BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intra okuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Glaukoma dikenal sebagai penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak. Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 60,7 juta penderita glaukoma, 44,7 juta diantaranya adalah glaukoma primer sudut terbuka dan 15,7 juta glaukoma sudut tertutup. Seratus dua puluh pasien dari 1,254 pasien (9.6%) dengan uveitis berkembang menjadi glaukoma sekunder. Pada penelitian cross sectional yang dilakukan oleh Lee Ryan N. Olonan tahun 2009, pada 22 orang anak sindroma nefrotik di Rumah Sakit University of Santo Tomas Filipina, menunjukkan bahwa pasien yang memakai kortikosteroid dapat terjadi pembentukan glaukoma yang signifikan tetapi jika dikomsumsi dalam jangka waktu yang lama memiliki efek ganda pada trabekular meshwork (TM) sehingga meningkatkan risiko glaukoma. Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara teratur. Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar masalah dan pentingnya deteksi 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan, yang
memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma ditandai oleh
meningkatnya tekanan intra okuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan
pengecilan lapangan pandang.
Glaukoma dikenal sebagai penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak. Pada
tahun 2010 diperkirakan terdapat 60,7 juta penderita glaukoma, 44,7 juta diantaranya adalah
glaukoma primer sudut terbuka dan 15,7 juta glaukoma sudut tertutup. Seratus dua puluh
pasien dari 1,254 pasien (9.6%) dengan uveitis berkembang menjadi glaukoma sekunder.
Pada penelitian cross sectional yang dilakukan oleh Lee Ryan N. Olonan tahun 2009, pada 22
orang anak sindroma nefrotik di Rumah Sakit University of Santo Tomas Filipina,
menunjukkan bahwa pasien yang memakai kortikosteroid dapat terjadi pembentukan
glaukoma yang signifikan tetapi jika dikomsumsi dalam jangka waktu yang lama memiliki
efek ganda pada trabekular meshwork (TM) sehingga meningkatkan risiko glaukoma.
Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan
efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler (tonometri),
inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara teratur.
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar
masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimptomatik mengharuskan adanya kerjasama
dan bantuan dari semua petugas kesehatan. Oftalmoskopi dan tonometri harus merupakan
bagian dari pemeriksaan fisik rutin pada semua pasien yang cukup kooperatif dan tentu saja
semua pasien yang berusia lebih dari 30 tahun. Hal ini penting pada pasien yang mempunyai
riwayat glaukoma pada keluarganya. Untuk itu penting bagi kita sebagai dokter layanan
primer untuk dapat mendeteksi secara dini glaukoma pada masyarakat agar dapat
ditatalaksana sesegera mungkin.
1
1.2. TUJUAN PENULISAN
Penulisan makalah ini bertujuan untuk memahami serta menambah pengetahuan tentang
glaukoma sekunder.
1.3. BATASAN MASALAH
Makalah ini dibatasi pada klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan
glaukoma sekunder.
1.4. METODE PENULISAN
Makalah ini menggunakan berbagai literatur sebagai sumber kepustakaan.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Sistem Aqueous Humor
Mata diisi oleh cairan intraokular yang mempertahankan tekanan yang cukup
pada bola mata untuk menjaga distensinya. Cairan intraokular dibagi menjadi humor
aquosus (aqueous humor) yang berada di depan lensa dan humor vitreus (vitreous
humor) yang berada di antara permukaan posterior lensa dan retina. Humor aquous
adalah cairan yang mengalir bebas, sedangkan humor vitreus adalah sebuah masa dari
gelatin yang dilekatkan oleh jaringan fibriler halus yang terutama tersusun dari molekul
proteoglikan yang sangat panjang. Air dan substansi yang terlarut dapat berdifusi secara
perlahan-lahan dalam humor vitreus, tetapi hanya ada sedikit aliran.1
Gambar 1. Pembentukan dan Pengaliran Cairan Intraokular1
Humor aqueous secara terus-menerus dibentuk dan direabsorpsi. Keseimbangan
antara pembentukan dan reabsorpsi mengatur volum total dan tekanan cairan
intraokular. Sistem humor aquous adalah bagian-bagian mata yang terlibat dalam
pembentukan, pengaliran, dan reabsorpsi humor aquosus, antara lain korpus siliaris,
kamera okuli anterior, dan jalinan trabekula (trabecular meshwork).1
2.1.1. Anatomi Korpus Siliaris
Korpus siliaris terlihat sebagai struktur segitiga, menjembatanisegmen
anteriordanposterior. Apeks korpus siliaris mengarah ke posterior menuju ora
serrata. Dasarkorpus siliaris menghadap ke iris, dan merupakan satu-satunya
3
bagian korpus siliaris yang berhubungan ke scleral spur melalui
seratototlongitudinal. Korpus siliaris memiliki dua fungsi utama yaitu
pembentukan humor aquosus dan akomodasi lensa. Korpus siliaris lebarnya 6-7
mm dan terdiri dari pars plana dan pars plikata. Pars plana relatif avaskular,
berpigmen halus, dan lebarnya 4 mm dan memanjang dari ora serrata ke prosesus
siliaris. Pars plikata kaya vaskularisasi dan mengandung sekitar 70 lipatan radial
yang disebut prosesus siliaris. Serat-serat zonula lensa menjangkau prosesus
siliaris dan perpanjangan pars plana.2
Gambar 2. Korpus Siliaris2
Korpus siliaris terdiri dari dua lapisan epitelial, yaitu lapisan epitel
berpigmen dan lapisan epitel nonpigmen.Lapisan epitel nonpigmen terletak lebih
dalam yakni di antara humor aquosus pada kamera okuli posterior dan lapisan
epitel berpigmen.Bagian apeks lapisan epitel nonpigmen dan lapisan epitel
berpigmen saling berhubungan melalui junction dan interdigitasi seluler.Tight
junction terletak pada ruang interselular lateral, dekat dari batas apeks lapisan
epitel nonpigmen dan berpengaruh dalam barier darah – aqueous
humor.Permukaan basal lapisan epitel nonpigmen yang berhubungan dengan
kamera okuli posterior diselubungi oleh lamina basalis yang merupakan
multilaminar pada prosesus siliaris.Lamina basalis dari lapisan epitel berpigmen
yang berhadapan dengan stroma iris lebih tebal dan lebih homogen dibandingkan
lamina basalis dari lapisan epitel berpigmen.Lapisan epitel berpigmen relatif
seragam dengan bentuk sel kubus, beberapa tonjolan dari lamina basalis, nukleus
yang besar, mitokondria yang banyak, retikulum endoplasma yang luas, dan
banyak melanosom. Lapisan epitel nonpigmen berbentuk kubus pada pars plana,
4
namun berbentuk kolumnar pada pars plikata. Lapisan epitel nonpigmen juga
memiliki beberapa tonjolan dari lamina basalis, mitokondria yang sangat banyak,
retikulum endoplasma dan korpus golgi, kadang ditemukan melanosom.2,3
Gambar 3.Lapisan Epitel Korpus Siliaris2
Korpus siliaris yang dekat dengan lensa banyak mengandung kapilar-
kapilar, serat-serta kolagen, dan fibroblas.Vaskularisasi utama korpus siliaris
berasal dari cabang anterior dan posterior arteri siliaris yang bergabung
membentuk pleksus arteri multilayer yang terbagi menjadi pleksus episkleralis
superfisial, pleksus intramuskular, dan sirkulus arteri mayor. Vena utama terletak
sebelah posterior sistem vorteks, namun drainase juga terjadi pada pleksus vena
intraskleralis dan vena episkleralis dalam regio limbus.2
Otot siliaris terdiri dari tiga lapisan serat otot longitudinal, radial, dan
sirkular.Serat otot longitudinal merupakan lapisan terluar yang menjangkau taji
sklera (scleral spur).Serat otot radial terletak di tengahkorpus siliaris, sedangkan
serat otot sirkular terletak paling dalam.Bundel serat otot dibungkus oleh sarung
fibroblas.Otot siliaris mengandung kolagen tipe IV yang menbentuk sarung di
sekitar tendon elastis. Tendon ini berinsersi ke scleral spur dan berhubungan
dengan trabecular meshwork melalui serat otot obliq dan sirkular. Persafaran otot
siliaris melibatkan serabut saraf bermielin dan tanpa mielin yang merupakan jaras
parasimpatis dari nervus optikus melalui nervus siliaris. Sekitar 97% serabut saraf
terhubung ke otot siliaris dan 3% ke sfingter iris.2
5
Gambar 4. Serabut Otot Siliaris2
2.1.2. Anatomi Kamera Okuli Anterior
Kamera okuli anterior berbatasan sebelah anterior dengan kornea dan
sebelah posterior dengan iris dan pupil. Sudut kamera okuli anterior terdiri dari
garis Schwalbe, kanalis Schlemm dan trabecular meshwork, serta scleral spur
yang terdiri dari bagian anterior korpus siliaris dan iris. Kedalaman kamera okuli
anterior bervariasi; lebih dalam pada afakia, pseudoafakia, dan miopia, namun
lebih dangkal pada hipermetropia.Pada dewasa normal, dalam kamera okuli
anterior berkisar 2 mm, lebih dalam pada bagian tengah. Volum kamera okuli
anterior normal yaitu 200 µl.2
6
Gambar 5.Struktur Sudut Kamera Okuli Anterior2
Sulkus skleralis internal di bagian luar berhubungan dengan kanalis
Schlemm dan di bagian dalam berhubungan dengan trabecular meshwork. Garis
Schwalbe merupakan bagian perifer membran Descement kornea yang
membentuk batas anterior sulkus skleralis, sedangkan scleral spur adalah batas
posteriornya.Scleral spur menerima insersi serat otot siliaris longitudinal dan
berkontraksi untuk membuka ruang trabekula.2
2.1.3. Anatomi Trabecular Meshwork
Jalinan trabekula atau trabecular meshwork adalah jaringan penghubung
berstruktur spons berbentuk sirkular yang terdiri dari berkas-berkas jaringan
kolagen dan elastin yang dibungkus oleh trabekulosit, membentuk suatu saringan
dengan pori-pori yang mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm.Trabecular
meshwork dibagi menjadi tiga yaitu jalinan uveal, korneoskleral, dan
7
Keterangan gambar:
C : Kornea
CB : Badan siliaris
I : Iris
IP : Prosesus iris
S : Sklera
SC : Kanalis Schlemm
SL : Schwalbe line
SS : Scleral spur
TM : Trabecular meshwork
Z : Serabut Zonula
jukstakanalikular.Jalinan uveal merupakan merupakan jalinan paling dalam dan
meluas dari pangkal iris dan badan siliaris sampai garis Schwalbe. Jalinan
korneoskleral membentuk bagian tengah yang lebar dan meluas dari scleral spur
sampai dinding lateral sulkus skleralis. Jalinan jukstakanalikular membentuk
bagian luar, terdiri dari lapisan konektif, merupakan bagian sempit yang
menghubungkan jalinan korneoskleral dengan kanalis Schlemm.2
Kanalis Schlemm merupakan suatu saluran yang dilapisi oleh endotel dan
tampak melingkar pada sulkus skleralis.Sel-sel endotel pada dinding dalam
ireguler, berbentuk spindel, dan terdiri dari vakuola-vakuola besar.Pada dinding
bagian luar terdapat sel-sel otot datar dan mempunyai pembukaan saluran
pengumpul.Saluran pengumpul (duktus aquosus intraskleral) berjumlah 25-35 dan
meninggalkan kanalis Schlemm pada sudut obliq, kemudian berakhir pada vena-
vena episkleralis. Saluran pengumpul yang berukuran kecil akan membentuk
pleksus intraskleralis sebelum ke vena episkleralis.2
Gambar 6.Trabecular Meshwork.2
2.2. Tekanan Intraokular dan Dinamika Humor Aquosus
Humor aquosus diproduksi di kamera okuli posterior dan mengalir melalui pupil
menuju kamera okuli anterior. Aqueous humor akan dikeluarkan dari bola mata dengan
melewati trabekular meshwork menuju kanalis Schlemm, kemudian melalui saluran
pengumpul akan didrainase ke dalam sistem vena uveoskleralis cabang iris dan otot
siliar menuju ruang suprakoroidal melewati scleral spur. Faktor-faktor yang
8
mempengaruhi tekanan intraokular dirumuskan dalam persamaan Goldmann sebagai
berikut:
Po = FC
+ Pv
dengan Po adalah tekanan intraokular dalam milimeter raksa (mmHg), F adalah
kecepatan pembentukan humor aquosus dalam mikroliter per menit (μl/menit), C adalah
kelancaran aliran dalam mikroliter per menit per milimeter raksa (μl/menit/mmHg), dan
Pv adalah tekanan vena episkleral dalam milimeter raksa (mmHg).3
2.2.1. Pembentukan Humor Aquosus
Humor aquosus dibentuk dari prosesus siliaris yang kaya akan pembuluh
kapilar. Prosesus siliaris memiliki permukaan yang luas untuk mensekresikan
humor aquosus yaitu 6 cm2 untuk masing-masing prosesus. Humor aquosus
diproduksi dengan kecepatan rata-rata 2,0-2,5 μl/menit yang dipengaruhi oleh
integritas barier darah – humor aquosus, aliran darah ke korpus siliar, dan regulasi
neurohormonal pada jaringan vaskular dan epitel siliaris. Kecepatan pembentukan
humor aquosus juga dipengaruhi oleh ritme sikardian di mana berubah pada
malam hari dan menurun saat tidur. Produksi humor aquosus bisa menurun setelah
trauma atau inflamasi intraokular, penggunaan obat anestesia umum, dan
penggunaan obat antihipertensi.1,3
Gambar 7. Pembentukan Humor Aquosus pada Prosesus Siliaris1
Perpindahan humor aquosus ke dalam kamera okuli posterior terjadi
melalui mekanismesekresi aktif, ultrafiltrasi, dan difusi sederhana. Sekresi
merupakan mekanisme pembentukan humor aquosus terbanyak yang dimulai
9
dengan transpor aktif (perpindahan dengan energi) ion natrium ke dalam ruang
interselular epitel, diikuti ion klorida dan bikarbonat untuk mempertahankan
netralitas listrik. Keseluruhan ion-ion ini menyebabkan osmosis air dari kapiler
yang terletak di bawahnya ke dalam ruang yang sama. Ultrafiltrasi adalah
perpindahan substansi yang dipengaruhi oleh perbedaan tekanan onkotik. Pada
prosesus siliaris, perbedaan tekanan onkotik intrakapilar dan intraokular
memungkinkan perpindahan humor aquosus ke dalam kamera okuli posterior.
Difusi adalah perpindahan pasif ion melewati membran yang dipengaruhi oleh
beban dan konsentrasi.1,3
Humor aquosus mengandung lebih banyak ion hidrogen, klorida, dan
askorbat serta lebih sedikit mengandung bikarbonat dibandingkan plasma.Secara
esensial, humor aquosus bebas protein (1/200 – 1/500 protein plasma).Albumin
merupakan setengah dari total protein yang ada. Komponen lain yang terkandung
dalam humor aquosus humor yaitu faktor pertumbuhan, beberapa enzim (karbonik
anhidrase, diamin oksidase, activator plasminogen, dopamine-β-hidroksilase, dan