Sede del Congresso Grand Hotel Baglioni Piazza dell’Unità Italiana, 6 50123 Firenze tel. 055 23580 www.hotelbaglioni.it Iscrizioni L’iscrizione all’evento può essere effettuata online su: www.fimo.biz entro il 10 novembre 2019 E’ altresì possibile utilizzare la scheda di iscrizione da inviare alla Segreteria Organizzativa FIMO Srl debitamente compilata e completa della ricevuta di pagamento. Sarà cura della Segreteria Organizzativa inviare conferma dell’avvenuta iscrizione. Per ogni ulteriore informazione rivolgersi alla Segreteria Organizzativa FIMO Srl. Al termine del Congresso verrà rilasciato Attestato di Partecipazione. Quote di iscrizione SOCI INS in regola con la quota per l’anno in corso € 200,00 NON SOCI € 350,00 Studenti/specializzandi gratuito Infermieri gratuito Accreditamento ECM I crediti formativi ECM saranno certificati dal provider Vincere il Dolore Onlus n. 1291 secondo la nuova regolamentazione approvata dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua. L’iniziativa è rivolta a medici (area interdisciplinare) infermieri e psicologi. www.insneuromodulazione.it Segreteria Organizzativa F.I.M.O. Srl Via Kyoto, 51 - 50126 Firenze Tel. 055 6800389 - Fax 055 683355 E-mail: [email protected] www.fimo.biz INFORMAZIONI GENERALI Grand Hotel Baglioni, Firenze 21-22-23 novembre 2019 Compilare e spedire, preferibilmente entro il 10 Novembre 2019 a: F.I.M.O. Srl - Via Kyoto, 51 - 50126 Firenze Tel. 055 6800389 - Fax 055 683355 E-mail: [email protected] NOME COGNOME PROFESSIONE ENTE Indirizzo al quale si desidera essere contattati: VIA Nr. CITTÀ PROV CAP TEL. FAX E- MAIL Intestazione Fattura C.F. P.IVA Codice destinatario per fattura elettronica: Reclutato: No Si Azienda Sponsor ___________________ Non ha raggiunto il limite massimo Ha raggiunto il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio 2017-2019 acquisibili mediante reclutamento diretto QUOTE DI ISCRIZIONE (inclusa IVA 22%) SOCI INS € 200,00 NON SOCI € 350,00 Specializzandi/studenti/ infermieri gratuito MODALITÀ DI PAGAMENTO □ □ Pagamento effettuato a mezzo bonifico bancario intestato a F.I.M.O. Srl Unicredit - Filiale Firenze Viale Europa IBAN IT97E0200802832000400003356 (allegare ricevuta) □ Pagamento a mezzo di carta di credito VISA MASTERCARD N° Codice di Sicurezza (si trova sul retro della carta) Indicare soltanto le ultime 3 cifre Intestata a Scadenza F irma Data I dati che La riguardano verranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dal Codice della Privacy e verranno utilizzati da F.I.M.O. srl soltanto per aggiornarLa sulle manifestazioni/iniziative scientifiche di Suo interesse e non verranno per nessun motivo diffusi a terzi. Lei potrà in qualsiasi momento comunicare a F.I.M.O. srl la modifica o la cancellazione come dettagliato sull’informativa della Privacy presente sul sito www.fimo.biz Firma______________________________ SCHEDA DI ISCRIZIONE Grand Hotel Baglioni 21-22-23 Novembre 2019 DIAMOND SPONSOR GOLD SPONSOR PLATINUM SPONSOR