa kvinnor med viktökning >16kg: ökad risk för PE, sectio och LGA• Kvinnor med normalvikt och undervikt med viktuppgång >16 kg hade en dubblerad risk för PE och en nästan 3‐faldigt ökad risk för att föda ett LGA‐barn
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
• Prospektiv svensk studie, 245526 fullgångna graviditeter (flerbörd exluderade)(Cedergren, 2006)
Vad kan vi göra på Förlossningen?
• Värksvaghet ‐ tillåta längre öppningsskede? Överväga högre oxytocindoser till kvinnor med obesitas?
• Vid svårighet att reg CTG överväg skalp och IUP (särskilt vid• Vid svårighet att reg CTG – överväg skalp och IUP (särskilt vid oxytocininfusion)
• Informera narkosläkare om pat har BMI ≥ 40
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
7
Vad kan vi göra på Förlossningen?
• Tänk på att det kan vara ett stort barn – repetera handläggningen vid skulderdystoci!
• Var beredd på atoni och PCH• Var beredd på atoni och PCH
• Glöm inte trombosprofylaxen!
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Obesitas och graviditet – är vår handläggning av förlossningen optimal?• Kvinnor med BMI 30 förlöstes operativt i mindre utsträckning än kvinnor med BMI <30 (14% vs 28%, p= 0,03)
• Barnen till de obesa mödrarna var i större utsträckning påverkade vid födelsen
met. acidos 8% vs 0,3%, p=<0,001
• Hög andel patologiska CTG i grupperna med obesitas, men färre skalpprover under förlossningen (8% vs 16%, p=0,03)
pH<7,05 9,5% vs 0,4% ,p =<0,001
• Om BMI >30 : OR 4.0 att föda ett barn med lågt Apgar och /eller lågt navelsträngs‐pH
(Kaplan Sturk et al 2013)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Graviditet efter gastricbypass-kirurgi (GBP)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
8
Bariatrisk kirurgi i Sverige
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Gastric bypass och fertilitet
• År 2007‐2010 genomfördes ca 20 000 op• 70% av patienterna är kvinnor• Ca 6000 av de opererade är kvinnor i fertil ålder• Sthlms län: årligen 250 födda barn efter maternell GBP (2010‐2012)
• Sänkt ålder och BMI‐kriterier för operation – fler patienter gravida efter GBP!
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
9
Gastric bypass
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Operationskriterier:• Över 18 års ålder, BMI ≥ 40, eller BMI ≥ 35 om komplikationer (t ex diabetes
Mål med operationen:• Viktreduktion med 70% av övervikten ,eller 30% av kroppsvikten eller 10 BMI enheterkomplikationer (t ex diabetes,
hypertoni)• Olika kriterier i olika länder
pp
• Sänkt blodtryck• Minskat behov av insulin eller p.oantidiabetikum
• Minskning av GDM (minskning m 27% Burke et al J Am Coll Surg 2010)
• Minskad incidens PE (OR 0,2)och grav.inducerad hypertoni (ORgrav.inducerad hypertoni (OR 0,16 Bennett et al BMJ 2010)
• Minskad incidens makrosomi• Minskad incidens barnfetma hos barn till mödrar efter bariatriskkirurgi
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Graviditet efter GBP: riskerna
• Ökad risk malnutrition och anemi• Ökad incidens SGA (8% hos GBP‐op vs. 1% hos kontroller, Santulli et al 2010)• Kirurgiska komplikationer (gallsten, volvulus, inre bråck) tycks öka under graviditet Svårt med diagnostiken hög mortalitetunder graviditet. Svårt med diagnostiken, hög mortalitet
• Neonatal vitamin K‐brist, med risk för inre blödningar (ffahjärnblödning)
• Ökad missbildningsfrekvens (f f a neuralrörsdefekter)?
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Kirurgiska komplikationer
• Gallstenssjukdom – viktnedgång ökar risken, men även graviditet i sig
• Inre bråck – inklämning av tunn‐Inre bråck inklämning av tunnoch/eller tjocktarm i slitsar i op‐området. Hos GBP‐opererade är risken 5%. Fördubblad under graviditet??
• Mortalitet vid inre bråck: 14% för fostret, 9% för moder (Leal et al)
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
11
Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPrekonceptionell rådgivning (kirurger OCH gynekologer):
• Informera om ökad fertilitet (ökad /förbättrad ovariefunktion pgasjunkande nivåer av testosteron östradiol insulin och leptin)sjunkande nivåer av testosteron, östradiol, insulin och leptin)
• Undvik p.o antikonception• vänta med graviditet till 12‐18 månader efter GBP‐op• Folsyra 5 mg 1x1 från 4 veckor före konception t om grav.v. 13 samt under amningsperioden
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPå MVC:• Fråga om kvinnan tar sina kosttillskott.
• Justera doser: • Informera om risken för inre bråck!
Multivitamin 1x1Kalk+D‐vit 1x2 → 2x2 i 3:e trimesternT vitamin B12 1x1 →1x2Järnpreparat 100mg 1x1, ev höjas till 2x1Folsyra 5 mg t o m v 13.
bråck! • Uppmana kvinnan att söka läkare vid akut buksmärta!
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPå MVC, forts:• Om > 1år sedan senaste kontroll, ta Blodstatus, S‐Ferritin, B‐12, folat, 25‐OH vitD, S‐Ca, S‐Zn, S‐Mg, S‐P, S‐albumin
• Vid otillräcklig effekt p o beh järn och B12 överväg• Vid otillräcklig effekt p o beh järn och B12 – överväg injektionsbehandling.
• OGTT kan ej utföras. Vid behov av utredning får pat genomföra självkontroller (p‐glukos på morgonen och 90‐120 min e måltid) 3 dagar i en vecka.
• Tillväxt‐UL grav.v 32‐34
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
12
Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPostpartum:• Informera barnläkare om att mamman är op. m GBP (risk för ev. brist på B12, järn samt vitamin K hos barnet).
• Folsyra 5 mg 1x1 under amningsperioden• Folsyra 5 mg 1x1 under amningsperioden• Amning uppmuntras. Studie kring bröstmjölksinnehåll (kalorier, fett, proteiner, mikronutrienter) pågår.
• Info om lämplig viktnedgång 0,5 kg/vecka
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Handläggning av buksmärta hos gravid kvinna efter GBP• Diff.diagnoser att överväga: gallstensrel.sjd, inre bråck, volvulus, anastomosstrikturer
• Tidig kontakt med kirurgkonsult och radiologoch radiolog
• DT‐buk alt. MR. Diskutera med radiolog och kirurg!
• Vid fasta >2 dygn, överväg TPN
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Handläggning av akut buksmärta hos gravid kvinna efter GBP• Vid inre bråck kan detta oftast åtgärdas laparoskopiskt fram till grav.v. 25. Därefter öppen kirurgi.
• Ge inte tokolytika profylaktiskt, sätt in om behov uppstår
• Vid sen graviditet kan man behöva förlösa m sectio för att komma åt• Vid sen graviditet kan man behöva förlösa m sectio för att komma åt att lösa bråcket. OBS! Medellinje‐incision!
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
2013‐04‐03
13
Patientfall
• 36‐årig 3‐gr 2‐para• Första grav 2004: BMI 37. Svår PE v 39+6, induktion. Barnvikt 4110 g. Kvarvarande HT i 6 v p.p.
• Andra grav 2005: BMI 37 Grav ind HT v 25 Lätt PE v 39+2 induktion• Andra grav 2005: BMI 37. Grav.ind.HT v 25. Lätt PE v 39+2, induktion. Barnvikt 4135g.
• 2008: debut essentiell HT (BT 170/110). Betablockad insatt.• 2010: GBP‐op. BMI 44. Normotensiv efter 5v post‐op.• Under följande 18 mån: Viktreduktion ‐55kg!
• Pat försämras 1 dag p.p. Svår buksmärta, påverkat AT.• DT‐buk: Inre bråck!• Väntar 36 h på operation• Lap.skopi: 1 meter jejunum hernierat in i EA‐slitsen. Reponeras u.a. Slitsar sys.
• Post.op‐förlopp ua.• Gossen högt bilirubin, solbeh. Högt INR, vänder efter extra Konakion. Tillmatas pga hypoglykemier.
Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk
Tack för uppmärksamheten!Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.