GLAUKOMA SEKUNDER PASCA OPERASI VITREORETINA

TINJAUAN PUSTAKA

GLAUKOMA SEKUNDER PASCA OPERASI

VITREORETINA

Disusun oleh :

dr. Satya Hutama Pragnanda

Pembimbing :

Dr. Maharani Cahyono, Sp.M(K)

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma merupakan suatu kelainan neuropati optik yang disertai defek lapang

pandang yang khas dengan peningkatan tekanan intra okuler sebagai salah satu faktor risiko.

Glaukoma primer biasanya bilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan okular ataupun

sistemik yang meningkatkan hambatan di trabekular meshwork. Glaukoma sekunder biasanya

asimetris atau unilateral dan berhubungan dengan kelainan pada mata atau kelainan sistemik

yang menurunkan aliran humour aqueous1.

Glaukoma sekunder dapat terjadi setelah tindakan operasi vitreoretina.2,3,4

Pada studi

tahun 1970 dan 1980 dilaporkan kejadian glaukoma sekunder pasca operasi vitreoretina

mencapai 20-60%. Han et al melaporkan bahwa terjadi peningkatan tekanan intra okuler 5-22

mmHg dalam 48 jam pasca vitrektomi pars plana pada 60% pasien dan peningkatan > 30

mmHg pada 36% pasien.2

Glaukoma sekunder ini terjadi melalui beberapa mekanisme yaitu kondisi glaukoma

yang sudah ada sebelumnya, sudut yang sempit, penggunaan kortikosteroid, prosedur

vitrektomi pars plana, scleral buckle, tamponade gas maupun silicone oil.4,5,6

Patofisiologi

glaukoma sekunder pada masing-masing prosedur berbeda dan mungkin dibutuhkan

penanganan yang spesifik untuk masing-masing mekanisme.

Tinjauan pustaka ini membahas mengenai patofisiologi glaukoma sekunder pada

masing-masing prosedur operasi vitreoretina beserta pilihan penanganan pada masing-masing

mekanisme yang mendasarinya.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 Anatomi Sudut Iridokorneal

Sudut iridokorneal merupakan sudut pada bilik depan mata yang dibentuk antara

kurvatura kornea dengan iris perifer. Pada orang yang sehat, sudut iridokorneal

membentuk sudut 30°.7,8

Pada sudut iridokorneal terdapat struktur trabekulum meshwork

dan canalis Schlemm. 1,7,8

Gambar 1. Struktur sudut iridokornea

Gonioskopi masih merupakan gold standard untuk menilai sudut iridokornealis.

Teknik ini dikembangkan oleh Trantas pada tahun 1800, kemudian dikembangkan oleh

Koeppe dan Barkan untuk menilai detail sudut dengan lensa kotak. Dari gonioskopi dapat

dinilai struktur sudut iridokornealis mulai dari Schwalbe Line, trabekulum Meshwork,

Scleral Spur, Iris Prosesus, dan Ciliary Body Band. 7,9

Gambar 2. Anatomi sudut iridokornea ( SL : Schwalbe Line, TM : Trabecular Meshwork,

SS : Scleral Spur, CBB : Ciliary Body Band )

2.2 Fisiologi dan Aliran Humour Aqueous

Humour aqueous diproduksi di corpus ciliaris pada sel epitel non pigmented dengan

komposisi ion hidrogen dan klorida, askorbat, bikarbonat dan bebas protein.

Pembentukan dan sekresi humour aqueous ke bilik mata belakang melalui 1,10,11

:

a. Sekresi aktif, dimana dibutuhkan energi melawan gradien kimia dan tekanan dan

berhubungan dengan aktifitas enzim Carbonic Anhydrase II

b. Ultrafiltrasi, berhubungan dengan perbedaan gradien tekanan

c. Difusi, pergerakan pasif dari ion melalui membran berhubungan dengan energi dan

konsentrasi

Pengaliran dari humour aqeous dipengaruhi oleh dua mekanisme yaitu pressure

dependent dan pressure independent dengan jumlah 0,22-0,30 µl/menit/mmHg1. Aliran

humour aqeous melalui dua jalur yaitu jalur trabekular dan uveoskleral.

Jalur Trabekular

Humour aqueous dari bilik mata depan mengalir menuju sudut iridokornealis. Humour

aqueous melalui trabekular meshwork berupa jaringan ikat kolagen, menuju ke vakuol

pada kanalis Schlemm. Humour aqueous mengalir menuju vena episklera yang bermuara

di vena siliaris anterior kemudian vena ophthalmika superior. Jalur trabekular ini

merupakan pressure dependent.1,10,11

Jalur Uveosklera

Humour aqueous dari bilik mata depan mengalir paralel iris menuju m. Ciliaris menuju

ke ruang supraciliaris dan supra koroidal. Cairan berjalan melalui sklera atau sepanjang

nervus dan pembuluh darah sklera. Jalur uveosklera merupakan pressure

independent.1,10,11

Gambar 3. Aliran Aqueous humour

2.3 Anatomi Vitreus12

Vitreus mengisi 80% dari volume bola mata, tersusun dari kolagen, asam

hyaluronat, dan air. Corpus vitreus tersusun atas dua bagian yaitu sentral, dan

kortikal vitreus. Di anterior melekat pada membran hyaloid anterior dan vitreous

base yaitu 2 mm anterior dan 3 mm posterior ora serrata, di posterior vitreus melekat

pada makula terutama fovea.

Seiring waktu vitreus semakin besar dan mengalami liquefaksi. Vitreus gel

mulai mengkerut karena kerusakan akibat radikal bebas, atau penurunan densitas

dari serat kolagen., kerutan ini menyebabkan tarikan pada retina. Traksi fokal pada

retina dapat menyebabkan robekan atau lubang retina.

Gambar 4. Struktur vitreous

BAB III

PATOFISIOLOGI DAN MANAJEMEN

Operasi vitreoretina dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra okuler sementara

maupun permanen. Keadaan ini dapat terjadi segera, maupun setelah prosedur operasi.

Glaukoma sekunder dapat terjadi pada prosedur eksternal seperti scleral buckle maupun

prosedur internal seperti tamponade. Anderson et al pada tahun 2006 menemukan pada 222

pasien yang menjalani prosedur vitreoretina kejadian IOP > 30 mmHg mencapai 8,4% pada

5-12 jam pasca operasi dan 14,9% pada satu hari pasca operasi.3,5

3.1 Steroid Intravitreal

Penggunaan steroid intravitreal meningkat pada dekade ini. Steroid intravitreal

diindikasikan untuk kelainan edema, inflamasi, dan neovaskularisasi intraokuler3,13

.

Intravitreal Triamcinolon sebanyak 4 mg sampai 25 mg dilaporkan dapat bertahan sekitar 3-

18 bulan. Kocabora et al melaporkan dosis 4mg Triamcinolone intravitreal pada 175 pasien

meningkatkan tekanan intra okular >5 mmHg pada 15%, > 10 mmHg pada 17,7%, dan > 25

mmHg pada 19% pasien dalam satu bulan pasca IVTA. Rata-rata peningkatan tekanan intra

okuler cenderung meningkat sampai satu bulan pasca injeksi, dan perlahan menurun sampai

sembilan bulan pasca injeksi. Pada 40 mata diperlukan terapi medikamentosa dan pada 7

mata dilakukan tindakan operatif karena tekanan >32 mmHg satu bulan pasca injeksi14

.

Glaukoma sekunder yang terjadi berupa sudut terbuka, bersifat sementara dan dapat diterapi

dengan medikamentosa. Pada sebagian pasien diperlukan operasi karena tekanan yang tidak

turun setelah penghentian steroid dan medikamentosa3,13

.

Steroid induced glaucoma adalah tipe glaukoma sudut terbuka pada penggunaan steroid

dosis tinggi ataupun jangka panjang. Patofisiologinya belum diketahui secara pasti, namun

ada beberapa faktor yang mempengaruhi.3,15

Tabel 1. Mekanisme Steroid Induced Glaucoma

3

MEKANISME

Akumulasi glikosaminoglikan

Peningkatan produksi Trabecular Meshwork Inducible Glucocorticoid

Response (TIGR) protein

Perubahan sitoskeletal

Akumulasi material ekstraselular di trabecular meshwork

Kadar Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase (TIMP) tinggi

pada diabetes

3.2 Scleral Buckle12,13

Prosedur ini adalah penjahitan scleral buckle dibawah musculus rektus dengan tujuan

mendekatkan sklera dengan retina, menurunkan traksi pada retinal tear, dan membantu

penyerapan subretinal fluid12,13

.

Scleral buckle dapat menyebabkan perubahan geometri bola mata yaitu axial length dan

kurvatura kornea, serta dapat menekan vena vortikosa3. Glaukoma sekunder pada scleral

buckle adalah sudut tertutup, hal ini disebabkan karena sabuk silikon yang melingkar didepan

ekuator dapat menekan vena vortikosa sehingga menyebabkan pembengkakan corpus ciliaris

sehingga mengalami rotasi ke anterior, menyebabkan bergesernya lens-iris diaphragma ke

anterior menyebabkan penyempitan sudut12,13

.

Gambar 5. Sclera Buckle

Manajemen pada kasus ini dengan antiglaukoma, topikal steroid, dan sikloplegik.

Penggunaan sikloplegik dalam hal ini untuk merelaksasi m. Ciliaris agar terjadi pergeseran

lens iris diaphragma ke posterior. Jika kondisi tersebut menetap perlu dipertimbangkan untuk

melonggarkan scleral buckle.

Terapi operatif mungkin dilakukan pada glaukoma yang menetap dan progresif, namun

perlu diperhatikan conjungtival scar pasca operasi scleral buckle dan terbatasnya peritomi.

Hal tersebut dapat mempengaruhi hasil trabekulektomi dan bleb yang terbentuk.

3.3 Tamponade Gas5,16

Tamponade gas lazim digunakan pada tatalaksana retinal detachment. Beberapa jenis gas

yang dipakai antara lain Sulfur Hexafluoride (SF6), perfluoroethane (C2F6),

perfluoropropane (C3F8),dan udara. Gas yang paling sering digunakan adalah SF6 (20%)

dan C3F8 (12%). SF6 lima kali lebih ringan dari udara, volume dapat meningkat 100% dalam

48 jam, kembali ke ukuran awal setelah 96 jam dan bertahan selama 10-14 hari. C3F8 enam

kali lebih ringan dari udara konsentrasi dapat meningkat dalam 3-4 hari dan bertahan selama

6-8 minggu.

Tabel 2. Karakteristik tamponade gas5

EXPANSILE PROPERTIES OF INTRAOCULAR GASES

Gas Expansibility of

100% gas

Duration in the

eye

Expanding

Volume

Air Non expansile 5-7 days NA

SF6 x2 in volume in

24-48h

10-14 days >20%

C2F8 x3,3 in volume 4-5 weeks >16%

C3F8 x4 in volume in

72-96h

6-8 weeks >14%

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah aposisi sudut iridokornealis tanpa pupillary

block glaucoma, angle closure with pupillary block, dan Central Retinal Artery Occlusion.

Central Retinal Artery Occlusion merupakan komplikasi berat yang dapat terjadi saat gas

mulai memuai. Pemberian antiglaukoma topikal aqueous suppresant atau oral diuretik dapat

mencegah peningkatan tekanan intra okular yang terlalu tinggi. Bila terjadi blok pupil perlu

dilakukan evakuasi gas.16

3.4 Vitrektomi Pars Plana 5,17,18,19,20

Vitrektomi pars plana diindikasikan pada kondisi seperti vitreous hemmorhage,

macular hole, epiretinal membrane, retinal detachment dan proliferative diabetic

retinopathy. Vitrektomi pars plana dapat meningkatkan tekanan intra okular dalam 2 jam

pasca tindakan baik disertai maupun tidak disertai tindakan lainnya seperti lensectomy,

scleral buckle, endolaser, maupun tamponade.

Menurut Han et al, 35% pasien vitrektomi pars plana mengalami peningkatan TIO >30

mmHg dalam 48 jam. Sudut yang sempit didapatkan pada 20% pasien yang disebabkan oleh

edema corpus ciliaris, aposisi iridokornea, atau blok pupil yang disebabkan oleh gas, fibrin

atau IOL.

Zacharia et al melaporkan seorang pria 65 tahun mengalami aqueous misdirection

setelah beberapa prosedur meliputi vitrektomi pars plana, scleral buckle, ekstraksi katarak

ekstra kapsular dengan penanaman lensa intraokuler di bilik mata posterior. Hipotesisnya

menyebutkan kejadian ini terjadi karena beberapa mekanisme yaitu Nd YAG laser capsulo-

hyaloidotomy serta kerusakan anterior hyaloid pasca tindakan. Keadaan ini membaik setelah

dilakukan vitrektomi pars plana berulang dengan hyaloido-capsulo-iridectomy20

.

3.4.1 Tamponade Silicon Oil5,21,22,23,24

Penggunaan silicon oil sebagai pengganti vitreous sudah dilakukan sejak lama,

digunakan untuk tamponade jangka panjang 2-6 bulan atau lebih. Silicon oil

merupakan cairan yang kental dengan tingkat kohesif yang tinggi. Ada dua tipe

silicon oil yaitu light dan heavy5. Romano et al (2010) melaporkan glaukoma

sekunder pasca silicon oil mencapai 3-40%.21

Silicon oil dapat menyebabkan pupillary block glaucoma pada pasien aphakia

dikarenakan silicon oil mengisi bilik mata depan. Infiltrasi ke trabekular

meshwork dari silicon yang tidak dan teremulsifikasi menyebabkan glaukoma

sekunder sudut terbuka21-24

.

Tabel 3. Mekanisme glaukoma oleh Silicon Oil5

MECHANISM OF SECONDARY GLAUCOMA FROM PROCEDURE

WITH SILICON OIL

Closure of Peripheral Iridotomy (by fibrin,blood, residual capsule)

Pupillary block (aphakia, pseudophakia, phakic)

Migration of emulsified and non emulsified oil into angle

Infiltration of trabecular meshwork (by oil droplets)

Trabeculitis, inflammation

Synechial angle closure

Overfill of vitreal cavity with silicon oil

Pre existing glaucoma / angle pathology

Rubeosis iridis

Kondisi ini kebanyakan terjadi pada pasien afakia dimana silicon oil

menyumbat pupil dan menghambat aliran humour aqueous. Pada pasien afakia

dilakukan perifer iridotomi. Bila digunakan light silicon oil dilakukan perifer

iridotomi pada inferior, karena light silicon oil cenderung mengambang di bilik

mata depan superior. Bila menggunakan heavy silicon oil dilakukan perifer

iridotomi di superior karena heavy silicon oil cenderung mengendap di dasar bilik

mata depan5,21

.

Perifer iridotomi dilakukan untuk menyeimbangkan tekanan bilik mata

anterior dan posterior. YAG Laser bisa dilakukan bila terdapat fibrin yang

menyumbat lubang perifer iridotomi. Penyuntikan tissue Plasminogen Activator

intracameral juga dapat dilakukan untuk menyerap fibrin yang menyumbat

lubang perifer iridotomi22,23

.

Alkin et al (2014) menyebutkan bahwa Selective Laser Trabeculoplasty (SLT)

dapat efektif dalam manajemen glaukoma sekunder sudut terbuka akibat

emulsifikasi silicon oil. Dalam penelitiannya disebutkan pasien dengan

peningkatan TIO yang tidak respon terhadap antiglaukoma oral selama 3 bulan

pasca evakuasi silicon oil dilakukan SLT, didapatkan hasil 91% pasien

mengalami penurunan TIO yang signifikan pada 6 bulan pasca SLT.25

Silicon oil yang mengalami emulsifikasi dapat menyumbat sudut

iridokornealis,sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra okuler, oleh

karena itu bila terjadi perlu dilakukan evakuasi silicon oil21,22

.

3.4.2 Tamponade Gas

Posisi face down pasca operasi dapat membantu tamponade retina sekaligus

menjauhkan gas dari lensa sehingga dapat mencegah gas induced cataract dan

blok pupil pada pasien aphakia. Posisi supine harus dihindari pada pasien

tamponade karena menyebabkan pergerakan gas ke anterior menyebabkan blok

pupil. Pemberian antiglaukoma topikal aqueous suppresant atau oral diuretik

untuk mencegah peningkatan tekanan intra okular yang terlalu tinggi. Bila terjadi

blok pupil perlu dilakukan evakuasi gas.16

BAB IV

TRABEKULEKTOMI PADA GLAUKOMA SEKUNDER PASCA

OPERASI VITREORETINA

Pemberian medikamentosa merupakan penanganan awal glaukoma sekunder yang terjadi

pasca tindakan vitreoretina. Trabekulektomi dilakukan pada kasus injeksi steroid intravitreal

maupun vitrektomi pars plana dengan tamponade yang mengalami kegagalan dengan terapi

medikamentosa. Trabekulektomi ini biasanya dilakukan bersamaan dengan pengambilan

tamponade baik dengan menggunakan antifibrotik maupun tidak. Pada kasus scleral buckle

dilakukan pemberian medikamentosa dan bila gagal perlu dipikirkan untuk tindakan operatif.

Trabekulektomi pada scleral buckle dapat dilakukan apabila glaukoma menetap namun perlu

diperhatikan conjungtival scar pasca operasi scleral buckle dan terbatasnya peritomi. Hal

tersebut dapat mempengaruhi hasil trabekulektomi dan bleb yang terbentuk12,13

.

4.1 Prosedur 26,27,28,29

Prosedur trabekulektomi dimulai dengan flap pada konjungtiva sampai sklera

terpapar dan lakukan kauterisasi perdarahan. Flap kedua dilakukan pada sklera dengan

ketebalan setengah dari ketebalan sklera. Flap dibuat dari sklera menuju ke arah limbus

kornea. Scleral plug dibuat untuk akses menuju ke bilik mata depan. Iridektomi juga

dilakukan didepan sclerostomy untuk mencegah iris bergerak dan menyumbat aliran

menuju bleb. Flap sklera dijahitkan kembali, kemudian flap konjungtiva juga dijahitkan

kembali untuk membentuk bleb26,27

.

Pada operasi filtering pada glaukoma dapat digunakan viscoelastis28,29

. Keuntungan

viscoleastis selama operasi filtering adalah mencegah pendangkalan bilik mata depan

selama dan setelah operasi, mencegah terjadi hifema, membantu pembentukan dan

konsistensi bleb28

. Namun perlu diperhatikan saat pembilasan, karena viscoelastis yang

tersisa dapat menyumbat trabekulum meshwork dan menghambat outflow29

.

4.2 Evaluasi

Setelah trabekulektomi dilakukan perlu dievaluasi mengenai lokasi operasi

untuk meyakinkan bahwa prosedur tersebut berhasil. Lokasi operasi bisa mengalami

inflamasi atau tersumbat oleh debris, dan perlu dinilai apakah outflow berlebihan

atau kurang, inflamasi, kebocoran bleb, bilik mata depan dangkal atau inflamasi,

hifema, maupun PAS (Peripheral Anterior Synechiae) 26

.

4.3 Komplikasi

Komplikasi pasca trabekulektomi yang sering ditemui antara lain overfiltrasi22

,

kebocoran bleb, bilik mata depan dangkal, aqueous misdirection, blebitis, blok

pupil, atau Suprachoroidal hemmorhage dan Choroidal detachment26,27

.

BAB V

KESIMPULAN

Glaukoma sekunder pasca operasi vitreoretina memiliki penyebab yang bermacam-

macam. Manajemen glaukoma pada injeksi dan penggunaan steroid kronis ditangani dengan

antiglaukoma dan penghentian penggunaan steroid. Glaukoma pada scleral buckle ditangani

dengan medikamentosa dan bila tidak responsif maka perlu dipikirkan untuk melonggarkan

atau melepas scleral buckle. Glaukoma pada tamponade gas ditangani dengan topikal

antiglaukoma setelah operasi atau oral diuretik, serta face down position pasca operasi.

Glaukoma pada silicon oil ditangani dengan laser perifer iridotomy, YAG laser, atau tPA

intracameral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Skuta, Gregory L.,et.al. BCSC Section 10 : Glaucoma. American Academy of

Ophthalmology 2011-2012 ed. San Fransisco : 2011.

2. Eliassi-Rad, Babak.,et.al. Elevated intraocular pressure associated with retinal

procedures. EyeWiki : 2014.

3. Muller,M.,et.al. Glaucoma and Retinal surgery. Ophthalmologe 107(5): 419-26. May

2010.

4. Gedde, SJ. Management of Glaucoma after Retinal Detachment Surgery. Current

Opinion Ophthalmology 13(2):103-9. April 2002.

5. Mowatt, Lizette, Gunvant P.(ed). Glaucoma-Current Clinical and Research Aspect.

InTech Publishing. Croatia : 2011.

6. Stamper, Robert L.et al. Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas,

7th ed. Mosby. Missouri:1999.

7. Campa, Claudio, et.al. Anterior chamber angle assessment technique. Dept. Of

Ophthalmology, University Vitta-Salute, Milan, Italy. 2011.

8. Blomquist, Preston H,et.al. The Dynamic Angle : a new concept of angle closure

glaucoma. Eye Nett Magazine. American Academy of Ophthalmology : 2012.

9. Cairns, Alicia. The Glaucoma Handbook : Review of Ophthometry. Optometric

Glaucoma Society : 2007.

10. Weinreb, Robert M. Et.al. Glaucoma Diagnosis, Structure and Function. AIGS

Concensus Meeting. Kugler Publications. Netherlands : 2004.

11. Grehn,F. Et.al., Essentials in Ophthalmology : Glaucoma. Springer-Verlag. Berlin,

Germany : 2006.

12. Skuta, Gregory L.,et.al. BCSC Section 10 : Vitreus and Retina. American Academy of

Ophthalmology 2011-2012 ed. San Fransisco : 2011.

13. Kirchhof, Bernd,et.al. Essentials in Ophthalmology : Vitreoretinal surgery. Springer-

Verlag. Berlin, Germany : 2006.

14. Kocabora, M.Selim,et.al., Development of ocular hypertension and persistent

glaucoma after intravitreal injection of triamcinolone.Clinical Ophthalmology 2(1).

Dove Medical Press Ltd : 2008. 167-171.

15. Kramar M, Vu L, Whitson JT, He YG. The effect of intravitreal triamcinolone

onintraocular pressure. Curr Med Res Opin. Jun Vol.23 No6 pp1253-8. Epub 2007.

16. Browning, David J. Retinal vein occlusions : Evidence based Management. Springer

: 2012.

17. Desai, Neha,et.al.Occurrence of Glaucoma after Pars Plana Vitrectomy & Silicone

Oil Injection for Retinal Detachment at a Tertiary Centre of Western India. Journal

of Evolution of Medical and Dental Sciences 2014; Vol. 3, Issue 09, March 3; Page:

2389-2394.

18. Mei-Huang, Hsiui,et.al. Visual Results and Complications after Trans Pars Plana

Vitrectomy and Lensectomy for Lens Dislocation. Chang Gung Med Journal ; Vol 27

No.6. June : 2004.

19. Bansal A, et.al. Delayed acute angle closure after macular hole surgery. Eye 17 :

779-781. 2003.

20. Zacharia PT, Abboud EB. Recalcitrant malignant glaucoma following pars plana

vitrectomy, scleral buckle, and extracapsular cataract extraction with posterior

chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surgical Lasers; 29(4): 323-7.

1998.

21. Rahman Azizur,et.al. Management of Secondary Glaucoma after Pars Plana

Vitrectomy (PPV) and Silicone Oil Injection in Rhegmatogenous Retinal Detachment.

Pakistan Journal of Ophthalmology 2010 Vol 26 No.1.2010.

22. Tranos,P. et.al. Long term outcome of secondary glaucoma following vitreoretinal

surgery. British Journal of Ophthalmology;88:341–343. 2004.

23. Gopal, Lingam, et.al. Secondary glaucoma due to silicone oil trapped in the posterior

chamber. HongKong Journal of Ophthalmology :Vol 3. No.1.

24. Shahwan, Sami,et.al. Pupillary Block Glaucoma in Phakic Perfluoropropane Gas-

filled Eye. British Journal of Ophthalmology.2011.

25. Alkin, Zeynep,et.al..Selective laser trabeculoplasty for glaucoma secondary to

emulsified silicon oil ofter pars plana vitrectomy : a pilot study. Biomed Hindawi

Publishing. April 2014.

26. Wong, Tina. Glaucoma : The complete guide.

http://www.theglaucomaguide.com/book15trab.htm

27. Strouthidis, Nick. Trabeculectomy. Moorsfield Private, London.

http://www.ngsglaucoma.com/images/Trabeculectomy.pdf

28. Singh, Kamaljeet, Small Incision Cataract Surgery: Manual Phaco. JP Medical Ltd.

2010. 38-39.

29. Shaarawy, Tarek M.,et.al..Glaucoma : medical diagnosis and theory. Elsevier Health

Sciences.2009. 303-304.