Glomerulopatias Luiz Fernando Kunii Docente do Departamento de Clínica Médica Disciplina de Nefrologia
Glomerulopatias
Luiz Fernando KuniiDocente do Departamento de
Clínica Médica Disciplina de Nefrologia
Caso ClínicoUm rapaz de 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83
Kg, previamente hígido, é encaminhado ao nefrologista porque num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26 mg/dL (repetição: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes mórbidos relevantes e o exame físico do paciente, exceto pela pressão arterial de 142/94 mmHg era normal. A investigação diagnóstica mostrou urina I com densidade de 1020, hematúria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de proteinúria. Proteinúria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL), Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, frações do Complemento normais, Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com afilamento do parênquima e diferenciação cortico-medular prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.
Caso Clínico
Uma garota de 21 anos reclama que vem edemaciando muito nos últimos 3-4 meses (edema facial matutino; de mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa. Além disto, na semana passada foi visto na Unidade Básica de Saúde (UBS) que a sua Pressão Arterial, que sempre fora baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasião feito exame de urina, que documentou 95.000 hemácia/mL e +++ de proteína, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL. Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste mesmo período vinha tendo febre baixa quase todos os dias e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Além disto, seus cabelos estavam caindo muito e as juntas das mãos e seus cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.
Hipócrates – 460 a 370 a.C. “Pai da Nefrologia”
Aforismos :
“Urina incolor é ruim”
“Bolhas na superfície da urina indicam doenças dos rins e sofrimento prolongado”
“Doenças dos rins e da bexiga são de difícil cura em idosos”
• História– Aristóteles (384 – 322 a.C) rins eram
“adjuvantes” na formação de urina– Galeno (121 – 201 d.C.) Rins formavam urina
através da “coagem”– Arataeus descreveu a litíase renal, as cólicas, e
as “Glomerulonefrites” (urina contendo sangue, periodicamente, em indivíduos pálidos, sem apetite com olhar lento e edemaciado, alguns afetados por melancolia e paralisia”)
• Marco histórico – invenção do microscópico por Galileu Galilei
• 1666 Malpighi descreveu o Glomérulo
“o rim é formado por pequenos corpúsculosarredondados como ninhos de pequenos vermes, ligados aos túbulos proximais. Esses corpúsculos são unidos como maçãsaos vasos sanguíneos, formando uma estrutura semelhante à de uma árvore”
• 1937 – Original Papers of Richard Bright on Renal Disease, Londres primeira descrição de associação entre albuminuria, edema e doença renal.
•Glomerulopatia
Doença decorrente de dano glomerular, que acarreta perdas/alterações variáveis na seletividade da filtração e também, no ritmo de filtração glomerular
• Em condições normais:
URINA I
• ≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL
• ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL
• ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL
• PROTEÍNA AUSENTE
• HEMOGLOBINA AUSENTE
• CILINDROS AUSENTES
• Barreiras à filtração
• Classificação– Etiológica– Forma de Apresentação–Complemento–Histopatológica
PrimáriasLesões mínimasGESFMembranosaMembranoProliferativaNefropatia por IgA
SecundáriasDoenças metabólicasDoenças auto-imunesInfecçoesVasculitesDoenças neoplásicasDrogas
• Classificação– Etiológica– Forma de Apresentação–Complemento–Histopatológica
•ANORMALIDADE URINÁRIA ASSINTOMÁTICA: •PROTEINÚRIA NÃO NEFRÓTICA E/OU HEMATÚRIA MICROSCÓPICA
•SÍNDROME NEFRÍTICA•SÍNDROME NEFRÓTICA•SÍNDROME NEFRÍTICA/NEFRÓTICA•GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA•GLOMERULONEFRITE CRÔNICA
• Classificação– Etiológica– Forma de Apresentação–Complemento–Histopatológica
• Normal• PAN• WEGENER• PÚRPURA HS• GOODPASTURE• BERGER• GNRP PAUCI-IMUNE• GNRP ANTI-GBM
• Baixo• LES• CRIOGLOBULINEMIA• NEFRITE DO SHUNT• GNDAPS• GNMP• ENDOCARDITES BACTERIANA
• GLOMERULONEFRITE
DOENÇA CARACTERIZADA POR INFLAMAÇÃO INTRA-GLOMERULAR E PROLIFERAÇÃO CELULAR ASSOCIADAS À HEMATÚRIA
Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica
• Síndrome nefrítico– PÓS-INFECCIOSA– GLOMERULONEFRITE POR
IGA– VASCULITE RENAL
• Síndrome Nefrótico– NEFROPATIA DIABÉTICA– LESÕES MÍNIMAS– GLOMERULOSCLEROSE
FOCAL– NEFROPATIA MEMBRANOSA
• Síndrome nefrítico/nefrótico•GLOMERULOESCLEROSE FOCAL
•MEMBRANOPROLIFERATIVA
•GLOMERULONEFRITE POR IGA
Distribuição de GN Primárias na FMUSPDistribuição de GN Primárias na FMUSP(1979 – 1999; n = 943 pacientes)(1979 – 1999; n = 943 pacientes)
0
50
100
150
200
250
300
GESF G Memb GNMP I N IgA
Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT, Romão-Júnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004
Síndrome Nefrítico
Síndrome Nefrítico• Definição– Hematúria – Hipertensão arterial– Oligúria– Déficit de função renal– Edema
• Etiologia– Primária– Secundária
Nefrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• GNDA pós streptocóccica– Causa mais comum de Nefrite Aguda– Ocorre mais em crianças
• Pico – entre 5 e 12 anos• Raramente ocorre em menores 3 anos
– Adultos < 10% dos casos– Após infecçoes por Streptococcus Beta Hemoliticos do grupo A– Doença clinicamente detectável
• I.V.A.S – 5 a 10% dos casos• Infecções cutâneas – 25% dos casos
– História Natural da doença• Tempo entre infecção e início dos sintomas
SÍNDROME NEFRÍTICON
efrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Estreptococos B-Hemolítico ( Grupos A e C)Staphylococcus aureus
Staphyloccus epidermidisStreptococcus viridansStreptococcus fecalis
Streptococcus mutansStreptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidisKlebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaePseudomonas aureuginosa
Escherichia coliSalmonella typhi
Mycobacterium lepraeTreponema pallidum
Yersinia enterocoliticaLegionella pneumophilaPropionibacteriu acnes
– Cepas nefritogênicas:• Proteína M da parede celular
– Mais de 80 s– Sorotipos: 12, 4, 1, 3, 25, 49. - IVAS.– Sorotipos: 57, 60. - Impetigo.
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• Laboratório– Hematúria– Complementos
• C3 e CH 50 diminuídos com retorno ao normal em 4 a 8 semanas
• C4 pode estar normal– Sorologias
• Anti-streptolysin (ASO) • Anti-hyaluronidase (AHase) ** • Anti-streptokinase (ASKase) • Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase (anti-NAD) • Anti-DNAse B antibodies **
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Hemácias no espaço urinário
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• Tratamento– Controle do edema– Controle de Pressão Arterial– Antibióticoterapia– Corticóides ???
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• Diagnóstico Diferencial
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Nefrologia Janeiro/10
• Lupus– Entre 16 e 39% dos pacientes tem nefropatia– Fisiopatologia
• Deposição de imunocomplexo • AntiDNAds x DNA• Outros fatores
– Classificação – Classes:• I – Mesangial mínima• II – Mesangial proliferativa• III – Focal• IV – Difusa• V – Membranosa• VI – Esclerosante
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• Lupus– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Sorologias• Histopatologia
• GN Anticorpo Anti-MBG– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Exames de Imagem• Histopatologia
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• Nefropatia por IgA– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Sorologias• Histopatologia
• GN MembranoProliferativa– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Exames de Imagem• Histopatologia
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
• GN associada a Endocardite– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Sorologias• Histopatologia
• GN associada a vasculites– Diagnóstico Diferencial
• História• Exames Laboratoriais• Exames de Imagem• Histopatologia
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Síndrome NefríticoN
efrologia Janeiro/10
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
• Definição– Proteinuria > 3,0 g /24h (albuminuria)– Hipoalbuminemia < 3,0g/dl– Edema Periférico
• Tipos de proteinuria– Glomerular albumina– Tubular proteinas de baixo peso (Bence Jones, p.ex)– Overflow proteinas baixo peso ( MM,
rabdomiolise, ...)
Sindrome Nefrótico
Como medir a proteinuria ?
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
• Etiologia– Em crianças
90% nos menores que 10 anos é por Doença de Lesões Mínimas,
50% nos maiores que 10 anos.
– Adultos 30% são secundários a doenças como DM, amiloidose, LES. 70% são devido a glomerulopatias :
- 33% GESF (em pacientes negros > 50%)- 33% Membranosa- 15% Lesões mínimas
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria
• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
–Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria
• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia– Proteinuria
–Hipoalbuminemia–Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria
• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção
Sindrome Nefrótico
• Hipoalbuminemia
– Perdas - > 3g /24h– Produção hepática ???– Porque não fica equilibrado o valor da albumina
sérica??
• Edema
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema
–Hiperlipidemia–Lipiduria
• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção
Sindrome Nefrótico
• Hiperlipidemia e Lipiduria
– Aumento da produção em resposta a perdas proteicas
– Aumento da excreção de lipides
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia– Proteinuria– Hipoalbuminemia– Edema– Hiperlipidemia– Lipiduria
• Complicações– Desnutrição – Hipovolemia– IRA– Tromboembolismo– Infecção
Sindrome Nefrótico
O que fazer??
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
• Tratamento
– Proteinuria– Edema– Hiperlipidemia– Hipercoagulabilidade– Tratamentos específicos para doença
Sindrome Nefrótico
• Lesões mínimas– Muito comum na infância– Principal causa de síndrome nefrótico em crianças– Poucas vezes se realiza biópsia– Adultos etiologia < 25%– Crianças (1 a 6a) 80 a 95% dos casos
• Lesões Mínimas (cont.)– Etiologia
Secundária Primária
Drogas (penicilamina, ampicilina, mercurio, AINES...)
Sem Atopia
Alergênicos Com atopia + HLA B12
Doenças neoplásicas
Infecções
Virais
Esquistossomose
• Lesões Mínimas (cont.)– Quadro Clínico• Síndrome nefrótico• Raramente HEMATURIA
Resposta terapêutica Ausência de proteinuria por 3 dias
Recidiva Retorno da proteinuria 1 semana após remissão
Recidivas frequentes 2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses
Córtico-sensibilidade Resposta terapêutica com prednisona em até 8 semanas após início do tto
Córtico-resistência Ausência de Remissão após 4 semanas de Prednisona (cças) 16 semanas (adult.)
Córtico-dependência 2 recidivas consecutivas durante a retirada do corticóide (até 2 semanas após)
• Lesões Mínimas (cont.)– Exames Laboratoriais• Urina I • Proteinúria de 24h• Relação proteina/creatinina urinária• Albumina plasmática• Lipidograma• Creatinina e TFG• Complementos• Eletrólitos
• Lesões Mínimas (cont.)– Tratamento• Inespecíficos
– Restrição de sal– Controle da ingesta protéica 1g/kg/dia– Inibidores da ECA ou BRA– Controle da dislipidemia
• Específicos– CORTICÓIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia)– Ciclofosfamida (2mg/kg/dia)– Clorambucil (0,15mg/kg/dia)
• GESF (Glomerulosclerose Segmentar e Focal)– Lesão glomerular caracterizada por colapso
vascular e esclerose mesangial sem envolver o glomérulo como um todo (Segmentar), e apenas uma parte dos glomérulos existentes (Focal)
– Principal causa em Adultos– Entre 32 a 40% dos casos biopsiados são GESF
(Registro Paulista de Glomerulopatias)– Homens > mulheres, negros– Idade 25 a 35 anos
• GESF (cont.)– Etiologia
Primária ou Idiopática
Secundária Pré-eclâmpsia
Formas Familiares ou genéticas HAS
Drogas Obesidade Mórbida
Infecções virais (HIV, Parvovirus B19) Neoplasias
Adaptação funcional Nefropatia refluxo Agenesia renal unilateral Doença policistica do adulto Pielonefrite crônica Nefrectomias parciais Hipoplasia segmentar
Glomerulopatias Henoch-Schonlein Berger Síndrome de Alport GNDA pós streptocóccica
Anemia Falciforme Doenças neoplásicas
• GESF (cont.)– Quadro clínico e alterações laboratoriais• Proteinúria (nefrótica ou não )• Hematúria• Alteração de TFG• Hipertensão arterial• Complementos
Criancas(%) Adultos (%)
Síndrome nefrótica 90 70
Hipertensão arterial 30 45
Hematuria Microscóp. 55 45
Insuficiência Renal 20 30
• GESF (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas• Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – 8 a 12 semanas• Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) – 6 meses• Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) – 6 a 12 meses• Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???
• Glomerulonefrite Membranosa– Causa importante de Snd Nefrótico em Adultos– Doença caracterizada pelo espessamento difuso
da Membrana Basal Glomerular por depósitos de imunocomplexos
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Etiologia
Primária ou Idiopatica
Secundária
Lupus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide
Doenças Tireóide (Graves/Hashimoto) Doenças mistas do tecido conjuntivo
Espondilite Anquilosante Síndrome de Sjogren
Infeções Hepatite B Hepatite C Sífilis Hanseniase Endocardites por enterococo Brucelose Malária
Neoplasias
Trombose de veia renal
Drogas
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Quadro Clínico e alterações laboratoriais• Proteinúria• Síndrome nefrótico ( 70 a 80% dos pacientes)• Hematuria Microscópica• Hipertensão arterial• Alteração TFG
Indicadores de PrognósticoIdadeHipertensão arterialIntensidade da proteinúriaCreatinina plasmática inicial
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina
• Glomerulopatia Membranoproliferativa– “mesangiocapilar”– Associada a doenças infecciosas com grande
frequência– Adultos jovens e crianças
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Etiologia
Doenças sistêmicas Lupus Eritematoso Sistêmico Sindrome de Sjogren Crioglobulinemia Púrpura de Henoch-Schonlein Imunodeficiências primarias
Doenças Infecciosas Endocardites Virus Hepatite B Hepatite C HIV Infecção por Mycoplasma
Neoplasias Doenças hepaticas crônicas
Deficiencia de alfa1 antitripsina Anemia falciforme
Drogas Síndrome hemolítico-urêmica
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Quadro Clínico e Laboratorial• Síndrome nefrótico / Nefrítico• Hematuria microscópica• Complementos
Tipo I ativação da via clássica do complementoTipo II ativação da via alternativa
• Sorologias para vírus
• Fatores de Prognóstico Pior– Proteinuria– Creatinina – Crescentes– Fibroses intersticiais
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina• Anticoagulantes e antitrombóticos• Plasmaférese
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)– Tratamento• CORTICÓIDES • Ciclofosfamida• Clorambucil• Azatioprina• Ciclosporina