Glomerulares

GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS

Dr. José D. Bolaños A.

SÍNDROME NEFRÓTICOSÍNDROME NEFRÓTICOEs la consecuencia clínica del aumento de la

permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia.

Proteinuria nefrótica: > 3.5 gr/24 hs/1.7m2 en adultos o 40 mg/hs/m2 en niños.

SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICOProceso inflamatorio que daña el glomérulo renal

y se caracteriza por la aparición brusca de: Hematuria micro o macroscópica, HTAEdemasOliguriaProteinuria en rango no nefrótico. Insuficiencia renal aguda

Evaluación general del pacienteEvaluación general del pacienteAnamnesis:Antecedentes, signos y síntomas de

enfermedades sistémicasAntecedentes de enfermedades infecciosasIngesta de fármacosExploración física:Signos de enfermedad sistémicaSituación hemodinámica (TA, ortostatismo, FC,

IY)Intensidad de los edemas, peso y diuresis

diarios

LBT:Suero: glucemia, urea, creatinina, ionograma,

proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, citológico completo, APP, KPTT, rto de plaquetas.

Reactantes de fase agudaOrina de 24 hs: FG, proteinuria, ionogramaSedimento urinarioProteinograma por inmunoelectroforesisPruebas serológicas específicas: Fracciones del complementoANAANCAAnti DNAAnticuerpos frente a StreptococoHIV, HB, HC

Técnicas de imágen:Ecografía renal y vesicoprostática con

medición de residuo postmiccional.Rx de toraxTACBiopsia renal: indicacionesFallo renal agudo o insuficiencia renal crónica

inexplicadaSíndromes nefríticos agudos;Proteinuria y hematuria inexplicada;Lesiones previamente identificadas y tratadas

para definir un plan de tratamiento;Enfermedades sistémicas asociadas con

disfunción renal, como lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Goodpasture, y granulomatosis de Wegener, para confirmar la extensión del compromiso renal y una guía para el manejo.

NEFROPATÍA DE CAMBIOS NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOSMÍNIMOS

Responsable del 80% de los síndromes nefrótico de la infancia y de un 15-20% en adultos.

Proteinuria selectiva. Se debe a una alteración electroquímica.

Se caracteriza por presentar cambios mínimos en la MO.

Manifestaciones clínicas:Proteinuria selectiva, hipoalbuminemia y

edemas.Hipo-normo-hipervolemia.Mayor susceptibilidad a las infecciones.Dislipemia.Hipercoagulabilidad.

Tratamiento:Tratamiento:

CORTICOTERAPIA: Dosis única matinal de 6-Metilprednisolona durante 8 semanas con pauta descendente hasta suspender.Dieta: normocalórica y normoproteica.Vacunación: se debe cumplir el calendario de vacunación completo para virus inactivados, para virus atenuados (sarampión, rubeola, parotiditis, varicela) se debe esperar 3 meses luego de finalizar la corticoterapia.Edemas: restricción moderada de sodio.

GLOMERULOESCLEROSISGLOMERULOESCLEROSISFOCALFOCAL

Definición:Característica del sindrome nefrótico

corticorresistente del niño, con evolución a la Insuficiencia Renal.

Existe una forma Primaria IdiopáticaHereditaria: debido a mutaciones de los genes

que codifican para proteínas de la MBG y/o en la diferenciación podocitaria.

Secundarias

PRIMARIAS

Curso clínico de rápida instauración.Edema evidente.LBT: sindrome nefróticoBiopsia: volumen glomerular normal con fusión podocitaria difusa.

SECUNDARIAS (hiperfiltración)Lenta instauración de la proteinuria en años.Ausencia de edema.LBT: ausencia de hipoalbuminemia.Biopsia: glomerulomegalia y fusión podocitaria limitada a la zona de esclerosis.

Tratamiento:Factores pronósticos: *Respuesta al tto. *Grado de proteinuria. *Grado de disfunción renal *Sustrato histológico IECA/ARAEsteroidesCorticodependenciaCorticorresistencia

NEFROPATÍA NEFROPATÍA MEMBRANOSAMEMBRANOSA

Definición:Definición: Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico

del adulto. Corresponde a un diagnóstico anátomo-patológico caracterizado por cambios en la MBG:

MOMO engrosamiento difuso de la MBG con escasa o nula proliferación y/o infiltración celular.

MEME se observan depósitos densoeléctricos a nivel subepitelial, de naturaleza inmune, evidenciado en la

IFIF con presencia predominante de IgG y complemento.

Etiología:Etiología: Idiopática (62-86%) Secundaria

Neoplasias:Tumores sólidos, principalmente (pulmón, colon, mama, etc.)

Enfermedades multisistémicas:Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta el tejido conectivo, síndrome de Sjögren

Infecciones:Hepatitis B; hepatitis C; sífilis: congénita y secundaria; malaria; esquistosomiasis

Drogas:Penicilamina, sales de oro, mercurio

Misceláneas:Tiroiditis de Hashimoto, GNM de novo en riñón trasplantado, otras enfermedades glomerulares

Raras:Sarcoidosis, captopril, formaldehído

Nefropatía membranosa secundaria. Causas principales

Manifestaciones clínicas: S. NefróticoPredominio de sexo masculino.Mayores de 30 años (máxima incidencia en

la 5ta década de vida).Comienzo insidioso.

Factores predictivos de mal pronóstico:*Proteinuria persistente*Insuficiencia renal*Compromiso túbulointersticial*Edad avanzada*HTA*Sexo masculino

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR ENDOCAPILAR

AGUDAAGUDA

Definición:Definición:

Glomerulopatía caracterizada por proliferación celular (mesangiales, endoteliales e inflamatorias) que afecta áreas mesangiales y las luces capilares.

Etiología:IdiopáticaSecundaria:

*Infecciones bacterianas, virales*Nefropatía lúpica *Nefropatía IgA*Vasculitis*SUH

Patogenia: GNAPEPatogenia: GNAPEFrecuentemente relacionada a infección por

Streptococus piógenes en faringe o piel. Cepas nefritogénicas: VAS 1/2/4/12. Piel: 49/55/57/60.

Factores predisponentes individuales. La lesión glomerular no está asociada a

infección directa por el microorganismo, sino, a la formación de complejos inmunes.

GLOMERULONEFRITIS POST GLOMERULONEFRITIS POST INFECCIOSA:INFECCIOSA:

Presetación clínica:Ocurre más frecuentemente en niños, pero no hay edad en la que no pueda presentarse la enfermedad. Período de latencia entre el inicio de la infección y el desarrollo de la GN, 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las infecciones de la piel. Sublínico 80%Formas clínicas

◦ S. NEFRÍTICO 95%◦ S. Nefrótico 4%◦ GNRP 1%

Diagnóstico:Diagnóstico:Ausencia de signos de enfermedad sistémica.AELO +Complemento sérico ↓↓La biopsia renal no está indicada ....

Tratamiento:ATB: penicilina benzatínica 1200000 UI im o

eritromicina en ptes alérgicos.Restricción de la ingesta de sodio y líquidos.Diuréticos de Asa: 1-2 mg/kg c/12 o 24 hs.HTA: nifedipina10 mg c/12 hs (1/2 dosis en

niños); nitroprusiato en caso de encefalopatía hipertensiva.

Diálisis.

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR EXTRACAPILAR

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:Grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por:1.Presencias de semilunas en > 50% de los glomérulos del cilindro renal.2.De curso clínico con deterioro progresivo de la función renal, con signos de lesión glomerular (Hematuria dismórfica, cilindruria eritrocitaria , proteinuria glomerular).3.Sin intervención terapeútica, el 85% ptes evolucionan a ERT en días, semanas o meses.

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE PROGRESIVAPROGRESIVA

Es por el deterioro rápido a insuficiencia renal, asociado al desarrollo de lesiones glomerulares inflamatorias con predominio de proliferación extracapilar.

Proteinuria, hematuria y síndrome nefrítico.

GNRP I: PEOR PRONÓSTICO!!!! ◦ predomina en el sexo masculino◦ compromiso renal exclusivamente, más frecuentes en

mujeres en la 6 década. ◦ Raza blanca◦ Los que tienen hemorragia pulmonar tienen APP: infección,

tabaquismo, exposición a hidrocarburos, anti-MBG(+++) ELISA.

◦ Hasta 1/3 de los pacientes se asocian ANCA (80% ANCA P+).

GNRP II: Determinar, ANA, Anti DNAdc, FR, complemento y fracciones, Ig A, crioglobulinas, serología HIV, B, C, evidencia bacteriológica.

GNRP III: MAL PRONÓSTICO!◦ Pacientes mayores de 60 años, ◦ 80% de estas son ANCA (+), ◦ 75% tienen afectación sistémica por lo que es muy bajo el

porcentaje que afecta únicamente al riñón (vasculitis limitada al riñón). Las tres entidades asociadas a ANCA son, PAM, CS, GW.

Diagnóstico:Diagnóstico:Sedimento urinario francamente patológico.Anemia, leucocitosis, VSG ↑, PCR+, ↑BUN,

↑creatinina.RX de torax: infiltrados alveolares.Ecografía renal: tamaño conservado, ↑de la

ecorrefringencia y pérdida de la relación córteza-médula.

Inmunológico: *Tipo I: anti MBG + IgG 95% (colágeno tipo IV)*Tipo II: ANA, anti DNA, ANCA, FR, AELO, Complemento, Serología (HIV, B, C)*Tipo III: ANCA +

BIOPSIA RENAL URGENTE!

DiagnósticoDiagnóstico

Indicaciones de biopsia renal:

- Proteinuria masiva en el estado agudo- Incremento progresivo de creatinemia- Persistencia de hipocomplementemia

Tratamiento:Tratamiento:Tener en cuenta!!!Nivel de creatinina al momento del diagnóstico.Severidad de los hallazgos en la biopsia reanl: porcentaje y características de las de semilunas y compromiso túbulo intersticial.

Premisas:Contrarrestar la inflamación – cortioides en “pulsos”. Anticuerpos circulantes – plasmaféresis (Tipo I).Inhibición de la producción de Anti cuerpos – alkilantes (ciclofosfamida).

Tratamiento Tratamiento

Es sintomáticoSe debe guardar reposo durante la fase

agudaRestricción de Na y líquidos en la dietaCongestión circulatoria: Diuréticos

(furosemida 1-2 mg/kg IV o VO/12-24hrs o la clorotiazida 10 mg/kg VO)

TratamientoTratamiento

La hipertensión también se beneficia de la restricción y eliminación del Na en exceso

En hipertensión importante se recomienda: -nitroprusiato -diazóxido -hidralazina -nifedipino -prazosín

TratamientoTratamiento

Restricción proteica moderada (40%) Diálisis (uremia)Restricción de potasioSi existe IC resistente a diuréticos o IR grave

se debe recurrir a diálisis peritoneal o hemodiálisis

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA MEMBRANOPROLIFERATIVA

O MESANGIOCAPILARO MESANGIOCAPILAR

Clasificación:Formas primarias o idipáticas:Tipo I o variedad de depósitos

subendotelialesTipo II o variedad de depósitos densos

intramembranososTipo III o variedad de depósitos

subendoteliales y subepiteliales

Formas secundarias: a procesos autoinmunes, neoplásicos, infecciosos, trombóticos microangiopáticos.

Presentación clínica:Presentación clínica:Las formas primarias son más frecuentes en niños y adolescentes, mientras que las secundarias lo son en adultos. Sin predominio de género. Raza blanca.

Hematuria microscópica y proteinuria no nefrótica 35%S. Nefrótico con disfunción renal leve 35%Glomerulonefritis crónica progresiva 20%GNRP 10%DDD precedida de infección respiratoriaDegeneración macular relacionada con la edad.

Características:Características:

Tipo I: PEOR PRONÓSTICO! presencia de CCI y activación de la vía clásica del complemento, con depósito de los CCI en mesangio y subendotelio. HIPOCOMPLEMENTEMIA 80%.

Tipo II: no se detectan CCI, hay activación de la vía clásica del complemento por autoanticuerpo circulante o factor nefrítico C3. HIPOCOMPLEMENTEMIA 100% debido a disfunción de la vía del complemento. Tienen depósitos electrodensos a nivel sistémico; el orígen y la composición de los depósitos se desconoce.

Tipo III: hay activación de la vía alterna del complemento por un factor nefrítico de la vía terminal del complemento.

Pronóstico:Pronóstico:Lenta progresión a la IRT en el 50% de los

pacientes.

Criterios desfavorables:

*SN grave persistente*IR al momento de la Bx renal*HTA*Mayor edad*Glomérulos esclerosados*Presencia de semilunas*Compromiso túbulo-intersticial grave

NEFROPATÍA IgANEFROPATÍA IgA

Definición:Se caracteriza por el depósito difuso y generalizado de IgA en el mesangio glomerular. La Púrpura de Schonlein Henoch es la forma sistémica de IgA más frecuente.Se presentan formas primarias y secundarias a enf autoinmunes, neoplasias, infecciones.

Formas de presentación clínica:Alteraciones urinarias asintomáticas.Hematuria macroscópica aislada o recidivante.S. Nefrótico.Insuficiencia renal aguda.

Nefropatía por IgANefropatía por IgA

Depósitos difusos y predominantes de IgA en el mesangio glomerular.

Relación hombres:mujeres de 2:1. Frecuencia máxima entre la 2ª y 3ª década

de la vida. Es la glomerulopatía más frecuente del

mundo.Es una de las causas más frecuentes de

hematuria macroscópica recurrente y aparentemente idiopática.

Enfermedades asociadas a nefropatía por IgA

Idiopática (mayoría)

Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Henoch-Schönlein

Asociada a enfermedades generales o medicamentosa

Hígado Hepatopatía crónica con afección del árbol biliar

Aparato digestivo Enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, adenocarcinoma

Aparato respiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis obstructiva, adenocarcinoma

Piel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepra

Ojos Epiescleritis, uveítis anterior

Otros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante, síndrome de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA, esquistosomosis

Marcadores de mal pronóstico:Dx en edad adultaSexo masculinoProteinuria persistenteAusencia de brotes de hematuria recidivanteHTA IR al momento del dx

Tratamiento:Medidas generalesSegún el grado de proteinuria se asocian

esteroides, inmunosupresores.

TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICOY ESPECÍFICO

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS