BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Glaukoma sudut terbuka primer adalah bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasus. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. 1 Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intra okuler yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga
ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di
Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Glaukoma sudut
terbuka primer adalah bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapangan
pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul perlahan dan sering tidak
terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. Glaukoma
akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasus. Persentase
ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia
Tenggara.1
Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan,
yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma.
Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intra okuler yang disertai oleh
pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang.1,2,3
Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan
efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler
(tonometri), inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara
teratur.3
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi,
tetapi besar masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimptomatik
mengharuskan adanya kerjasama dan bantuan dari semua petugas kesehatan.
1
Oftalmoskopi dan tonometri harus merupakan bagian dari pemeriksaan fisik rutin
pada semua pasien yang cukup kooperatif dan tentu saja semua pasien yang
berusia lebih dari 30 tahun. Hal ini penting pada pasien yang mempunyai riwayat
glaukoma pada keluarganya. Untuk itu penting bagi kita sebagai dokter layanan
primer untuk dapat mendeteksi secara dini glaukoma pada masyarakat agar dapat
ditatalaksana sesegera mungkin.3
1.2. Tujuan Penulisan
Penulisan Clinical Scientific Session (CSS) ini bertujuan untuk memahami
serta menambah pengetahuan tentang glaukoma.
1.3. Batasan Masalah
CSS ini akan membahas mengenai glaukoma primer sudut terbuka.
1.4. Tujuan Penulisan
Penulisan Clinical Scientific Session (CSS) ini bertujuan untuk memahami
serta menambah pengetahuan tentang glaukoma primer sudut terbuka.
1.5. Metode Penulisan
Penulisan CSS ini menggunakan berbagai literatur sebagai sumber
kepustakaan.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
2.1.1. Sudut Camera Oculi Anterior (COA)
Gambar 2.1.Anatomi bilik mata depan, kanalis Schlemm dan trabekula Meshwork
Sudut kamera anterior terletak pada persambungan kornea perifer dan akar
iris. Ciri-ciri anatomi utama sudut ini adalah garis Schwalbe, jalinan trabekula
(yang terletak di atas kanalis Schlemm) dan taji-taji sclera. Garis Schwalbe
menandai berakhirnya endotel kornea. Jalinan trabekula berbentuk segitiga pada
potongan melintang yang dasarnya mengarah ke korpus siliare. Garis ini tersusun
dari lembar-lembar berlobang jaringan kolagenelastik yang membentuk suatu
filter dengan memperkecil ukuran pori ketika mendekati kanalis Schlemm. Bagian
dalam jalinan ini, yang menghadap ke kamera anterior, dikenal sebagai jalinan
uvea; bagian luar, yang berada di dekat kanalis Schlemm, disebut jalinan
korneoskleral. Serat-serat longitudinal otot siliaris menyisip ke dalam jalinan
trabekula tersebut. Taji sclera merupakan penonjolan sclera kearah dalam di
antara korpus siliare dan kanalis Schlemm, tempat iris dan korpus siliare
menempel.1
3
2.1.2. Korpus Siliaris
Korpus siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang,
membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6mm).
Korpus siliaris terdiri dari suatu zona anterior yang berombak-ombak, pars plana
dan zona datar, pars plikata. Prosesus siliaris berasal dari kapiler-kapiler dan vena
yang bermuara ke vena-vena korteks.Prosesus siliaris dan epitel siliaris berfungsi
sebagai pembentuk akuos humor. 1
Gambar 2.2. Iris dan Corpus Ciliaris
2.1.3. Akuos Humor
Akuos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan
posteriormata. Kecepatan pembentukannya 1,5-2 uL/menit. Tekanannya sedikit
lebih tinggi dari plasma. Komposisi serupa dengan plasma tetapi cairan ini
memiliki komposisi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein,
urea, dan glukosa yang lebih rendah. 2
Akuos Humor diproduksi oleh korpus siliare. Ultrafiltrat plasma yang
dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus
4
sekretorius epitel siliaris. Setelak masuk ke kamera posterior, humor akueus
mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut
kamera anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-
komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan
peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan
sangat mirip dengan serum darah.1
Gambar 2.3 Fisiologi Aqueous Humor
Resistensi utama terhadap aliran keluar humor akueus dari kamera anterior
adalah lapisan endotel salauran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di
dekatnya, bukan dari sistem pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena
episklera menentukan besar minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi
medis.1
5
Gambar 2.4 Komposisi Akuos Humor
2.1.5. Aliran Keluar Akuos Humor
Organ yang berperan pada outflow akuos humor pada sudut COA disebut
trabekulum (trabecular meshwork). Struktur seperti ayakan terdiri dari tiga bagian
yakni: uveal meshwork, korneoskleral dan endothelial meshwork (juxta
canalicullar).3
Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastis
yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan
ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm.
Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar
ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase akuoshumor juga
meningkat. Sejumlah kecil akuos humor keluar dari mata antara berkas otot
siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uvoskleral).3
6
Gambar 2.5 Sirkulasi dan drainase Akuos Humor
2.2. GlaukomaPrimer Sudut Terbuka
2.2.1. Definisi
Glaukoma primer sudut terbuka adalah gangguan mata yang bersifat
kronik, prgoresifnya lambat, neuropati optik dengan gejala kerusakan nervus
optikus dan kehilangan lapangan pandang. Peningkatan TIO merupakan faktor
risiko yang penting disamping faktor lain seperti ras, penurunan ketebalan kornea
sentral, peningkatan usia dan riwayat keluarga menderita glaukoma. Penurunan
perfusi ke nervus optikus, kelainan metabolisme sel ganglion atau axon, dan
gangguan matriks ekstraseluler dari lamina cribrosa bisa juga berkontribusi
sebagai faktor risiko. Namun, bagaimana faktor risiko tersebut saling
berhubungan menyebabkan Glaukoma Primer Sudut Terbuka belum bisa
dijelaskan.1,3
2.2.2. Epidemiologi
Glaukoma primer sudut terbuka merupakan permasalahan kesehatan yang
utama. Berdasarkan penelitian di USA pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun
7
diperkirakan prevalensi glaukoma primer sudut terbuka sekitar 1,86%.
Diperkirakan dengan meningkatnya populasi usia lanjut, jumlah pasien glaucoma
juga akan meningkat 50% dari 3,36 juta pada tahun 2020.1,3
Penyakit ini 3 kali lebih sering dan umumnya lebih agresif pada orang
yang berkulit hitam. Jika terdapat kecenderungan familial yang kuat dan kerabat
dekat, pasien dianjurkan menjalani pemeriksaan skrining secara teratur.1,3
Glaukoma merupakan salah satu penyebab gangguan penglihatan dan
kebutaan di dunia. Prevalensi glukoma sudut terbuka kronik sebesar 1,5-3% pada
orang berusia lebih dari 40 tahun pada ras kaukasian. Karena perjalanan penyakit
yang tanpa keluhan, sudah terjadi kerusakan berat sebelum pasien menyadari
penyakitnya. Pada negara berkembang, diperkirakan 50% kejadian glaukoma
tetap tidak terdeteksi. Deteksi dan pengobatan dini pada glaukoma dapat
memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik dibandingkan deteksi dan
pengobatan di stadium lanjut.1,3
Penelitian di Cina pada tahun 2001 dari 4356 pasrtisipan yang diperiksa
didapatkan insiden glaukoma sebesar 3,1%, dengan 71% nya diklasifikasikan
sebagai glaukoma primer sudut terbuka. Pada tahun 2006, semua partisipan
tersebut kembali diperiksa dan didapatkan angka kematian dari partisipan dengan
glaukoma (11,1%) lebih tinggi dibandingkan yang bukan glaukoma (2,6%).1,3
2.2.3. Faktor Risiko
Menurut American Academy of Ophthalmology, terdapat beberapa faktor
risiko glaukoma sudut terbuka primer, yaitu 1,2:
1. Tekanan Intra Okular (TIO)
8
Berdasarkan penelitian epidemiologis pada populasi yang besar , diketahui
bahwa TIO rata-rata manusia adalah 15,5 mmHg, dengan rentang nilai normal
yang didapatkan adalah 10-21 mmHg. Peningkatan TIO adalah faktor risiko yang
penting pada glaukoma primer sudut terbuka. Akan tetapi, pada 30-50% penderita
glaukoma dengan optik neuropati dan hilang lapangan pandang, ditemukan TIO
dibawah 22 mmHg.
2. Diskus Optikus dan Hilang Lapangan Pandang
Meskipun masih merupakan faktor risiko utama pada glaukoma primer
sudut terbuka, peningkatan TIO tidak lagi dipertimbangkan sebagai yang
terpenting untuk diagnosis. Gambaran diskus nervus optikus dan kehilangan
lapangan pandang lebih menentukan dalam diagnosis glaukoma sudut terbuka.
Pada kerusakan nervus optikus, terdapat pola khas pada kehilangan lapangan
pandang. Evaluasi pada kedua hal tersebut sangat penting dilakukan pada follow
up pasien glaukoma.
3. Usia
Survei oleh The Baltimore Eye menunjukkan bahwa prevalensi glaukoma
meningkat seiring bertambahnya umur, terutama pada ras berkulit hitam, yaitu
lebih dari 11% pada umur 80 tahun keatas. Pada penelitian Collaborative Initial
Glaukoma Treatment, defek pada lapangan pandang tujuh kali lipat lebih sering
terjadi pada pasien 60 tahun keatas daripada pasien yang berumur 40 tahun.
4. Ras Kulit Hitam
9
Prevalensi glaukoma pada ras kulit hitam adalah 3-4 kali lebih besar
daripada ras lainnya. Kebutaan akibat glaukoma juga empat kali lebih sering pada
ras kulit hitam daripada ras kulit putih.
5. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang positif juga merupakan faktor risiko pada
glaukoma primer sudut terbuka. Survei pada penelitian The Baltimore Eye juga
menunjukkan bahwa diperkirakan risiko glaukoma primer sudut terbuka 3,7 kali
lipat lebih besar pada individu dengan saudara kandung yang mengidap penyakit
tersebut.
6. Faktor Risiko Lainnya
Beberapa kondisi seperti miopi, diabetes mellitus, penyakit
kardiovaskular, dan oklusi vena sentral, diduga berhubungan dengan glaukoma.
Namun, keadaan-keadaan bukan merupakan faktor risiko utama dan memiliki
hubungan yang kurang signifikan dengan glaukoma dibandingkan faktor risiko
sebelumnya.
2.2.4. Patogenesis
Glaukoma merupakan sekelompok penyakit kerusakan saraf optik
(neuropati optik) yang biasanya disebabkan oleh efek peningkatan tekanan okular
pada papil saraf optik. Iskemia tersendiri pada papil saraf optik juga penting.
Hilangnya akson menyebabkan defek lapangan pandang dan hilangnya ketajaman
penglihatan jika lapangan pandang sentral terkena.3
Ada dua teori utama mengenai mekanisme kerusakan serabut saraf oleh
peningkatan tekanan intraokular yaitu teori mekanik dan teori iskemik4:
10
Peningkatan tekanan intraokular menyebabkan kerusakan mekanik pada akson
saraf optik dan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina, iris
dan korpus siliar juga menjadi atrofi, dan prosesus siliaris memperlihatkan
degenerasi hialin sehingga terjadi penurunan penglihatan.
Peningkatan tekanan intraokular menyebabkan iskemia akson saraf akibat
berkurangnya aliran darah pada papil saraf optik. Diskus optikus menjadi
atrofi disertai pembesaran cekungan optikus.
Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah
proses degeneratif di jaringan trabekular berupa penebalan lamella trabekula yang
mengurangi ukuran pori dan berkurangnya jumlah sel trabekula pembatas. Juga
termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan
endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses penuaan normal.
Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueous yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraokuler.4
Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik
yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian
tepi papil saraf optik relatif lebih kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi
cekungan pada papil saraf optik.1
2.2.5 Gejala Klinis 1,3,8
Asimtomatik dalam tahap awal, sehingga hampir selalu penderita
datang berobat dalam keadaan penyakit yang sudah berat.
Progresifitas lambat
Bilateral tapi tidak simetris
Biasanya tekanan bola mata tidak terlalu tinggi (> 21 mmHg)
11
Akibat tekanan tinggi akan terbentuk atropi papil disetai ekskavasio
glaukomatosa. Gangguan saraf optik akan terlihat sebagai gangguan
fungsi berupa penciutan lapangan pandang
COA mungkin normal dan pada gonioskopi terdapat sudut terbuka.
Lapangan pandangan mengecil atau menghilang.
Atropi nervus optikus dan terdapat cupping.
Tes provokasi positif.
2.2.6 Diagnosis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan berdasarkan hasil yang didapat dari
anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi.
2.2.6.1 Anamnesis
1. Susah karena tidak adanya gejala dari stadium akhir tidak adanya
gejala sampai stadium akhir sehingga sering menyebabkan telat
diagnosis dan penatalaksaan.
2. Pasien datang sewaktu pasien menyadari ada pengecilan lapangan
pandang
3. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan, yang mengakibatkan
terdapat gangguan susunan anatomis dan fungsi tanpa disadari oleh
penderita.
4. Kerusakan lapangan pandang dari pinggir sampai ke tengah ke bagian
tengah (tunnel vision).
5. Riwayat keluarga menderita glaukoma
12
Gambar 2.6 Tunnel Vision
2.2.6.2 Pemeriksaanpada mata 1,3,5
- Ketajaman visual (VA)
Terbaikdikoreksijarak atauketajaman visualdekat, atau keduanya, harus
diukursebagai salah satu indikatorintegritasdari sistempenglihatan sentral.
- Pupil
Penilaian yang cermat terhadap pupil harus dilakukan untuk
mengungkapkan adany cacat aferen relatif.
- Tonometry
Tonometri diperlukan untuk mengukur tekanan bola mata. Tujuan
pemeriksaan dengan tonometri adalah untuk mengetahui tekanan bola mata
seseorang(tekanan intra okuler). Rentang tekanan intra okuler normal adalah 10-
21 mmHg. Yang paling sering digunakan adalah tonometer aplanasi Goldman.
Ada empat bentuk tonometri atau pengukur tekanan bola mata :
1. Digital (palpasi)
13
Cara ini adalah yang paling mudah, tetapi juga yang paling tidak cermat,
sebab cara mengukurnya dengan perasaan jari telunjuk. Dapat digunakan dalam
keadaan terpaksa (bila tonometer tidak dapat dipakai atau sulit dinilai, seperti
pada sikatrik kornea, kornea ireguler dan infeksi kornea ) dan tidak ada alat lain.
Caranya adalah dengan kedua jari telunjuk diletakkan diatas bola mata sambil
penderita disuruh melihat ke bawah. Mata tidak boleh ditutup, sebab menutup
mata mengakibatkan tarsus kelopak mata yang keras pindah ke depan bola mata,
hingga apa yang kita palpasi adalah tarsus dan ini selalu memberi kesan perasaan
keras. Dilakukan dengan palpasi: dimana satu jari menahan, jari lainnya menekan
secara bergantian. Tinggi rendahnya tekanan dicatat sebagai berikut:
N: normal
N +1: agak tinggi
N +2: untuk tekanan yang lebih tinggi
N -1: lebih rendah dari normal
N -2: lebih rendah lagi, dan seterusnya.
2. Tonometri Schiotz
Tonometer Schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan
permukaan kornea dengan beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya.
Benda yang ditaruh pada kornea akan menekan bola mata kedalam dan mendapat
perlawanan tekanan dari dalam melalui kornea. Keseimbangan tekanan tergantung
pada beban tonometer.
Teknik: penderita diminta berbaring dan matanya ditetesi pantokain 0,5%
1 kali. Penderita diminta melihat lurus ke satu titik di langit-langit, atau penderita
diminta melihat ke salah satu jarinya, yang diacungkan di depan hidungnya.
14
Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita. Dengan ibu jari tangan kiri kelopak
mata digeser ke atas tanpa menekan bola mata; jari kelingking tangan kanan yang
memegang tonometer, menyuai kelopak inferior. Dengan demikian celah mata
terbuka lebar. Perlahan-lahan tonometer diletakkan di atas kornea. Jarum
tonometer akan menunjuk pada suatu angka di atas skala. Tiap angka pada skala
disediakan pada tiap tonometer. Apabila dengan beban 5,5 gram (beban standar)
terbaca angka 3 atau kurang, perlu diambil beban 7,5 atau 10 gram. Untuk tiap
beban, table menyediakan kolom tersendiri.
Tabel 2.1 Konversi pemeriksaan tonometri berdasarkan beban
Tabel untuk tonometer SchiotzAngka skala Bobot beban