23/10/2014 1 GLOMERULONEFRITI Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Presidio Ospedaliero S. Maria del P. Incurabili S.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI EMAZIE NELLE URINE. In condizioni fisiologiche un soggetto sano elimina con le urine circa 1-2 emazie per campo microscopico. WWW.SUNHOPE.IT
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GLOMERULONEFRITI - sunhope.it · EMOGLOBINA + o presente Nitriti assenti Sedimento EMAZIE Leucociti Cellule Cristalli Cilindri > 2-3 per campo assenti rare assenti assenti Metodi
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GLOMERULONEFRITI
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
Presidio Ospedaliero S. Maria del P. IncurabiliS.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi
EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI
EMAZIE NELLE URINE.
In condizioni fisiologiche un soggetto sano eliminacon le urine circa 1-2 emazie per campomicroscopico.
SOSPETTO DANNO GLOMERULARE• Ematuria di origine glomerulare• Proteinuria isolata persistente• S. Nefritica• S. Nefrosica• IRA di rapida insorgenza e di origine non chiara
ANAMNESI ES. OBIETTIVO
ESAMI di LABORATORIO:routine, IgG-A-M, C3-C4,
Autoanticorpi
ECOGRAFIA RENALE
BIOPSIA RENALE
BIOPSIA RENALE
Scopi: definizione della DIAGNOSI valutazione della PROGNOSI scelta della TERAPIA
ASSOLUTE Diatesi emorragica Pz monorene Reni “piccoli” Anomalie di posizione Grave obesità Pz non collaborante
Complicanze:Ematuria, Ematoma perirenale, FistoleA-V,Morte (< 0.1 % dei casi)
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No r m a I g I o m e r u I u s L i g h t m i c ro gra ph o f a no r m a Ig Io m e r u Ius . T h e r e are on l y 1 o r 2 c e 11s pe r c a p i 11a r y t u f t .. t hec ap i 11a ry Iu m e n s a r e o pe n.. t he t h i c k ne s s o f t he g Io m e r u Ia rc ap i I I a r y w a I I ( Io ng ar r o w ) i s s i m i Ia r t o t ha t o f t he t ubu Ia rbas em en t m e m b r a ne s ( s h o r t a r r o w ) .. and t he m e s ang i a I c e 11sand m e s ang i a I m a t r i x a r e Io c a t ed i n t he c en t r a I o r s t a Ikre g i o ns of t he t u f t (a r r o w s) . Co u r t esy o f He Im u t G Rennk e.
CLASSIFICAZIONI
…in base alla patogenesi
GN PRIMITIVE
GN SECONDARIE
= lesioni glomerulari isolate
= lesioni glomerulari dovute adaltra patologia ben definita
…in base all’estensione del danno
FOCALE
DIFFUSA
SEGMENTALE
GLOBALE
= solo alcuni glomeruli
= tutti (o quasi) i glomeruli
= solo una parte di ciascun glomerulo
= glomerulo intero
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GLOMERULONEFRITIPRIMITIVE
Le GN Primitivesi dividono in base a criteri istopatologici in:
PROLIFERATIVE GN Proliferativa essudativa
diffusa (post-infettiva)
GN a depositi mesangiali di IgA(di Berger)
GN Proliferativa extracapillare (Rapidamente progressiva)
GN Membrano-proliferativa
NON PROLIFERATIVE GN a lesioni minime
Glomerulosclerosi focale esegmentale
GN Membranosa
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GN Proliferativa essudativa diffusa (post-infettiva)
Istologia M O Volume dei glomeruli;Ipercellularità x proliferazione endocapillare e mesangiale
x infiltrati di cellule infiammatorie
I F Depositi sub-epiteliali e mesangiali di IgG e C3
M E Grossi depositi sub-epiteliali (Humps)
Clinica S. Nefritica che insorge dopo 7-10 gg dall’infezione alle vie aeree o in altra sede.
Esami di lab. C3 (per 3-8 sett.)
Prognosi Buona in età infantile; nell’adulto nel 50% dei casi evolve verso IRC
P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s L o w p o w e rm i c r o g r a p h s h o w i n g d i f f u s e .. p r o I i f e r a t i v eg Io m e r u Io n ep h r i t i s a s m a y b e s e e n i n p o s t i n f e c t i ousg Io m e r u Io n ep h r i t i s . T he g Io m e r u I i a r e s o hy p e r c e 11u Ia r( a r r o w s ) t ha t o p e n c a p i 11a r y Iu m e n s c anno t b e s e e n a n d t heg Io m e r u I i m a y b e h a r d t o d i s t i n g u i s h f ro m t he s u r r o un d i n gi n t e r s t i t i u m . Co u r t esy o f He Im u t Re nnk e .. MD.
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U r-i n a r- igs p a c e
. .... ..,. .. - -.
P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s E I e c t r o n m i c r o g r a p hs h o w s p a t h o g n o m o n i e s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ( D ) w i t h as e m i I u n a r_. h u m p - s h a p e d a p p e a r a n c e i n p o s t i n f e c t i o u sg Io m e r u I o n e p h r i t i s . T h e h u m p s s i t o n t o p o f t h e g Io m e r u I a rb a s e m e n t m e m b r a n e ( G B M ). A n e u t r o p h i I i s a t t a c h e d t o t h ed e n u d e d GBM _. c o n t r i b u t i n g t o t h e g I o m e r u I a r i n f I a m m a t i o n .N e u t r o p h i l a t t r a c t i o n r e q u i r e s t h e i n i t i a l p r e s e n c e o f s u b e p i t h e I i a I i m m u n e d e p o s i t s s o t h a t c o m p I e m e n tc h e m o a t t r a c t a n t s h a v e a c c e s s t o t h e s y s t e m i e e i r c u I a t i o n .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e _. M D .
GN a depositi mesangiali di IgA (GN di Berger)
Istologia M O Proliferazione mesangiale segmentale e focale con aumento della matrice. Nelle forme più gravi: aree di sclerosi, necrosi fibrinoide o semilune
I F Depositi mesangiali diffusi (anche nei glomeruli apparentemente indenni) di IgA e C3 e, talora, di IgG e IgM.
Clinica Episodi di macroematuria ricorrenti (di solito dopo 1-2 gg da un episodio infettivo); microematuria persistente; proteinuria di entità variabile. Talora, ipertensione arteriosa.
Esami di lab. IgA sieriche (nel 50% dei casi), C3 e C4 nella norma
Prognosi 20-50% dei casi: IRC dopo 20 anni.
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M e s a n g i a I p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro grap h of a m e s ang i a I g Iome r u Io ne p h r i t i s s ho w i ngs egm en t a I a re as o f i nc re as ed m e s ang i a I m a t r i x a ndc e 11u Ia r i t y (a r r o w s ). T h i s f i nd i ng a Ione c a n be s een i n m a nyd i s eas es .. i ne Iud i ng IgA nep hro pa t hy a nd Iup us nep h r i t i s.Cou r t e sy o f He Im u t Re nnk e .. MD.
Me s a n g i a I I gA de pos i t s Im m u n o f Iuo re s c enc em i c ro s c opy de m o n s t ra t i ng Ia rge .. g Io bu Ia r m e s a ng i a I IgAde po s i t s t ha t a re d i agno s t i e o f Ig A ne phro pa t hy o r Heno c hSc hon Ie i n p u rpu ra . No t e t ha t t he c ap i 11a r y w a 11s ar e no t ou t I i ne d .. s i nc e t he dep os i t s a r e p r i m a r i ly I i m i t ed t o t hem e s ang i um. Co u r t e sy o f He Im u t Re nnk e.. MD.
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GN proliferativa extra-capillare
(GN rapidamente progressiva)
Istologia MO Proliferazione epiteliale con semilune > del 50% dei glomeruliNel Tipo II proliferazione endotelialie
IF Tipo I: depositi lineari di IgG (a fumo di sigaretta) lungo MB Tipo II: depositi sub-endoteliali e mesangiali di IgG e C3 Tipo III: negativa
Clinica Rapido deterioramento della funzione renale con oligo-anuria.Proteinuria variabile, talora ematuria.
Esami di lab. C3 nel Tipo II;ANCA + nel Tipo III
Prognosi Rapida evoluzione verso l’uremia in caso di scarsa rispostaalla terapia
R a p i d l y p r o g r e s s i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s H i gh p o w e rI i g h t m i c r o g r a p h s h o w i n g a n a c t i v e h y p e r c e 11u Ia r c r e s c e n tc o n t a i n i n g f i b r i n .. w h i e h h a s a b r i gh t r e d a pp e a r a n c e ( I o n ga r r o w ) . No t e t h a t t h e s e v e r e i n f I a m m a t o r y i n j u ry h a s Ie dt o f r a g m e n t a t i o n o f t he g Io m e r u Ia r t u f t ( s h o r t a r r o w ) a n dt o c r e a t i o n o f a r e n t i n t he c a p s u Ie ( do ub Ie a r r o w ) .Co u r t e s y o f He Im u t Re n n k e .. MD .
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An t i - G B M a n t i b o dy d i s ea s e Immunof Iuore scenc em ic ro scopy show ing chara ct er i s t i e I i near depos i t i on of IgGin ant i -GBM ant i body d i sease. Court esy of HeImut Rennk e..MD.
GN Membrano-proliferativa
Istologia MO Tipo I: Proliferazione mesangiale con ispessimento parete capillare con aspetto “a binario”.
Tipo II: Proliferazione mesangiale; Diffuso ispessimento MB con aspetto “festonato”.
IF Tipo I: Depositi sub-endoteliali di C3, IgG, IgM, C4 e C1qTipo II: C3 lineari lungo MB e granulari nel mesangio
Clinica Variabile: S. Nefrosica o Nefritica (+ freq. Tipo II)
Esami di lab. In entrambe C3 persistente. Nel Tipo I C4
Prognosi Evoluzione verso l’uremia soprattutto nel Tipo II
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M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i g h tm i c r o g r a p h i n m e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i ss h o w i n g a I o b u I a r a p p e a r a n c e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t w i t hf o c a I a r e a s o f i n c r e a s e d g I o m e r u I a r c e 11u I a r i t y ( I a r g ea r r o w s ) .. m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( * ) .. n a r r o w i n g o f t h ec a p i 11a r y I u m e n s .. a n d d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h e g I o m e r u I a rc a p i 11a r y w a 11s ( s m a 11 a r r o w s ) . C o u r t e s y o f H e I m u tR e n n k e .. MD .
M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro g r a p h o f m e m b r a n op r o I i f e r a t i v e g Io m e r u Io nep h r i t i s(MPGN) s ho w i n g t h i c k en i n g o f a l I c ap i I l a ry w a l l s w i t h d oub l ec on t o u r s ( I ong a r r o w s ) a n d f o c a I a r e a s o f c e 11u I a rp r o I i f e r a t i o n ( s ho r t a r r o w ) . T he do ub I e - c o n t o u r o r t r a mt r a c k a pp e a r a n c e r e p r e s e n t s i n t e r p o s i t i o n o f m e s a n g i a I c e 11e Ie m e n t s w i t h ne w g Io m e r u Ia r b a s e m e n t m e m b r a n es y n t he s i s . Co u r t e s y o f He I m u t Re n n k e _. MD .
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GN a lesioni minime
Istologia MO Normale. Talora, lieve proliferazione mesangiale
IF Negativa
ME Fusione dei pedicelli
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Buona in caso di risposta alla terapia immunosoppressiva (90% dei casi)
Min ima I change disea se Lef t paneI: Light micrograph of an essent ia I ly norma IgIomeruIus in minimaI change disease. There are only 1 or 2 ce11s per capi 11ary t uf t Jthe capi 11ary Iumens are open) the th ickness of the gIomeru Iar capi 11ary wa11s isnorma IJ and there is neither expans ion nor hyperce11uIari ty in the mesang ia I areas inthe cent ra I or st a Ik regions of the tuf t (arrows). Right paneI: EIectron micrographshow ing a norma I gIomeru Iar basement membrane (GBM) no immune deposit s and
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the charac t erist ic w idespread f us ion of the epithe IiaI ce 11 f oot processes (arrows).Courtesy of HeImut Rennke MD.1
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Glomerulosclerosi Focale
Istologia MO Sclerosi segmentaria Proliferazione mesangiale Aderenze flocculo-capsulari
< 20-50 % dei glomeruli
IF Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi
Clinica S. Nefrosica. Talora, microematuria e ipertensionearteriosa
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Lenta progressione verso l’uremia; possibili remissioni spontanee più o meno durature
L i g h t m i c r o g r a p h i n f o c a I s e g m e n t a Ig I o m e r u I o s c Ie r o s i s s h o w s a m o d e r a t e l y I a r g e s e g m e n t a Ia r e a o f s e I e r o s i s w i t h c a p i 11a r y c o 11a p s e o n t h e u p p e r I e f t s i d e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t ; t h e Io w e r r i g h t s e g m e n t i sr e Ia t i v e l y n o r m a I . F o c a I d e p o s i t i o n o f h y a I i n e m a t e r i a I (a r r o w ) i s a I s o s e e n. C o u r t e s y o f He I m u t R e n n k e .. MD .
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GN MembranosaIstologia IF Depositi sub-epiteliali di IgG e C3
IStadio
M.O. Normale
IIStadio
M.O. Ispessimento della MB con estroflessioni (spikes)interposte tra i depositi subepiteliali
IIIStadio
M.O. MB ispessita con aspetto “a catenella”
IVStadio
M.O. MB notevolmente ispessita
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Frequenti remissioni spontanee con possibili ricadute.Evoluzione verso l’uremia o persistenza della proteinuria
M e m b r a n o u s n e p h r o p a t . h y L i g h t m i c r o g r a p h o fm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y .. s h o w i n g d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h eg I o m e r u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e ( I o n g a r r o w s ) w i t he s s e n t i a I l y n o r m a I c e 11u I a r i t y . N o t e h o w t h e t h i c k n e s s o f t h eg I o m e r u I a r c a p i 11a r y w a 11s i s m u c h g r e a t e r t h a n t h a t o f t h ea d j a c e n t t u b u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e s ( s h o r t a r r o w ) _ T h e r ea r e a I s o a r e a s o f m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( a s t e r i s k s ) .I m m u n o f I u o r e s c e n c e m i c r o s c o p y ( s h o w i n g g r a n u I a r I g Gd e p o s i t i o n ) a n d e I e c t r o n m i c r o s c o p y ( s h o w i n g s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ) a r e g e n e r a I l y r e q u i r e d t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e .. M D .