Grand Case Hemotoraks

8/18/2019 Grand Case Hemotoraks

1/18

Grand Case

HEMATOTORAKS

Oleh :

Septriana Putri 1110313006

Preseptor :

dr. Juli s!ail" Sp.# Sp.TK$

#A%A& 'M( #E)AH

RS(P )R M. )JAM' PA)A&%

*AK('TAS KE)OKTERA& (&$ERSTAS A&)A'AS

+016


2/18

#A#

PE&)AH('(A&

Dinding toraks (dada) secara anatomis tersusun dari kulit, fasia, otot dada, jurai

neurovaskular pada dinding dada, serta kerangka dada. Pernafasan berlangsung dengan

bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang

dan mengempis sesuai dengan mengembang dan mengecilnya rongga dada.1

Deasa ini kejadian trauma meningkat dalam kehidupan semenjak semakin luasnya

penggunaan kendaraan otomotif. !ayangnya, penyakit akibat trauma sering ditelantarkan

sehingga menjadi penyebab kematian utama pada kelompok usia muda dan produktif di

seluruh dunia. "rauma dapat bersifat tajam ataupun tumpul. #orban kecelakaan lalu lintas

dapat diduga jenisnya dengan meneliti riayat trauma dengan cermat.1

$ematotoraks adalah trauma berupa perdarahan ke dalam rongga dada antara paru

dan dinding dada interna yang biasa disebut dengan rongga pleura. $ematotoraks dapat

diklasifikasikan menurut jumlah darah yang ada% kecil, sedang, atau besar. $ematotoraks

dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus pada dada. Pada cedera dada, perdarahan mungkin berasal dari dinding dada, parenkim paru, jantung, atau pembuluh, yang

menyebabkan darah mengumpul di rongga pleura. &ejala yang dapat muncul dapat tidak

menonjol. $ematotoraks biasanya tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di

dinding dada. #adang, gejala dan tanda anemia atau syok hipovolemik menjadi keluhan

utama dan gejala yang pertama muncul.'

nsiden terjadinya hematotoraks di dunia cukup tinggi, dimana cedera dada menjadi

peringkat ketiga di dunia penyebab mortalitas setelah kanker dan gangguan kardiovaskuler di

dunia. nsiden di merika !erikat, setiap tahun sekitar *++.+++ kasus hematotoraks

dilaporkan. #omplikasi yang dapat terjadi seperti syok akibat perdarahan masif dari arteri

atau organ yang robek, abses paru atau empiema, atau sumbatan fibrotik di kavitas pleura

( fibrothorax).*.


3/18

#A#

T&JA(A& P(STAKA

+.1 Anato!i Tora,s

Dinding toraks (dada) secara anatomis tersusun dari kulit, fasia, otot dada, jurai

neurovascular pada dinding dada, serta kerangka dada. #erangka dada sendiri terdiri dari

sternum, 1' pasang tulang iga beserta tulang raan iga, dan vertebra torakalis beserta diskus

intervertebralis. 1+ pasang iga pertama berakhir di anterior dalma segmen tulang raan dan

' pasang yang melayang. -tot dada terdiri atas dua bagian, yaitu otot intrinsik yang

membentuk dinding dada yang sesungguhnya, serta otot ekstrinsik yang berperan pada

gerakan dada, seperti otot ekstremitas superior, otot dinding abdomen, dan punggung. -tot

intrinsik terdiri dari * lapisan, yaitu lapisan luar, tengah, dan dalam. apisan luar tersusun

atas m. interkostalis eksternus dan m. levatores kostarum, lapisan tengah hanya dibentuk oleh

m. interkostalis internus, sedangkan lapisan dalam disusun oleh m. interkostalis intimus, m,

subkostalis, dan m. tranversus kostalis. /ungsi dinding dada tidak hanya melindungi isi

rongga dada (organ vital berupa paru dan jantung) tetapi juga menyediakan fungsi mekanik

pernafasan. Pernafasan berlangsung dengan bentuan gerak dinding dada. nspirasi terjadi

karena kontraksi m. interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.1,0

&ambar '.1 natomi ertebrae (!umber% natomy 2etter)


4/18

Jurai neurovaskular pada dinding dada terletak pada sulkus kosta di antara m.

interkostalis internus dan m. interkostalis intimus. 3ongga dada diatas dibatasi oleh thoracic

outlet (pintu atas dada) yaitu bidang yang dibatasi oleh tulang belakang, iga , dan

manubrium sternum, sedangkan dibaah, rongga dada (kavum toraks) dipisahkan dari

rongga perut oleh diafragma.1

&ambar '.' natomi #avitas "oraks. !umber% (natomy 2etter)

!etiap paru diliputi oleh sebuah kantong yang terdiri dari dua selaput serosa yang

disebut pleura, dimana pleura terdiri dari dua, yakni pleura parietalis yang melapisi dinding

toraks dan pleura viseralis yang meliputi paru4paru, termasuk permukaannya dalam fisura.

5avitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi selapis cairan

pleura serosa yang melumas permukaan pleura yang bergeser secara lancar satu sama lain

selama pernafasan berlangsung.6

Paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai spons. Paru junga kenyal dan

dapat menciut sampai sekitar sepertiga besarnya, apabila kavitas torakis dibuka. Paru kanan

dan kiri terpisah oleh jantung dan pembuluh darah besar dalam mediastinum medius. Paru

berhubungan dengan jantung dan trakea melalui struktur dalam radiks pulmonis. 3adiks

pulmonis adalah daerah peralihan pleura viseralis ke pleura parietalis yang menghubungkan

fasies mediastinalis paru dengan jantung dan trakea. $ilum pulmonis berisi brincus, pembuluh pulmonal, pembuluh bronkial, pembuluh limfe, dan saraf yang menuju ke paru


5/18

atau sebaliknya. /isura hori7ontalis dan fisura oblik pada pleura visceral membagi paru

menjadi lobus. 8asing4masing paru memiliki puncak (ape9), tiga permukaan (fasies costalis,

fasies mediastinalis, dan fasies diafragmatika), dan tiga tepi (margo superior, margo inferior,

dan margo anterior).6

+.+. He!atotora,s

$ematotoraks atau hematotoraks adalah adanya darah atau akumulasi darah yang

masuk ke areal pleura (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). :iasanya disebabkam

oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran

serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. 3obekan ini

mengakibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan mengakibatkan penekanan

pada paru. !umber perdarahan umumnya berasal dari arteri interkostalis atau arteri mamaria

interna. Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah

darah yang terakumulasi, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas

hemodinamik dan depresi pernafasan.;, pada foto

3ontgen, perkusi pekak sampai iga ?. Perkiraan jumlah darah yang terakumulasi

@*++ ml.

'. $ematotoraks sedang, yaitu yang tampak sebagai bayangan yang menutup 104*0>

pada foto 3ontgen, perkusi pekak sampai iga , dengan perkiraan jumlah akumulasi

darah @ pada foto

3ontgen, perkusi pekak sampai iga atau cranial. Jumlah perkiraan darah dapat

mencapai A


6/18

• "rauma tumpul dada kadang dapat mengakibatkan robeknya pembuluh darah

internal.

Patofisiologi pada hematotoraks ini terjadi apabila pada trauma tumpul dada, tulang

rusuk dapat menyayat jaringan paru atau arteri, sehingga menyebabkan darah berkumpul di

ruang pleura. Pada trauma penetrasi, benda tajam seperti pisau atau peluru yang menembus

paru mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi toraks dan paru.

Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura.<

&ambar '.* Patofisiologi

$ematotoraks

8anifestasi

klinis dari hematotoraks

biasanya tidak

menimbulkan

nyeri selain dari lokasi

tempat trauma. "rauma

di pleura viseralis

umumnya juga tidak

menimbulkan nyeri. #adang,

gejala anemia atau syok

hipovolemik menjadi keluhan

dan gejala yang pertama muncul.1,=

3espon tubuh dengan adanya hematotoraks dimanifestasikan dalam ' cara mayor,

yaitu%1+

1. 3espon hemodinamik sangat bergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. "anda

syok seperti takikardi, takipneu, dan nadi yang lemah dapat muncul pada pasien yang

kehilangan sampai *+> atau lebih volume darah

'. 3espon respiratori, dimana akumulasi darah pada pleura dapat mengganggu

pergerakan nafas. Pada kasus trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi,


7/18

khususnya jika terdapat trauma dinding dada. kumulasi darah dalam jumlah besar

dapat menyebabkan dispneu.

!ecara umum gejala klinis dari hematotoraks ditandai dengan%

• gangguan proses inspirasi

• perubahan kedalaman pernafasan

• sesak nafas mendadak dan terjadi serangan dispneu dari ringan hingga berat

• nyeri dada

• adanya perdarahan nyata yang masif

• sianosis

• hipoksia

• takikardi

• hipotensi

• agitasi

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada hematotoraks, yaitu%1+,11

1. /oto 3ontgen atau Chest X-Ray, menunjukkan adanya akumulasi cairan pada area

rongga pleura di sisi yang terkena, ditandai dengan gambaran hipodens dan adanya

penyimpangan struktur mediastinal yang disebut mediastinum shift (jantung). Chest

X-Ray digunakan sebagai penegak diagnosis yang lebih sensitif.

'. 5" !can biasanya diindikasikan untuk mengetahui evaluasi dan jumlah clotting (bekuan darah).

*. Blood Gas Analysis dilakukan tergantung derajat fungsi paru yang dipengaruhi dan

gangguan mekanik pernafasan, dimana saturasi oksigen umumnya menurun dengan

kadar Pa5-' dapat normal atau menurun.

. Pemeriksaan cek darah lengkap umumnya pada hematotoraks menunjukkan kadar

hemoglobin dan hematokrit menurun.

Penatalaksanaan dari hematotoraks ini bertujuan untuk mengevakuasi darah dan

melakukan pengembangan paru secepatnya, serta penanganan hemodinamik segera untuk

menghindari kegagalan sirkulasi. Penatalaksanaan dari hematotoraks tergantung dari jumlah

darah yang terakumulasi di dalam paru, yaitu%1

a. $ematotoraks kecil, biasanya cukup diobservasi, melakukan gerakan aktif seperti

fisioterapi, dan tidak memerlukan tindakan khusus.

b. $ematotoraks sedang, dilakukan aspirasi dengan dilakukan pungsi dan penderita

diberikan transfusi.

c. $ematotoraks berat, diberikan penyalir sekat air di ruang antariga serta transfusi.


8/18


9/18

o !istem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien

simple pneumotoraks.

o "erdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai ' lubang

selang, yaitu untuk ventilasi dan untuk masuk ke dalam botol.

o ir steril dimasukkan ke dalam botol sampai ujung selang

terendam ' mm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung

yang menyebabkan kolaps paru.

o !elang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk

memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar.

o Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi.

o Endulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan% inspirasi

akan meningkat dan ekspirasi menurun.

') B!D dengan sistem ' botolo Digunakan ' botol dimana botol pertama untuk mengumpulkan cairan

drainase dan botol kedua untuk ater seal .

o :otol pertama dihubungkan dengan selang drainase yang aalnya

kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol pertama

dihubungkan dengan selang dibotol kedua yang berisi ater seal .

o 5airan drainase dari rongga pleura masuk ke botol pertama dan udara

dari rongga pleura masuk ke ater seal botol kedua.

o Prinsip kerja sama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan

mengalir dari rongga pleura ke botol B!D dan udara dipompakan

keluar melalui selang masuk ke B!D.

o :iasanya digunakan untuk mengatasii hematotoraks,

hemopneumotoraks, dan efusi pleura.

*) B!D dengan sistem * botol

o !ama dengan sistem ' botol, ditambah dengan 1 botol untuk

mengontrol jumlah hisapan yang digunakan.

o Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan.

o

Fang terpenting adalah kedalaman selang dibaah air pada botol ke*.Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang

tertanam pada air botol B!D.

o Drainase tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan.

o :otol ke4* mempunyai * selang%

4 "ube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol

kedua

4 "ube pendek lain dihubungkan dengan suction

4 "ube ditengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan

terbuka ke atmosfer


10/18

&ambar '. Jenis Water Sealed Drainage (B!D)

"eknik Pemasangan B!D

a. "entukan tempat pemasangan, umumnya pada sela iga dan , di linea mid

aksilaris pada sisi yang terkena

b. Persiapkan tindakan aseptik dengan antiseptik dan melakukan inflitratif kulit,

otot, dan pleura dengan lidokain 1> di ruang sela iga yang sesuai.

c. nsisi transversal (hori7ontal) '4* cm pada tempat yang telah ditentukan dan

diseksi tumpul melalui jaringan subkutan, tepat diatas iga

d. "usuk pleura parietal dengan ujung klem kemudian dilebarkan. 8asukkan jari

melalui lubang tersebut untuk mencegah melukai organ yang lain, memastikan

sudah sampai rongga pleura, dan melepaskan perlengketan, bekuan darah, dan

sebagainya

e. #lem ujung proksimal tube torakostomi dan dorong tube ke dalam rongga

pleura sesuai dengan panjang yang diinginkan

f. 5ari adanya tanda fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar

aliran udara atau darah, sambung ujungnya ke B!D. Jahit tube pada

tempatnya. "utup dengan kain kasa dan plester. /oto 3ontgen dada untuk

menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Peraatan B!D (Water Sealed Drainage)%1*

a. #lem tube ketika hendak mengganti botol.

b. !istem drainase dikatakan paten apabila batas cairan bergerak bebas seiring

dengan perubahan tekanan intrapleural.


11/18


12/18

#A#

'APORA& KAS(S

3.1. dentitas Pasien

2ama % "n.

Emur % *< tahun

Jenis #elamin % aki4laki

!uku % 8inangkabau

gama % slam

Pekerjaan % Birausasta

2o. 83 % =*+'

"anggal 8asuk % +6 Januari '+16

3.+. Ana!nesis

!eorang pasien laki4laki berusia *< tahun datang ke &D 3!EP Dr. 8. Djamil Padang

pada tanggal +6 Januari '+16 dengan%

Keluhan (ta!a

!esak nafas hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Primary !urvey

o iray% 5lear, tidak ada gangguan jalan nafas

o :reathing% !pontan, gerakan dada tidak simetris, frekuensi nafas '< kaliCmenit

o 5irculation% kral hangat, 53" G ' detik, "ekanan darah 1'+C=+ mm$g

nadi 1++ kaliCmenit

o Disability% #omposmentis, &5! 10 (086), pupil isokor ukuran

*mmC*mm, refle9 cahaya HCH.


13/18

!econdary !urvey

o !esak nafas sejak hari sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin

meningkat, tidak dipengaruhi oleh aktivitas ataupun cuaca. !esak berkurang

jika berubah posisi dengan menghadap ke kiri.

o 2yeri pada dada kiri sejak hari sebelum masuk rumah sakit. 2yeri

berlangsung progresif, tidak menjalar, bertambah dengan pergerakan.

o :eberapa jam sebelum muncul keluhan pasien mengakui sedang mengendarai

mobil dan terjadi tabrakan dengan mobil lain dari arah berlaanan. Pasien

yang tidak menggunakan sabuk pengaman dan kemudian dada membentur

dengan stir mobil. Pasien mengaku tidak ingat dengan kecepatan mobil yang

dikendarainya.

o Pasien tetap sadar, tidak pusing setelah tabrakan

o #eluar darah dari telinga tidak ada, mulut tidak ada, hidung tidak ada.o Pasien tidak mual dan muntah setelah tabrakan.

o "rauma tempat lain tidak ada.

3.3 Pe!eri,saan *isi,

#eadaan Emum % "ampak sakit sedang

#esadaran % &5! 10

"ekanan Darah % 1'+C=+ mm$g

2adi % 1++ kaliCmenit

!uhu % *6,;I5

dema % tidak ada

nemis % ada

kterus % tidak ada

Pemeriksaan 3egio

o #ulit % tidak ditemukan kelainan

o #epala% bentuk normochepal

o 8ata % tidak ada udem palpebra, konjungtiva anemis HCH, sklera ikterik 4C4,

pupil isokor (*mmC*mm), refleks cahaya HCH

o 8ulut % nyeri tekan mandibula (4), krepitasi (4),o "elinga % simetris, sekret (4), darah (4), jejas (4)

o $idung % bentuk simetris, nafas cuping hidung (4), sekret (4), darah (4)

o 8ulut % &usi berdarah (4), lidah kotor (4), jejas (4), gigi lepas (4)

o eher %

nspeksi% deviasi trakea (4), luka memar (4), luka penetrasi (4), luka terbuka (4),

distensi vena jugularis (4), pembesaran #&: (4)

Palpasi% 2yeri (4), trakea di tengah

o Paru %

nspeksi% Pergerakan dada tidak simetris, pergerakan dada kiri tertinggal, luka

memar (4), luka penetrasi (4), luka terbuka (4).

Palpasi% /remitus menurun pada paru kiri, nyeri tekan (H)


14/18

uskultasi% suara nafas kanan vesikular, suara nafas kiri tidak ada,

hee7ing (4), ronki (4).

Perkusi% sonor pada dada kanan dan pekak pada dada kiri.

o Jantung%

nspeksi% ktus kordis tidak terlihat

Palpasi% ktus kordis teraba di 85! , ' cm medial dari linea midklavikula

sinistra

Perkusi% :atas atas% 5! linea parasternalis sinistra

:atas kanan% 5! parasternalis de9tra

:atas kiri % 5! 1 cm medial dari linea midklavikula sinistra

uskultasi % bunyi jantung 4 regular, murmur (4), gallop (4)

o bdomen %

nspeksi% distensi (4), luka memar (4), luka penetrasi (4), luka robek (4)

Palpasi% supel, nyeri tekan (4), nyeri lepas (4), defans muskular (4), hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi% timpani, shifting dullness (4)

uskultasi% bising usus (H) normal

o kstremitas % akral hangat, udem (4C4), deformitas (4), 53" G ' detik

o !tatus okalis %

3egio toraks sinistra%

ook% Pergerakan dada kiri tertinggal

/eel% 2yeri tekan (H) pada hemitoraks anterior sinistra.

isten % !uara nafas kiri tidak ada

3.- )ianosa Ker/a

"rauma tumpul toraks dengan suspek hematotoraks sinistra

3. )ianosa andin

1. fusi Pleura

3.6 Pe!eri,saan Penun/an

o aboratorium ( +6 Januari '+16)

$emoglobin % 1+,' gCdl

$ematokrit % *

eukosit % 11.*;+Cmm*

"rombosit % '+'.+++Cmm*

P" % 1+,; detik


15/18

P"" % *0,1 detik

o /oto "horaks % (+; Januari '+16)

$asil ekspertise 3ontgen toraks%4 "rakea letak tengah

4 Pulmo % perselubungan homogen di basal hemitorak sinistra yang menutupi sinus

kostofrenikus sinistra

4 5or % dalam batas normal, sinus kostofrenikus dan diafragma kiri terselubung

4 #esan % Pleura efusi sinistra

3. )ianosis

$emototoraks sinistra ec trauma tumpul H fraktur costae 35 , , sinistratertutup

3.6 Tatala,sana

/D 3 '+ tpm

njeksi 5efopera7one '91 gr iv

njeksi 3anitidine '91 iv

njeksi #etorolac '9*+ mg iv

Pronalges !upp

Pemasangan B!D


16/18

Tinda,an !edis 2an dila,u,an

Pe!asanan 4S) 54ater Sealed )rainae

i. Posisi setengah duduk dan dilakukan anestesi lokal

ii. Desinfeksi lapangan operasi

iii. nsisi anterior linea mid aksila setinggi 35

iv. #eluar darah @1+++ ml, udara (4)

v. nsersi toraks tube no. *'

vi. /iksasi ke kulit, sambungkan ke botol B!D

#A# $

)SK(S

!eorang pasien laki4laki berusia *< tahun dengan diagnosa hemototoraks sinistra ec

trauma tumpul. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

Dari anamnesis, pasien merasa sesak nafas dan nyeri pada dada kiri ketika bernafas

setelah kecelakaan lalu lintas. Pada saat terjadinya kecelakaan, dada kiri pasien terbentur

keras dengan stir mobil karena tidak mengguakan sabuk pengaman. $al ini dapat menunjang

kemungkinan terjadinya trauma pada toraks, yang kemungkinan dengan jenis trauma tumpul.


17/18

Pada pemeriksaan fisik lokalis, pada torak didapatkan inspeksi dengan pergerakan dada tidak

simetris, pergerakan dada kiri tertinggal, kemudian pada palpasi dengan fremitus menurun

pada paru kiri, perkusi dengan pekak pada dada kiri, dan auskultasi dengan suara nafas kiri

tidak ada.

Pada pemeriksaan penunjang berupa foto 3ontgen toraks ditemukan adanya gambaran

opak pada lapangan paru kiri yang menandakan adanya cairan pada paru kiri. 5airan dapat

berasal dari cairan pleura atau darah. Entuk memastikan jenis cairan yang ada pada lapangan

paru kiri tersebut, dilakukan pemasangan B!D (Water Sealed Drainage), dimana selain

dapat mengetahui jenis cairan yang terdapat pada lapangan paru tersebut, juga dapat

mengurangi gejala klinis yang dialami pasien.

)A*TAR P(STAKA

1. #oesbijanto $, dkk. Dinding !ora"s dan #leura. Dalam% :uku jar lmu :edah. disi #e4

*. Jakarta% &5. '+1+.

'. &opinath 2, dkk. !horacic !rauma. ndian Journal of "horacic and 5ardiovascular

!urgery ol.'+ 2o.*. ndia.

*. $emmati $, dkk. $%aluation of Chest and Abdominal &n'uries in !rauma #atients

(ospitali)ed in the Surgery Ward of #oursina !eaching (ospital* Guillan* &ran. rchieves

of "rauma 3esearch. #osar% '+1'.


18/18

.ggerstedt, Jane 8. (emothorax. e8edicine. .mdguidelines.comChemothora94

traumatic. Diakses tanggal '* Januari '+16.

0. 8osby dkk. !horacic !rauma. lsevier% E!. '++;.

6. 8oore #, dkk. natomi #linis Dasar. Jakarta% $ippokrates. '++'.

;. #umpulan #uliah :edah. :agian :edah !taf Pengajar /akultas #edokteran Eniversitas

ndonesia. Jakarta% 1=='

Grand Case Hemotoraks

Documents