Rischio cardiovascolare: Goal diagnostico - terapeutico,tra aterosclerosi e sindrome coronarica acuta Siracusa 13 - 14/11/2009 Gli insegnamenti dei trials d’intervento nella valutazione della malattia vascolare aterosclerotica:quando il dosaggio ha un senso clinico D.Monizzi Cadiologia Ambulatoriale ASP Crotone
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Gli insegnamenti dei trials d’intervento · Arteria Particelle di LDL-C Depositi di LDL-C Formazione placca Core lipidico Fisiopatologia della Placca Ateromasica Ateroma: la genesi
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Rischio cardiovascolare:
Goal diagnostico-terapeutico,tra aterosclerosi e sindrome coronarica acuta
Siracusa 13-14/11/2009
Gli insegnamenti dei trials d’intervento
nella valutazione della malattia vascolare
aterosclerotica:quando il dosaggio ha un
senso clinico
D.Monizzi
Cadiologia Ambulatoriale ASP Crotone
0
5
10
15
20
25
30
35
Colesterolemia totale, mmol/L (mg/dL)
Tassi
di
mo
rtalità
per
CH
D (%
) Europa Settentrionale
Europa Meridionale,
Paesi Mediterranei
Stati Uniti
Serbia
Europa Meridionale,
Giappone
2.60
(100)
3.25
(125)
3.90
(150)
4.50
(175)
5.15
(200)
5.80
(225)
6.45
(250)
7.10
(275)
7.75
(300)
8.40
(325)
9.05
(350)
Dati dallo studio Seven Countries su 12,467 uomini dell’Europa, USA e Giappone.
Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131–136.
Colesterolo come fattore di rischio per la
cardiopatia ischemica
Correlazione tra CT e mortalità da CHD in uno studio di 25 anni su 12.467 uomini, abitanti in
cinque paesi europei, negli USA e in Giappone (da Verschuren et al 1995).
Cooyright 2000-2004 QUBIsoft
Arteria
Particelle diLDL-C
Depositi di LDL-C
Formazioneplacca
Corelipidico
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
Ateroma: la genesi e lo sviluppo
EUROASPIRE III: A SURVEY ON THE LIFESTYLE, RISK FACTORS AND USE
OF CARDIOPROTECTIVE DRUG THERAPIES IN CORONARY PATIENTS
FROM 22 EUROPEAN COUNTRIES
Kotseva K, Wood D, Backer GD, et al.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, pubblicato on line il 12 marzo 2009
Efficacy resultsCumulative curves of ApoB-ApoA-I changes from hospital
discharge to 1 month and 3 months (ITT population)
-50
-40
-30
-20
-10
0
at 1 month at 3 month
% c
ha
ng
e in
Ap
oB
/Ap
o A
1
Rosuva 20
Atorva 80
P=0.02
CENTAURUS results meeting – 30/08/2008
Major Adverse Clinical Events (MACE)Confirmed by the Independent Clinical Adjudication Committee
First period (from hospital admission to day 0)
1 (0.2%)1 (0.2%)0 (0.0%)Repeat
revascularization
2 (0.4%)1 (0.2%)0 (0.0%)Unstable angina
5 (1.1%) 2 (0.5%)1 (0.5%)Death
7 (1.6%)2 (0.5%)1 (0.5%)Myocardial
Infarction
n=450n=437n=221
Atorvastatin
80mg (Placebo)
Late Rosuvastatin
20 mg (Placebo)
Early Rosuvastatin
20 mg
15 (3.3%)5 (1.1%)2 (0.9%)MACE Total
CENTAURUS results meeting – 30/08/2008
Major Adverse Clinical Events (MACE)Confirmed by the Independent Clinical Adjudication Committee
Second period (from Day 0 to 3 months)
4 (0.9%)2 (0.5%)2 (0.9%) Death
23 (5.4%)18 (4.4%)17 (8.0%)MACE Total
7 (1.7%)6 (1.5%)2 (0.9%) Repeat
revascularization
9 (2.1%)6 (1.5%)8 (3.8%) Unstable angina
0 (0.0%)3 (0.7%)2 (0.9%) Stroke
7 (1.7%)6 (1.5%)6 (2.8%)Myocardial
Infarction
Late Atorvastatin
80mg
N=423
Late Rosuvastatin
20 mg
N=406
Early Rosuvastatin
20 mg
N=212
METEOR ASTEROID
DISEASE PROGRESSION OVER TIME
EARLY DISEASE
ESTABLISHED DISEASE
Clinical perspective:
Moving from high risk patients to low risk
individuals
Artists impression; NOTE – METEOR studies the progression of atherosclerosis in the carotid artery and ASTEROID in the coronary artery. Each used different measurement techniques
1. Crouse JR et al. JAMA 2007 297:1344-1353 2. Nissen S et al. JAMA 2006 295:1556-1565
Tempo (anni)
Variazio
ne d
el IM
T n
ei 12 s
iti caro
tidei (m
m)
-0.01
+0.01
0.00
+0.02
21
+0.03
Pro
gre
ssio
ne
Regre
ssio
ne
P=NS(rosuvastatina vs. basale
Placebo+0.0131 mm/anno
(n=252)
Rosuvastatina 40 mg-0.0014 mm/anno
(n=624)
Placebo; variazione del CIMT (95% CI)
Rosuvastatina 40 mg; variazione del CIMT (95% CI)
METEOR endpoint primario:
Percentuale di variazione massima dell’IMT
nei 12 punti di misurazione
Rosuvastatina vs placebo
Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)
P<0.0001 (rosuvastatina vs. placebo)
Change in Percent Diameter Stenosisvs On-Treatment LDL-C in QCA Trials
* ASTEROID - rosuvastatin; MAAS - simvastatin; CCAIT - lovastatin; MARS – lovastatin; LCAS -fluvastatin; PLAC I - pravastatin
40 60 80 100 120 140 160 180
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
MARS MAAS
PLAC ILCAS
PLAC I
CCAIT
LCASMAAS
MARS
ASTEROID
On-Treatment LDL-C (mg/dL)
CCAITPlacebo
Statin*
Progression
Regression
Ref: Ballantyne C et al. Circulation 2008;117(19):2458-2466
Change in Percent Diameter Stenosis vs On-Treatment HDL-C in QCA Trials
Placebo
Statin*
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
MARS MAAS
PLAC I LCAS
PLAC I
CCAIT
LCASMAAS
MARS
ASTEROID
On-Treatment HDL-C (mg/dL)
CCAIT
40 45 50
Progression
Regression
* ASTEROID - rosuvastatin; MAAS - simvastatin; CCAIT - lovastatin; MARS – lovastatin; LCAS -fluvastatin; PLAC I - pravastatin
Ref: Ballantyne C et al. Circulation 2008;117(19):2458-2466
Le statine sono davvero intercambiabili tra loro?
NO!!!
.…da farne un prodotto da banco???
NO!!!
PERCHE’ LE STATINE NELLA SCA?
°Dati sperimentali dimostrano che le statine:
-Migliorano la funzione e la rigenerazione endoteliale
-Riducono l’infiammazione
-Prevengono gli effetti trombotici
°Il maggior problema nella gestione clinica dei pazienti
con NSTEMI sottoposti a PCI e’ l’incidenza
relativamente alta di IMA peri-procedurale(fino al 10%
in alcuni trial
°Gli anti-aggreganti piastrinici hanno significativamente
ridotto,ma non annullato,l’incidenza di ima peri-
procedurale
Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.
EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI(effetto precoce/rapido)
EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto
lento/ritardato)
Effetti delle statine
Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA
Disfunzione/attivazione endoteliale
Coagulazione/attivazione piastrine
inibitorio
inibitorio
Infiammazione/attivazione immunologica
Statine
FegatoSintesi
colesterolo epatico
Rottura della placca/occlusione trombotica
Placca aterosclerotica ricca di lipidi
trombo
Nucleo lipidico
Statine
I principali studi sulle Statine nella SCA
Studio Trattamenti Inizio dei trattamenti Numero pazienti
A to ZSimva 40 80 vs
Placebo Simva 20<5 giorni dalla SCA 2265 vs 2232
PROVE-IT -
TIMI22Prava 40 vs Atorva 80 <10 giorni dalla SCA 2063 vs 2099
Inizio “TARDIVO”
Studio Trattamenti Inizio dei trattamenti Numero pazienti
MIRACL Atorva 80 vs Placebo 24-96 ore dalla SCA 1538 vs 1548
CENTAURUS Rosuva 20 vs Atorva 80 <24 ore dalla SCA 658 vs 450
Inizio “PRECOCE”
Studio Trattamenti Inizio dei trattamenti Numero pazienti
ARMYDA-ACS Atorva 80 vs Placebo Prima della PCI 86 vs 85
Yun et al. Rosuva 40 vs Placebo Prima della PCI 225 vs 220
“Dose da carico”
Effects of rosuvastatin 40 mg on ACS patients
undergoing PCI
PRIMARY END-POINT: PERI-PROCEDURAL MI
Effects of rosuvastatin 40 mg on ACS patients
undergoing PCI
Studio Yun et al.Rosuva 40 vs Placebo prima della PCI, FU 30d (R10 a tutti)
MACE (Major Adverse Cardiac Events)
Le statine nelle linee guida ESC sulla SCA
°Studi osservazionali e interventistici suggeriscono che le statine iniziate
precocemente dopo il ricovero possono ridurre il rischio di eventi peri-procedurali
°Le linee-guida raccomandano l’uso di statine in tutti i pazienti con NSTE-ACS(in
assenza di controindicazioni),indipendentemente dai livelli di colesterolo di partenza.
°Le statine vanno iniziate precocemente(1-4 giorni dal ricovero),con l’obiettivo di
raggiungere livelli di LDL-C< 100 mg/dl(Evidenza 1-B)
°Puo’ essere raccomandata una terapia statinica intensiva con l’obiettivo di
raggiungere livelli di LDL-C<70 mg/dl(Evidenza 2a-B)
ESC-Guidelines Eur.Heart.J.2007
MESSAGGI DA PORTARE A CASA
*I trial clinici hanno inequivocabilmente dimostrato che ridurre C LDL riduce gli eventi cardiovascolari
*Il paradigma”lower is better”non e’ piu’ sufficiente per una adeguata protezione e prevenzione(ruolo PCR)
*La terapia con statine deve essere iniziata il piu’ precocemente possibile e con dosi adeguate,considerando sempre il rapporto efficacia/sicurezza,variabile da statina a statina
*Le evidenze dimostrano che nella sca funzionano le statine ad alta efficacia e ben tollerate nel lungo periodo
MESSAGGI DA PORTARE A CASA
HypertensionHypertension
Lipid disordersLipid disorders
HyperinsulinemiaHyperinsulinemia
DiabetesDiabetes
Smoking …Smoking …
Risk FactorsRisk Factors
Atherosclerosis
Coronary ArteryCoronary ArteryDiseaseDisease
IschemiaIschemia
Plaque rupture
and thrombosis
Myocardial InfarctionMyocardial Infarction
Reduction of Reduction of ContractilityContractility