Göğüs Göğüs Hastalıklarında Hastalıklarında Girişimsel Tanı Girişimsel Tanı Yöntemleri Yöntemleri Dr. Füsun Öner Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri. Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Anlatım planı. Tarihçe Gerekli donanım Alt yapı-Personel- Ekipman Bronkoskopi indikasyonları Bronkoskopi kontrendikasyonları - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1847 H. Green Trakeobronşial ağaç1897 G. Killan Endoskop ile yabancı
1898 cisim çıkarılması
“Direk bronkoskopi”1900 C. Jackson Bronş biyopsileri1960 H. A.Anderson Parankim biyopsisi1967 S. Ikeda Fiberoptik endoskopi
Soru 1Soru 1
Uygulama için gerekli unsurlar
Bronkoskopi ünitesi
Hasta hazırlamaİşlem, Ayılma
PersonelBronkoskopistAnesteziyolog
Hemşire
EkipmanKardiyopulmoner monitör
Resüsitasyon düzeneğiOksijen, aspiratör
Bronkoskop ve yardımcı aletler
SORU 2SORU 2
Hasta hazırlamaHasta hazırlama Öykü, FM, EKG, PA akciğer grafi, CBC,
biyokimya Toraks BT, SFT, AKG
Hasta bilgilendirmeHasta bilgilendirme Bronkoskopi endikasyonu İşlemin açıklanması Olası komplikasyonlar
Hasta yazılı onayıHasta yazılı onayı
Rijid bronkoskop6, 7, 8, 9 mm çapında32cm 12 değişik uzunluktaTeleskop (Hokins rodlens), ışık kaynağıİşlem bölümü Forceps Lazer Stent Dilatasyon bujileri
Ventilasyon aralığıAnestezi: derin sedasyon, genel anestezi
Mutlak kontrendikasyonlar%100 oksijen uygulaması sonucu
PaO2<60mmHg kalıyorsaTipII solunum yetmezliği varsaAğır bronkospazm Stabil olmayan astım
Bronkoskopi göreceli kontrendikasyonları-II
Göreceli kontrendikasyonlar KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil
angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm3, biyopsi 50.000
/mm3)
Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi
BRONKOSKOPİ BRONKOSKOPİ UYGULAMAUYGULAMA
UYGULAMA
Hasta yeterli süre aç bırakılırBilgilendirilirAnksiyetesi giderilirKas gevşemesi sağlanırNebülizatör ile lokal anestezi uygulanır (%1 Lidokain, 5-7mL 10-15dk)Atropin ile sekresyonlar vazovagal refleks azaltılır
Anormal madde varlığıAnormal madde varlığıSekresyonKanamaTaşYabancı cisimHareket bozukluğuSolunumla anormal hareketÖksürükle anormal hareket
“
Subglottik alan trakea
Trakea
“
Orta trakea
Ana karina
“
Sağ ana bronş ve dallanmalar
“
Ana karina, ana bronş sağ üst lob girişi
İntermediyer bronş
Sağ orta ve alt lob segmentleri
Sol ana bronş
Sol üst lob-lingula alt zon
Sol üst ve alt lob segment ağızları
Uygulayıcı YeterlilikUygulayıcı Yeterlilik
RİJİD: 20 adet refakatliRİJİD: 20 adet refakatli 10-15 adet /yıl10-15 adet /yıl FOB: 200 adet yapmış olmakFOB: 200 adet yapmış olmak 20 FOB/yıl20 FOB/yıl
Soru 6Soru 6
Bronşial mukoza biyopsisi
Lezyon üzerinden değişik noktalardan sağlıklı patolojik bölge birleşim yerinden örnekler alınır (4-5 adet)
Tanı oranı %60
Parankimden örnekleme amacıyla yapılırDiffüz lezyon alt lob anterobazal ya da laterobazal segment4-6 örnek alınır%1-2 pnömotoraks, %2 kanama gelişebilirTBB tek taraflı alınmalıdır.
Trans bronşiyal biyopsi (TBB)
Transbronşial biyopsiTransbronşial biyopsi
Soru 7Soru 7
Bronkoskopik fırçalama
SitolojikMikrobiyolojik örnekleme103 CFU/ml VIP için tanısal
Tanı oranı: %50Fırçalama + biyopsi tanı: %80
2cm < periferik lezyon tanı oranı < %252cm > periferik lezyon tanı oranı > %60
Soru 9Soru 9
Bronkoalveoler lavaj
Alveol hücre profilini gösterirLokalize lezyonlar ilgili segmentteDiffüz lezyonlar sağ akciğer orta lob ya da sol akciğer lingula segmentleriToplam 200-300ml SF verilir (50ml’lik/kısım)İdeali verilen sıvının %60’ının manuel olarak geri aspire edilebilmesidir.
BAL
Toplam 200-300ml sıvı verilirİdeal olan verilen sıvının %60’ının geri aspire edilmesidirToplanan sıvı steril gazlı bezden süzülürHücre canlılığı incelenirToplanan sıvı önce oda ısısında Diferansiyel sitoloji: 300-500g 10dk Flowsitometrik detaylı inceleme: 1200g
40dk, ardından RPMI ile iki kez daha yıkanır, santrifüj edilir
Soru 8Soru 8
BAL inceleme
Lokalize lezyonyon Sağ akciğer orta lob Sol akciğer lingula
İnterstisiyel hastalık Diferansiyel sitoloji T lenfosit alt
gruplarıMalignite Sitolojik değerlendirmeMikrobiyolojik tanı Kantitatif kültür(Tanı değeri PROBAL>PROBRUSH)
Sigara içmeyen bir kişide normal BAL diferansiyel sitoloji bulguları
Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 oranının değerioranının değeri
Normal değeri CD4/CD8: 1.1- 3.5Normal değeri CD4/CD8: 1.1- 3.5 CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100CD4/CD8: 1 ve altı npv %100
Çalışma kanalından geçirilen USG probları ile bronş duvarı, submukoza, peribronşial lenf ganglionlarıYeri saptanırGüvenli örnekleme alınırMediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damar değerlendirilirYeterlilik: En az 40 uygulama önerilir
Fotodinamik tanı
Fotosensitive ilaçlar (hematoporfinin, aminolevulinik asit) kullanılır.Kromofardan zengin dokular ilaçları absorbe ettiğinde uygun dalga boyunda ışık verildiğinde kanserli dokuda farklı renk ortaya çıkar.
Fotosensitive ilaçlar IV ya da inhalasyon yoluyla verilir [dihaematoporphyein, daminolevulinic asit (ALA)]Premalign dokuda protoporfinin IX birikimine neden olur.Biriken protoporfirin IX 390-420nm dalga boyunda floresan ışığa maruz kaldığında kırmızı renk verir.Beyaz ışık bronkoskopiye göre daha üstün.
Fotodinamik tanı premalign lezyonlar tanımlanır
Floresan ışık fotosensitizör ilaç kullanılmadan uygulanır. Farklı dokularca farklı absorbsiyonu esasına dayanır.
• Rijid bronkoskopla uygulama daha çok tercih edilir
Sağ ana bronş Sağ ana bronş Lazer öncesiLazer öncesi Lazer sonrasıLazer sonrası
Havayolu papillomatözü
Lazer sonrasıLazer sonrasıLazer öncesiLazer öncesi
Trakea da endobronşial obstrüksiyon
Trakeobronşial stent
Stenoz uzunluğu az ise başarı şansı yüksek (2-3 kartilaj)Düz J, Y şeklinde farklı çap ve uzunluktaMekanik palyasyon sağlarEndikasyon intrabronşial stenotik oluşumlarTrakeobronkomaleziSantral hava yolu fistülleriİntra bronşial tümör
Sağ üst lobda daralmaSağ üst lobda daralma Metal stent yerleştirilmesi sonrasıMetal stent yerleştirilmesi sonrası
Sağ ana bronşda dıştan bası
Trakeal stentTrakeal stent
Soru 13Soru 13
Fotodinamik tedavi
Yaygın bronş mukoza karsinomuLokalize insitu bronş kanseriHematoporfirin, aminolevulinik asit IV verilir (4-6 hft vücuttan atılır)48 s sonra neoplastik dokuda yoğunlaşır.
630nm lazer, 100-400j/cm2 500sn + fotosensitiv madde + O2
Serbest oksijen radikalleri Doku yıkımı
Büyük damar invazyonu, kronik hava yolu obstrüksiyonu varlığında kontrendikeYetkinlik: 10’un üzerinde uygulama
Brakiterapi
Maksimal terapötik dozMinimal yan etkiİridyum 192 kaynağından1000 rad tek seans660 rad üç seans
Amaç:
Sol ana bronşda tümörSol ana bronşda tümör Brakiterapi sonrasıBrakiterapi sonrası
Hava yolu dilatasyonu
Proksimal Rijid bronkoskop Bujiler
Distal FOB Anjioplasti kateteri
Bronkoplevral fistül onarımı
Gümüş nitratFibrin, doku yapıştırıcılarOtolog kan, trombinKryopresipitat
3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir.3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir.Sol alt lobektomi sonrası BPF Sol alt lobektomi sonrası BPF Fibrin yapıştırıcı ile fistül onarımıFibrin yapıştırıcı ile fistül onarımı
PTTB YöntemPTTB Yöntem Damar yolu açık bulundurulur.Damar yolu açık bulundurulur. Yakın monitörize edilir.Yakın monitörize edilir. BT, Floroskop, USG eşliğinde BT, Floroskop, USG eşliğinde
uygulanabiliruygulanabilir İğneler: Tekli giriş, Çoklu girişİğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş Sitolojik amaçlı: Chiba, GreeneSitolojik amaçlı: Chiba, Greene Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-
EM, WestcottEM, Westcott
PTTB KontrendikasyonlarPTTB Kontrendikasyonlar İstemli solunum kontroluİstemli solunum kontrolu Kanama diateziKanama diatezi TrombositopeniTrombositopeni Pulmoner hipertansiyonPulmoner hipertansiyon FEV1 1ml altında FEV1 1ml altında Lezyon çevresinde büllerin varlığıLezyon çevresinde büllerin varlığı Amfizematöz akciğerAmfizematöz akciğer AVMAVM Durdurulamayan öksürükDurdurulamayan öksürük
PTTB KomplikasyonlarPTTB Komplikasyonlar PnömotoraksPnömotoraks HemoptiziHemoptizi TrombositopeniTrombositopeni İnfeksiyonİnfeksiyon Hava embolisiHava embolisi Perkütan yol boyunca malign hücre Perkütan yol boyunca malign hücre